Rozporządzenie Ministra Infrastruktury z dnia 1 czerwca 2011 r. w sprawie inspekcji i dokumentów bezpieczeństwa statku morskiego

l

Nr 119 — 7142 — Poz. 688 p 688 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA INFRASTRUKTURY1) z dnia 1 czerwca 2011 r. . w sprawie inspekcji i dokumentów bezpieczeństwa statku morskiego2) v Na podstawie art. 14 ust. 3 ustawy z dnia 9 listopa- 3) statków morskich używanych do celów sportowych da 2000 r. o bezpieczeństwie morskim (Dz. U. z 2006 r. lub rekreacyjnych o długości całkowitej nie większej Nr 99, poz. 693, z późn. zm.3)) zarządza się, co następu- niż 15 m, które nie są używane do prowadzenia je: działalności gospodarczej. o Rozdział 1 2. Karta bezpieczeństwa może być wydana na wniosek armatora statku, o którym mowa w ust. 1 pkt 3, po przeprowadzeniu inspekcji wstępnej. Do wydawania Przepisy ogólne oraz przedłużania ważności tej karty stosuje się odpowiednio przepisy § 6 ust. 3 oraz § 24 ust. 2. § 1. Rozporządzenie określa: g § 3. Użyte w rozporządzeniu określenia oznaczają: 1) zakres, terminy oraz tryb przeprowadzania inspekcji statku morskiego, zwanego dalej „statkiem”, w za- 1) Konwencja SOLAS — Międzynarodową konwencję kresie budowy, stałych urządzeń i wyposażenia oraz o bezpieczeństwie życia na morzu, 1974, sporządzozarządzania bezpieczną eksploatacją w celu zapewną w Londynie dnia 1 listopada 1974 r. (Dz. U. nienia bezpieczeństwa żeglugi i bezpieczeńs.twa z 1984 r. Nr 61, poz. 318 i 319, z 1986 r. Nr 35, życia na morzu; poz. 177 oraz z 2005 r. Nr 120, poz. 1016) wraz z Protokołem z 1988 r. dotyczącym Międzynarodowej l 2) rodzaje i wzory dokumentów bezpieczeństwa statku. konwencji o bezpieczeństwie życia na morzu, 1974, sporządzonym w Londynie dnia 11 listopada 1988 r. § 2. 1. Przepisów rozporządzenia ncie stosuje się do: (Dz. U. z 2008 r. Nr 191, poz. 1173); 1) jednostek pływających Marynarki Wojennej, Straży 2) pasażer — każdą osobę, z wyjątkiem: Granicznej i Policji; a) kapitana i członków załogi lub innych osób za- 2) statków nowo wybudowanyrch, przebudowanych, trudnionych lub zaangażowanych w jakimkolwiek odbudowanych lub remontowanych udających się charakterze na statku dla jego potrzeb, w podróż próbną przed rozpoczęciem żeglugi; b) dziecka w wieku poniżej jednego roku; . 1) Minister Infrastruktury kieruje działem administracji rządo- 3) statek pasażerski — statek, który przewozi więcej niż 12 pasażerów; wej — gospodarka morska, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzeniaw Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 4) prom pasażerski typu ro-ro — statek pasażerski 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra posiadający urządzenia umożliwiające wjazd i wy- Infrastruktury (Dz. U. Nr 216, poz. 1594). 2) Niniejsze rozporządzenie dokonuje w zakresie swojej regu- jazd z niego pojazdów drogowych oraz kolejowych; lacji wdrożenia: 5) statek towarowy — statek, o którym mowa w pra- — dyrektywy Rady 97/70/WE z dnia 11 grudnia 1997 r. ustanawiającej zharmonizowany system bezpieczeństwa dla widle I/2 Konwencji SOLAS; statków rybackich o długości 24 m i większej (Dz. Urz. wWE L 34 z 09.02.1998, str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Pol- 6) statek specjalistyczny — statek wyposażony w speskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 4, str. 3, z późn. zm.), cjalne urządzenia związane z jego przeznaczeniem — dyrektywy Rady 1999/35/WE z dnia 29 kwietnia 1999 r. i mający na pokładzie personel specjalistyczny, znajw sprawie systemu obowiązkowych przeglądów dla bez- dujący się na nim w związku z jego przeznaczeniem, piecznej, regularnej żeglugi promów typu ro-ro i szybkich niezależnie od załogi statku, którego liczba łącznie statków pasażerskich (Dz. Urz. WE L 138 z 01.06.1999, z pasażerami jest większa niż 12 osób; str. 1, z późn. zm.; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 4, str. 296, z późn. zm.), 7) statek rybacki — statek przeznaczony do połowu, w— dyrektywy 2003/25/WE Parlamentu Europejskiego i Rady skupu, przetwórstwa lub transportu organizmów z dnia 14 kwietnia 2003 r. w sprawie szczególnych wymo- morskich, a także do celów szkoleniowych oraz gów stateczności dotyczących statków pasażerskich typu naukowo-badawczych w zakresie rybołówstwa morro-ro (Dz. Urz. WE L 123 z 17.05.2003, str. 22, z późn. zm.; skiego; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 7, t. 7, str. 286, z późn. zm.), 8) szybki statek pasażerski — jednostkę szybką prze- — dyrektywy Parlamentu Europejskiego i Rady 2009/45/WE wożącą więcej niż 12 pasażerów; z dnia 6 maja 2009 r. w sprawie reguł i norm bezpieczeństwa statków pasażerskich (Dz. Urz. UE L 163 z 25.06.2009, 9) jednostka dynamicznie unoszona — statek posiastr. 1, z późn. zm.). dający możliwość poruszania się po powierzchni 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały lub nad powierzchnią wody, którego charakterystyogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 107, poz. 732 i Nr 176,

, z 2008 r. Nr 171, poz. 1055, z 2009 r. Nr 63, poz. 519, ka różni się od charakterystyki statków wypornoś- Nr 92, poz. 753 i Nr 98, poz. 817 oraz z 2010 r. Nr 127, ciowych, do których mają zastosowanie obowiązupoz. 857. jące konwencje międzynarodowe;

l

Nr 119 — 7143 — Poz. 688 p 10) jednostka szybka — statek określony w prawidle 1 19) żegluga krajowa — żeglugę po morskich wodach rozdziału X Konwencji SOLAS; wewnętrznych i morzu terytorialnym Rzeczypospolitej Polskiej; 11) rocznica — dzień i miesiąc każdego roku taki sam 20) nowy statek pasażerski w żegludze krajowej — stajak w dacie upływu ważności danego dokumentu tek pasażerski w żegludze krajowej, którego stępkę bezpieczeństwa statku; położono lub który .znajdował się na podobnym etapie budowy nie wcześniej niż w dniu 1 lipca 12) regularna żegluga promów pasażerskich typu ro-ro 1998 r.; za podobny etap budowy uważa się etap, — żeglugę pomiędzy co najmniej dwoma tymi sa- v w którym: mymi portami lub do i z tego samego portu bez zawinięć pośrednich, uprawianą przez prom pasa- a) rozpoczyna się budowa identyfikowana z konżerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski, nie- kretnym statkiem oraz zależnie od jego bandery: b) rozpoczął się montaż przynajmniej 50 ton albo o a) zgodnie z opublikowanym rozkładem lub jednego procentu przybliżonej masy materiałów konstrukcyjnych — w zależności od tego, która b) składającą się z ciągu podróży następujących z tych wielkości jest mniejsza; z określoną regularnością 21) istniejący statek pasażerski w żegludze krajowej — w trakcie której przekroczona zostaje odległość g— każdy statek pasażerski w żegludze krajowej, 20 mil morskich od brzegu, a przynajmniej jednym który nie jest nowym statkiem pasażerskim w żez portów w tej żegludze jest port Rzeczypospolitej gludze krajowej. Polskiej; Rozdział 2 13) uznana instytucja klasyfikacyjna — instytucję klasyfikacyjną uznaną zgodnie z przepisami ust.awy Zakres i terminy przeprowadzania inspekcji z dnia 9 listopada 2000 r. o bezpieczeństwie morskim, zwanej dalej „ustawą o bezpieczeństwie mor- § 4. 1. Statek, w celu zapewnienia spełniania wyskim”; l magań w zakresie budowy, stałych urządzeń i wyposa- 14) państwo przyjmujące — państwo członkowskie Unii żenia oraz zarządzania bezpieczną eksploatacją, podlec Europejskiej lub państwo członkowskie Europejskie- ga inspekcjom: go Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — stro- 1) wstępnej; nę umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, do portu którego lub z portu którego prom pasażer- 2) okresowej; ski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski dokonur je podróży w regularnej żegludze promów pasażer- 3) doraźnej. skich typu ro-ro; 2. W ramach inspekcji wstępnej, przed dopuszcze- 15) incydent morski — zdarz.enie na morzu lub wodach niem do regularnej żeglugi promów pasażerskich typu z nim połączonych, na których statki morskie upraro-ro, promy pasażerskie typu ro-ro oraz szybkie statki wiają żeglugę, spowodowane przez lub mające w pasażerskie podlegają weryfikacji wstępnej. związek z takimi działaniami statku, przez które ten albo inny statek lub osoba zostały narażone na nie- 3. W ramach inspekcji okresowej oraz doraźnej, bezpieczeństwo, lub w wyniku którego statek mógł w trakcie regularnej żeglugi promów pasażerskich typu doznać poważnego uszkodzenia konstrukcji lub ro-ro, promy pasażerskie typu ro-ro oraz szybkie statki mogła zostać wyrządzona szkoda w środowisku pasażerskie podlegają przeglądowi specjalnemu. naturalnym; 4. Przegląd specjalny, o którym mowa w ust. 3, pro- 16)w audyt — zespół czynności wykonywanych przez wadzony w ramach inspekcji okresowej oraz doraźnej organ inspekcyjny, polegających na sprawdzeniu, odbywa się nie rzadziej niż raz na 12 miesięcy. czy prawidłowo funkcjonuje wprowadzony u armatora i na statku system zarządzania bezpieczeń- § 5. 1. Inspekcja wstępna obejmuje: stwem; 1) potwierdzenie zgodności z wymaganiami umów 17) krótka podróż morska — podróż, w czasie której międzynarodowych, o których mowa w art. 6 ust. 1 statek nie oddala się na odległość większą niż w pkt 1 ustawy o bezpieczeństwie morskim; 200 mil morskich od portu lub miejsca, w którym pasażerowie i załoga mogą znaleźć bezpieczne 2) potwierdzenie zgodności zasadniczej charakterystyschronienie, przy czym odległość pomiędzy portem, ki statku ze świadectwem pomiarowym; z którego rozpoczęto podróż, a końcowym portem przeznaczenia oraz podróż powrotna nie mogą prze- 3) sprawdzenie ważności dokumentów potwierdzająkraczać 600 mil morskich; końcowym portem prze- cych dokonanie na statku przeglądów, o których znaczenia jest ostatni odwiedzony w planowanej mowa w ustawie o bezpieczeństwie morskim; podróży port, z którego statek rozpoczyna podróż powrotną do portu, w którym ją rozpoczął; 4) potwierdzenie spełnienia wymagań określonych w wiążących Rzeczpospolitą Polską umowach i po- 18) żegluga międzynarodowa — żeglugę pomiędzy rozumieniach międzynarodowych w zakresie bezportami Rzeczypospolitej Polskiej a portami innych pieczeństwa żeglugi i życia na morzu, innych niż państw; określone w pkt 1;

l

Nr 119 — 7144 — Poz. 688 p 5) sprawdzenie, czy na statku znajdują się oryginały § 9. W trakcie przeprowadzania inspekcji, o których dokumentów potwierdzających wymogi, o których mowa w § 4 ust. 1, weryfikacji wstępnej w ramach inmowa w pkt 1—4, z wyjątkiem dokumentu zgodnoś- spekcji wstępnej, o której mowa w § 4 ust. 2, oraz przeci. glądu specjalnego w ramach inspekcji okresowej lub doraźnej, o którym mowa w § 4 ust. 3, na statkach powinien być obecny kapita.n statku lub wyznaczona przez 2. Inspekcja okresowa obejmuje sprawdzenie, czy niego osoba. stan statku, jego stałych urządzeń i wyposażenia nie uległ zmianie w stosunku do stanu ustalonego podczas v § 10. 1. Statek zgłoszony przez armatora lub kapitainspekcji wstępnej i jest zgodny z wymaganiami przena statku do inspekcji wstępnej oraz okresowej, w tym pisów, o których mowa w ust. 1 pkt 1 i 4. do weryfikacji wstępnej w ramach inspekcji wstępnej oraz do przeglądu specjalnego w ramach inspekcji okre- § 6. 1. Inspekcję wstępną przeprowadza się: sowej, powinien być przygotowany do sprawnego jej o przeprowadzenia. 1) przed rozpoczęciem żeglugi — na statkach nowo wybudowanych, przebudowanych lub odbudowa- 2. Przepis ust. 1 stosuje się również w przypadku nych; inspekcji doraźnej, w tym w przypadku przeglądu specjalnego w ramach inspekcji doraźnej, przeprowadzanej 2) jeżeli dokumenty bezpieczeństwa statku utraciły na żądanie właściciela, armatora lub kapitana statku. g ważność w trakcie okresowego wyłączenia statku z eksploatacji; § 11. 1. Przed dopuszczeniem do regularnej żeglugi promów pasażerskich typu ro-ro organ inspekcyjny 3) w przypadku zmiany przynależności statku z obcej powinien sprawdzić, czy: na polską — po zmianie tej przynależności. 1) prom pasażerski typu ro-ro i szybki statek pasażer- . ski: 2. Inspekcję okresową przeprowadza się nie rzadziej niż raz na 12 miesięcy, z zastrzeżeniem ust. 3—5. a) posiada ważne dokumenty bezpieczeństwa statlku wystawione przez właściwy organ administracji państwa bandery lub w jej imieniu przez uzna- 3. Inspekcję okresową statków morskich używanych cną instytucję klasyfikacyjną, do celów sportowych lub rekreacyjnych o długości całkowitej od 15 do 24 m, które nie są używane do b) przed wydaniem certyfikatów został poddany prowadzenia działalności gospodarczej, przeprowadza odpowiednim przeglądom, zgodnie ze zharmosię pomiędzy 2 i 3 rocznicą. nizowanym systemem przeglądów i certyfikacji, c) spełnia wymagania określone przez uznaną inr 4. Inspekcja okresowa dla odnowienia dokumentu stytucję klasyfikacyjną lub równoważne przepisy bezpieczeństwa statku może zostać zakończona w okre- państwa bandery dotyczące konstrukcji i utrzysie do 3 miesięcy przed datą upływu ważności doku- mania kadłuba, urządzeń maszynowych i elek- . mentu, nie powodując zmiany daty rocznicy nowego trycznych oraz systemów kontrolnych, dokumentu. d) jest wyposażony w rejestrator danych z podróży, w zgodnie z wymaganiami określonymi przez usta- 5. Dopuszcza się sześciomiesięczny przedział czasu wę o bezpieczeństwie morskim, — od 3 miesięcy przed do 3 miesięcy po upływie każdej e) spełnia szczególne wymogi stateczności, przyjęrocznicy dokumentu bezpieczeństwa statku — dla przete w regionie eksploatacji statku i określone przeprowadzenia inspekcji okresowej. pisami o bezpiecznym uprawianiu żeglugi, przy czym wymagania te w stosunku do szybkiego 6. Inspekcję doraźną przeprowadza się w przypad- statku pasażerskiego stosuje się tylko wtedy, gdy kacwh określonych w art. 11 ustawy o bezpieczeństwie mają one zastosowanie; morskim. 2) armator podjął niezbędne środki i wykazał, że na statku uprawiającym regularną żeglugę promów Rozdział 3 pasażerskich typu ro-ro: Tryb przeprowadzania inspekcji a) przed rozpoczęciem podróży dostępne są informacje dotyczące brzegowych systemów nawigaw§ 7. Inspekcje, o których mowa w § 4 ust. 1, weryfi- cyjnych oraz innych systemów ułatwiających bezpieczne prowadzenie nawigacji, a kapitan kację wstępną w ramach inspekcji wstępnej, o której będzie z takich systemów korzystał, mowa w § 4 ust. 2, oraz przegląd specjalny w ramach inspekcji okresowej lub doraźnej, o którym mowa w § 4 b) instrukcje bezpieczeństwa dotyczące pasażerów ust. 3, przeprowadza organ inspekcyjny, o którym mo- są zgodne z wytycznymi Komitetu Bezpieczeńwa w art. 7 ust. 2 ustawy o bezpieczeństwie morskim. stwa na Morzu Międzynarodowej Organizacji Morskiej, § 8. Inspekcje, o których mowa w § 4 ust. 1, weryfi- c) wywieszono w ogólnie dostępnym miejscu wykaz kację wstępną w ramach inspekcji wstępnej, o której obowiązków i harmonogram pracy załogi, zawiemowa w § 4 ust. 2, oraz przegląd specjalny w ramach rający w szczególności rozkład wacht morskich inspekcji okresowej lub doraźnej, o którym mowa w § 4 i służb portowych oraz maksymalny dopuszczalust. 3, przeprowadza się jako inspekcje bandery albo ny czas pracy i minimalny czas wypoczynku członinspekcje portu. ków załogi trzymających wachtę,

l

Nr 119 — 7145 — Poz. 688 p d) kapitan posiada pełne uprawnienia do działania, 5. Prom pasażerski typu ro-ro oraz szybki statek które w jego ocenie jest niezbędne do bezpiecz- pasażerski nie podlega weryfikacji wstępnej w ramach nego prowadzenia nawigacji i eksploatacji statku, inspekcji wstępnej, w przypadku gdy: w szczególności w czasie niekorzystnych warunków pogodowych, 1) uprawiał regularną żeglugę promów pasażerskich typu ro-ro w warunka.ch eksploatacyjnych odpowiae) we właściwy sposób prowadzone są zapisy czyndających nowym warunkom takiej żeglugi oraz podności nawigacyjnych oraz innych wydarzeń istotlegał weryfikacji wstępnej lub przeglądowi specjalnych dla bezpieczeństwa prowadzenia nawigacji, v nemu w innym państwie członkowskim Unii Eurof) wszelkie uszkodzenia, trwałe zniekształcenia za- pejskiej lub państwie członkowskim Europejskiego mknięć otworów kadłuba i połączonych z nimi Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — stronie elementów kadłuba oraz wszelkie usterki w ukła- umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym, dach zabezpieczających takie zamknięcia, mogą- których wyniki zostały uwzględnione i zaakceptoce wpływać na integralność statku, niezwłocznie o wane przez organ inspekcyjny; zgłaszane są właściwemu organowi państwa bandery i państwa przyjmującego oraz niezwłocz- 2) uprawiał regularną żeglugę promów pasażerskich nie naprawiane zgodnie z ich wymaganiami, typu ro-ro i podlegał weryfikacji wstępnej w ramach g) przed wyruszeniem w podróż dostępny jest ak- inspekcji wstępnej, o której mowa w § 4 ust. 2, oraz tualny jej plan, opracowany zgodnie z wytyczny-grozpoczyna taką żeglugę na innej trasie, na której mi Komitetu Bezpieczeństwa na Morzu Między- istnieją uznane przez właściwe organy państw przyjnarodowej Organizacji Morskiej, mujących zbliżone warunki eksploatacyjne, spełniając wszystkie wymogi dotyczące bezpiecznej eksh) do wiadomości pasażerów, także w formie doploatacji na tej trasie; na wniosek armatora właścistępnej dla osób z wadami wzroku, przekazywawy organ administracji morskiej Rzeczypospolitej ne są ogólne informacje o dostępnych na po.kła- Polskiej może wcześniej potwierdzić swoje uznanie dzie pomocy i usługach dla osób starszych i niepodobieństwa warunków eksploatacyjnych; pełnosprawnych; l 3) zaistniały niespodziewane okoliczności powodujące 3) armator zgodził się, aby w uzasadniony sposób konieczność natychmiastowej zamiany, w miejsce zainteresowane państwa członkowskie Unii Eurocinnego statku, w celu utrzymania ciągłości regularpejskiej lub państwa członkowskie Europejskiego nej żeglugi promów pasażerskich typu ro-ro, pod Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — strony warunkiem że: umowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym mogły prowadzić, uczestniczyć lub współuczestnia) sprawdzenie dokumentów bezpieczeństwa statczyć w prowadzeniu dochodzenia w sprawie wyr ku i oględziny statku nie wykazały niedociągnięć padku lub incydentu morskiego; w tym celu armaw spełnianiu wymogów niezbędnych do jego tor udostępnia właściwym organom administracji bezpiecznej eksploatacji, tych państw informacje zawarte w rejestratorach danych z podróży; . b) weryfikacja wstępna zostanie przeprowadzona w ciągu jednego miesiąca od dnia dokonania 4) w stosunku do promów pasażerskich typu ro-ro oraz takiej zamiany. w szybkich statków pasażerskich noszących banderę inną niż bandera państwa członkowskiego Unii § 12. 1. Przegląd specjalny prowadzony w ramach Europejskiej lub państwa członkowskiego Europejinspekcji doraźnej odbywa się zgodnie z procedurą skiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — przeglądu promu pasażerskiego typu ro-ro określoną strony umowy o Europejskim Obszarze Gospodarw załączniku nr 1 do rozporządzenia oraz procedurą czym — państwo bandery zaakceptowało zobowiąinspekcji promu pasażerskiego typu ro-ro w czasie żezanie armatora do spełnienia wymogów weryfikacji glugi regularnej określoną w załączniku nr 2 do rozpowwstępnych i przeglądów specjalnych; rządzenia, z uwzględnieniem § 11 ust. 1 pkt 2. 5) w uzgodnieniu z właściwymi organami państw przyj- 2. Przegląd specjalny prowadzony w ramach inspekmujących zostały ustanowione i wdrożone zintecji okresowej odbywa się zgodnie z procedurą przeglągrowane plany zwalczania nagłych zagrożeń. du promu pasażerskiego typu ro-ro określoną w załączniku nr 1 do rozporządzenia. Za przegląd taki uznaje się 2. Weryfikacja wstępna w ramach inspekcji wstępnej obejmuje czynności określone w ust. 1 pkt 2 oraz inspekcję obejmującą czynności określone w ust. 1. w w procedurze przeglądu promu pasażerskiego typu ro-ro określonej w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 3. Przegląd specjalny, o którym mowa w ust. 2, przeprowadza się w przypadku dokonania na promie pasa- 3. Organ inspekcyjny wyznacza datę przeprowadze- żerskim typu ro-ro lub szybkim statku pasażerskim nia weryfikacji wstępnej w ramach inspekcji wstępnej napraw, zmian lub modyfikacji o istotnym znaczeniu. na dzień następujący w ciągu 30 dni od dnia potwierdzenia spełnienia wymagań, o których mowa w ust. 1 4. W przypadku zmiany armatora, bandery lub klapkt 1 i 3. syfikatora organ inspekcyjny, biorąc pod uwagę wyniki dotychczasowych weryfikacji i przeglądów przepro- 4. Pozytywny wynik weryfikacji wstępnej w ramach wadzonych na promie pasażerskim typu ro-ro lub szybinspekcji wstępnej jest warunkiem niezbędnym do roz- kim statku pasażerskim, może zwolnić statek z przegląpoczęcia regularnej żeglugi promów pasażerskich typu du, o którym mowa w ust. 3, pod warunkiem że zmiany ro-ro, z zastrzeżeniem ust. 5. te nie wpływają na jego bezpieczną eksploatację.

l

Nr 119 — 7146 — Poz. 688 p § 13. 1. Organ inspekcyjny dokonujący czynności zezwala na opuszczenie portu, bazy przeładunkowej lub określonych w § 11 ust. 2 oraz § 12 ust. 1 i 2 współdzia- morza terytorialnego albo na wejście do portu lub bała z organami inspekcyjnymi innych państw przyjmu- zy przeładunkowej po uzyskaniu pozytywnego wyniku jących, dokonujących inspekcji na tym samym statku. ponownie przeprowadzonej inspekcji. O nieprawidłowościach ujawnionych w wyniku tej inspekcji organy inspekcyjne informują właściwe organy 2. Na podstawie poz . ytywnych wyników inspekcji, administracji państw przyjmujących. o której mowa w ust. 1, organ inspekcyjny wydaje dokumenty bezpieczeństwa statku. v 2. Organ inspekcyjny może przeprowadzić przegląd specjalny w ramach inspekcji okresowej lub doraźnej § 16. 1. Organ inspekcyjny, dokonujący weryfikacji na wniosek właściwego organu administracji innego wstępnej w ramach inspekcji wstępnej oraz przeglądu państwa przyjmującego. specjalnego w ramach inspekcji okresowej lub doraźnej, na podstawie art. 11 ust. 4 pkt 2 ustawy o bezpieczeńo 3. Na wniosek armatora organ inspekcyjny zaprasza stwie morskim nie zezwala na uprawianie przez statek przedstawicieli właściwego organu administracji pań- regularnej żeglugi promów pasażerskich typu ro-ro, stwa bandery promu pasażerskiego typu ro-ro lub szyb- w przypadku gdy występują następujące uchybienia: kiego statku pasażerskiego do uczestniczenia w przeglądzie specjalnym w ramach inspekcji okresowej lub 1) nie są spełnione wymogi określone w § 11 ust. 1 doraźnej. gpkt 1—4; 4. Planując przeprowadzenie przeglądu specjalnego 2) czynności dokonane na podstawie § 11 ust. 2 albo w ramach inspekcji okresowej lub doraźnej, bierze się § 12 ust. 1 i 2 zakończyły się wynikiem negatywnym, pod uwagę harmonogram eksploatacyjny i remontowy co powoduje bezpośrednie zagrożenie bezpieczeństatku. stwa statku lub życia załogi i pasażerów; . 3) w sposób powodujący bezpośrednie zagrożenie 5. Z przeprowadzonego przeglądu specjalnego w rabezpieczeństwa statku lub życia załogi i pasażerów mach inspekcji okresowej lub doraźnej sporządza się lnie są spełnione wymagania określone w: sprawozdanie, którego kopię organ inspekcyjny przesyła Komisji Europejskiej, za pomocą baz danych nad- a) przepisach dotyczących przewozu na statkach c zorowanych przez Europejską Agencję Bezpieczeństwa morskich materiałów niebezpiecznych i substan- Morskiego. cji mogących zanieczyścić środowisko, 6. W przypadku powtarzających się rozbieżności b) przepisach dotyczących wyszkolenia i kwalifikaz państwem przyjmującym co do spełnienia wymogów cji zawodowych marynarzy, r określonych w § 11 ust. 1 pkt 1—3 organ inspekcyjny c) rozporządzeniu (WE) nr 336/2006 Parlamentu informuje o tym Komisję Europejską w sposób okreś- Europejskiego i Rady z dnia 15 lutego 2006 r. lony w ust. 5, wskazując przyczyny niezgodności. w sprawie wdrożenia we Wspólnocie Międzyna- . rodowego kodeksu zarządzania bezpieczeństwem § 14. 1. W przypadku uzasadnionego podejrzenia oraz uchylającym rozporządzenie Rady (WE) lub stwierdzenia, że stan statku, jego stałych urządzeń w nr 3051/95 (Dz. Urz. UE L 64 z 04.03.2006, str. 1, lub wyposażenia nie odpowiada stanowi stwierdzonez późn. zm.); mu w dokumentach uznanej instytucji klasyfikacyjnej, organ inspekcyjny rozszerza odpowiednio zakres in- 4) państwo bandery nie przeprowadziło konsultacji spekcji, o których mowa w § 4 ust. 1, weryfikacji wstępz właściwym organem administracji morskiej Rzenej w ramach inspekcji wstępnej oraz przeglądu speczypospolitej Polskiej w zakresie wydawania certycjalnego w ramach inspekcji okresowej lub doraźnej fikatów zwolnienia z obowiązku spełnienia szczei zawiadamia o tym instytucję klasyfikacyjną oraz może gólnych wymogów stateczności albo pozwolenia zażwądać przeprowadzenia przez tę instytucję ponownena eksploatację jednostki szybkiej, określonych go przeglądu. w § 22 ust. 4 i 5. 2. W przypadku uzasadnionego podejrzenia co do 2. Decyzję niezezwalającą na uprawianie przez staautentyczności dokumentów, o których mowa w § 5 tek regularnej żeglugi promów pasażerskich typu ro-ro ust. 1 pkt 5, wystawionych przez: organ inspekcyjny, w wyniku przeprowadzonej weryfikacji wstępnej w ramach inspekcji wstępnej, o której w1) właściwy organ administracji morskiej Rzeczypomowa w ust. 1, wydaje w ciągu 30 dni od dnia inspekspolitej Polskiej lub uznaną instytucję klasyfikacyjną cji. — sprawdza się ich autentyczność na miejscu; 2) właściwe organy innych administracji — dokonuje 3. O decyzji niezezwalającej na uprawianie przez się sprawdzenia ich autentyczności koresponden- statek regularnej żeglugi promów pasażerskich typu cyjnie w państwie bandery, bez zatrzymywania ro-ro wydanej w wyniku czynności, o których mowa statku, i przekazuje informacje do portu, do którego w ust. 1, organ inspekcyjny powiadamia niezwłocznie udaje się statek. w formie pisemnej armatora, podając pełne uzasadnienie. § 15. 1. W przypadku gdy w wyniku inspekcji, o której mowa w art. 11 ust. 1 ustawy o bezpieczeństwie 4. Potwierdzenie usunięcia uchybień, o których momorskim, podjęto działania określone w art. 11 ust. 5 wa w ust. 1, następuje odpowiednio w drodze ponowustawy o bezpieczeństwie morskim, organ inspekcyjny nej weryfikacji wstępnej lub przeglądu specjalnego.

l

Nr 119 — 7147 — Poz. 688 p 5. Organ inspekcyjny nie zezwala na uprawianie § 20. 1. Statek pasażerski lub inny statek o pojemregularnej żeglugi promów pasażerskich typu ro-ro ności brutto powyżej 500 uprawiający żeglugę międzytakże w przypadku, gdy armatorowi polecono usunięcie narodową, z wyjątkiem statku rybackiego, powinien w określonym i uzasadnionym terminie uchybień posiadać następujące dokumenty bezpieczeństwa statstwierdzonych na statku będącym w eksploatacji, nie- ku: powodujących bezpośredniego niebezpieczeństwa dla . statku lub życia załogi i pasażerów, jeżeli nie zostały 1) tymczasowy certyfikat zarządzania bezpieczeństwem one w tym terminie usunięte. Przepis ust. 2 stosuje się lub certyfikat zarządzania bezpieczeństwem wystav odpowiednio. wiony na okres 5 lat i potwierdzany w okresie pomiędzy 24 a 36 miesiącem jego ważności; § 17. 1. Z przeprowadzonych inspekcji, o których mowa w § 4 ust. 1, weryfikacji wstępnej w ramach in- 2) kopię tymczasowego dokumentu zgodności lub spekcji wstępnej oraz przeglądu specjalnego w ramach kopię dokumentu zgodności wystawionego na okres inspekcji okresowej lub doraźnej sporządza się protokół, 5 laot i corocznie potwierdzanego, przy czym potwierktóry podpisuje inspektor i kapitan statku albo osoba dzenie może nastąpić w okresie od 3 miesięcy przed przez niego wyznaczona. do 3 miesięcy po dacie rocznicy. 2. Protokół sporządza się w 3 egzemplarzach. Po 2. Statek pasażerski, oprócz dokumentów bezpiejednym egzemplarzu protokołu otrzymują kapitan stat- gczeństwa statku, o których mowa w ust. 1, powinien ku albo osoba przez niego wyznaczona oraz armator posiadać: statku. Trzeci egzemplarz dołącza się do akt sprawy. 1) certyfikat bezpieczeństwa statku pasażerskiego wraz 3. W protokole wpisuje się polecenia i zalecenia dla z wykazem wyposażenia (formularz P) — wystawioarmatora oraz kapitana statku, wydane na podstawie ny na okres 1 roku; wyników przeprowadzonej inspekcji, weryfikacji ws.tępnej w ramach inspekcji wstępnej lub przeglądu specjal- 2) certyfikat zwolnienia — jeżeli został wystawiony na nego w ramach inspekcji okresowej lub doraźnej. podstawie prawidła I/12 Konwencji SOLAS; l 4. Kapitan statku albo osoba przez niego wyznaczo- 3) wykaz ograniczeń żeglugi statku pasażerskiego spona, przed podpisaniem protokołu, mocże zgłosić dyrek- rządzony zgodnie z postanowieniami Konwencji torowi właściwego urzędu morskiego pisemne zastrze- SOLAS; żenia do ustaleń protokołu. 4) plan współpracy w poszukiwaniu i ratownictwie 5. W terminie 7 dni od dnia zgłoszenia zastrzeżeń — jeżeli został wystawiony na podstawie prawiddo ustaleń protokołu dyrektor właściwego urzędu mor- ła V/7.3 Konwencji SOLAS. r skiego: 3. Statek towarowy, oprócz dokumentów bezpie- 1) uwzględnia zastrzeżenia i dokonuje zmian w protoczeństwa statku, o których mowa w ust. 1, powinien kole albo . posiadać: 2) odmawia, w drodze decyzji, uwzględnienia zmian 1) certyfikat bezpieczeństwa statku towarowego wraz w protokole. w z wykazem wyposażenia (formularz C) — wystawio- 6. Kapitan statku zgłasza na piśmie wykonanie po- ny na okres 5 lat i corocznie potwierdzany, przy leceń i zaleceń wydanych na podstawie wyników prze- czym potwierdzenie może nastąpić w okresie od prowadzonej inspekcji, weryfikacji wstępnej w ramach 3 miesięcy przed do 3 miesięcy po dacie rocznicy; inspekcji wstępnej oraz przeglądu specjalnego w ra- 2) certyfikat zwolnienia — jeżeli został wystawiony na mach inspekcji okresowej lub doraźnej organowi inspekcyjnemu, który je wydał, w wyznaczonym przez podstawie prawidła I/12 Konwencji SOLAS. w ten organ terminie. 4. Jednostka szybka, oprócz dokumentów bezpie- § 18. Spełnienie przez armatora wymagań w zakre- czeństwa statku, o których mowa w ust. 1, powinna sie zarządzania bezpieczną eksploatacją stwierdza organ posiadać następujące dokumenty wymagane w rozinspekcyjny na podstawie przeprowadzonego audytu dziale X Konwencji SOLAS: i wystawia odpowiedni dokument zgodności. 1) certyfikat bezpieczeństwa jednostki szybkiej wraz wRozdział 4 z wykazem wyposażenia (formularz H) — wystawiony na okres 5 lat i corocznie potwierdzany, przy Rodzaje i wzory dokumentów bezpieczeństwa czym potwierdzenie może nastąpić w okresie od statku 3 miesięcy przed do 3 miesięcy po dacie rocznicy; § 19. 1. Dokumenty bezpieczeństwa statku wydaje 2) pozwolenie na eksploatację jednostki szybkiej — się w trzech egzemplarzach, które otrzymują kapitan wystawione na okres 5 lat. statku, armator oraz organ inspekcyjny. 5. Jednostka dynamicznie unoszona, oprócz doku- 2. Oryginały dokumentów bezpieczeństwa statku, mentów bezpieczeństwa statku, o których mowa kopię dokumentu zgodności wystawionego armatoro- w ust. 1, powinna posiadać następujące dokumenty: wi oraz dokumenty uznanej instytucji klasyfikacyjnej lub ich poświadczone kopie przechowuje się na statku, 1) certyfikat konstrukcji i wyposażenia jednostki dynaw miejscu dostępnym dla organu inspekcyjnego. micznie unoszonej — wystawiony na okres 1 roku;

l

Nr 119 — 7148 — Poz. 688 p 2) pozwolenie na eksploatację jednostki dynamicznie o Wolnym Handlu (EFTA) — stronę umowy o Europejunoszonej — wystawione na okres 1 roku; skim Obszarze Gospodarczym potwierdzające spełnienie szczególnych wymogów stateczności przez prom 3) certyfikat zwolnienia — jeżeli został wystawiony na pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski za podstawie prawidła I/12 Konwencji SOLAS. równoważne certyfikatowi, o którym mowa w ust. 1. . 6. Statek specjalistyczny o pojemności brutto 500 3. Organ inspekcyjny akceptuje świadectwo wydai większej, oprócz dokumentów bezpieczeństwa statku, ne przez państwo inne niż określone w ust. 2, potwierv o których mowa w ust. 1, powinien posiadać następu- dzające spełnienie szczególnych wymogów statecznośjące dokumenty: ci przez prom pasażerski typu ro-ro lub szybki statek pasażerski, za równoważne certyfikatowi, o którym 1) certyfikat bezpieczeństwa statku specjalistycznego mowa w ust. 1. wraz z wykazem wyposażenia (formularz SPS) — wystawiony na okres 5 lat, corocznie potwierdzany, o 4. Wydanie lub uznanie statkowi uprawiającemu przy czym potwierdzenie może nastąpić w okresie regularną żeglugę promów pasażerskich typu ro-ro od 3 miesięcy przed do 3 miesięcy po dacie roczni- certyfikatu zwolnienia, o którym mowa w § 20 ust. 2 cy; pkt 2, przed przeprowadzeniem w trakcie weryfikacji wstępnej w ramach inspekcji wstępnej czynności, o któ- 2) certyfikat zwolnienia — jeżeli został wystawiony na grych mowa w § 11 ust. 2, powinno zostać poprzedzone podstawie prawidła I/12 Konwencji SOLAS. wyjaśnieniem występujących zastrzeżeń dotyczących zasadności wydania tego certyfikatu, w drodze ustaleń 7. Certyfikat zwolnienia wystawia się na okres nie z właściwym państwem przyjmującym lub administradłuższy niż okres ważności certyfikatu, do którego się cją państwa bandery. odnosi. .5. Przed wydaniem statkowi uprawiającemu regu- 8. Wzory dokumentów bezpieczeństwa statku, larną żeglugę promów pasażerskich typu ro-ro pozwoo których mowa w ust. 1, ust. 2 pkt 1—3 oraz ust. 3—6, lenia na eksploatację jednostki szybkiej, o którym mookreśla załącznik nr 3 do rozporządzenia. l wa w § 20 ust. 4 pkt 2, należy uwzględnić ograniczenia operacyjne wynikające z lokalnych warunków żeglugi. § 21. 1. Wszystkie nowe statki pasacżerskie w żegludze krajowej lub istniejące statki pasażerskie w żegludze § 23. 1. Statek rybacki o długości pomiarowej 24 m krajowej o długości 24 m i większej, uprawiające pasai większej powinien posiadać: żerską żeglugę krajową w rozumieniu przepisów o bezpiecznym uprawianiu żeglugi, powinny posiadać cer- 1) certyfikat zgodności statku rybackiego wraz z wytyfikat bezpieczeństwa statku pasrażerskiego w pasażer- kazem wyposażenia (formularz F) — wystawiony skiej żegludze krajowej wraz z wykazem wyposażenia na okres 5 lat, corocznie potwierdzany, przy czym (formularz K), którego wzór określa załącznik nr 4 do potwierdzenie może nastąpić w okresie od 3 mierozporządzenia. sięcy przed do 3 miesięcy po dacie rocznicy; . 2. Certyfikat, o którym mowa w ust. 1, jest wysta- 2) certyfikat zwolnienia statku rybackiego — jeżeli wiany na okresw jednego roku, a jego ważność może został wystawiony. zostać przedłużona przez organ inspekcyjny o 30 dni od dnia upływu okresu jego ważności. W takim przy- 2. Wzory dokumentów bezpieczeństwa statku, o któpadku nowy okres ważności certyfikatu liczy się od dnia rych mowa w ust. 1, określa załącznik nr 5 do rozporząupływu daty jego ważności przed przedłużeniem. dzenia. 3. Szybkie statki pasażerskie w żegludze krajowej § 24. 1. Statki inne niż wymienione w § 20—23 popowinny posiadać dokumenty, o których mowa w § 20 winny posiadać odpowiednio: w ust. 4. Przed wydaniem statkowi uprawiającemu pasa- 1) kartę bezpieczeństwa — wystawioną na okres 5 lat, żerską żeglugę krajową pozwolenia na eksploatację corocznie potwierdzaną, przy czym potwierdzenie jednostki szybkiej, o którym mowa w § 20 ust. 4 pkt 2, może nastąpić w okresie od 3 miesięcy przed do należy uwzględnić i uzgodnić z właściwymi organami 3 miesięcy po dacie rocznicy, z zastrzeżeniem ust. 2; administracji państwa przyjmującego warunki eksploatacyjne wynikające z lokalnych warunków żeglugi. 2) kartę bezpieczeństwa na podróż jednorazową; Warunki te powinny zostać określone w wydanym pow zwoleniu. 3) kartę bezpieczeństwa „Ł”, którą wydaje się dla statków małych o prostej budowie, uprawiających że- § 22. 1. Statek pasażerski uprawiający regularną glugę krajową — wystawianą na okres 5 lat, coroczżeglugę promów pasażerskich typu ro-ro, oprócz do- nie potwierdzaną, przy czym potwierdzenie może kumentów określonych w § 20 ust. 2 albo w § 21, po- nastąpić w okresie od 3 miesięcy przed do 3 miewinien posiadać certyfikat bezpieczeństwa promu pa- sięcy po dacie rocznicy. sażerskiego typu ro-ro lub szybkiego statku pasażerskiego, którego wzór określa załącznik nr 4 do rozpo- 2. Statek morski używany do celów sportowych lub rządzenia. rekreacyjnych, o długości całkowitej od 15 do 24 m, który nie jest używany do prowadzenia działalności 2. Organ inspekcyjny uznaje świadectwo wydane gospodarczej, powinien posiadać kartę bezpieczeństwa przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej lub wystawioną na okres 5 lat, potwierdzoną pomiędzy 2 i 3 państwo członkowskie Europejskiego Porozumienia rocznicą.

l

Nr 119 — 7149 — Poz. 688 p 3. Wzory dokumentów bezpieczeństwa statku, o któ- 3. Konsul może, powiadamiając dyrektora urzędu rych mowa w ust. 1, określa załącznik nr 6 do rozporzą- morskiego właściwego dla portu macierzystego statku, dzenia. upoważnić wyznaczoną w tym celu osobę w porcie, w którym statek przebywa, lub uznaną instytucję kla- 4. Statek towarowy o pojemności brutto od 300 syfikacyjną do wykonania czynności inspekcyjnych. do 500 uprawiający żeglugę międzynarodową, oprócz . dokumentów bezpieczeństwa statku określonych Rozdział 5 w ust. 1, powinien posiadać certyfikat bezpieczeństwa v radiowego statku towarowego, wystawiony na okres Przepisy przejściowe i końcowe 5 lat i corocznie potwierdzany, wraz z wykazem wyposażenia w urządzenia radiowe (formularz R), którego § 27. Dokumenty bezpieczeństwa statku wydane na wzór określa załącznik nr 7 do rozporządzenia. podstawie przepisów dotychczasowych zachowują ważność do końca wskazanego w tych dokumentach ter- § 25. Okresy ważności dokumentów bezpieczeństwa minu i o ch ważności. statku, o których mowa w § 20, § 23 oraz § 24, mogą być przedłużone o okres do trzech miesięcy, w przy- § 28. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie padku określonym w prawidle I/14 Konwencji SOLAS. 14 dni od dnia ogłoszenia.4) § 26. 1. Organ inspekcyjny może bez przeprowadzeg nia inspekcji przedłużyć jednorazowo dokumenty bezpieczeństwa statku na okres do trzech miesięcy, a dla Minister Infrastruktury: C. Grabarczyk statków uprawiających krótkie podróże morskie — na okres do jednego miesiąca od daty utraty ich ważności, 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem w celu dopłynięcia statku do portu, w którym może być Ministra Infrastruktury z dnia 18 lipca 2005 r. w sprawie przeprowadzona inspekcja. . inspekcji i dokumentów bezpieczeństwa statku morskiego (Dz. U. Nr 144, poz. 1211 oraz z 2007 r. Nr 175, poz. 1228), 2. W przypadku przedłużenia ważności dokumentów które na podstawie art. 71 ustawy z dnia 4 września 2008 r. bezpieczeństwa statku przez konsula powiadlamia on o ochronie żeglugi i portów morskich (Dz. U. Nr 171, o tym fakcie dyrektora urzędu morskiego właściwego poz. 1055) traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego dla portu macierzystego statku. crozporządzenia. r . w w w

l

Nr 119 — 7150 — Poz. 688 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Infrastruktury z dnia 1 czerwca 2011 r. (poz. 688) Załącznik nr 1 . PROCEDURA PRZEGLĄDU PROMU PASAŻERSKIEGO TYPU RO-RO I SZYBKIEGO STATKU PASAŻERSKIEGO v 1. Przegląd promu pasażerskiego typu ro-ro i szyb- 15) sprawdzenie wyposażenia wszystkich łodzi ratunkiego statku pasażerskiego powinien obejmować kowych i ratowniczych; w szczególności następujące czynności: 16) próbę głównego i pomocniczego urządzenia stero- 1) uruchomienie generatora awaryjnego; wego statku. o 2) sprawdzenie działania oświetlenia awaryjnego; 2. Przegląd powinien obejmować sprawdzenie i ocenę systemu planowego utrzymania statku. 3) sprawdzenie działania awaryjnego źródła zasilania urządzeń radiokomunikacyjnych; 3. Przegląd w szczególności powinien mieć na celu gocenę: 4) próbę systemu powiadamiania ogólnego; 1) znajomości oraz sprawności wykonywania przez 5) przeprowadzenie ćwiczebnego alarmu pożarowego, członków załogi procedur postępowania w sytuaobejmującego demonstrację użycia indywidualnecjach awaryjnych oraz związanych z bezpieczeńgo wyposażenia strażackiego; stwem statku; . 6) uruchomienie awaryjnej pompy pożarowej z dwoma 2) procedur prowadzenia wacht nawigacyjnych i dowężami podłączonymi do głównej linii pożarowej; tyczących wykonywania prac na statku oraz operalcji ładunkowych; 7) sprawdzenie działania zdalnych wyłączników awaryjnych zasilania paliwa do kotłów, silnika główne- 3) rozkładu obowiązków pod względem powodowania go i pomocniczego oraz odcięcia wcentylacji; nadmiernego zmęczenia członków załogi, w szczególności personelu wachtowego. 8) sprawdzenie działania zdalnych i miejscowych urządzeń zamykających klapy pożarowe; Ocena, o której mowa w pkt 1 i 2, powinna obejmować sprawdzenie znajomości języka roboczego używanego 9) próbę pożarowego systemu wrykrywczego i systemu na statku, niezbędnej do właściwego rozumienia i wyalarmowego; konywania tych procedur oraz prowadzenie właściwych 10) sprawdzenie działania drzwi pożarowych; zapisów w dzienniku okrętowym, poświadczających . w szczególności szkolenia w zakresie: 11) sprawdzenie działania pomp zęzowych; a) zapoznania ze statkiem, obowiązującymi procedura- 12) zamknięcie wdrzwi wodoszczelnych, zarówno ze sta- mi i zakresem obowiązków, nowisk miejscowych, jak i w sposób zdalny; b) kierowania tłumem, 13) sprawdzenie znajomości planu zabezpieczenia nie- c) bezpieczeństwa — dla personelu sprawującego bezzatapialności statku przez dowództwo statku; pośrednią opiekę nad pasażerami w pomieszczeniach pasażerskich, w szczególności nad osobami starszy- 14) opuszczenie przynajmniej jednej łodzi ratowniczej mi i niepełnosprawnymi w sytuacji niebezpieczeńi jednej łodzi ratunkowej na wodę, uruchomienie stwa, w ich napędu, sprawdzenie układu sterowniczego, d) z arządzania kryzysowego, podniesienie łodzi i umieszczenie na pozycjach na pokładzie; e) zachowań ludzkich. w

l

Nr 119 — 7151 — Poz. 688 p Załącznik nr 2 PROCEDURA INSPEKCJI PROMU PASAŻERSKIEGO TYPU RO-RO W CZASIE ŻEGLUGI REGULARNEJ W ramach inspekcji promu pasażerskiego typu ro-ro 4. System ogłoszeń .dotyczących bezpieczeństwa, w czasie żeglugi regularnej sprawdzeniu podlegają: obejmujący: v 1) sposób ogłaszania, w odpowiednim języku, instruk- 1. System informacji o pasażerach, na który składacji dotyczących bezpieczeństwa oraz wywieszania ją się: instrukcji dotyczących procedur awaryjnych; 1) zgodny z przepisami i skuteczny system rejestracji 2) sprawdzenie, czy instruktaż dotyczący bezpieczeńpasażerów; o stwa następuje w chwili rozpoczęcia podróży i jest słyszalny we wszystkich miejscach publicznych, 2) środki przedsięwzięte w celu zapewnienia, że nie łącznie z pokładami otwartymi dostępnymi dla pazostała przekroczona liczba pasażerów, do której sażerów. przewozu statek jest uprawniony; 3) sposób przekazywania kapitanowi informacji o cał-g5. Poprawność prowadzenia zapisów w dzienniku kowitej liczbie pasażerów i, jeśli ma to miejsce, okrętowym, dotyczących w szczególności zamykania sposób uwzględniania w tej liczbie pasażerów, któ- furt ładunkowych, drzwi wodoszczelnych i zamknięć rzy pozostają na pokładzie oraz podejmują podróż wodoodpornych i strugoszczelnych, alarmów ćwiczebpowrotną bez schodzenia na ląd. nych zamykania drzwi wodoszczelnych, sprawdzania urządzenia sterowego, danych dotyczących zanurzenia, . wolnej burty i stateczności, języka roboczego załogi. 2. System informacji o stanie załadowania i stateczności statku, obejmujący: l6. Zasady przewozu materiałów niebezpiecznych 1) stosowanie wiarygodnych wskaźników zanurzenia lub towarów mogących zanieczyścić środowisko, obejstatku; cmujące: 2) środki podjęte w celu zapewnienia, że statek nie 1) zgodność z właściwymi przepisami; został nadmiernie załadowany, a odpowiednie wod- 2) dołączanie manifestu lub planu ładunkowego do nice ładunkowe nie zostały przekroczone; rdeklaracji przewozu ładunku, określających jego położenie na statku, a także dostępność na lądzie 3) ocenę stanu załadowania i stateczności statku, dokopii manifestu lub planu; konywaną zgodnie z odpowiednimi wymaganiami; . 3) pozwolenie na przewóz ładunku na statku pasażer- 4) sprawdzenie, czy ładunek jest ważony w sytuacji, skim; gdy jest to wymagane, a odpowiednie dane liczbowe są przekwazywane na statek i używane do oceny 4) właściwe oznakowanie, położenie i zamocowanie stanu jego załadowania i stateczności; ładunku, w tym także pojazdów samochodowych przewożących takie materiały i towary; 5) sprawdzenie, czy plany zabezpieczenia niezatapialności statku są wywieszone na stałe w widocznym 5) znajomość przez kapitana odpowiednich procedur miejscu, a oficerowie zostali wyposażeni w broszupowiadamiania w niebezpieczeństwie, procedur ry zawierające te informacje. awaryjnych oraz zasad udzielania pierwszej pomow cy w razie wystąpienia wypadku z udziałem takich 3. Środki bezpieczeństwa w czasie podróży morskiej, ładunków; obejmujące: 6) zapewnienie stałej wentylacji używanych pokładów 1) procedury zapewniające przygotowanie statku do samochodowych, zwiększanie jej intensywności podróży morskiej, wykonywane przed odcumowa- w czasie pracy silników samochodów oraz wyponiem, zawierające potwierdzenie zamknięcia wszyst- sażenie mostka nawigacyjnego w system sygnaliwkich drzwi i otworów wodoszczelnych i strugo- zacji pracy urządzeń wentylacyjnych pokładów saszczelnych kadłuba; mochodowych. 2) procedury sprawdzające zamknięcie furt pokładu 7. System mocowania pojazdów samochodowych samochodowego przed odcumowaniem lub zapew- z ładunkiem, obejmujący: niające, że pozostają one otwarte jedynie przez czas niezbędny do umożliwienia zamknięcia otwierane- 1) mocowanie indywidualne lub blokowe; go dziobu; 2) dostępność wystarczającej ilości odpowiednio moc- 3) urządzenia zamykające furtę dziobową, rufową lub nych punktów mocowania; furty boczne oraz wyposażenie statku w system wskaźników i podglądu, umożliwiający monitoro- 3) sposób mocowania w złych warunkach pogodowanie ich stanu na mostku nawigacyjnym. wych;

l

Nr 119 — 7152 — Poz. 688 p 4) sposób mocowania wagonów kolejowych i pojaz- c) możliwości porozumiewania się w niebezpieczeńdów mechanicznych, jeśli występuje; stwie za pomocą wszelkich innych środków w przypadku braku możliwości komunikacji wer- 5) sprawdzenie, czy na statku jest poradnik mocowania balnej; ładunku. 3) zakres, w jakim pełn.e instrukcje bezpieczeństwa 8. System nadzoru pokładów samochodowych, zostały przedstawione pasażerom w ich językach obejmujący: ojczystych; v 1) ciągłą obserwację lub nadzór nad uniemożliwieniem 4) języki, w jakich mogą zostać nadane komunikaty nieautoryzowanego wejścia na pokłady samocho- alarmowe w sytuacji niebezpieczeństwa lub w czasie ćwiczeń, zapewniające pasażerom zasadniczy dowe i przemieszczania się pojazdów w złych wainstruktaż oraz ułatwiające członkom załogi udzierunkach pogodowych; o lanie pomocy pasażerom. 2) sprawdzenie zamknięcia drzwi pożarowych i wejściówek; 12. Zapewnienie skutecznego działania załogi w sprawach bezpieczeństwa poprzez ustalenie i zapi- 3) wywieszenie informacji zakazujących pasażerom sanie w dzienniku okrętowym wspólnego języka robowstępu na pokłady samochodowe w czasie pobytug czego załogi. statku w morzu. 13. Urządzenia ratunkowe i przeciwpożarowe, obej- 9. Procedury zamykania drzwi wodoszczelnych, mujące: obejmujące: .1) utrzymanie sprzętu oraz urządzeń ratunkowych 1) przestrzeganie procedury ustanowionej w instruk- i przeciwpożarowych, łącznie z drzwiami przeciwcjach; pożarowymi i innymi łatwo sprawdzalnymi konlstrukcyjnymi elementami przeciwpożarowymi; 2) przeprowadzanie alarmów ćwiczebnych; c2) rozmieszczenie planów ochrony przeciwpożarowej 3) sterowanie zamykaniem z mostka, ustawione, jeże- lub wyposażenia oficerów w broszury zawierające li jest to możliwe, w pozycji sterowania miejscowe- informacje równoważne; go; 3) rozmieszczenie pasów ratunkowych i oznakowanie 4) zamykanie drzwi w warunkacrh ograniczonej widzial- miejsc rozmieszczenia pasów ratunkowych dla dzieności i w sytuacjach niebezpiecznych; ci, umożliwiające ich łatwą identyfikację; 5) znajomość obsługi drzwi przez załogę oraz świado- 4) prowadzenie operacji ładunkowych pojazdów . mość zagrożeń związanych z ich nieprawidłowym w sposób nieuniemożliwiający działania systemu używaniem. wykrywczego i ochrony przeciwpożarowej statku oraz innych elementów kontrolnych i urządzeń bezw pieczeństwa, znajdujących się na pokładzie samo- 10. System patroli przeciwpożarowych, w tym syschodowym. tem obserwacji, o którym mowa w pkt 8 ppkt 1, prowadzony w celu wczesnego wykrycia ognia, obejmujący również pomieszczenia, w których instalacja 14. Działanie wyposażenia nawigacyjnego i środków wykrywcza i alarmowa nie jest zainstalowana. łączności radiowej, łącznie z radiopławą EPIRB. w11. System łączności w niebezpieczeństwie, obej- 15. System oświetlenia awaryjnego, jeśli jest wymujący: magany, oraz prowadzenie zapisów niezgodności dotyczących jego działania. 1) liczbę członków załogi, zgodnie z rozkładem alarmowym, wystarczającą do pomocy pasażerom 16. Zgodne z właściwymi przepisami oznakowanie w sytuacji niebezpieczeństwa oraz system ich iden- i oświetlenie dróg ewakuacji, zarówno z głównego, jak tyfikacji; i awaryjnego źródła zasilania, a także sprawdzenie środw ków podejmowanych w celu zachowania drożności 2) możliwość porozumiewania się członków załogi dróg ewakuacji przebiegających przez pokłady samoz pasażerami w sytuacji niebezpieczeństwa, biorąc chodowe oraz wyjść ewakuacyjnych, w szczególności pod uwagę: w pobliżu sklepów wolnocłowych. a) główne języki pasażerów korzystających z prze- 17. Dostępność instrukcji, procedur i ksiąg operacji wozów na danej trasie, statkowych oraz list kontrolnych dotyczących przygotowania statku do wyjścia w morze lub innych operacji. b) prawdopodobieństwo, że użycie podstawowych słów angielskich do wydawania zasadniczych poleceń może zapewnić porozumienie się z pa- 18. Czystość pomieszczeń siłowni, z uwzględnieniem sażerem potrzebującym pomocy, niezależnie od procedur określających zasady jej utrzymania. tego, czy pasażer i członek załogi używają wspólnego języka, 19. Gospodarka śmieciowa.

l

Nr 119 — 7153 — Poz. 688 p 20. System planowego zarządzania statkiem we obejmujące wskaźniki, urządzenia kontrolne i wszelwszystkich sprawach związanych z bezpieczeństwem, kie rury odpływowe w przestrzeniach pomiędzy który powinien obejmować m.in.: podnoszoną częścią dziobu a furtą wewnętrzną, a w szczególności mechanizmy zamykające i zwią- 1) dziobowe, boczne i rufowe furty ładunkowe razem zane z nimi systemy hydrauliczne. z urządzeniami zamykającymi; . 21. Środki podejmowane w czasie podróży w celu 2) utrzymanie siłowni i sprzętu ratunkowego; uniknięcia przepvełnienia, obejmujące: 3) plany okresowej kontroli elementów jej wymaga- 1) wykorzystanie dostępnych miejsc siedzących i unijących w celu utrzymania najwyższego poziomu kanie zastawienia przejść, schodów i wyjść awaryjbezpieczeństwa; nych przez bagaże i pasażerów niezajmujących 4) procedury rejestrowania niezgodności i potwier- mieojsc siedzących; dzania ich usunięcia oraz informowania o tym w określonym czasie kapitana i wyznaczonej osoby 2) sprawdzenie, czy pokład samochodowy został w kierownictwie armatora; opuszczony przez pasażerów przed rozpoczęciem podróży, oraz zapewnienie braku dostępu na ten 5) okresowe sprawdzanie działania układów zamyka- pokład aż do chwili bezpośrednio poprzedzającej g jących wewnętrzne i zewnętrzne furty dziobowe, przybicie do nabrzeża. . l c r . w w w

l

Nr 119 — 7154 — Poz. 688 p Załącznik nr 3 WZORY DOKUMENTóW BEZPIECZEńSTWA STATKU . v RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND TYMCZASOWY CERTYFIKAT ZARZĄDZANIA BEZPIECZEŃSTWEM o INTERIM SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE nr/No.: …….: wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of …………………………………………………………………… …g … … ………………………………………………………………… …………………………………………………………………… … … … ………………………………………………………………… (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r.,1 oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 336/200.6 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty Kodeksu ISM. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto 1, and of Regulation (EC) No. 336/2006 on the implementation of the ISM Code within the Community. W IMIENIU RZlĄDU RZECZ YPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND p by rz ez ........................................... ( . p . ce .. łn . a . . n . a . z . w .. a . . u . r . z . ę . d . o . w .. a . . u . p . o . w .. a . ż . n . i . o . n . e . j . . i n . s . t . y . t . u . c . ji . / . . f u . l . l . o . f . fi . c . ia .. l . d . e . s . i . g . n . a . t . io .. n . o .. f . th .. e . a .. u . th .. o . r . iz . e . d . . o . r . g . a . n .. is . a . t . io .. n . ) .......................... Nazwa statku: Name of ship: ...................................................................................................................................... S Di y s g tin n c a t ł iv r e o n z u p m oz b n er a o w r c le z t y te : rs: ............................................................... .. .. .. .. .. ............................................................. P Po o r r t t o m f r a e c g i i e st r r z y y : sty: … r ........................................................... .. .. .. .. .. ............................................................. Typ statku*: Type of ship*: …………………………………… … … … … … / … … … … … ……………………………….... P G o ro je ss m to n n o n ś a ć g b e: r utto: . ……………………………………………… … … … …………………………………………. N IM r O IM N O o. : : ……………………………………………… … … … …………………………………………. N Na a m zw e a an i d a a d wd r d e r s e s a s r m of a th to e r C a: o mpany: ……………………………………………… … … … …………………………………………. (patrz: ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006) (see paragraph 1.1.2 of Part A of Annex I to Regulation (EC) No 336/2006) N Co u m m p e a r n i y d i e d n en ty ti f f i i k ca a t c io y n jn n y u a m r b m er a tora ……………………………………………… … … … ………………………………………… D Co a m ta p l z e a tio m n k d n a ię te c o ia f t w he e r v y e f r i i k fi a ca c t j i i o , n n a on p w o h d i s c t h a t w hi i s e c k e t r ó ti r fi e c j a w te y is d a b j a e s e s d ię : niniejszy certyfikat: ………………………… … … ……………………... ZAŚWIADCZA SIĘ, że wymogi ust. 14.4 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006 zostały spełnione, a ………….… armatora jest odpowiedni dla tego statku. w THIS IS TO CERTIFY THAT the requirements of paragraph 14.4 of Part A of Annex I to Regulation (EC) No 336/2006 have been met and that the ………….. of the company is relevant to this ship. Niniejszy certyfikat zarządzania pod warunkiem, że dokument / tymczasowy dokument zgodności T b h e i z s p S ie af c e z ty e ń M s a t n w a e g m em je en s t t ważny do: …………… … … ………… p su o b z je o c s t t a to je th w e a D ż o n c y u m (n e i n e t p / o In tr t z e e rim bn D e o s cu k m re e ś n li t ć ) o f Compliance remaining valid Certificate is valid until: (delete as appropriate). Wydany w: Issued at: w……………………… … … … ………………….. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature Ważność Tymczasowego certyfikatu zarządzania bezpieczeństwem przedłuża się do: The validity of this Interim Safety Management Certificate is extended to: ……………………… … … … …………………. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1 Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego. May be deleted for ships engaded only on voyages within one Member State. * Wybrać jeden z następujących: statek pasażerski, szybki statek pasażerski, szybki statek towarowy, masowiec, zbiornikowiec olejowy, chemikaliowiec, gazowiec, ruchoma platforma wiertnicza, inny statek towarowy, prom pasażerski typu ro-ro. Insert from among the following: passenger ship, passenger high-speed craft, cargo high-speed craft, bulk carrier, oil tanker, chemical tanker, gas carrier, mobile offshore drilling unit, other cargo ship, ro-ro passenger ferry. 1/1

l

Nr 119 — 7155 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v CERTYFIKAT ZARZĄDZANIA BEZPIECZEŃSTWEM SAFETY MANAGEMENT CERTIFICATE nr/No.: o wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of .............................................................................................................................................................................. (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of g MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r.,1 oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia Kodeksu ISM w obrębie Wspólnoty. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto1, and of Regulation (EC) No. 336/2006 on the implementation of the ISM Code within the Community. . W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez l by ............................................................................................................................................................................ (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) c Nazwa statku: Name of ship: …………………………………………………………………………………………………….. Sygnał rozpoznawczy: Distinctive number or letters: ............................................................................................................................................ Port macierzysty: Port of registry: r…………………………………………………………………………………………………….. Typ statku*: Type of ship*: ………………………………………………………………………………………………..…… Pojemność brutto: Gross tonnage: ............................................................................................................................................. Nr IMO: IMO No.: …………………………………………………………………………………………………….. Nazwa i adre w s armatora: Name and address of the Company: ……………………………………………………………………………………………......…… .. (patrz: ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006) (see paragraph 1.1.2 of Part A of Annex I to Regulation (EC) No 336/2006) Numer identyfikacyjny armatora Company identification number ………………………………………………………………………………………………………….. …ZA…ŚW…IAD…C…ZA SIĘ, że system zarządzania bezpieczeństwem armatora został poddany audytowi i jest on zgodny z wymogami Międzynarodowego kodeksu zarządzania bezpieczną eksploatacją statków i zapobiegania zanieczyszczaniu w (Kodeksu ISM), po sprawdzeniu, że Dokument zgodności armatora ma zastosowanie dla tego typu statku. THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the ship has been audited and that it complies with the requirements of the International Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Prevention (ISM Code), following verification that the Document of Compliance for the Company is applicable to this type of ship. Niniejszy Certyfikat zarządzania pod warunkiem okresowego sprawdzania i ważności bezpieczeństwem jest ważny do: Dokumentu zgodności. This Safety Management subject to periodical verification and the validity of the wCertificate is valid until: .................................................. Document of Compliance. Data zakończenia weryfikacji, na podstawie której wydaje się niniejszy certyfikat: Completion date of the verification on which this certificate is based : ............................................................... Wydany w: Issued at: ................................................................... Pieczęć / Seal Podpis / Signature Miejscowość, data / Place, date 1/3 1 Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego. May be deleted for ships engaged only on voyages within one Member State.

l

Nr 119 — 7156 — Poz. 688 POTWIERDZENIE POŚREDNIE I DODATKOWE POTWIERDZENIA, JEŚLI SĄ WYMAGANE ENDORSEMENT FOR INTERMEDIATE VERIFICATION AND ADDITIONAL VERIFICATIONS, IF REQUIRED NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, że w wyniku okresowej weryfikacji przeprowadzonej zgodnie z prawidłem IX/6.1 Konwencji i ust. 13.8 Kodeksu ISM1 oraz art. 6 rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty Kodeksu ISM stwierdzono, iż system zarządzania bezpieczeństwem spełnia wymogi Kodeksu ISM. THIS IS TO CERTIFY THAT, at the periodical verification in accordance with Regulation IX/6.1 of the Convention and paragraph 13.8 of the ISM Code1 and Article 6 of Regulation (EC) No. 336/2006 on the implementation of the ISM Code within the Community, the safety management system was found to comply with the requirements of the ISM Code.

2/3

l

Nr 119 — 7157 — Poz. 688 p ADNOTACJE, W PRZYPADKU GDY PRZEPROWADZONO WERYFIKACJĘ ODNOWIENIOWĄ I MA ZASTOSOWANIE CZĘŚĆ B 13.13 KODEKSU ISM ENDORSEMENT WHERE THE RENEWAL VERIFICATION HAS BEEN COMPLETED . AND PART B 13.13 OF THE ISM CODE APPLIES Statek spełnia stosowne przepisy części B 13.13 Kodeksu ISM i niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny, zgodnie z częścią B 13.13 Kodeksu ISM, do dnia ……………… . v The ship complies with the relevant provisions of part B of the ISM Code, and the Certificate should, in accordance with Part B 13.13 of the ISM Code, be accepted as valid until …………………. . o Miejscowość, data / Place, date gPieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU W CELU DOPŁYNIĘCIA DO PORTU, GDZIE ODBĘDZIE SIĘ WERYFIKACJA, JEŻELI MA ZASTOSOWANIE CZĘŚĆ B 13.12 KODEKSU ISM, LUB NA OKRES KARENCJI, JEŻELI MA ZASTOSOWANIE CZĘŚĆ B 13.14 KODEKSU ISM ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF VERIFICATION WHERE PART B 13.12 OF THE ISM CODE APPLIE.S OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE PART B 13.14 OF THE ISM CODE APPLIES Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny, zgodnie z częścią B 13.12 lub częścią B 13.14 Kodeksu ISM, do dnia ………. . l This Certificate should, in accordance with part B 13.12 or part B 13.14 of the ISM Code, be accepted as valid until ……….. . c r Miejscowość, da.ta / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w w w * Wybrać jeden z następujących: statek pasażerski, szybki statek pasażerski, szybki statek towarowy, masowiec, zbiornikowiec olejowy, chemikaliowiec, gazowiec, ruchoma platforma wiertnicza, inny statek towarowy, prom pasażerski typu ro-ro. Insert from among the following: passenger ship, passenger high-speed craft, cargo high-speed craft, bulk carrier, oil tanker, chemical tanker, gas carrier, mobile offshore drilling unit, other cargo ship, ro-ro passenger ferry. ** Jeśli dotyczy. Patrz: ust. 13.8 Kodeksu ISM oraz ust. 3.4.1 Wytycznych dotyczących wdrażania przez administracje Międzynarodowego kodeksu zarządzania bezpieczeństwem (Kodeksu ISM) (rezolucja A.913(22)). If applicable. Reference is made to paragraph 13.8 of the ISM Code and paragraph 3.4.1 of the Guidelines on Implementation of the International Safety Management (ISM) Code by Administrations (Resolution A.913(22)). 3/3

l

Nr 119 — 7158 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v TYMCZASOWY DOKUMENT ZGODNOŚCI INTERIM DOCUMENT OF COMPLIANCE nr/No.: o wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of g MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r.1, oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty Kodeksu ISM. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto1, and of Regulation (EC) No 336/2006 on the implementation of the ISM Code within the Community. W IMIENIU RZĄDU R.ZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez l by ………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytuccji / full official designation of the authorized organisation) Nazwa i adres Armatora: Name and address of the Company: ………………………………………………………………………………………………….… …………………….……………………………………………………………………………… ……………………….…………………………………………………………………………… r (patrz: ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006) (see paragraph 1.1.2 of Part A of Annex I to Regulation (EC) No 336/2006) Numer identyfikacyjny armatora Company identification number ……………………….……………………………………………………………………………. NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA. SIĘ, że system zarządzania bezpieczeństwem armatora został uznany za zgodny z celami określonymi w ust. 1.2.3 części A Kodeksu ISM dla wymienionych poniżej typów statków (niepotrzebne skreślić): THIS IS TO CERTIFY THAT the safety management system of the company has been recognised as meeting the objectives of paragraph 1w.2.3 of Part A of the ISM Code for the type(s) of ships listed below (delete as appropriate): Statek pasażerski / Passenger ship Szybki statek pasażerski / Passenger high-speed craft Szybki statek towarowy / Cargo high-speed craft Masowiec / Bulk carrier Zbiornikowiec olejowy / Oil tanker w Chemikaliowiec / Chemical tanker Gazowiec / Gas carrier Platforma wiertnicza / Mobile offshore drilling unit Inny statek towarowy / Other cargo ship Prom pasażerski typu ro-ro / Ro-ro passenger ferry Niniejszy Tymczasowy dokument zgodności jest ważny do: w This Document of Compliance is valid until: …………..………………………………………………...…………… Wydany w: Issued at: …………………………………………. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/1 1 Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego. May be deleted for ships engaged only on voyages within one Member State.

l

Nr 119 — 7159 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v DOKUMENT ZGODNOŚCI DOCUMENT OF COMPLIANCE nr/No.: wydany na podstawie postanowień Issued under the provisionso of …………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 19g88 r.1, oraz rozporządzenia Rady (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty Kodeksu ISM. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto1, and of Regulation (EC) No. 336/2006 on the implementation of the ISM Code within the Community. W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND . przez by ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………... (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) l Nazwa i adres armatora: Name and address of the Company: …………………………………………………………………………………………………….…… c …………………………………………………………………………………………...……………. …………………………………………………………………………………………...……………. (patrz: ust. 1.1.2 części A załącznika I do rozporządzenia (WE) nr 336/2006) (see paragraph 1.1.2 of Part A of Annex I to Regulation (EC) No 336/2006) Numer identyfikacyjny armatora r Company identification number .…………………………………………………………………………………………...……………. ZAŚWIADCZA SIĘ, że system zarządzania bezpieczeństwem wyżej wymienionego armatora był audytowany i jest zgodny z wymaganiami Międzynarodowego kodeksu zarządzania bezpieczną eksploatacją statków i zapobiegania zanieczyszczaniu (Kodek.su ISM) dla wymienionych niżej typów statków (niepotrzebne skreślić): THIS IS TO CERTIFY that the safety management system of the Company has been audited and that it complies with the requirements of the International Safety Management Code for the Safe Operation of Ships and for Pollution Preventionw (ISM Code) for the type(s) of ships listed below (delete as appropriate): Statek pasażerski / Passenger ship Szybki statek pasażerski / Passenger high-speed craft Szybki statek towarowy / Cargo high-speed craft Masowiec / Bulk carrier Zbiornikowiec olejowy / Oil tanker Chemikaliowiec / Chemical tanker w Gazowiec / Gas carrier Platforma wiertnicza / Mobile offshore drilling unit Inny statek towarowy / Other cargo ship Prom pasażerski typu ro-ro / Ro-ro passenger ferry Niniejszy Dokument zgodności jest ważny do: pod warunkiem okresowego sprawdzania. This Document of Compliance is valid until: ………………………….. subject to periodical verification. w D a ta z a kończenia weryfikacji, na podstawie której wydaje się niniejszy certyfikat: Completion date of the verification on which this certificate is based: Wydany w: Issued at: ……………………………………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/3 1 Można skreślić w przypadku statków wykonujących wyłącznie rejsy w obrębie jednego państwa członkowskiego. May be deleted for ships engaged only on voyages within one Member State.

l

Nr 119 — 7160 — Poz. 688 p POTWIERDZENIE ROCZNE2 ENDORSEMENT FOR ANNUAL VERIFICATIONS2 NINIEJSZYM ZAŚWIADCZA SIĘ, że podczas okresowego sprawdzenia zgodności z prawidłem 6.1 rozdziału IX Konwencji oraz prawidłem 13.4 Kodeksu ISM1 oraz art. 6 rozporządzenia (WE) nr 336/2006 w sprawie wdrożenia w obrębie Wspólnoty Kodeksu ISM system zarządzania bezpieczeństwem okazał się zgodny z wymaganiami Kodeksu ISM. THIS IS TO CERTIFY that, at the periodical verification in accordance with regulation 6.1 of chapter IX of the Convention, and paragraph 13.4 of the ISM Code1 and Article 6 of Regulation (EC) No 336/2006 on the implementation of the ISM Code within the Community, the safety management system was found to comply with the requirements of the ISM Code.

2 Potwierdzenie roczne powinno być dokonane w ciągu trzech miesięcy przed lub po dacie rocznicy. Annual verifications are to be completed within three months before or after the anniversary date. 2/3

Nr 119 — 7161 — Poz. 688

…………………………….…….. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 3/3

l

Nr 119 — 7162 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU PvASAŻERSKIEGO PASSENGER SHIP SAFETY CERTIFICATE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić Wykazem wyposażenia (formularz P) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form P) NA PODRÓŻ / KRÓTKĄ POD RÓŻ* MIĘoDZYNARODOWĄ FOR AN / A SHORT* INTERNATIONAL VOYAGE nr/No.: wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of g …………………………………………………………………………………………………………………………………………. (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of . MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SlAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by …………………………………………………………………………………………………………………………………………………. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organization)

Obszary, na których statek jest uprawniony do żeglugi (prawidło IV/2 Konwencji): Areas in which ship is certified to operate (regulation IV/2 of the Convention) …………….………………………….………………… Nr IMO**: IMO No.** ………………………………………………………………………………………………………………………………………………… Dat a b udo wy : Date of build: ……………………………………………………………………………………………………………………………………………. w Data podpisania kontraktu: Date of building contract: ………………………………………………………………………………………………………………………………. D at a p o łożenia stępki lub podobnego stadium budowy: Date on which keel was laid or ship was at a similar stage of construction: ……………………………………………………………………... D at a d o starczenia: Date of delivery: ……………………………………………………………………………………………………………………………………........ D at a ro z poczęcia prac nad znaczną przebudową, zmianami konstrukcyjnymi lub modyfikacją statku (w stosownych przypadkach): Date on which work for a conversion or an alteration or modification of a major character was commenced (where applicable): …………………………………………………………………………………………………...... w Należy umieścić wszystkie stosowne daty. All applicable dates shall be completed. * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. **Numer identyfikacyjny IMO zgodny z rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. / IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. 1/3

l

Nr 119 — 7163 — Poz. 688 p NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. Statek został poddany inspekcji zgodnie z wymaganiami prawidła I/7 Konwencji. That the ship has been surveyed in accordance with the requirements of Regulation I/7of the Convention. . 2. Inspekcja wykazała, że: The survey showed that: 2.1. statek spełniał wymagania Konwencji dotyczące: the ship complied with the requirements of the Convention as regards: 2.1.1. konstrukcji kadłuba, silników głównych, mechanizmów pomocniczych, kotłów i innych zbiorników ciśnieniowych; the structure, main and auxiliary machinery, boilers and other high-pressure tanks; 2.1.2. wodoszczelności podziału grodziowego i jego szczegółów; the watertight subdivision arrangements and details; 2.1.3. następujących podziałowych wodnic ładunkowych: the following subdivision load lines:

2.2 statek spełniał wymagania Konwenclji dotyczące konstrukcyjnej ochrony pożarowej, instalacji i wyposażenia bezpieczeństwa pożarowego oraz planów obrony pożarowej; the ship complied with the requirements of the Convention as regards structural fire protection, fire safety c systems and appliances and fire control plans; 2.3 środki ratunkowe oraz wyposażenie łodzi ratunkowych, tratw ratunkowych i łodzi ratowniczych były zgodne z wymaganiami Konwencji; the life-saving appliances and the equipment of lifeboats, liferafts and rescue boats were provided in accordance with the requirements of the Convention; r 2.4 statek był wyposażony w wyrzutnię linki ratunkowej oraz urządzenia radiowe używane w środkach ratunkowych, zgodnie z wymaganiami Konwencji; the ship was provided with a line-throwing appliance and radio installations used in life-saving appliances in accordance wit.h the requirements of the Convention; 2.5 statek spełniał wymagania Konwencji dotyczące urządzeń radiowych; the ship complied with the requirements of the Convention as regards radio installations; w 2.6 działanie urządzeń radiowych używanych w środkach ratunkowych odpowiadało wymaganiom Konwencji; the functioning of the radio installation used in life-saving appliances complied with the requirements of the Convention; 2.7 statek spełniał wymagania Konwencji dotyczące urządzeń nawigacyjnych, środków do transportu pilotów na pokład oraz wydawnictw nawigacyjnych; the ship complied with the requirements of the Convention as regards shipborne navigational equipment, means of embarkation for pilots and nautical publications; w 2.8 statek był wyposażony w światła, znaki, środki sygnalizacji dźwiękowej i środki wzywania pomocy zgodnie z wymaganiami Konwencji i obowiązujących Międzynarodowych przepisów o zapobieganiu zderzeniom na morzu; the ship was provided with lights, shapes, means of making sound signals and distress signals in accordance with the requirements of the Convention and the International Regulations for Preventing Collisions at Sea in force; 2.9 pod każdym innym względem statek spełniał odpowiednie wymagania Konwencji; in all other respects the ship complied with the relevant requirements of the Convention; w 2.10 statek został/nie został* zbudowany z zastosowaniem alternatywnych rozwiązań konstrukcyjnych zgodnie z prawidłem II-1/55 / II-2/17 / III/38* Konwencji; the ship was/was not* subjected to an alternative design and arrangements in pursuance of regulation(s) II-1/55 / II-2/17 / III/38* of the Convention; *** Dla statków zbudowanych przed 1 stycznia 2009 roku, oznaczenie symbolami ,,C.1, C.2 I C.3” powinno być nadal używane / For ships constructed before 1 January 2009 the applicable subdivision notation "C.1, C.2 and C.3" should be used. 2/3

l

Nr 119 — 7164 — Poz. 688 p 2.11 Dokument uznania innego rozwiązania konstrukcyjnego maszyn i instalacji elektrycznych / ochrony pożarowej / środków ratunkowych* jest/nie jest* załączony do niniejszego certyfikatu. a Document of approval of alternative design and arrangements for machinery and electrical installations / fire protection / life-saving appliances and arrangements* is/is not* appended to this Certificate. . 3 Certyfikat zwolnienia został/nie został* wydany. An Exemption Certificate has/has not* been issued. v Niniejszy certyfikat jest ważny do: This Certificate is valid until: ………………………………………………………………………………………………….. Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego świadectwo zostało wydane: o Completion date of the survey on which this certificate is based: …………………………………………………………………. g .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. ... ... ... ... ... ................................................. ....................................... ...................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature . Adnotacje dodatkowe lAdditional endorsements Statek spełnia stosowne postanowienia Konwencji i niniejszy certyfikat będzie c akceptowany jako ważny, zgodnie z prawidłem I/14(d) Konwencji, do dnia: The ship complies, with the relevant requirements of the Convention, and this Certificate shall, in accordance with regulation I/14(d) of the Convention, be accepted as valid until: …………………………………........ r . .. . .. . .. . .. . w . M . . .. i . e .. . j . s . . . c . . o .. . w .. . o .. . ś .. ć ... , . . d . .. a ... t . a ... . / . .. P ... l . a ... c .. e ... , . . d ... a ... t . e ... ............ Pieczęć / Seal ................... P .... o .. d ... p ... i . s .. . / .. . S . .. i . g ... n ... a .. t .. u .. r .. e ... .................. Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny, zgodnie z prawidłem I/14(e)/I/14(f)* Konwencji, do dnia: This certificate shall, in accordance with regulation I/14(e)/I/14(f)* of the Convention, be accepted as valid until: ………………………………………………………………………… w .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. . .. ... ... ... ... ... ................................................. ....................................... ...................................... wMiejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 3/3

l

Nr 119 — 7165 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ P) RECORD OF EQUIPMENT (FORM P) Na zgodność z postanowieniami MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, o znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. For compliance with THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto Niniejszy Wykaz stanowi integralny załącznik do Certyfikatu bezpieczeństwa statku pasażerskiego Nr: This Record shall be permanently attached to the Passenger Ship Safety Certificate No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship: Distinctive No. or letters: Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi dla obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: Liczba pasażerów, dla której wystawiono Certyfikat: Number of passengers for which certified: 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1/4

Nr 119 — 7166 — Poz. 688

2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

1 Bez wymaganych w Kodeksie LSA: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. Excluding those required by LSA Code: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/4

Nr 119 — 7167 — Poz. 688

6 3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidła IV / 15.6 i 15.7 Konwencji) Methods used to ensure availability of radio facilities (regulations IV / 15.6 and 15.7 of the Convention) 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability 4 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment

3/4

Nr 119 — 7168 — Poz. 688

ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy Wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. w Wydany w: Issued at: w Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ____________________________ * Alternatywne środki spełniające niniejsze wymagania są dozwolone zgodnie z prawidłem V/19 SOLAS. W takim przypadku środki te powinny być wyszczególnione. / Alternative measures for fulfilling the requirements are permitted in compliance with SOLAS regulation V/19. In that case such measures shall be itemized. ** Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 4/4

l

Nr 119 — 7169 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v CERTYFIKAT ZWOLNIENIA EXEMPTION CERTIFICATE nr / No.: wydany na podstawie postaonowień Issued under the provisions of the .................................................................................................................................................................................................. (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of g MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto W IMIENIU RZĄDU .RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez l by ..................................................................................................................................................................... (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) c Nazwa statku: Name of ship: ..................................................... Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ..................................................... IMO No.: ........................................................... P P o o r r t t m of a r c e i g e i r s z t y ry s : t y: ........... r ......................................... P G o ro je s m s n to o n ś n ć a b g r e u : t to: .......................................................... ZAŚWIADCZA SIĘ, że statek, na podstawie upoważnienia nadanego w prawidle Konwencji, THIS IS TO CERTIFY that the ship is, under the authority conferred by regulation ....................................... of the Convention, . został zwolniony od wymagań Konwencji. exempted from the requirements of ....................................................................................................................... of the Convention. w Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy Certyfikat zwolnienia: . Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted: w Podróże, jeśli takie ustalono, dla których wydano niniejszy Certyfikat zwolnienia: Voyages, if any, for which the Exemption Certificate is granted: Certyfikat niniejszy jest ważny do: pod warunkiem, że certyfikat, którego niniejszy certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. wThis Certificate is valid until: ........................ subject to the Certificate to which this Certificate is attached, remaining valid. Wydany w: Issued at: Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/2

Nr 119 — 7170 — Poz. 688

w *Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/2

l

Nr 119 — 7171 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v WYKAZ OGRANICZEŃ ŻEGLUGI STATKU PASAŻERSKIEGO LIST OF OPERATIONAL LIMITATIONS OF PASSENGER SHIP Nr / No.: Wydany na podstawie postoanowień Issued under the provisions of (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by … - …. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation)

Dane dotyczące statku **/ Ship’s particulars**: . w w w * Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. ** Podać stosowne dane (dotyczące np. liczby członków załogi i pasażerów, ładunku, zanurzenia, wolnej burty, prędkości, instytucji klasyfikacyjnej itp.). List suitable data (concerning e.g. number of crew and passengers, cargo, draught, freeboard, speed, classification society etc.). 1/2

l

Nr 119 — 7172 — Poz. 688 p Zwolnienia z SOLAS 74/78 ***/ Exemptions from SOLAS 74/78***: . v o g Ograniczenia eksploatacyjne ***/ Limitations on the o.peration ***: Ograniczenia obszaru pływania / Restrictions in operating areas: l Ograniczenia pogodowe i stanu morza /c Weather and sea state restrictions: Dopuszczalne obciążenie / Permissible load: Dopuszczalne przegłębienie / Permissible trim: Dopuszczalna prędkość / Permissible speed: r Inne ograniczenia / Other limitations: . w w w ............................................................................................. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal ............................................................................. Podpis / Signature *** Jeśli występują. / If any 2/2

l

Nr 119 — 7173 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU TOWAROWEGO CARGO SHIP SAFETY CERTIFICATE Niniejszy Certyfikat należy uzupełnić Wykazem wyposażenia (formularz C) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form C) o Nr/No.: Wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of g (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, . znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto l W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHOcRITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by … - …. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) r Nazwa statku: Name of the ship: . S ygnał rozpoznawczy: Nr IMO:1 D istinctive numbers or letters: IMO No.: 1 P P o or r t t o m f a re c g ie is r t z r y y: s w ty: G P o ro je s m s t n o o n ś n ć a g b e r : u tto: D N e o a ś d n w o e ść ig : h 2 t : 2 D L e łu n g gt o h ś [ ć m [ ] m ] ( a (w c g c. P to ra R w e id g ł . a II I I / I 3 I/ . 3 1 . 2 1 ) 2 : ): Typ statku: Obszary żeglugi: 3 Type of ship: Sea areas: 3 Data budowy: wDate of build: Data podpisania kontraktu: Date of building contract: Data położenia stępki lub podobnego stadium budowy: Date on which keel was laid or ship was at similar stage of construction: Data dostarczenia: Date of delivery: Data rozpoczęcia prac nad znaczną przebudową, zmianami konstrukcyjnymi lub modyfikacją statku (w stosownych przypadkach): Date on which work for a conversion or an alteration or modification of a major w character was commenced (where applicable): Należy umieścić wszystkie stosowne daty All applicable dates shall be completed 1 Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15). IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15). 2 Dotyczy tylko zbiornikowców olejowych, chemikaliowców i gazowców (w tonach metrycznych). For oil tankers, chemical tankers and gas carriers only. 3 Obszary morskie, na których statek jest uprawniony do żeglugi (Prawidło IV/2). Sea areas in which ship is certified to operate (Regulation IV/2). 1/6

l

Nr 119 — 7174 — Poz. 688 p ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: . 1. Statek został poddany inspekcji zgodnie z wymaganiami prawideł I/8, I/9 i I/10 Konwencji. The ship has been surveyed in accordance with the requirements of regulation I/8, I/9 and I/10 of the Convention. 2. Inspekcja wykazała, że: v The survey showed that: 2.1. stan kadłuba, urządzeń maszynowych i wyposażenia określonego w prawidle I/10 był zadowalający i statek spełniał odpowiednie wymagania rozdziałów II-1 i II-2 Konwencji (inne niż wymagania dotyczące instalacji i wyposażenia zapewniającego bezpieczeństwo przeciwpożarowe oraz planów ochrony przeciwpożarowej); the condition of the structure, machinery and equipment as defined in regulation I/10 was satisfactory and the ship complied with the relevant requirements of chapter II-1 and chapter II-o2of the Convention (other than those relating to fire safety systems and appliances and fire control plans); 2.2. dwie poprzednie inspekcje podwodnej części kadłuba odbyły się w dniach: the last two inspections of the outside of the ship’s bottom took place on: i / and 2.3. statek spełniał wymagania Konwencji dotyczące instalacji i wyposażenia zapewniającego bezpieczeństwo pożarowe oraz planów obrony pożarowej; the ship complied with the requirements of the gConvention as regards fire safety systems and appliances and fire control plans; 2.4. środki ratunkowe oraz wyposażenie łodzi ratunkowych, tratw ratunkowych i łodzi ratowniczych, zgodnie z wymaganiami Konwencji; the life-saving appliances and the equipment of lifeboats, liferafts and rescue boats were provided in accordance with the requirements of the Convention; 2.5. statek był wyposażony w wyrzutnię linki ratunkowej oraz urządzenia radiowe używane w środkach ratunkowych, . zgodnie z wymaganiami Konwencji; the ship was provided with a line-throwing appliance and radio installations used in life-saving appliances in accordance with the requirements of the Convention; 2.6. statek spełniał wymagania Konwelncji dotyczące urządzeń radiowych; the ship complied with the requirements of the Convention as regards radio installations; 2.7 działanie urządzeń racdiowych używanych w środkach ratunkowych odpowiadało wymaganiom Konwencji; the functioning of the radio installation used in life-saving appliances complied with the requirements of the Convention; 2.8 statek spełniał wymagania Konwencji dotyczące urządzeń nawigacyjnych, środków do transportu pilotów na pokład oraz wydawnictw nawigacyjnych; the ship complied with the requirements of the Convention as regards shipborne navigational equipment, means of embarkation for pilots and nautical publications; 2.9. statek był rwyposażony w światła, znaki, środki sygnalizacji dźwiękowej i środki wzywania pomocy zgodnie z wymaganiami Konwencji i obowiązujących Międzynarodowych przepisów o zapobieganiu zderzeniom na morzu; the ship was provided with lights, shapes, means of making sound signals and distress signals in accordance with the requirements of the Convention and the International Regulations for Preventing Collisions at Sea in force; 2.10. pod k.ażdym innym względem statek spełniał stosowne wymagania Konwencji. in all other respects the ship complied with the relevant requirements of the Convention. 2.11. statek został/nie został* zbudowany z zastosowaniem alternatywnych rozwiązań konstrukcyjnych zgodnie z w prawidłem II-1/55 / II-2/17 / III-38* Konwencji; the ship was/was not* subjected to an alternative design and arrangements in pursuance of regulation(s) II-1/55 / II-2/17 / III- 38* of the Convention; 2.12. Dokument uznania innego rozwiązania konstrukcyjnego maszyn i instalacji elektrycznych / ochrony pożarowej / środków ratunkowych* jest/nie jest* załączony do niniejszego Certyfikatu. a Document of approval of alternative design and arrangements for machinery and electrical installations / fire protection / lifesaving appliances and arrangements* is/is not* appended to this Certificate. 3. Certyfikat zwolnienia został / nie został* wydany. An Exemption Certificate has / has not* been issued. w Niniejszy Certyfikat jest ważny do: pod warunkiem przeprowadzania przeglądów rocznych, pośrednich i okresowych oraz inspekcji podwodnej części kadłuba zgodnie z prawidłami I/8, I/9 i I/10 Konwencji. This Certificate is valid until: subject to the annual, intermediate and periodical surveys and inspections of the outside of the ship’s bottom in accordance with regulations I/8, I/9 and I/10 of the Convention. Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego świadectw o zostało wydane: Completion date of the survey on which this certificate is based : w Issued at: Wydano w: ............................................................ .......................................................................... Pieczęć / Seal Podpis / Signature Miejscowość, data / Place, date * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate 2/6

Nr 119 — 7175 — Poz. 688

3/6

Nr 119 — 7176 — Poz. 688

4/6

Nr 119 — 7177 — Poz. 688

5/6

Nr 119 — 7178 — Poz. 688

6/6

l

Nr 119 — 7179 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ C) RECORD OF EQUIPMENT (FORM C) Na zgodność z postanowieniami MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. For compliance with THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto Niniejszy Wykaz stanowi integralny załącznik do Certyfikatu bezpieczeństwa statku towarowego Nr: This Record shall be permanently attache d to the Cargo Ship Safety Certificate No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship: Distinctive No. or letters: Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi dla obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1/4

Nr 119 — 7180 — Poz. 688

2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

2/4

Nr 119 — 7181 — Poz. 688

6 3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidła IV / 15.6 i 15.7 Konwencji) . Methods used to ensure availability of radio facilities (regulations IV / 15.6 and 15.7 of the Convention) 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability 4 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment

3/4

Nr 119 — 7182 — Poz. 688

ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy Wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. w Wydany w: Issued at: Miejscowość, data / Place, date Pieczęć/Seal Podpis/Signature w * Alternatywne środki spełniające niniejsze wymagania są dozwolone zgodnie z prawidłem V/19 SOLAS. W takim przypadku środki te powinny być wyszczególnione. / Alternative measures for fullfilling the requirements are permitted in compliance with SOLAS regulation V/19. In that case such measures shall be itemized. ** Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 4/4

l

Nr 119 — 7183 — Poz. 688 p . v RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA JEDNOSTKI SZYBKIEJ HIGH-SPEED CRAFT SAFETY CERTIFICATE o Niniejszy Certyfikat należy uzupełnić Wykazem wyposażenia (formularz H) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form H) Nr / No.: Wydany na podstawie postanowień Issued under thge provisions of (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of . MIĘDZYNARODOWEGO KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI SZYBKIEJ (Rezolucja MSC.36(63)) INTERNATIONAL CODE OF SAFETY FOR HIGH-SPEED CRAFT (Resolution MSC.36(63)) l W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez c by … - …. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) N N a a z m w e a o j f e c d r n a o ft s : t ki: M M o a d n e uf l a p c r t o u d re uc r’ e s n m ta o / d n e r l b / u h d u o ll w N y o : .: Sygnał rozpoznawczy: r Nr IMO: Distinctive No. or letters: IMO No.: P P o o r r t t m of a r c e i g e i r s z t y ry s : t y: P G o ro je s m s n to o n ś n ć a b g r e u : t to: K onstrukcyjna linia wodna odpow . iadająca znakom zanurzenia: na dziobie na rufie Design waterline corresponding to draughts at draught marks of: forward aft Kategoria jednostki: Typ jednostki: Category of cwraft: Craft type: Jeśli innego typu, podać szczegóły: If other type give details: Data położenia stępki lub kiedy statek był w podobnym stadium budowy albo data rozpoczęcia znacznej przebudowy jednostki: Date on which keel was laid or craft was at a similar stage of construction or on which a major conversion was commenced: ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE: wTHIS IS TO CERTIFY: 1 Wyżej wymieniona jednostka została poddana przeglądowi zgodnie z odpowiednimi wymaganiami Międzynarodowego kodeksu bezpieczeństwa dla jednostki szybkiej. That the above-mentioned craft has been duly surveyed in accordance with the applicable provisions of the International Code of Safety for High-Speed Craft. 2 Przegląd wykazał: konstrukcja, wyposażenie, mechanizmy, urządzenia radiowe oraz materiały jednostki, a także ich stan jest pod każdym względem zadowalający, a jednostka spełnia odpowiednie wymagania Kodeksu. That the survey showed: structure, equipment, fittings, radio station arrangements and materials of the craft and condition wthereof are in all respects satisfactory and the craft complies with the relevant provisions of the Code. 3 Na jednostce znajdują się środki ratunkowe dla całkowitej liczby osób nie większej niż: i są to: That the life-saving appliances are provided for a total number of persons: and no more as follows: 1/3

l

Nr 119 — 7184 — Poz. 688 p 4 Zgodnie z punktem 1.11 Kodeksu, w odniesieniu do jednostki przyznano następujące zamienniki: That, in accordance with 1.11 of the Code, the following equivalents have been granted in respect of the craft: Punkt: / Paragraph: Zamiennik: / Equivalent arrangement: . v Certyfikat niniejszy jest ważny do: This Certificate is valid until: pod warunkiem przeprowadzania przeglądów okresowych zgodnie z punktem 1.5 Kodeksu. subject to the periodical surveys in accordance with 1.5 of the Code. Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego świadectwo zostało wydane: Completion date of the survey on which this certificate is based : Wydany w: Issued at: Pieczęć / Seal Podpis / Signature Miejscowość, data / Place, date

2/3

Nr 119 — 7185 — Poz. 688

3/3

l

Nr 119 — 7186 — Poz. 688 p . v RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA JEDNOSTKI SZYBKIEJ HIGH-SPEED CRAFT SAFETY CERTIFICATE o Niniejszy Certyfikat należy uzupełnić Wykazem wyposażenia (formularz H) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form H) Nr / No.: Wydany na podstawie postanowień Issued under tghe provisions of (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEGO KODEKSU BEZPIECZEŃS.TWA DLA JEDNOSTKI SZYBKIEJ, 2000 (Rezolucja MSC.97(73)) INTERNATIONAL CODE OF SAFETY FOR HIGH-SPEED CRAFT, 2000 (Resolution MSC.97(73)) W IMIENIU RZĄDlU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez c by … - …. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) N N a a m zw e a o j f e c d r n a o ft s : t ki: M M o a d n e uf l a p c r t o u d re uc r’ e s n m ta o / d n e r l b / u h d u o ll w y: Sygnał rozpoznawczy: rNNor .I:M O: Distinctive No. or letters: IMO No.: P P o o r r t t m of a r c e i g e i r s z t y ry s : t y: P G o ro je s m s n to o n ś n ć a b g r e u : t to: O bszary, na których statek jest u . prawniony do żeglugi (ust. 14.2.1) Sea areas in which the craft is certified to operate (paragraph 14.2.1) D W e z s d ig łu n ż n w y a g te e rw o li m ne e c tr o y r c r z e n s y p o ś n ro d d in e g k t p o r z a e h k e ro ig ju h t w o o f d : nicy konstrukcyjnej znajduje się: b p e o l n o i w że t j h li e n i r i e o f d er n e ie n s c i e e n li i n a e at the longitudinal centre of flotation p rzy zanurzeniu na znaku dziobowym na znaku rufowym. and draughts at the draught marks of forward aft. Górna krawędź linii odniesienia znajduje się poniżej górnej krawędzi pokładu g órnego / powyżej dolnej krawędzi stępki* na poziomie wzdłużnego geometrycznego środka przekroju wodnicy konstrukcyjnej. The upper edge of the reference line is below uppermost deck at side / above the underside of keel* at longitudinal centre of flotation. Kategoria jednostki: Typ jednostki: Category of craft: Craft type: w Jeśli innego typu, podać szczegóły: If other type give details: Data położenia stępki lub kiedy statek był w podobnym stadium budowy albo data rozpoczęcia znacznej przebudowy jednostki: Date on which keel was laid or craft was at a similar stage of construction or on which a major conversion was commenced: ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: w 1 Wyżej wymieniona jednostka została poddana przeglądowi zgodnie z odpowiednimi wymaganiami Międzynarodowego kodeksu bezpieczeństwa dla jednostki szybkiej, 2000. That the above-mentioned craft has been duly surveyed in accordance with the applicable provisions of the International Code of Safety for High-Speed Craft, 2000. 2 Przegląd wykazał: konstrukcja, wyposażenie, mechanizmy, urządzenia radiowe oraz materiały jednostki, a także ich stan jest pod każdym względem zadowalający, a jednostka spełnia odpowiednie wymagania Kodeksu. That the survey showed: structure, equipment, fittings, radio station arrangements and materials of the craft and condition thereof are in all respects satisfactory and the craft complies with the relevant provisions of the Code. 1/3

l

Nr 119 — 7187 — Poz. 688 p 3 Na jednostce znajdują się środki ratunkowe dla całkowitej liczby osób nie większej niż: i są to: That the life-saving appliances are provided for a total number of persons: and no more as follows: . v 4 Zgodnie z punktem 1.11 Kodeksu, w odniesieniu do jednostki przyznano następujące zamienniki: That, in accordance with 1.11 of the Code, the following equivalents have been granted in respect of the craft: Punkt: / Paragraph: Zamiennik: / Equivalent arrangement: o Certyfikat niniejszy jest ważny do: This Certificate is valid until: Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego świadectwo zostało wydane: Completion date of the survey on which this certificate is based: Wydany w: Issued at: Pieczęć / Seal Podpis / Signature Miejscowość, data / Place, date

2/3

Nr 119 — 7188 — Poz. 688

3/3

l

Nr 119 — 7189 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ H) RECORD OF EQUIPMENT (FORM H) o Na zgodność z postanowieniami MIĘDZYNARODOWEGO KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI SZYBKIEJ (Rezolucja MSC.36(63)) For compliance with THE INTERNATIONAL CODE OF SAFETY FOR HIGH-SPEED CRAFT (Resolution MSC.36(63)) Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do Certyfikatu bezpieczeństwa jednostki szybkiej nr: This Record shall be permanently attached to thge High-Speed Craft Safety Certificate No.: …………………….. Nazwa jednostki: Model producenta / nr budowy: Name of craft: ……………………………………………. Manufacturer’s model / hull No.: ……………………... Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: …………………………………………….. IMO No.: ……………………... Kategoria jednostki: Typ jednostki: . Category of craft: …………………………………………….. Craft type: ……………………... Jeśli innego typu, podać szczegóły: If other type give details: ……………………………………………………………………………………………………... Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi do obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: …………….……………………………………………………………………… Liczba osób, dla których wystawiono certyfikat: Number of passengers for which certified: .............................................................................................................................................................................. 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1/4

Nr 119 — 7190 — Poz. 688

2 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment

2/4

Nr 119 — 7191 — Poz. 688

3 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

3/4

Nr 119 — 7192 — Poz. 688

4. Metody dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (14.14.6, .7 i .8 Kodeksu HSC) Methods used to ensure availability of radio facilities (14.14.6, .7 and .8 of the HSC Code) 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment . 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance l 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability c ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. r Wydany w: Issued at: . .................................................... w Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w w * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. ** ,,Inne środki” należy wyszczególnić. / In case of “other means” they shall be specified. 4/4

l

Nr 119 — 7193 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ H) RECORD OF EQUIPMENT (FORM H) o Na zgodność z postanowieniami MIĘDZYNARODOWEGO KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI SZYBKIEJ, 2000 (Rezolucja MSC.97(73)) For compliance with THE INTERNATIONAL CODE OF SAFETY FOR HIGH-SPEED CRAFT, 2000 (Resolution MSC.97(73)) Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do Certyfikatu bezpieczeństwa jednostki szybkiej nr: This Record shall be permanently attached to thge High-Speed Craft Safety Certificate No.: ……………………... Nazwa jednostki: Model producenta / nr budowy: Name of craft: ………………………………………... Manufacturer’s model / hull No.: ……………………... Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters ………………………………………… IMO No.: ……………………... Kategoria jednostki: Typ jednostki: . Category of craft: ……………………………………..….. Craft type: ……………………... Jeśli innego typu, podać szczegóły: If other type give details: …………………………………………………………………………………………………..…. Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi do obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: ……………………………………… Liczba osób, dla których wystawiono certyfikat: Number of passengers for which certified: ………………………………………………………………………………… 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1/4

Nr 119 — 7194 — Poz. 688

2 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment

2/4

Nr 119 — 7195 — Poz. 688

3 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

3/4

Nr 119 — 7196 — Poz. 688

4. Metody dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (14.15.6, 14.15.7 i 14.15.8 Kodeksu) Methods used to ensure availability of radio facilities (14.15.6, 14.15.7 and 14.15.8 of the Code) . 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment l 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statcku At-sea maintenance capability ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Rercord is correct in all respects. Wydany w: . Issued at: w ..................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w w * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. ** ,,Inne środki” należy wyszczególnić. / In case of “other means” they shall be specified. 4/4

l

Nr 119 — 7197 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v POZWOLENIE NA EKSPLOATACJĘ JEDNOSTKI SZYBKIEJ PERMIT TO OPERATE HIGH-SPEED CRAFT nr / No.: o wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of …………………………………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z gpostanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEGO KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI SZYBKIEJ (Rezolucja MSC.36(63)) INTERNATIONAL CODE OF SAFETY FOR HIGH-SPEED CRAFT (Resolution MSC.36(63)) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ . UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by ……………………………………………………… l …………………………………………………………………………………………… (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) c Nazwa jednostki: Model producenta /nr budowy: Name of craft: …………………………………………… Manufacturer’s model / hull No.: …………………………………… Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: …………………………………………… IMO No.: …………………………………………… Port macierzysty: Kategoria jednostki: Port of registry: ………r…………………………………… Category of craft: …………………………………………… Armator: Name of operator: …………………………………………………………………………………………………………………………… Obszary lub trasy eksploatacji: Areas or routes of operation: .………………………………………………………………………………………….………………………… Port(y) bazowy(e): Base port(s): …………………………………………………………………………………………………………………………… Maksymalna odległość od miejsca schronienia: Maximum diswtance from place of refuge: Liczba: maksymalna dopuszczalna pasażerów: minimalna wymagana załogi: Number: passengers maximum permitted: ………..………….. manning scale required: …………………………………………… Najgorsze zakładane warunki eksploatacji: Worst intended conditions: w Inne ograniczenia eksploatacyjne: Other operational restrictions: Pozwolenie niniejsze potwierdza, że wyżej wymienione warunki eksploatacji odpowiadają wymaganiom ogólnym 1.2.2 do 1.2.7 Kodeksu. wThis Permit confirms that the service mentioned above has been found to be in accordance with the general requirements of 1.2.2 to 1.2.7 of the Code. Pozwolenie niniejsze jest ważne do: pod warunkiem, że Certyfikat bezpieczeństwa jednostki szybkiej zachowuje ważność. This Permit is valid until: subject to the High-Speed Craft Safety Certificate remaining valid. Wydane w: Issued at: Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/1

l

Nr 119 — 7198 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v POZWOLENIE NA EKSPLOATACJĘ JEDNOSTKI SZYBKIEJ PERMIT TO OPERATE HIGH-SPEED CRAFT nr / No.: o wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z gpostanowieniami and under the provisions of MIĘDZYNARODOWEGO KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI SZYBKIEJ, 2000 (Rezolucja MSC.97(73)) INTERNATIONAL CODE OF SAFETY FOR HIGH-SPEED CRAFT, 2000 (Resolution MSC.97(73)) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE .GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by ………………………………………………………………………………………………………………………………..……………….... l (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) c Nazwa jednostki: Model producenta /nr budowy: Name of craft: ………………………………………….… Manufacturer’s model / hull No.: ……………………………………….… Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No or letters: ………………………………………….… IMO No.: ………………………………………… P ort macierzysty: Kategoria jednostki: Port of registry: ………… r ……………………………….… Category of craft: ……………………………………….… Armator: Name of operator: ………………………………………………………………………………………………………………………………..………….… Obszary lub trasy eksploatacji: Areas or routes of operation: .………………………………………….………………………………………………………………………………………….. Port(y) bazowy(e): Base port(s): ………………………………………….………………………………………………………………………………………………….. Maksymalna wodległość od miejsca schronienia: Maximum distance from place of refuge: Liczba: maksymalna dopuszczalna pasażerów: minimalna wymagana załogi: Number: passengers maximum permitted: ……………… manning scale required: …………………….… Najgorsze zakładane warunki eksploatacji: Worst intended conditions: w Inne ograniczenia eksploatacyjne: Other operational restrictions: Pozwolenie niniejsze potwierdza, że wyżej wymienione warunki eksploatacji odpowiadają wymaganiom ogólnym 1.2.2 do 1.2.7 Kodeksu. wThis Permit confirms that the service mentioned above has been found to be in accordance with the general requirements of 1.2.2 to 1.2.7 of the Code. Pozwolenie niniejsze jest ważne do: ………………………….. pod warunkiem, że Certyfikat bezpieczeństwa jednostki szybkiej zachowuje ważność. This Permit is valid until: subject to the High-Speed Craft Safety Certificate remaining valid. Wydane w: Issued at: Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/1

l

Nr 119 — 7199 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v CERTYFIKAT KONSTRUKCJI I WYPOSAŻENIA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ DYNAMICALLY SUPPORoTED CRAFT CONSTRUCTION AND EQUIPMENT CERTIFICATE nr / No.: wydany na podstawie postanowień Issued underg th e provisions of ………………………………………………………………………………………………………………..……………. (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z po stanowieniami and under the provisions of . KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ (Rezolucja A.373(10)) CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT (Resolution A.373(10)) l W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND c przez by ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) Nazwa jednostki: r Name of craft: …………………………………... Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: .……………………………………. IMO No.: ……………………………… Port macierzysty: Typ jednostki: Port of regiswtry: ……………………………………. Type of craft: ……………………………………… Data położenia stępki lub kiedy statek był w podobnym stadium budowy albo ………………………………….. data rozpoczęcia znacznej przebudowy jednostki: Date on which keel was laid or craft was at a similar stage of construction or on which a major conversion was commenced: ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: w 1 Wyżej wymieniona jednostka została poddana przeglądowi zgodnie z odpowiednimi wymaganiami Kodeksu bezpieczeństwa dla jednostki dynamicznie unoszonej. That the above-mentioned craft has been duly surveyed in accordance with the applicable provisions of the Code of Safety for Dynamically Supported Craft. 2 Przegląd wykazał, iż jednostka spełnia odpowiednie postanowienia Kodeksu pod względem: wThat the survey showed that the craft complied with the relevant provisions of the Code as regards: 2.1 konstrukcji kadłuba, silników głównych, mechanizmów pomocniczych oraz systemów; the structure, main and auxiliary machinery and systems; 2.2 pływalności, stateczności i podziału grodziowego; the buoyancy, stability and subdivision; 2.3 obsługi, sterowności i osiągów. the handling, controllability and performance. 1/2

l

Nr 119 — 7200 — Poz. 688 p 3 Na jednostce znajdują się środki ratunkowe dla całkowitej liczby osób, jak następuje: That the life-saving appliances are provided for a total number of persons and no more as follows: t li r f a er t a w f t r s a c t a u p n a k b o le w y of c a h c m co o m g m ą o c d y a c t h in p g o : mieścić: ………… o pe s r ó s b o ; n s; . kół ratunkowych; lifebuoys; v pasów ratunkowych. lifejackets. 4 Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w odniesieniu do instalacji radiowej, jak następuje (producent/typ): That the craft complied with the requirements of the Code as regards radio installation, as follows (maker/type): o 5 Jednostka spełnia wymagania Kodeksu w zakresie urządzeń ochrony przeciwpożarowej, wykrywczych i gaśniczych oraz jest zaopatrzona w urządzenia gnawigacyjne, światła i znaki nawigacyjne, urządzenia do nadawania sygnałów wzywania pomocy zgodnie z postanowieniami Kodeksu oraz Konwencji w sprawie obowiązujących międzynarodowych przepisów o zapobieganiu zderzeniom na morzu. That the craft complied with the requirements of the Code as regards fire prevention, fire detecting and fire extinguishing appliances and was provided with navigational instruments, navigation lights and shapes, means of making sound signals and distress signals in accordance with the provisions of the Code and also the Convention on the International Regulations for Preventing C.ollisions at Sea in force. 6 Plany oraz dane techniczne odnoszące się do projektu, konstrukcji i wyposażenia związane z bezpieczną eksploatacją jednostki są zgodne z wymagalniami Kodeksu. That the maintenance schedule and the technical information for design, construction and equipment related to the safe operation of the craft is icn accordance with the requirements of the Code. 7 Pod wszystkimi innymi względami jednostka spełnia wymagania Kodeksu, jeśli wymagania te mają zastosowanie. That in all other respects the craft complied with the requirements of the Code so far as these requirements apply thereto. r Certyfikat niniejszy jest ważny do: This Certificate is valid until: ………………………… . Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego świadectwo zostało wydane: Completion date of the survey on which this certificate is based: ……………………………... w Wydany w: Issued at: ………………………… w Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w 2/2

l

Nr 119 — 7201 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v POZWOLENIE NA EKSPLOATACJĘ JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ DYNAMICALLY SUPPORTED CRAFT PERMIT TO OPERATE o nr / No.: …….. Wydane na podstawie postanowień Issued under the provisions of ………….......................................................................................................................................................... (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo gbandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA DLA JEDNOSTKI DYNAMICZNIE UNOSZONEJ (Rezolucja A.373(10)) CODE OF SAFETY FOR DYNAMICALLY SU PPORTED CRAFT (Resolution A.373(10)) . W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez l by ............................................................................................................................................................... (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organization) c Nazwa jednostki: Name of craft: ……………………………………………………………………………………………………………… Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No.or letters: ……………………………………. IMO No.: ………………………………………. Port macierzysty: . Port of registry: ………r……………………………………………………………………………………………………… Armator: Craft’s operator: ……………………………………………………………………………………………………………… . ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY: wyżej wymwieniona jednostka może być eksploatowana na podstawie tego pozwolenia tylko wtedy, kiedy ważny jest Certyfikat konstrukcji i wyposażenia statku dynamicznie unoszonego. that the above-mentioned craft can be operated under this permit only when valid Dynamically Supported Craft Construction and Equipment Certificate. Obszar eksploatacji: Area of operation: w Warunki eksploatacji i ograniczenia: Operating conditions and limitations: w Pozwolenie niniejsze jest ważne do: This Permit is valid until: Wydane w: Issued at: ................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 1/1

l

Nr 119 — 7202 — Poz. 688 p  . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU SPECJALISTYCZNEGO SPECIAL PURPOSE SHIP SAFETY CERTIFICATE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić Wykazem woyposażenia (formularz SPS) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form SPS) nr/ No.: wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of ……………………………………………………………g…………………………………………………………….… (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW SPECJALISTYCZNYCH (Rezolucja Zgromadzenia A.534(13)) z poprawkami CODE OF SAFETY FOR SPECIAL PURPO.SE SHIPS (Assembly Resolution A.534(13)), as amended W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND l przez by .............................................c......................... (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) Nazwa statku: Name of ship: …………………………………………………………………………………………………………… Sygnał rozpoznawczy: rNr IMO: Distinctive No. or letters: ……………………………..…… IMO No.: ……………………………….…………. Port macierzysty: Pojemność brutto: Port of registry: ………………………………….. Gross tonnage: …………………………………….……. . Maksymalna liczba personelu specjalistycznego (łącznie z pasażerami): Maximum number of special personnel (incl. passengers to be carried): ………………………………………..… Przeznaczenie statku: w Ship’s special purpose: ………………………………………………………………………………………………………………….. Data budowy: Date of build: ........................................................................................................................................................................................... Obszary żeglugi: Trade areas: ............................................................................................................................................................................ ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: w 1 Wymieniony statek został poddany inspekcji zgodnie z punktem 1.6 Kodeksu; The above mentioned ship has been surveyed in accordance with 1.6 of the Code; 2 Inspekcja wykazała, iż: The survey showed that: 2.1 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące: the ship complied with the provision of the Code as regards: w2.1.1 kadłuba, urządzeń głównych i pomocniczych, kotłów oraz innych zbiorników ciśnieniowych; the structure, main and auxiliary machinery, boilers and other pressure vessels; 2.1.2 podziału wodoszczelnego kadłuba i szczegółów; the watertight subdivision arrangements and details; 2.2 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące ochrony przeciwpożarowej, urządzeń do wykrywania pożaru oraz planu ochrony przeciwpożarowej; the ship complied with the provisions of the Code as regards structural fire protection, fire safety systems and appliances and fire control plans; 1/5

l

Nr 119 — 7203 — Poz. 688 p 2.3 środki ratunkowe oraz wyposażenie łodzi ratunkowych, tratw ratunkowych i łodzi ratowniczych odpowiadały postanowieniom Kodeksu; the life-saving appliances and the equipment of the lifeboats, liferafts and rescue boats were provided in accordance with the provisions of the Code; . 2.4 statek był wyposażony w wyrzutnię linki ratunkowej oraz urządzenia radiowe używane w środkach ratunkowych, zgodnie z postanowieniami Kodeksu; the ship was provided with a line-throwing appliance and radio installatiovns used in life-saving appliances in accordance with the provisions of the Code; 2.5 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące urządzeń radiowych; the ship complied with the provisions of the Code as regards radio installations; 2.6 d ziałanie urządzeń radiowych używanych w środkach ratunkowycoh odpowiadało postanowieniom Kodeksu; the functioning of the radio installation used in life-saving appliances complied with the provision of the Code; 2.7 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące urządzeń nawigacyjnych, środków do transportu pilotów na pokład oraz wydawnictw nawigacyjnych; the ship complied with the provisions of the Code as regards shipborne navigational equipment, means of embarkation for pilots and nautical publications; g 2.8 statek był wyposażony w światła, znaki, środki sygnalizacji dźwiękowej i środki wzywania pomocy zgodnie z postanowieniami Kodeksu i obowiązujących Międzynarodowych przepisów o zapobieganiu zderzeniom na morzu; the ship was provided with lights, shapes, means of making sound signals and distress signals in accordance with the provisions of the Code and the International Regulations for Preventing Collisions at Sea in force; 2.9 pod każdym innym względem statek spełniał stosowne postanowienia Kodeksu. in all other respects the ship complied with the r.elevant provisions of the Code. 3 Certyfikat zwolnienia został/nie został* wydany. An Exemption Certificate has/has not* beenl issued. 4 Statek posiada certyfikat/nie posiada certyfikatu* wydany/niewydanego zgodnie z Konwencją SOLAS 74 wraz z poprawkami. The ship has/has not* been provcided with Certificates issued under the 1974 SOLAS Convention, as amended. Certyfikat niniejszy jest ważny do: This Certificate is valid until: ………………………….… Data zakończenia przeglądu,r na podstawie którego świadectwo zostało wydane: Completion date of the survey on which this certificate is based: ………………………….… . Wydany w: Issued at: w ...................................................... Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w w * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/5

Nr 119 — 7204 — Poz. 688

3/5

Nr 119 — 7205 — Poz. 688

* Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 4/5

Nr 119 — 7206 — Poz. 688

5/5

l

Nr 119 — 7207 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU SPECJALISTYCZNEGO SPECIAL PURPOSE SHIP SAFETY CERTIFICATE o Niniejszy Certyfikat należy uzupełnić Wykazem wyposażenia (formularz SPS) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form SPS) nr / No.: wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of g ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………. (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW SPECJALISTYCZNYCH, 2008 przyjętego rezolucją MSC.266(84) . CODE OF SAFETY FOR SPECIAL PURPOSE SHIPS, 2008 as adopted by resolution MSC.266(84) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF TlHE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez c by ………………………………………………………………………………………..…………………………………………………………. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) Nazwa statku: Name of ship: ………………………………….. r Sygnał rozpoznawczy: Nr IMO: Distinctive No. or letters: ………………………………. IMO No.: …………………………………. Port macierzysty: Pojemność brutto: Port of registry: . ………………………………. Gross tonnage: ………………………………….. Przeznaczenie statku: Ship’s special purpose: ……………………………………………………………………………………………….. Data położewnia stępki lub podobnego stadium budowy lub, w stosownych przypadkach, data rozpoczęcia prac nad znaczną przebudową, zmianami konstrukcyjnymi lub modyfikacją statku: Date on which keel was laid or ship was of a similar stage of construction or, where applicable, date on which work for a conversion or an alteration or modification of a major character was commenced: Obszary, na których statek jest uprawniony do żeglugi (SOLAS, prawidło IV/2): Sea areas in which ship is certificated to operate (SOLAS regulation IV/2): ZAŚWIADCZA SIĘ, ŻE: w THIS IS TO CERTIFY THAT: 1 Wymieniony statek został poddany inspekcji zgodnie z punktem 1.6 Kodeksu. The ship has been surveyed in accordance with the provisions of 1.6 of the Code. 2 Inspekcja wykazała, iż: The survey showed that: 2.1 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące: wthe ship complied with the provisions of the Code as regards: 2.1.1 kadłuba, urządzeń głównych i pomocniczych, kotłów oraz innych zbiorników ciśnieniowych; oraz the structure, main and auxiliary machinery, boilers and other pressure vessels; and 2.1.2 podziału wodoszczelnego kadłuba i szczegółów; the watertight subdivision arrangements and details; 2.2 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące ochrony przeciwpożarowej, urządzeń do wykrywania pożaru oraz planu ochrony przeciwpożarowej; the ship complied with the provisions of the Code as regards structural fire protection, fire safety systems and appliances and fire control plans; 1/5

l

Nr 119 — 7208 — Poz. 688 p 2.3 środki ratunkowe oraz wyposażenie łodzi ratunkowych, tratw ratunkowych i łodzi ratowniczych odpowiadały postanowieniom Kodeksu; the life-saving appliances and the equipment of the lifeboats, liferafts and rescue boats were provided in . accordance; with the provisions of the Code; 2.4 statek był wyposażony w wyrzutnię linki ratunkowej oraz urządzenia radiowe używane w środkach ratunkowych, zgodnie z postanowieniami Kodeksu; v the ship was provided with a line-throwing appliance and radio installations used in life-saving appliances in accordance with the provisions of the Code; 2.5 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące urządzeń radiowych; the ship complied with the provisions of the Code as regards radio installations; 2.6 d ziałanie urządzeń radiowych używanych w środkach ratunkowyc o h odpowiadało postanowieniom Kodeksu; the functioning of the radio installation used in life-saving appliances complied with the provision of the Code; 2.7 statek spełniał wymagania Kodeksu dotyczące urządzeń nawigacyjnych, środków do transportu pilotów na pokład oraz wydawnictw nawigacyjnych; the ship complied with the provisions of the Code as regards shipborne navigational equipment, means of embarkation for pilots and nautical publications; g 2.8 statek był wyposażony w światła, znaki, środki sygnalizacji dźwiękowej i środki wzywania pomocy zgodnie z postanowieniami Kodeksu i obowiązujących Międzynarodowych przepisów o zapobieganiu zderzeniom na morzu; the ship was provided with lights, shapes, means of making sound signals and distress signals in accordance with the provisions of the Code and the International Regulations for Preventing Collisions at Sea in force; 2.9 pod każdym innym względem statek spełniał sto.sowne postanowienia Kodeksu. in all other respects the ship complied with the relevant provisions of the Code. 3 Certyfikat zwolnienia został/nie został* wydalny. An Exemption Certificate has/has not* been issued. 4 Statek posiada/nie posiada* certycfikaty wydane zgodnie z Konwencją SOLAS 74 wraz z poprawkami. The ship has/has not* been provided with Certificates issued under the 1974 SOLAS Convention, as amended. Certyfikat niniejszy jest ważny do: This Certificate is valid until: …………………………… r Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego świadectwo zostało wydane: Completion date of the survey on which this certificate is based : …………………………… . Wydany w: w Issued at: Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w w * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/5

Nr 119 — 7209 — Poz. 688

3/5

Nr 119 — 7210 — Poz. 688

* Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 4/5

Nr 119 — 7211 — Poz. 688

5/5

l

Nr 119 — 7212 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ SPS) RECORD OF EQUIPMENT (FORM SPS) wydany zgodnie z postanowoieniami KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW SPECJALISTYCZNYCH (Rezolucja Zgromadzenia A.535(13)) z poprawkami Issued in compliance with provision of CODE OF SAFETY FOR SPECIAL PURPOSE SHIPS (Assembly Resolution A.535(13)), as amended g W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by ……………………………………………….. Niniejszy Wykaz stanowi integralny załącznik do Certyfikatu bezpieczeństwa statku specjalistycznego nr: This Record shall be permanently attached to the Special Purpose Ship Certificate No.: …………………. Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy Name of ship: ……………………………………………………………………… Distinctive No. or letters: …………………. Liczba personelu specjalistycznego (łącznie z pasażerami), dla której jest wydany certyfikat: Number of special personnel (including passengers) for which certified: …………………………………………… Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi do obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: …………………………………………… 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1/3 1.

Nr 119 — 7213 — Poz. 688

2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

1 Bez wymaganych w Kodeksie LSA: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by LSA Code: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/3 1.0

Nr 119 — 7214 — Poz. 688

3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidło IV / 15.6 i 15.7 Konwencji) Methods used to ensure availability of radio facilities (SOLAS regulations IV/15.6 and 15.7) 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment r 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statku . At-sea maintenance capability w ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at: w Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w 3/3 1.0

l

Nr 119 — 7215 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ SPS) RECORD OF EQUIPMENT (FORM SPS) o wydany zgodnie z postanowieniami KODEKSU BEZPIECZEŃSTWA STATKÓW SPECJALISTYCZNYCH, 2008 (Rezolucja MSC.266(84)) Issued in compliance with provision of CODE OF SAFETY FOR SPECIAL PURPOSE SHIPS, 2008 (Resolution MSC.266(84)) g W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez / by …………………………………………………… Niniejszy Wykaz stanowi integralny załącznik do Certyfikatu bezpieczeństwa statku specjalistycznego nr: This Record shall be permanently attached to the Special Purpose Ship Certificate No.: …………...…….. Nazwa statku: . Sygnał rozpoznawczy Name of ship: Distinctive No. or letters: …………...…….. Liczba osób na burcie (łącznie z pasażerami), dla której jest wydany certyfikat: Number of persons on board (including passengers) for which certified: …………...……………………………..... Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi do obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: …………………………………...……….. 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1/4 1.0

Nr 119 — 7216 — Poz. 688

2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

1 Bez wymaganych w Kodeksie LSA: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by LSA Code: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/4 1.0

Nr 119 — 7217 — Poz. 688

. 3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidło IV / 15.6 i 15.7 Konwencji) Methods used to ensure availability of radio facilities (SOLAS regulations IV/15.6 and 15.7) 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability 4 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment

3/4 1.0

Nr 119 — 7218 — Poz. 688

ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. Wydany w: Issued at: w Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ______________________________ * Alternatywne środki spełniające niniejsze wymagania są dozwolone zgodnie z prawidłem V/19 SOLAS. W takim przypadku środki te powinny być wyszczególnione. / Alternative measures for fulfilling the requirements are permitted in compliance with SOLAS regulation V/19. In that case such measures shall be itemized. ** Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 4/4 1.0

l

Nr 119 — 7219 — Poz. 688 p Załącznik nr 4 wzór . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA STATKU PASAŻERSKIEGO W PASAŻERSKIEJ ŻEGLUDZE KRAJOWEJ PASSENGER SHIP ENGAGED IN DoOMESTIC VOYAGES SAFETY CERTIFICATE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić Wykazem wyposażenia (formularz K) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form K) nr / Nog.: ……… wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of ……………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz potwierdzający zgodno.ść poniższego statku z postanowieniami and confirming compliancy of the vessel hereafter with the provisions of DYREKTYWY 2009/45/WE COUNlCIL DIRECTIVE 2009/45/EC W SPRAWIE PRZEPISÓW I NORM BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW PASAŻERSKICH ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by ……………………………………………………………………………………………………………………. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organization)

Numer IMO: 1 IMO number:1 ............................................ Dlugość: Length: …………………………………..…… w Pojemność brutto: Gross tonnage: …………………………. Data położenia stępki lub podobnego stadium budowy statku: Date on which the keel was laid or ship was at a similar stage of construction: …………………………………………………………... Data przeglądu zasadniczego: Date of initial survey: ……………………………………………………………………………………………………………………… Obszary, na których statek jest uprawniony do żeglugi (prawidło IV/2 SOLAS): A1 / A2 / A3 / A4 * w Sea areas in which the ship is certified to operate (SOLAS Regulation IV/2): A1 / A2 / A3 / A4 * * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 1 Numer Identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. / IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. 1/3

l

Nr 119 — 7220 — Poz. 688 Klasa statku stosownie do obszarów, na których statek jest upoważniony do żeglugi: A / B / C / D * Class of ship in accordance with the sea area in which the ship is certified to operate: A / B / C / D * z uwzględnieniem następujących ograniczeń lub wymagań dodatkowych 2 subject to following restrictions or additional requirements 2

l Dopuszczalna liczba pasażerów: Number of passengers allowed: ………… c ……… Przegląd zasadniczy / okresowy * Initial / Periodical * survey NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘr, THIS IS TO CERTIFY, 1. że statek został poddany inspekcji zgodnie z artykułem 12 dyrektywy 2009/45/WE, that the ship has been surveyed in accordance with Article 12 of Council Directive 2009/45/EC, . 2. że inspekcja wykazała, że statek całkowicie spełnia wymagania dyrektywy 2009/45/WE, oraz that the survey showed that the ship fully complies with the requirements of Council Directive 2009/45/EC, and w 3. że statek jest na podstawie artykułu 9 ust. 3 dyrektywy 2009/45/WE zwolniony z następujących wymagań dyrektywy: that the ship is, under the authority conferred by Article 9(3) of Council Directive 2009/45/EC, exempted from the following requirements of the Directive: wWarunki udzielenia zwolnień, jeśli ma to zastosowanie: Conditions, if any, on which the exemptions are granted: 4. że zostały wyznaczone następujące podziałowe wodnice ładunkowe: that the following subdivision load lines have been assigned: w * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2 Wykaz mających zastosowanie, stosownie do lokalnych okoliczności, ograniczeń wynikających ze specyfiki trasy żeglugowej, obszaru morza, ograniczeń dotyczących okresu eksploatacji lub innych wymagań dodatkowych. Record any restriction applicable by reason of either the route, area of operation or restricted period of operation or any additional requirement due to specific local circumstances. 2/3

Nr 119 — 7221 — Poz. 688

o Niniejszy certyfikat jest ważny do (data następnego przeglądu odnowieniowego), This Certificate is valid until ................................................... (date of the next periodical survey) zg o d ni e z artykułem 12 dyrektywy 2009/45/WE. g in accordance with Article 12 of Council Directive 2009/45/EC. .Pieczęć Miejscowość, data Seal Podpis Place, date Signature l c ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU O JEDEN MIESIĄC ZGODNIE Z ARTYKUŁEM 13.2 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE ONE MONTH IN ACCORDANCE WITH ARTICLE 13.2 r Niniejszy certyfikat będzie akceptowany jako ważny, zgodnie z artykułem 13.2 dyrektywy 2009/45/WE, do dnia . This Certificate shall in accordance with Article 13.2 of Council Directive 2009/45/EC be accepted as valid until . . w Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w w 3 Cyfry arabskie umieszczone za literą ,,C" w rubryce dotyczącej podziałowych wodnic ładunkowych można zastąpić cyframi rzymskimi lub literami, jeśli administracja państwa bandery uzna za niezbędne odróżnienie ich od międzynarodowych symboli podziałowych wodnic ładunkowych. The Arabic numerals following lhe letter ‘C’ in the subdivision load line notations may be replaced by Roman numerals or letters if the Administration of the Flag State considers this necessary to distinguish them from the international subdivision load linie notations. 3/3

l

Nr 119 — 7222 — Poz. 688 p wzór . v RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ K) RECORD OF EQUIPMEN o T (FORM K) Wydany na podstawie postanowień DYREKTYWY 2009/45/WE W SPRAWIE PRZEPISÓW I NORM BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW PASAŻERSKICH Issued under the provisions of COUNCIL DIRECTIVE 2009/45/EC ON SAFETY RULES AND STANDARDS FOR PASSENGER SHIPS Niniejszy Wykaz stanowi integralny załącznik do Certyfikatu bezpieczeństwa statku pasażerskiego w pasażerskiej żegludze krajowej Nr: This Record shall be permanently attached to the Passenger Ship Engaged in Domestic Voyages Safety Certificate No.: Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship: Distinctive No. or letters: Minimalna liczba osób z kwalifikacjami wymaganymi dla obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: Liczba pasażerów, dla której wystawiono Certyfikat: Number of passengers for which certified: 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1/4

Nr 119 — 7223 — Poz. 688

2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

1 Bez wymaganych w Kodeksie LSA: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 i 5.1.2.2.13. / Excluding those required by LSA Code: 4.1.5.1.24, 4.4.8.31 and 5.1.2.2.13. 2/4

Nr 119 — 7224 — Poz. 688

3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidła IV / 15.6 i 15.7 Konwencji) Methods used to ensure availability of radio facilities (regulations IV / 15.6 and 15.7 of the Convention) 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability 4 Dane szczegółowe systemów i wyposażenia nawigacyjnego Details of navigational systems and equipment

3/4

Nr 119 — 7225 — Poz. 688

ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy Wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. . Wydany w: Issued at: l c Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature r . ____________________________ w * Alternatywne środki spełniające niniejsze wymagania są dozwolone zgodnie z prawidłem V/19 SOLAS. W takim przypadku środki te powinny być wyszczególnione. / Alternative measures for fulfilling the requirements are permitted in compliance with SOLAS regulation V/19. In that case such measures shall be itemized. ** Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. w w 4/4

l

Nr 119 — 7226 — Poz. 688 p wzór . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSTWA PROMU PASAŻERSKIEGO TYPU RO-RO / SZYBKIEGO STATKU PASAŻERSKIEGO* o RO-RO PASSENGER SHIP/ HIGH SPEED CRAFT* SAFETY CERTIFICATE Nr / No.: Wydany na podsgtawie postanowień Issued under the provisions of (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of . DYREKTYWY 2003/25/WE COUNCIL DIRECTIVE 2003/25/EC W SPRAWIE SZCZEGÓLNYCH WYMOGÓW STATECZNOŚCI PROMÓW TYPU RO-RO ON SPECIFIC STABILITY REQUIREMENTS FOR RO-RO PASSENGER SHIPS W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by … - …. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation)

w NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. statek całkowicie spełnia szczególne wymogi stateczności określone w the ship fully complies with the specific stability requirements established in oraz w art.6 i w załączniku I do Dyrektywy 2003/25/WE. and in Article 6 and Annex I to Council Directive 2003/25/EC. 2. znacząca wysokość fali, do której statek spełnia szczególne wymogi stateczności, wynosi: significant wave height up to which the ship can satisfy the specific stability requirements is: w 3. spełnienie warunków, o których mowa w pkt 1 i 2, określono na podstawie próby modelowej.*** compliance with the provisions of item 1 and 2 has been stated on the basis of the model test.*** 4. obszar eksploatacji (oraz pora roku, dla której określono znaczącą wysokość fali***): area of operation (and the season for which the significant wave height has been defined***): Niniejszy Certyfikat pozostaje ważny, dopóki statek jest eksploatowany w obszarze o takiej samej lub niższej znaczącej wysokości fali. This Certificate remains valid as long as the ship operates in an area with the same or lower significant wave height. w …………… … … … … … …………. Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature _____________________________ * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. ** Numer identyfikacyjny IMO zgodny z Rezolucją A.600(15), jeśli ma zastosowanie. IMO ship identification number in accordance with Resolution A.600(15), if any. * ** Wypełnić, jeśli ma zastosowanie. / Fill in, if applicable. 1/1

l

Nr 119 — 7227 — Poz. 688 p Załącznik nr 5 WZORY DOKUMENTóW BEZPIECZEńSTWA STATKU RYBACKIEGO . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND v CERTYFIKAT ZGODNOŚCI STATKU RYBACKIEGO FISHING VESSEL CERTIFICATE OF COMPLIANCE Niniejszy certyfikat należy uzupełnić Wykazem owyposażenia (formularz F) This Certificate shall be supplemented by a Record of Equipment (Form F) Dla nowego / istniejącego * *statku rybackiego For a new/existing * fishing vessel nr/ No.: g wydany na podstawie postanowień Issued under the provision of the ………………………………………………………………………………………………………………………………………..….. (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgo.dnie z postanowieniami and under the provisions of DYREKTYWY 97/70/WE USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA OF COUNCIL DIRECTIVE 97/7l0/EC SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by - (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of authorized organisation)

Data zawarcia umowy dotyczącej budowy lub znaczącej przebudowy:2 Date of bulding or major conversion contract: 2 ......................................................................................................................... w Data położenia stępki lub podobnego stadium budowy statku: 2 Date on which the keel was laid or ship was at a similar stage of construction: 2 ………………………………………………………… Data dostawy lub zakończenia znaczącej przebudowy:2 Date of delivery or completion of major conversion: 2 …………………………………………………………………………………... w * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 1 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rady 97/70/WE. Lenght as defined in Article 2 (6) of Council Directive 97/70/EC. 2 Stosownie do definicji w artykule 2(2) dyrektywy Rady 97/70/WE. In accordance with the definitions of Article 2(2) of Council Directive 97/70/EC. 1/4

Nr 119 — 7228 — Poz. 688

g Przegląd zasadniczy INITIAL SURVEY NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. statek został poddany przeglądowi zgodnie z. prawidłem I/6 (1) (a) załącznika do Protokołu Torremolińskiego z 1993 r.; the ship has been surveyed in accordance with the Regulation I/6 (1) (a) of the Annex to the Torremolinos Protocol of 1993; 2. przegląd wykazał, iż: l the survey showed that: 2.1. statek w pełni odpowiada wcymaganiom dyrektywy Rady 97/70/WE, oraz the ship fully complies with the requirements of Council Directive 97/70/EC, and 2.2. maksymalne dozwolone zanurzenie eksploatacyjne związane z każdym z warunków eksploatacyjnych statku podano w zatwierdzonej informacji o stateczności z dnia: tha maximum permissible operating draught associated with each operating condition for the vessel isr contained in the approved stability booklet dated: ………………………………………………… 3. wystawiono / nie wystawiono * Certyfikat zwolnienia an Exemption Certificate has / has not * been issued. . Certyfikat niniejszy jest ważny do pod warunkiem poddania statku przeglądom zgodnie z prawidłami I/6(1)(b)(ii) oraz (iii) w oraz (c) This Certificate is valid until ………………………….…… subject to surveys in accordance with Regulation I/6(1)(b)(ii) and (iii) and (c) Wystawiono Issued at w ………………………..………… …………………………..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature W przypadku podpisania, należy potwierdzić poniższe oświadczenie If signed the following paragraph is to be added: w NIŻEJ PODPISANY OŚWIADCZA, ŻE ZOSTAŁ WŁAŚCIWIE UPOWAŻNIONY DO WYSTAWIENIA NINIEJSZEGO CERTYFIKATU. THE UNDERSIGNED DECLARES THAT HE IS DULY AUTHORISED TO ISSUE THIS CERTIFICATE. ……………………………………….. Podpis I Signature * Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/4

l

Nr 119 — 7229 — Poz. 688 p POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 1 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (1) APPLIES . Ten certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 1, będzie ważny do dnia: This certificate shall, in accordance with Regulation I/11 (1), be accepted as valid until: ……v…………………..……………………..… o …………………….……….…..………… …………………..……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU PRgZEGLĄDU LUB NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁA I/11 UST. 2 LUB I/11 UST. 4 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERLIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11 (4) APPLIES Ten certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 2 / pr.awidłem I/11 ust. 4*, będzie ważny do dnia: This certificate shall, in accordance with Regulation I/11 (2) / Regulation I/11 (4) *, be accepted as valid until: …………………………………………………………………………………………………………………...……………..………… l c …………………….……….…..………… ………………….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature r ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEGLĄDÓW ROCZNYCH I OKRESOWYCH ODNOSZĄCYCH SIĘ DO ŚRODKÓW RATUNKOWYCH I POZOSTAŁEGO WYPOSAŻENIA ENDORSEMENT FOR ANNUAL AND PERIODICAL SURVEYS RELATING TO LIFE-S.AVING APPLIANCES AND OTHER EQUIPMENT, MACHINERY AND EQUIPMENT NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie przeglądu przeprowadzonego zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (ii), że statek spełnia stosowne postanowienia. w THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (b) (ii), this ship was found to comply with the relevant requirements. …………………….……….…..………… ………………….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEGLĄDÓW OKRESOWYCH ODNOSZĄCYCH SIĘ DO URZĄDZEŃ RADIOWYCH ENDORSEMENT FOR PERIODICAL SURVEYS RELATING TO RADIO INSTALLATIONS NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie przeglądu przeprowadzonego zgodnie z prawidłem I/6 (1) (b) (iii), że statek spełnia stosowne postanowienia. THlS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (b) (iii), this ship was found to comply with the relevant wrequirements. …………………….……….…..………… ………………….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature *Niepotrzebne skreślić. I Delete as appropriate. 3/4

l

Nr 119 — 7230 — Poz. 688 p Drugi okresowy przegląd sprzętu radiowego: Second periodical radio survey: . v …………………….……….…..………… ………………….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature o Trzeci okresowy przegląd sprzętu radiowego: Third periodical radio survey: g …………………….……….…..………… ………………….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature ADNOTACJE DOTYCZĄCE PRZEGLĄDU POŚREDNIEGO . ENDORSEMENT FOR INTERMEDIATE SURVEY NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, na podstawie przeglądu przeprowadzonego zgodnie z prawidłem I/6 (1) (c), że l statek spełnia stosowne postanowienia. THIS IS TO CERTIFY that, at a survey as required by regulation I/6 (1) (c), this ship was found to with the relevant requirements. c r …………………….……….…..………… ………………….……..………… Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature . w w w 4/4

l

Nr 119 — 7231 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA v REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA (FORMULARZ F) RECORD OF EQUIPMENT (FORM F) o Na zgodność z p ostanowieniami DYREKTYWY RADY 97/70/WE USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA DLA STATKÓW RYBACKICH OD DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ For compliance with COUNCIL DIRECTIVE 97/70/EC SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME FOR FISHING VESSELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER Niniejszy wykaz stanowi integralny załącznik do Karty bezpieczeństwa statku rybackiego nr: This Record shall be permanently attached to the Fishing Vessel Safety Certificate No.: ............................................. Nazwa statku: Sygnał rozpoznawczy: Name of ship: ................................................................................ Distinctive No. or letters: ..................... Port macierzysty: Długość1: Port of registry: ................................................................................ Length1: ……………………. 1 Dane o środkach ratunkowych Details of life-saving appliances

1 Długość wg definicji w artykule 2(6) dyrektywy Rady 97/70/WE. / Length as defined in Article 2(6) of Council Directive 97/70/EC. 1/3

Nr 119 — 7232 — Poz. 688

2 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilities

2 Bez wymaganych prawidłami VII/17 (8) (xxi) i VII/20 (5) (a) (xxiv). / Excluding those required by Regulation VII/17 (8) (xxi) and VII/20 (5) (a) (xxiv). 2/3

Nr 119 — 7233 — Poz. 688

3 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operagcyjnej urządzeń radiowych (prawidło IX/14) Methods used to ensure availability of radio facilities (Regulation IX/14) 1 Dublowanie urządzeń Duplication of equipment 2 Naprawy na lądzie Shore-based maintenance . 3 Możliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability l ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. c Wydany w: Issued at: r . Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w W przypadku podpisania należy potwierdzić poniższe oświadczenie: If signed, the following paragraph is to be added: NIŻEJ PODPISANY OŚWIADCZA, ŻE ZOSTAŁ WŁAŚCIWIE UPOWAŻNIONY DO WYSTAWIENIA NINIJESZEGO CERTIFIKATU. THE UNDERSIGNED DECLARES THAT HE IS DULY AUTHORISED TO ISSUE THIS CERTIFICATE. w Podpis / Signature w 3/3

l

Nr 119 — 7234 — Poz. 688 p . RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT ZWOLNIENIA STATKU RvYBACKIEGO FISHING VESSEL EXEMPTION CERTIFICATE Dla nowego / istniejącego* statku rybackiego For a new / existing* fishing vessel o Nr/No.: Wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of g (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami and under the provisions of DYREKTYWY 97/70/WE USTANAWIAJĄCEJ ZHARMONIZOWANY SYSTEM BEZPIECZEŃSTWA . OF COUNCIL DlRECTIVE 97/70/EC SETTING UP A HARMONIZED SAFETY REGIME DLA STATKÓW RYBACKICH O DŁUGOŚCI 24 M I WIĘKSZEJ FOR FISHlNG VESSlELS OF 24 METRES IN LENGTH AND OVER W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez by … - …. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) Dane dotyczące statku / Particulars of the vessel

NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE THIS IS TO CERTIFY statek na podstawie upoważnienia nadanego w prawidle wthat the ship is, under the authority conferred by regulation został zwolniony z wymagań exempted from the requirements of Warunki, jeśli istnieją, na jakich wydano niniejszy Certyfikat zwolnienia: Conditions, if any, on which the Exemption Certificate is granted: w *Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 1/2

l

Nr 119 — 7235 — Poz. 688 p Niniejszy certyfikat jest ważny do This Certificate is valid until pod warunkiem, że Certyfikat zgodności statku rybackiego, subject to the Fishing Vessel Certificate of Compliance, . którego niniejszy Certyfikat dotyczy, zachowuje ważność. to which this Certificate is attached, remaining valid. v Wystawiono Issued at o .............................................. Podpis / Signature (Miejscowość, data / Place,date) Pieczęć / Seal W przypadku podpisania należy potwierdzić poniższe oświadczenie: lf signed the following paragraph is to be added: g NIŻEJ PODPISANY OŚWIADCZA, ŻE ZOSTAŁ WŁAŚCIWIE UPOWAŻNIONY DO WYSTAWIENIA NINIEJSZEGO CERTYFIKATU THE UNDERSIGNED DECLARES THAT HE IS DULY AUTHORISED TO ISSUE THIS CERTIFICATE. ............................................. . Podpis / Signature l POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 1 c ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (1) APPLIES Ten certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 1, będzie ważny do dnia: This certificate shall, in accordance with Regulation l/11 (1), be accepted as valid until r . w Pieczęć / Seal ...... . P ... o .. d .. p .. is .. . / . . S ... i . g . n .. a .. t .. u .. r . e .. ..... Miejscowość, data / Place, date POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU DO CHWILI DOJŚCIA DO PORTU PRZEGLĄDU LUB NA OKRES KARENCJI, GDY STOSUJE SIĘ PRAWIDŁO I/11 UST. 2 LUB PRAWIDŁO I/11 UST. 4 ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THE CERTIFICATE w UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/11 (2) OR REGULATION I/11 (4) APPLIES. Ten certyfikat, zgodnie z prawidłem I/11 ust. 2 / prawidłem I/11 ust. 4*, będzie ważny do dnia: This certificate shall, in accordance with Regulation l/11 (2) / Regulation l/11 (4) *, be accepted as valid until: w .......................................... Pieczęć / Seal Podpis / Signature Miejscowość, data / Place, date *Niepotrzebne skreślić. / Delete as appropriate. 2/2

l

Nr 119 — 7236 — Poz. 688 p Załącznik nr 6 wzór . v KARTA BEZPIECZEŃSTWA Nr: Wydana na podstawie postanowień (nazwa odpowiedniego aktu prawnego Rzeczypospolitej Polskiej) o W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez … Nazwa statku: Armator: Typ statku: Materiał: Port macierzysty: g Rok budowy: Stocznia: Pojemność brutto: Pojemność: Nośność: Długość całkowita: Długość między pionami: Wolna burta: (WLpyps):o kość boczna: Zanurzenie maks.: . Szerokość: Klasa: Nr rejestru: Liczba grodzi Sygnał wodoszczelnych: rozpoznawczy: Kategoria statku: Napęd: (liczba, typ, moc [kW], nr fabryczny) Urządzenia radiokomunikacyjne i radionawigacyjne: Załoga Żegluga Środki ratunkowe (sztuk, liczba osób)

Inne wymagania i warunki: wSTWIERDZA SIĘ, że wyżej wymieniony statek został poddany inspekcji i dopuszczony do uprawiania żeglugi jako: w żegludze przy sile wiatru - °B i stanie morza - °B (wysokość fali m) w żegludze przy sile wiatru - °B i stanie morza - °B (wysokość fali m) Niniejsza Karta jest ważna do dnia: Niniejsza Karta traci ważność, jeżeli statek zostanie uszkodzony lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zagrażające jego bezpieczeństwu lub w przypadku braku okresowego potwierdzenia w okresie 3 miesiące przed lub 3 miesiące po licząc od daty ważności. Wydano w: , Miejscowość, data Pieczęć Podpis 1/3

l

Nr 119 — 7237 — Poz. 688 p . SAFETY CERTIFICATE No.: Issued under the provisions of v ………………… (name of the relevant measure introduced by the Republic of Poland) UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND by … o Name of ship: Ship’s operator: Type of Ship: Material: Port of registry: Year of build: Shipbuilder: Gross tonnage: Net tonnage: Deadweight: Length overall: Length between perpendiculars: Freeboard: Depth moulded: Draught max.: Breadth: Class: Register No.: Number of watertight Distinctive No. bulkheads: or letters: Category of ship: Propulsion: (number and type, power, serial numbers, surface of sails, type of rig) Radiocommunication and radionavigation facilities:

Other requirements: THIS IS TO CERTIFY that, as showed inspection carried out, the above mentioned ship on wind - °B and state of sea - °B (height of wave m) w on wind - °B and state of sea - °B (height of wave m) This Certificate is valid until: This Certificate loses its validity after any damage sustained by the ship or unauthorised reconstruction affecting safety of the ship or without periodical survey in period of 3 months before and 3 months after the date of validation. Issued at: , Place, date Seal Signature 2/3

Nr 119 — 7238 — Poz. 688

3/3

l

Nr 119 — 7239 — Poz. 688 p wzór . KARTA BEZPIECZEŃSTWA v na podróż jednorazową Nr : Wydana na podstawie postanowień o (nazwa odpowiedniego aktu prawnego Rzeczypospolitej Polskiej) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ przez … Nazwa statku: g Armator: Rodzaj napędu: Przeznaczenie statku: Rok budowy: Miejsce budowy: Pojemność brutto: . Nazwa podmiotu występującego o wydanie niniejszej Karty: l c STWIERDZA SIĘ, na podstawie przeprowadzonej inspekcji, że wyżej wymieniony statek spełnia wymagania i może odbyć jednorazową podróż przy zachowaniu następujących warunków: 1 Rodzaj i trasa podróży: r 2 Warunki pogodowe: dobra widzialność, wiatr do - °B, stan morza do - °B (wysokość fali m). . 3 Dopuszczalna liczba osób uczestniczących w podróży: 4 Czas trwania podróży: w 5 Wymagania szczególne: w Niniejsza Karta jest ważna od dnia do dnia wWydano w: , Pieczęć Podpis Miejscowość, data 1/2

l

Nr 119 — 7240 — Poz. 688 p . SAFETY CERTIFICATE for a single voyage v No: Issued under the provisions of o (name of relevant measure introduced by the Republic of Poland) UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND BY … Name of ship: g Ship’s operator: Type of propulsion: Purpose of ship: Year of build: Place of build: Gross tonnage: . Name of organization or body applying for issuance of the Certificate: l THIS IS TO CERTIFY that, at a survey, thec above mentioned ship was found to comply with the requirements of and is allowed to undertake a single voyage provided it meets the following conditions: 6 Type and itinerary of voyage: r 7 Weather conditions: good visibility, wind - °B, state of sea - °B (height of wave m). . 8 Number of persons permitted on board: 9 Duration of voyage: w 10 Special requirements: w This Certificate is valid from until wIssued at: , Seal Signature Place, date 2/2

l

Nr 119 — 7241 — Poz. 688 p wzór . KARTA BEZPIECZEŃSTWA „Ł” v Nr : Wydana na podstawie postanowień ………………………………………………………………………………………… (nazwa odpowiedniego aktu prawnego Rzeczypospolitej Polskiej) W IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ o przez … Nazwa statku: Armator: Typ statku: Mater iał: Port macierzysty: Rok budowy: Stocz nia: g Pojemność brutto: Pojem ność netto: Nośność: Długość całkowita: Długo ść między pionami: M Minin. .w woolnlnaa b buurtrata: Wolna burta: Wyso kość boczna: Zanurzenie maks.: Szerokość: Klasa : . Nr rejestru: Liczba grodzi Sygnał wodoszczelnych: rozpo znawczy: Kategoria statku: Napęd (typ, moc, nr fabryczny, powierzchnia i rodzaj olżaglowania): Kotwice (liczba, ciężar) c Łańcuch (lina kotwiczna) liczba, długość Wyposażenie: tratwa ratunkowa gaśnice latarnie okrętowe: pływak ratunkowy koc gaśniczy burtowe zielone koła ratunkowe r rękawice ognioochronne burtowe czerwone pasy ratunkowe wiadro p.poż. rufowe kombinezony ratunkowe toporek pozycyjne komb. wyrzutnia linki ratunkowej . kompas białe 360o rakiety spadochronowe czerwone sonda czerwone 360o pochodnie czerwone róg mgłowy światło masztowe pławka dymwna pomarańczowa dzwon (gong) awaryjne radiotelefon VHF apteczka radar latarka elektryczna GPS dryfkotwa reflektor radarowy Załoga: w Inne wymagania i warunki: STWIERDZA SIĘ, że wyżej wymieniony statek został poddany inspekcji i dopuszczony do: w przy sile wiatru do - °B i stanie morza - °B (wysokość fali m) w w przy sile wiatru do - °B i stanie morza - °B (wysokość fali m) Niniejsza Karta jest ważna do dnia: Niniejsza Karta traci ważność, jeżeli statek zostanie uszkodzony lub nastąpią zmiany konstrukcyjne zagrażające jego bezpieczeństwu lub w przypadku braku okresowego potwierdzenia. Wydano w: , Miejscowość, data Pieczęć Podpis 1/2

Nr 119 — 7242 — Poz. 688

w 2/2

l

Nr 119 — 7243 — Poz. 688 p Załącznik nr 7 wzór . v RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND CERTYFIKAT BEZPIECZEŃSToWA RADIOWEGO STATKU TOWAROWEGO CARGO SHIP SAFETY RADIO CERTIFICATE Niniejszy Certyfikat należy uzupełnić Wykazem wyposażenia w urządzenia radiowe (Formularz R) This Certificate shall be supplemented by a Rgecord of Equipment of Radio Facilities (Form R) Nr / No.: Wydany na podstawie postanowień Issued under the provisions of . (nazwa odpowiedniego aktu prawnego wydanego przez państwo bandery / name of the relevant measure introduced by the Flag State) oraz zgodnie z postanowieniami land under the provisions of MIĘDZYNARODOWEcJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, znowelizowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto rW IMIENIU RZĄDU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ UNDER THE AUTHORITY OF THE GOVERNMENT OF THE REPUBLIC OF POLAND przez . by … - …. (pełna nazwa urzędowa upoważnionej instytucji / full official designation of the authorized organisation) DANE SwTATKU: PARTICULARS OF SHIP: Nazwa statku: Name of ship: Sygnał rozpoznawczy: Distinctive number or letters: Port macierzysty: w Port of registry: Pojemność brutto: Gross tonnage: Obszary, na których statek jest uprawniony do żeglugi (prawidło IV/2 Konwencji): Sea areas in which ship is certified to operate (regulation IV/2 of the Convention): w Numer IMO:1 IMO Number: 1 Data, kiedy została położona stępka lub kiedy statek był w podobnym stadium budowy albo data rozpoczęcia prac nad znaczną przebudową, zmianami konstrukcyjnymi lub modyfikacją statku: Date on which keel was laid or ship was at a similar stage of construction or, where aplicable, date on which work for a conversion or an alteration or modification of a major character was commenced: _____________________________________________ 1 Zgodnie z Systemem identyfikacyjnych numerów statków IMO, przyjętym przez Organizację rezolucją A.600(15). In accordance with the IMO Ship Identification Number Scheme, adopted by the Organization by Resolution A.600(15) 1/5

l

Nr 119 — 7244 — Poz. 688 p NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, ŻE: THIS IS TO CERTIFY THAT: 1. statek został poddany przeglądowi zgodnie z wymaganiami prawidła I/9 Konwencji; . the ship has been surveyed in accordance with the requirements of regulation I/9 of the Convention; 2. przegląd wykazał, iż: v the survey showed that: 2.1 statek spełniał wymagania Konwencji dotyczące urządzeń radiowych; the ship complied with the requirements of the Convention as regards radio installations; 2.2 działanie urządzeń radiowych używanych w środkach ratunkowych odpowiadało wymaganiom Konwencji; o the functioning of the radio installation used in life-saving appliances complied with the requirements of the Convention; 3. został / nie został * wydany Certyfikat zwolnienia. the Exemption Certificate has / has not * been issued. g Niniejszy certyfikat jest ważny do: 2 This Certificate is valid until: pod warunkiem przeprowadzania przeglądów okresowych zgodnie z prawidłem I/9 Konwencji subject to the periodical surveys In accordance with regulation I/9 of the Convention . Data zakończenia przeglądu, na podstawie którego świadectwo zostało wydane: Completion date of the survey on which this certilficate is based : Issued at: c Wydano w: r Pieczęć / Seal ........................................................... ............................................................................. .....Podpis / Signature Miejscowość, data / Place, date . w w w * Niepotrzebne skreślić./Delete as appropriate. 2 Wpisać datę upływu ważności określoną zgodnie z prawidłem I/14 (a) Konwencji. Dzień i miesiąc tej daty odpowiada dacie rocznicy, jak to określono w prawidle I/2(n), chyba że datę tę zmieniono zgodnie z prawidłem I/14(h) tej Konwencji. Insert the date of expiry specified in accordance with regulation I/14(a) of the Convention. The day and the month of this correspond to the anniversary date as defined in regulation I/2(n) of the Convention, unless amended in accordance with regulation I/14(h). 2/5

l

Nr 119 — 7245 — Poz. 688 p POTWIERDZENIA PRZEGLĄDÓW OKRESOWYCH ENDORSEMENT FOR PERIODICAL SURVEYS NINIEJSZYM STWIERDZA SIĘ, że przegląd przeprowadzony zgodnie z wymaganiami prawidła I/9 Konwencji wykazał, że statek spełnia odpowiednie wymagania Konwencji. THIS IS TO CERTIFY THAT, at a survey required by regulation I/9 of the Convention, the ship was found to comply with the relevant requirements of the Convention.

w 3/5

l

Nr 119 — 7246 — Poz. 688 p PRZEGLĄD OKRESOWY PRZEPROWADZONY ZGODNIE Z PRAWIDŁEM I/14(h)(iii) PERIODICAL SURVEY IN ACCORDANCE WITH REGULATION I/14(h).(iii) Niniejszym stwierdza się, że przegląd okresowy przeprowadzony zgodnie z wymaganiami prawidła I/14(h) (iii) Konwencji wykazał, że statek spełnia odpowiednie wymagania Konwencji. v This is to certify that, at a periodical survey in accordance with regulation I/14 (h) (iii) of the Convention, the ship was found to comply with the relevant requirements of the Convention. o ............................................................................. ................................................................ Miejscowość, data / Place, date gPieczęć / Seal Podpis / Signature POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU WYDANEGO NA OKRES KRÓTSZY NIŻ 5 LAT, GDY MA ZASTOSOWANIE PRAWIDŁO I/14 (c) ENDORSEMENT TO EXTEND THE CERTIFICATE IF VALID FOR LESS THAN 5 YEARS WHERE REGULATION I/14 (c) APPLIES . Statek spełnia odpowiednie wymagania Konwencji i niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/14 (c) Konwencji, należy uznawać jako ważny do: l The ship complies with the relevant requirements of the Convention, and this certificate shall, in accordance with regulation I/14 (c) of the Convention, be accepted as valid until: . c r ............................................................................. ................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature . POTWIERDZENIE W PRZYPADKU, GDY ZOSTAŁ ZAKOŃCZONY PRZEGLĄD DLA ODNOWIENIA CERTYFIKATU I MA ZASTOSOWANIE PRAWIDŁO I/14 (d) w ENDORSEMENT WHERE THE RENEWAL SURVEY HAS BEEN COMPLETED AND REGULATION I/14 (d) APPLIES Statek spełnia odpowiednie wymagania Konwencji i niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/14 (d) Konwencji, należy uznawać jako ważny do: The ship complies with the relevant requirements of the Convention , and this certificate shall, in accordance with regulation I/14 (d) of the Convention, be accepted as valid until: w ............................................................................. ................................................................ wMiejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature 4/5

l

Nr 119 — 7247 — Poz. 688 p POTWIERDZENIE PRZEDŁUŻENIA WAŻNOŚCI CERTYFIKATU W CELU DOPŁYNIĘCIA DO PORTU, W KTÓRYM BĘDZIE PRZEPROWADZO.NY PRZEGLĄD, LUB NA OKRES ZWŁOKI W PRZYPADKU, GDY MA ZASTOSOWANIE PRAWIDŁO I/14 (e) LUB I/14 (f) ENDORSEMENT TO EXTEND THE VALIDITY OF THEv CERTIFICATE UNTIL REACHING THE PORT OF SURVEY OR FOR A PERIOD OF GRACE WHERE REGULATION I/14 (e) OR I/14 (f) APPLIES Niniejszy certyfikat, zgodnie z prawidłem I/14 (e), I/14 (f) * Konwencji, należy uznawać jako ważny do: o This certificate shall in accordance with regulation I/14 (e), I/14(f) * of the Convention, be accepted as valid until: g ............................................................................. ................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature . POTWIERDZENIE PRZESUNIĘCIA DATY ROCZNICY W PRZYPADKU, GDY MA ZlASTOSOWANIE PRAWIDŁO I/14 (h) ENDORSEMENT FOR ADVANCEMENT OF ANNIVERSARY DATE WHERE REGULATION I/14 (h) APPLIES c Zgodnie z prawidłem I/14 (h) Konwencji nową datę rocznicy ustala się na: In accordance with regulation I/14 (h) of the Convention, the new anniversary date is: r . ...........w...... M ... ie .. j . s . c .. o .. w .. o .. ś . ć .. , . d .. a .. t . a .. / . . P .. l . a .. c . e .. , . . d . a .. t . e .. ................ Pieczęć / Seal .................... P .. o .. d . p .. i . s . . / . . S .. i . g . n .. a .. t . u . r . e .. ................... Zgodnie z prawidłem I/14 (h) Konwencji nową datę rocznicy ustala się na: In accordance with regulation I/14 (h) of the Convention, the new anniversary date is: w ............................................................................. ................................................................ Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w * Niepotrzebne skreślić./ Delete as appropriate 5/5

l

Nr 119 — 7248 — Poz. 688 p wzór . v RZECZPOSPOLITA POLSKA REPUBLIC OF POLAND WYKAZ WYPOSAŻENIA W URZĄDZENIA RADIOWE (FORMULARZ R) o RECORD OF EQUIPMENT OF RADIO FACILITIES (FORM R) Na zgodność z postanowieniami MIĘDZYNARODOWEJ KONWENCJI O BEZPIECZEŃSTWIE ŻYCIA NA MORZU, 1974, zmodyfikowanej dotyczącym jej Protokołem z 1988 r. g For compliance with THE INTERNATIONAL CONVENTION FOR THE SAFETY OF LIFE AT SEA, 1974, as modified by the Protocol of 1988 relating thereto Wykaz ten powinien być stale dołączony do Certyfikatu Bezpieczeństwa Radiowego Statku Towarowego Nr: This Record shall be permanently attached to the Cargo Ship Safety Radio Certificate No.: N N a a z m w e a o s f t s a h tk ip u : : S D y is g t n in a c ł t i r v o e z p N o o z . n o a r w l c e z tt y e : r s: N IM r O IM N O o : . : Minimalna liczba osób posiadających wymagane kwalifikacje do obsługi urządzeń radiowych: Minimum number of persons with required qualifications to operate the radio installations: 1 Dane o urządzeniach radiowych Details of radio facilites

1/2

Nr 119 — 7249 — Poz. 688

2 Metody stosowane dla zapewnienia gotowości operacyjnej urządzeń radiowych (prawidła IV/15.6 i 15.7 Konwencji) Methods used to ensure availability of radlio facilities (regulations IV/15.6 and 15.7 of the Convention) 1 Du blowanie urządzeń Du plication of equipment c 2 Na prawy na lądzie Shore-based maintenance 3 Mo żliwość wykonywania napraw na statku At-sea maintenance capability r ZAŚWIADCZA SIĘ, że powyższy Wykaz jest prawidłowy pod każdym względem. THIS IS TO CERTIFY that this Record is correct in all respects. . Wydany w: w Issued at: Miejscowość, data / Place, date Pieczęć / Seal Podpis / Signature w w 2/2