Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 kwietnia 2010 r. w sprawie sporządzania aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej

Nr 66 — 5723 — Poz. 426 426 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 21 kwietnia 2010 r. w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania w wyborach Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej Na podstawie art. 49h ustawy z dnia 27 września ustawy, zwany dalej „wnioskiem”, wnosi się począw- 1990 r. o wyborze Prezydenta Rzeczypospolitej Pol- szy od dnia wejścia w życie postanowienia Marszałka skiej (Dz. U. z 2000 r. Nr 47, poz. 544, z późn. zm.2)), Sejmu o zarządzeniu wyborów, nie później jednak niż zwanej dalej „ustawą”, zarządza się, co następuje: do 10. dnia przed dniem wyborów. Za datę wniesienia wniosku przyjmuje się dzień jego wpływu do właści- Rozdział 1 wego urzędu gminy. Przepisy ogólne 2. Wniosek złożony przed dniem wejścia w życie § 1. Rozporządzenie określa: postanowienia Marszałka Sejmu o zarządzeniu wyborów pozostawia się bez rozpoznania. 1) szczegółowy tryb postępowania w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa do głosowania; § 5. 1. Wniosek składa się na formularzu, którego 2) wzory: wniosku o sporządzenie aktu pełnomocnic- wzór stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia. twa do głosowania, zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania i aktu pełnomocnictwa do 2. Jeżeli wyborca nie może lub nie umie złożyć głosowania; podpisu, wniosek podpisuje osoba, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa. 3) wzór oraz sposób prowadzenia i aktualizacji wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa do gło- 3. Jeżeli we wniosku nie zostanie zastrzeżone inasowania. czej, w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa wyborcę reprezentuje osoba, która § 2. W sprawach wniosków, doręczeń oraz wewyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa. zwań, w zakresie nieuregulowanym w niniejszym rozporządzeniu, przepisy ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. 4. Wzór zgody na przyjęcie pełnomocnictwa do z 2000 r. Nr 98, poz. 1071, z późn. zm.3)) stosuje się od- głosowania stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. powiednio. § 6. 1. W przypadku gdy wniosek spełnia warunki, § 3. Przepisy niniejszego rozporządzenia stosuje o których mowa w art. 49a, art. 49b oraz art. 49c ust. 2 się odpowiednio w sprawach wniosków złożonych po i 3 ustawy, wójt (burmistrz, prezydent miasta) lub inny dniu pierwszego głosowania, jeżeli przeprowadza się upoważniony pracownik urzędu gminy niezwłocznie ponowne głosowanie. uzgadnia z wyborcą lub osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, termin sporządzenia ak- Rozdział 2 tu pełnomocnictwa. W razie braku uzgodnienia termi- Postępowanie w sprawie sporządzenia aktu nu, termin wyznacza wójt (burmistrz, prezydent miapełnomocnictwa i jego wzór sta) lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy. § 4. 1. Wniosek o sporządzenie aktu pełnomocnic- 2. Przepis ust. 1 stosuje się odpowiednio do wniostwa do głosowania, o którym mowa w art. 49c ust. 2 ku, który został uzupełniony po wezwaniu. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzia- 3. Przed uzgodnionym lub wyznaczonym termiłem administracji rządowej — administracja publiczna, na nem sporządzenia aktu pełnomocnictwa wójt (burpodstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady mistrz, prezydent miasta) lub inny upoważniony pra- Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- cownik urzędu gminy sporządza w 3 egzemplarzach wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych projekt aktu pełnomocnictwa, nadając mu kolejny niei Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). powtarzalny numer wykazu. 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 153, 4. W przypadku gdy w uzgodnionym lub wyznapoz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188, czonym terminie sporządzenie aktu pełnomocnictwa z 2004 r. Nr 25, poz. 219, z 2006 r. Nr 218, poz. 1592, z 2007 r. Nr 25, poz. 162 i Nr 112, poz. 766, z 2008 r. Nr 171, nie jest możliwe z powodu nieobecności wyborcy,

oraz z 2009 r. Nr 119, poz. 999, Nr 202, poz. 1547 wniosek pozostawia się bez nadania dalszego biegu i Nr 213, poz. 1651 i 1652. w aktach sprawy. 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 49, poz. 509, z 2002 r. 5. Wyborca obowiązany jest przed sporządzeniem Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387, aktu pełnomocnictwa potwierdzić w sposób niebudząz 2003 r. Nr 130, poz. 1188 i Nr 170, poz. 1660, z 2004 r. cy wątpliwości, przed wójtem (burmistrzem, prezy- Nr 162, poz. 1692, z 2005 r. Nr 64, poz. 565, Nr 78, poz. 682 dentem miasta) lub innym upoważnionym pracownii Nr 181, poz. 1524, z 2008 r. Nr 229, poz. 1539, z 2009 r. Nr 195, poz. 1501 i Nr 216, poz. 1676 oraz z 2010 r. Nr 40, kiem urzędu gminy, wolę udzielenia pełnomocnictwa

osobie, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie.

Nr 66 — 5724 — Poz. 426 6. Wniosek niepotwierdzony w sposób, o którym 2. Wzór wykazu stanowi załącznik nr 4 do rozpomowa w ust. 5, pozostawia się bez nadania dalszego rządzenia. biegu w aktach sprawy. 3. Wykaz jest prowadzony w formie księgi lub 7. W przypadku pozostawienia wniosku bez dal- w postaci elektronicznej, jeżeli zawiera wszystkie dane szego biegu w aktach sprawy wpis w wykazie powsta- przewidziane w tym wzorze, w której każdemu pełnoły w związku ze sporządzeniem projektu aktu pełno- mocnictwu nadaje się niepowtarzalny numer wynikamocnictwa przekreśla się, czyniąc adnotację o przy- jący z kolejności wpisów. czynach wykreślenia. 4. Niezależnie od wykazu prowadzi się akta obej- § 7. 1. Przed udzieleniem pełnomocnictwa wybor- mujące dokumenty dotyczące postępowania w spraca lub osoba, która wyraziła zgodę na jego przyjęcie, wie sporządzenia aktu pełnomocnictwa. obowiązani są do sprawdzenia poprawności danych zawartych w akcie pełnomocnictwa. Stwierdzone § 10. 1. W wykazie odnotowuje się niezwłocznie oczywiste omyłki lub błędy pisarskie prostuje wójt datę cofnięcia oraz wygaśnięcia pełnomocnictwa. (burmistrz, prezydent miasta) lub inny upoważniony pracownik urzędu gminy, czyniąc stosowne adnotacje 2. Podstawę do odnotowania w wykazie cofnięcia na wszystkich egzemplarzach aktu pełnomocnictwa. pełnomocnictwa stanowi pisemne oświadczenie o cofnięciu pełnomocnictwa, w którym wola wyborcy 2. Wyborca, udzielając pełnomocnictwa, składa została potwierdzona podpisem złożonym w obecnopodpis na przygotowanych projektach aktu pełnomocści wójta (burmistrza, prezydenta miasta) lub innego nictwa w obecności wójta (burmistrza, prezydenta upoważnionego pracownika urzędu gminy albo przed miasta) lub innego upoważnionego pracownika urzęwłaściwą obwodową komisją wyborczą. du gminy, który potwierdza ten fakt przez złożenie własnego podpisu. 3. W przypadku wyborcy niemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu podstawę do odnotowa- 3. Wolę udzielenia pełnomocnictwa przez wyborcę nia w wykazie cofnięcia pełnomocnictwa stanowi proniemogącego lub nieumiejącego złożyć podpisu tokół potwierdzający wolę cofnięcia przez wyborcę stwierdza przez złożenie własnego podpisu wójt (burpełnomocnictwa, jeżeli została ona potwierdzona mistrz, prezydent miasta) lub inny upoważniony praw sposób niebudzący wątpliwości, sporządzony przez cownik urzędu gminy, jeżeli wola wyborcy została powójta (burmistrza, prezydenta miasta) lub innego upotwierdzona w sposób niebudzący wątpliwości. ważnionego pracownika urzędu gminy albo przewodniczącego właściwej obwodowej komisji wyborczej. 4. Akt pełnomocnictwa przeznaczony dla osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa, 4. Za datę cofnięcia pełnomocnictwa przyjmuje się doręcza się tej osobie w miejscu jego sporządzenia dzień złożenia oświadczenia woli przez wyborcę. albo, w zależności od wskazania w zgodzie na przyjęcie pełnomocnictwa, pozostawia do odbioru w urzędzie gminy lub doręcza pod wskazany adres. W razie § 11. 1. Jednocześnie ze spisem wyborców wójt niewskazania miejsca doręczenia pełnomocnictwa lub (burmistrz, prezydent miasta) przekazuje przewodniczącemu właściwej obwodowej komisji wyborczej, dla nieobecności osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie celów aktualizacji wykazu, listę wyborców, którzy pełnomocnictwa przy sporządzaniu aktu pełnomocnicudzielili pełnomocnictwa, wpisanych do spisu wybortwa, akt pełnomocnictwa pozostawia się do odbioru ców, zawierającą dane umieszczone w wykazie. w urzędzie gminy. 5. Wzór aktu pełnomocnictwa do głosowania sta- 2. Wójt (burmistrz, prezydent miasta) niezwłocznie nowi załącznik nr 3 do rozporządzenia. informuje przewodniczącego właściwej obwodowej komisji wyborczej o zmianach w wykazie, które nastą- § 8. 1. Wezwanie do usunięcia wad wniosku, o któ- piły po przekazaniu listy, o której mowa w ust. 1, do rym mowa w art. 49d ust. 1 ustawy, obok wskazania zakończenia głosowania. wad wniosku, powinno zawierać pouczenie o tym, że ich nieusunięcie w terminie 3 dni od dnia otrzymania 3. W celu aktualizacji wykazu przewodniczący wezwania będzie skutkować odmową sporządzenia właściwej obwodowej komisji wyborczej niezwłocznie aktu pełnomocnictwa. przekazuje wójtowi (burmistrzowi, prezydentowi miasta) oświadczenia o cofnięciu pełnomocnictwa oraz 2. Odmowę sporządzenia aktu pełnomocnictwa, informację o pełnomocnictwach, które wygasły, po o której mowa w art. 49d ust. 2 ustawy, sporządza się zakończeniu głosowania, wraz z innymi dokumentami na piśmie. z wyborów. Rozdział 4 Rozdział 3 Przepis końcowy Prowadzenie i aktualizacja wykazu sporządzonych aktów pełnomocnictwa oraz jego wzór § 12. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. § 9. 1. Wykaz sporządzonych aktów pełnomocnictwa do głosowania, zwany dalej „wykazem”, prowa- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: dzi urząd gminy, o którym mowa w § 4 ust. 1. J. Miller

Nr 66 — 5725 — Poz. 426 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 21 kwietnia 2010 r. (poz. 426) Załącznik nr 1 WZÓR WNIOSEK O SPORZĄDZENIE AKTU PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

Nr 66 — 5726 — Poz. 426

Do wniosku załączono:

l. pisemną zgodę osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pelnomocnictwa;

2. kopię aktualnego orzeczenia właściwego organu orzekającego o ustaleniu stopnia niepelnosprawności wyborcy fnie dotyczy wyborcy, który najpóźniej w dniu głosowania kończy 75 tat);

3.kopię zaświadczenia o prawie do głosowania wydanego osobie, która wyraziła zgodę na przyjęcie

pełnomocnictwa fzałącza się wyłącznie w przypadku, gdy osoba, króra wyraziła zgodę na przyjęcie peltamocnietwa, nie jest wpisana do rejestru wyborców w fej samej gminie, co wyborca udzielający pełnomocnictwa do głosowaniaj;

4. kopię dokumentu potwierdzającego pozostawanie wyborcy z osobą, która wyraziła zgodę na przyjęcie nelnomocnictwa, w stosunku prz sposobienia/opieki/kurateli_eałącza się wyłącznie w przy

Oświadczam, że wszystkie dane zawarte we wniosku są zgodne z prawdą. Wyborca wyraża zgodę na to, by w postępowaniu w sprawie sporządzenia aktu pełnomocnictwa był reprezentowany przez osobę, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

TAK NIE” Wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisu:

TAK NIE Diaza wypełnienia (dzień-miesiąc-rok:

| ls J fell [l

Podpis wyborcy (w przypadku gdy wyborca nie może lub nie umie złożyć podpisi, w miejscu tym podpis sklada osoba, któru wyraziła zgodę na przyjęcie peltomocnietwaj:

Akt pełnomocnictwa do głosowania sporządzony: — przed dniem pierwszego glosowania (tzw. I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), jeżeli zostanie ono przeprowadzane: - pa dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania glosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), jeżeli zostanie prowadzone.

Numer wnioski:

Liwagi:

Fudpis przyjmującego wniaseko

I. niepotrzebne skreślić ** wstępnym jest ojciec, matka, dziadek, kabka itd,

zstępnym jest syn. cdrka, wnuk, wnuczka itd,

Nr 66 — 5727 — Poz. 426 Załącznik nr 2 WZÓR ZGODA NA PRZYJĘCIE PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

Nr 66 — 5728 — Poz. 426

Oświadczenia i wnioski

Proszę o pozostawienie aktu pełnomocnictwa do głosowania do odbioru w urzędzie gminy/doręczenie na wskazany poniżej adres:

Informuję, że wyraziłam/wyraziłem” już zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa do głosowania od (należy padać imię i nazwisko, PEREŁ oraz adres zamieszkania wyborcyj:

Oświadczam, że wszystkie powyższe dane są zgodne z prawdą.

Data wypełnienia (dzień-miesiącrok

- -

Fadpis osoby, która wyraziła zgodę na przyjęcie pełnomocnictwa:

Akt pelmomocnictwa do głosowania sporządzony:

- przed dniem pierwszego głosowania (tgw, I tura) uprawnia również do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tzw. II tura), jeżeli zostanie ono przeprowadzone;

— po dniu pierwszego głosowania uprawnia wyłącznie do oddania głosu w głosowaniu ponownym (tżw. II tura), jeżeli zostanie

Adnotacje urzędowe

Podpis przyjmującego:

* Niepatrzekne skreślić, ** Wstępny jes ojctce, matka, dzialek, babka ite

maa Zaiępnym jest syn, córka, wauk, wnuczka itd

Nr 66 — 5729 — Poz. 426 Załącznik nr 3 WZÓR AKT PEŁNOMOCNICTWA DO GŁOSOWANIA

Nr 66 — 5730 — Poz. 426 4 rn kinzcąłaZ RÓZW AINAWOSOŁG OD AWTCINCOMONŁEP WÓTKA HCYNOZDĄZROPS ZAKYW

OFERTA WYDAWNICZA

Standardy akredytacyjne w zakresie udzielania świadczeń zdrowotnych oraz funkcjonowania szpitali zalącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2010 r. Nr 2, poz. 2d

Program badań statystycznych statystyki publicznej na rok 2010 załącznik do Dziennika Ustaw z 2010 r. Nr3, poz. 14

Załącznik do regulaminu międzynarodowego przewozu kolejami towarów niebezpiecznych (RID), stanowiącego załącznik € do konwencji o międzynarodowym przewozie kolejami (COTIF) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2009 r. Nr 167, poz, 1318 TOM I — wersja polska TOM II — werska angielska

Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych Dopuszczonych da Obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Stan na dzień 31 stycznia 2009 r. Załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2009 r. Nr d, poz. 22

Wzory formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na 2009 r. (3 tomy! Załącznik do Dziennika Ustaw z 2009 r. Nr 85, poz. 717

Umowa Europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) Załącznik do Dziennika Listaw z 2009 r. Nr 27, poz. 162

Wersja polska 2 tomy

Wersja angielska 2 tomy

Struktura logiczna deklaracji i podań Załącznik do Dziennika Ustaw z 2009 r. Nr 2, poz. 9

Polska Klasyfikacja Wyrobów i Usług (PKWiU) Załącznik do Dziennika Ustaw z 2008 r. Nr 207, poz. 1293

Ochrona Obszarów Specjalnej Ochrony Ptaków NATURA 2000 załącznik do Dziennika Ustaw z 2008 r. Nr 198, poz. 1226 Wersja elektroniczna NATURA 2000 płyta DVD

Zmiany do wzorów formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na 2008 r. Załącznik do Dziennika Ustaw z 2008 r. Nr 85, poz. 518

Polska Klasyfikacja Działalności (PKD) Załącznik do Dziennika LUistaw z 2007 r Nr 251, poz. 1885

Program Rozwoju Obszarów Wiejskich na lata 2007-2013 (PROW 2007-2013] Załącznik do Monitora Polskiego z 2007 r. Nr 94, poz. 1035

Standardy Kształcenia — 2 tomy

Załącznik do Dziennika Ustaw z 2007 r. Nr 164, poz. 1166 Wymagania dobrej praktyki wytwarzania

załącznik do Dziennika Ustaw z 2006 r. Nr 194, poz, 1436 Krajowy Plan Gospodarki Odpadami 2010

Załącznik do Monitora Polskiego z 2006 r. Nr 90, poz. 3946

Zakres badań, informacji i danych dotyczących środka ochrony roślin Załącznik do Dziennika Ustaw z 2005 r. Nr 100, poz. 839

Szczegółowe warunki techniczne dla znaków i sygnałów drogowych oraz urządzeń bezpieczeństwa ruchu drogowego i warunki ich umieszczania na drogach Załącznik do Dziennika Ustaw z 2003 r. Nr 220, poz. 2181

STRONA INTERNETOWA: www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl

271,60 zł

343,20 zł 56,00 zł

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 (czynna w godz. 730–1530) www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 1076/W/C/2010 ISSN 0867-3411 Cena 11,30 zł (w tym 7 % VAT)