Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

Ustala się wzór: 1) potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu rejestracji kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 czerwca 2011 r. w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora (M.P. Nr 60, poz. 582).

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529, z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072 oraz z 2015 r. poz. 1043, 1044 i 1045. Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Załączniki z dnia 20 lipca 2015 r. (poz. 698) do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. (poz. ……) Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 Okręgowa Komisja Wyborcza w................................ Okręg wyborczy nr...... do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej …………………………….………. (sygnatura) POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Okręgowa Komisja Wyborcza w........................ potwierdza zgłoszenie listy kandydatów na posłów obejmującej............ kandydatów.

I. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn zm.), zwanej dalej „Kodeksem”, stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

II. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: 1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 Kodeksu,*) 2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających listę kandydatów wynosi................,*) 3) oświadczenie o skorzystaniu z uprawnienia, o którym mowa w art. 210 § 2 Kodeksu,*) 4) wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów, obejmujący............ arkuszy, które Komisja ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią,*) 5) pisemne zgody........ kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz pisemne oświadczenia........ kandydatów o posiadaniu prawa wybieralności, 6) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatom przez właściwy statutowo organ partii,*) 7) oświadczenie(-nia), o którym(-rych) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone przez........ kandydata(-tów),*) 8) informację(-cje) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną(-ne) przez........ kandydata(-tów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*) Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(-czeń) lub informacji, o których mowa w pkt 7 i 8, ze względu na to, że …………. kandydat(ów) nie był(o) zobowiązany(-nych) do ich złożenia.*) Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu..............., o godz............... w siedzibie Komisji........................................*) Zgłoszenia dokonano w dniu ……………….. o godz. ……….................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić. Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2 Okręgowa Komisja Wyborcza w................................ Okręg wyborczy nr...... do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ……………………………………. (sygnatura) PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I. Okręgowa Komisja Wyborcza w ………………. na posiedzeniu w dniu....-....-20... r. rozpatrzyła dokonane w dniu......-......-20.... r. zgłoszenie listy kandydatów na posłów w okręgu wyborczym nr......, obejmującej....... kandydatów.

II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej listę kandydatów na posłów,*) 2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców popierających listę kandydatów na posłów,*) 3) oświadczenie zgłaszającego o skorzystaniu z uprawnienia, o którym mowa w art. 210 § 2 Kodeksu,*) 4) wniosek o oznaczenie...... kandydatów, którzy nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów,*) 5) pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej,*) 6) pisemne zgody wszystkich kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz oświadczenia o posiadaniu prawa wybieralności, 7) oświadczenie(-nia), o którym(-rych) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone przez........ kandydata(-tów),*) 8) informację(-cje) o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną(-ne) przez........ kandydata(-tów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*) III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 208–212 Kodeksu i na podstawie art. 215 § 1 Kodeksu rejestruje w okręgu wyborczym nr........ listę kandydatów.

Przewodniczący............................................. Zastępcy Przewodniczącego ……………………………. ……………………………. Członkowie: ……………………............. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 3 WZÓR Załącznik nr 3 Okręgowa Komisja Wyborcza w................................ Okręg wyborczy nr...... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej ………………………………….….. (sygnatura) POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA SENATORA Okręgowa Komisja Wyborcza w............................ potwierdza zgłoszenie kandydata na senatora

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn zm.), zwanej dalej „Kodeksem”, stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: 1) dokument potwierdzający udzielenie upoważnienia, o którym mowa w art. 211 § 4 Kodeksu,*) 2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających kandydata wynosi................., 3) wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący............ arkuszy, które Komisja ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią, 4) pisemną zgodę kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet oraz pisemne oświadczenie kandydata o posiadaniu prawa wybieralności, 5) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii,*) 6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388),*) 7) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*) Do zgłoszenia nie dołączono oświadczenia lub informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że kandydat nie był zobowiązany do ich złożenia.*) Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba mogą być obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu …………….., o godz.............. w siedzibie Komisji....................................... Zgłoszenia dokonano w dniu ……………….. o godz. …………….................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)............................................................... (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. Załącznik nr 4 WZÓR Załącznik nr 4 Okręgowa Komisja Wyborcza w................................ Okręg wyborczy nr...... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej …………………………………….. (sygnatura) PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA I. Okręgowa Komisja Wyborcza w.......................... na posiedzeniu w dniu.......-.......-20..... r. rozpatrzyła dokonane w dniu.......-.......-20..... r. zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr.......

II. Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) upoważnienie wydane przez pełnomocnika komitetu wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora,*) 2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora, 3) wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata,*) 4) pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej,*) 5) pisemna zgoda kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet wraz z oświadczeniem o posiadaniu prawa wybieralności, 6) oświadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożone przez kandydata,*) 7) informacja o uprzednim złożeniu oświadczenia, o której mowa w art. 7 ust. 3a ustawy z dnia 18 października 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeństwa państwa z lat 1944–1990 oraz treści tych dokumentów (Dz. U. z 2013 r. poz. 1388), złożona przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia.*) III. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 211 § 1 i 4 oraz art. 212 w związku z art. 258, a także art. 263–265 Kodeksu i na podstawie art. 215 § 1 w związku z art. 258 Kodeksu rejestruje w okręgu wyborczym nr........ kandydata na senatora.

Przewodniczący................................................ Zastępcy Przewodniczącego.................................................................................................. Członkowie:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć.