Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 stycznia 2003 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast oraz o zmianie uchwały w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie

KRZY˚EM OFICERSKIM BRÑZOWYM KRZY˚EM ZAS¸UGI ORDERU ODRODZENIA POLSKI 23. Brzozowska Ewa, 24. Golonko Lucyna, 5. Jaszczyk Kazimierz Teofil,

za wybitne zas∏ugi wdzia∏alnoÊci na rzecz rozwoju lot- KRZY˚EM KAWALERSKIM nictwa cywilnego: ORDERU ODRODZENIA POLSKI

KRZY˚EM KAWALERSKIM 6. ˚elazko Marek Janusz, ORDERU ODRODZENIA POLSKI

za zas∏ugi w dzia∏alnoÊci na rzecz rozwoju polskiej 25. Mazan Zygmunt, przedsi´biorczoÊci za wybitne zas∏ugi dla rozwoju gospodarki narodowej, za osiàgni´cia wdzia∏alnoÊci na rzecz bran˝owego ru- Z¸OTYM KRZY˚EM ZAS¸UGI chu zawodowego wbudownictwie 7. Bia∏owolski Krzysztof Antoni, 8. Browarek Tadeusz, 9. Krawczyƒski Micha∏, 10. Waliszewski Leszek KRZY˚EM KAWALERSKIM Zygmunt, ORDERU ODRODZENIA POLSKI

26. Dawidowicz Jaros∏aw, 27. Markowski Jan, za wybitne zas∏ugi w dzia∏alnoÊci na rzecz ochrony przeciwpo˝arowej: za zas∏ugi dla rozwoju gospodarki narodowej, za osiàgni´cia w dzia∏alnoÊci na rzecz bran˝owego ruchu za- KRZY˚EM KOMANDORSKIM wodowego wbudownictwie: ORDERU ODRODZENIA POLSKI

Z¸OTYM KRZY˚EM ZAS¸UGI 11. Trombski Marek, 28. Buczek Andrzej W∏odzimierz, 29. Denis W∏ady- KRZY˚EM OFICERSKIM s∏aw Henryk, 30. Drob Jerzy Tadeusz, 31. Judkowiak ORDERU ODRODZENIA POLSKI Marian, 32. Szwejkowski Wojciech Marian,

12. Szmaja Ryszard, 13. Tafelski Bo˝es∏aw, SREBRNYM KRZY˚EM ZAS¸UGI

KRZY˚EM KAWALERSKIM 33. Borys Kazimiera, 34. Czarnecka Marta Teresa, ORDERU ODRODZENIA POLSKI 35. Greczaniuk Krystyna, 36. Marcinek Piotr, 37. Milczarek Tadeusz Wiktor, 38. Osuchowska Marianna, 39. Sa- 14. Bonecki Janusz, 15. Bogdan Leonarda, 16. Inde- pu∏a Czes∏awa, 40. Sornat Ryszard, 41. Tomczak Stanika Marian Franciszek, 17. Kosiba Czes∏aw, 18. Kotoƒski s∏aw, 42. ˚o∏´dziewski Tadeusz, Ludwik Jan, 19. Stadnicki Mieczys∏aw,

BRÑZOWYM KRZY˚EM ZAS¸UGI za zas∏ugi w dzia∏alnoÊci na rzecz ochrony przeciwpo- ˝arowej: 43. Bielecki Adam, 44. Dec Eugeniusz, 45. Flis Irena, 46. Go∏ub Eliasz, 47. Kieszek Wies∏aw, 48. Kolibabski Z¸OTYM KRZY˚EM ZAS¸UGI Stanis∏aw, 49. Koniuszewska Joanna Anna, 50. Kuszpit Barbara, 51. ¸udziƒska Jadwiga Antonina, 52. Nowo- 20. Januszek Ryszard Tadeusz, sad Jacek Bogus∏aw, 53. Walczuk Regina Anna, 54. Wojciechowska Alicja Irena, 55. Wrzesieƒ Stanis∏aw, SREBRNYM KRZY˚EM ZAS¸UGI 56. Zalewa Aniela.

21. Kuku∏a Tadeusz Miros∏aw, 22. Zagraba Dorota Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej: A. KwaÊniewski Joanna,

33

UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

zdnia 6 stycznia 2003 r.

wsprawie ustalenia wzorów urz´dowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych wwyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych, wyborach nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów iprezydentów miast oraz ozmianie uchwa∏y wsprawie sposobu zg∏aszania kandydatów na cz∏onków komisji wyborczych, wzoru zg∏oszenia oraz zasad powo∏ywania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy irad dzielnic wm.st. Warszawie

Na podstawie art. 11 ust. 1 pkt 4, art. 19 ust. 5, 1998r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiaart. 111 ust. 3 i art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca tów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602

Nr 3

i Nr 160, poz. 1060, z 2001 r. Nr 45, poz. 497 i Nr 89,

oraz z 2002 r. Nr 23, poz. 220, Nr 68. poz. 632, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 214, poz. 1806), art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 15 marca 2002 r. o ustroju miasta stołecznego Warszawy (Dz. U. Nr 41, poz. 361 i Nr 127, poz. 1087) oraz art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 214, poz. 1806) Państwowa Komisja Wyborcza uchwala, co następuje:

8 1. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych i wyborach nowych rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady miasta stołecznego Warszawy i rad dzielnic miasta stołecznego Warszawy oraz w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast stosuje się odpowiednio wzory urzędowych formularzy oraz druków wyborczych, ustalone w związku z wyborami przeprowadzanymi w dniu 27 października 2002 r., z uwzględnieniem wzorów ustalonych niniejszą uchwałą.

8 2. Dla przeprowadzenia wyborów, o których mowa w § 1, ustala się wzory:

1) protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych w wyborach ponownych, uzupełniających/przedterminowych, wyborach nowych rad, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały;

2) potwierdzenia zgłoszenia do rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały;

3

—

protokołu rejestracji kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały;

4) zaświadczenia dla męża zaufania w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały;

5) zaświadczenia dla zastępcy pełnomocnika w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały;

6) protokołu z wyborów uzupełniających/ponownych, stosowanego w wyborach do rad gmin w gminach do 20 tys. mieszkańców, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały;

7) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej o obsadzeniu mandatu(ów) radnych w wyborach uzupetniających/ponownych bez głosowania, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

8 3. W wyborach uzupełniających i ponownych zarządzonych dla obsadzenia nie wszystkich mandatów w okręgu stosuje się wzór „Protokołu głosowania w obwodzie na kandydatów na radnych” ustalony dla wyborów do rad gmin w gminach do 20 tys. mieszkańców, który stanowi załącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 2 września 2002 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze, w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów, prezydentów miast (M.P. Nr 39,

) ze zmianą w pkt Il.6a protokołu polegającą na dodaniu po wyrazie „mandatów” wyrazów „do obsadzenia”.

8 4. W wyborach uzupełniających do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców stosuje się pierwszą część „Informacji o sposobie głosowania w wyborach zarządzonych na dzień 27 października 2002 r. w wyborach do rady gminy w gminie liczącej do 20 tys. mieszkańców” stanowiącej zatącznik nr 1 do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 7 października 2002 r. w sprawie ustalenia wzorów informacji o sposobie głosowania w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady miasta stołecznego Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, zarządzonych na dzień 27 października 2002 r. (M.P. Nr 47, poz. 695) z następującą zmianą: wyraz „mandatów” zastępuje się wyrazami „wybieranych radnych”.

8 5. W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 26 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie (M.P. Nr 37, poz. 588) w § 4 dodaje się ust. 1a w brzmieniu:

„la. W wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych i wyborach nowych rad oraz w wyborach przedterminowych wójta, burmistrza i prezydenta miasta pełnomocnicy komitetów wyborczych dokonujący zgłoszenia, o którym mowa w ust. 1, są obowiązani przedłożyć organowi właściwemu do powołania danej komisji uwierzytelnioną kopię dokumentu o utworzeniu komitetu wyborczego."”.

8 6. Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: FE Rymarz

Nr 3 — 100 — Poz. 33

Załączniki do uchwaty Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 stycznia 2003 r. (poz. 33)

Załącznik nr 1 WZÓR

PROTOKÓŁ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH PONOWNYCH, UZUPEŁNIAJĄCYCH/PRZEDTERMINOWYCH/ WYBORACH NO-

WYCH RAD” I A Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu …---.11122222111112--… W Składzie: (nazwa) Przewodniczący maa a a aeeeaaooeaaaa ocena (imię i nazwisko) Zastępca Przewodniczącego nana aeaaeeaaeaca Członkowie: DRE JE PARE DRE ORA CE OCE rozpatrzyła zgłoszenie listy zawierającej … kandydatów na radnych do …--e---ooeuaaoooeaaaaoee (liczba) (nazwa rady - sejmiku województwa) w okręgu wyborczym nr …, w którym jest wybieranych … radnych, dokonane w dniu… (liczba

reprezentującego …-eeeeeeee eee ooo awa ena aeaaaseczaa (nazwa komitetu wyborczego) VASCO ZA ZEE (dokładny adres siedziby komitetu wyborczego) W zgłoszeniu listy kandydatów pełnomocnik wniósł /nie wnosił * o oznaczenie … kandydata/ów

nazwą/skrótem nazwy * partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata/ów.

W zgłoszeniu listy kandydatów pełnomocnik wskazał nazwę /skrót nazwy * - nie wskazał nazwy /skrótu nazwy” komitetu wyborczego, którą zgodnie z art. 102 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602, ze zmianami) należy oznaczyć listę kandydatów na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania - w brzmieniu

…0.000000.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(wskazana nazwa lub skrót nazwy)**)

Nr 3 — 101 — Poz. 33

str. 2

II Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty: 1) dokument o utworzeniu Komitetu Wyborczego dla wyborów … RE , których dotyczy zgłoszenie zawierające dane wymienione: (rodzai) a) wart. 64c ust. 5 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego partii politycznej, * b) w art. 64d ust. 6 Ordynacji wyborczej — w wypadku koalicyjnego komitetu wyborczego partii politycznych, *) c) wart. 64e ust. 6 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego stowarzyszenia lub organizacji społecznej, d) wart. 64f ust. 1 i ust. 6 pkt 1-3 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie powyżej 20 tys. mieszkańców, i e) wart. 64f ust. 1 i ust. 6 pkt 1-2 Ordynacji wyborczej (oświadczenie) — „W wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie poniżej 20 tys. mieszkańców; 2) dokumenty wymagane zgodnie: a) zart. 64c ust. 6 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego partii politycznej, > b) z art. 64d ust. 7 Ordynacji „wyborczej — w wypadku koalicyjnego komitetu wyborczego partii politycznych, c) zart. 64e ust. 7 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego stowarzyszenia lub organizacji społecznej, d) z art. 64f ust. 7 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie powyżej 20 tys. mieszkańców, > e) zart. 64f ust. 7 pkt 2 Ordynacji wyborczej w zakresie dotyczącym wyłącznie pełnomocnika wyborczego — w wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie poniżej 20 tys. mieszkańców; 0 3) upoważnienie do zgłoszenia list kandydatów na radnych w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia listy kandydatów dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); 4) wykaz osób popierających zgłoszenie listy kandydatów na radnych zawierający wieży podpisów;

5) oświadczenia …111111111-1. kandydatów na radnych o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz (liczba) posiadaniu prawa wybieralności; . "Z .. . . . ..* 6) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji ZE

…0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające: poparcie poszczególnych kandydatów na radnych przez partię polityczną/organizację;

…0.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

II A Komisja Wyborcza stwierdza, że listę kandydatów na radnych zgłoszono zgodnie z przepisami Ordynacji wyborczej do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw i postanawia zarejestrować w okręgu wyborczym Nr … listę kandydatów, oznaczoną nazwą/skrótem nazwy | CO USA AWAY 0) (72: OR ,

(nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego)

na której zostali zgłoszeni:

Nr 3 — 102 — Poz. 33

SIP. 22...

Wkładka do protokołu rejestracji listy kandydatów na radnych

OE teatr eewee zwiSko imię łona wieki mnłejseć akc Uh . * popierany przez , 22200000000000000000002000000050000%0050 EEEE EEEE RE ROA (nazwa lub skrót | nazwy partii bądź organizac ji popierającej | kandydata) ky +40 2200000000000000000000000000000000000000000000 ... **mażtwisko, imię imiona wiek miejsce zamieszkaniaj REA RZE RZE * popierany przez ) RE EEEE ECCEE (nazwa iub skrót nazwy partii bądź organizac ji popierającej kandydata) **) 240 oo00ooo 000000 Łz 00000000 ODER OE PCO O ORO N0 0000000 (iażiwisko, imię © fniona Wiek, miejsce zamęesżkania U A ORA * popierany przez RE EEE soto0s00000000 poasazooano paaasoo zas oaz oco ooo zzo o acne oonacococoooaco (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) 22. aaaooo aaa ooo ooo oaz ooo a zoo ooo ooo o ooo cooasee0o ... **ażtwisko imię” imiona wieki miejsce zamieskamłai U . »*) opieran KZEZ …22222222 RE EEEE EEEE ... POP yP (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata) **) 220 2000000040000000000000000000000000000020000000000 **ażtwisko imię imiona wiek, miejsce zamłesżkanij U 2... aaaano0o * popierany przez ZEE (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata) **) 222 sodto0neooaosozosoozoconozeczoroeonzezocooeeosożecco (aztwicko imię fniiona wiek imiejsećzamłeśkaałUUUUUUUUU . *) opieran IZCZ eeezaaaeoon ao nn0 000 EEEE EEEE CPE POP yP (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) ... tt SKO iiię © idiom wik miec zamieszkania) ETC . >k popierany przez UNE 22000000000,0000020000000000000000202005000000002000020000000000000200000300000000030 RE ddd. (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**)" ORA tee nazwisko „imię imiona, wiek; miejsce zamieszkania) asaconaczesce EO a... . *) opieran [ZCZ L.eeeeazaaoaaco oaz oo o acc ooo oO oso ooo ooo ono soo o ooo oo Popo czeoooonaozowo EEEE OE POP yP (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) ... tatek imię "imiona wiek; miejsce zamieszkaniaj REA REA . *) opieran KZCZ L.eeeeeean0e OCE aooopozoozooococoozac0e OO RZE POP yP (nazwa lub skrót nazwy partii bądź. organizacji 'popierającej kandydata)**) ... tet ASKO imię imiona wiek miejsce zamieszkania) oaza ona aaa oaza noca non zo oo aoonae0o . >k popierany przez ) EEEE EEEE

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**)

(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

Nr 3 — 103 — Poz. 33

STF. „1...

. * popierany przez ) soeoo00no0ooooo000000s0 22000000000000000000000000000000303000000000007000290000000002000200000 EA (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierające j kandydata)**)

... se ..222000000000000000000000000000000000000000000000000000300000000000090000000000000000000000000000000000003000000000000000000000000000000000000000000

(nazwisko, imię - imiona, wiek, miejsce zamieszkania)

popierany przez Ę aaa ooo noone ooo oo co oc o0 000 2220000000000000000007000020000000002000200000700000000500000000000000000000000 (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacj ji popierające j kandydata)**) EEEE OOOO siwisko, imię U kióka Wiek: miejsc zamieszkania BEUUUUU e . * popierany przez ) EEEE poee00000000000 OOO RE ERZE a... RA (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) EEEE a... tere ŁK, mię © imiona wiek; miejsce zamieszkania 7777 AA RZE . * popierany przez EE, zaa oao ono a conan noowe (nazwa lub skrót nazwy pariii bądź organizacji popierającej kandydata)**) EEEE tee GĄZWióko "diię Unión wek miejsce Załaśżkamłj U" ARE ( ę J . * popierany przez ) 2440000000000000000000000000000000000000000000000400099 REGA RE aaa oaza ao zo aso a ao ona coneco oe onoonooc0we (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) ORA EEE RZE *Giażwicko, imię imiona Wiek, mi ic GZARREŚŻKAŁGUUUUUUUUUUUUU . * popierany przez | aaa EEEE EEEE TEA "nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizac ji popierającej kandydata)**) +oa oooaaooooooooooooocooo0se0se00000 tree GŁ WIŚko imię Uinóa wiek eee Zanłeśźkakła 7777771717 . * popierany przez UA EEEE EEEE (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) REA tetra eee GŁ WISKO imię łona wiek esa zamłegkank Uh . * popierany przez | aaa. ...0.00000000000000000000000000000000000000002000020000000020000,00000000002000720000700000000200000000000000000000000 (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierające j kandydata)**) ZE ttr WISKO imię łona Wiek miejsc zamłeszkamk Uh popierany przez ” ua z zza tgtat taaa pała ata agat taptap a kapygza aaa A "(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) A Potter ee e GK lię U łoa Wiek wejsć zamłeśźkamła 77777777 . * popierany przez ) EEEE EZE OE (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) EEEE A WTC "mona twiek miejsce zamieszkania) A RE RA . * popierany przez | oaaaaaaaaaeaeee 200000000000020000000000000000000900002000000007000020200000002000779000700000900000000030000000000000000 (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) ORC ... "e Giażwisko, imię imiona wiek; miejsce zamieszkania) EE . * popierany przez ,. EA 2.0.00000000000000000000000000000000207000000000007000020000000002000200000700000002300000000000000000000000

(nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierające j kandydata)**)

Nr 3 — 104 — Poz. 33

22. ...2..222.200.0000000000000000.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000030000000000

. * popierany przez EEEE ORO ZEE (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) ... Patio mię mitów Wiek miejsce zamieczkania) 2404000000000000400000000040000000000000 . *) popierany prZEZ …eeeeee ooo coca coca ooo oco owocow 00 pooosonoc000000 EE RENEE (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) 22a oaza ono ooo oaza ooo o ooo ooo a ooo coo occ0we | mażtwisko imię imiona wiek imłece zamek . *) popierany prZEZ …e.eeoeooo owa eco ooo a ocoocowowa sce OOO gaęeozycora00e pagan a aaa noo ooo a ooo o zoo ao ooo roza ooo ooo oo ooo acooco0e (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata)**) ... ate iSKO imię "ion wiek; mise zaiieczkania) RCA . *) popierany pPYZEZ … wawa wawa waw amo a aa waw oma 00 oO 00 zaa aa ma wap aa ago mo ao 000 zo oo zaa oo zza ooo oz z wano teo z woo o o io zo coca

2... |..2..0.0..00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

...2222020000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Niniejszy protokół rejestracji listy kandydatów sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, zaś jeden egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący aaa awa aaewawsaaaeaaeca

Zastępca Przewodniczącego naa aaazaaozaaaaznaca

Członkowie: i /podpisy/

/pieczęć Komisji/

© Niepotrzebne skreślić. "© Nie więcej niż 40 znaków drukarskich.

Nr 3 — 105 — Poz. 33

Załącznik nr 2 WZÓR

CE Komisja Wyborcza Liczba porządkowa zgłoszenia

POTWIERDZENIE ZGŁOSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/ BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH *

w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

AA Komisja Wyborcza potwierdza zgłoszenie do rejestracji kandydata na

..22000.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(wójta, burmistrza, prezydenta — gminy, miasta)

W ueeaoaoo ooo nooo ooo ooo o ooo ooo 0000000 a 00a 00000 ooo 000000 zoo ooo ooo ooo ooo oo oococowe . (nazwa gminy — miasta)

(nazwa komitetu wyborczego)

którego, w związku z art. 7 ust. 4 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089i Nr 214, poz. 1806), dokonał pełnomocnik wyborczy/osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego )…

...222.2002000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Stwierdza się, po przeliczeniu w obecności pełnomocnika, że wykaz wyborców popierających kandydata na wójta zawiera:

RE SŁOWNIE …uao aaa oeacewcccece»1.. KAKE I ObEJMUJE … (liczba) (liczba) S (OW CZA podpisów. Przewodniczący RE Komisji Wyborczej

+.0n0000000 ( odp . pałiomocnika wyborczego RZE lub osoby, która dokonała zgłoszenia kandydata)

..222202000000000000000000000000000000000000000000000000000

(imię i nazwisko - podpis)

/pieczęć komisji/

(miejscowość)

© Niepotrzebne skreślić.

Nr 3 — 106 — Poz. 33

Załącznik nr 3

WZÓR

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/ BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH

w których wybiera się tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta

I ZE Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu …1..414:2112112211211… W Składzie: (nazwa) Przewodniczący CE NE (imię i nazwisko)

Zastępca Przewodniczącego nana anaa oc Członkowie: DRE JE PARE JRE ONE ORA A) ooo naza anna

rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na …eeueseeees eee anawa aaa ata awa azzazzaazaz a az a tzez zato e0a

(wójta, burmistrza, prezydenta)*)

ła”

dokonane w dniu …-... przez pełnomocnika wyborczego/osobę upoważnioną przez pełno- . *)

mocnika wyborczego © …eeeeeeeee ooo aaa awa oaza ooo aaa zoo aaa aazaeeoo oo o aa 00a

(imię i nazwisko — dokładny adres) reprezentującego …-..-.------ away aaa ap sea waaosnaao P JĄCCS (nazwa komitetu wyborczego) „ZSZ VA ZA EE

(dokładny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wniósł /nie wnosił * o oznaczenie kandydata na urzędowych obwieszczeniach nazwą/skrótem nazwy ” partii politycznej lub organizacji popierającej kandydata:

...2.200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

…0.000.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji)

Nr 3 — 107 — Poz. 33

Str. 2

W zgłoszeniu kandydata pełnomocnik wskazał nazwę /skrót nazwy” - nie wskazał nazwy /skrótu nazwy komitetu wyborczego, którym w związku z art. 2 ust. 2 i art. 7 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 214, poz. 1806) na podstawie art. 102 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz.U. Nr 95, poz. 602, ze zmianami) należy oznaczyć kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania - w brzmieniu:

…02200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000003000000000000000000000000000000

(wskazana nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego — nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

II Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1) dokument o utworzeniu Komitetu Wyborczego dla wyborów przedterminowych, których dotyczy zgłoszenie zawierające dane wymienione:

a) w art. 64c ust. 5 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego partii politycznej, >

b) w art. 64d ust. 6 Ordynacji wyborczej — w wypadku koalicyjnego komitetu wyborczego partii politycznych, >

c) wart. 64e ust. 6 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego stowarzyszenia lub organizacji społecznej, )

d) w art. 64f ust. 1 i ust. 6 pkt 1—3 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie powyżej 20 tys. mieszkańców,

e) w art. 64f ust. 1 i ust. 6 pkt 1-2 Ordynacji wyborczej (oświadczenie) — w wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie poniżej 20 tys. mieszkańców;

2) dokumenty wymagane zgodnie:

a) zart. 64c ust. 6 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego partii politycznej, ”

b) z art. 64d ust. 7 Ordynacji wyborczej — w wypadku koalicyjnego komitetu wyborczego partii politycznych, *

c) zart. 64e ust. 7 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego stowarzyszenia lub organizacji społecznej, *

d) z art. 64f ust. 7 Ordynacji wyborczej — w wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie powyżej 20 tys. mieszkańców, *

e) zart. 64f ust. 7 pkt 2 Ordynacji wyborczej w zakresie dotyczącym wyłącznie pełnomocnika wyborczego — w wypadku komitetu wyborczego wyborców w gminie poniżej 20 tys. mieszkańców; *

3) upoważnienie do zgłaszania kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta > w imieniu Komitetu Wyborczego wystawione przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego (jeżeli zgłoszenia kandydata dokonuje osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego Komitetu Wyborczego); >

4) oświadczenie zgłaszanego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralności;

5) pismo właściwego statutowo organu partii politycznej/organizacji eee

(nazwa partii politycznej lub organizacji)

potwierdzające poparcie dla kandydata przez partię polityczną/ organizację; *

Nr 3 — 108 — Poz. 33

str. 3

6) wykaz wyborców popierających kandydata na wójta (burmistrza, prezydenta miasta) zawierają-

(A EE odpisów. y (liczba) POP

II

pazia Komisja Wyborcza stwierdza, że zgłoszenie kandydata zostało dokonane zgodnie z przepisami ustawy o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta przy odpowiednim zastosowaniu przepisów Ordynacji wyborczej do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, i w związku z tym postanawia zarejestrować jako:

kandydata na …-e-.eeeeeeeo wazon a aan aaa anna a aaa wta anao ac (wójta, burmistrza, prezydenta) (gminy- miasta — nazwa) (imię — imiona, nazwisko kandydata) 20 CE , wykształcenie …-.-eeeeee eee ooo anawa oanaannaoncć , zamieszkałego (lat) (podać jakie: podstawowe, średnie, wyższe) * EA , członka ) EECC (nazwa miejscowości) (nazwa partii politycznej, do której należy kandydat)

R . . .. . . *) który nie należy do partii politycznej, A OULU OJ 0 v2Y ZAC ,

. * popieranego prZEZ * … wawa wawa awa oe a owo ooo ooo aw oco o ow oco (nazwa lub skrót nazwy partii bądź organizacji popierającej kandydata — nie więcej niż 40 znaków drukarskich)

Niniejszy protokół rejestracji kandydata sporządzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymują: pełnomocnik wyborczy Komitetu Wyborczego i Komisarz Wyborczy, jeden zaś egzemplarz pozostaje w aktach Komisji.

Przewodniczący aaa anna acaoneca oce

Zastępca Przewodniczącego nazwania taaa

Członkowie: , /podpisy/

/pieczęć Komisji/

5 Niepotrzebne skreślić.

Nr 3 — 109 — Poz. 33

Załącznik nr 4 WZÓR

(nazwisko i imię pełnomocnika komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej do zgłoszenia listy kandydatów)

...2..0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(adres)

Zaświadczenie dla męża zaufania w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta”

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona , który/a zarejestrował/a kandydata na

(nazwa komitetu wyborczego)

A . . .* zaświadczam, że Pan — Pani ,

EE EZ OE (nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a na męża zaufania w obwodzie głosowania nr …--..1.-211.-111--

EE .

…222000000000000000000000000000000000000000000000

(podpis pełnomocnika)

9 Niepotrzebne skreślić.

Nr 3 — 110 — Poz. 33

Załącznik nr 5

WZÓR

(nazwisko i imię pełnomocnika komitetu wyborczego lub osoby upoważnionej do zgłoszenia listy kandydatów)

...222000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(adres)

Zaświadczenie dla zastępcy pełnomocnika w wyborach przedterminowych, w których wybiera się tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta *

Jako pełnomocnik - osoba upoważniona ”, który/a zgłosił/a - zarejestrował/a kandydata

Na …eaaooocoooo nooo ooooooooo ooo o o ooo ooo ooo oo ooo oo oo oo oooo coo o Oooo oco oooooowooocoooooo ooo o ooooce W Leeeeeooooooooococooooooooooocco ooo 000000 (wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (miejscowość) ZB TO 0Y CZ SUL OE (nazwa komitetu wyborczego) zaświadczam, że Pan — Pani *: a aaooo ooo ooo o ooo ooo ooo ooo ooooooo coo oo oo oooo ooo ooo oooooooooocoooo00 > ZAM. …eeoeooooooooo oo oooooaooo coo 0000 ooo wo ooo o oo ooo oooo ooo oooococe0y (nazwisko i imię - imiona) (dokładny adres)

został/a wyznaczony/a na zastępcę pełnomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. - Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602, ze zm.), w związku z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpośrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 214, poz. 1806).

..2220000000000000000000000000000000000000000000000

(podpis pełnomocnika)

9 Niepotrzebne skreślić.

Nr 3 — 111 — Poz. 33

Załącznik nr 6 WZÓR (Stosuje się, jeżeli wybory przeprowadzane

są nie we wszystkich okręgach wyborczych.)

Wybory do rad gmin

w gminach do 20 tys. mieszkańców

PROTOKÓŁ Z WYBORÓW UZUPEŁNIAJĄCYCH/PONOWNYCH

do Rady …1..--. W sporządzony dnia … 20 … r. prZeZ …-..1-..- (gminy, miejskiej) (oznaczenie Komisji) Komisję Wyborczą W …e-..-ouuaeooeunee . I. Wybory uzupełniające/ponowne do Rady …-…2--.222--11-- EE zarządzono w: (gminy, miejskiej) - _ okręgu wyborczym nr … dla obsadzenia …--...1.--.. mandatu/ów (liczba) - _ okręgu wyborczym nr … dla obsadzenia …-…--.. mandatu/ów (liczba) II. Komisja potwierdza, iż otrzymała protokoły głosowania Od … obwodowych komisji (liczba)

wyborczych. Na podstawie tych protokołów Komisja sporządziła zestawienie wyników głosowania w okręgu/ach i, uwzględniając liczby głosów ważnych w okręgu/ach wyborczym/ych oraz głosów ważnych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list, ustaliła następujące wyniki wyborów.

Okręg wyborczy nr … , W którym wybierano …-------… radnego/ych. (liczba)

AUO a PCE .

(wpisać, czy się odbyły, czy nie)

Głosowanie …-.eeeeueaaaa aa aoaaaoaenna cca .

(wpisać, czy przeprowadzono, czy nie)

A. Najwięcej ważnie oddanych głosów otrzymali i zostali wybrani radnymi:

…0.0..0.0.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

…2.0.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

…2..00.0.00.0.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

B."'W związku z tym, iż … kandydatów z tej samej listy (lista nr ...) otrzymało największą i równą liczbę głosów:

1) z listy nr … ustalonej w porządku niealfabetycznym radnym/ą został/a kandydat/ka, którego/ej nazwisko umieszczone było w pierwszej kolejności:

…2..0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

(nazwisko i imię - imiona)

Nr 3 — 112 — Poz. 33

str. 2

2) z listy nr … ustalonej w porządku alfabetycznym, w wyniku losowania radnym/ą został/a wybrany/a kandydat/ka:

(nazwisko i imię - imiona)

C.? W związku z tym, iż … kandydatów z różnych list (listy nr …) otrzymało największą i równą liczbę głosów: 1) radnym/ą został kandydat z listy nr … , której kandydaci w okręgu łącznie uzyskali EE , czyli najwięcej głosów:

(nazwisko i imię - imiona)

2) radnym/ą został, w wyniku losowania w związku z tym, że także łączna liczba głosów oddanych na kandydatów z tych list była równa, kandydat z listy nr …

EE PSC CA

D.” W związku z tym, iż w okręgu wyborczym liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza lub równa liczbie obsadzanych mandatów, następujący zarejestrowany/i kandydat/ci uzyskał/li mandat/y radnego bez przeprowadzania głosowania:

Z listy nr … a nana aaa eaczanane (oznaczenie listy)

A AC CA

EYCAJZ ECCE (oznaczenie listy)

CE aRUkkG RatĘ CRRGRKGRĘŚG

W okręgu …- mandat/ów pozostał/je nieobsadzony/ch.

(liczba)

E.* W związku z tym, iż w okręgu wyborczym nie została zarejestrowana żadna lista, wyborów nie

przeprowadzono i w okręgu … mandatów pozostaje nieobsadzonych. (liczba)

| EEE

(opis przebiegu losowania w pkt B2 i C2)

…2.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000OOO OOOO ORCO C ORCO OOOO OOO C Cocos ceccecce

..222200.0000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Okręg wyborczy nr … , w którym wybierano … radnych.

III. Zarzuty pełnomocników:

…222000000.0000.00000000000000000000000000000000000000000.00000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000500050000000

...2200000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji

Nr 3 — 114 — Poz. 33

Załącznik nr 7 WZÓR

Obwieszczenie

(nazwa) (miejscowość) z dnia … nooo ooo ooo ooo oooo0oooo000000000000

o obsadzeniu mandatu/ów radnego/ych w wyborach uzupełniających/ponownych

(nazwa rady — sejmiku województwa)

bez głosowania

Na podstawie art. 189 ust. 1 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. Nr 95, poz. 602, Nr 160, poz. 1060, z 2001 r. Nr 45, poz. 497 i Nr 89, poz. 971 oraz z 2002r. Nr 23, poz. 220, Nr 68, poz. 632, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 214, poz. 1806) …---1------ee-eeeeeeeea eee aaaaa aaa aenzaaeziaca

(Gminna, Powiatowa, Wojewódzka)

Komisja Wyborcza podaje do wiadomości wyborców, co następuje:

1.

W okręgu wyborczym nr … utworzonym dla wyboru …--..--ee-eeeeeeeeo o oee ao ee awe aeacoweaaaoca (nazwa rady — sejmiku województwa) wybory uzupełniające/ponowne dotyczyły obsadzenia mandatu/ów, …11112221112- Komisja (nazwa) Wyborcza zarejestrowała …---.. kandydatów na radnych. W związku z tym, na podstawie art. 188 Ordynacji wyborczej, w okręgu nr … głosowania w wyborach do …eeeueeeoo eee ooo owa aaaawaaaae aaa aeewaae nie (nazwa rady — sejmiku województwa) przeprowadza się. Za wybranych na radnych …e.ee--eeeee nawa aaaaaonawace Komisja Wyborcza uznaje

(nazwa)

następujących zarejestrowanych kandydatów:

PAVOAZ USE (nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego) | DC (nazwisko i imię)

PE CIE PYCA Z EE | CE EE Ponieważ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do

1 7 . . k obsadzenia w okręgu, … mandatów pozostaje nieobsadzonych.

Przewodniczący panna Komisji Wyborczej (nazwa)

..24220000000000000000000000000000000000000000

(imię i nazwisko)

9. Niepotrzebne skreślić.