Rozporządzenie Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 31 maja 2004 r. w sprawie wzoru wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Nr 123

1294 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA GOSPODARKI I PRACY”

z dnia 31 maja 2004 r.

w sprawie wzoru wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Na podstawie art. 10 ust. 3 ustawy z dnia 20 marca 2002 r. o finansowym wspieraniu inwestycji (Dz. U. Nr 41, poz. 363 i Nr 141, poz. 1177, z 2003 r. Nr 159,

oraz z 2004 r. Nr 123, poz. 1291) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji, stanowiący załącznik do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia.?)

Minister Gospodarki i Pracy: J. Hausner

2) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Gospodarki, Pracy i Polityki Społecznej z dnia 12 września 2003 r. w sprawie wzorów wniosku o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji (Dz. U. Nr 165, poz. 1599 oraz z 2004 r. Nr 6, poz. 52), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia.

Nr 123 — 8717 — Poz. 1294

Załącznik do rozporządzenia Ministra Gospodarki i Pracy z dnia 31 maja 2004 (poz. 1294)

WZÓR

Wniosek o udzielenie wsparcia finansowego nowej inwestycji

Wypełnić pismem maszynowym

Data wpływu wniosku o pomoc finansową * |

Numer wniosku o pomoc finansową w systemie SIMIK *

* Rubryka wypełniana przez instytucję, do której przesyłany jest wniosek Wypełnia wnioskodawca

L. Informacje ogólne o projekcie

1. Tytuł projektu

2. Rodzaj projektu

2.1. Inwestycyjny 2.2. Usługi

3. Identyfikacja interwencji

3.1. Program operacyjny Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006 3.2. Priorytet Bezpośrednie wsparcie przedsiębiorstw

3.3. Działanie Wsparcie konkurencyjności produktowej i technologicznej przedsiębiorstw 3.4. Kategoria interwencji 151, 161

4.Wp projektu na środowisko

4.3, Projekt neutralny pod względem wpływu na środowisko

5. Zgodność projektu z polityką równych szans

5.1. Projekt zorientowany na kwestie równych szans kobiet i mężczyzn

5.2. Projekt pozytywny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn

5.3. Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn

6. W przypadku gdy projekt nie zostanie zakwalifikowany do współfinansowania ze środków Sektorowego Programu Operacyjnego - Wzrost Konkurencyjności Przedsiębiorstw: 6.1. Zostanie zrealizowany w terminie i zakresie przewidzianym we wniosku

6.2. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym, w zakresie przewidzianym we wniosku 6.3. Zostanie zrealizowany w terminie przewidzianym we wniosku, ale w ograniczonym zakresie

6.4. Zostanie zrealizowany w terminie późniejszym i w ograniczonym zakresie

6.5. Nie zostanie zrealizowany w ogóle

Nr 123 — 8718 — Poz. 1294

6.6. Opis do wybranego punktu

II. Identyfikacja Wnioskodawcy

7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna prowadząca działalność gospodarczą (także wspólnik spółki cywilnej)

7.2. Osoba prawna

7.3. Jednostka organizacyjna nieposiadająca osobowości prawnej (jaka)

8. Dane wnioskodawcy 8.1. Nazwa wnioskodawcy 8.2. Numer identyfikacji podatkowej NIP (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania)

8.3. Numer identyfikacyjny REGON (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania)

KEZZZEEEEEEEEEEEEEEEEEEEEA 8.4 a Krajowym Rejestrze Sądowym (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania) KKNENENENEEEEEEEEEEEEEEEEEEEA

8.4 b Ewidencji Działalności Gospodarczej (o ile na podstawie odrębnych przepisów istnieje obowiązek jego posiadania )

8.5. Adres

8.8. Adres poczty elektronicznej

9, Dane osoby uprawnionej do kontaktu

9.1. Imię i nazwisko 9.2. Stanowisko 9.3. Numer telefonu 9.4. Numer faksu

9.5. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby/osób upoważnionych do podpisania umowy na dotację

10.1. Imię i nazwisko

iż Smoke | [103 Numertelefom ||] 10.4. Numer faksu

105 Ads posz |

Nr 123 — 8719 — Poz. 1294 III. Charakterystyka prowadzonej działalności

11. Podmiot, którego dotyczy projekt

11.1. Kod Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD) lub Europejskiej Klasyfikacji Działalności (EKD) 11.2. Data rejestracji podmiotu (miesiąc/rok)

11.3. Wielkość zatrudnienia Obecnie (w tym W roku poprzednim kobiet ) (w tym kobiet)

11.4. Przychody netto ze sprzedaży towarów, W roku poprzednim wyrobów, usług i operacji finansowych (wtyssPLN) | | | 11.5. Suma aktywów bilansu KOENNNNEMM KEEEEA

11.6. Przedsiębiorcy inni niż mali posiadają w nim:

|) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji,

2) prawa do ponad 25% udziału w zysku, D] tak 3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu

wspólników (akcjonariuszy).

11.7. Przedsiębiorcy inni niż mali i średni posiadają w

nim:

1) więcej niż 25% wkładów, udziałów lub akcji, LI tak LI nie 2) prawa do ponad 25% udziału w zysku,

3) więcej niż 25% głosów w zgromadzeniu

wspólników (akcjonariuszy )

11.8.Przewidywana liczba planowanych W terminie W terminie 3 lat od

RE) 0 ONO ..

do utworzenia miejsc pracy netto w przeliczeniu zakończenia inwestycji zakończenia na pełny wymiar pracy inwestycji

11.9. Koszty zatrudnienia kwalifikujące się do objęcia pomocą

IV. Opis projektu

12. Lokalizacja projektu

12.1. Województwo 12.2. Powiat

12.3. Gmina

12.4. Miejscowość, kod pocztowy

13. Charakterystyka obszaru, na któr projekt będzie wdrażan 13.1. Obszar miejski 13.2. Obszar wiejski

Nr 123 — 8720 — Poz. 1294

5. Cele planowanego projektu 15a. Skwantyfikowane wskaźniki realizacji celów projektu

15a.1. Wskaźniki produktu | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM | IZA KZ) KEN| KO | KJ | KAJ|

I 15a.2. Wskaźniki rezultatu | 2004 | 2005 | 2006 | 2007 | 2008 | 2009 | RAZEM. KZ | KZ | | KE

16. Opis planowanego projektu

Nr 123 — 8721 — Poz. 1294

16a. Zastosowane w ramach nowej inwestycji technologie innowacyjne wytwarzania wyrobów i usług, ich nazwy oraz okres stosowania na rynku światowym

16.b. Prawa własności przemysłowej, jeżeli Nie dotyczy LD] inwestor lub podmiot posiadający co najmniej

51% udziałów lub akcji w przedsiębiorstwie

inwestora posiada patent na wynalazek, prawo

ochronne na wzór użytkowy, prawo z

rejestracji wzoru przemysłowego lub prawo z

rejestracji topografii układów scalonych, jakie

stosowane są w ramach nowej inwestycji, co

najmniej w Rzeczypospolitej Polskiej oraz w

i państwie

16c. Zgodność z kierunkami uznanymi za priorytetowe na podstawie obserwacji trendów rozwoju technologii

16c.1.Inwestycja dotyczy obszarów, które zostały wskazane jako priorytetowe w ramach będącego w toku Programu Ramowego Badań, Rozwoju Technicznego i Prezentacji Unii Europejskiej 16c.2. Inwestycja jest przeznaczona na wdrożenie projektów realizowanych jako projekty celowe małych i średnich przedsiębiorstw, określone w rozporządzeniu Przewodniczącego Komitetu Badań Naukowych z dnia 30 listopada 2001 r. w sprawie kryteriów i trybu przyznawania i rozliczania środków finansowych ustalanych w budżecie państwa na naukę (Dz. U. Nr 146,

)

16c.3. Inwestycja jest przeznaczona dla małych i średnich przedsiębiorców na uruchomienie produkcji i dostarczanie energii wytworzonej ze źródeł odnawialnych 16c.4. Inwestycja dotyczy małych i średnich przedsiębiorców wykorzystujących istniejącą infrastrukturę likwidowanych lub restrukturyzowanych przedsiębiorstw innych przedsiębiorców

16c.5. Inwestycja dotyczy powstających małych firm innowacyjnych, w których przedsiębiorca jest zarazem twórcą technologii będącej przedmiotem

16d. Inwestycja wpływa na budowę społeczeństwa informacyjnego

Nie dotyczy []

Nr 123 — 8722 — Poz. 1294

16e. Kooperacja z przedsiębiorcami działającymi na terenie kraju przez okres co najmniej 5 lat po uruchomieniu przez inwestora działalności gospodarczej w wyniku nowej inwestycji (podać liczbę kooperantów i przedmiot kooperacji)

Nie dotyczy CD]

17. Uzasadnienie projektu

podmiotów 18.1. Nazwapodmitu | | |] [18.2. Forma prawna prowadzonej działalności ___ | Us3.Adres ||| [18.4 Numertelefonu 0] [18.5. Adrespoczty elektronicznej |_| | ||| || || 118.6. Numerfaksu ||| ||

18.7. Imię i nazwisko osoby upoważnionej do kontaktu | 18.8. Rodzaj i zakres zadań wykonywanych w zakresie projektu

19. Harmonogram realizacji projektu

19.1. Planowany termin rozpoczęcia KONNE realizacji projektu podaje | | realizacji projektu

20. Koszty realizacji projektu (po dniu złożenia wniosku)

20.1. Całkowity koszt realizacji projektu (w PLN) (po dniu złożenia wniosku)

Koszty kwalifikowane (w PLN)

Koszty niekwalifikowane (w PLN)

21. Źródła finansowania projektu

21.1. Srodki publiczne (krajowy wkład publiczny + wkład Europejskiego Funduszu Rozwoju Regionalnego)

21.2. Środki własne inwestora

- środki prywatne

- kredyt banko

- w tym: kredyt bankowy udzielony ze środków Europejskiego Banku Inwestycyjneg

w tym:

21.4. Pożyczki _ 21.5, Pożyczki preferencyjne 21.6. Środki z zakładowego funduszu rehabilitacji osób niepełnosprawnych

21.7. Inne źródła finansowania (wymienić jakie)

Nr 123 — 8723 — Poz. 1294

22. Planowane wydatki w ramach

kwalifikowane Kategorie kosztów (w PLN)

23. Trwałość projektu

24. Powiązanie projektu z innymi projektami (w tym realizowanymi z funduszy strukturalnych)

25. Informacje na temat doświadczenia w zakresie wykorzystania programów pomocowych

25.1. Wsparcie z programów krajowych

25.2. Wsparcie z funduszy przedakcesyjnych (Phare, SAPARD)

25.3. Wsparcie z funduszy strukturalnych

25.4. Wsparcie z innych instytucji międzynarodowych (np. Banku LI Światowego, Europejskiego Banku Odbudowy i Rozwoju, Europejskiego Banku Inwestycyjnego)

25.5. Krótki opis projektów zrealizowanych przez wnioskodawcę przy wsparciu funduszy pomocowych

26. Pomoc państwa uzyskana przez wnioskodawcę na obszarze RP

26.1. Kwota pomocy państwa uzyskanej przez wnioskodawcę w ciągu ostatnich trzech lat (w PLN)

26.2. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na realizacje projektu, którego dotyczy wniosek

26.3. Kwota pomocy uzyskanej przez wnioskodawcę na utworzenie nowych miejsc pracy związanych z realizacją projektu, którego dotyczy wniosek

Nr 123 — 8725 — Poz. 1294

Załączniki do wniosku