Uchwała nr 110/2023 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą

UCHWAŁA NR 110/2023 PAŃSTWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 28 sierpnia 2023 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą Na podstawie art. 30 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym (Dz. U. z 2020 r. poz. 851 oraz z 2023 r. poz. 497 i 1628) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje: § 1. Ustala się wzory protokołów stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą: 1) protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) protokołu głosowania w obwodzie w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu głosowania na obszarze właściwości komisarza wyborczego w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały; 5) protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 6) protokołu o wyniku referendum w referendum ogólnokrajowym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały. § 2. 1. W przypadku referendum ogólnokrajowego, o którym mowa w: 1) art. 90 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym – ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o: a) komisarzach wyborczych – należy przez to rozumieć okręgowe komisje wyborcze, b) obwodowych komisjach do spraw referendum – należy przez to rozumieć obwodowe komisje wyborcze, c) pakietach referendalnych – należy przez to rozumieć pakiety wyborcze; 2) art. 90 ust. 1a ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym – ilekroć w niniejszej uchwale jest mowa o: a) komisarzach wyborczych – należy przez to rozumieć rejonowe komisje wyborcze, b) obwodowych komisjach do spraw referendum – należy przez to rozumieć obwodowe komisje wyborcze, c) pakietach referendalnych – należy przez to rozumieć pakiety wyborcze. 2. W przypadkach, o których mowa w ust. 1, należy dokonać odpowiedniej modyfikacji wzorów protokołów określonych w § 1.

§ 3. Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 lipca 2015 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów o wyniku referendum stosowanych w referendum ogólnokrajowym przez obwodowe komisje do spraw referendum, komisarzy wyborczych oraz Państwową Komisję Wyborczą (M.P. poz. 643). § 4. Uchwała wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak

Załączniki do uchwały nr 110/2023 Państwowej Komisji Załączniki do ucWhywbaołrycz nejr z1 d1n0ia/2 2082 s3ie Prpanńias t2w02o3w re. j( M.P. poz. 1015) Komisji Wyborczej z dnia 28 sierpnia 2023 r. (M.P. poz. ...) Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓR

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20....... r. o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... . W dniu ..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... . Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2–4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym, a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu – wymienione w art. 32 ust. 5 tej ustawy; protokoły z tych czynności stanowią załączniki do protokołu*). I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6. II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA, GŁOSOWANIE NA PODSTAWIE

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być mniejsza lub równa liczbie z pkt 4. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt 9 nie może być większa od liczby z pkt 5. Suma liczb z pkt 9a–9e nie może być mniejsza od liczby z pkt 9. III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt 10 pomniejszona o liczbę z pkt 10a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 10a nie powinna być większa od liczby z pkt 9e; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt 17.

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10. Jeśli w pkt 11 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt 18.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13 i 14 musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 15a i 15b musi być równa liczbie z pkt 14.

Uwaga! Suma liczb z pkt od 15a do 15.... musi być równa liczbie z pkt 14. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

IV. UWAGI I ADNOTACJE 16.1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: ............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... 17.1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10 pomniejszoną o liczbę z pkt 10a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10a a liczbą z pkt 9e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”: ....................................................................... ................................................................................................................................................................................... 18. 1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 11); jeżeli liczba w pkt 11 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... 19. 1) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: .................. ................................................................................................................................................................................... 20. Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: 21. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 22. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... 23. 1) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie komisji: 1) ..................................................................................................... ............................................................. (nazwisko i imię / imiona, funkcja w komisji) (podpis) 2) ..................................................................................................... ............................................................. 3) ..................................................................................................... ............................................................. 4) ..................................................................................................... ............................................................. 5) ..................................................................................................... ............................................................. 6) ..................................................................................................... ............................................................. 7) ..................................................................................................... ............................................................. 8) ..................................................................................................... ............................................................. 9) ..................................................................................................... ............................................................. 10) ..................................................................................................... ............................................................. 11) ..................................................................................................... ............................................................. (pieczęć komisji) *) Skreślić lub pominąć, jeżeli głosowanie w referendum odbywa się w ciągu jednego dnia (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). 1) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. 2) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków komisji, stanowisko komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE Głosowanie rozpoczęło się w dniu ..................................... 20....... r. o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... . W dniu ..................................... 20........ r. głosowanie rozpoczęło się o godz. ......... i trwało bez przerwy do godz. ......... . Komisja stwierdza, że po zakończeniu głosowania w pierwszym dniu wykonane zostały czynności wymienione w art. 32 ust. 2–4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym, a przed rozpoczęciem głosowania w drugim dniu – wymienione w art. 32 ust. 5 tej ustawy; protokoły z tych czynności stanowią załączniki do protokołu*). I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 1; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać

Uwaga! Suma liczb z pkt 4 i 5 musi być równa liczbie z pkt 6. II. GŁOSOWANIE PRZEZ PEŁNOMOCNIKA, GŁOSOWANIE NA PODSTAWIE

Uwaga! Suma liczb z pkt 7 i 8 musi być mniejsza lub równa liczbie z pkt 4. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Liczba z pkt 9 nie może być większa od liczby z pkt 5. Suma liczba z pkt 9a–9e nie może być mniejsza od liczby z pkt 9. III. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt 10 pomniejszona o liczbę z pkt 10a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 10a nie powinna być większa od liczby z pkt 9e; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy opisać w pkt ….

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10. Jeśli w pkt 11 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt ….

Uwaga! Suma liczb z pkt 13 i 14 musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 15a i 15b musi być równa liczbie z pkt 14.

Uwaga! Suma liczb z pkt od 15a do 15.... musi być równa liczbie z pkt 14. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Uwaga! Suma liczb z pkt 16 i 17 musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 18a i 18b musi być równa liczbie z pkt 17.

Uwaga! Suma liczb z pkt od 18a do 18.... musi być równa liczbie z pkt 17.

Uwaga! Suma liczb z pkt … i … musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt …a i ….b musi być równa liczbie z pkt ….

Uwaga! Suma liczb z pkt od …a do ….... musi być równa liczbie z pkt …. IV. UWAGI I ADNOTACJE ….1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 1; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”: ............................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... ….1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10 pomniejszoną o liczbę z pkt 10a a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 10a a liczbą z pkt 9e; jeżeli różnice nie występują, wpisać „brak uwag”: ....................................................................... ................................................................................................................................................................................... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

…. 1) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 11); jeżeli liczba w pkt 11 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................... …. 1) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”: .................. ................................................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... …. Liczba mężów zaufania obecnych w obwodzie; jeżeli nie było mężów zaufania wpisać „0”: …. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ........................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... …. 1) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów2); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: .......................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... …. 1) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”: ...................................................................................................... ................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie komisji: 1) ..................................................................................................... ............................................................. (nazwisko i imię / imiona, funkcja w komisji) (podpis) 2) ..................................................................................................... ............................................................. 3) ..................................................................................................... ............................................................. 4) ..................................................................................................... ............................................................. 5) ..................................................................................................... ............................................................. 6) ..................................................................................................... ............................................................. 7) ..................................................................................................... ............................................................. 8) ..................................................................................................... ............................................................. 9) ..................................................................................................... ............................................................. 10) ..................................................................................................... ............................................................. 11) ..................................................................................................... ............................................................. (pieczęć komisji) *) Skreślić lub pominąć, jeżeli głosowanie w referendum odbywa się w ciągu jednego dnia (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). 1) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. 2) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków komisji, stanowisko komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZWÓZRÓ R

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO Wyniki głosowania ustalono w dniu .................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w ...............*) obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki głosowania na obszarze swojej właściwości:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

16.**) Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą / na polskich statkach morskich: Obwód nr ......... z siedzibą ................................................................................................ , Obwód nr ......... z siedzibą ................................................................................................ , tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

17.***)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeśli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ............................................................... ...................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................... Protokół sporządził: .................................................. Komisarz Wyborczy w .................................... ......................... (imię i nazwisko) (podpis) (pieczęć Komisarza) *) Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na polskich statkach morskich lub za granicą, należy wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt 16, z których nie otrzymano protokołów. **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZWÓZRÓ R

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA NA OBSZARZE WŁAŚCIWOŚCI KOMISARZA WYBORCZEGO Wyniki głosowania ustalono w dniu .................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w ...............*) obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisarz wyborczy ustalił następujące wyniki głosowania na obszarze swojej właściwości:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

-1 5 – Poz. 1015

….**) Komisarz wyborczy stwierdza, że nie otrzymał w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą / na polskich statkach morskich: Obwód nr ......... z siedzibą ................................................................................................ , Obwód nr ......... z siedzibą ................................................................................................ , tj. łącznie z ......... obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było: ............................................................................................................................................. ............................................................................................................................................. Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. ….***)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeśli nie ma, wpisać „brak zarzutów”: ........................................................................................ ...................................................................................................................................................... Protokół sporządził: .................................................. Komisarz Wyborczy w .................................... ......................... (imię i nazwisko) (podpis) (pieczęć Komisarza) *) Jeżeli Komisarz nie otrzymał wyników głosowania ze wszystkich obwodów utworzonych na polskich statkach morskich lub za granicą, należy wpisać liczbę obwodów głosowania pomijając liczbę obwodów wymienionych w pkt …, z których nie otrzymano protokołów. **) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WWZZÓÓR R

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

16. Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z .................. obwodów głosowania utworzonych za granicą / na polskich statkach morskich*). Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. *) 17. Komisja – w związku z art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym – stwierdza, że w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięła więc udział więcej / nie więcej*) niż połowa uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%. W związku z powyższym wynik referendum jest wiążący / niewiążący*). 18. **) Komisja stwierdza, że większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną / negatywną*). 19.**) Komisja stwierdza, że większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

20.***) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) .................................................................................... ................................................... (nazwisko i imię / imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2) .................................................................................... ................................................... 3) .................................................................................... ................................................... 4) .................................................................................... ................................................... 5) .................................................................................... ................................................... 6) .................................................................................... ................................................... 7) .................................................................................... ................................................... 8) .................................................................................... ................................................... 9) .................................................................................... ................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). **) Skreślić, jeżeli wynik referendum jest niewiążący. ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WWZÓZRÓ R

PROTOKÓŁ O WYNIKU REFERENDUM Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r. Głosowanie przeprowadzono w ............... obwodach głosowania. Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich komisarzy wyborczych Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

…. Komisja stwierdza, że komisarze wyborczy nie otrzymali w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z .................. obwodów głosowania utworzonych za granicą / na polskich statkach morskich*). Zgodnie z art. 230 § 2 Kodeksu wyborczego w związku z art. 92 ust. 1 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie.*) …. Komisja – w związku z art. 25 ust. 2 pkt 4 ustawy z dnia 14 marca 2003 r. o referendum ogólnokrajowym – stwierdza, że w referendum wzięło udział ............................... osób. Uprawnionych do głosowania było ............................... osób, w referendum wzięła więc udział więcej / nie więcej*) niż połowa uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła ..............%. W związku z powyższym wynik referendum jest wiążący / niewiążący*). …. **) Komisja stwierdza, że w sprawie 1 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną / negatywną*). …. **) Komisja stwierdza, że w sprawie 1 większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie 2 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną / negatywną*). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie 2 większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie …… większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną / negatywną*). ….**) Komisja stwierdza, że w sprawie …. większość ważnych głosów oddano za wariantem 1/2/… *). Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy

….***) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: ........................................................................................................................................................... ........................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1) .................................................................................... ................................................... (nazwisko i imię / imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2) .................................................................................... ................................................... 3) .................................................................................... ................................................... 4) .................................................................................... ................................................... 5) .................................................................................... ................................................... 6) .................................................................................... ................................................... 7) .................................................................................... ................................................... 8) .................................................................................... ................................................... 9) .................................................................................... ................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu (w przypadku wydruku protokołu oznaczenie i treść przepisu pominąć). **) Skreślić, jeżeli wynik referendum jest niewiążący. ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy