Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Nr 157 — 9266 — Poz. 936 936 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 28 lipca 2011 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach: do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej Polskiej, do organów stanowiących jednostek samorządu terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast Na podstawie art. 61 ustawy z dnia 5 stycznia § 4. Przepisy rozporządzenia stosuje się odpowied- 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, nio w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: oraz w wyborach wójtów, burmistrzów, prezydentów miast w sprawach wniosków o sporządzenie aktu peł- Rozdział 1 nomocnictwa do głosowania złożonych po dniu Przepisy ogólne pierwszego głosowania, o ile przeprowadza się ponowne głosowanie. § 1. Rozporządzenie określa: Rozdział 2 1) szczegółowy tryb postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania; Postępowanie w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa i jego wzór 2) wzory: wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnictwa do głosowania, zgody na przyjęcie pełno- § 5. 1. Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnimocnictwa do głosowania oraz aktu pełnomocnicctwa do głosowania, zwany dalej „wnioskiem”, o któtwa do głosowania; rym mowa w art. 56 § 2 ustawy z dnia 5 stycznia 3) wzór i sposób prowadzenia oraz aktualizacji wyka- 2011 r. — Kodeks wyborczy, zwanej dalej „ustawą”, zu sporządzonych aktów pełnomocnictwa do gło- wnosi się, począwszy od dnia wejścia w życie aktu sowania. o zarządzeniu wyborów, nie później jednak niż do 10. dnia przed dniem wyborów. Za datę wniesienia § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: wniosku przyjmuje się dzień jego wpływu do właściwego urzędu gminy. 1) wójcie — należy przez to rozumieć także burmistrza i prezydenta miasta; 2. Wniosek złożony przed dniem wejścia w życie 2) akcie o zarządzeniu wyborów — należy przez to ro- aktu o zarządzeniu wyborów pozostawia się bez rozzumieć: poznania. a) postanowienie Prezydenta Rzeczypospolitej § 6. 1. Wniosek składa się na formularzu, którego Polskiej, wzór stanowi, w wyborach: b) postanowienie Marszałka Sejmu, 1) d o Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu c) r ozporządzenie Prezesa Rady Ministrów, Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 1 do rozporządzenia; d) zarządzenie wojewody. 2) P rezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik § 3. W sprawach wniosków, doręczeń oraz wenr 2 do rozporządzenia; zwań, w zakresie nieuregulowanym w rozporządzeniu, przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Ko- 3) d o Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej deks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2000 r. Polskiej, załącznik nr 3 do rozporządzenia; Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.3)) stosuje się odpowied- 4) d o organów stanowiących jednostek samorządu nio. terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 4 do rozporządzenia. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej — administracja publiczna, na 2. Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady podpisu, wniosek podpisuje osoba, która wyraziła Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania. wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 3. O ile we wniosku nie zostanie zastrzeżone ina- 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. czej, w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, pełnomocnictwa do głosowania, zwanego dalej Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889. 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały „aktem pełnomocnictwa”, wyborcę reprezentuje osoogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 49, poz. 509, z 2002 r. ba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387, do głosowania, zwanego dalej „pełnomocnictwem”. z 2003 r. Nr 130, poz. 1188 i Nr 170, poz. 1660, z 2004 r. Nr 162, poz. 1692, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 78, poz. 682 4. Wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa stanoi Nr 181, poz. 1524, z 2008 r. Nr 229, poz. 1539, z 2009 r. wi, w wyborach: Nr 195, poz. 1501 i Nr 216, poz. 1676, z 2010 r. Nr 40,

, Nr 167, poz. 1131, Nr 182, poz. 1228 i Nr 254, 1) d o Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu

oraz z 2011 r. Nr 6, poz. 18, Nr 34, poz. 173 Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 5 do rozpoi Nr 106, poz. 622. rządzenia;

Nr 157 — 9267 — Poz. 936 2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik 2. Wyborca, udzielając pełnomocnictwa, składa nr 6 do rozporządzenia; podpis na przygotowanych projektach aktu pełnomocnictwa w obecności wójta lub innego upoważnio- 3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej nego pracownika urzędu gminy, który potwierdza ten Polskiej, załącznik nr 7 do rozporządzenia; fakt przez złożenie własnego podpisu. 4) do organów stanowiących jednostek samorządu 3. Wolę udzielenia pełnomocnictwa przez wyborcę terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezyniemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu dentów miast, załącznik nr 8 do rozporządzenia. stwierdza przez złożenie własnego podpisu wójt lub § 7. 1. Wezwanie do usunięcia wad wniosku, o któ- inny upoważniony pracownik urzędu gminy, o ile worym mowa w art. 57 § 1 ustawy, obok wskazania wad la wyborcy została potwierdzona w sposób niebudząwniosku, powinno zawierać pouczenie o tym, że ich cy wątpliwości. nieusunięcie w terminie 3 dni od dnia otrzymania we- 4. Akt pełnomocnictwa przeznaczony dla osoby, zwania będzie skutkować odmową sporządzenia aktu która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, pełnomocnictwa. doręcza się tej osobie w miejscu jego sporządzenia 2. Odmowę sporządzenia aktu pełnomocnictwa, albo, w zależności od wskazania w zgodzie na przyjęo której mowa w art. 57 § 2 ustawy, sporządza się na cie pełnomocnictwa, pozostawia do odbioru w urzępiśmie. dzie gminy lub doręcza pod wskazany adres. W razie niewskazania miejsca doręczenia pełnomocnictwa lub § 8. 1. W przypadku gdy wniosek spełnia warunki, nieobecności osoby, która wyraziła zgodę na jego o których mowa w art. 54, art. 55 oraz art. 56 przyjęcie, przy sporządzaniu aktu pełnomocnictwa, § 2 i 3 ustawy, wójt lub inny upoważniony pracownik akt ten pozostawia się do odbioru w urzędzie gminy. urzędu gminy niezwłocznie uzgadnia z wyborcą lub osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocni- 5. Wzór aktu pełnomocnictwa do głosowania stactwa, termin sporządzenia aktu pełnomocnictwa. nowi, w wyborach: W razie braku uzgodnienia terminu termin wyznacza 1) d o Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu wójt lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy. Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 9 do rozporządzenia; 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniosku, który został uzupełniony po wezwaniu. 2) P rezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 10 do rozporządzenia; 3. Przed uzgodnionym lub wyznaczonym terminem sporządzenia aktu pełnomocnictwa wójt lub inny 3) d o Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej upoważniony pracownik urzędu gminy sporządza Polskiej, załącznik nr 11 do rozporządzenia; w 3 egzemplarzach projekt aktu pełnomocnictwa, na- 4) d o organów stanowiących jednostek samorządu dając mu kolejny niepowtarzalny numer wykazu. terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezydentów miast, załącznik nr 12 do rozporządzenia. 4. W przypadku gdy w uzgodnionym lub wyznaczonym terminie sporządzenie aktu pełnomocnictwa Rozdział 3 nie jest możliwe z powodu nieobecności wyborcy, wniosek pozostawia się bez rozpoznania w aktach Prowadzenie i aktualizacja wykazu sporządzonych sprawy. aktów pełnomocnictwa oraz jego wzór 5. Wyborca obowiązany jest przed sporządzeniem § 10. 1. Wykaz sporządzonych aktów pełnomocniaktu pełnomocnictwa potwierdzić w sposób niebuctwa, zwany dalej „wykazem”, prowadzi urząd gminy, dzący wątpliwości, przed wójtem lub innym upoważo którym mowa w § 5 ust. 1, oddzielnie dla poszczenionym pracownikiem urzędu gminy, wolę udzielenia gólnych wyborów. pełnomocnictwa osobie, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie. 2. Wzór wykazu stanowi, w wyborach: 6. Wniosek niepotwierdzony w sposób, o którym 1) do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu mowa w ust. 5, pozostawia się bez rozpoznania w ak- Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik nr 13 do roztach sprawy. porządzenia; 7. W przypadku pozostawienia wniosku bez rozpo- 2) Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej, załącznik znania w aktach sprawy wpis w wykazie powstały nr 14 do rozporządzenia; w związku ze sporządzeniem projektu aktu pełnomoc- 3) do Parlamentu Europejskiego w Rzeczypospolitej nictwa przekreśla się, czyniąc adnotację o przyczy- Polskiej, załącznik nr 15 do rozporządzenia; nach wykreślenia. 4) do organów stanowiących jednostek samorządu § 9. 1. Przed udzieleniem pełnomocnictwa wybor- terytorialnego oraz wójtów, burmistrzów i prezyca lub osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełno- dentów miast, załącznik nr 16 do rozporządzenia. mocnictwa, obowiązani są do sprawdzenia poprawności danych zawartych w projekcie aktu pełnomocni- 3. Wykaz jest prowadzony w postaci księgi lub ctwa. Stwierdzone oczywiste omyłki lub błędy pisar- w postaci elektronicznej, o ile zawiera wszystkie dane skie prostuje wójt lub inny upoważniony pracownik przewidziane w tym wzorze, w której każdemu pełnourzędu gminy, czyniąc stosowne adnotacje na wszyst- mocnictwu nadaje się niepowtarzalny numer wynikakich egzemplarzach aktu pełnomocnictwa. jący z kolejności wpisów.

Nr 157 — 9268 — Poz. 936 4. Niezależnie od wykazu prowadzi się akta obej- 3. W celu aktualizacji wykazu przewodniczący mujące dokumenty dotyczące postępowania w spra- właściwej obwodowej komisji wyborczej niezwłocznie wie sporządzenia aktu pełnomocnictwa. przekazuje wójtowi oświadczenia o cofnięciu pełnomocnictwa oraz informację o pełnomocnictwach, któ- § 11. 1. W wykazie odnotowuje się niezwłocznie re wygasły, po zakończeniu głosowania, wraz z innydatę cofnięcia oraz wygaśnięcia pełnomocnictwa. mi dokumentami z wyborów. 2. Podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia Rozdział 4 pełnomocnictwa stanowi pisemne oświadczenie Przepisy końcowe o cofnięciu pełnomocnictwa, w którym wola wyborcy została potwierdzona podpisem złożonym w obecno- § 13. Tracą moc: ści wójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu gminy albo przed właściwą obwodową komi- 1) z dniem wejścia w życie rozporządzenia: sją wyborczą. a) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 kwietnia 2010 r. w spra- 3. W przypadku wyborcy niemogącego lub nie- wie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głoumiejącego złożyć podpisu podstawę do odnotowa- sowania w wyborach Prezydenta Rzeczyposponia w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi pro- litej Polskiej (Dz. U. Nr 66, poz. 426), tokół potwierdzający wolę cofnięcia przez wyborcę b) rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych pełnomocnictwa, o ile została ona potwierdzona i Administracji z dnia 20 lipca 2010 r. w sprawie w sposób niebudzący wątpliwości, sporządzony przez sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowójta lub innego upoważnionego pracownika urzędu wania w wyborach do Parlamentu Europejskiegminy albo przewodniczącego właściwej obwodowej go (Dz. U. Nr 142, poz. 959); komisji wyborczej. 2) z dniem upływu kadencji organów jednostek 4. Za datę cofnięcia pełnomocnictwa przyjmuje się samorządu terytorialnego, w okresie której weszło dzień złożenia oświadczenia woli przez wyborcę. w życie niniejsze rozporządzenie — rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji § 12. 1. Jednocześnie ze spisem wyborców wójt z dnia 1 września 2010 r. w sprawie sporządzenia przekazuje przewodniczącemu właściwej obwodowej aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach komisji wyborczej, dla celów aktualizacji wykazu, listę do rad gmin, rad powiatów i sejmików wojewyborców, którzy udzielili pełnomocnictwa, wpisa- wództw oraz w wyborach wójtów, burmistrzów nych do spisu wyborców, zawierającą dane umiesz- i prezydentów miast (Dz. U. Nr 170, poz. 1146). czone w wykazie. § 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 2. Wójt niezwłocznie informuje przewodniczącego 1 sierpnia 2011 r. właściwej obwodowej komisji wyborczej o zmianach w wykazie, które nastąpiły po przekazaniu listy, o któ- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: rej mowa w ust. 1, do zakończenia głosowania. J. Miller

Nr 157 — 9269 — Poz. 936 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2011 r. (poz. 936) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 157 — 9270 — Poz. 936

* Niepotrzebne skre(cid:286)li(cid:252). ** Wst(cid:266)pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** Zst(cid:266)pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Nr 157 — 9271 — Poz. 936 Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 157 — 9272 — Poz. 936

* Niepotrzebne skre(cid:286)li(cid:252). ** Wst(cid:266)pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** Zst(cid:266)pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Nr 157 — 9273 — Poz. 936 Załącznik nr 3 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 157 — 9274 — Poz. 936

* Niepotrzebne skre(cid:286)li(cid:252). ** Wst(cid:266)pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** Zst(cid:266)pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Nr 157 — 9275 — Poz. 936 Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSKU O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO ORGANÓW STANOWIĄCYCH JEDNOSTEK SAMORZĄDU TERYTORIALNEGO ORAZ WÓJTÓW, BURMISTRZÓW I PREZYDENTÓW MIAST

Nr 157 — 9276 — Poz. 936

* Rady gminy/miasta, rady miejskiej, rady powiatu, sejmiku województwa, rady dzielnicy m.st. Warszawy oraz wójta, burmistrza i prezydenta miasta. ** Niepotrzebne skre(cid:286)li(cid:252). *** Wst(cid:266)pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. **** Zst(cid:266)pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Nr 157 — 9277 — Poz. 936 Załącznik nr 5 WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ I DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 157 — 9278 — Poz. 936

* N(cid:76)(cid:72)(cid:83)(cid:82)(cid:87)(cid:85)(cid:93)(cid:72)(cid:69)(cid:81)(cid:72)(cid:3)(cid:86)(cid:78)(cid:85)(cid:72)(cid:286)(cid:79)(cid:76)(cid:252). ** W(cid:86)(cid:87)(cid:266)(cid:83)(cid:81)(cid:92)(cid:80)(cid:3)(cid:77)(cid:72)(cid:86)t ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** Z(cid:86)(cid:87)(cid:266)(cid:83)(cid:81)(cid:92)(cid:80) (cid:77)(cid:72)(cid:86)(cid:87)(cid:3)(cid:86)(cid:92)(cid:81)(cid:15)(cid:3)(cid:70)(cid:121)(cid:85)(cid:78)(cid:68)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:81)(cid:88)(cid:78)(cid:15)(cid:3)(cid:90)(cid:81)(cid:88)(cid:70)(cid:93)(cid:78)(cid:68) itd.

Nr 157 — 9279 — Poz. 936 Załącznik nr 6 WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Nr 157 — 9280 — Poz. 936

* Niepotrzebne skre(cid:286)li(cid:252). ** Wst(cid:266)pnym jest ojciec, matka, dziadek, babka itd. *** Zst(cid:266)pnym jest syn, córka, wnuk, wnuczka itd.

Nr 157 — 9281 — Poz. 936 Załącznik nr 7 WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA W WYBORACH DO PARLAMENTU EUROPEJSKIEGO W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ