Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora

479 UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 6 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyj´cia zg∏oszenia okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów i protoko∏u rejestracji okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów oraz wzorów potwierdzenia przyj´cia zg∏oszenia kandydata na senatora i protoko∏u rejestracji kandydata na senatora

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej zdnia 6czerwca 2005 r. (poz. 479) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ............................................. Okr´g wyborczy nr ........ do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej .......................................................... (znak sprawy) POTWIERDZENIE PRZYJ¢CIA ZG¸OSZENIA OKR¢GOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POS¸ÓW Okr´gowa Komisja Wyborcza potwierdza przyj´cie zg∏oszenia okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów zg∏aszanej przez ........................................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) wokr´gu wyborczym nr......... do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) .........................................................................................................................................................................................., (imi´ inazwisko) zamieszka∏y: .................................................................................................................................................................. . 1. Okr´gowa Komisja Wyborcza, dzia∏ajàc na podstawie art. 146 ust. 1 w zwiàzku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 iNr 154, poz. 1802, z2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 iNr 153, poz. 1271, z2003 r. Nr 57, poz. 507 iNr 130, poz. 1188 oraz z2004 r. Nr 25, poz.219), stwierdzi∏a, w obecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e: — zg∏oszona lista obejmuje .................. kandydatów i zawiera nazwisko, imi´ (imiona), zawód i miejsce zamieszkania ka˝dego kandydata, — ka˝dy z kandydatów jest oznaczony nazwà partii politycznej, której jest cz∏onkiem, przy nazwiskach zaÊ kandydatów nienale˝àcych do partii umieszczona jest o tym informacja, — z∏o˝ono wniosek o oznaczenie .................. kandydatów nienale˝àcych do ˝adnej partii politycznej nazwà lub skrótem nazwy partii popierajàcej kandydata oraz do∏àczono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez w∏aÊciwe statutowe organy partii*), — w zg∏oszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç zarejestrowanà list´ na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania*): ................................................................... 2. Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, ˝e do zg∏oszenia do∏àczono: — dokument stwierdzajàcy udzielenie upowa˝nienia i zakres upowa˝nienia, albowiem zg∏oszenia dokona∏a osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika*), — oÊwiadczenie, ˝e liczba podpisów wyborców popierajàcych list´ wynosi.....................................................*),

— wykaz podpisów wyborców popierajàcych list´, obejmujàcy ................. arkuszy*), — zaÊwiadczenie Paƒstwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej*), — pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okr´gowej, — oÊwiadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub s∏u˝by worganach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy znimi wlatach 1944—1990 osób pe∏niàcych funkcje publiczne (Dz. U. z1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 iNr 63, poz. 701, z2000 r. Nr 43, poz. 488 iNr 50, poz. 600, z2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz.1271 i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), lub informacje o uprzednim z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). 3. Okr´gowa Komisja Wyborcza przyj´∏a z∏o˝one arkusze wykazu podpisów wyborców popierajàcych list´ okr´- gowà, ponumerowa∏a je i opatrzy∏a ka˝dy arkusz swojà piecz´cià. Okr´gowa Komisja Wyborcza poinformowa∏a osob´ zg∏aszajàcà, ˝e sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie si´ wdniu..................................................., ogodz..........., wsiedzibie Komisji....................................... .......................................................................................................................................................................................... ........................................................................ .......................................................... (podpis osoby zg∏aszajàcej list´ okr´gowà) (imi´ inazwisko, stanowisko osób przyjmujàcych zg∏oszenie listy okr´gowej) (piecz´ç komisji) ......................................., dnia ................... ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ............................................. Okr´g wyborczy nr ........ do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej .......................................................... (znak sprawy) PROTOKÓ¸ REJESTRACJI OKR¢GOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POS¸ÓW I Okr´gowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu .................................... w sk∏adzie: Przewodniczàcy .................................................. (imi´ inazwisko) Zast´pcy Przewodniczàcego: .................................................. .................................................. Cz∏onkowie: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. rozpatrzy∏a zg∏oszenie okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów w okr´gu wyborczym nr .................., obejmujàcej ................... kandydatów, którego dokona∏ w dniu ................................................................................................ (liczba) pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) .........................................................................................................................................................................................., (imi´ inazwisko) reprezentujàcy: ..............................................................................................................................................................., (nazwa komitetu wyborczego) z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... . (dok∏adny adres komitetu wyborczego) W zg∏oszeniu zg∏aszajàcy wskaza∏ skrót — nie wskaza∏ skrótu*) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy zdnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 iNr 154, poz. 1802, z2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz.984, Nr 127, poz. 1089 iNr 153, poz. 1271, z2003 r. Nr 57, poz. 507 iNr 130, poz. 1188 oraz z2004 r. Nr 25, poz. 219) nale˝y oznaczyç zarejestrowanà list´ na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania. Wraz ze zg∏oszeniem pe∏nomocnik wniós∏ — nie wniós∏*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy partii popierajàcej kandydata. II Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone nast´pujàce dokumenty: 1. Upowa˝nienie wydane przez pe∏nomocnika komitetu wyborczego dla osoby zg∏aszajàcej okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów*). 2. OÊwiadczenie zg∏aszajàcego o liczbie podpisów wyborców popierajàcych list´ wraz z wykazem podpisów wyborców popierajàcych okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów — zaÊwiadczenie Paƒstwowej Komisji Wyborczej, októrym mowa wart. 142 ust. 3Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej*).

3. Wniosek ooznaczenie ............ kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy (liczba) partii popierajàcych tych kandydatów*). 4. Pisemne potwierdzenia w∏aÊciwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie nale˝à do partii politycznej*). 5. Pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okr´gowej. 6. OÊwiadczenia, októrych mowa wart. 6ust. 1ustawy zdnia 11 kwietnia 1997 r. oujawnieniu pracy lub s∏u˝- by w organach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy z nimi w latach 1944—1990 osób pe∏niàcych funkcje publiczne (Dz. U. z1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 iNr 63, poz. 701, z2000 r. Nr 43,

iNr 50, poz. 600, z2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 iNr175,

, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), lub informacje o uprzednim z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia wzwiàzku zkandydowaniem na funkcj´ publicznà, zktórym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). 7. ....................................................................................................................................................................................... (ewentualne inne za∏àczniki — wymieniç) ....................................................................................................................................................................................... ....................................................................................................................................................................................... III Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e okr´gowà list´ kandydatów na pos∏ów zg∏oszono zgodnie zprzepisami art. 139—144 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej ina podstawie art. 147 ust. 1tej ustawy rejestruje wokr´gu wyborczym nr ......... okr´gowà list´ kandydatów, którà nale˝y oznaczyç na urz´dowych obwieszczeniach i na karcie do g∏osowania nazwà — skrótem nazwy*) komitetu wyborczego: ........................................................................................................................................., na której zostali zg∏oszeni: 1. ......................................................................................................................................................................................, (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) cz∏onek .....................................................................................................................................................................**), (nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej) popierany przez ....................................................................................................................................................***), (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*): ................................................................................................................................................................................., (treÊç oÊwiadczenia) — z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*), — jest zwolniony zobowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, októrym mowa wcz. II pkt 6, zmocy art. 7ust. 2ustawy powo∏anej w cz. II pkt 6*). 2. ......................................................................................................................................................................................, (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) cz∏onek ....................................................................................................................................................................**), (nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej) popierany przez .....................................................................................................................................................***), (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*): ................................................................................................................................................................................, (treÊç oÊwiadczenia) — z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*), — jest zwolniony zobowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, októrym mowa wcz. II pkt 6, zmocy art. 7ust. 2ustawy powo∏anej w cz. II pkt 6*).

3. ......................................................................................................................................................................................, (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) cz∏onek .....................................................................................................................................................................**), (nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej) popierany przez .....................................................................................................................................................***), (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*): ................................................................................................................................................................................., (treÊç oÊwiadczenia) — z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*), — jest zwolniony zobowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, októrym mowa wcz. II pkt 6, zmocy art. 7ust. 2ustawy powo∏anej w cz. II pkt 6*). 4. ......................................................................................................................................................................................, ......................................................................................................................................................................................, ......................................................................................................................................................................................, ...................................................................................................................................................................................... 5. ......................................................................................................................................................................................, ......................................................................................................................................................................................, ......................................................................................................................................................................................, ...................................................................................................................................................................................... Przewodniczàcy .................................................. (podpis) Zast´pcy Przewodniczàcego: .................................................. .................................................. Cz∏onkowie: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. (piecz´ç komisji) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç. **)Wodniesieniu do kandydata, który nie nale˝y do partii,wpisaç „nie nale˝y do partii politycznej”. ***)Wype∏niç wrazie zg∏oszenia przez pe∏nomocnika wniosku, októrym mowa wart. 144 ust. 3Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej; nazwa lub skrót nazwy nie mo˝e przekraczaç 40 znaków drukarskich.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ............................................. Okr´g wyborczy nr ........ do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej .......................................................... (znak sprawy) POTWIERDZENIE PRZYJ¢CIA ZG¸OSZENIA KANDYDATA NA SENATORA Okr´gowa Komisja Wyborcza potwierdza przyj´cie zg∏oszenia kandydata na senatora: .........................................................................................................................................................................................., (nazwisko iimiona kandydata) zg∏aszanego przez ........................................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) wokr´gu wyborczym nr ......... do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) .........................................................................................................................................................................................., (imi´ inazwisko) zamieszka∏y: .................................................................................................................................................................... 1. Okr´gowa Komisja Wyborcza, dzia∏ajàc na podstawie art. 146 ust. 1 w zwiàzku z art. 144, art. 190, art. 195, art. 196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 iNr 154, poz. 1802, z2002r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130,

oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), stwierdzi∏a, w obecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e: — zg∏oszenie zawiera nazwisko, imi´ (imiona), zawód i miejsce zamieszkania kandydata: ............................... .................................................................................................................................................................................. (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) ................................................................................................................................................................................., — kandydat jest oznaczony nazwà partii politycznej, której jest cz∏onkiem*): ...................................................... ................................................................................................................................................................................., — w zg∏oszeniu umieszczono informacj´ o tym, ˝e kandydat nie nale˝y do partii politycznej*), — z∏o˝ono wniosek ooznaczenie kandydata nienale˝àcego do ˝adnej partii politycznej nazwà — skrótem nazwy*) partii popierajàcej kandydata: .................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. oraz do∏àczono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez w∏aÊciwy statutowy organ partii*), — wzg∏oszeniu wskazano skrót nazwy komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania*): .................................................................................... ................................................................................................................................................................................. .

2. Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, ˝e do zg∏oszenia do∏àczono: — dokument stwierdzajàcy udzielenie upowa˝nienia i zakres upowa˝nienia, albowiem zg∏oszenia dokona∏a osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika*), — oÊwiadczenie, ˝e liczba podpisów wyborców popierajàcych kandydata wynosi ........, — wykaz podpisów wyborców popierajàcych kandydata, obejmujàcy ........ arkuszy, — pisemnà zgod´ kandydata na kandydowanie na podstawie zg∏oszenia dokonanego przez komitet wyborczy, — oÊwiadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub s∏u˝by worganach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy znimi wlatach 1944—1990 osób pe∏niàcych funkcje publiczne (Dz. U. z1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 iNr 63, poz. 701, z2000r. Nr 43, poz. 488 iNr 50, poz. 600, z2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz.1271 i Nr 175, poz. 1434, z 2003 r. Nr 44, poz. 390 i Nr 99, poz. 921 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)*), — informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). 3. Okr´gowa Komisja Wyborcza przyj´∏a z∏o˝one arkusze wykazu podpisów wyborców popierajàcych kandydata na senatora, ponumerowa∏a je i opatrzy∏a ka˝dy arkusz swojà piecz´cià. Okr´gowa Komisja Wyborcza poinformowa∏a osob´ zg∏aszajàcà, ˝e sprawdzenie wykazu podpisów wyborców rozpocznie si´ wdniu ....................................................., ogodz. .........., wsiedzibie Komisji ..................................... ......................................................................................................................................................................................... . ................................................................ .................................................. (podpis osoby zg∏aszajàcej kandydata) (imi´ inazwisko, stanowisko osób przyjmujàcych zg∏oszenie kandydata) (piecz´ç komisji) ......................................., dnia ........................... ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR Okr´gowa Komisja Wyborcza w ............................................. Okr´g wyborczy nr ........ do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej .......................................................... (znak sprawy) PROTOKÓ¸ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA I Okr´gowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ................................. w sk∏adzie: Przewodniczàcy .................................................. (imi´ inazwisko) Zast´pcy Przewodniczàcego: .................................................. .................................................. Cz∏onkowie: .................................................. .................................................. ................................................... ................................................. ................................................... ................................................. ................................................... ................................................. rozpatrzy∏a zg∏oszenie kandydata na senatora w okr´gu wyborczym nr ......................, którego dokona∏ wdniu ..................................... pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) .........................................................................................................................................................................................., (imi´ inazwisko) reprezentujàcy: ..............................................................................................................................................................., (nazwa komitetu wyborczego) z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... . (dok∏adny adres komitetu wyborczego) Wzg∏oszeniu zg∏aszajàcy wskaza∏ skrót — nie wskaza∏ skrótu*)nazwy, którym zgodnie zart. 144 ust. 4wzwiàzku z art. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14,

, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z2004 r. Nr 25, poz. 219) nale˝y oznaczyç zg∏oszonego kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania. Wraz ze zg∏oszeniem pe∏nomocnik wniós∏ — nie wniós∏*) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w zwiàzku z art. 190 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej, nazwà — skrótem nazwy*) partii popierajàcej kandydata. II Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone nast´pujàce dokumenty: 1. Upowa˝nienie wydane przez pe∏nomocnika komitetu wyborczego dla osoby zg∏aszajàcej kandydata na senatora*). 2. OÊwiadczenie zg∏aszajàcego oliczbie podpisów wyborców popierajàcych kandydata wraz zwykazem podpisów wyborców popierajàcych kandydata na senatora. 3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej, nazwà lub skrótem nazwy partii politycznej popierajàcej kandydata*). 4. Pisemne potwierdzenie w∏aÊciwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie nale˝y do partii politycznej*). 5. OÊwiadczenie kandydata owyra˝eniu zgody na kandydowanie na senatora na podstawie zg∏oszenia komitetu wyborczego.

6. OÊwiadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub s∏u˝- by w organach bezpieczeƒstwa paƒstwa lub wspó∏pracy z nimi w latach 1944—1990 osób pe∏niàcych funkcje publiczne (Dz. U. z1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 iNr 63, poz. 701, z2000 r. Nr43,

iNr 50, poz. 600, z2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 74, poz. 676, Nr 84, poz. 765, Nr 153, poz. 1271 iNr175,

, z2003 r. Nr 44, poz. 390 iNr 99, poz. 921 oraz z2004 r. Nr 25, poz. 219) — informacj´ ouprzednim z∏o˝eniu takiego oÊwiadczenia wzwiàzku zkandydowaniem na funkcj´ publicznà, zktórym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*). 7. ...................................................................................................................................................................................... (ewentualne inne za∏àczniki — wymieniç) ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... III Okr´gowa Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e kandydata na senatora zg∏oszono zgodnie z przepisami art. 144 w zwiàzku z art. 190 oraz art. 194—196 i art. 198 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej ina podstawie art. 147 ust. 1wzwiàzku zart. 190 tej ustawy rejestruje wokr´- gu wyborczym nr ......... kandydata na senatora: .........................................................................................................................................................................................., (nazwisko, imi´ — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) którego nale˝y oznaczyç na urz´dowych obwieszczeniach ina karcie do g∏osowania nazwà — skrótem nazwy*) komitetu wyborczego: ..................................................................................................................................................., cz∏onka ........................................................................................................................................................................**), (nazwa lub skrót nazwy partii, której jest cz∏onkiem, albo stwierdzenie, ˝e nie nale˝y do partii politycznej) popieranego przez ....................................................................................................................................................***), (nazwa lub skrót nazwy partii popierajàcej kandydata nienale˝àcego do partii politycznej) który: — z∏o˝y∏ nast´pujàce oÊwiadczenie, o którym mowa w cz. II pkt 6*): ....................................................................................................................................................................................., (treÊç oÊwiadczenia) — z∏o˝y∏ informacj´ o uprzednim z∏o˝eniu oÊwiadczenia, o którym mowa w cz. II pkt 6, w zwiàzku z kandydowaniem na funkcj´ publicznà, z którym zwiàzany by∏ obowiàzek z∏o˝enia oÊwiadczenia*), — jest zwolniony zobowiàzku z∏o˝enia oÊwiadczenia, októrym mowa wcz. II pkt 6, zmocy art. 7ust. 2ustawy powo∏anej w cz. II pkt 6*). Przewodniczàcy .................................................. (podpis) Zast´pcy Przewodniczàcego: .................................................. .................................................. Cz∏onkowie: .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. .................................................. (piecz´ç komisji) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç. **)Wodniesieniu do kandydata, który nie nale˝y do partii,wpisaç „nie nale˝y do partii politycznej”. ***)Wype∏niç wrazie zg∏oszenia przez pe∏nomocnika wniosku, októrym mowa wart. 144 ust. 3Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej; nazwa lub skrót nazwy nie mo˝e przekraczaç 40 znaków drukarskich.