Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie ustalenia wzorów urzędowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupełniających, przedterminowych, wyborach do nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

TREÂå: Poz.: UCHWA¸Y PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ: 19 — z dnia 8 stycznia 2007 r. wsprawie ustalenia wzorów urz´dowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych wwyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych, wyborach do nowych rad iwwyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów iprezydentów miast . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21 20 — z dnia 8 stycznia 2007 r. wsprawie wytycznych dla komisarzy wyborczych oraz terytorialnych iobwodowych komisji wyborczych, dotyczàcych przygotowania iprzeprowadzania wyborów do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw oraz wyborów wójtów, burmistrzów iprezydentów miast wtoku kadencji wlatach 2006—2010 . . . . . 39 21 — z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie wykorzystywania techniki elektronicznej przy ustalaniu wyników g∏osowania iwyników wyborów przez obwodowe komisje wyborcze, terytorialne komisje wyborcze ikomisarzy wyborczych wwyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów iprezydentów miast przeprowadzanych wtoku kadencji wlatach 2006—2010 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 45 ZARZÑDZENIA PREZESA RADY MINISTRÓW: 22 — nr 5 z dnia 16 stycznia 2007 r. zmieniajàce zarzàdzenie w sprawie nadania statutu Ministerstwu Nauki iSzkolnictwa Wy˝szego . . . . . . . . . . . . . . . 46 23 — nr 6 z dnia 16 stycznia 2007 r. zmieniajàce zarzàdzenie w sprawie nadania statutu Ministerstwu Rolnictwa iRozwoju Wsi . . . . . . . . . . . . . . . . 47 19 UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 8 stycznia 2007 r. w sprawie ustalenia wzorów urz´dowych formularzy oraz druków wyborczych stosowanych w wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedterminowych, wyborach do nowych rad i w wyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Warszawy oraz wwyborach przedterminowych wójtów, dzonych dla obsadzenia nie wszystkich mandatów burmistrzów iprezydentów miast stosuje si´ odpowied- w okr´gu stosuje si´ wzór „Protoko∏u g∏osowania nio wzory urz´dowych formularzy oraz druków wybor- wobwodzie na kandydatów na radnych” ustalony dla czych, ustalone wzwiàzku zwyborami do rad gmin, rad wyborów do rad gmin wgminach liczàcych do 20 tys. powiatów isejmików województw oraz wyborami wój- mieszkaƒców, który stanowi za∏àcznik nr 1 do uchwatów, burmistrzów i prezydentów miast, z uwzgl´dnie- ∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej z dnia 25 wrzeÊnia niem wzorów ustalonych niniejszà uchwa∏à. 2006 r. w sprawie ustalenia wzorów protoko∏ów sporzàdzanych przez obwodowe komisje wyborcze, wwy- § 2. Dla przeprowadzenia wyborów, októrych mo- borach do rad gmin, rad powiatów i sejmików wojewa w § 1, ustala si´ wzory: wództw, Rady m.st. Warszawy irad dzielnic m.st. Warszawy oraz wójtów, burmistrzów, prezydentów miast 1) potwierdzenia zg∏oszenia do rejestracji listy kandy- (M. P. Nr 68, poz. 699) ze zmianà w punkcie protoko∏u datów na radnych w wyborach ponownych, uzu- dotyczàcym okr´gu wbrzmieniu „obejmujàcy mandape∏niajàcych, przedterminowych, wyborach do no- tów” polegajàcà na dodaniu po wyrazie „mandatów” wych rad, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do uchwa∏y; wyrazów „do obsadzenia”. 2) protoko∏u rejestracji listy kandydatów na radnych § 4. W wyborach uzupe∏niajàcych do rady gminy w wyborach ponownych, uzupe∏niajàcych, przedw gminie liczàcej do 20 tys. mieszkaƒców stosuje si´ terminowych, wyborach do nowych rad, stanopierwszà cz´Êç „Informacji o sposobie g∏osowania wiàcy za∏àcznik nr 2 do uchwa∏y; w wyborach do rady gminy w gminie liczàcej do 3) potwierdzenia zg∏oszenia do rejestracji kandydata 20 tys. mieszkaƒców” stanowiàcej za∏àcznik nr 1 do na wójta, burmistrza, prezydenta miasta w wybo- uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej z dnia rach przedterminowych, wktórych wybiera si´ tyl- 18 paêdziernika 2006 r. w sprawie ustalenia wzorów ko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stano- informacji osposobie g∏osowania wwyborach do rad wiàcy za∏àcznik nr 3 do uchwa∏y; gmin, rad powiatów, sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic w m.st. Warszawie oraz 4) protoko∏u rejestracji kandydata na wójta, burmiw wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów strza, prezydenta miasta w wyborach przedtermimiast, zarzàdzonych na dzieƒ 12 listopada 2006 r. nowych, wktórych wybiera si´ tylko wójta, burmi- (M. P. Nr 74, poz. 739), z nast´pujàcà zmianà: skreÊla strza, prezydenta miasta, stanowiàcy za∏àcznik si´ wyrazy „w okr´gu”.” nr 4 do uchwa∏y; 5) zaÊwiadczenia dla m´˝a zaufania w wyborach § 5. Traci moc uchwa∏a Paƒstwowej Komisji przedterminowych, w których wybiera si´ tylko Wyborczej zdnia 6 stycznia 2003 r. wsprawie ustalenia wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowiàcy wzorów urz´dowych formularzy oraz druków wyborza∏àcznik nr 5 do uchwa∏y; czych stosowanych w wyborach ponownych, uzupe∏- niajàcych, przedterminowych, wyborach nowych rad 6) zaÊwiadczenia dla zast´pcy pe∏nomocnika w wyiwwyborach przedterminowych wójtów, burmistrzów borach przedterminowych, w których wybiera si´ i prezydentów miast oraz o zmianie uchwa∏y w spratylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta, stanowie sposobu zg∏aszania kandydatów na cz∏onków kowiàcy za∏àcznik nr 6 do uchwa∏y; misji wyborczych, wzoru zg∏oszenia oraz zasad powo- 7) protoko∏u z wyborów uzupe∏niajàcych/ponow- ∏ywania terytorialnych komisji wyborczych i obwodonych, stosowanego w wyborach do rad gmin wych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, w gminach do 20 tys. mieszkaƒców, stanowiàcy rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. za∏àcznik nr 7 do uchwa∏y; Warszawy irad dzielnic wm.st. Warszawie (M. P. Nr 3,

). 8) obwieszczenia terytorialnej komisji wyborczej oobsadzeniu mandatu(ów) radnego(ych) wwybo- § 6. Uchwa∏a wchodzi w ˝ycie z dniem podj´cia rach uzupe∏niajàcych/ponownych bez g∏osowania, i podlega og∏oszeniu. stanowiàcy za∏àcznik nr 8 do uchwa∏y. § 3. W wyborach uzupe∏niajàcych i ponownych Przewodniczàcy Paƒstwowej Komisji Wyborczej: w gminach liczàcych do 20 tys. mieszkaƒców, zarzà- F. Rymarz

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej zdnia 8 stycznia 2007 r. (poz. 19) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Liczba porzàdkowa zg∏oszenia ........................................ ......................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w ...................................................................... Okr´g wyborczy nr .......... POTWIERDZENIE ZG¸OSZENIA DO REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH PONOWNYCH/UZUPE¸NIAJÑCYCH/PRZEDTERMINOWYCH/WYBORACH DO NOWYCH RAD*) .......................................................... Komisja Wyborcza potwierdza zg∏oszenie do rejestracji listy kandydatów (nazwa) na radnych do ............................................................... w ......................................... wokr´gu wyborczym nr ......... (nazwa rady — sejmiku województwa) przez ................................................................................................................................................................................. (nazwa komitetu wyborczego) . ........................................................................................................................................................................................., którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy/osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) ........................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko pe∏nomocnika wyborczego lub osoby, która dokona∏a zg∏oszenia) w dniu ............................................ o godz. ........... . Stwierdza si´, po przeliczeniu wobecnoÊci pe∏nomocnika, ˝e wykaz wyborców popierajàcych list´ kandydatów na radnych zawiera: — liczba zg∏oszonych kandydatów wynosi .......... — liczba kart .......... — s∏ownie ...................................................................................................................................... — liczba podpisów .......... — s∏ownie .......................................................................................................................... . ..................................... Komisja Wyborcza .................................................................. (podpis pe∏nomocnika wyborczego lub osoby, która dokona∏a zg∏oszenia listy kandydatów) ...................................................................... (imi´ inazwisko, funkcja — podpis) (piecz´ç komisji) ................................................. dnia ............................ (miejscowoÊç) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç. Uwaga Wsporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR ........................................ Komisja Wyborcza (nazwa) w ...................................................................... Okr´g wyborczy nr .......... PROTOKÓ¸ REJESTRACJI LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH W WYBORACH PONOWNYCH/UZUPE¸NIAJÑCYCH/PRZEDTERMINOWYCH/WYBORACH DO NOWYCH RAD*) I .......................................................... Komisja Wyborcza na posiedzeniu wdniu .......................................................: (nazwa) rozpatrzy∏a zg∏oszenie listy zawierajàcej ........................ kandydatów na radnych/kandydata na radnego*) (liczba) do ..................................................................................................................................................................................... (nazwa rady — sejmiku województwa) w okr´gu wyborczym nr ......., w którym jest wybierany(ych) .................. radny/radnych*), dokonane w dniu (liczba) ........................................ przez pe∏nomocnika wyborczego/osob´ upowa˝nionà przez pe∏nomocnika wyborczego*) ........................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko — dok∏adny adres) reprezentujàcego ............................................................................................................................................................ (nazwa komitetu wyborczego) ........................................................................................................................................................................................... z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... . (dok∏adny adres siedziby komitetu wyborczego) W zg∏oszeniu listy kandydatów pe∏nomocnik wniós∏/nie wnosi∏*) o oznaczenie ............ kandydata/ów nazwà/ (liczba) skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierajàcej kandydata/ów. II Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone: 1) dokument potwierdzajàcy przyj´cie przez w∏aÊciwego komisarza wyborczego zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, 2) dokument wydany przez komitet wyborczy, stwierdzajàcy ustanowienie pe∏nomocnika wyborczego zpodaniem jego nazwiska i imienia, adresu zamieszkania i numeru ewidencyjnego PESEL, 3) upowa˝nienie do zg∏oszenia listy (list) kandydatów na radnych w imieniu komitetu wyborczego wystawione przez pe∏nomocnika wyborczego, je˝eli zg∏oszenia listy kandydatów dokonuje osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego, 4) wykaz .............. podpisów osób popierajàcych zg∏oszenie listy kandydatów na radnych, (liczba) 5) oÊwiadczenie(a) .............. kandydata/ów na radnego/ych owyra˝eniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu (liczba) prawa wybieralnoÊci do danej rady/sejmiku*),

6) zaÊwiadczenie(a) Instytutu Pami´ci Narodowej, o których mowa w art. 99 ust. 2b Ordynacji wyborczej, dotyczàce ................. kandydatów na radnych,***) 7) dokumenty wymienione w art. 99 ust. 2a Ordynacji wyborczej, je˝eli na zg∏aszanej liÊcie kandydatem na radnego jest obywatel Unii Europejskiej nieb´dàcy obywatelem polskim: a. oÊwiadczenie kandydata wskazujàce jego obywatelstwo, adres i okres sta∏ego zamieszkania na terytorium RP oraz ostatni adres zamieszkania w paƒstwie cz∏onkowskim UE, którego jest obywatelem, b. zaÊwiadczenie wydane przez w∏aÊciwy organ paƒstwa cz∏onkowskiego UE, którego jest obywatelem, ˝e nie pozbawiono go prawa wybieralnoÊci w tym paƒstwie lub ˝e organ ten nie posiada informacji o pozbawieniu go tego prawa, 8) pismo w∏aÊciwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*) ................................................................... .................................................................................................................................................................................... (nazwa partii politycznej lub organizacji) potwierdzajàce poparcie kandydata/poszczególnych kandydatów na radnego/ych przez parti´ politycznà/ organizacj´*), 9) ..................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................. . III ........................................... Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e list´ kandydatów na radnych zg∏oszono zgodnie z przepisami Ordynacji wyborczej do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw i postanawia zarejestrowaç w okr´gu wyborczym nr ..... list´ kandydatów, oznaczonà skrótem nazwy komitetu wyborczego: .................................................................., ustalonym wdokumencie potwierdzajàcym przyj´cie przez w∏aÊciwy (skrót nazwy) organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego. Na zarejestrowanej liÊcie zostali zg∏oszeni nast´pujàcy kandydaci na radnych: 1) ..................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ....................................................................................................................................................., (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) 2) ..................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ....................................................................................................................................................., (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) 3) ..................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ....................................................................................................................................................., (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) 4) ..................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ....................................................................................................................................................., (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) 5) ..................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ....................................................................................................................................................., (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

Wk∏adka do protoko∏u rejestracji listy kandydatów na radnych Lp. ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*) ......................................................................................................................................................, (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**)

... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) popierany przez*)...................................................................................................................................................... , (nazwa lub skrót nazwy partii bàdê organizacji popierajàcej kandydata)**) ... .................................................................................................................................................................................... (nazwisko, imi´ — imiona, wiek, miejsce zamieszkania) ... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... . Niniejszy protokó∏ rejestracji listy kandydatów sporzàdzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymujà: pe∏nomocnik wyborczy komitetu wyborczego i Komisarz Wyborczy, jeden egzemplarz zaÊ pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczàcy .......................................................................... ............................................... (imi´ inazwisko) (podpis) Zast´pca Przewodniczàcego .......................................................................... ............................................... (imi´ inazwisko) (podpis) Cz∏onkowie: 1) .......................................................................... ............................................... (imi´ inazwisko) (podpis) 2) .......................................................................... ............................................... 3) ......................................................................... ............................................... 4) .......................................................................... ............................................... 5) .......................................................................... ............................................... 6) .......................................................................... ............................................... 7) .......................................................................... ............................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç. **)Nie wi´cej ni˝ 40 znaków drukarskich. ***)Dotyczy osób, które kandydowaç b´dà po dniu 31 grudnia 2007 r. Uwaga Wsporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR Liczba porzàdkowa zg∏oszenia ........................................ ......................................... Komisja Wyborcza (nazwa) w ...................................................................... POTWIERDZENIE ZG¸OSZENIA DO REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/ BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*) w których wybiera si´ tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta ...................................................................... Komisja Wyborcza potwierdza zg∏oszenie do rejestracji kandydata na (nazwa) ........................................................................................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta — gminy, miasta) w ....................................................................................................................................................................................... (nazwa gminy — miasta) przez ................................................................................................................................................................................, (nazwa komitetu wyborczego) którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy/osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*) ........................ ........................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko pe∏nomocnika/osoby, która dokona∏a zg∏oszenia kandydata) w dniu ............................................ o godz. ................... . Stwierdza si´, po przeliczeniu w obecnoÊci zg∏aszajàcego, ˝e wykaz wyborców popierajàcych kandydata na wójta zawiera: — liczba kart .......... s∏ownie .......................................................................................................................................... — liczba podpisów .......... s∏ownie ............................................................................................................................. . ..................................... Komisja Wyborcza .................................................................. (podpis pe∏nomocnika wyborczego lub osoby, która dokona∏a zg∏oszenia kandydata) ...................................................................... (imi´ inazwisko, funkcja — podpis) (piecz´ç Komisji) ................................... dnia .................................. (miejscowoÊç) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç. Uwaga Wsporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR ........................................ Komisja Wyborcza (nazwa) w ..................................................................... PROTOKÓ¸ REJESTRACJI KANDYDATA NA WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA W WYBORACH PRZEDTERMINOWYCH*) w których wybiera si´ tylko wójta, burmistrza, prezydenta miasta I ........................................ Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu ..................................................... rozpatrzy∏a (nazwa) zg∏oszenie kandydata na ............................................................................................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta)*) ................................................................................................. ......................................................................................... (gminy — miasta) (nazwa) dokonane w dniu ................... przez pe∏nomocnika wyborczego/osob´ upowa˝nionà przez pe∏nomocnika wyborczego*) .................................................................................................................................................................. (imi´ inazwisko — dok∏adny adres) reprezentujàcego ........................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) z siedzibà: ...................................................................................................................................................................... . (dok∏adny adres siedziby komitetu wyborczego) Wzg∏oszeniu kandydata pe∏nomocnik wniós∏/nie wnosi∏*)ooznaczenie kandydata na urz´dowych obwieszczeniach nazwà/skrótem nazwy*) partii politycznej lub organizacji popierajàcej kandydata: ...................................................... ......................................................................................................................................................................................... . (nazwa lub skrót nazwy partii politycznej lub organizacji — nie wi´cej ni˝ 40 znaków drukarskich) Wzg∏oszeniu kandydata pe∏nomocnik wskaza∏ nazw´/skrót nazwy*)komitetu wyborczego, którym nale˝y oznaczyç kandydata na urz´dowych obwieszczeniach oraz na karcie do g∏osowania: ......................................................................................................................................................................................... . (nazwa lub skrót nazwy komitetu wyborczego — nie wi´cej ni˝ 40 znaków drukarskich) II Do zg∏oszenia zosta∏y do∏àczone:*) 1) dokument potwierdzajàcy przyj´cie przez w∏aÊciwy organ wyborczy zawiadomienia o utworzeniu komitetu wyborczego, 2) upowa˝nienie do zg∏oszenia kandydata na wójta/burmistrza/prezydenta miasta*)wimieniu komitetu wyborczego wystawione przez pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego (je˝eli zg∏oszenia kandydata dokonuje osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego), 3) oÊwiadczenie zg∏aszanego kandydata o wyra˝eniu zgody na kandydowanie oraz posiadaniu prawa wybieralnoÊci,

4) zaÊwiadczenie Instytutu Pamieci Narodowej, októrym mowa wart.8 ust.2 pkt1a ustawy obezpoÊrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta,**) 5) pismo w∏aÊciwego statutowo organu partii politycznej/organizacji*), potwierdzajàce, ˝e kandydat jest popierany przez ........................................................................................................................................................ .................................................................................................................................................................................. , (nazwa partii politycznej lub organizacji) 6) wykaz wyborców popierajàcych kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) zawierajàcy ...................... podpisów. (liczba) III ........................... Komisja Wyborcza stwierdza, ˝e zg∏oszenie kandydata zosta∏o dokonane zgodnie z przepisami ustawy o bezpoÊrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta przy odpowiednim zastosowaniu przepisów ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z póên. zm.) i w zwiàzku z tym postanawia zarejestrowaç jako kandydata na: ............................................................................................. ............................................................................................ (wójta, burmistrza, prezydenta) (gminy-miasta — nazwa) Dane o kandydacie:

Niniejszy protokó∏ rejestracji kandydata sporzàdzono w trzech egzemplarzach, z których po jednym otrzymujà: pe∏nomocnik wyborczy komitetu wyborczego i Komisarz Wyborczy, jeden egzemplarz zaÊ pozostaje w aktach Komisji. Przewodniczàcy ............................................................................... ............................................... (imi´ inazwisko) (podpis) Zast´pca Przewodniczàcego ............................................................................... ............................................... (imi´ inazwisko) (podpis) Cz∏onkowie: 1) .......................................................................... ............................................... (imi´ inazwisko) (podpis) 2) .......................................................................... ............................................... 3) .......................................................................... ............................................... 4) .......................................................................... ............................................... 5) .......................................................................... ............................................... 6) .......................................................................... ............................................... 7) .......................................................................... ............................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç. **)Dotyczy osób, które kandydowaç b´dà po dniu 31 grudnia 2007 r. Uwaga W sporzàdzanym dokumencie objaÊnienia pod wielokropkami przeznaczonymi na wpisanie danych mo˝na pominàç.

Za∏àcznik nr5 WZÓR ......................................................................... ....................................... dnia ............................... (nazwisko iimi´ pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego lub osoby upowa˝nionej przez pe∏nomocnika) .............................................................................. (adres) ZaÊwiadczenie dla m´˝a zaufania w wyborach przedterminowych, w których wybiera si´ tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) Jako pe∏nomocnik — osoba upowa˝niona*), który/azarejestrowa∏/akandydata na ................................................ ................................................................................................................ w ...................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta — gminy, miasta) (nazwa gminy — miasta) w imieniu ......................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) zaÊwiadczam, ˝e Pan — Pani*): .............................................................................................., zam. .................................................................................. (nazwisko iimi´ — imiona) (dok∏adny adres) zosta∏/awyznaczony/ana m´˝a zaufania wobwodzie g∏osowania nr ....................... w ......................................... . ............................................................... (podpis pe∏nomocnika wyborczego lub osoby upowa˝nionej przez pe∏nomocnika) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

Za∏àcznik nr6 WZÓR ......................................................................... ....................................... dnia ............................... (nazwisko iimi´ pe∏nomocnika wyborczego komitetu wyborczego lub osoby upowa˝nionej przez pe∏nomocnika) .............................................................................. (adres) ZaÊwiadczenie dla zast´pcy pe∏nomocnika w wyborach przedterminowych, w których wybiera si´ tylko wójta/burmistrza/prezydenta miasta*) Jako pe∏nomocnik — osoba upowa˝niona*), który/a zg∏osi∏/a zarejestrowa∏/a kandydata na ................................ ................................................................................................................ w ...................................................................... (wójta, burmistrza, prezydenta miasta) (miejscowoÊç) w imieniu ......................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) zaÊwiadczam, ˝e Pan — Pani*): .............................................................................................., zam. .................................................................................. (nazwisko iimi´ — imiona) (dok∏adny adres) zosta∏/a wyznaczony/a na zast´pc´ pe∏nomocnika, stosownie do art. 112 ust. 2 ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów isejmików województw (Dz.U. z2003r. Nr159, poz.1547, z póên. zm.), w zwiàzku z art. 2 ust. 2 ustawy z dnia 20 czerwca 2002 r. o bezpoÊrednim wyborze wójta, burmistrza i prezydenta miasta (Dz. U. Nr 113, poz. 984, z póên. zm.). ................................................................. (podpis pe∏nomocnika wyborczego lub osoby upowa˝nionej przez pe∏nomocnika) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç.

Za∏àcznik nr7 (Stosuje si´, je˝eli wybory przeprowadzane sà nie we wszystkich okr´gach wyborczych) WZÓR WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ w gminie do 20 tys. mieszkaƒców*) PROTOKÓ¸ Z WYBORÓW UZUPE¸NIAJÑCYCH/PONOWNYCH*) do Rady ...................................... w ............................... sporzàdzony dnia ............ 20 ....... r. przez .......................... (Gminy, Miejskiej) (Gminnà, Miejskà) Komisj´ Wyborczà w .......................................... . I.Wybory uzupe∏niajàce/ponowne do Rady ................................................. w ................................... zarzàdzono w: (Gminy, Miejskiej) — okr´gu wyborczym nr .................. dla obsadzenia ....................... mandatu(ów), (liczba) — okr´gu wyborczym nr .................. dla obsadzenia ....................... mandatu(ów). (liczba) II. Komisja stwierdzi∏a, co nast´puje: A.1)Wyborów nie przeprowadzono w ..................... okr´gu(ach) wyborczym(ych), tj. okr´gu nr ........, nr ........, (liczba) zpowodu braku zarejestrowanej(ych) listy(list) kandydatów na radnych, wzwiàzku zczym ............................ (liczba) mandat(y/ów) pozosta∏(y/o) nieobsadzony(e/ch). B. G∏osowania nie przeprowadzono w .......................... okr´gach wyborczych, tj. okr´gu nr .........., nr ..........., (liczba) w których liczba zarejestrowanych kandydatów by∏a równa lub mniejsza od liczby mandatów w okr´gu(ach). Po obsadzeniu mandatów bez g∏osowania w okr´gach tych pozostaje .......... mandat(y/ów) nieobsadzony(e/ch). (liczba) III. A. Komisja potwierdza, ˝e otrzyma∏a protoko∏y g∏osowania od .................. obwodowych komisji wyborczych. (liczba) Na podstawie tych protoko∏ów Komisja sporzàdzi∏a zestawienia wyników g∏osowania w okr´gach i uwzgl´dniajàc liczby g∏osów wa˝nych w okr´gach wyborczych oraz g∏osów wa˝nych oddanych na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list ustali∏a nast´pujàce wyniki wyborów: Okr´g wyborczy nr ........ obejmujàcy ..................... mandatów. (liczba) Wybory ................................................. . (wpisaç, czy si´ odby∏y, czy nie) G∏osowanie ...................................................... . (wpisaç, czy przeprowadzono, czy nie) 1. G∏osów wa˝nych oddano ................................ . (liczba) 2. Na poszczególne listy kandydatów i kandydatów z tych list oddano nast´pujàcà liczb´ g∏osów wa˝nych: Lista nr ............ ...................................................... ................................. (skrót nazwy komitetu wyborczego) (liczba) 1) ................................................................................................ ................................. (nazwisko iimi´ — imiona kandydata) (liczba) 2) ................................................................................................ ................................. 3) ................................................................................................ ................................. 4) ................................................................................................ ................................. 5) ................................................................................................ ................................. *)Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç. Miejsce na parafowanie strony przez cz∏onków Komisji obecnych przy sporzàdzeniu protoko∏u Symbol kontrolny systemu informatycznego

Lista nr ............ ..................................................... ................................. 1) ............................................................................................... ................................. 2) ............................................................................................... ................................. 3) ............................................................................................... ................................. 4) ............................................................................................... ................................. 5) ............................................................................................... ................................. Lista nr ............ ..................................................... ................................. 1) ............................................................................................... ................................. 2) ............................................................................................... ................................. Najwi´cej wa˝nie oddanych g∏osów otrzymali i zostali wybrani radnymi: ................................................................................................... ................................. (nazwisko iimi´ — imiona kandydata) (liczba) z listy nr ........... ..................................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) ................................................................................................... ................................. z listy nr ........... ..................................................... ................................................................................................... ................................. z listy nr ............ ..................................................... . ................................................................................................... ................................. z listy nr ........... ..................................................... ................................................................................................... ................................. z listy nr ........... ..................................................... ................................................................................................... ................................. B.2) Wzwiàzku ztym, ˝e ............ kandydatów ztej samej listy (lista nr ......) otrzyma∏o najwi´kszà irównà liczb´ g∏osów: z listy nr .............. radnym(à) zosta∏(a) kandydat(ka), którego(ej) nazwisko umieszczone by∏o w pierwszej kolejnoÊci: ......................................................................................... (nazwisko iimi´ — imiona) z listy nr ............. .................................................................................................................................................................................. . C.3) W zwiàzku z tym, ˝e ........... kandydatów z ró˝nych list (lista nr ......, lista nr ......, lista nr ......, lista nr .......) otrzyma∏o najwi´kszà i równà liczb´ g∏osów: 1) radnym(à) zosta∏(a) kandydat(ka) z listy nr ........., której kandydaci w okr´gu ∏àcznie uzyskali .................. g∏osów, czyli najwi´cej g∏osów: .......................................................................... , (nazwisko iimi´ — imiona) 2) radnym(à) zosta∏(a), wwyniku losowania kandydat(ka) zlisty nr ...... wzwiàzku ztym, ˝e tak˝e ∏àczna liczba g∏osów oddanych na kandydatów z tych list by∏a równa: .......................................................................... . (nazwisko iimi´ — imiona) Miejsce na parafowanie strony przez cz∏onków Komisji obecnych przy sporzàdzeniu protoko∏u Symbol kontrolny systemu informatycznego

D.4)W zwiàzku z tym, ˝e w okr´gu wyborczym liczba zarejestrowanych kandydatów by∏a mniejsza lub równa liczbie mandatów, nast´pujàcy zarejestrowani kandydaci uzyskali mandaty radnego bez przeprowadzenia g∏osowania: z listy nr ........... ..................................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) ........................................................................................... (nazwisko iimi´ — imiona kandydata) ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... z listy nr ........... ..................................................... (skrót nazwy komitetu wyborczego) ........................................................................................... (nazwisko iimi´ — imiona kandydata) ........................................................................................... ........................................................................................... ........................................................................................... W okr´gu .............................. mandat(y/ów) pozosta∏(y/o) nieobsadzony(e/ch). (liczba) E.5)Wzwiàzku ztym, ˝e wokr´gu wyborczym nie zosta∏a zarejestrowana ˝adna lista, wyborów nie przeprowadzono i w okr´gu .................. mandat(y/ów) pozosta∏(y/o) nieobsadzony(e/ch). (liczba) F. ........................................................................................................................................................................................ (opis przebiegu losowania wpktC2) ........................................................................................................................................................................................ ........................................................................................................................................................................................ ...................................................................................................................................................................................... . Okr´g wyborczy nr .......... obejmujàcy.......................... mandatów. Miejsce na parafowanie strony przez cz∏onków Komisji obecnych przy sporzàdzeniu protoko∏u Symbol kontrolny systemu informatycznego

IV.**)Zarzuty m´˝ów zaufania; je˝eli nie ma, wpisaç „nie zg∏oszono”:***) ................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. . V.**) Zarzuty cz∏onków Komisji; je˝eli nie ma, wpisaç „nie zg∏oszono”:***) ................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. . VI.**) Uwagi Komisji zwiàzane zustaleniem wyników wyborów oraz ewentualnymi zarzutami pe∏nomocników i cz∏onków Komisji: ................................................................................................................................................................................ .............................................................................................................................................................................. . Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli: 1) .................................................................................................... ............................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) .................................................................................................... ............................................... 3) .................................................................................................... ............................................... 4) .................................................................................................... ............................................... 5) .................................................................................................... ............................................... 6) .................................................................................................... ............................................... 7) .................................................................................................... ................................................ 8) .................................................................................................... ............................................... 9) .................................................................................................... ............................................... (piecz´ç Komisji) Za∏àczniki: Zestawienia wyników g∏osowania z .............. okr´gów wyborczych. (liczba) Protokó∏(y) obsadzenia mandatów bez g∏osowania z ............ okr´gów wyborczych. (liczba) **)Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wodpowiednim punkcie protoko∏u. ***)Wrazie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów nale˝y do∏àczyç do protoko∏u. 1)Wype∏nia si´ wrazie nieprzeprowadzenia wyborów wktórymkolwiek zokr´gów wyborczych. 2)Wype∏nia si´ tylko wsytuacjach, októrych mowa wart.122 ust.2 Ordynacji wyborczej. 3)Wype∏nia si´ tylko wsytuacjach, októrych mowa wart.122 ust.3 Ordynacji wyborczej. 4)Wype∏nia si´ tylko wsytuacji okreÊlonej wart.188 Ordynacji wyborczej. 5)Wype∏nia si´ tylko wprzypadku okreÊlonym wart.108 ust.2 Ordynacji wyborczej. Symbol kontrolny systemu informatycznego

Za∏àcznik nr8 WZÓR Obwieszczenie ............................................................................... Komisji Wyborczej w ............................................. (nazwa) (miejscowoÊç) z dnia ............................................. o obsadzeniu mandatu(ów) radnego/ych w wyborach uzupe∏niajàcych/ponownych*) do .......................................................................... (nazwa rady — sejmiku województwa) bez g∏osowania Na podstawie art.189 ust.1 ustawy zdnia 16 lipca 1998r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547, z 2004 r. Nr 25, poz. 219, Nr 102, poz. 1055 iNr167, poz.1760, z2005r. Nr175, poz.1457 oraz z2006r. Nr17, poz.128, Nr34, poz.242, Nr146, poz.1055, Nr 159, poz. 1127 i Nr 218, poz. 1592) ......................................................................................... Komisja Wyborcza (Gminna, Miejska, Powiatowa, Wojewódzka) podaje do wiadomoÊci wyborców, co nast´puje: 1. W okr´gu wyborczym nr .............. utworzonym dla wyboru ................................................................................ (nazwa rady — sejmiku województwa) wybory uzupe∏niajàce/ponowne dotyczy∏y obsadzenia mandatu(ów), ............................... Komisja Wyborcza (nazwa) zarejestrowa∏a ........................ kandydatów na radnych. Wzwiàzku ztym, na podstawie art.188 Ordynacji wyborczej wokr´gu nr .............. g∏osowania wwyborach do .................................................................... nie przeprowadza si´. (nazwa rady — sejmiku województwa) 2. Za wybranych na radnych ................................................ Komisja Wyborcza uznaje nast´pujàcych zarejestrowanych (nazwa) kandydatów: z listy nr ........... ........................................................................................................................................................ (skrót nazwy komitetu wyborczego) 1. ............................................................... (nazwisko iimi´) 2. ............................................................... 3. ............................................................... z listy nr ........... ........................................................................................................................................................ 1. ............................................................... 2. ............................................................... 3. Poniewa˝ liczba zarejestrowanych kandydatów jest mniejsza od liczby mandatów do obsadzenia wokr´gu, ............... mandatów pozostaje nieobsadzonych.*) Przewodniczàcy ................................. Komisji Wyborczej (nazwa) ...................................................... (imi´ inazwisko) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç.