Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 3 września 2007 r. w sprawie wzorów potwierdzenia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz potwierdzenia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

2) Departament Warunków Pracy; 2. W okr´gowych inspektoratach pracy mogà byç tworzone oddzia∏y i biura terenowe. 3) Departament Prawny; 3. Organizacj´ wewn´trznà okr´gowych inspek- 4) Departament LegalnoÊci Zatrudnienia; toratów pracy okreÊlajà regulaminy organizacyjne nadane przez G∏ównego Inspektora Pracy na wniosek 5) Departament Prewencji i Promocji; okr´gowych inspektorów pracy. 6) Departament Analiz i Statystyki; § 6. G∏ówny Inspektor Pracy mo˝e tworzyç iznosiç 7) Departament Organizacyjny; komisje, rady izespo∏y, jako organy opiniodawczo-doradcze o charakterze sta∏ym lub doraênym, okreÊlajàc 8) Departament Bud˝etu i Finansów; cel ich powo∏ania, nazw´, sk∏ad osobowy, zakres zadaƒ i tryb dzia∏ania, w tym sposób finansowania ich 9) Sekcja Audytu Wewn´trznego; dzia∏alnoÊci. 10) Sekcja Kontroli Wewn´trznej i Skarg; § 7. 1. Paƒstwowa Inspekcja Pracy prowadzi pla- 11) Biuro Informacji; cówk´ szkoleniowà — OÊrodek Szkolenia Paƒstwowej Inspekcji Pracy im. Prof. Jana Rosnera, zwany dalej 12) Kancelaria Tajna. „OÊrodkiem Szkolenia”. 2. Organizacj´ wewn´trznà i szczegó∏owy zakres 2. Dzia∏alnoÊç OÊrodka Szkolenia wzakresie kszta∏- zadaƒ komórek organizacyjnych G∏ównego Inspekcenia i doskonalenia kadr Paƒstwowej Inspekcji Pracy toratu Pracy okreÊla regulamin organizacyjny nadany oraz us∏ug poligraficznych stanowi obs∏ug´ bie˝àcà przez G∏ównego Inspektora Pracy. Paƒstwowej Inspekcji Pracy. § 5. 1. W sk∏ad okr´gowych inspektoratów pracy 3. G∏ówny Inspektor Pracy nadaje OÊrodkowi mogà wchodziç nast´pujàce komórki organizacyjne: Szkolenia statut oraz, na wniosek dyrektora OÊrodka Szkolenia, okreÊla jego szczegó∏owà organizacj´ 1) sekcje; wewn´trznà. 2) sekcje krajowe; § 8. G∏ówny Inspektor Pracy wydaje Biuletyn Urz´- 3) sekretariaty. dowy Paƒstwowej Inspekcji Pracy. 658 UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 3 wrzeÊnia 2007 r. w sprawie wzorów potwierdzenia zg∏oszenia okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów i protoko∏u rejestracji okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów oraz potwierdzenia zg∏oszenia kandydata na senatora i protoko∏u rejestracji kandydata na senatora

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej zdnia 3wrzeÊnia 2007 r. (poz. 658) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ........................................................ Okr´g wyborczy nr ........................... do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ............................................................ (znak sprawy) POTWIERDZENIE ZG¸OSZENIA OKR¢GOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POS¸ÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Okr´gowa Komisja Wyborcza potwierdza zg∏oszenie okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej zg∏oszonej przez ........................................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) wokr´gu wyborczym nr ........, którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) ........................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko) 1. Okr´gowa Komisja Wyborcza, dzia∏ajàc na podstawie art. 146 ust. 1 w zwiàzku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. Nr 46, poz. 499, zpóên. zm.), zwanej dalej „ustawà”, stwierdzi∏a, wobecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e: 1) zg∏oszona lista obejmuje .................... kandydatów i zawiera nazwisko, imi´ (imiona), zawód i miejsce zamieszkania ka˝dego kandydata, 2) ka˝dy z kandydatów jest oznaczony nazwà partii politycznej, której jest cz∏onkiem, przy nazwiskach zaÊ kandydatów nienale˝àcych do partii umieszczona jest o tym informacja, 3) z∏o˝ono wniosek ooznaczenie ...................... kandydatów nienale˝àcych do ˝adnej partii politycznej nazwà lub skrótem nazwy partii popierajàcej kandydata oraz do∏àczono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez w∏aÊciwe statutowo organy partii*), 4) w zg∏oszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç zarejestrowanà list´ na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania*): ..................................................................... .................................................................................................................................................................................. 2. Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, ˝e do zg∏oszenia do∏àczono: 1) dokument stwierdzajàcy udzielenie upowa˝nienia, o którym mowa w art. 143 ust. 3 ustawy*), 2) oÊwiadczenie, ˝e liczba podpisów wyborców popierajàcych list´ wynosi ..............................*), 3) wykaz podpisów wyborców popierajàcych list´, obejmujàcy ................................ arkuszy, które Komisja ponumerowa∏a i opatrzy∏a ka˝dy arkusz swojà piecz´cià*), 4) zaÊwiadczenie Paƒstwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 ustawy*), 5) pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okr´gowej, 6) oÊwiadczenie(a) z∏o˝one przez ..................... kandydata(ów), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa z lat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z póên. zm.)*), 7) informacj´(e) o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa z lat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z póên. zm.), z∏o˝onà(e) przez .................... kandydata(ów) wzwiàzku zkandydowaniem na funkcj´ publicznà, zktórym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). Okr´gowa Komisja Wyborcza poinformowa∏a osob´ zg∏aszajàcà, ˝e pe∏nomocnik wyborczy lub upowa˝niona przez niego osoba mogà byç obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie si´ w dniu ........................................ o godz. ........................., w siedzibie Komisji ........................................................ . ............................................................ .......................................................... (podpis osoby zg∏aszajàcej list´ okr´gowà) (imiona inazwiska, stanowiska osób przyjmujàcych zg∏oszenie listy okr´gowej) (piecz´ç komisji) ...................................................................., dnia............................................... ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ........................................................ Okr´g wyborczy nr ........................... do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ............................................................ (znak sprawy) PROTOKÓ¸ REJESTRACJI OKR¢GOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POS¸ÓW DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I Okr´gowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu wdniu ......................................... rozpatrzy∏a zg∏oszenie okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów w okr´gu wyborczym nr ...................., obejmujàcej ............................ kandydatów, (liczba) którego dokona∏ w dniu ................................................... pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*): ......................................................................................................................................... (imi´ inazwisko) reprezentujàcy ................................................................................................................................................................. (nazwa komitetu wyborczego) z siedzibà w: .................................................................................................................................................................... (dok∏adny adres siedziby komitetu wyborczego) W zg∏oszeniu listy zg∏aszajàcy wskaza∏ skrót — nie wskaza∏ skrótu*) nazwy, którym, zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z póên. zm.), zwanej dalej „ustawà”, nale˝y oznaczyç zarejestrowanà list´ na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania. Wraz ze zg∏oszeniem pe∏nomocnik wniós∏ — nie wniós∏*)ooznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3ustawy, kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy*) partii popierajàcej danego kandydata. II Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone nast´pujàce dokumenty: 1. Upowa˝nienie wydane przez pe∏nomocnika komitetu wyborczego dla osoby zg∏aszajàcej okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów*). 2. OÊwiadczenie zg∏aszajàcego o liczbie podpisów wyborców popierajàcych list´ wraz z wykazem podpisów wyborców popierajàcych okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów*). 3. ZaÊwiadczenie Paƒstwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 ustawy*). 4. Wniosek o oznaczenie ......................... kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej, nazwà (liczba) lub skrótem nazwy*) partii popierajàcej tych kandydatów*). 5. Pisemne potwierdzenia w∏aÊciwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej*). 6. Pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okr´gowej. 7. OÊwiadczenie(a) z∏o˝one przez ............ kandydata(ów), o którym(ch) mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa z lat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z póên. zm.)*). 8. Informacja(e) ouprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, októrym mowa wart. 7ust. 1ustawy zdnia 18 paêdziernika 2006 r. oujawnianiu informacji odokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa zlat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z póên. zm.), z∏o˝ona(e) przez .............. kandydata(ów) wzwiàzku zkandydowaniem na funkcj´ publicznà, zktórym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). 9. ...................................................................................................................................................................................**) III Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów zg∏oszono zgodnie zprzepisami art. 139—144 ustawy i na podstawie art. 147 ust. 1 ustawy rejestruje w okr´gu wyborczym nr ................. okr´gowà list´ kandydatów, którà nale˝y oznaczyç na urz´dowych obwieszczeniach i na karcie do g∏osowania nazwà — skrótem nazwy*)komitetu wyborczego: ......................................................................................................, na której zostali zg∏oszeni: 1. ....................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

cz∏onek ......................................................................................................................................................................... (nazwa partii, której jest cz∏onkiem, lub stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej) popierany przez ....................................................................................................................................................***), (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ oÊwiadczenie, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy*) — z∏o˝y∏ informacj´ ouprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, októrym mowa wart. 144 ust. 5pkt 3ustawy, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*) — jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze wzgl´du na to, i˝ jest urodzony po 31 lipca 1972 r.*) 2. ....................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) cz∏onek ......................................................................................................................................................................... (nazwa partii, której jest cz∏onkiem, lub stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej) popierany przez ....................................................................................................................................................***), (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ oÊwiadczenie, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy*) — z∏o˝y∏ informacj´ ouprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, októrym mowa wart. 144 ust. 5pkt 3ustawy, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*) — jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze wzgl´du na to, i˝ jest urodzony po 31 lipca 1972 r.*) 3. ....................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) cz∏onek ......................................................................................................................................................................... (nazwa partii, której jest cz∏onkiem, lub stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej) popierany przez ....................................................................................................................................................***), (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ oÊwiadczenie, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy*) — z∏o˝y∏ informacj´ ouprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, októrym mowa wart. 144 ust. 5pkt 3ustawy, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*) — jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze wzgl´du na to, i˝ jest urodzony po 31 lipca 1972 r.*) 4. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... 5. ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... Przewodniczàcy ...................................................................................... ............................................. (imi´ inazwisko) (podpis) Zast´pcy Przewodniczàcego ...................................................................................... ............................................. (imi´ inazwisko) (podpis) ...................................................................................... ............................................. Cz∏onkowie: ...................................................................................... ............................................. (imi´ inazwisko) (podpis) ...................................................................................... ............................................. ...................................................................................... ............................................. ...................................................................................... ............................................. ...................................................................................... ............................................. ...................................................................................... ............................................. ...................................................................................... ............................................. ...................................................................................... ............................................. (piecz´ç komisji) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç. **)Nale˝y wymieniç inne do∏àczone do zg∏oszenia dokumenty. ***)Wype∏niç w przypadku zg∏oszenia przez pe∏nomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 ustawy; nazwa lub skrót nazwy nie mo˝e przekraczaç 40 znaków drukarskich.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ........................................................ Okr´g wyborczy nr ........................... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej ............................................................. (znak sprawy) POTWIERDZENIE ZG¸OSZENIA KANDYDATA NA SENATORA Okr´gowa Komisja Wyborcza potwierdza zg∏oszenie kandydata na senatora ........................................................................................................................................................................................... (nazwisko iimi´ — imiona kandydata) zg∏aszanego przez ........................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) w okr´gu wyborczym nr ............... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*): ........................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko) 1. Okr´gowa Komisja Wyborcza, dzia∏ajàc na podstawie art. 146 ust. 1 w zwiàzku z art. 144, art. 190, art. 195, art. 196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, zpóên. zm.), zwanej dalej „ustawà”, stwierdzi∏a, w obecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e: 1) zg∏oszenie zawiera nazwisko, imi´ (imiona), zawód imiejsce zamieszkania kandydata ................................... ................................................................................................................................................................................., (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) 2) kandydat jest oznaczony nazwà partii politycznej, której jest cz∏onkiem*): ........................................................ ................................................................................................................................................................................., 3) w zg∏oszeniu umieszczono informacj´ o tym, ˝e kandydat nie nale˝y do partii politycznej*), 4) z∏o˝ono wniosek ooznaczenie kandydata nienale˝àcego do ˝adnej partii politycznej nazwà — skrótem nazwy*) partii popierajàcej kandydata ................................................................... oraz do∏àczono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez w∏aÊciwy statutowy organ partii*), 5) wzg∏oszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania*) ....................................................................................... 2. Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, ˝e do zg∏oszenia do∏àczono: 1) dokument stwierdzajàcy udzielenie upowa˝nienia, o którym mowa w art. 143 ust. 3 ustawy*), 2) oÊwiadczenie, ˝e liczba podpisów wyborców popierajàcych kandydata wynosi ............................................, 3) wykaz podpisów wyborców popierajàcych kandydata, obejmujàcy ..................... arkuszy, które Komisja ponumerowa∏a i ka˝dy arkusz opatrzy∏a swojà piecz´cià, 4) pisemnà zgod´ kandydata na kandydowanie, 5) oÊwiadczenie, októrym mowa wart. 7ust. 1ustawy zdnia 18 paêdziernika 2006 r. oujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa z lat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z póên. zm.)*), 6) informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa z lat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z2007 r. Nr 63, poz. 425, zpóên. zm.), z∏o˝onà przez kandydata wzwiàzku zkandydowaniem na funkcj´ publicznà, zktórym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). Okr´gowa Komisja Wyborcza poinformowa∏a osob´ zg∏aszajàcà, ˝e pe∏nomocnik wyborczy lub upowa˝niona przez niego osoba mogà byç obecni przy sprawdzaniu wykazu podpisów wyborców, które rozpocznie si´ wdniu .................................. ogodz. ................, wsiedzibie Komisji ........................................................................ . .......................................................................... ..................................................................... (podpis osoby zg∏aszajàcej kandydata na senatora) (imiona inazwiska, stanowiska osób przyjmujàcych zg∏oszenie kandydata na senatora) (piecz´ç komisji) ...................................................................., dnia............................................... ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ........................................................ Okr´g wyborczy nr ........................... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej ............................................................. (znak sprawy) PROTOKÓ¸ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA I Okr´gowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ....................................... rozpatrzy∏a zg∏oszenie kandydata na senatora wokr´gu wyborczym nr ........., którego dokona∏ wdniu ................................ pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) .......................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko) reprezentujàcy: ................................................................................................................................................................ (nazwa komitetu wyborczego) z siedzibà w: .................................................................................................................................................................... (dok∏adny adres komitetu wyborczego) Wzg∏oszeniu zg∏aszajàcy wskaza∏ skrót — nie wskaza∏ skrótu*)nazwy, którym, zgodnie zart. 144 ust. 4wzwiàzku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z póên. zm.), zwanej dalej „ustawà”, nale˝y oznaczyç zarejestrowanego kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania. Wraz ze zg∏oszeniem pe∏nomocnik wniós∏ — nie wniós∏*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w zwiàzku z art. 190 ustawy, kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej, nazwà — skrótem nazwy*) partii popierajàcej kandydata. II Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone nast´pujàce dokumenty: 1. Upowa˝nienie wydane przez pe∏nomocnika komitetu wyborczego dla osoby zg∏aszajàcej kandydata na senatora*). 2. OÊwiadczenie zg∏aszajàcego oliczbie podpisów wyborców popierajàcych kandydata na senatora wraz zwykazem podpisów wyborców popierajàcych kandydata. 3. Wniosek ooznaczenie kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy*)partii politycznej popierajàcej kandydata*). 4. Pisemna zgoda kandydata na kandydowanie. 5.OÊwiadczenie, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa z lat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z póên. zm.)*). 6. Informacja o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 18 paêdziernika 2006 r. o ujawnianiu informacji o dokumentach organów bezpieczeƒstwa paƒstwa z lat 1944—1990 oraz treÊci tych dokumentów (Dz. U. z 2007 r. Nr 63, poz. 425, z póên. zm.), z∏o˝ona przez kandydata w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). 7. ..................................................................................................................................................................................**). III Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e kandydata na senatora zg∏oszono zgodnie z przepisami art. 144 wzwiàzku zart. 190 oraz art. 194—196 iart. 198 ustawy ina podstawie art. 147 ust. 1, wzwiàzku zart. 190 ustawy, rejestruje wokr´gu wyborczym nr .................. kandydata na senatora: .............................................................. .........................................................................................................................................................................................., (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) którego nale˝y oznaczyç na urz´dowych obwieszczeniach ina karcie do g∏osowania nazwà — skrótem nazwy*) komitetu wyborczego: ..................................................................................................................................................., cz∏onek ............................................................................................................................................................................. (nazwa partii, której jest cz∏onkiem, lub stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej)

popierany przez***) ........................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ oÊwiadczenie, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy*) — z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, wzwiàzku zkandydowaniem na funkcj´ publicznà, zktórym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*) — jest zwolniony z obowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, o którym mowa w art. 144 ust. 5 pkt 3 ustawy, ze wzgl´du na to, i˝ jest urodzony po 31 lipca 1972 r.*) Przewodniczàcy ..................................................................... ....................................... (imi´ inazwisko) (podpis) Zast´pcy Przewodniczàcego ..................................................................... ....................................... (imi´ inazwisko) (podpis) ..................................................................... ....................................... Cz∏onkowie: ..................................................................... ....................................... (imi´ inazwisko) (podpis) ..................................................................... ....................................... ..................................................................... ....................................... ..................................................................... ....................................... ..................................................................... ....................................... ..................................................................... ....................................... ..................................................................... ....................................... ..................................................................... ....................................... (piecz´ç komisji) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç. **)Nale˝y wymieniç inne do∏àczone do zg∏oszenia dokumenty. ***)Wype∏niç w przypadku zg∏oszenia przez pe∏nomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 ustawy; nazwa lub skrót nazwy nie mo˝e przekraczaç 40 znaków drukarskich.