Uchwała nr 84/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 12 sierpnia 2019 r. w sprawie ustalenia wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

Ustala się wzór: 1) potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu rejestracji kandydata na senatora, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 lipca 2015 r. w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora (M.P. poz. 698).

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: W. Kozielewicz Załączniki do uchwały nr 84/2019 ZPałąacńznsitkwi doow ucehjw aKłyo nmr 8i4s/2ji0 1W9 Pyańbsotwrocwzeej jK omisji Wzy bdonrcizae j1 z 2d nsiai e1r2p snieirpan i2a 0210199 rr.. (p(pozo. z83. 1…)) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WWZZÓÓRR Okręgowa Komisja Wyborcza w/we......................................... Okręg wyborczy nr................. do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ……………………………….. (znak sprawy) POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Okręgowa Komisja Wyborcza w/we …………………………… potwierdza zgłoszenie na piśmie w dniu …………… o godz. …………… listy kandydatów na posłów do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej w okręgu wyborczym nr ……………, obejmującej …………… kandydatów.

I. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684 i 1504), zwanej dalej „Kodeksem wyborczym” stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

II. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: 1) upoważnienie do zgłoszenia list(-y) kandydatów na posłów w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego);*) 2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających listę kandydatów wynosi ……….;*) 3) wykaz podpisów wyborców popierających listę kandydatów, obejmujący ………. arkuszy, które Komisja ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią;*) 4) oświadczenie o skorzystaniu z uprawnienia, o którym mowa w art. 210 § 2 Kodeksu wyborczego;*) 5) pisemne zgody ………. kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz pisemne oświadczenia ………. kandydatów o posiadaniu prawa wybieralności; 6) oświadczenie(-a) lustracyjne, złożone przez ………. kandydata(-ów);*) 7) informację(-e) o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną(-e) przez ………. kandydata(-ów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 8) wniosek o oznaczenie ………. kandydata(-ów), który(-rzy) nie należy(-ą) do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tego kandydata;*) 9) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii, dotyczące ………. kandydata(-ów).*) Do zgłoszenia listy kandydatów nie dołączono oświadczenia(-ń) lub informacji, o których mowa w pkt 6 i 7, ze względu na to, że ………. kandydat(-ów) nie był(-o) zobowiązany(-ch) do ich złożenia.*) Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może być obecna przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu ………., o godz. ………. w siedzibie Komisji........................................*).................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)....................................................................... (data i podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji)..........................., dnia..................................... (miejscowość) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć 2 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR Okręgowa Komisja Wyborcza w/we....................................... Okręg wyborczy nr................ do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ………………………………. (znak sprawy) PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ………………. na posiedzeniu w dniu ……………………. rozpatrzyła dokonane w dniu ……………………. zgłoszenie listy kandydatów na posłów

W imieniu komitetu wyborczego pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez zgłoszenia dokonał (zaznaczyć osobiście pełnomocnika wyborczego właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia listy kandydatów Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

W zgłoszeniu wskazano jako oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania nazwę komitetu skrót nazwy komitetu (art. 212 § 4 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – wyborczego wyborczego Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684 i 1504) zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”) (zaznaczyć właściwe) Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie kandydatów nienależących do żadnej partii politycznej nazwą lub skrótem nazwy wniósł nie wniósł partii popierającej kandydata (art. 212 § 3 Kodeksu wyborczego) (zaznaczyć właściwe) II Do zgłoszenia dołączono: 1) upoważnienie do zgłoszenia list(-y) kandydatów na posłów w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego;*) 2) oświadczenie zgłaszającego listę o liczbie podpisów wyborców popierających listę;*) 3) wykaz ……….. podpisów wyborców popierających listę kandydatów na posłów;*) 4) oświadczenie o skorzystaniu z uprawnienia, o którym mowa w art. 210 § 2 Kodeksu wyborczego;*) 5) pisemne zgody wszystkich kandydatów na kandydowanie z danej listy oraz ich oświadczenia o posiadaniu prawa wybieralności; 6) oświadczenie(-a) lustracyjne, złożone przez ……….. kandydata(-ów);*) 7) informację(-e) o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną(-e) przez ……….. kandydata(-ów) w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 8) wniosek o oznaczenie ……….. kandydata(-ów), który(-rzy) nie należą do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tego(-ych) kandydata(-ów);*) 9) pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu kandydata(-ów), który(-rzy) nie należy(-ą) do partii politycznej, dotyczące ……. kandydata(-ów).*) III Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ………………. stwierdza, że listę kandydatów na posłów zgłoszono zgodnie z przepisami Kodeksu wyborczego i na podstawie art. 215 § 1 tej ustawy postanawia zarejestrować listę kandydatów w okręgu wyborczym nr......... Wskazane oznaczenie zarejestrowanej listy kandydatów

Kodeksu wyborczego wyborczego

Kodeksu wyborczego wyborczego 2

Kodeksu wyborczego wyborczego

Kodeksu wyborczego wyborczego Przewodniczący............................................. Zastępcy Przewodniczącego ……………………………. ……………………………. Członkowie: ……………………............. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć 3 Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WWZZÓÓRR Okręgowa Komisja Wyborcza w/we......................................... Okręg wyborczy nr................. do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej ……………………………….. (znak sprawy) POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA SENATORA Okręgowa Komisja Wyborcza w/we …………………………… potwierdza zgłoszenie na piśmie w dniu …………… o godz. …………… kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr …………….

I. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 213 § 1 w związku z art. 258 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. z 2019 r. poz. 684 i 1504) stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

II. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono: 1) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na senatora w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego komitetu wyborczego);*) 2) oświadczenie, że liczba podpisów wyborców popierających kandydata wynosi ……….;*) 3) wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący ………. arkuszy, które Komisja ponumerowała i każdy arkusz opatrzyła swoją pieczęcią;*) 4) pisemną zgodę kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet oraz pisemne oświadczenie kandydata o posiadaniu prawa wybieralności; 5) oświadczenie lustracyjne, złożone przez kandydata;*) 6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 7) wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej tego kandydata;*) 8) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii.*) Do zgłoszenia nie dołączono oświadczenia lub informacji, o których mowa w pkt 5 i 6, ze względu na to, że kandydat nie był zobowiązany do ich złożenia.*) Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że pełnomocnik wyborczy lub upoważniona przez niego osoba może być obecna przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie się w dniu ………., o godz. ………. w siedzibie Komisji........................................*).................................................. (podpis osoby przyjmującej zgłoszenie)....................................................................... (data i podpis osoby dokonującej zgłoszenia) (pieczęć komisji)..........................., dnia..................................... (miejscowość) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć 2 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WWZZÓÓRR Okręgowa Komisja Wyborcza w/we....................................... Okręg wyborczy nr................ do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej ………………………………. (znak sprawy) PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA I Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ………………. na posiedzeniu w dniu ……………………. rozpatrzyła dokonane w dniu ……………………. zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr.......

W imieniu komitetu wyborczego pełnomocnik wyborczy osoba upoważniona przez zgłoszenia dokonał osobiście pełnomocnika wyborczego (zaznaczyć właściwe) Dane osoby dokonującej zgłoszenia kandydata na senatora Imię Drugie imię Nazwisko Adres zamieszkania Miejscowość Ulica Nr domu Nr lokalu

W zgłoszeniu wskazano jako oznaczenie zarejestrowanego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania (art. 212 § 4 w związku z art. 258 ustawy z dnia nazwę komitetu skrót nazwy komitetu 5 stycznia 2011 r. – Kodeks wyborczy (Dz. U. wyborczego wyborczego z 2019 r. poz. 684 i 1504) zwanej dalej „Kodeksem wyborczym”) (zaznaczyć właściwe) Wraz ze zgłoszeniem pełnomocnik wniósł o oznaczenie, kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii wniósł nie wniósł popierającej kandydata (art. 212 § 3 w związku z art. 258 Kodeksu wyborczego) (zaznaczyć właściwe) II Do zgłoszenia dołączono: 1) upoważnienie do zgłoszenia kandydata na senatora w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego;*) 2) oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata;*) 3) wykaz podpisów wyborców popierających kandydata;*) 4) pisemną zgodę kandydata na kandydowanie w tym okręgu w ramach zgłoszenia przez komitet oraz pisemne oświadczenie kandydata o posiadaniu prawa wybieralności; 5) oświadczenie lustracyjne, złożone przez kandydata;*) 6) informację o uprzednim złożeniu oświadczenia lustracyjnego, złożoną przez kandydata w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany był obowiązek złożenia oświadczenia;*) 7) wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do żadnej partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej tego kandydata;*) 8) pisemne potwierdzenie poparcia udzielonego kandydatowi przez właściwy statutowo organ partii.*) III Okręgowa Komisja Wyborcza w/we ………………. stwierdza, że kandydata na senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 211 § 1 i 4 oraz art. 212 w związku z art. 258, a także art. 263–265 Kodeksu wyborczego i na podstawie art. 215 § 1 w związku z art. 258 tej ustawy rejestruje w okręgu wyborczym nr........ kandydata na senatora. Wskazane oznaczenie kandydata

Kodeksu wyborczego wyborczego Przewodniczący ……………………………. Zastępcy Przewodniczącego ……………………………. ……………………………. Członkowie: ……………………............. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. ……………………………. (pieczęć komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć 2