Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą

Ustala się wzory protokołów stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą: 1) protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały; 5) protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 6) protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 12 marca 2007 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą (M.P. Nr 18, poz. 215).

Uchwała wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 lipca 2015 r. (poz. 643) Wyborczej z dnia 6 lipca 2015 r. (poz....) ZałączZnaikłą ncrz n1i k nr 1 WZÓR

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20....... r. o godz.......... i trwało bez przerwy do godz........... W dniu..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz.......... i trwało bez przerwy do godz........... Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2–4 ustawy o referendum ogólnokrajowym, a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu – wymienione w art. 32 ust. 5 ustawy; protokoły z tych czynności stanowią załączniki do protokołu*). I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 15.

S ymbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt. 8 nie może być większa od liczby z pkt. 7. Suma liczba z pkt. 8a–8e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 8. II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 9 pomniejszona o liczbę z pkt. 9a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 9a nie powinna być większa od liczby z pkt. 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt. 9. Jeśli w pkt. 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 17.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 14a i 14b musi być równa liczbie z pkt. 13.

Uwaga! Suma liczb z pkt. od 14a do 14.... musi być równa liczbie z pkt. 13. III. UWAGI I ADNOTACJE 15.1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................................................................................................................................................................................................... 16.1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9 pomniejszoną o liczbę z pkt. 9a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9a a liczbą z pkt. 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................... 17. 1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt. 10 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 18. 1) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... 20. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 21. 1) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. 10).................................................................................................................................................................. 11).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Skreślić lub pominąć, jeżeli głosowanie w referendum odbywa się w ciągu jednego dnia (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). 1) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. 2) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20........ r. o godz.......... i trwało bez przerwy do godz........... W dniu..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz.......... i trwało bez przerwy do godz........... Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2–4 ustawy o referendum ogólnokrajowym, a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu – wymienione w art. 32 ust. 5 ustawy; protokoły z tych czynności stanowią załączniki do protokołu*). I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt. …..

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt. 8 nie może być większa od liczby z pkt. 7. Suma liczba z pkt. 8a–8e nie może być mniejsza od liczby z pkt. 8. II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 9 pomniejszona o liczbę z pkt. 9a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 9a nie powinna być większa od liczby z pkt. 8e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt....

Uwaga! Suma liczb z pkt. 10 i 11 musi być równa liczbie z pkt. 9. Jeśli w pkt. 10 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. …..

Uwaga! Suma liczb z pkt. 12 i 13 musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 14a i 14b musi być równa liczbie z pkt. 13.

Uwaga! Suma liczb z pkt. od 14a do 14.... musi być równa liczbie z pkt. 13. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Suma liczb z pkt. 15 i 16 musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 17a i 17b musi być równa liczbie z pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. od 17a do 17.... musi być równa liczbie z pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. … i … musi być równa liczbie z pkt. 11.

Uwaga! Suma liczb z pkt. … i … musi być równa liczbie z pkt. ….

Uwaga! Suma liczb z pkt. od … do … musi być równa liczbie z pkt. …. III. UWAGI I ADNOTACJE …..1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:...................................................................................................................................................................................................................................................................................... ….1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9 pomniejszoną o liczbę z pkt. 9a a liczbą z pkt. 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 9a a liczbą z pkt. 8e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................... …. 1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 10); jeżeli liczba w pkt. 10 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy …. 1) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ …. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:....................................................................................................................................................................................................................................... …. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. …. 1) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. 10).................................................................................................................................................................. 11).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Skreślić lub pominąć, jeżeli głosowanie w referendum odbywa się w ciągu jednego dnia (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przypisu pominąć). **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przypisu pominąć). 1) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. 2) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO Wyniki głosowania ustalono w dniu.................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w...............*) obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki głosowania na obszarze swojej właściwości:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

15.**) Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich: Obwód nr......... z siedzibą................................................................................................, Obwód nr......... z siedzibą................................................................................................, tj. łącznie z......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było:....................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 16.***)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeśli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Protokół sporządził:.................................................. Komisarz Wyborczy w............................................................. (imię i nazwisko) (podpis) (pieczęć Komisarza) *) Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 15, z których nie otrzymano protokołów. **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO Wyniki głosowania ustalono w dniu.................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w...............*) obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki głosowania na obszarze swojej właściwości:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

A. SPRAWA 1.

B. SPRAWA 2.

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

…..**) Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich: Obwód nr......... z siedzibą........................................................................................................., Obwód nr......... z siedzibą........................................................................................................., tj. łącznie z......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - …. - …***) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Protokół sporządził:.................................................. Komisarz Wyborczy w............................................................. (imię i nazwisko) (podpis) (pieczęć Komisarza) *) Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na statkach lub za granicą, należy wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt …, z których nie otrzymano protokołów. **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. S ymbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

15. Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z.................. obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich*). Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. 16. Komisja – na podstawie art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy o referendum ogólnokrajowym – stwierdza, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięła więc udział więcej/nie więcej*) niż połowa uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. W związku z powyższym wynik referendum jest wiążący/niewiążący*). 17. **) Komisja stwierdza, że większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną*). 18.**) Komisja stwierdza, że większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). S ymbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 19.***) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)...................................................................................................................................... (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)...................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................... 5)...................................................................................................................................... 6)...................................................................................................................................... 7)...................................................................................................................................... 8)...................................................................................................................................... 9)...................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). **) Skreślić, jeżeli wynik referendum jest niewiążący. ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. S ymbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

A. SPRAWA 1.

B. SPRAWA 2.

S ymbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy …. SPRAWA ….

…. Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z.................. obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich*). Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. …. Komisja – na podstawie art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy o referendum ogólnokrajowym – stwierdza, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięła więc udział więcej/nie więcej*) niż połowa uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. W związku z powyższym wynik referendum jest wiążący/niewiążący*). …. **) Komisja stwierdza, że w sprawie I większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną*). …. **) Komisja stwierdza, że w sprawie I większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie II większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną*). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie II większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie …… większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną/negatywną*). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie …. większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). S ymbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy ….***) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)...................................................................................................................................... (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)...................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................... 5)...................................................................................................................................... 6)...................................................................................................................................... 7)...................................................................................................................................... 8)...................................................................................................................................... 9)...................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). **) Skreślić, jeżeli wynik referendum jest niewiążący. ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. S ymbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy