Rozporządzenie Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 stycznia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Nr 6

52 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI, PRACY I POLITYKI SPOŁECZNEJ”

z dnia 8 stycznia 2004 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Na podstawie art. 9 ust. 3 i art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363 i Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537) zarządza się, co następuje:

1) Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Spotecznej kieruje działem administracji rządowej — gospodarka, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 7 stycznia 2003 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej (Dz. U. Nr 1, poz. 5).

8 1. W rozporządzeniu Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1599) załącznik nr 2 otrzymuje brzmienie określone w załączniku do niniejszego rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 7 dni od dnia ogłoszenia.

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej: J. Hausner

Nr 6 — 238 — Poz. 52

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 8 stycznia 2004 r. (poz. 52)

WZÓR WNIOSEK O UDZIELENIE PRZEDSIĘBIORCY WSPARCIA FINANSOWEGO NOWEJ INWESTYCJI Część a)

Wypełnić pismem maszynowym

Data wpływu wniosku o pomoc finansową*

Numer wniosku o pomoc finansową w systemie SIMIK* |

* Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek

Wypetnia wnioskodawca

I. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu

2.1. Inwestycyjny 2.2. Usługi

3. Identyfikacja interwencji 3.1. Program operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004—2006 3.2. Priorytet

3.3. Działanie

Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw Wsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw

3.4. Kategoria interwencji 151, 161

4. Wpływ projektu na środowisko

4.1. Projekt bezpośrednio dotyczący ochrony środowiska

4.2. Projekt, którego dodatkowym efektem będzie pozytywny wpływ na środowisko

4.3. Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

5. Zgodność projektu z polityką równych szans 5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn

5.2. Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn

5.3. Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn

6. W przypadku kiedy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków Sektorowego Programu Operacyjnego—Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw:

6.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku

6.2. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku 6.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie

6.4. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie

6.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle

6.6. Opis do wybranego punktu

Nr 6 — 239 — Poz. 52

Il. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej działalności

7.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej)

7.2. Osoba prawna

7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (jaka)

8. Dane wnioskodawcy 8.1. Nazwa wnioskodawcy

8.2. Numer identyfikacji podatkowej (NIP)

8.3. Numer identyfikacyjny REGON

[aaNumew |]

(CONUGKA NNNNNNNNNNNME darczej

sma |] Bsnumereeow | ernumerfa |] 8 ares poszyhekronma |" es Ares areny memaowaj | smenowisko |" a kanowisko || || || ganumereeow | > Namoa | "NN Bs Ares poszyekronma |" 10. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy na dotację

omietnoweko | >" o Stanowisko |_| pos Numoraetonu | > poznamefek |

Nr 6 — 240 — Poz. 52

Ill. Charakterystyka prowadzonej dziatalności

11. Podmiot, którego dotyczy projekt

11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Dziatalności (EKD)

11.3. Wielkość zatrudnienia Obecnie (w tym kobiet) W roku poprzednim (w tym kobiet) 11.4. Przychody netto ze sprzedaży towarów, wyro- | Dwa lata temu W roku poprzednim bów, usług i operacji finansowych (w tys. PLN) 11.5. Suma aktywów bilansu na koniec poprzedniego roku obrotowego

11.6. Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim: 1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów lub akcji, 2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku, . 3) więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu M tak U nie wspólników (akcjonariuszy) 11.7. Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w nim: 1) więcej niż 25 % wkładów, udziałów lub akcji, . 2) prawa do ponad 25 % udziału w zysku, M tak H nie 3) więcej niż 25 % głosów w zgromadzeniu wspólników (akcjonariuszy)

11.8. Przewidywana liczba planowanych do utworze- | W terminie zakończenia W terminie 3 lat od zania miejsc pracy netto w przeliczeniu na pełny inwestycji kończenia inwestycji 11.9. Koszty zatrudnienia kwalifikujące się do objęcia pomocą

IV. Opis projektu

12. Lokalizacja projektu

KECZENENNNNNNEENENNEEMM pocztowy

Nr 6 — 241 — Poz. 52

14. Rodzaj nowej inwestycji

. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość kwoty 10 mln EURO

. wartość nowej inwestycji jest nie mniejsza niż równowartość kwoty 500 tys. EURO, w przypadku gdy inwestycja dotyczy rozbudowy lub modernizacji istniejącego przedsiębiorstwa i wiąże się z utrzymaniem co najmniej 100 miejsc pracy lub 50 miejsc pracy w przypadku inwestycji w jednym z obszarów wsparcia, przez nie mniej niż 5 lat

. w wyniku nowej inwestycji zostało utworzonych co najmniej 20 miejsc pracy na nie mniej niż 5 lat

. nowa inwestycja wprowadza innowację technologiczną

. nowa inwestycja wpływa na poprawę stanu środowiska

. nowa inwestycja jest zlokalizowana na terenie parku przemystowego lub parku technologicznego

Uwaga: Wybrać tylko jeden rodzaj nowej inwestycji 15. Cele planowanego projektu

15a. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu

15a.1. Wskaźniki produktu 2004 2005 KEN EN NEM KENENN EN EMM KE EEN EEE 15a.2. Wskaźniki rezultatu 2004 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM KEN ENN EEN EN EM o | | || KEN EMME EEN ENNEE

15a.3. Wskaźniki oddziaływania | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM: Em Em

16. Opis planowanego projektu

DziennikUstawNr6 _ _ _ — — ——.——”.””??? —242— ©... /___ Poz.52 Ustaw Nr 6 — 242 — Poz. 52

16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji tech- | Nie dotyczy l nologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i usług, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku światowym

16.b. Prawa własności przemysłowej, jeżeli inwestor | Nie dotyczy l lub podmiot posiadający co najmniej 51 % udziałów lub akcji w przedsiębiorstwie inwestora posiada patent na wynalazek, prawo ochronne na wzór użytkowy, prawo z rejestracji wzoru przemysłowego lub prawo z rejestracji topografii układów scalonych, jakie stosowane są w ramach nowej inwestycji, co najmniej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz w innym państwie 16c. Zgodność z kierunkami uznanymi za prioryteto- | Nie dotyczy l we na podstawie obserwacji trendów rozwoju technologii

16c.1. Inwestycja dotyczy obszarów, które zostaty wskazane jako priorytetowe w ramach będącego w toku Programu Ramowego Badań, Rozwoju Technicznego i Prezentacji Unii Europejskiej

„Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów małych i średnich przedsiębiorców nagrodzonych i wyróżnionych w konkursie Polski Produkt Przyszłości

„Inwestycja jest przeznaczona dla małych i średnich przedsiębiorców na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze źródet odnawialnych

„Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów realizowanych jako projekty celowe małych i średnich przedsiębiorstw, określone w rozporządzeniu Przewodniczącego Komitetu Badań Naukowych z dnia 30 listopada 2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania środków finansowych ustalanych w budżecie państwa na naukę (Dz. U. Nr 146,

)

Nr 6 — 243 — Poz. 52

16c.5. Inwestycja dotyczy małych i średnich przedsiębiorców wykorzystujących istniejącą infrastrukturę likwidowanych lub restrukturyzowanych przedsiębiorstw innych przedsiębiorców

Inwestycja dotyczy powstających małych firm innowacyjnych, w których przedsiębiorca jest zarazem twórcą technologii, będącej przedmiotem inwestycji

16d. Kooperacja z przedsiębiorcami działającymi na terenie kraju przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora działalności gospodarczej w wyniku nowej inwestycji (podać liczbę kooperantów i przedmiot kooperacji)

Nie dotyczy l

18. Udział w realizacji projektu innych podmiotów

18.1. Nazwa podmiotu

18.2. Forma prawna prowadzonej działalności 18.3. Adres

18.4. Numer telefonu

18.5. Adres poczty elektronicznej

18.6. Numer faksu

18.7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu

18.8. Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w zakresie projektu

19. Harmonogram realizacji projektu

19.1. Planowany termin rozpoczęcia realizacji projektu

19.2. Planowany termin zakończenia realizacji projektu

Nr 6 — 244 — Poz. 52

20. Koszty realizacji projektu (po dniu złożenia wniosku)

20.1. Catkowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu złożenia wniosku)

w tym: Koszty kwalifikowane (w PLN) EEEE 21. Zródła finansowania projektu

21.1. Srodki publiczne (krajowy wkład publiczny + Europejskiego Fundu- EE szu Rozwoju Regionalnego) [rz Srogi wasnowosto | epa | |] aaa | |

— w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjnego

21.4. Pożyczki 21.5. Pożyczki preferencyjne

21.6. Srodki z zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepetnospraw- EEEE nych

21.7. Inne źródła finansowania (wymienić jakie)

22. Planowane wydatki w ramach projektu wg podziału na kategorie kosztów

, s Koszt całkowity W tym koszty kwali- Kategorie kosztów (w PLN) fikowane (w PLN)

23. Trwałość projektu

24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi | Nie dotyczy z funduszy strukturalnych)

25. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania pro- | Nie dotyczy gramów pomocowych

25.1. Wsparcie z programów krajowych

25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD)

25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych

Nr 6 — 245 — Poz. 52

25.4. Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (np. Banku Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego)

25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych

26. Pomoc państwa uzyskana przez wnioskodawcę TAK 0 na obszarze RP

26.1. Kwota pomocy państwa uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat (w PLN)

26.2. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek

26.3. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na utworzenie nowych miejsc pracy związanych z realizacją projektu, którego dotyczy wniosek

27. Informacje dotyczące rachunku bankowego wnioskodawcy

27.1. Nazwa rachunku (właściciel) 27.2. Pełeny numer rachunku 27.3. Nazwa banku

27.4. Adres banku

27.5. Imię i nazwisko osoby/osób upoważnionej/upoważnionych do dysponowania rachunkiem

27.6. Stanowisko/stanowiska osoby/osób upoważnionych do dysponowania rachunkiem

Wnioskowana wysokość wsparcia:

a) na nową inwestycję …-----2--:22-2-2-- PLN — co stanowi … % kosztów inwestycji kwalifikujących się do objęcia pomocą

b) na utworzenie nowych miejsc pracy … PLN — co stanowi … % dwuletnich kosztów zatrudnienia nowych pracowników

Oświadczam, że informacje zawarte w niniejszym wniosku są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

(data) (podpis i pieczęć wnioskodawcy)

Nr 6 — 246 — Poz. 52

Załączniki do części a) wniosku

1.

12.

Ostatnie przyjęte i zatwierdzone sprawozdanie finansowe, a w przypadku przedsiębiorcy działającego krócej niż rok — sprawozdanie finansowe za ostatni okres sprawozdawczy.

. Aktualny odpis z Krajowego Rejestru Sądowego (lub wpis do Ewidencji Działalności Gospodarczej).

. Aktualne (do 6 miesięcy) zaświadczenie z Urzędu Skarbowego i ZUS o niezaleganiu z należnościami wobec

Skarbu Państwa.

„ Dokument potwierdzający tytuł prawny przedsiębiorcy do nieruchomości, na której ma być zlokalizowana

inwestycja.

. Informacja o pomocy publicznej otrzymanej przez przedsiębiorcę w okresie kolejnych 3 lat poprzedzających

dzień złożenia wniosku, a w przypadku przedsiębiorcy dziatającego krócej niż trzy lata — informacja o pomocy publicznej za cały okres działalności.

. Informacje wymagane od przedsiębiorcy w celu wydania przez organ nadzorujący opinii o planowanej pomocy publicznej, w tym w szczególności: I. dane dotyczące jego działalności gospodarczej:

a. wielkość produkcji w ostatnim roku obrotowym w ujęciu ilościowym i wartościowym z uwzględnieniem podstawowych grup produktów i usług,

b. struktura sprzedaży na rynek krajowy oraz na eksport do EOG i CEFTA,

c. szacunkowa wielkość, wyrażona procentowo, udziału przedsiębiorcy będącego adresatem pomocy w rynku według poszczególnych grup produktowych lub usług, jeżeli jego udział w rynku przekracza 10 %;

Il. wykaz głównych konkurentów przedsiębiorcy, z podaniem ich pełnej nazwy, siedziby i adresu.

. Informacja o zaliczeniu przedsiębiorcy do jednego z sektorów wrażliwych, zgodnie z przepisami o pomocy

publicznej, ze szczególnym uwzględnieniem dostawcy komponentów w sektorze motoryzacyjnym.

. Opinia potwierdzająca okres stosowania nowej technologii na świecie (jeśli dotyczy). . Dokumenty potwierdzające tytuty do praw własności przemysłowej (jeśli dotyczy).

10. 11.

Dokumenty uzasadniające wybór opcji zgodności z kierunkami uznanymi za priorytetowe (jeśli dotyczy).

Dokument — np. zaświadczenie wydane przez podmiot zarządzający parkiem — potwierdzający lokalizację nowej inwestycji w parku przemystowym lub technologicznym (jeśli dotyczy).

Opis projektu zawierający ocenę możliwości realizacji inwestycji oraz możliwości osiągnięcia zakładanych wskaźników.

Nr 6 — 247 — Poz. 52

Część b)

Wypetnić pismem maszynowym

Minister Gospodarki, Pracy i Polityki Data wpływu Społecznej FORMULARZ

Numer ewidencji PI. Trzech Krzyży 3/5 Wniosek przyjął 00-507 Warszawa Wniosek przekazano do

Wypetnia wnioskodawca

1. Przewidywana efektywność ekonomiczna nowej inwestycji, liczona zgodnie z wzorem podanym w § 1 ust. 5 rozporządzenia Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie szczegótowych kryteriów udzielania wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1600 oraz z 2004 r. Nr 6, poz. 53), z podaniem wartości składników wzoru w PLN dla kolejnych okresów, dla których wykonano obliczenia, z wyszczególnieniem poszczególnych pozycji przepływów pieniężnych

2. Kwalifikacje pracowników, przewidywana liczba pracowników objętych szkoleniami w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 27 lipca 2002 r. o warunkach dopuszczalności i nadzorowaniu pomocy publicznej dla przedsiębiorców (Dz. U. Nr 141, poz. 1177 oraz z 2003 r. Nr 159, poz. 1537, Nr 188, poz. 1840, Nr 189,

i Nr 228, poz. 2261) oraz rodzaj i koszty szkoleń w podziale na szkolenia ogólne i specjalistyczne

3. Wnioskowana wysokość wsparcia, zgodnie z art. 5 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363, z późn. zm.) stosownie do liczby przeszkolonych pracowników oraz osobno dla szkoleń ogólnych i specjalistycznych

Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są zgodne ze stanem prawnym i faktycznym.

(podpis i pieczęć wnioskodawcy)