Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Określa się:

1) wzór wniosku o udzielenie gminie wsparcia finansowego nowej inwestycji na tworzenie i modernizację infrastruktury technicznej bezpośrednio związanej ze wspieraną inwestycją określonego przed-

1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej kieruje dziatem administacji rządowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu dziatania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

siębiorcy, stanowiący zatącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) wzór wniosku o udzielenie przedsiębiorcy wsparcia finansowego nowej inwestycji, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Gospodarki z dnia 14 czerwca 2002 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 85, poz. 769).

8 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: J. Hausner

Załączniki do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. (poz. 1599)

Załącznik nr 1

WZÓR

Wypetnić pismem maszynowym

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej PI. Trzech Krzyży 3/5 00-507 Warszawa

Wypetnia wnioskodawca

Data wptywu

Numer ewidencji

FORMULARZ

Wniosek przyjął

Wniosek przekazano do

WNIOSEK o udzielenie gminie wsparcia finansowego nowej inwestycji na tworzenie i modernizację infrastruktury technicznej bezpośrednio związanej ze wspieraną inwestycją określonego przedsiębiorcy

1. Nazwa gminy 2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) gminy 3. Siedziba gminy

WII (e NOE kod pocztowy …--...--.. miejscowość … telefon …uasooao aaaaaaaaaaaazzzzzzzznaa „telefaks …

4. Nazwa (firma), siedziba i adres przedsiębiorcy, na którego potrzeby gmina przygotowuje infrastrukturę

techniczną pod nową inwestycję oraz nazwa tej inwestycji

Nr 165 — 11392 — Poz. 1599

5. Informacja opisująca przeznaczenie infrastruktury technicznej, w szczególności wskazująca, czy będzie służyła ona wyłącznie przedsiębiorcy, na którego potrzeby jest budowana, oraz w jakim zakresie inwestycję tę będzie finansować przedsiębiorca …eeseeeaaao aaaeaaaaaaaaaeaaaaaaa

6. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy”, na którego potrzeby gmina przygotowuje infrastrukturę techniczną pod nową inwestycję …--ssseeaa aaaaaaaaaaaaeaaaaaaaeewana

7. Opis zakresu działań związanych z budową infrastruktury technicznej pod nową inwestycję (np. niwelacja terenu, budowa drogi itp.) … e wawa aaaeeeaaaaaaaaaaaaaa

8. Wartość inwestycji w PLN oraz struktura wydatków związanych z przygotowaniem infrastruktury technicznej

pod nową inwestycję dla działań wymienionych w pkt 7 …ueaeeeaaa ewa w ewa e aaa wawa aaaazazaaaaaaaaaazzzzzzzwwwcć

9. Harmonogram realizacji działań związanych z budową infrastruktury technicznej pod nową inwestycję: a) termin rozpoczęcia inwestycji …-----.-eeeeee aaaaaaaaaaaa b) poszczególne etapy realizacji inwestycji …uaaaaaaa a azaaaaaaaaaaaaaazzawawawa wawa aaa zizzzazaaA c) termin zakończenia inwestycji …-----eeeeeeaa aaaaaaaa 10. Wnioskowana wysokość wsparcia finansowego w PLN …---seeesseesee aweaaaaaaaaaaaaaaaasewana 11. Wnioskowany termin wypłaty wsparcia finansowego …-..:-sseea aso e anna aaaaaaaaaaeaaaaaaasewawa 12. Numer konta bankowego, na które ma zostać dokonana wpłata wsparcia finansowego …------2:::-222111:::41112 13. Nazwisko osoby upoważnionej do udzielania w imieniu wnioskodawcy informacji …------sssss ass eezaaaaaaaaaaaaa A CJ NN 2] (1: CA 14. Wykaz dokumentów dołączonych do wniosku: …------eeeeeeae aaaaeaeaaaaaa

(data wystawienia wniosku)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

1) Jeżeli przedsiębiorca wykonuje dziatalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Nr 165 — 11393 — Poz. 1599

) Załącznik nr 2 WZÓR

Wypetnić pismem maszynowym Data wptywu

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej Numer ewidencji PI. Trzech Krzyży 3/5 FORMULARZ

00-507 Warszawa Wniosek przyjął

Wniosek przekazano do

Wypetnia wnioskodawca WNIOSEK

o udzielenie przedsiębiorcy wsparcia finansowego nowej inwestycji

1. Nazwa (firma) przedsiębiorcy …seeesaees aaaaaa aa aaaaaaaaacewawa 2. Siedziba i adres przedsiębiorcy WJ[(o: PA „kod pocztowy …------e eee e eee enea aaeeeeeeaaaaaaae Miejscowość …-..-eeoeee anawa aaaaaaaa „telefon …ooooe aaawaaaaaazaaewanaa LEE) CH AZ a-1| E 3. Numer identyfikacji podatkowej (NIP) przedsiębiorcy"... esata nazywana nizna zania 4. Przedmiot wykonywanej dziatalności gospodarczej według Polskiej Klasyfikacji Działalności…221111112-.

²²

. Przedsiębiorca spetnia kryteria uznania za małego lub średniego przedsiębiorcę w rozumieniu ustawy — Prawo działalności gospodarczej:

TAK/NIE (niepotrzebne skreślić)

6. Nazwa i zwięzły opis projektu inwestycyjnego …eeeeesee aaacececa

d

. Lokalizacja inwestycji: gmina …---sssse an eccewa je VI |

Wyżej OW/ofe PAVE 8. Rodzaj nowej inwestycji, zgodnie z art. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z późn. zm.), będącej podstawą ubiegania się o udzielenie wsparcia:

1)wartość nowej inwestycji jest nie 3)w wyniku nowej inwestycji zostało mniejsza niż równowartość kwoty utworzonych co najmniej 20 miejsc

10 mln euro pracy na nie mniej niż 5 lat

2) wartość nowej inwestycji jest nie mniej- 4) nowa inwestycja wprowadza innowację sza niż równowartość kwoty 500 tys. eu- ||] technologiczną || ro, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejące- 5) nowa inwestycja wpływa na poprawę go przedsiębiorstwa i wiąże się z utrzy- stanu środowiska || maniem co najmniej 100 miejsc pracy lub 50 miejsc pracy w przypadku inwe- 6) nowa inwestycja jest zlokalizowana na stycji w jednym z obszarów wsparcia, obszarze parku przemysłowego lub || przez nie mniej niż 5 lat technologicznego

(Należy zaznaczyć tylko jedno właściwe pole)

1 Jeżeli przedsiębiorca wykonuje działalność gospodarczą na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Nr 165 — 11394 — Poz. 1599

9. Opis inwestycji na podstawie dokumentacji projektowej: 1) przewidywana wartość inwestycji w PLN …-eeeeeeeeaa wawa 2) struktura nakładów inwestycyjnych zgodnie z art. 4 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji: (a) cena nabycia gruntów |. ae eeasseeaseea wana aaa wawa aaa zuza aaa az aaa zakaz aaa az az az aba aazaaaza aaa aazazzaaaaasaz zai» (b) cena nabycia albo koszt wytworzenia środków trwałych …-... esse aaeaa aaa aaaaaaawaaaaazaaaawiia (c) cena nabycia albo koszt wytworzenia wartości niematerialnych i prawnych …-e---sseseeeeeeaaaaaaaaaae 3) harmonogram realizacji inwestycji: (a) termin rozpoczęcia inwestycji …eeee ses e (b) poszczególne etapy realizacji inwestycji …...sseeaeaaa aza aka aaaaaa aaa aaaaaazazzkkaazzazazaaza aa (c) termin zakończenia inwestycji …eeeeeeeee 4) przewidywana docelowa liczba zatrudnionych pracowników …22222:2:2222.,„w tym: — liczba obecnie zatrudnionych pracowników …eeeeese see aaceca — przewidywana liczba planowanych do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniu na pełny wymiar [EC o) c: — określenie czasu, przez jaki nowe miejsca pracy będą utrzymane …--.-------seeeeaa enaaaaaaaaaae oraz — koszty zatrudnienia kwalifikujące się do objęcia pomocą …---e-eeaa ooo ea a aaaaaaaaaezaaaaaaaewnaa 5) źródła finansowania inwestycji i kwoty: (a) środki z budżetu państwa (bez uwzględnienia proponowanej kwoty wsparcia) …::----::s-eeneennaaaa (b) środki własne inwestora …-..es asa ba zak azaazaz z aaa aza zaa aa aaaaaazaaazaazazazaaaa nasza zeeA (c) udziały współinwestorów … aya nawa aaaa z at anawa aata aaa aaaaaaaaaaaazazaaaniia (d) państwowe fundusze celowe …--…sseeeeseeaa az aaa aza aa aiaa aaa aaaaaaa ata aaaaaaaaaaaazaazaniia (e) środki z Unii Europejskiej …eessa esa zaa aaa aza zaa zauwaz aaa zaba aaza aaa a zaaaaraaaaazkazazzaaeeA (f) kredyt bankowy, w tym poręczony, gwarantowany, preferencyjny …----s-sssseeaa aaa e anna aaa aaeaaaaaaaeeaaaaaaccenaa (g) pozostałe źródła finansowania (wymienić je) …-ssee anna oaza aaa aaaaaa aaa aaeaaaaaaaaeeanaaa

Przedsiębiorcy, którzy otrzymali pomoc publiczną na daną inwestycję również z innych źródet, podają wysokość ekwiwalentu dotacji netto (EDN) dla tychże źródeł, zgodnie z rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 15 października 2002 r. w sprawie szczegółowego sposobu obliczania wartości pomocy publicznej udzielanej w różnych formach (Dz. U. Nr 186, poz. 1543).

6) przewidywana efektywność ekonomiczna nowej inwestycji, liczona zgodnie ze wzorem podanym w § 1 ust. 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600), z podaniem wartości składników wzoru w PLN dla kolejnych okresów, dla których wykonano obliczenia, z wyszczególnieniem poszczególnych pozycji przepływów pieniężnych …e.seeeeeeeeeaa eeeeeaaaaaaae

7) zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i usług, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku światowym, prawa własności przemystowej i zgodność z art. 2 ust. 1 pkt 11 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji — należy w szczególności podać informacje i załączyć dokumenty, o których mowa w § 1 ust. 8—12 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji …ee--sesse aaeaaaaaaaaaeaaaaaaasewana

Nr 165 — 11395 — Poz. 1599

8) kooperacja z krajowymi przedsiębiorcami przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora działalności gospodarczej w wyniku nowej inwestycji — podać nazwę lub nazwy przedsiębiorców, przedmiot i zakres kooperacji zgodnie z § 1 ust. 7 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego ETOWEJ WIA WZCJAY/ e | O

9) określenie, na podstawie art. 2 ust. 1 pkt 12 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji, rodzaju instalacji i urządzeń technologicznych mających wptyw na poprawę stanu środowiska oraz — zgodnie z § 1 ust. 6 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji — wskazanie efektu ekologicznego wyrażonego w %, uzyskanego w wyniku zmniejszenia emisji do środowiska, w stosunku do obowiązujących przepisów ochrony środowiska lub decyzji o dopuszczalnych emisjach, wydawanych przez właściwy organ w terenie -…eeeesse enea

10) zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie wytwarzania energii ze źródet odnawialnych wraz z przewidywaną roczną produkcją tej energii …--esseee aananec

(wypełnienie punktu jest obowiązkowe w przypadku, gdy pomoc ma być przeznaczona dla małego lub średniego przedsiębiorcy na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze źródeł odnawialnych)

11) lokalizacja nowej inwestycji w parku przemysłowym lub technologicznym zgodnie z art. 3 pkt 1 lit. f ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji — należy załączyć dokument potwierdzający fakt tej lokalizacji w rozumieniu § 1 ust. 4 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie szczegółowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji.

10. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba pracowników objętych szkoleniami w rozumieniu przepisów

11.

ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U. Nr 141, poz. 1177, z późn. zm.) oraz rodzaj i koszty szkoleń w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne …-.e panna wawa wawa waza a aaa zaa zza a aaa z zzz zz zza a waza zza z aaa aaaazazazzzzaazzacA

Informacja o pomocy publicznej uzyskanej przez wnioskodawcę w Rzeczypospolitej Polskiej w okresie 3 kolejnych lat poprzedzających dzień złożenia niniejszego wniosku, zgodnie z art. 10 ust. 2 pkt 5 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji. Przedsiębiorcy podają ogólną kwotę pomocy, a do wniosku dołączają informację o pomocy publicznej na formularzu określonym przez rozporządzenie Rady Ministrów z dnia 12 listopada 2002 r. w sprawie wzoru formularza informacji o pomocy publicznej uzyskanej przez przedsiębiorcę (Dz. U. Nr 196, poz. 1654) …eeeee ses e aaaaaceca

Nr 165 — 11396 — Poz. 1599

12. Informacje wymagane od przedsiębiorcy rozporządzeniem Rady Ministrów z dnia 10 grudnia 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu informacji przedktładanych organowi nadzorującemu w celu wydania opinii o planowanej pomocy publicznej (Dz. U. z 2003 r. Nr 1, poz. 1), w tym w szczególności dane dotyczące jego działalności gospodarczej — wielkość produkcji, struktura sprzedaży i eksportu, udział w rynku — oraz wykaz

głównych konkurentów … e e aaaaaeeaaaaaaaaaaaaaaa

13. Informacja o zaliczeniu przedsiębiorcy do jednego z sektorów wrażliwych, zgodnie z przepisami o pomocy

publicznej, ze szczególnym uwzględnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym …

14. Wnioskowana wysokość wsparcia, zgodnie z art. 5 ustawy o finansowym wspieraniu inwestycji, według: 1) wysokości procentu wartości nowej inwestycji w PLN …-e--eeeeeea 2) liczby utworzonych nowych miejsc pracy …---- eeeeea aaaaaaaa 3) liczby przeszkolonych pracowników osobno dla szkoleń ogólnych i specjalistycznych …-.-----222211122- 15. Wnioskowany termin wypłaty wsparcia finansowego …-..:-seeess a aaa aaaaaaaaaaeeaaaaaasewawa 16. Numer konta bankowego, związanego z wykonywaną działalnością gospodarczą, na które ma zostać dokonana wpłata wsparcia finansowego …esseeeea a aaaeaaaaaaaageeaaaa aa 17. Data odpisu z KRS (lub wpisu do ewidencji dziatalności gospodarczej) …:--::-sssssss een a aaa a aeaaaaaaasczna 18. Nazwisko osoby upoważnionej do udzielania w imieniu wnioskodawcy informacji …-:------ssasaeeezaeaaaaazaaiaa

NE „tel: …oaaaaaaaaa aaa aaaaaann1111..., TElEfAKS: …0aaaaannaaa111., E-MAIIE 2... oaaaaaa aa aaaaaannna

(data wystawienia wniosku)

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

(podpis i pieczęć osoby upoważnionej oraz pieczęć firmowa)