Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 4 września 2006 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania terytorialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy

TREÂå: Poz.: UCHWA¸Y PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ: 641 — z dnia 4 wrzeÊnia 2006 r. w sprawie sposobu zg∏aszania kandydatów na cz∏onków komisji wyborczych, wzoru zg∏oszenia oraz zasad powo∏ywania terytorialnych komisji wyborczych iobwodowych komisji wyborczych wwyborach do rad gmin, rad powiatów isejmików województw, Rady m.st. Warszawy irad dzielnic m.st. Warszawy . . . . 2089 642 — z dnia 4 wrzeÊnia 2006 r. w sprawie regulaminów terytorialnych i obwodowych komisji wyborczych powo∏anych do przeprowadzenia wyborów do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2097 ZARZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW 643 — nr 135 zdnia 6 wrzeÊnia 2006 r. wsprawie zniesienia Rady Rynku Kapita∏owego . . . 2100

3. W sk∏ad obwodowej komisji wyborczej wchodzi wpisany do w∏aÊciwego dla danej jednostki samorzàz urz´du, jako cz∏onek komisji, zgodnie z art. 18 ust. 2 du terytorialnego sta∏ego rejestru wyborców. Ordynacji wyborczej, osoba wskazana przez wójta (burmistrza, prezydenta miasta) spoÊród pracowni- 5. Kandydatem do sk∏adu gminnej (miejskiej) koków samorzàdowych gminy lub gminnych jednostek misji wyborczej, dzielnicowej komisji wyborczej lub organizacyjnych. obwodowej komisji wyborczej mo˝e byç równie˝ obywatel Unii Europejskiej nieb´dàcy obywatelem pol- 4. Organami w∏aÊciwymi do powo∏ania obwodo- skim, który: wych komisji wyborczych sà gminne (miejskie) komisje wyborcze. 1) najpóêniej w dniu wyborów koƒczy 18 lat; 2) jest wpisany do w∏aÊciwego dla danej jednostki 5. Zg∏oszenia kandydatów na cz∏onków obwodosamorzàdu terytorialnego sta∏ego rejestru wyborwych komisji wyborczych przyjmujà wójtowie (burmiców; strzowie, prezydenci miast) dzia∏ajàcy w ramach zapewniania gminnej (miejskiej) komisji wyborczej ob- 3) nie jest pozbawiony prawa wybierania wpaƒstwie s∏ugi administracyjnej. cz∏onkowskim Unii Europejskiej, którego jest obywatelem. § 3. Prawo zg∏aszania kandydatów do terytorialnych i obwodowych komisji wyborczych majà pe∏no- 6. Kandydatem do sk∏adu komisji wyborczej nie mocnicy tych komitetów wyborczych, których zasi´g mo˝e byç osoba, która pe∏ni funkcj´ pe∏nomocnika dzia∏ania obejmuje danà jednostk´ samorzàdu teryto- wyborczego komitetu wyborczego, pe∏nomocnika firialnego. nansowego komitetu wyborczego lub m´˝a zaufania. § 4. 1. Kandydatem do sk∏adu terytorialnej komisji 7. Osoba, októrej mowa w§ 2 ust. 3, nie musi stawyborczej mo˝e byç osoba, która stale zamieszkuje na le zamieszkiwaç na terenie gminy w∏aÊciwej dla obwoobszarze dzia∏ania rady, dla wyboru której w∏aÊciwa dowej komisji wyborczej, do której osoba ta ma zostaç jest dana komisja wyborcza, tj. na obszarze: powo∏ana. 1) województwa — je˝eli kandyduje do wojewódzkiej § 5. 1. Kandydaci do sk∏adów terytorialnych komikomisji wyborczej, sji wyborczych sà zg∏aszani w∏aÊciwym komisarzom 2) powiatu — je˝eli kandyduje do powiatowej komi- wyborczym najpóêniej w 48. dniu przed dniem wybosji wyborczej, rów. 3) gminy (miasta) — je˝eli kandyduje do gminnej 2. Kandydaci do sk∏adów obwodowych komisji (miejskiej) komisji wyborczej, wyborczych sà zg∏aszani w∏aÊciwym wójtom (burmistrzom, prezydentom miast) najpóêniej w 30. dniu 4) dzielnicy m.st. Warszawy — je˝eli kandyduje do przed dniem wyborów. dzielnicowej komisji wyborczej, i spe∏nia warunki, o których mowa w ust. 3. 3. O dochowaniu terminów, o których mowa wust. 1 i2, decyduje data z∏o˝enia zg∏oszenia do w∏a- 2. Kandydatem do sk∏adu obwodowej komisji wy- Êciwego organu. borczej mo˝e byç osoba, która stale zamieszkuje na obszarze gminy w∏aÊciwej dla tej komisji ispe∏nia wa- 4. Dla zg∏oszenia kandydatów do komisji wyborrunki, o których mowa w ust. 3. czych stosuje si´ wzory zg∏oszenia, stanowiàce za∏àczniki nr 1 i 2 do uchwa∏y. 3. Kandydatem do sk∏adu terytorialnej komisji wyborczej lub obwodowej komisji wyborczej, zwanych 5. Je˝eli zg∏oszenia kandydata lub kandydatów do dalej „komisjami wyborczymi”, mo˝e byç, zzastrze˝e- sk∏adów komisji wyborczych dokonuje osoba upowa˝- niem ust. 5, osoba posiadajàca prawo wybierania, niona przez pe∏nomocnika wyborczego komitetu wytj. osoba, która: borczego, przedk∏ada ona w∏aÊciwemu organowi stosowne upowa˝nienie bàdê uwierzytelnionà kopi´ upo- 1) jest obywatelem polskim; wa˝nienia. 2) najpóêniej w dniu wyborów koƒczy 18 lat; § 6. 1. Wójt (burmistrz, prezydent miasta) dokonuje sprawdzenia prawid∏owoÊci zg∏oszenia kandydatów 3) nie jest pozbawiona praw publicznych prawomocna cz∏onków obwodowych komisji wyborczych, wtym nym orzeczeniem sàdu; sprawdzenia, czy kandydaci spe∏niajà warunki okreÊ- 4) nie jest pozbawiona praw wyborczych orzecze- lone w § 4 ust. 2, 3, 5 i 6. niem Trybuna∏u Stanu; 2. Informacje o wynikach sprawdzenia prawid∏o- 5) nie jest ubezw∏asnowolniona prawomocnym orze- woÊci zg∏oszenia kandydatów, o którym mowa czeniem sàdu. w ust. 1, wójt (burmistrz, prezydent miasta) przekazuje gminnej (miejskiej) komisji wyborczej, która po- 4. Kandydat do sk∏adu gminnej (miejskiej) komisji dejmuje decyzj´ w sprawie uwzgl´dnienia zg∏oszewyborczej i dzielnicowej komisji wyborczej musi byç nia.

§ 7. 1. Organ w∏aÊciwy do powo∏ania komisji wy- 6. Z przeprowadzonego losowania sporzàdza si´ borczych powo∏uje w sk∏ad komisji wyborczej po jed- protokó∏, w którym wymienia si´ dat´ i godzin´ losonym przedstawicielu prawid∏owo zg∏oszonym przez wania, imiona i nazwiska osób przeprowadzajàcych pe∏nomocników ka˝dego komitetu wyborczego. losowanie oraz, odr´bnie dla ka˝dej komisji, nazw´ isiedzib´ komisji, liczb´ kandydatów, spoÊród których 2. Przy powo∏ywaniu w sk∏ad komisji wyborczych przeprowadzono losowanie, atak˝e imiona inazwiska uwzgl´dnia si´ kolejnoÊç umieszczenia nazwisk kan- kandydatów wylosowanych do sk∏adu komisji. dydatów w zg∏oszeniu. § 10. 1. W przypadku prawid∏owego zg∏oszenia do 3. Ta sama osoba mo˝e byç powo∏ana tylko sk∏adu komisji wyborczej kandydatów wliczbie mniejw sk∏ad jednej komisji wyborczej. W razie zg∏oszenia szej od dopuszczalnego minimalnego sk∏adu komisji, tego samego kandydata do wi´cej ni˝ jednej teryto- komisja powo∏ywana jest w najmniejszym dopuszrialnej komisji wyborczej rozpatrywane jest tylko zg∏o- czalnym sk∏adzie; organ w∏aÊciwy do powo∏ania komiszenie do komisji o szerszym obszarze dzia∏ania, sji uzupe∏nia jej sk∏ad (do dopuszczalnego minimalnea w przypadku zg∏oszenia do wi´cej ni˝ jednej obwo- go sk∏adu komisji) spoÊród kandydatów z tych zg∏odowej komisji wyborczej — do komisji obwodowej szeƒ do komisji, które zawierajà wi´cej ni˝ jednà kano najni˝szym numerze spoÊród obwodów, do których dydatur´, stosujàc odpowiednio przepisy § 9. Sk∏ad kandydat zosta∏ zg∏oszony. obwodowej komisji wyborczej mo˝e byç równie˝ uzupe∏niony osobami powo∏anymi spoÊród kandydatów zg∏oszonych do innych obwodowych komisji wybor- § 8. Je˝eli liczba prawid∏owo zg∏oszonych kandyczych, je˝eli wyra˝à na to zgod´. datów do sk∏adu komisji wyborczej odpowiada liczbie osób, które mogà byç powo∏ane w sk∏ad komisji, ko- 2. Je˝eli post´powanie, o którym mowa w ust. 1, misja wyborcza jest powo∏ywana wsk∏adzie odpowianie doprowadzi do uzupe∏nienia sk∏adu komisji, organ dajàcym liczbie zg∏oszonych kandydatów. w∏aÊciwy do powo∏ania komisji uzupe∏nia jej sk∏ad, powo∏ujàc wyborców, których nie zg∏osili pe∏nomoc- § 9. 1. W przypadku prawid∏owego zg∏oszenia do nicy komitetów wyborczych. Przepisy § 4 stosuje si´ sk∏adu komisji wyborczej kandydatów w liczbie przeodpowiednio. kraczajàcej dopuszczalny sk∏ad komisji, komisja powo∏ywana jest w najwi´kszym dopuszczalnym sk∏a- 3. Uzupe∏nienie sk∏adów terytorialnych komisji dzie, w trybie publicznego losowania. wyborczych nast´puje najpóêniej w 42. dniu przed dniem wyborów, a uzupe∏nienie sk∏adów obwodo- 2. Informacj´ omiejscu, dacie igodzinie losowania wych komisji wyborczych najpóêniej w 18. dniu przed organ w∏aÊciwy do powo∏ania komisji podaje do pudniem wyborów. blicznej wiadomoÊci, co najmniej na dwa dni przed losowaniem, wywieszajàc wswojej siedzibie, wmiejscu § 11. 1. Sk∏ady komisji wyborczych niezw∏ocznie ogólnodost´pnym, stosowne zawiadomienie. podaje do publicznej wiadomoÊci organ, który je powo∏a∏. 3. Przy losowaniu sk∏adu obwodowych komisji wyborczych musi byç obecnych co najmniej 3 cz∏onków 2. Sk∏ad wojewódzkiej komisji wyborczej wywiegminnej (miejskiej) komisji wyborczej, w tym jej prze- sza si´ w siedzibie tej komisji i w siedzibach powiatowodniczàcy lub zast´pca przewodniczàcego. wych oraz gminnych (miejskich) komisji wyborczych. 4. Losowania kandydatów dokonuje si´ odr´bnie 3. Sk∏ad powiatowej i gminnej (miejskiej) komisji do ka˝dej komisji. Niezale˝nie od liczby kandydatów wyborczej wywiesza si´ odpowiednio w starostwie zg∏oszonych przez poszczególnych pe∏nomocników iwurz´dzie gminy (miasta) stanowiàcym siedzib´ dakomitetów wyborczych, wlosowaniu uczestniczy tylko nej komisji. jeden kandydat zka˝dego zg∏oszenia do danej komisji, w kolejnoÊci okreÊlonej w § 7 ust. 2. 4. Sk∏ad terytorialnej komisji wyborczej zamieszcza si´ ponadto na stronie internetowej komisarza wy- 5. Losowanie przeprowadza si´ w ten sposób, ˝e borczego, który powo∏a∏ komisj´, dzia∏ajàcej w ranazwiska kandydatów uczestniczàcych w losowaniu mach strony internetowej Paƒstwowej Komisji Wyoznacza si´ numerami, informujàc o nich obecnych borczej oraz wBiuletynie Informacji Publicznej organu przy losowaniu. Do jednakowych, nieprzezroczystych zapewniajàcego obs∏ug´ administracyjnà danej terykopert wk∏ada si´ kartki zwpisanymi numerami odpo- torialnej komisji wyborczej. wiadajàcymi numerom, którymi oznaczono nazwiska kandydatów. Po wymieszaniu kopert losuje si´ ich ty- 5. Sk∏ady obwodowych komisji wyborczych wyle, ile osób nale˝y wylosowaç do sk∏adu komisji. Wy- wiesza si´ w urz´dzie gminy (miasta) oraz w siedzibie losowane numery sà odczytywane i okazywane obec- danej obwodowej komisji wyborczej. nym przy losowaniu oraz sà odczytywane imiona inazwiska kandydatów oznaczonych tymi numerami. 6. Sk∏ady obwodowych komisji wyborczych za- W czynnoÊciach losowania mogà uczestniczyç inne mieszcza si´ ponadto w Biuletynie Informacji Publiczosoby, pod nadzorem organu przeprowadzajàcego lo- nej organu gminy zapewniajàcego obs∏ug´ adminisowanie. stracyjnà danych obwodowych komisji wyborczych.

§ 12. 1. Zmiany w sk∏adach komisji wyborczych 6. Uzupe∏nienie sk∏adu komisji jest dokonywane mogà byç dokonywane w przypadku: tylko wówczas, gdy liczba pozosta∏ych cz∏onków komisji jest mniejsza od dopuszczalnego minimalnego 1) nieobecnoÊci cz∏onka komisji na pierwszym posie- sk∏adu komisji. dzeniu i niewyjaÊnienia w ciàgu dwóch dni przyczyny nieobecnoÊci; 7. Uzupe∏nienie sk∏adu komisji wyborczej nast´puje z nadwy˝ki kandydatów zg∏oszonych przez pe∏no- 2) zrzeczenia si´ cz∏onkostwa w komisji; mocnika komitetu wyborczego, który zg∏osi∏ kandyda- 3) niewykonywania obowiàzków cz∏onka komisji; tur´ odwo∏anego cz∏onka. JeÊli nadwy˝ka taka nie wyst´puje, uzupe∏nienie sk∏adu komisji jest dokonywane 4) niespe∏niania przez cz∏onka komisji warunków, na zasadach okreÊlonych w § 10. októrych mowa w§ 4, w∏aÊciwych dla tej komisji; § 13. W m.st. Warszawie zg∏oszeƒ kandydatów do 5) utraty cz∏onkostwa wkomisji na skutek podpisania obwodowych komisji wyborczych dokonuje si´ zgody na kandydowanie na radnego lub na wójta w uk∏adzie dzielnicowym, we w∏aÊciwych dzielnico- (burmistrza, prezydenta miasta); wych jednostkach organizacyjnych Urz´du m.st. Warszawy. 6) utraty cz∏onkostwa w komisji na skutek stwierdzenia pokrewieƒstwa, o którym mowa w art. 19 ust. 6 Ordynacji wyborczej, z osobà, która wyrazi- § 14. 1. Wwyborach uzupe∏niajàcych, wwyborach ∏a zgod´ na kandydowanie na radnego lub na wój- przedterminowych i wyborach do nowych rad oraz ta (burmistrza, prezydenta miasta); w wyborach przedterminowych wójta (burmistrza, prezydenta miasta) powo∏uje si´ w∏aÊciwe terytorial- 7) powiadomienia w∏aÊciwego organu wyborczego ne komisje wyborcze oraz obwodowe komisje wyboro rozwiàzaniu komitetu wyborczego, który zg∏osi∏ cze na zasadach okreÊlonych w niniejszej uchwale, kandydatur´ cz∏onka komisji. z zastrze˝eniem ust. 2. 2. Utrata cz∏onkostwa w komisji w przypadkach, 2. W wyborach uzupe∏niajàcych, w wyborach o których mowa w ust. 1 pkt 5 i 6, nast´puje, gdy da- przedterminowych i wyborach do nowych rad obwona komisja wyborcza jest w∏aÊciwa do przeprowadze- dowe komisje wyborcze powo∏uje si´ w sk∏adzie nia wyborów, w których kandyduje jej cz∏onek lub od 5 do 7 osób. osoba z nim spokrewniona w stopniu okreÊlonym w art. 19 ust. 6 Ordynacji wyborczej. § 15. Traci moc uchwa∏a Paƒstwowej Komisji Wyborczej z dnia 26 sierpnia 2002 r. w sprawie sposobu 3. Osoba wchodzàca w sk∏ad komisji wyborczej zg∏aszania kandydatów na cz∏onków komisji wyborjest obowiàzana powiadomiç niezw∏ocznie przewodniczych, wzoru zg∏oszenia oraz zasad powo∏ywania teryczàcego komisji wyborczej o wystàpieniu przyczyny, torialnych komisji wyborczych i obwodowych komisji o której mowa w ust. 1 pkt 4—6. wyborczych w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad 4. Przewodniczàcy komisji wyborczej jest obowiàdzielnic w m.st. Warszawie (M. P. Nr 37, poz. 588 zany powiadomiç niezw∏ocznie organ, który powo∏a∏ oraz z 2003 r. Nr 3, poz. 33). danà komisj´, owystàpieniu przyczyny uzasadniajàcej dokonanie zmiany w sk∏adzie komisji wyborczej. § 16. Uchwa∏a wchodzi w ˝ycie z dniem podj´cia i podlega og∏oszeniu. 5. Odwo∏ania ze sk∏adu komisji wyborczej dokonuje organ, który powo∏a∏ danà komisj´, informujàc Przewodniczàcy Paƒstwowej Komisji Wyborczej: otym pe∏nomocnika komitetu wyborczego, który zg∏o- F. Rymarz si∏ kandydatur´ odwo∏ywanego cz∏onka.

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej zdnia 4 wrzeÊnia 2006 r. (poz. 641) Za∏àcznik nr 1 WZÓR ZG¸OSZENIA KANDYDATÓW NA CZ¸ONKÓW TERYTORIALNYCH KOMISJI WYBORCZYCH Zg∏oszenie kandydata(-tów) do .............. Komisji Wyborczej*w................................................................................ (miejscowoÊç) w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy zarzàdzonych na dzieƒ ............................... Jako pe∏nomocnik** — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika** Komitetu Wyborczego ................................. ........................................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) zg∏aszam kandydatur´(-ry): 1) .............................................., zamieszka∏ego ..........................................................................................................., (imi´ inazwisko kandydata) (adres — miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujàcego si´ dowodem osobistym seria ...... nr .........................., nr ewidencyjny PESEL***

do sk∏adu ...............................................*Komisji Wyborczej w............................................................................ . (miejscowoÊç) Ja, ........................................................................................., oÊwiadczam, ˝e posiadam prawa wyborcze istale (imi´ inazwisko) zamieszkuj´ na terenie dzia∏ania rady, dla której wyboru Komisja jest w∏aÊciwa, iwyra˝am zgod´ na kandydowanie do sk∏adu tej Komisji. ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis kandydata) 2) .............................................., zamieszka∏ego ..........................................................................................................., (imi´ inazwisko kandydata) (adres — miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujàcego si´ dowodem osobistym seria ...... nr .........................., nr ewidencyjny PESEL***

do sk∏adu ...............................................*Komisji Wyborczej w............................................................................ . (miejscowoÊç) Ja, ........................................................................................., oÊwiadczam, ˝e posiadam prawa wyborcze istale (imi´ inazwisko) zamieszkuj´ na terenie dzia∏ania rady, dla której wyboru Komisja jest w∏aÊciwa, iwyra˝am zgod´ na kandydowanie do sk∏adu tej Komisji. ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis kandydata) 3) .............................................., zamieszka∏ego ..........................................................................................................., (imi´ inazwisko kandydata) (adres — miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujàcego si´ dowodem osobistym seria ...... nr .........................., nr ewidencyjny PESEL***

do sk∏adu ...............................................*Komisji Wyborczej w............................................................................ . (miejscowoÊç) Ja, ........................................................................................., oÊwiadczam, ˝e posiadam prawa wyborcze istale (imi´ inazwisko) zamieszkuj´ na terenie dzia∏ania rady, dla której wyboru Komisja jest w∏aÊciwa, iwyra˝am zgod´ na kandydowanie do sk∏adu tej Komisji. ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis kandydata) 4) ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis zg∏aszajàcego) ..................................................................... (czytelnie imi´, nazwisko ifunkcja osoby dokonujàcej zg∏oszenia) ——————— *** Wpisaç nazw´ odpowiedniej terytorialnej komisji wyborczej: wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej. *** Niepotrzebne skreÊliç. *** Wprzypadku obywatela Unii Europejskiej nieb´dàcego obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej wmiejsce numeru dowodu osobistego wpisaç numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç oraz podaç rodzaj dokumentu, anumer ewidencyjny PESEL pominàç (jeÊli kandydat tego numeru nie posiada). Uwaga!!! Wcelu u∏atwienia kontaktu wskazane jest podanie numerów telefonów osoby zg∏aszajàcej oraz kandydatów na cz∏onków komisji. Nie jest to jednak obowiàzkowy element zg∏oszenia.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR ZG¸OSZENIA KANDYDATÓW NA CZ¸ONKÓW OBWODOWYCH KOMISJI WYBORCZYCH Zg∏oszenie kandydata(-tów) do Obwodowej Komisji Wyborczej w ......................................................................... (miejscowoÊç) w wyborach do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw, Rady m.st. Warszawy i rad dzielnic m.st. Warszawy zarzàdzonych na dzieƒ ............................... Jako pe∏nomocnik* — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika* Komitetu Wyborczego ..................................... ........................................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego) zg∏aszam kandydatur´(-ry): 1) .............................................., zamieszka∏ego ..........................................................................................................., (imi´ inazwisko kandydata) (adres — miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujàcego si´ dowodem osobistym seria ...... nr .........................., nr ewidencyjny PESEL**

do sk∏adu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr .................. w ............................................................................... . (miejscowoÊç) Ja, ........................................................................................., oÊwiadczam, ˝e posiadam prawa wyborcze istale (imi´ inazwisko) zamieszkuj´ na terenie dzia∏ania rady, dla której wyboru Komisja jest w∏aÊciwa, iwyra˝am zgod´ na kandydowanie do sk∏adu tej Komisji. ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis kandydata) 2) .............................................., zamieszka∏ego ..........................................................................................................., (imi´ inazwisko kandydata) (adres — miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujàcego si´ dowodem osobistym seria ...... nr .........................., nr ewidencyjny PESEL**

do sk∏adu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr .................. w ............................................................................... . (miejscowoÊç) Ja, ........................................................................................., oÊwiadczam, ˝e posiadam prawa wyborcze istale (imi´ inazwisko) zamieszkuj´ na terenie dzia∏ania rady, dla której wyboru Komisja jest w∏aÊciwa, iwyra˝am zgod´ na kandydowanie do sk∏adu tej Komisji. ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis kandydata) 3) .............................................., zamieszka∏ego ..........................................................................................................., (imi´ inazwisko kandydata) (adres — miejscowoÊç, ulica, nr domu, nr mieszkania) legitymujàcego si´ dowodem osobistym seria ...... nr .........................., nr ewidencyjny PESEL**

do sk∏adu Obwodowej Komisji Wyborczej Nr .................. w ............................................................................... . (miejscowoÊç) Ja, ........................................................................................., oÊwiadczam, ˝e posiadam prawa wyborcze istale (imi´ inazwisko) zamieszkuj´ na terenie dzia∏ania rady, dla której wyboru Komisja jest w∏aÊciwa, iwyra˝am zgod´ na kandydowanie do sk∏adu tej Komisji. ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis kandydata) 4) ...................................................................................................................................................................................... ............................................................ ..................................................................... (data) (podpis zg∏aszajàcego) ..................................................................... (czytelnie imi´, nazwisko ifunkcja osoby dokonujàcej zg∏oszenia) ——————— ** Niepotrzebne skreÊliç. ** W przypadku obywatela Unii Europejskiej nieb´dàcego obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej w miejsce numeru dowodu osobistego wpisaç numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzajàcego to˝samoÊç oraz podaç rodzaj dokumentu, a numer ewidencyjny PESEL pominàç (jeÊli kandydat tego numeru nie posiada). Uwaga!!! W celu u∏atwienia kontaktu wskazane jest podanie numerów telefonów osoby zg∏aszajàcej oraz kandydatów na cz∏onków komisji. Nie jest to jednak obowiàzkowy element zg∏oszenia.