ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2010 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń

DU 2010 poz. 1654 · ELI DU/2010/1654

Data ogłoszenia: 28 grudnia 2010
Data podpisania: 16 grudnia 2010
Wejście w życie: 1 stycznia 2011
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. FINANSÓW
Słowa kluczowe: sprawozdanie rocznesprawozdanie finansowedziałalność ubezpieczeniowa

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

Nr 248 — 16618 — Poz. 1654 1654 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 16 grudnia 2010 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń Na podstawie art. 169 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 6) kapitał podstawowy: 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. a) struktura kapitału zakładowego, Nr 11, poz. 66, Nr 81, poz. 530, Nr 126, poz. 853 i Nr 127,

) zarządza się, co następuje: b) wykaz akcjonariuszy (udziałowców), § 1. Rozporządzenie określa zakres, formę i sposób c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów); sporządzania kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów 7) zmiany w kapitale własnym; ubezpieczeń oraz terminy ich przedstawiania organo- 8) należności oraz zobowiązania: wi nadzoru. a) należności, § 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: b) zobowiązania; 1) ustawie — rozumie się przez to ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej; 9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe: 2) zakładzie ubezpieczeń — rozumie się przez to kra- a) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według jowy zakład ubezpieczeń lub główny oddział metod ich tworzenia — ogółem, zagranicznego zakładu ubezpieczeń, niebędące b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według w likwidacji, o której mowa w art. 190 ustawy; metod ich tworzenia — działalność bezpośred- 3) ustawie o rachunkowości — rozumie się przez to nia, ustawę z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowoc) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według ści (Dz. U. z 2009 r. Nr 152, poz. 1223, Nr 157, metod ich tworzenia — reasekuracja czynna,

i Nr 165, poz. 1316 oraz z 2010 r. Nr 47,

). d) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora — ogółem, § 3. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdae) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na nie finansowe i statystyczne składa się z części A oraz udziale reasekuratora — działalność bezpośredczęści B. nia, § 4. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania f) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń udziale reasekuratora — reasekuracja czynna, wykonującego działalność określoną w dziale I załącznika do ustawy (ubezpieczenia na życie) składa się g) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według z formularzy: walut — ogółem, h) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według 1) bilans zakładu ubezpieczeń: walut — działalność bezpośrednia, a) aktywa zakładu ubezpieczeń, i) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według b) pasywa zakładu ubezpieczeń; walut — reasekuracja czynna; 2) ogólny rachunek zysków i strat; 10) lokaty: 3) techniczny rachunek ubezpieczeń na życie; a) zestawienie lokat — grupa B aktywów, 4) rachunek przepływów pieniężnych; b) zestawienie lokat według zapadalności — grupa B aktywów, 5) rachunki techniczne: a) rachunki techniczne działu I — działalność bez- c) aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapipośrednia i reasekuracja czynna, tałowych, b) rachunek techniczny działu I dla umów grupo- d) wykaz nieruchomości, wego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie e) wykaz akcji notowanych na rynku regulowaw ramach pracowniczych programów emerynym, talnych; f) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku 1) Minister Finansów kieruje działem administracji rządowej regulowanym i pozostałych papierów wartoś- — instytucje finansowe, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 roz- ciowych o zmiennej kwocie dochodu, porządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Mini- g) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów stra Finansów (Dz. U. Nr 216, poz. 1592). inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych,

Nr 248 — 16619 — Poz. 1654 h) wykaz instrumentów pochodnych, c) wykaz reasekuratorów (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyji) dłużne papiery wartościowe i inne papiery warnej), tościowe o stałej kwocie dochodu, d) reasekuracja bierna w ubezpieczeniowych gruj) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie, pach kapitałowych; k) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredy- 18) margines wypłacalności: towych; a) m argines wypłacalności dla grup 1, 2 i 4 działu I, 11) lokaty zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej: b) margines wypłacalności dla grupy 3 działu I, c) margines wypłacalności dla grupy 5 działu I; a) zestawienie lokat — grupa B aktywów, b) zestawienie lokat według zapadalności — gru- 19) margines wypłacalności zakładów ubezpieczeń ze pa B aktywów, znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej: c) aktywa netto ubezpieczeniowych funduszy kapi- a) m argines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grup 1, 2 i 4 działu I, tałowych, b) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezd) wykaz nieruchomości, pośrednich grupy 3 działu I, e) wykaz akcji notowanych na rynku regulowac) margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezponym, średnich grupy 5 działu I, f) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku d) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezregulowanym i pozostałych papierów wartośpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuraciowych o zmiennej kwocie dochodu, cji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku g) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I, inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych, e) m argines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I, h) wykaz instrumentów pochodnych, f) margines wypłacalności dla reasekuracji ubezi) dłużne papiery wartościowe i inne papiery warpieczeń grup 1 i 2 działu I w zakresie reasekuratościowe o stałej kwocie dochodu, cji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku j) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie, oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I; k) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredy- 20) deklaracja wypłacalności: towych; a) w yliczenie środków własnych na pokrycie mar- 12) pozycje pozabilansowe; ginesu wypłacalności w dziale I, b) wyliczenie środków własnych na pokrycie mar- 13) informacja o składce i świadczeniach: ginesu wypłacalności w dziale I (zakłady ubeza) składka przypisana w dziale I, pieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej); b) liczba umów ubezpieczenia w dziale I, 21) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw c) świadczenia wypłacone w dziale I, techniczno-ubezpieczeniowych: d) świadczenia wypłacone z umów ubezpieczenia a) a ktywa stanowiące pokrycie rezerw technicznorozwiązanych w okresie sprawozdawczym, -ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwee) kanały dystrybucji ubezpieczeń na życie; stycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekura- 14) informacja dotycząca kosztów działalności ubez- cji czynnej, pieczeniowej i reasekuracyjnej: b) dopasowanie aktywów i rezerw technicznoa) informacja dotycząca kosztów działalności ubez- -ubezpieczeniowych w poszczególnych walupieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwida- tach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia cji szkód oraz kosztów działalności lokacyjnej, na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej, b) działalność prewencyjna prowadzona przez zac) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreśkład ubezpieczeń; lonych w art. 155 ust. 1 ustawy, 15) powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń; d) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubez- 16) skargi na działalność zakładu ubezpieczeń; pieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający, 17) informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń: e) a ktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowea) wykaz maksymalnych możliwych szkód, go inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w rab) wykaz reasekuratorów, mach pracowniczych programów emerytalnych,

Nr 248 — 16620 — Poz. 1654 f) koncentracja w jednym podmiocie aktywów 23) u mowy ubezpieczenia na życie i dożycie, których stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubez- zobowiązania są ustalane w stosunku do określopieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubez- nych indeksów; pieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji 24) s tatystyka międzynarodowa — działalność zagraczynnej, niczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale na kraje; g) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczenio- 25) podpisy; wych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie; 26) p odpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 167 22) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw ust. 2 ustawy. techniczno-ubezpieczeniowych zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reaseku- § 5. Część A kwartalnego sprawozdania finansoracyjnej: wego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonującego działalność określoną w dziale I załącznika do a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw technicznoustawy (ubezpieczenia na życie) składa się z formula- -ubezpieczeniowych z działalności bezpośredrzy, o których mowa w § 4 pkt 1—6, 9 lit. d—f, niej dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia 10 lit. a—c i e—k, 11 lit. a—c i e—k, 12, 13 lit. a i b, na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) 17 lit. a, 18—23, 25 i 26. ponosi ubezpieczający, b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno- § 6. Wzory formularzy części A sprawozdania -ubezpieczeniowych z działalności bezpośred- finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń niej w poszczególnych walutach dla ubezpie- wykonującego działalność określoną w dziale I załączczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ry- nika do ustawy (ubezpieczenia na życie) określa zazyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczają- łącznik nr 1 do rozporządzenia. cy, § 7. Część A dodatkowego rocznego sprawozdania c) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń lonych w art. 155 ust. 1 ustawy (działalność bez- wykonującego działalność określoną w dziale II załączpośrednia), nika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe d) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw tech- oraz ubezpieczenia majątkowe) składa się z formulaniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubez- rzy: pieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwesty- 1) bilans zakładu ubezpieczeń: cyjne) ponosi ubezpieczający, a) aktywa zakładu ubezpieczeń, e) aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowe- b) pasywa zakładu ubezpieczeń; go inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych, 2) ogólny rachunek zysków i strat; f) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno- 3) t echniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych -ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej, i osobowych; g) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno- 4) rachunek przepływów pieniężnych; -ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w poszczególnych walutach, 5) r achunki techniczne działu II — działalność bezpoh) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- średnia i reasekuracja czynna; lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy (reasekuracja czynna), 6) kapitał podstawowy: i) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- a) struktura kapitału zakładowego, lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2—4 ustawy (reab) wykaz akcjonariuszy (udziałowców), sekuracja czynna), c) struktura uprzywilejowania akcji (udziałów); j) koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubez- 7) zmiany w kapitale własnym; pieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwesty- 8) należności oraz zobowiązania: cyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji a) należności, czynnej, b) zobowiązania; k) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych 9) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe: z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie, a) r ezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia — ogółem, l) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych b) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według z reasekuracji czynnej oraz aktywów stanowią- metod ich tworzenia — działalność bezpośredcych ich pokrycie; nia,

Nr 248 — 16621 — Poz. 1654 c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według 12) pozycje pozabilansowe; metod ich tworzenia — reasekuracja czynna, 13) informacja o składce, odszkodowaniach i świadd) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na czeniach: udziale reasekuratora — ogółem, a) s kładka, odszkodowania i świadczenia działu II e) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieudziale reasekuratora — działalność bezpośredczeniu Zielona Karta, nia, b) odszkodowania i świadczenia w ubezpieczef) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na niach działu II według roku zajścia szkody, udziale reasekuratora — reasekuracja czynna, c) odszkodowania i świadczenia w ubezpieczeg) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według niach działu II według roku zgłoszenia szkody, walut — ogółem, d) świadczenia rentowe w ubezpieczeniach dziah) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według łu II według roku zajścia szkody, walut — działalność bezpośrednia, e) odszkodowania i świadczenia w reasekuracji i) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według ubezpieczeń działu II według lat underwritingowalut — reasekuracja czynna; wych, 10) lokaty: f) kanały dystrybucji pozostałych ubezpieczeń a) zestawienie lokat — grupa B aktywów, osobowych i ubezpieczeń majątkowych; b) zestawienie lokat według zapadalności — gru- 14) i nformacja dotycząca kosztów działalności ubezpa B aktywów, pieczeniowej i reasekuracyjnej: c) wykaz nieruchomości, a) informacja dotycząca kosztów działalności ubezd) wykaz akcji notowanych na rynku regulowa- pieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwinym, dacji szkód i windykacji regresów, kosztów poniesionych w celu uzyskania dotacji oraz kosze) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku tów działalności lokacyjnej, regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu, b) działalność prewencyjna prowadzona przez zakład ubezpieczeń; f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych, 15) powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń; g) wykaz instrumentów pochodnych, 16) skargi na działalność zakładu ubezpieczeń; h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu, 17) i nformacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń: i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie, a) wykaz maksymalnych możliwych szkód, j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych; b) wykaz reasekuratorów, 11) lokaty zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udzia- c) wykaz reasekuratorów (zakłady ubezpieczeń ze łem działalności reasekuracyjnej: znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej), a) zestawienie lokat — grupa B aktywów, d) reasekuracja bierna w ubezpieczeniowych grub) zestawienie lokat według zapadalności — gru- pach kapitałowych; pa B aktywów, 18) margines wypłacalności dla ubezpieczeń działu II; c) wykaz nieruchomości, 19) w yliczenie środków własnych na pokrycie margid) wykaz akcji notowanych na rynku regulowanesu wypłacalności w dziale II; nym, 20) w ykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw e) wykaz udziałów, akcji nienotowanych na rynku techniczno-ubezpieczeniowych: regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu, a) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno- -ubezpieczeniowych, f) wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych, b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno- -ubezpieczeniowych w poszczególnych walug) wykaz instrumentów pochodnych, tach, h) dłużne papiery wartościowe i inne papiery warc) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreśtościowe o stałej kwocie dochodu, lonych w art. 155 ust. 1 ustawy, i) wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie, d) koncentracja w jednym podmiocie aktywów j) wykaz lokat terminowych w instytucjach kredy- stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubeztowych; pieczeniowych,

Nr 248 — 16622 — Poz. 1654 e) dopasowanie przepływów finansowych wynika- § 10. 1. Część B kwartalnego oraz dodatkowego jących z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego z działalności bezpośredniej oraz aktywów sta- zakładu ubezpieczeń składa się z formularzy: nowiących ich pokrycie; 1) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu 21) wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej techniczno-ubezpieczeniowych zakładów ubezpie- grupie kapitałowej na wartość środków własnych czeń ze znaczącym udziałem działalności reaseku- tego zakładu ubezpieczeń: racyjnej: a) u stalanie wpływu uczestnictwa krajowego zaa) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno- kładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpiecze- -ubezpieczeniowych z działalności bezpośred- niowej grupie kapitałowej na wartość środków niej, własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie b) dopasowanie aktywów i rezerw techniczno- z rozporządzeniem wydanym na podstawie -ubezpieczeniowych z działalności bezpośred- art. 148 ust. 8 ustawy, niej w poszczególnych walutach, b) ustalanie nadwyżki/niedoboru środków własc) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- nych podmiotów podrzędnych krajowego zalonych w art. 155 ust. 1 ustawy (działalność bez- kładu ubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego pośrednia), w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, d) aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno- c) u stalanie skorygowanych elementów dopusz- -ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej, czalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu e) dopasowanie aktywów i rezerw technicznoubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego w skład -ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej; w poszczególnych walutach, f) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- 2) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu lonych w art. 223zz ust. 3 pkt 1 ustawy (reaseku- ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodleracja czynna), gającym nadzorowi w państwie członkowskim g) pozycje kontrolne — weryfikacja limitów okreś- Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezlonych w art. 223zz ust. 3 pkt 2—4 ustawy (rea- pieczeniowy, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siesekuracja czynna), dzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład h) koncentracja w jednym podmiocie aktywów reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpaństwem członkowskim Unii Europejskiej, na pieczeniowych, wartość środków własnych tego zakładu ubezpiei) dopasowanie przepływów finansowych wynika- czeń: jących z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów sta- a) i nformacja o podmiocie wiodącym krajowego nowiących ich pokrycie, zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, j) dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych b) ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zaz reasekuracji czynnej oraz aktywów stanowią- kładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie cych ich pokrycie; kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządze- 22) statystyka międzynarodowa — działalność zagra- niem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 niczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale ustawy, na kraje; c) u stalanie nadwyżki/niedoboru środków włas- 23) podpisy; nych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpie- 24) opinia o prawidłowości obliczania rezerw techniczczeniowej grupy kapitałowej, no-ubezpieczeniowych ustalanych metodami aktuarialnymi na podstawie art. 167 ust. 3 ustawy. d) ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności § 8. Część A kwartalnego sprawozdania finansopodmiotów podrzędnych krajowego zakładu wego i statystycznego zakładu ubezpieczeń wykonująubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczecego działalność określoną w dziale II załącznika do niowej grupy kapitałowej, ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) składa się z formularzy, o któ- e) u stalanie skorygowanych elementów dopuszrych mowa w § 7 pkt 1—6, 9 lit. d—f, 10 lit. a, b i d—j, czalnych na pokrycie wymogu wypłacalności 11 lit. a, b i d—j, 12, 17 lit. a, 18—21, 23 i 24. krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej; § 9. Wzory formularzy części A sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń 3) podpisy. wykonującego działalność określoną w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpieczenia osobowe 2. Wzory formularzy części B sprawozdania finanoraz ubezpieczenia majątkowe) określa załącznik nr 2 sowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń określa do rozporządzenia. załącznik nr 3 do rozporządzenia.

Nr 248 — 16623 — Poz. 1654 § 11. 1. Do dodatkowego rocznego sprawozdania części procentu, z tym że przy wyliczeniu marginesu finansowego i statystycznego zakład ubezpieczeń do- wypłacalności wielkości procentowe podaje się z dołącza: kładnością do czterech miejsc po przecinku. 1) pisemną opinię i raport biegłego rewidenta z ba- § 15. 1. Zgodność kwartalnego oraz dodatkowego dania sprawozdania finansowego, o których mo- rocznego sprawozdania finansowego i statystycznego wa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachunkowości; ze stanem faktycznym potwierdzają własnoręcznym 2) sprawozdanie z działalności jednostki, o którym podpisem kierownik jednostki oraz osoba, której pomowa w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości; wierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych. W przypadku powierzenia przez zakład ubezpieczeń prowa- 3) informację o łącznej składce przypisanej brutto, dzenia ksiąg rachunkowych przedsiębiorcy, o którym wyrażonej w złotych i w groszach, w okresie spramowa w art. 11 ust. 2 ustawy o rachunkowości, sprawozdawczym z działalności ubezpieczeniowej wozdanie podpisuje osoba uprawniona do wykonyi działalności reasekuracyjnej, w celu wyliczenia wania czynności z zakresu usługowego prowadzenia wartości wpłat na pokrycie kosztów nadzoru nad ksiąg rachunkowych. działalnością ubezpieczeniową, reasekuracyjną i brokerską oraz kosztów funkcjonowania działal- 2. W przypadku zakładu ubezpieczeń prowadząceności Rzecznika Ubezpieczonych i jego Biura; go działalność w zakresie działu I (ubezpieczenia na 4) informacje określone w ust. I pkt 1—5, 7 i 8 oraz życie) oraz działu II grupa 10 załącznika do ustawy 10—13 załącznika nr 4 do rozporządzenia Ministra sprawozdanie podpisuje również aktuariusz. Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie 3. Do kwartalnego oraz dodatkowego rocznego szczególnych zasad rachunkowości zakładów sprawozdania finansowego i statystycznego zakładu ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, ubezpieczeń wykonującego działalność określoną

); w dziale II załącznika do ustawy (pozostałe ubezpie- 5) akt notarialny z walnego zgromadzenia, na którym czenia osobowe oraz ubezpieczenia majątkowe) dołązostała przyjęta uchwała w sprawie zatwierdzenia cza się, zgodnie z art. 167 ust. 3 ustawy, opinię aktuasprawozdania finansowego, o którym mowa riusza, jeżeli rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości; ustalane są metodami aktuarialnymi. 6) dowód złożenia sprawozdania finansowego, o któ- 4. Odmowa złożenia podpisu przez którąkolwiek rym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, we z osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza właściwym rejestrze sądowym, zgodnie z art. 69 wymaga pisemnego uzasadnienia, które dołącza się ustawy o rachunkowości; do sprawozdania finansowego. 7) dowód złożenia sprawozdania finansowego, o któ- § 16. 1. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansorym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, do we i statystyczne zakład ubezpieczeń sporządza na koogłoszenia, zgodnie z art. 70 ustawy o rachunkoniec roku obrotowego, uwzględniając sprawozdanie wości. finansowe zatwierdzone przez organ zatwierdzający 2. Krajowe zakłady ubezpieczeń działające w for- zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości. mie towarzystw ubezpieczeń wzajemnych dołączają 2. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe do dodatkowego rocznego sprawozdania finansowei statystyczne zakład ubezpieczeń przedstawia orgago i statystycznego informację o wartości składki przynowi nadzoru nie później niż w terminie 15 dni od dnia pisanej brutto, wyrażonej w złotych i w groszach, zatwierdzenia przez organ zatwierdzający, zgodnie w okresie sprawozdawczym z tytułu umów ubezpiez art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowości, sprawozdania czenia zawartych z osobami niebędącymi członkami finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o ratych towarzystw. chunkowości. § 12. Do kwartalnego sprawozdania finansowego i statystycznego zakład ubezpieczeń dołącza informa- § 17. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statycje określone w ust. I pkt 1—5, 7 i 8 oraz 10—12 załącz- styczne zakład ubezpieczeń przedstawia organowi nika nr 4 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia nadzoru nie później niż w terminie 40 dni od ostatnie- 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad ra- go dnia kwartału roku obrotowego, za który zostało chunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów rease- sporządzone. kuracji. § 18. Do kwartalnych oraz dodatkowych rocznych § 13. 1. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawo- sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów zdanie finansowe i statystyczne zakład ubezpieczeń ubezpieczeń sporządzanych odpowiednio za kwartał sporządza w formie pisemnej oraz w formie elektro- i rok obrotowy rozpoczynający się w 2010 r. stosuje nicznej za pomocą systemu teleinformatycznego or- się przepisy dotychczasowe. ganu nadzoru. Organ nadzoru udostępnia system § 19. Traci moc rozporządzenie Ministra Finansów teleinformatyczny zakładom ubezpieczeń nieodpłatz dnia 15 marca 2005 r. w sprawie kwartalnych i donie. datkowych rocznych sprawozdań finansowych i staty- 2. Przepis ust. 1 stosuje się również do informacji, stycznych zakładów ubezpieczeń (Dz. U. Nr 51, poz. 465 o których mowa w § 11 ust. 1 pkt 4 i § 12. oraz z 2006 r. Nr 20, poz. 155). § 14. Kwoty wykazywane w kwartalnym oraz do- § 20. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem datkowym rocznym sprawozdaniu finansowym i sta- 1 stycznia 2011 r. tystycznym podaje się z dokładnością do tysiąca złotych, a wielkości procentowe z dokładnością do setnej Minister Finansów: w z. W. Szczuka

Nr 248 — 16624 — Poz. 1654 Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 16 grudnia 2010 r. (poz. 1654) Załącznik nr 1

Nr 248 — 16625 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

początek okresu 2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych

2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

koniec okresu

s U

2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne Ii. Inne lokaty finansowe 1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej

kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu 3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych

4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie 5. Pozostałe pożyczki

6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 7. Pozostałe lokaty V. Należności depozytowe od cedentów

C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

—|U

1.1. od jednostek podporządkowanych 1.2. od pozostałych jednostek 2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych

2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek

3.1. od jednostek podporządkowanych 3.2. od pozostałych jednostek

I. Należności z tytułu reasekuracji 1. od jednostek podporządkowanych 2. od pozostałych jednostek

Il. Inne należności

3. Inne należności 2. Pozostałe należności

1.Należności od budżetu

Nr 248 — 16626 — Poz. 1654

Nr 248 — 16627 — Poz. 1654

Nr 248 — 16628 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

Ill. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie Okres poprzedni

1. Składki przypisane brutto KENII 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto |

3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto

1. Przychody z lokat w nieruchomości 2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych 2.1. z udziałów lub akcji

2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych 2.3. z pozostałych lokat

4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek I. Przychody z lokat

3. Przychody z innych lokat finansowych 3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa

i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych

[7 [7 O —-] O - Ka 1 [34 zpozostaychika b [4 Wynik dodatni z rewaloryzagjokat | [| [5 Wynk dodatni z ealzacjiiekat | [—_—. [i Niezrealizowane zyskizlokat | [1

OE 1

KZ WERE

V. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym

2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania

techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym na życie na udziale własnym

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone

na udziale własnym 1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

. Odszkodowania i świadczenia 1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. udział reasekuratorów

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na

udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty

(inwestycyjne) ponosi ubezpieczający 2.2. udział reasekuratorów

3.Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno -

ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie

na udziale własnym

3.1. rezerwy brutto 3.2. udział reasekuratorów

VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym

1. Koszty akwizycji 3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach

1. Koszty utrzymania nieruchomości 2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej

VIII. Koszty działalności ubezpieczeniowej 3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

X. Koszty działalności lokacyjnej

„. Niezrealizowane straty na lokatach

1. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat

Ill. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

PIE)

2. Koszty administracyjne ||

Nr 248 — 16629 —

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 4.1 Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący || A EB] c A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej l. Wpływy

„ Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

1.1. Wpływy z tytułu składek brutto 1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań

1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej | ———]

. Wpływy z reasekuracji biernej 2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach

2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów 2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej 3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej

3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

3.3. Pozostałe wpływy Il. Wydatki 1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej

OE] [Tr zwroy składekbruto | [12 Odszkodowania i świsdczenia wypiaconebrute ———————————_ |

3.2 Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3 Pozostałe wydatki operacyjne

B. Przepływy z działalności lokacyjnej

l. Wpływy 1. Zbycie nieruchomości

|2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

AP Ri» lilii

3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa | certyfikatów jw funduszach inwestycyjnych

4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom 5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki

EJCIES RW a CEN) eĘ Y) BO o» N 2 < © EE Z x G c 7 Go N 0 [g=) CHO EJE) = GZ Z <ź EZ 38 kj S 6 25 Ee NJ E) 30 3 5 = 5 >) = G 5 o Ę N o N 6 2 3 a 2 Z. g Q a 5 [e] 8 Q Ą 5 p) o

=|-T"|O]0

NT=

Ol STo o

. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej

1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału

2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych 3. Pozostałe wpływy finansowe

1. Dywidendy

2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku 3. Nabycie akcji własnych

4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych

5. Odsetki od kredytów, pożyczek oraz wyemitowanych dłużnych papierów wartościowych 6. Pozostałe wydatki finansowe . Przepływy pieniężne netto razem „ Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych 1. wtym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnic kursowych . Środki pieniężne na początek okresu . Środki pieniężne na koniec okresu 1. wtym o ograniczonej możliwości dysponowania

Nr 248 — 16630 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.1. Rachunki techniczne działu | - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczen/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący

Estee

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych

o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa

i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

na udziale własnym

1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

GEJE

1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach 2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania

VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym

na życie na udziałe własnym 2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

2.1. rezerwy brutto 2.2. udział reasekuratorów

3.Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym

3.1. rezerwy brutto 3.2. udział reasekuratorów

VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym

lil. Koszty działalności ubezpieczeniowej

1. Koszty akwizycji

przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat

Iii. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

EJEI

Nr 248 — 16631 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.2. Rachunek techniczny działu | dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący KNNNNENNNNNNEK EEEENEEEEEEEM

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

wartościowych o stałej kwocie dochodu

1. Przychody z lokat w nieruchomości

V. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym

. Odszkodowania i świadczenia

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym 1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

2. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania

i świadczenia na udziale własnym

2.1. rezerw brutto 2.2. udział reasekuratorów

VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym

3.1. rezerwy brutto 3.2. udział reasekuratorów

VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym

x|x

XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów

przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

Nr 248 — 16632 — Poz. 1654

Nr 248 — 16633 — Poz. 1654

Nr 248 — 16634 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM 7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie y 9 przed korektami

1.2. Zmiany wartości nominalnej akcji

1.3. Pozostałe -

. Należne wpłaty na kapitał podstawo

4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)

5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży

a) Przeniesienie straty z lat ubiegłych do pokrycia | b) Inne zmiany . MEEN

korekty błędów

początek okresu sprawozdawczego

po korektach

zmiany w okresie sprawozdawczym

|_ zwiększenia | zmniejszenia E

koniec okresu sprawozdawczego

Nr 248

Nr 248 — 16636 — Poz. 1654

Nr 248 — 16637 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem

Wyszczególnienie

I. Rezerwa składek

Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego

III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania

i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód

IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent NV. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

Metoda indywidualna

W wysokości Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna| udokumentowanej przez cedentów

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - działalność bezpośrednia

Wyszczególnienie

|. Rezerwa składek II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent . . Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający I. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych VII. Rezerwa na zwrot składek dla członków

Ill. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone statucie

Metoda indywidualna

ogółem/grupa ubezpieczeń

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - reasekuracja czynna

Metoda W wysokości

Wyszczególnienie Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna| udokumentowanej

indywidualna przez cedentów

II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent MV. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający MI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych Il. Rezerwa na zwrot składek dla członków

VIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone statucie

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

roku

9.4. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - ogółem

Wyszczególnienie

Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego III. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód

IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent V. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

Rezerwy na udziale własnym

Udział reasekuratorów w rezerwach

Nr 248

— 16641

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.5. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

Wyszczególnienie

Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent N. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający NI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych MII. Rezerwa na zwrot składek dla członków MIII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone

aa roku

działalność bezpośrednia ogółem/grupa ubezpieczeń

Rezerwy na udziale własnym

Udział reasekuratorów w rezerwach

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.6. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora - reasekuracja czynna ogółem

Udział reasekuratorów w rezerwach

Rezerwy na Rezerwy

Wyszczególnienie udziale własnym brutto

l. Rezerwa składek REDEDEEEEE Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Po | Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia | 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań | 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań | 3. niezgłoszone (IBNR) Po | 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód Po | IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie Po |

a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów

b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent NV. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

MII. Rezerwa na zwrot składek dla członków III. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone statucie

X. Razem

VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych Po |

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.7. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - ogółem

Wyszczególnienie

II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego . Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent N. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

Rezerwy na udziale własnym

Rezerwy brutto

Udział reasekuratorów

Rezerwy ustalane w walucie…

Udział reasekuratorów

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.8. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - działalność bezpośrednia

Wyszczególnienie

I. Rezerwa składek Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent M. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych MII. Rezerwa na zwrot składek dla członków lil. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone statucie

ogółem/grupa ubezpieczeń

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

Rezerwy na udziale własnym

Rezerwy brutto

Udział reasekuratorów

Rezerwy na udziałe własnym

Rezerwy brutto

Udział reasekuratorów

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

9.9. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według walut - reasekuracja czynna

Wyszczególnienie

|. Rezerwa składek II. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego II. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia 1. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań 2. zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań 3. niezgłoszone (IBNR) 4. rezerwa na koszty likwidacji szkód IV. Rezerwa ubezpieczeń na życie a) w tym: rezerwa na koszty administracyjne związane z obsługą umów b) w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent . Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający VI. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych MII. Rezerwa na zwrot składek dla członków III. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone jw statucie

Rezerwy ustalane w walucie polskiej

Rezerwy na udziale własnym

Rezerwy brutto

Udział reasekuratorów

Rezerwy ustalane w walucie…

Rezerwy brutto | FE___[

Rezerwy

na udziale własnym

| E[

Udział reasekuratorów

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

X LOKATY 101 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

roku

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody z lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

wynik dodatni | wynik dodatni z realizacji | z rewaloryzac lokat lokat

wynik ujemny | wynik ujemny | niezrealizowane z realizacji | z rewaloryzacj straty na lokat lokat lokatach

koszty lokat

G H l

J K L M

A. Nieruchomości

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

€i zagraniczne - kraje poza UE B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych ai krajowe

b! zagraniczne - kraje UE. c) zagraniczne - kraje poza UE

I_Akcje i udziały w jednostkach podporzadkowanych

a) krajowe

bi zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 4_ Akcie natowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

©) zagraniczne - kraje poza UE 2 Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zaaraniczne - kraje poza UE.

I. Pozyczki dla jednostek podporzadkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym bi udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE.

©) udzielene podmiotom zagranicznym z krałów poza UE.

1. Pozyczki hipoteczne

a; udzielone podmiotom krajowym

bi udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE.

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE. 2 Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE.

3. Pozostałe pozyczki

a) udziełone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

€) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE.

Il. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a| emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku requlowanym.

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

2 Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe.

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwacalneśdodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

X LOKATY 10 1 Zestawienie tokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

| z

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej |

cena nabycia

NA sony pa

godziwa biiansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody z łokat

wynik dodatni z realizacji

wynik. dodatni z rewaloryzacji łokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji tokat

wynik ujemny | niezrealizowane z rewałoryzacji straty na łokat lokatach

o p.)

lokat

kz „Pozostałe lokaty

aj krajowe.

...b) zagraniczne - krare UE

€j zagraniczne - kraje poza UE.

(0. Inne lokaty finansowe

a; krajowe,

bi zagraniczne - krale „UE.

Lu…%) ZBgramczne - kraje poza UE,

Akcje i udział a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z kraj ma

€) emitowane przez podmioty zagiamczne z krałów poza UE i

1 Akcje notowane na rynku regułowanym

„AL emitowane przez podnucty kratowe DMM b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE_

©) emitowane przez podmiety zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

3) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

—-

ci emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne

w funduszach inwestycyjnych

a krajowych bi zagranicznych - z krajów UE.

Gi zagranicznych - z krajów poza UE

1w funduszach zamknietych

a: krajowych

bi zagranicznych - z kralów UE.

£i zagranicznych - 2 krałów OOZA UE _

2_w funduszach otwart

2) kratowych

b) zagranicznych - z krajów. UE. -

J © zagranicznych - z kralów poza UE ___ 8

3_w pozostałych funduszach

…ai krarowych 5

b) zageanicznych - z kcajów UĘ

u-.2)Z39fAPICZNYCH - Z Kralów poza UE m Hi Insttumenty pochodne

ai kralowe

b) zagraniczne - kraje UE, __

<) zagraniczne - kraje pozą UE,

1. Opcje ma a

ał amitowane przez modmi ty krajowe anawa

b) emitowane przez podrmoty zagraniczne z krajów UE. ©) emitowane przez podmioty zagraniczne 2 krajów poza UE.

2. Kontrakty terminowe

ai z podmiotami kragowymi

| b) z podmiotami zaqranicznymi - 2 krajów UE

£) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE.

3 Śwapy walutowe mna

„.ś) z podmiotami krajowymi. maa b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

Gł z podmiotami zagranicznymi - z Krajów poza UE

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartaine/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

X. LOKATY 10 1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

roku

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

wynik dodatni niezrealizowane z realizacji

lokat

wynik dodatni z rewaloryzacj lokat

przychody z lokat

lokatach

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny | niezrealizowane z rewaloryzacji straty na lokat lokatach

koszty lokat

FE G H

J K L M

4_Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5 Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe b] zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE. IV_ Pozostałe papiery wartościowe © zmiennej kwocie dochodu

| =

E —

b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE

1_ Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

bi emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

2 Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE ©] zagraniczne - kraje poza UE

IV_ Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe jo stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE <€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

1. Papiery wartościowe emitowane, poreczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje miedzynarodowe których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) kralowe

b) zagraniczne - kraje UE.

©) zagraniczne - kraje poza UE | 11 Obligacje

a! krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE. 1.2 Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE 13. Inne

a) krajowe

| b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE

2 Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu

terytorialnego lub związki jednostek samorzadu terytorialnego a| emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

3 Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

3 1. Notowane na rynku regułowanym

a) emitowane przez podmioty kralowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3 2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

Nr 248

Nr 248 — 16650 — Poz. 1654

Nr 248 — 16651 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … aaa Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

X. LOKATY 10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

NE od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku bez terminu do 3 miesięcy do 1 roku do 5 lat powyżej 5 lat zapadalności (e)

poc | E Ę G

Wyszczególnienie

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE IB. Lokaty w jednostkach podporządkowanych a) krajowe

| Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 2. Pozostałe akcje i udzia

c) zagraniczne - kraje poza UE |. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych a) udzielone podmiotom krajowym c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 1. Pożyczki hipoteczne a) udzielone podmiotom krajowym c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 3. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajo b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE lll. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowani a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE €) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV. Pozostałe lokat a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE C. Inne lokaty finansowe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE. l. Akcje i udzia a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 1. Akcje notowane na rynku regulowanym | a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

[|| [II

AN | |

| |

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. il. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

c) zagranicznych - z krajów poza UE 1. w funduszach zamkniętych

b) zagranicznych - z krajów UE.

c) zagranicznych - z krajów poza UE 2. w funduszach otwartych a) krajowych

Ill. Instrumenty pochodne

Nr 248 — 16652 —

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie . . Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

X. LOKATY 10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

do 3 miesięcy od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku

do 6 miesięcy do 1 roku do 5 lat

Wyszczególnienie

owyżej 5 lat bez terminu Raze powyżej zapadalności zem

A B c D E

a) krajowe ——-E——-

F G H

b) zagraniczne - kraje UE DĄ]

©) zagraniczne - kraje poza UE LĄ

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

€) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

|] EEEEEEEMA c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe a) z podmiotami krajowymi p b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE =

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE.

procentowe

a) z podmiotami krajo b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne

| adkdowe ||| T |

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE 1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE IV. Dłuzne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

1.1. Obligacje

c) zagraniczne - kraje poza UE. a) krajowe

c) zagraniczne - kraje poza UE | 1.2 Bonyskabowe ||| 11 || akrgjowe |||]

b) zagraniczne - kraje UE

III] |

c) zagraniczne - kraje poza UE

| ©) zagraniczne -krajepozaUE __——_—_—_—_——_—_———_——_ |]

2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe KNNNNMK NENA KOKEE b) emitowane przez podmioty zagraniczne 2 krajów UE KKSZNNKKM KNEA KONA c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. INZENNMA KONINA ONES

3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe >] b) zagraniczne - kraje UE ||

c) zagraniczne - kraje poza UE

| |

3.1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe |]

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3.2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE.

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

[I |

c) zagraniczne - kraje poza UE

VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajo!

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE MVIII_Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajo!

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

4. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE. c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

[II i

Nr 248 — 16653 — Poz. 1654

Nr 248 — 16654 — Poz. 1654

Nr 248 — 16655 — Poz. 1654

Nr 248 — 16656 — Poz. 1654

Nr 248 — 16657 — Poz. 1654

Nr 248 — 16658 — Poz. 1654

Nr 248 — 16659 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartałne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

X. LOKATY 10.9. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw Grupa B/C Klasyfikacja Kraj Waluta techniczno-ubezpie- aktywów lokaty lokaty lokaty czeniowych

Liczba jednostek

Wyszczególnienie yszczeg instrumentu

Nazwa emitenta| Nazwa gwaranta Termin wykupu | Cena nabycia | Wartość godziwa | Wartość bilansowa

l. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 1. Obligacje

Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki

III. Inne dłużne papiery wartościowe Jo stałej stopie dochodu

2. ENNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNENA l Pozostałe ||| ||| ||| aa

Nr 248

— 16660

Nr 248 — 16661 — Poz. 1654

Nr 248 — 16662 — Poz. 1654

Nr 248 — 16663 — Poz. 1654

Nr 248 — 16664 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartaine/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XI LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 11 1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

| Wyszczególnienie

cena nabycia godziwa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

przychody z lokat

wynik dodatni | wynik dodatni

z realizacji iokat

niezrealizowane zyski na lokatach

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane straty na lokatach

koszty

z rewaloryzacji Yzacj lokat

tokat

D E

z |

4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zaaranicznymi - z krajów UE.

|--

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajow poza UE.

5 Pozostałe instrumenty pochodne.

a) kraiowe.

IS |

b) zagraniczne - kraje UE

£) zagraniczne - kraje poza UE [IV Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

| b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

£) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 2. Pozostałe

| | a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

V Ołużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE €) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) kralowe

i b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1.1 Obligacje

H a! krajowe

b! zagraniczne - kraje UE

€1 zagraniczne - kraje poza UE

1 2 Bony skarbowe

al krajowe | b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

13 Inne |

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe. których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) kraiowe.

| b) zagraniczne - kraje UE. ©) zagraniczne - krae poza UE 2.1. Obligacje

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraie poza UE |

2.2 Bony skarbowe ]

a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

2.3 Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

| ©) zagraniczne - kraje poza UE.

| 3 Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytormalnego lub związki jednostek samorzadu terytorialnego.

a) emitowane przez podmioty krajowe ]

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

Ji ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. i

LL]

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na zycie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

roku

XI LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEN ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11 1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Wartość

Przychody z tokat

Koszty działalności lokacyjnej

cena nabycia

godziwa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

bilansowa

stanowiąca pokryci rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji lokat

wynik dodatni

lokat

niezrealizowane

koszty

zyski na lokat

lokatach

wynik ujemny z realizacji

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

straty na lokatach

o E

L M

4 Inne diuzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

41_ Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podrnioty zagraniczne z krajow UE

©j emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow poza UE

42 Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

—— 17-11 ik

€) zagraniczne - kraje poza UE

j Ę

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

niezrealizowane ||

©) zagraniczne - kraje poza UE.

a) udzielone podmiotom krajowym.

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udziełone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

€) udzielone podrniotom zagranicznym z kraiów poza UE.

2 Pozyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3_Inne pozyczki

a) udziełone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE.

IX Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

a) krajowe

bj zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

|X_ Pozostałe lokaty

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

£©) zagraniczne - kraje poza UE.

|D. Depozyty u cedentów

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

©) zagraniczne - kraje poza UE.

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

_©) zagraniczne - kraje poza UE

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … RE Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

16667 —

XI. LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

A. Nieruchomości a) krajowe.

do 3 miesięcy B

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

od 3 miesięcy od 6 miesięcy od 1 roku powyżej 5 lat bez terminu. Razem do 6 miesięc do 1 roku do 5 lat zapadalności D E F G H

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE 2. Pozostałe akcje i udziały

©) zagraniczne - kraje poza UE a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

£) zagraniczne - kraje poza UE

Il. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 3. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE ©) udziełone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE Ill. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajow UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV. Pozostałe lokaty a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

[C. Inne lokaty finansowe

a) krajowe

LILII | M

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

l. Akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

a) krajowych

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE —L |. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

II. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne 1

iw funduszach inwestycyjnych |

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE. | 1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE

[l]

c) zagranicznych - z krajów poza UE. 2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

€) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE.

c) zagranicznych - z krajów poza UE

Nr 248 — 16668 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … 8 sa Sprawozdanie kwartałne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień ... „roku

XI LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 11.2. Zestawienie łokat według zapadalności - grupa B aktywów

i 1 Wartość biłansowa według zapadalności lokat Wyszczególnienie > od 3 miesięcy |; od 6 miesięcy od 1 roku ji j bez terminu | Ę do 3 miesięc - żej 5 lat i | | ęcy do 6 miesięcy do 1 roku do 5 iat powyżej J zapadainości | Razem |

A B c D E i F G H | — -— ZE H tl. Instrumenty pochodne 1 | jj

a) krajowe - H b) zagraniczne - kraje UE |.) zagraniczne - kraje poza UE 1_ Opcje a) emitowane przez podrnioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

|. |- i 2. Kontrakty terminowe AL a) z podmiotami krajowymi s |

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 3. Swapy wałutowe L. l.

4) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 5. Pozostałe instrumenty pochodne.

a) krajowe

dl „L. b) zagraniczne - kraje UE 8 i |—

SEMI

©) zagraniczne - kraje poza UE HV. Pozostałs papiery wartościowe © zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE. 4. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 2. Pozostałe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe k stałej kwocie dochodu |. a) emitowane przez podmioty krajowe i ji b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE i ©) emitowane przez podmioty zagraniczne 2 krajów poza UE H i 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez] Skarb Państwa a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje poza UE - 1.1. Obligacje si a) krajowe i sa b) zagraniczne - kraje UE mi ©) zagraniczne - kraje poza UE 1.2, Bony skarbowe a) krajowe ih b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE | 1.3. nne i ił a) krajowe | bj zagraniczne - kraje UE i LL ©) zagraniczne - kraje poza UE R ] 2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez) I organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska i a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE i £) zagraniczne - kraje poza UE 2.1. Obligacje

RERZM

zmzrye

ZEM

Tr]

LL...

|--—

| LLLLEI |

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

| 2.2. Bony skarbowe

2) krajowe b) zagraniczne - kraje UE.

jL. ©) zagraniczne - kraje poza UE 2.3. Inne

|) t I _ 8) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE LL

— |

4 |

cj zagraniczne - kraje poza UE - | | |

c) zagraniczne - kraje poza UE. 3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu ierytoriainego lub związki jednostek samorządu terytorialnego 1 i

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów L

| ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE i

4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu I a) krajowe i

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

8 4.1. Notowane na rynku regutowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

m —— | | j | | i L I - b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE i ] ] c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE _| Ą | zB | j_ + _—L — | i

4.2. Pozostałe a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UĘ c) zagraniczne - kraje poza UE

Nr 248 — 16669 — Poz. 1654

Nr 248 — 16670 — Poz. 1654

Nr 248 — 16671 — Poz. 1654

Nr 248 — 16672 — Poz. 1654

Nr 248 — 16673 — Poz. 1654

Nr 248 — 16674 — Poz. 1654

Nr 248 — 16675 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

roku

XI. LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 11.9. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie ISIN

H A

|. Razem

l. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub jgwarantowane przez Skarb Państwa

1. Obligacje

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych z działałności bezpośredniej

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Nazwa Liczba jednostek instrumentu

Nazwa gwaranta Termin wykupu | Cena nabycia | Wartość godziwa | Wartość bilansowa

emitenta

Grupa B/C aktywów

Klasyfikacja lokaty

Kraj lokaty

Waluta lokaty

I J K |_-t

=|ole|ai

. Bony skarbowe

o E E =|alo|e|-lai|o

ił. Papiery wartościowe emitowane. poręczone lubi - jjwarantowane przez organizacje E imiędzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

1. Obligacje

3 2. Bony skarbowe 1

/3. Inne

3 Ill. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

IV. Inne dłużne papiery wartościowe jo stałej stopie dochodu

1. Notowane na rynku regulowanym

[NI

. Pozostałe

=|jolo)

Nr 248

Nr 248 — 16677 — Poz. 1654

Nr 248 — 16678 — Poz. 1654

Nr 248 — 16679 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XII. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 12.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie . Należności warunkowe

Początek okresu

Weksle akceptowane i indosowane a) w tym od jednostek podporządkowanych

pzę

. Otrzymane gwarancje i poręczenia a) w tym od jednostek podporządkowanych . Należności umorzone, ale nieprzedawnione a -

) ) w tym od jednostek podporządkowanych a) w tym od jednostek podporządkowanych

parę

4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego

[zo

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych 5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

[o]

1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione

na rzecz zakładu ubezpieczeń 2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład 3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach

zakładu ubezpieczeń

3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

zestaw ||| M

= =

Nr 248 — 16680 — Poz. 1654

Nr 248 — 16681 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XIII. INFORMACJA O SKŁADCE | ŚWIADCZENIACH 13.3. Świadczenia wypłacone w dziale I

Okres bieżący Liczba świadczeń Liczba zgonów osób wypłaconych ubezpieczonych

w roku bieżącym w roku bieżącym

Wyszczególnienie

l. Grupa 1 - Ubezpieczenia na życie

il. Grupa 2 - Ubezpieczenia posagowe atrzenia dzieci

Ill. Grupa 3 - Ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem

1. świadczenia jednorazowe 2. świadczenia rentowe

> [sy E) 5 02)

4. inne świadczenia

IV. Grupa 4 - Ubezpieczenia rentowe 1. świadczenia jednorazowe 2. świadczenia rentowe

3. wykupy KOZNNNENEENEEMM

4. inne świadczenia [V. Grupa 5 - Ubezpieczenia wypadkowe i chorobowe

1. świadczenia jednorazowe

2. świadczenia okresowe

3. inne świadczenia

1. świadczenia jednorazowe 2. świadczenia rentowe

4. inne świadczenia

Nr 248

Nr 248 — 16683 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XIII. INFORMACJA O SKŁADCE | ŚWIADCZENIACH 13.5. Kanały dystrybucji ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie

2. przez Internet

3. przez telefon

4. inny bezpośredni sposób Il. Agenci ubezpieczeniowi

1. osoby fizyczne | 2.osobyprawne ___ |

b) spółdzielcze kasy oszczędnościowokredytowe c) pozostałe osoby prawne 3. podmioty bez osobowości. prawnej i reasekuracyjni

| osobyfycme 2. osoby prawne

i Inne kanały dystrybucji

Razem z ubezpieczeń indywidualnych i

Ubezpieczenia in i p a indywidualne grupowych

Ubezpieczenia grupowe liczba podmiotów pośredniczących

w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji

liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji

liczba podmiotów pośredniczących w zawieraniu umów ubezpieczenia lub umów reasekuracj

wartość składki przypisanej brutto

Nr 248

Nr 248 — 16685 — Poz. 1654

Nr 248 — 16686 — Poz. 1654

Nr 248 — 16687 — Poz. 1654

Nr 248 — 16688 — Poz. 1654

Nr 248 — 16689 — Poz. 1654

Nr 248 — 16690 — Poz. 1654

Nr 248 — 16691 — Poz. 1654

Nr 248 — 16692 — Poz. 1654

Nr 248 — 16693 — Poz. 1654

Nr 248 — 16694 — Poz. 1654

Nr 248 — 16695 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XVIII. MARGINES WYPŁACALNOŚCI 18.3. Margines wypłacalności dła grupy 5 działu I

|| BO] 0] 1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (10-1d)) EEEE

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń

bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, Em

niepomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a NEKEENEMM

c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o

zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji

czynnej, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratoró!

i retrocesjonariuszy |_d) Podatek zawarty w składce z pozycjjic |_| 2. Równowartość kwoty w złotych T1 wg kursu średniego walut obcych NBP Ea wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1) |3. Kwota składki z tytułu ubezpieczeń choroby |_| | | ajdowysokośi ||| P | | b) powyżejwysokościi |||] 4. Kwota składki z tytułu pozostałych ubezpieczeń |_|] | ajdowyskośii |||] | B) powyżejwysokośii |||]

b) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 36

miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód, po potrąceniu wszelkich

zwrotów wraz ze zmianą stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i

świadczenia brutto w tym okresie

b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód, po potrąceniu wszelkich zwrotów wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie

3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5 ((8a - 8b + 8c - 8d )/7)*dwanaście a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, powiększone o koszty

likwidacji szkód, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

d) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

9. Równowartość w złotych kwoty T2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)

10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu ubezpieczeń choroby

a) do wysokości P2 b) powyżej wysokości P2

11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych

12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń

10a*26%/trzy+10b*23 »itrzy+11a*26%+11b*23% 43. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty

) ubezpieczeń )

a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku 16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15) 17. Margines wypłacalności dia grupy 5 działu I kwota większa z pozycji 13 i 16

Nr 248 — 16696 — Poz. 1654

Nr 248 — 16697 — Poz. 1654

Nr 248 — 16698 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XIX. MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 19.3. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu I

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący | BO] CI

„ Kwota składki (6) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (10-1d))

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich, z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów

c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o

zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich, z

uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział reasekuratorów Podatek zawarty w składce z pozycji 10

|] KNZNNKNNNNNKA NENA d) i KNKNNNNNNNNMI KONNE 2. Równowartość kwoty w złotych T1 wg kursu średniego wałut obcych NBP | aiw łazdego roku spordawze ny | 0

|3. Kwota składki z tytułu ubezpieczeń choroby |_| [ | ajdowysokośi1 ||| | b) powyżejwysokośi1i [>.> L. [4. Kwota składki z tytułu pozostałych ubezpieczeń |_| | |_|] | ajdowysokośi1 ||| || | b) powyżej wysokości || PP [5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/Sa, nie mniej niż50%) |_| [|] a) Odszkodowania i świadczenia brutto z ubezpieczeń bezpośrednich

wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji

szkód, po potrąceniu wszelkich zwrotów, wraz ze zmianą stanu rezerw na

niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie

b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym z ubezpieczeń bezpośrednich wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, powiększone o koszty likwidacji szkód, po potrąceniu wszelkich zwrotów wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie

(6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek

3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5

7. Długość okresu porównawczego

8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a - 8b + 8c - 8d )/7)*'dwanaście

a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich w okresie porównawczym, powiększone o koszty likwidacji szkód, niepomniejszone o udział reasekuratorów

b) Zwroty uzyskane w okresie porównawczym

©) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów

d) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział reasekuratorów

9. Równowartość w złotych kwoty T2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)

10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu ubezpieczeń choroby

a) do wysokości P2 b) powyżej wysokości P2 ) r

11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych ubezpieczeń

a) do wysokości P2 KN b) powyżej wysokości P2 KEENEEEEEEMM

12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń

b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale |

własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku

17. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu | (kwota większa z pozycji 13 i 16

Nr 248 — 16699 — Poz. 1654

Nr 248 — 16700 — Poz. 1654

Nr 248 — 16701 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XIX. MARGINES WYPŁACALNOŚCI ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 19.6. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu | w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący

1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z reasekuracji czynnej , z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy

b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a

c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z reasekuracji czynnej , z uwzględnieniem storn, niepomniejszona o udział retrocesjonariuszy 2. Równowartość kwoty w złotych TR1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)

„. Kwota składki z tytułu reasekuracji ubezpieczeń chorob!

| Okres poprzedni | | BO] KOZI KRZENNENENEE KOZZENEENKEEMA LĄ a) do wysokości P1 | b) powyżej wysokości P1 ||] [4. Kwota składki z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń _ |_| | | | adowysokościi | |] [ b) powyżejwysokośił || || [5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (Sb/5a. nie mniej niż 50%) | |_|] a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą stanu rezerw na Em niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone z reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 36 miesięcy, wraz ze zmianą rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziałe własnym w tym okresie | 6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek Em 3a*6%+3b*16%/trzy+4a* 18%+4b*16%)*5 7. Długość okresu porównawczego | 8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) RES ((8a + 8b - 8c )/7)*dwanaście a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z reasekuracji czynnej w | okresie porównawczym, niepomniejszone o udział retrocesjonariuszy b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział | retrocesjonariuszy c) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, niepomniejszone o udział | retrocesjonariuszy KEEEEEEEEEMI |NNEENEENEKMA KONNE NNEEEEEEMM KOZNENNEKKEM KOZERA

a) do wysokości P2 b) powyżej wysokości P2

11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji pozostałych ubezpieczeń

12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty

odszkodowań i świadczeń 10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%

13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty

9. Równowartość w złotych kwoty TR2 wg kursu średniego walut obcych NBP iwg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)

10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu reasekuracji ubezpieczeń choroby

14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniego roku

15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcej niż 1) a) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziałe b) Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale

własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku

16. Margines wypłacalności skorygowany (1415) KNNNEEEEENM KENEEEEEM

17. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1i 2

działu | w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w

zysku oraz dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I (kwota większa pozycji 13 i 16

Nr 248 — 16702 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XX. DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI 20.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I

A [08] c [Aktywa zakładu ubezpiecze 7255 E==—- [Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewdjwalnych zobowiąża —_ |_|

KONENCENEEMA

INNNEENKNEEMM

| e)zobowązań podporząckowanyh | |_|

| byrezerwiechnicznowbezpieczeniowyeh |_| c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie. gdy ryzyko | lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

|_e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów |_|]

f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów KNNENNNEEM

h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń. nieuwzględnionych w wierszach a-g 3. Wartości niematerialne i prawne

4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, 2a. 2b ustawy z uwzględnieniem art. 148 ust. 2c, 2d ustawy

a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy

KOZNNNEENNNEM | p] KKHNNNNEEMA INKKKSKEENEEMM

b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń,

zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu

prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu

finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a))| ENNNNNEENNM |

c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń. zakładów reasekuracji instytucji kredytowych i instytucji finansowych wi rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b ustawy,

warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustaw e) Suma kwot. co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d) kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń 6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego 7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec

członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148 ust 3 pkt 2 ustawy

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art 148 ust 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art 148 ust. 6 pkt 1 ustawy. wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art 148 ust. 6 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

13. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy 14. Wielkość środków własnych 15. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 148a ustawy a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy

8. Margines wypłacalności w grupie 5 | J

22. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

3. Kapitał gwarancyjny

24. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

a) Różnica między kwota wykazaną w poz. 15a a kapitałem gwarancyjnym

Nr 248 — 16703 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XX. DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI 20.2. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale | (zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej)

2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywalnych zobowiązań a) zobowiązań podporządkowanych b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający d) pozostałych rezerw e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów

Okres poprzedni Okres bieżący

f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów

h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a-q

4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, 2a, 2b ustawy z a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń i

zakładów reasekuracji należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy

b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń, zakładow reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4a)

c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b| ustawy t) udzielone przez zakład ubezpieczeń pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawi ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustawi e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d) 5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń 7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148

ust. 3 pkt 2 ustawy

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

b Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art

148 ust. 6 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art 148 ust. 6 pkt 2 ustawy. wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

13. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy 14. Wielkość środków własnych 15. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 148a ustaw! a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1i2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy 16. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grup 1, 2 i 4 działu I KNNNENNNEMI KODEM 17. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 3 działu | 18. Margines wypłacalności dla ubezpieczeń bezpośrednich grupy 5 działu I 19 Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1i 2 działu | w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń [grupy 4 działu I |20. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I 21. Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1i 2 działu I w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu | 22. Margines wypłacalności w dziale I 23. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego 25. Nadwyżkalniedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności [26. Kapitał gwarancyjny

27. Nadwyżkalniedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 15a a kapitałem gwarancyjnym

Nr 248 — 16704 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXI WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 21 1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczen innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (imwestycyjne! ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej

1. papiery wartościowe emitowane. poreczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska _L na 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego.

|__3. mne papiery wartościowe o stałei stopie dochodu

3.1 mne dłużne papiery wartościowe

o stałej stopie dochodu

| 3 1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym |

b) pozostałe NE 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje 4/1 dopuszczone do publicznego obrotu. 4.1.1 notowane na rynku reaulowanym 41.2 pozostałe

4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

5_ udziały

6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne

w funduszach inwestycyjnych 6.1_ iednostki uczestnictwa 6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2 1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości _—- 6.2.2 pozostałe

7_mstrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe 7.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne. 8.1_ dopuszczone do publicznego obrotu 8 1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9 1 imne dluzne papiery wartościowe 9 zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9 1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9 2 pozostałe papiery wartościowe 9 zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających 2 umów ubezpieczenia na zycie 10.4 inne pożyczki ————- 11. nieruchomości lub ich cześci, z wyłączeniem nieruchomości lub ich cześci wykorzystywanych na własne potrzeby —— 12. depozyty bankowe __ 13_nalezności depozytowe od cedentów _— 13.1 zabezpieczone hipotecznie ałbo przez instytucie finansowe. ——— —— 13.2 pozostałe 8 14. mne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru zgodnie z art 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokaty LL | 16. nalezności od reasekuratorów 16 1 od reasekuratorow z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności. w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miestace 17 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez mstytucje finansowe SE SA | | 17.2 pozostałe 18. nalezności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia ! umów reasekuracji z wyłączeniem należności. w przypadku ktorych od dnia ich wymagalności upłyneło wiecej niż 3 miesiące NA SBE 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe + 19. nalezności od budżetu państwa 20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustałonych z zachowaniem zasady ostrożności

21. srodki pieniężne 21.1 zgromadzone na rachunku bankowym 21.2 pozostałe

22 zaracnowane czynsze i odsetki

23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania

rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w działe | załącznika do ustawy

oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale li

załącznika do usta!

24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych l 24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

24.2 1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe. 24.2.2 pozostał |] | zgodnie z art. 154 ust. 9 ustaw) >| l

i 26. Razem pozostałe aktywa IC. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - lubezpieczeniowych.

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 21.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej

% rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno-

Wyszczególnienie K y 9 ubezpieczeniowych rajowe ubezpieczeniowych Kraje UE ubezpieczeniowych

l. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN 1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD

w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD

1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych

IV. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w …

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w … w przeliczeniu na PLN

Kraje poza UE

Nr 248

Nr 248 — 16706 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 21.4. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie. gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

T T |» rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno-|

Wyszczególnienie Razem - - Krajowe - - j R - Kraje poza UE ubezpieczeniowych U ubezpieczeniowych Kraje UE ubezpieczeniowych raje poza ubezpieczeniowych

L A B c D E F G T H I ]

==;

FE Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

|B. Aktywa razem.

| 1. papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe. których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

| 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

| 3. inne papiery wartościowe o stałej siopie dochodu

— | |

3 1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udziały 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1 jednostki uczestnictwa 6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publiczni 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

| | |

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki

10.1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie | | |

10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokaty 16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe

Nr 248

Nr 248 — 16708 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 21.5. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

% rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw technicznoubezpieczeniowych ralowe ubezpieczeniowych Kraje UE ubezpieczeniowych Kraje poza UE

A B c

Wyszczególnienie Razem . - ubezpieczeniowych

E F G

A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

|B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz

organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego 3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

6.1 jednostki uczestnictwa 6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10 2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

21.5 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubez. czenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

% rezerw technicznoubezpieczeniowych Krajowe

Wyszczególnienie

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

Kraje poza UE

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

A _| c 11. nieruchomości lub ich części. z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art 154 ust, 9 ustawy

15. Razem lokaty 16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe

17. nalezności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe

19. należności od budżetu państwa

20. należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

21. pozostałe należności 22. środki trwałe. inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

23. środki pieniężne

23.1 zgromadzone na rachunku bankowym

23 2 pozostałe 24. zarachowane czynsze i odsetki 25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze składek w dziale Il załącznika do ustawy

26.2 pozostały

26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

a za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 28. zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na 29. pozostałe zobowiązania 30. Razem pozostałe aktywa IC. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - lubezpieczeniowych

Nr 248

Nr 248 — 16711 — Poz. 1654

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPI

ECZENIOWYCH

21.7. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie do 6 miesięcy

——

A A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (l-ll)

SASA

—— powyżej 10 lat do 20 łat

powyżej 1 roku do 5 lat

powyżej 5 łat

owyżej 20 lat do 10 lat POWYŻEJ

n [)

l. Wydatki 1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia

bilansowego

1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego 1.3 Tytułem likwidacji szkód

2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu

bilansowym

3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną

ubezpieczeniową, inne niż odszkodowania i świadczenia, które

zaistnieją po dniu bilansowym

4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, prowizje

itp.)

5. Pozostałe wydatki

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych (I+l+lll

1. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień bilansow:

1.Obligacje Skarbu Panstwa

2. Bony skarbowe

3. Inne dłużne papiery wartościowe

10. Pozostałe Il. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy _ 1.Obligacje Skarbu Państwa

2. Inne dłużne papiery wartościowe

3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 4. Pożyczki

5. Akcje notowane na rynku regulowanym

6. Udziały i akcje nie notowane na rynku regulowanym 7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych

8. Certyfikaty inwestycyjne | 9. Instrumenty pochodne |_|

10. Pozostałe

ill. Wpływy z pozostałych aktywów

IC. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)

Nr 248 — 16713 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na zycie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 22 1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie. gdy ryzyko lokaty limwestycyjne) ponosi ubezpieczający

'% rezerw techniczno. %. rezerw techniczno % rezerw techniczno -| *% rezerw techniczno) Wyszczególnienie Razem ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych Kraje poza UE ubezpieczeniowych CI AK _ | A 8 E G H ! JA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe -|— 1. papiery wartosciowe emitowane. poręczone lub gwarantowane przez Skarb Panstwa oraz organizacje międzynarodowe których członkiem jest Rzeczpospolita Polska _ 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorzadu terytoralnego lub zwiazki jednostek samorządu terytorialnego 3_inne papiery wartościowe o stałel stopie dochodu - 3 1 mne dłuzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu. „| _ 3 1.1 dopuszczone do publicznego obrotu |- a) notowane na rynku reaulowanyni | b) pozostałe. I |_ | -— 3.1 2 nie dopuszczone do publicznego obrotu |_ 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu | 4_ akcie _—|

4 1 dopuszczone do publicznego obrotu _—— 4 1 1 notowane na rynku requlowanym + 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5, udziały 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach mwestycyjnych | 6 1_jednostki uczestnictwa —E | 6.2 certyfikaty mwestycyjne funduszy nwestycyjnych 6.2.1 dokonujace lokaty wyłacznie w nierucnomosci 6.2.2 pozostałe 7. imstrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka zwiazanego z innymi

aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych. | ——

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym

NENA WA - 7 1.2 pozostałe

7.2. mie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne. | 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu

8.11 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostale 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. mne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu. 9.1 inne dlużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9 1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu |_|. 92 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu |ESE 10. pozyczki

10 1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikajacych z umów ubezpieczenia na zycie

10 4 mne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części. z wyłączeniem nieruchomości lub ich częsci wykorzystywanych na własne potrzeby | 12 depozyty bankowe 13_ należności depozytowe od cedentów 13 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zeżwoleniem organu nadzoru zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokaty 16_nałezności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe

16.2 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem naleznosci, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiace | J albo przez instytucje finansowe 11.2 pozostałe ubezpieczenia 2 wyłączeniem nalezności, w przypadku których od dnia ich 'magalności upłyneło wiecej niż 3 miesiące _wymag: IBły! — —— albo przez instytucje finansowe 18 2 pozostałe — 20. środki trwałe. inne niż nieruchomości. jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrozności. 21_srodki pieniezne 21.2 pozostałe 22. zarachnowane czynsze i odsetki ——— 1 składek lub rezerwy ubezpieczeń na zycie w dziale | załacznika cło ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania 1zerwy składek w dziale Il załącznika do 24 udział reasekuratorow w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych organu nadzoru 24 2 pozostał albo przez instytucje finansowe | 242.2 pozostaty —— ——_—_— 25. imne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru. 26. Razem pozostałe aktywa | ZEE M IC. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno -

16.2.2 pozostałe 17 1 zabezpieczone hipotecznie 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów 18.1 zabezpieczone hipotecznie 19 należności od budżetu państwa 21 1 zgromadzone na rachunku bankowym —_ 23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy ustawy 24.1 udział reasekuratorów 7 pozytywną opmią 24 2 1 zabezpieczony hipotecznie zgodnie z arl_154 ust 9 ustawy |_— jubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 22.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

% rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno.

ubezpieczeniowych Krajowe ubezpieczeniowych Kraje UE Kraje poza UE

Wyszczególnienie . - ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych

c D E F G | H I

l. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN 1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN 2. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN p.[.[[-[-[==€ 3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych So > > w PLN il. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD 1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD 2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN 3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD 4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN 5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO 1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO 2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN 3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO

Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w…

1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w …

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w … w przeliczeniu na PLN 3. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w …

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w … w przeliczeniu na PLN 5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych

Nr 248

Nr 248 — 16715 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 22.4. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie. gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie

Razem

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

Krajowe

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

Kraje UE

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

% rezerw techniczno-

Kraje poza UE ubezpieczeniowych

G | H ]

B. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje

4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym

4 1.2 pozostałe

4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

6._ jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym

7 1.2 pozostałe

7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8.1.2 pozostałe

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki

10.1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

10.4 inne pożyczki

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 22.4. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na zycie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

PRE % rezerw techniczno- - % rezerw techniczno- Wyszczególnienie Razem . ; Krajowe h . ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych A B D E 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe

% rezerw techniczno- Kraje poza UE | ubezpieczeniowych

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

(

13. należności depozytowe od cedentów

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokaty _ 16. należności od reasekuratorów KOEEEEEMM | KENA

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe

17. nałeżności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe |. rezpozostłe | ||| || ||] 19. należności od budżetu państwa 20. należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 21. pozostałe należności 22. środki trwałe. inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 23. środki pieniężne 23 1 zgromadzone na rachunku bankowym 23.2 pozostałe 24. zarachowane czynsze i odsetki

25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy

26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych 26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru | ee2pozostały | |||] 26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe 26.2.2 pozostały 27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust 9 ustawy 28. zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 29. pozostałe zobowiązania 30. Razem pozostałe aktywa C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - lubezpieczeniowych

Dzi

ennl

k Ustaw Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXII WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 22 5. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie

% rezerw techniczno- - Razem - „ Krajowe ubezpieczeniowych

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

% rezerw techniczno-

Kraje UE ubezpieczeniowych

Kraje poza UE

[a)

E F G H

A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

ikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym

7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8. listy zastawne

8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe

= > —E——-] = c==z== =

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki

10.1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

10.4 inne pożyczki

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

% rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw techniczno-j|

Wyszczególnienie Razem ubezpieczeniowych Krajowe ubezpieczeniowych Kraje UE ubezpieczeniowych Kraje poza UE ubezpieczeniowych

11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

E F G

13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru. zgodnie z art 154 ust. 9 usta 15. Razem lokaty 16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z po: ną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe

17. nałeżności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności nęło więcej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa 20_należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 21. pozostałe należności 22. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 23. środki pieniężne 23.1 zgromadzone na rachunku bankowym 23.2 pozostałe 24. zarachowane czynsze i odsetki 25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustałania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy 26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych 26.1 udział reasekuratorów z poz: ną opinią organu nadzoru

26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe 26.2.2 pozostały 27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 28. zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 29. pozostałe zobowiązania

30. Razem pozostałe aktywa

C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 22.6 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

PE % rezerw techniczno- - Wyszczególnienie Razem ł% Krajowe

ubezpieczeniowych Kraje UE

Kraje poza UE

A B (e F G H l

A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe B. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

2. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego 4. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 4.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 4.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 5. akcje 5.1 dopuszczone do publicznego obrotu 5.1.1 notowane na rynku regulowanym 5.1.2 pozostałe. 5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 6. udziały 7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 7.4 jednostki uczestnictwa 7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 7.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości | razpzostałe ||| |] 8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1 1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. listy zastawne 9.1. dopuszczone do publicznego obrotu 9.1.1 notowane na rynku regulowanym 9.1.2 pozostałe 9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 10. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10.1 inne dłużne papiery wartościowe 9 zmiennej stopie dochodu 10.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 10.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

URE

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXII. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 22.6. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

Wyszczególnienie Kraje poza UE

11. pozyczki 111 zabezpieczone hipotecznie

11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 11.3 inne pożyczki

12. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części ykorzystywanych na własne potrzeb: 13. depozyty bankowe 14. nałeżności depozytowe od cedentów 14.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 14.2 pozostałe

16. Razem lokaty 17. należności od retrocesjonariusz 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18. należności od brokerów reasekuracyjnych wynikające z zawartych umów reasekuracji z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa 20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 21. środki pieniężne 21.1 zgromadzone na rachunku banka 21.2 pozostałe 22. zarachowane czynsze i odsetki

23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy

24. udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych 24.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe 24.2 pozostał

25. inne aktywa

26. Razem pozostałe aktywa

[C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno -

ubezpieczeniowych

| |

Nr 248

— 16721

Nr 248 — 16722 — Poz. 1654

Nr 248 — 16723 — Poz. 1654

Nr 248 — 16724 — Poz. 1654

Nr 248 — 16725 — Poz. 1654

Nr 248 — 16726 — Poz. 1654

Nr 248 — 16727 — Poz. 1654

Nr 248 — 16728 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXIII. UMOWY UBEZPIECZENIA NA ŻYCIE I DOŻYCIE, KTÓRYCH ZOBOWIĄZANIA SĄ USTALANE W STOSUNKU DO OKREŚLONYCH INDEKSÓW 23.1 Umowy ubezpieczenia na życie i dożycie, których zobowiązania są ustalane w stosunku do określonych indeksów

Nazwa produktu ubezpieczeniowego

[Transza 1 | Podstawowe informacje o transzy . Wartość transzy

4 2. Data emisji 3. Okres ubezpieczenia 4. Nazwa ubezpieczającego Wyszczególnienie na dzień emisji

. Liczba ubezpieczonych

„ Liczba świadczeń z tytułu zgonu ubezpieczonego PORREGEPEZECEREWEM . Liczba świadczeń z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku żE 8 ś

4. Liczba wykupów

kategoria wartość wartość rating kraj siedziby

Wyszczególnieni 5 y golnienie aktywów z dnia emisji| bilansowa kredytowy emitenta

A | 8]

[1. Składka przypisana brutto [|

|2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto ||

|_2.1. rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto |_|]

Ihr akasdowoj NIEBE określonego w umowie wieku

|_5) rezerwa utworzona dia ryzyka zgonu ubezpieczonego | |

| 2.2. rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

| określonego w umowie wieku 5

a) rezerwy utworzone dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego |- określonego w umowie wieku

b) świadczenia z tytułu dozycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku

1. podmiot NONE KOMA MA

Transza 2

Podstawowe informacje o transzy

1. Wartość transzy

4. Nazwa ubezpieczającego

3. Liczba świadczeń z tytułu dożycia przez ubezpieczonego A określonego w umowie wieku

kategoria aktywów

s Lm] a N | © G |< x £ | Ed ź

wartość z dnia emisji

wartość rating kraj siedziby bilansowa kredytowy emitenta

Wyszczególnienie

1. Składka przypisana brutto 2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto 2.1. rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto

a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego

2.2. rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

a) rezerwa utworzona dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku

b) rezerwa utworzona dla ryzyka zgonu ubezpieczonego EEUMEMMK I

2.3. pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto a) rezerwy utworzone dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku

utworzone dla ryzyka zgonu ubezpieczonego

3. Świadczenia wypłacone brutto a) świadczenia z tytułu zgonu ubezpieczonego

b) świadczenia z tytułu dozycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku

c) kupy

d) inne

4. Aktywa służące zabezpieczeniu zobowiązań

1. podmiot

Nr 248 — 16729 — Poz. 1654

Nr 248 — 16730 — Poz. 1654

Nr 248 — 16731 — Poz

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXV. Podpisy www www imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko Główny księgowy data podpis Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko data podpis e-mail telefon faks Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

imię nazwisko data podpis

. 1654

Nr 248 — 16732 — Poz. 1654

Nr 248 — 16733 — Poz. 1654

Noty objaśniające do załącznika nr 1

e Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy ubezpieczeń lub klasy rachunkowe, w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa lub działalność reasekuracyjna.

e Przez „bieżący okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez .poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

e Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. | pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

e Dane ilościowe (np. liczba polis, liczba szkód, liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wielkości wyrażone w złotych.

e Nazwy krajów i walut należy podawać stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

e Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „—”, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

e Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

e Wyceny metodą praw własności akcji i udziałów jednostek podporządkowanych dokonuje się w oparciu o ostatnie dostępne sprawozdania finansowe tych jednostek.

e Przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej rozumie się zakłady ubezpieczeń, dla których spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków: a) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza 10% całkowitej składki przypisanej brutto lub b) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza kwotę równowartości w złotych 50.000.000 euro, lub c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w ujęciu brutto przekraczają 10% łącznych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w ujęciu brutto, utworzonych na koniec ostatniego roku obrotowego poprzedzającego dany rok obrotowy.

e Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości — ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat — miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

e dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu — kraj siedziby emitenta, kraj siedziby pożyczkobiorcy, kraj siedziby dłużnika,

e dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — kraj siedziby tej spółki,

e dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — kraj siedziby zarządzającego danym funduszem.

Nr 248 — 16734 — Poz. 1654

W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe niezawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu), niezależnie od tego, czy wartość tego przychodu jest określona z góry czy zmienna.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat zakładów ubezpieczeń określają przepisy § 19 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

W kwestiach nieuregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów - reasekuracji.

Formularz 1.2

Wartość w pozycji A.VIII „Zysk (strata) netto” na początek okresu sprawozdawczego (kolumna B) powinna być równa zero, a wynik finansowy netto roku poprzedniego należy wykazać w pozycji A.VII „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz dla reasekuracji czynnej (łącznie).

Formularz 6.1

W kolumnie B „Rodzaj akcji (udziałów)” należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: | - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C „Rodzaj uprzywilejowania” należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U); w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak „B”. Jeżeli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K „Procent głosów na WZA (WZU)” formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Nr 248 — 16735 — Poz. 1654

W kolumnie C „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 6.2 oraz w kolumnie B „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń. OFKR - osoba fizyczna rezydent. członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent. OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent. członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2%

głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na

WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci” (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) — nierezydenci” (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E „Liczba akcji (udziałów)” formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu ubezpieczeń.

Formularz 7.1 Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji ..Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach ..a” wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu ubezpieczeń ujętych w kolumnie J „Razem” formularza 8.1 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów zobowiązań zakładu ubezpieczeń ujętych w kolumnie G „Razem” formularza 8.2 powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów zobowiązań ujętych w pozycji H w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 9.1, 9.4 i 9.7 Formularze wypełnia się dla działalności zakładu ubezpieczeń łącznie.

Wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno — ubezpieczeniowych brutto powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto wykazanych w pozycji C€ w kolumnie © pasywów bilansu.

W pozycjach III.]-IIl.3 formularzy 9.1. 9.4 i 9.7 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji IIl.4. Suma kwot ujętych w pozycjach III.I-II1.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

Nr 248 — 16736 — Poz. 1654

W formularzu 9.7 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia i umów reasekuracji czynnej.

Formularze 9.2, 9.5 i 9.8

Formularze wypełnia się dla działalności ubezpieczeniowej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na grupy ubezpieczeń .

W pozycjach III.1-III.3 formularzy 9.2, 9.5 i 9.8 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji IIl.4. Suma kwot ujętych w pozycjach IM.I-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.8 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularze 9.3, 9.6 i 9.9 Formularze wypełnia się dla reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń łącznie.

W formularzu 9.9, należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach. Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach, należy kierować się warunkami zawartych umów reasekuracji czynnej.

Formularze grup X i XI

Formularze grupy X są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularze grupy XI są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.11 oraz I1.1-11.1I stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie „Klasyfikacja lokaty” należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. I rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO — aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW — aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS — aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN — pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie „Waluta lokaty” należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularze 10.1i 11.1

Formularze zawierają zestawienie wszystkich łokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C „Wartość godziwa” należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat, w przypadku gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Przychody z lokat i koszty działalności lokacyjnej są prezentowane analogicznie jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie.

Nr 248 — 16737 — Poz. 1654

Formularz 10.2 i 11.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres, jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularze 10.3 i 11.3 Formularz sporządza się oddzielnie dla każdego ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego.

Formularz powinien zawierać zestawienie wszystkich aktywów i zobowiązań poszczególnych funduszy pogrupowanych według określonych kategorii aktywów i zobowiązań. W poszczególnych pozycjach należy ująć łączne wartości wszystkich elementów tworzących daną kategorię.

W kolumnie A .Kategoria aktywów i zobowiązań” należy użyć następujących kategorii: Nieruchomości, Lokaty w jednostkach podporządkowanych. Inne lokaty finansowe, Depozyty u cedentów, Należności, Srodki pieniężne, Zobowiązania.

W kolumnie B „Rodzaj aktywów i zobowiązań” należy wykazać następujące rodzaje aktywów i zobowiązań:

— dla kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych: Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych, Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane, Pozostałe lokaty;

— dla kategorii Inne lokaty finansowe: Akcje i udziały, Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych, Instrumenty pochodne, Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu, Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu, Udziały we wspólnych przedsięwzięciach, Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, Pozostałe pożyczki, Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych, Pozostałe lokaty;

— dla kategorii: Nieruchomości, Depozyty u cedentów, Należności, Środki pieniężne, Zobowiązania kolumnę należy zostawić pustą.

W kolumnie C „Wyszczególnienie” należy wykazać:

— dla kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych:

e dla rodzaju Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanych: Akcje notowane na rynku regulowanym, Pozostałe akcje i udziały, .

e dla rodzaju Pożyczki dla jednostek podporządkowanych: Pożyczki hipoteczne, Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie, Pozostałe pożyczki,

e dla rodzaju Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane: Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym, Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane;

— dla kategorii Inne lokaty finansowe:

e dla rodzaju Akcje i udziały: Akcje notowane na rynku regulowanym, Pozostałe akcje i udziały,

e dla rodzaju Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych: w funduszach zamkniętych, w funduszach otwartych, w pozostałych funduszach,

e dla rodzaju Instrumenty pochodne: Opcje, Kontrakty terminowe, Swapy walutowe, Swapy procentowe, Pozostałe instrumenty pochodne.

e dla rodzaju Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu: Notowane na rynku regulowanym, Pozostałe,

e dla rodzaju Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu: Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska — obligacje. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska —

Nr 248 — 16738 — Poz. 1654

bony skarbowe, Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska — inne, Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego, Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu — notowane na rynku regulowanym. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu — pozostałe,

e dla rodzaju Pozostałe pożyczki: Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej, Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie, Inne pożyczki;

— dla kategorii Należności: Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym, Pozostałe należności; — dla kategorii Środki pieniężne: Środki pieniężne zgromadzone na rachunku bankowym, Pozostałe;

— dla kategorii Zobowiązania: Zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym, Pozostałe zobowiązania;

— dla kategorii Nieruchomości, kategorii Lokaty w jednostkach podporządkowanych w zakresie rodzaju Pozostałe lokaty, kategorii Inne lokaty finansowe w zakresie rodzaju Udziały we wspólnych przedsięwzięciach, Pożyczki zabezpieczone hipotecznie, Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych, Pozostałe lokaty oraz dla kategorii Depozyty u cedentów — kolumnę C należy zostawić pustą.

W kolumnie D „Obszar lokowania” wykazane pozycje aktywów i zobowiązań określa się jako: krajowe, zagraniczne — kraje UE, zagraniczne — kraje spoza UE, przy czym:

— w odniesieniu do pożyczek przez powyższe rozumie się pożyczki udzielone podmiotom krajowym, pożyczki udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE, pożyczki udzielone podmiotom zagranicznym z krajów spoza UE;

— w. odniesieniu do dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane, akcji i udziałów, opcji, pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu notowanych na rynku regulowanym, obligacji emitowanych lub poręczonych przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego przez powyższe rozumie się papiery wartościowe emitowane przez podmioty krajowe, emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE, emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów spoza UE:

— w odniesieniu do jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych przez powyższe rozumie się nabycie jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w: krajowych funduszach inwestycyjnych, zagranicznych funduszach inwestycyjnych z krajów UE, zagranicznych funduszach inwestycyjnych z krajów spoza UE;

— w odniesieniu do kontraktów terminowych, swapów walutowych, swapów procentowych przez powyższe rozumie się transakcje zawierane z: podmiotami krajowymi, podmiotami zagranicznymi z krajów UE, podmiotami zagranicznymi z krajów spoza UE.

Formularze 10.4 i 11.4

W kolumnie A „Opis nieruchomości” należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej. W kolumnie M „Grupa B/C aktywów” formularza 10.4 oraz w kolumnie N „Grupa B/C aktywów” formularza | 1.4 należy wpisać, do jakiej grupy aktywów bilansu (B czy C) została zaklasyfikowana nieruchomość.

W kolumnie D „„Cel posiadania” należy wskazać, czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne („W ”) czy w celach inwestycyjnych (..1”).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.5 i 11.5

Nr 248 — 16739 — Poz. 1654

W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wykazać emitentów poszczególnych akcji. poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu ubezpieczeń jest największa, a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B „Identyfikator giełdowy ISIN" dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E „Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku, gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.6 i 11.6

W kolumnie A „Nazwa podmiotu/emitenta” jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej, zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków (według wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie K „Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem” formularza 10.6 oraz w kolumnie L „Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem” formularza 11.6 należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu ubezpieczeń — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37. 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularze 10.7 i 11.7

W kolumnie A .Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.8 i 11.8

W kolumnie A ..Wyszczególnienie” należy wpisać:

KONTRAKT DŁ - dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WAT/WA2 PI/P2 — dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WAT na płatność w walucie WAŻ ; zamiast PI i P2 należy wpisać Fl, jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C .„Wystawca (kontrahent)”, należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B i C aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K „Grupa B/C aktywów” formularza 10.8 oraz w kolumnie L „Grupa B/C aktywów” formularza 11.8 w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać „nie dotyczy”.

Formularze 10.9 i 11.9

Nr 248 — 16740 — Poz. 1654

W kolumnie A .Wyszczególnienie" dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie H ..Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku, gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych.

Formularze 10.10 i 11.10

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularze 10.11 i 11.11

W kolumnie A .„Wyszczególnienie” należy wykazać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularz 12.1.

W pozycji 1.3 „Należności umorzone, ale nieprzedawnione” należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nieprzedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się w pozycji II1.3. formularza.

Formularz 13.2 Formularz sporządza się wyłącznie dla działalności bezpośredniej.

W kolumnie B „Liczba umów czynnych na początek okresu sprawozdawczego” należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia rozpoczynającego okres sprawozdawczy.

W kolumnie D oraz kolumnie H „Realizacje” należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym w związku z zajściem zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.

W kołumnie E oraz kolumnie I „Wykupy” należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym, z tytułu których przysługuje wartość wykupu, bez względu na to, czy wartość ta została wypłacona czy nie.

W kolumnie M „Liczba umów czynnych na dzień bilansowy” należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia bilansowego.

Formularz 13.3 Formularz sporządza się wyłącznie dla działalności bezpośredniej.

Dla grupy 5 działu I w kolumnie G „Liczba zgonów osób ubezpieczonych w roku bieżącym” należy podać liczbę zgonów osób ubezpieczonych. jeśli nie została ona uwzględniona w danych dotyczących grup 1-4 działu I.

Nr 248 — 16741 — Poz. 1654

Formularz 13.5

W kolumnach C, E, G należy wykazać:

e |iczbę agentów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 7 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym (Dz. U. Nr 124, poz. 1154, z późn. zm.), w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

e liczbę brokerów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 20 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym oraz liczbę brokerów reasekuracyjnych prowadzących działalność brokerską w rozumieniu art. 2 ust. 3 ww. ustawy, w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym.

W wierszu IV ..lnne kanały dystrybucji” ujmuje się sprzedaż dokonywaną w sposób inny niż w wierszach powyżej, w szczególności przez podmioty, które są określone w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym.

Kwota wykazana w wierszu V „Razem” kolumna F powinna być równa kwocie składki przypisanej brutto za okres sprawozdawczy, wyszczególnionej w formularzu 3.1 w pozycji 1.1.

Formularz 14.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności ubezpieczeniowej i działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. I pkt 19-22 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 14.2 *

„Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym” bądź „Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład ubezpieczeń nie tworzy funduszu prewencyjnego” należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji XI ..Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym.

Formularz 15.1

W kolumnie A „Nazwa jednostki” należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B .„Typ jednostki” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń, rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent. OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci. OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

„Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej” (kolumna J) oraz „Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego” (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 16.1

Przez skargę należy rozumieć pisemną interwencję ubezpieczającego, ubezpieczonego, uposażonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w sprawie nieprawidłowości w działalności zakładu ubezpieczeń w związku z zawarciem lub wykonaniem umowy ubezpieczenia.

Kryterium głównym formularza jest kolumna A „„Nazwa produktu ubezpieczeniowego”.

W przypadku gdy produkt ubezpieczeniowy obejmuje kilka grup ubezpieczeń, o których mowa w dziale | załącznika do ustawy, w kolumnie B .„Przyporządkowanie do ustawowej grupy (grup) ubezpieczeń” należy wykazać wyłącznie grupy ubezpieczeń, których dotyczą skargi.

Nr 248 — 16742 — Poz. 1654

W kolumnach od € do K należy wykazać wyłącznie skargi wniesione w okresie sprawozdawczym.

W przypadku wystąpienia w jednej sprawie skarżącego bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń oraz za pośrednictwem jednej lub kilku instytucji należy sprawę wykazać tylko raz. Skargę taką wykazuje się: - w kolumnie C, gdy jako pierwszy wniesie ją do zakładu ubezpieczeń skarżący,

- w kolumnie D, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W kolumnie D formularza należy wykazać jedynie liczbę skarg, zgodnie z opisem do kolumn C 1 D umieszczonym bezpośrednio na formularzu. bez podawania nazwy instytucji wnoszącej skargę.

Formularz 17.1

Suma ubezpieczenia na udziale własnym oznacza sumę ubezpieczenia po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych świadczeń i odszkodowań powstałych w wyniku tego samego zdarzenia. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód należy uwzględnić możliwą kumulację świadczeń i odszkodowań, w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczonego.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych świadczeń i odszkodowań powstałych w wyniku tego samego zdarzenia po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularze 17.2 i 17.3

Formularz 17.2 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 17.3 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej. '

W kolumnie C „Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń” należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37, 39,40i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E „Data uzyskania oceny ratingowej” należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej reasekuratorowi przez agencję ratingową.

Formularze grupy XVIII

Formularze grupy XVIII wypełniają zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 18.1

Margines wypłacalności dla grup 1. 2 i 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób okreśłony 'w załączniku nr | do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr 211, poz. 2060, z późn. zm.).

Formularz 18.2

Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Formularz 18.3

Nr 248 — 16743 — Poz. 1654

Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Kwoty TI i T2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. | pkt 3 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10. I0a i IOb wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Dane dotyczące ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, II, Ilai Ilb.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14—16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularze grupy XIX

Formularze grupy XIX wypełniają zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej. Margines wypłacalności jest wyliczany zgodnie z § 6a rozporządzenia Ministra Finansów dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Formularz 19.1

Margines wypłacalności dla grup 1, 2 i 4 działu I załącznika do ustawy w odniesieniu do wykonywanej działalności bezpośredniej wylicza się w sposób określony w załączniku nr l do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i . grup ubezpieczeń. |

Formularz 19.2

Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I załącznika do ustawy w odniesieniu do wykonywanej działalności bezpośredniej wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Formularz 19.3

Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I załącznika do ustawy w odniesieniu do wykonywanej działalności bezpośredniej wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, lOa i IOb wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Dane dotyczące ubezpieczeń

Nr 248 — 16744 — Poz. 1654

choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, II, Ilai lb.

Formularz 19.4

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup I i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia z udziałem w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 4 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr | do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji (Dz. U. Nr 169, poz. 1330, z późn. zm.).

Formularz 19.5

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grupy 3 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Formularz 19.6

Margines wypłacalności dla reasekuracji ubezpieczeń grup 1 i 2 działu I załącznika do ustawy w zakresie reasekuracji umów ubezpieczenia bez udziału w zysku oraz reasekuracji ubezpieczeń grupy 5 działu I załącznika do ustawy wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Kwoty TRI i TR2, o których mowa odpowiednio w wierszach 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 ust. 1 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej | wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, I0a i 1Ob wypełnia się wyłącznie dla reasekuracji ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. Dane dotyczące reasekuracji ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi reasekuracji pozostałych ubezpieczeń na życie w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, Ilai Ilb.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w ust. 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 października 2009 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności zakładów reasekuracji oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla rodzajów reasekuracji. W razie braku podstaw do skorygowania marginesu wypłacalności wiersze 14—16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularz 20.1

Formularz jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 148 ustawy.

Nr 248 — 16745 — Poz. 1654

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 148a ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z §8pkt| oraz §9pktl rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

W wierszu 5 należy wykazać aktywa ustalone zgodnie z wymogami rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 6 lutego 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. Nr 20,poz. 156, z późn. zm.).

Formularz 20.2

Formularz jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 148 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 148a ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 8a pkt | oraz § 9a pkt I rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym.

Formularze grupy XXI

Formularze grupy XXI są wypełniane wyłącznie przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 21.1

W formularzu 21.| należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający oraz dla reasekuracji czynnej. spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.1 formularza 21.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe. których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H. przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Nr 248 — 16746 — Poz. 1654

Formularz 21.4.

W formularzu 21.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz inne aktywa I zobowiązania uwzględnione przy ustalaniu wartości aktywów netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych.

W pozycji B.1 formularza 21.4 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.6

Formularz 21.6 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

l) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

2) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 21.7

"A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty, jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy pieniężne dotyczące wszystkich aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w formularzu 21.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający i dla reasekuracji czynnej.

Nr 248 — 16747 — Poz. 1654

wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.l w wierszach | i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

e tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.Il należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów. które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularze grupy XXII

Formularze grupy XXII wypełniają zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 22.1

W formularzu 22.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty ponosi ubezpieczający, spełniające wymogi określone w art. 154i 155 ustawy.

W pozycji B.1 formularza 22.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 22.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 22.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 22.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.4.

W formularzu 22.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz inne aktywa i zobowiązania uwzględnione przy ustalaniu wartości aktywów netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych.

Nr 248 — 16748 — Poz. 1654

W pozycji B.1 formularza 22.4 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 22.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 22.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 22.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.6

W formularzu 22.6 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.1 formularzy 22.6 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 22.6 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 22.6 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 22.6 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 22.10

Formułarz 22.10 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

l) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

2) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z reasekuracji czynnej;

3) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% łącznej wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej;

5) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej.

Formularz 22.11

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

Nr 248 — 16749 — Poz. 1654

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy pieniężne dotyczące wszystkich aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w formularzu 22.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z ubezpieczeń bezpośrednich dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający.

W częściach B.l i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.1 w wierszach | i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych. lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

Formularz 22.12 A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wnikających z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej. z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji oraz rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być

Nr 248 — 16750 — Poz. 1654

prezentowane wszystkie prognozowane koszty, jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy pieniężne dotyczące wszystkich aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej wykazanych w formularzu 22.6 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach I i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień biłansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 23.1

Formularz sporządza się oddzielnie dla każdego produktu ubezpieczeniowego, w którym zobowiązania z umów ubezpieczenia są ustalane w stosunku do określonych indeksów. Definicja produktu ubezpieczeniowego zawarta jest w § 2 pkt | rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 2 listopada 2010 r. w sprawie zakresu informacji zawartych w rocznym raporcie o stanie portfela ubezpieczeń i reasekuracji zakładu ubezpieczeń (Dz. U Nr 215, poz. 1409).

Formularza nie sporządza się dla umów ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem kapitałowym.

W wierszu „Wartość transzy” należy podać wartość transzy na dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

Nie wypełnia się wiersza „Nazwa ubezpieczającego” w przypadku, gdy ubezpieczającymi są osoby fizyczne, z którymi zakład ubezpieczeń zawarł umowy ubezpieczenia.

„Liczba ubezpieczonych” na dzień emisji oznacza liczbę osób ubezpieczonych na dzień rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej.

„Liczba ubezpieczonych” na dzień bilansowy oznacza liczę osób ubezpieczonych na koniec okresu sprawozdawczego.

Nr 248 — 16751 — Poz. 1654

„Liczba świadczeń z tytułu zgonu ubezpieczonego” na dzień bilansowy oznacza liczbę wypłat z tytułu zgonów osób ubezpieczonych w okresie sprawozdawczym. Wszystkie świadczenia wypłacone z Jednego zdarzenia traktuje się jako jedną wypłatę.

„Liczba świadczeń z tytułu dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku” na dzień bilansowy oznacza liczbę wypłat z tytułu dożycia przez osoby ubezpieczone określonego w umowach ubezpieczenia wieku w okresie sprawozdawczym. Wszystkie świadczenia wypłacone z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną wypłatę.

„Liczba wykupów” na dzień bilansowy oznacza liczbę wypłat z tytułu wykupów ubezpieczenia w okresie sprawozdawczym.

„Składka przypisana brutto”, wykazywana w kolumnie D „Wartość bilansowa”. oznacza wartość składki przypisanej brutto w danym okresie sprawozdawczym.

„Rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto”, ..rezerwa na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto” oraz „pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto”, wykazywane w kołumnie C „wartość z dnia emisji”, oznaczają pierwszą ustaloną po dniu rozpoczęcia ochrony ubezpieczeniowej wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych. Ustalenie wartości rezerw techniczno-ubezpieczeniowych powinno być dokonane nie później niż na koniec miesiąca, w którym została rozpoczęta ochrona ubezpieczeniowa. W przypadku gdy ustalenie wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych na koniec miesiąca, w którym została rozpoczęta ochrona ubezpieczeniowa nie jest możliwe, ustalenia wartości ww. rezerw należy dokonać najpóźniej na koniec następnego miesiąca.

W przypadku gdy zakład ubezpieczeń nie tworzy rezerwy w dziale ubezpieczeń na życie w rozbiciu na rezerwę dla ryzyka dożycia przez ubezpieczonego określonego w umowie wieku oraz rezerwę dla ryzyka zgonu ubezpieczonego, wartość rezerwy należy wykazać wyłącznie w wierszu 2.1. „rezerwa w dziale ubezpieczeń na życie brutto”.

„Świadczenia wypłacone brutto” wykazywane w kolumnie D .„ Wartość bilansowa” oznaczają wartość świadczeń wypłaconych brutto w okresie sprawozdawczym.

W kolumnie E „Rating kredytowy” wykazuje się aktualny rating długoterminowy dla danego emitenta.

Formularz 24.1

Formularz wypełnia się dla działalności zagranicznej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i wykonywanie działalności ubezpieczeniowej lub działalności reasekuracyjnej przez krajowy zakład ubezpieczeń poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział, przedstawicielstwo. agencję lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach swobody wykonywania usług ubezpieczeniowych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach swobody wykonywania usług reasekuracyjnych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Nr 248 — 16752 — Poz. 1654

Nr 248 — 16753 — Poz. 1654 Załącznik nr 2

Nr 248 — 16754 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.1. Aktywa zakładu ubezpieczeń

Wyszczególnienie

początek okresu „ Wartości niematerialne i prawne 1. Wartość firmy

2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych

. Lokaty 1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu

3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

| w

|. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne II. Inne lokaty finansowe 1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej

kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych 4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie 5. Pozostałe pożyczki

6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych 1. Pozostałe lokaty V. Należności depozytowe od cedentów

C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich

3.1. od jednostek podporządkowanych

3.2. od pozostałych jednostek

I. Należności z tytułu reasekuracji

2. Pozostałe należności 2.1. od jednostek podporządkowanych 2.2. od pozostałych jednostek

I. Rzeczowe składniki aktywów Il. Srodki pieniężne

1.Należności od budżetu III. Pozostałe składniki aktywów

. Inne składniki aktywów

| KEK | KEENEEENEA | EEEE KEEEEEEEEEMA KREM KEEEEEEEE | KONNA KEEEEEEMA KTYWA RAZEM KEK

Nr 248 — 16755 — Poz. 1654

Nr 248 — 16756 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

Il. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT 2.1. Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie

I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub

Okres poprzedni Okres bieżący

wynik techniczny ubezpieczeń na życie

3. Przychody z innych lokat finansowych

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa

i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie

„ Koszty działalności lokacyjnej 1. Koszty utrzymania nieruchomości 2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej

3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat KENNEEEMA KA 4. Wynik ujemny z realizacji lokat KOENNEM EEEE I. Niezrealizowane straty na lokatach EEEE EEEE

VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych

XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku

A|K|KX|KX|X|=|<

zwiększenia strat. VI. Zysk (strata) netto

Nr 248 — 16757 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

Ill. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 3.1. Techniczny rachunek ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Wyszczególnienie Okres poprzedni

Okres bieżący 1. Składki przypisane brutto 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej

3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto |. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat

il. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym V. Odszkodowania i świadczenia

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone 1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach

2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania

i świadczenia na udziale własnym 2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych brutto

V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym 2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Il. Koszty działałności ubezpieczeniowej

2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabat 1. Koszty akwizycji 2. Koszty administracyjne 3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym X. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka

„ Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nr 248 — 16758 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 41. Rachunek przepływów pieniężnych

A B (e A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej l. Wpływy 1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej 1.1 Wpływy z tytułu składek brutto 1.2. Wpływy z tytułu regresów. odzysków i zwrotów odszkodowań 1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej . Wpływy z reasekuracji biernej 2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach 2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów 2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej . Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż łokaty 3.3. Pozostałe wpływy l. Wydatki .„ Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej 1.1. Zwroty składek brutto 1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto 1.3. Wydatki z tytułu akwizycji

1.4, Wydatki o charakterze administracyjnym 1.5 Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów 1.6. Wypłacone prowizje ! udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej

1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej 2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej 2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej 3. Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wydatki operacyjne B. Przepływy z działalności lokacyjnej 1. Wpływy 1. Zbycie nieruchomości . Zbycie udziałów. akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom 5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki 6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych 7. Realizacja pozostałych lokat 8. Wpływy z nieruchomości 9. Odsetki otrzymane 10. Dywidendy otrzymane 1. Pozostałe wpływy z lokat 1. Wydatki Nabycie nieruchomości . Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych

=I=

DSJ

jw funduszach inwestycyjnych

. Przepływy środków pieniężnych z działalności finansowej l. Wpływy 1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału 2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych, 3. Pozostałe wpływy finansowe Il. Wydatki 4. Dywidendy 2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku 3. Nabycie akcji własnych 4. Spłata kredytów, pożyczek oraz wykup własnych dłużnych papierów wartościowych

D. Przepływy pieniężne netto razem . Środki pieniężne na koniec okresu 1. wtym o ograniczonej możliwości dysponowania

FTO|STE]"TS5To] B]< © vjislzjzjzjk zjez ojĘ|s|v|o|j" 0 5 NIAJSISISIS © o Oo |o|śISIEIG< < a|je|G|o|G|N G|a 6 s|z|ojó|joja © [o 6|>|ojs|e|3 a c <|PISIx|El5 € R- 5 |gI8|8|N|? GS N a|i|al=|2|B 2 2 »|E|o|S|GJ8 6 2

EJ z|3|Z SIĘ 5 = Ślalól3|laló o » O EJACIEJCEJCE |6|5 PIE) (e) 5 5|ź|5 a|5 R |< Z

x|2|6 |< 7 <

»|o|=-|Q|2|[3 © = | >|ź|> £ o G| |ślślżź| 8 PJ EACIEK" o e ala|o 3% a 3|l Elgleg| 8 a| IEIOISQ| 5 8] slejśsg| $ w — 85 ś| 5 5|6 G a zj TJ 2

g|3| 3) = SlI6| 6| 8 CJE 5 Q ź|6 0 = KIEJNEJNE >|6 G o 5 5| N o| © [ej NI N EJ Q KO) a N N [4 o| 6| © s| o| = al 8| 6 sl 2] N >| © 5 [ej jj 2. a aj Q >| 9 < a e) 5 2] -

z| 2» | © 5| 2

o ż| 3 5| 8 © S. ź

[)

Nr 248 — 16759 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.1. Rachunki techniczne działu Il - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna

działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący c I. Składki

1. Składki przypisane brutto 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej

3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto

4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek

Il. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego rachunku zysków i strat Il. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym NV. Odszkodowania i świadczenia

1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone

na udziale własnym + * 1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach

i świadczeniach wypłaconych 2. Zmiana stanu rezerwy na niewypłacone odszkodowania 2.1. Zmiana stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i 2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiana stanu pozostałych rezerw

techniczno - ubezpieczeniowych brutto

2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

VIII. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym X. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych

< U = o 3 o = » jej > < J w» S Q. N e 0 z w n 3 < 3 Kg [e N EJ o N D N 3 » jo) Kr an 5 >) [=

Nr 248 — 16760 — Poz. 1654

Nr 248 — 16761 — Poz. 1654

Nr 248 — 16762 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM 7.1. Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie

4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)

5.1. Zmiany z tytułu aktywów finansowych dostępnych do sprzedaży

5.2. Zmiany z tytułu przeszacowania udziałów w jednostkach podporządkowanych

początek okresu sprawozdawczego

przed korektami

korekty błędów po korektach | zwiększenia

zmiany w okresie sprawozdawczym

zmniejszenia

koniec okresu sprawozdawczego

Nr 248

Nr 248 — 16764 — Poz. 1654

Nr 248 — 16765 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia - ogółem

Metoda

Wyszczególnienie indywidualna

. zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań . zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań . niezgłoszone (IBNR) . rezerwa na koszty likwidacji szkód . w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości 1. ustalona metodą nr 1 2. ustalona metodą nr 2 3. ustalona metodą nr 3 4. ustalona metodą nr 4 NV. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych MI. Rezerwa na zwrot składek dla członków

MII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone w statucie

VIII. Razem

W wysokości Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna| udokumentowanej przez cedentów

Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE 9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia

Wyszczególnienie

. ustalona metodą nr 1 . ustalona metodą nr 2 . ustalona metodą nr 3 . ustalona metodą nr 4 V. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków

VII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone Iw statucie

działalność bezpośrednia

Metoda indywidualna

ogółem/grupa ubezpieczeń

Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna

Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień

IX. REZERWY TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWE

roku

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe według metod ich tworzenia

Wyszczególnienie

I. Rezerwa składek Il. Rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania

i świadczenia . zgłoszone z oceną wysokości odszkodowań . zgłoszone bez oceny wysokości odszkodowań . niezgłoszone (IBNR) . rezerwa na koszty likwidacji szkód . w tym: rezerwa na skapitalizowaną wartość rent IV. Rezerwa na wyrównanie szkodowości 1. ustalona metodą nr 1 2. ustalona metodą nr 2 3. ustalona metodą nr 3 4. ustalona metodą nr 4 NV. Rezerwa na premie i rabaty dla ubezpieczonych VI. Rezerwa na zwrot składek dla członków

MII. Pozostałe rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe określone

iw statucie

- reasekuracja czynna

Metoda indywidualna

VIII. Razem

ogółem/klasa rachunkowa

W wysokości Metoda ryczałtowa | Metoda aktuarialna | udokumentowanej przez cedentów

Metoda dla rezerw na wyrównanie szkodowości

Nr 248

Nr 248 — 16769 — Poz. 1654

Nr 248 — 16770 — Poz. 1654

Nr 248 — 16771 — Poz. 1654

Nr 248 — 16772 — Poz. 1654

Nr 248 — 16773 — Poz. 1654

Nr 248 — 16774 — Poz. 1654

Nr 248 — 16775 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

X LOKATY 10 1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności łokacyjnej

lokat lokatach lokat łokat tokat lokatach

Wyszczególnienie pokrycie cena nabycia godziwa bilansowa rezerw techniczno - ubezpieczeniowych A t B c | 5 E | F G ] H y JI k | L 2 Pozostałe dłuzne papiery wartościowe emitowane przez jednostki

podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE Po |]

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV_ Pozostałe lokaty a) krajowe | b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE | b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE. i. Akcje i udziały a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE | ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. |KKZNNNNKNA KE |-- | ———— ——] |]

przychody z lokat

1_Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe akcje i udziały a) emitowane przez podmioty krajowe by emitowane przez podmioty zagraniczne z kratów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne Iw funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE.

£) zagranicznych - z krajów poza UE. 1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych b) zagranicznych - z krałów UE c) zagranicznych - z krajów poza UE 2. w funduszach otwartych a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE €) zagranicznych - z krajów poza UE 3 w pozostałych funduszach a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE ©) zagranicznych - z krajów poza UE

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 1_Opcie

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 2 Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

€) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE.

4. Swapy procentowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

£) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

Nr 248

Nr 248 — 16777 — Poz. 1654

Nr 248 — 16778 — Poz. 1654

Nr 248 — 16779 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

X. LOKATY 10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

Wyszczególnienie "e od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku e bez terminu żej 5 łat Razem 90 3 miesięcy | o 6 miesięcy | _ do 1 roku do 5 lat Powyżej

zapadalności

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych |

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje I udziały w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

IEEE KENA KEEEEEEA 1. Akcje notowane na rynku regulowanym ———— a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE | |] [| |KHEENNNNNNA KOEEEEEA

2. Pozostałe akcje i udzia! a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE KON KENNKENKM NOOKNKKA KOK KON KONNE DENA ©) zagraniczne - kraje poza UE KNXNNMA UANENEMM KONNA KONKA KONK KOKA KOGA II! Pożyczki dla jednostek podporządkowanych KONK NENNNNKK KONKEKMA KONNA KONK KENA KOK a) udzielone podmiotom krajowym KEK KONNA KONA KHKNNNE KONKA KONA KOKA b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE KOZNNNNM KONKA KONA COEN KONNA KON KOD ©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE KEN KENNNEMA KONKKEEMA KONNA KOKA KO KOD 1. Pożyczki hipoteczne KONNNNKK KENNENNKM KOENNNKM OOM KONNA KODEK KOKA |]

a) udzielone podmiotom krajowym KEZNNNNNNA WEDEEEN KOI b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE, KONNA KENENNNKM KOM

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE |] KEZNNMK EEEE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na | o P || życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE €) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE KEMNNEEMA KENDA 3. Pozostałe pożyczki KENNNNEM NEEEE KE

a) udziełone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE €) udziełone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE Ill. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV. Pozostałe lokaty a) krajowe

|. zagraniczne -krajeUE || [|||

b) zagraniczne - kraje UE

Cc) zagraniczne - kraje poza UE

Akcje i udział

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE [__e) emitowane przez podmioty krajowe ||| |]...

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe akcje : udział

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE Il. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne |w funduszach inwestycyjnych

I II

b) zagranicznych - z krajów UE KNEENEEME c) zagranicznych - z krajów poza UE 00024

1. w funduszach zamkniętych KKNSNNENK KENII Lo akajowyh || TT] | RENEE ||

c) zagranicznych - z krajów poza UE. 2. w funduszach otwartych ENINSNEMM a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE. €) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach a) krajowych EEEE b) zagranicznych - z krajów UE |]

c) zagranicznych - z krajów poza UE

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

X. LOKATY 10.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

roku

Wyszczególnienie

lil. instrumenty pochodne a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

do 3 miesięc od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku owyżej 5 lat bez terminu R £CY | do 6 miesięc do 1 roku do 5 lat powyżej zapadalności szem F

c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajo! i

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE. 3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 4. Swapy procentowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE 5. Pozostałe instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

1.2. Bony skarbowe

b) zagraniczne - kraje UE. c) zagraniczne - kraje poza UE

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE.

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE €) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

|. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

b) zagraniczne - kraje UE. ©) zagraniczne - kraje poza UE

Ed o o N o z m 6 ko W [o] ź 5 a a 2 [ej ) z 6 o N 3 o Z 5 [a z EJ -) Q © a >) [el -2 o a e

o< a żę z zo SG Q% a o< Śś 83 [5 co 2. je) o Ej 0 EJ z a o 5 2") w 2 ź ry a o 2. Q 5 Ed LJ

©) zagraniczne - kraje poza UE . 1.1 Obligacje

b) zagraniczne - kraje UE

a) krajowe (KZEEEEEEEA

3.1_ Notowane na rynku regulowanym | a) emitowane przez podmioty krajowe

|] | 82Pozostłe ||| |

a) krajowe

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

G H

Nr 248 — 16781 — Poz. 1654

Nr 248 — 16782 — Poz. 1654

Nr 248 — 16783 — Poz. 1654

Nr 248 — 16784 — Poz. 1654

Nr 248 — 16785 — Poz. 1654

Nr 248 — 16786 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

X. LOKATY 10.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

———

Wyszczególnienie ISIN

Wartość stanowiąca pokrycie rezerw Klasyfikacja Kraj Wałuta techniczno-ubezpie- lokaty lokaty lokaty czeniowych

Nazwa emitenta

Liczba jednostek instrumentu

_ G H Razem > > 2 - ] o: > j

l. Papiery wartościowe emitowane, poręczone o > > > lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub > - > lorganizacje międzynarodowe, których > . > ź ; > członkiem jest Rzeczpospolita Polska -

1. Obligacje

Nazwa gwaranta Termin wykupu | Cena nabycia | Wartość godziwa |Wartość bilansowa

jednostki samorządu terytorialnego lub związki) jednostek samorządu terytorialnego

Ill. Inne dłużne papiery wartościowe lo BE stopie dochodu

Nr 248

Nr 248 — 16788 — Poz. 1654

Nr 248 — 16789 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

roku

XI LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

111. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość

Przychody z łokat

Koszty działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie

cena nabycia

godziwa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji tokat

wynik dodatni z rewaloryzacji lokat

niezrealizowane zyski na lokatach

koszty lokat

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny | niezrealizowane z rewaloryzacji straty na lokat lokatach

|») E

L M N

A. Nieruchomości

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©] zagraniczne - kraje poza UE.

B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE.

Akcje i udziały w jednostkach podporzadkowanych

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

Ci zagraniczne - kraje poza UE

1_Akcie notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE 2 Pozostałe akcje i udziały

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE.

Pożyczki dla jednostek podporzadkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z kratów UE.

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE. 1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym bł udzielone podmiotom zagranicznym z kralów UE.

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2 Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

—

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE.

| €) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3 Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE.

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

Ml Dłuzne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krałów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

| b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

2 Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

IV. Pozostałe lokaty

a) krajowe.

I | b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE

IC. Inne lokaty finansowe

a) krajlowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XI LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 11.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

tai i kryci | stanowiąca pokrycie stanowiąca pokrycie

rezerw techniczno - | żerw techniczno rzychod bilansowa ubezpieczeniowych z > - przy y ubezpieczeniowych z z lokat

działalności reasekuracji czynnej bezpośredniej ji czynnej

cena nabycia godziwa

A B c

FE G H N

| Akcje i udziały

ai emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

€) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 1_ Akcie notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

bi emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

| | | |

i | =

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne [w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

_a) krajowych

bi zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE 2 w funduszach otwartych

a) krajowych

b; zagranicznych - z krajów UE.

c) zagranicznych - z krajów poza UE 3 _w pozostałych funduszach

aj krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE

| instrumenty pochodne

— 16791

b) zagraniczne - kraje UE.

€) zagraniczne - kraje poza UE 1 Opcje _

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE.

€j emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajo!

€) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE. 3 Swapy walutowe

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE. 1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE €) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

INNI)

| | | | |

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XI LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 111 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej T

wynik dodatni | wynik dodatni | niezrealizowane wynik ujemny | wynik ujemny | niezrealizowane

» m H ; koszty m m z realizacji z rewaloryzacji zyski na lokat z realizacji z rewałoryzacji straty na lokat lokat lokatach lokat lokat lokatach

stanowiąca pokrycie Wyszczególnienie rezerw techniczno - cena nabycia godziwa bilansowa ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

A B c D E FE G H

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - przychody

ubezpieczeniowych z z lokat reasekuracji czynnej

2. Pozostałe a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE. ©) zagraniczne - kraje poza UE. IV Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe Jo stałej kwocie dochodu a) emitowane przez podmioty krajowe | b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa a) kraiowe. | b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE. 1.1. Obligacje a) krajowe jE b) zagraniczne - kraje UE. €) zagraniczne - kraje poza UE 1.2 Bony skarbowe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

| €) zagraniczne - kraje poza UE 13. Inne aj kralowe b) zagraniczne - kraje LE «i zagraniczne - krale poza UE. 2. Papiery wartościowe emitowane. poreczone lub gwarantowane przez organizacje miedzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska | a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraie poza UE 21 Obligacje a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE. 2.2. Bony skarbowe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE 2.3. Inne a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE 3 Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorzadu terytorialnego L_ a) emitowane przez podmioty krajowe |. b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu | a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE. L c) zagraniczne - kraje poza UE 4.1 Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 4.2. Pozostałe a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

| ||

L|—L—ALLI

LI]

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XI LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 11 1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

stanowiąca pokrycie Wyszczególnienie rezerw techniczno - cena nabycia godziwa bilansowa ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

stanowiąca pokrycie

rezerw techniczno - przychody ubezpieczeniowych z z lokat reasekuracji czynnej

wynik dodati wynik dodatni | niezrealizowane wynik ujemny | wynik ujemny | niezrealizowane

z realizacji | z rewaloryzacji zyski na r z realizacji | z rewaloryzacji straty na lokat lokat iokatach lokat łokat lokatach

L M N

MI Udziały we wspólnych przedsiewzieciach

A B c D E F G H I J K IE a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE c; zagraniczne - kraje poza UE. | - |

[VII Pozyczki zabezpieczone hipotecznie

a) udzielone podmiotom krajowym | b) udzielone podmiotom zaqranicznym z krajów UE. I

£) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE.

a) udzielone podmiotom krajowym

| b) udzielone podmiotom zagranicznym z krałów UE | €) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE |

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

aj udziełone podmiotom kralowym.

ZEREM | NEEEEEREEEEM b) udzielone podmiotom zagranicznym 2 krajów UE. |] ———— ©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pozyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE ©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 3_inne pożyczki H a) udzielone podmiotom krajowym | b; udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE | udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE [DX Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych

| a) krajowe H b) zagraniczne - kraje UE | €) zagraniczne - kraje poza UE. |X_Pozostałe lokaty a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE I c) zagraniczne - kraje poza UE Jo. Depozyty u cedentów | a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE | c) zagraniczne - kraje poza UE [E. Razem a) krajowe nu. b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE W KONNNNNNNNI KANE

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień

roku

XI. LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość bilansowa według zapadalności lokat

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

£) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały

- a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE ll. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE ©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 1. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na

życie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udziełone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

III. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki |podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

— | —

-—--

a) emitowane przez podmioty krajowe. b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE | <©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE NE L_ 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym _a) emitowane przez podmioty krajowe ——— b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE | _| 2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki 'odporzadkowane a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. £) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV. Pozostałe lokaty a) krajowe |] „| | b) zagraniczne - kraje UE — £) zagraniczne - kraje poza UE C. Inne lokaty finansowe KNNENEME ENEA KONNA KONA KORONA KOREA a) krajowe [|]

1. Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

a) emitowane przez podmioty krajowe. b) emitowane. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE Il. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne

w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

<) zagranicznych - z krajów poza UE.

1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

€) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE

€) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE €) zagranicznych - z krajów poza UE.

Nr 248 — 16795 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartaine/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XI. LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 11.2. Zestawienie lokat według zapadalności - grupa B aktywów

Wartość bilansowa według zapadalności lokat Wyszczególnienie "= od 3 miesięcy | od 6 miesięcy od 1 roku R bez terminu | do 3 miesięcy do 6 miesięc do 1 roku do 5 lat powyżej 5 lat zapadalności Razem A B c D E F. G H III instrumenty pochodne __1

a) krajowe. „|

b) zagraniczne - kraje UE Mi

€) zagraniczne - kraje poza UE. —T — 1. Opcje |

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE |

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE | JJ 2. Kontrakty terminowe |

a) z podmiotami krajowymi + |

|—

a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

5. Pozostałe instrumenty pochodne a) krajowe |]

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE. KRZEM | IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE. EE ©) zagraniczne - kraje poza UE LZ] 1. Notowane na rynku regulowanym KONNE a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe

ai ————— =>] AL

b) zagraniczne - kraje UE

|_| ©) zagraniczne - kraje poza UE. | IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe | jo stałej kwocie dochodu

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE. _I ©) zagraniczne - kraje poza UE 1.1, Obligacje a) krajowe | b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE |

1.2. Bony skarbowe

a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE mi

€) zagraniczne - kraje poza UE

2. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE EEE] ©) zagraniczne - kraje poza UE NO] | o2robigacje ||| DP]

2.2. Bony skarbowe a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE PE]

c) zagraniczne - kraje poza UE

asme |] a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 3. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE. c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 4. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE 4.1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE ©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. 4.2. Pozostałe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE.

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

LLLIIJ

LIL

|—-

Nr 248 — 16796 — Poz. 1654

Nr 248 — 16797 — Poz. 1654

Nr 248 — 16798 — Poz. 1654

Nr 248 — 16799 — Poz. 1654

Nr 248 — 16800 — Poz. 1654

Nr 248 — 16801 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień . .. roku

X! LOKATY ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ

11.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

Wyszczególnienie ISIN

Nazwa emitenta| Nazwa gwaranta

Wartość instrumentu stanowiąca pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej

Liczba jednostek

instrumentu Termin wykupu | Cena nabycia | Wartość godziwa |Wartość bilansowa|

| Wartość stanowiąca pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

Klasyfikacja lokaty

Waluta lokaty

A Razem I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa 1. Obligacje

. Bony skarbowe

-|aljojgi=|lo|o

„Inne

I. Papiery wartościowe emitowane, poręczone tub gwarantowane przez

lorganizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

kz ili. Obligacje emitowane lub poręczone przezł

jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

IV. Inne dłużne papiery wartościowe lo stałej stopie dochodu

2. Pozostałe

=|a|o

Nr 248

Nr 248 — 16803 — Poz. 1654

Nr 248 — 16804 — Poz. 1654

Nr 248 — 16805 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XII. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 12.1. Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie

Początek okresu C

a) w tym od jednostek podporządkowanych

—T=

a) w tym od jednostek podporządkowanych . Należności umorzone, ale nieprzedawnione

[g5)

a) w tym od jednostek podporządkowanych 1. Zobowiązania warunkowe )

a) w tym od jednostek podporządkowanych

pat

Weksle akceptowane i indosowane a) w tym wobec jednostek podporządkowanych . Udzielone gwarancje i poręczenia

) Otrzymane gwarancje i poręczenia )

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych „ Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a

skierowane przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych 5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

) w tym wobec jednostek podporządkowanych . Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży a) w tym wobec jednostek podporządkowanych )

a 6.1. akcje, udziały 6.2. dłużne papiery wartościowe a

w tym wobec jednostek podporządkowanych Il. Zabezpieczenia

1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń

6.3. pozostałe aktywa

KENA 2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład a 3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach

3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

w tym na rzecz jednostek podporządkowanych V. Obce składniki aktywów nie ujęte w aktywach

a) w tym od jednostek podporządkowanych )

a) Z|OJNI=

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień

„.roku

XIII INFORMACJA O SKŁADCE. ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH

13 1 Składka, odszkodowania i świadczenia działu Il w ubezpieczeniach obowiazkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta

Wyszczególnienie

Liczba polis

Składka przypisana brutto

Zmiana stanu rezerwy składki brutto

Liczba szkód zgłoszonych

zai

Liczba szkód zlikwidowanych

Odszkodowania

i świadczenia

wypłacone brutto

Zmiana stanu | rezerwy na niewypłacone odszkodowania i

——-— A

1. Ubezpieczenie OC posiadaczy pojazdów mechanicznych) za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów

świadczenia H

- —]

|__a) roczne umowy ubezpieczenia

| b) krótkoterminowe umowy ubezpieczenia |

w tym: ubezpieczenia graniczne

2. Ubezpieczenie budynków wchodzących w skład igospodarstwa rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych

13. Ubezpieczenie OC rolników z tytułu posiadania gospodarstwa rolnego

i4. Ubezpieczenia OC określone przez przepisy innych justaw lub określone pizez ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Połską umowy międzynarodowe nakładające na określone podmioty obowiązek zawarcia umowy ubezpieczenia

a) ubezpieczenie OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności doradztwa podatkowego

b) ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń

c) ubezpieczenie od odpowiedziałności cywilnej adwokatów

d) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej notariuszy

e) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej radców prawnych

f) ubezpieczenie OC rzeczników patentowych za szkody wyrządzone przy świadczeniu pomocy w sprawach własności przemysłowej

ORTTYCEEA WE g) ubezpieczenie OC brokerów ubezpieczeniowych i

reasekuracyjnych z tytułu prowadzenia działalności

i) ubezpieczenie OC podmiotu uprawnionego do badania sprawozdań finansowych z tytułu wykonywania zawodu

j) ubezpieczenie OC właściciela statku lub armatora za szkody spowodowane zanieczyszczeniem morza ołejami

k) ubezpieczenie OC użytkowników statkow powietrznych, przewoźników lotniczych i innych

brokerskiej

h) ubezpieczenie OC organizatorów turystyki i pośredników turystycznych z tytułu prowadzenia działalności

przedsiębiorców prowadzących działalność lotniczą |

1) ubezpieczenie OC organizatorów imprez masowych za szkody wyrządzone uczestnikom imprez masowych. na które wstęp jest odpłatny

pracowników z tytułu wykonywania zawodu n) ubezpieczenie OC rzeczoznawcy majątkowego z tytułu wykonywania zawodu

—_—

m) ubezpieczenie OC komorników sądowych oraz ich

o) ubezpieczenie OC pośrednika w obrocie nieruchomościami z tytułu wykonywania zawodu

p) ubezpieczenie OC zarządcy nieruchomości z tytułu wykonywania zawodu

r) ubezpieczenie OC agentów ubezpieczeniowych działających na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń

s) ubezpieczenie OC przedsiębiorcy prowadzącego działatność gospodarczą w zakresie usług detektywistycznych za szkody wyrządzone podczas wykonywania czynności detektywa

NN) (|

t) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej architektów oraz inżynierów budownictwa

u) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora

v) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej osoby eksploatującej urządzenia jądrowe

x) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podmiotu świadczącego usługi certyfikacyjne

y) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podmiotów uprawnionych do wykonywania działalności usługowej w zakresie prowadzenia ksiąg rachunkowych z) ubezpieczenie od odpowiedziainości cywilnej dysponenta jednostki w rozumieniu ustawy a Państwowym Ratownictwie Medycznym

p |

aa) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą określoną w ustawie Prawo Łowieckie

ab) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej osoby powołanej do wykonywania czynności syndyka nadzorcy sądowego albo zarządcy

- —

ac) ubezpieczenie od odpowiedziainości cywilnej świadczeniodawcy udzielającego świadczenia opieki zdrowotnej

[6. Ubezpieczenie Zielona Karta

ad) pozostałe ubezpieczenia obowiązkowe

Nr 248 — 16807 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XIII. INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH 13.2. Odszkodowania i świadczenia w ubezpieczeniach działu Il według roku zajścia szkody

Wyszczególnienie Liczba szkód Wartość Liczba szkód Wartość l. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

bez zwrotów, regresów i odzysków

odszkodowania 2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach

3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

Il. Zwroty, regresy i odzyski uwzgiędnione w pozycji WAR i świadczenia wypiacone brutto znego o rachunku ubezpiecze!

lil. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku

a) udział reasekuratora

b) na udziale własnym KKENNEEEEEEEEE

(LIL

3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku

4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych

5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR), na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

rezerw brutto na koniec roku ź

sprawozdawczego

i. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nr 248 — 16808 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XIII. INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH I ŚWIADCZENIACH 13.3. Odszkodowania i świadczenia w ubezpieczeniach działu Il według roku zgłoszenia szkody

Wyszczególnienie

A I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków

a) odszkodowania i świadczenia wypłacone b) koszty likwidacji szkód c)

Liczba szkód Wartość Liczba szkód Wartość

1. wtym: szkody ponownie otwarte brutto a) odszkodowania i świadczenia wypłacone b) koszty likwidacji szkód

w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty 2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach

3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

Il. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpi L

a) na udziale reasekuratora b) na udziale własnym

lil. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez

uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku

a) udział reasekuratora

- b) na udziale własnym 2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzgłędnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych, na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR), na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

rezerw brutto na koniec roku sprawozdawczego

1. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw L

[UJI

Nr 248 — 16809 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XIII. INFORMACJA O SKŁADCE, ODSZKODOWANIACH | ŚWIADCZENIACH 13.4. Swiadczenia rentowe w ubezpieczeniach działu Il według roku zajścia szkody

Liczba szkód

Wyszczególnienie - ; Liczba szkód

I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzyskó

a) odszkodowania i świadczenia wypłacone

b) koszty likwidacji szkód

1. w tym: szkody ponownie otwarte brutto EEEEENNNNEME

) odszkodowania i świadczenia wypłacone b) koszty likwidacji szkód ©) w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania 2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych a) odszkodowania i świadczenia wypłacone b) koszty likwidacji szkód 3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym a) odszkodowania i świadczenia wypłacone b) koszty likwidacji szkód il. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpi 1. Zwroty, regresy i odzyski otrzymane —. a) na udziale reasekuratora b) na udziale własnym 2. Zwroty, regresy i odzyski należne a) na udziale reasekuratora b) na udziale własnym Ill. Rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto 1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku ) udział reasekuratora b) na udziale własnym 2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku a) udział reasekuratora b) na udziale własnym 3. Rezerwy na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku a) udział reasekuratora b) na udziale własnym 4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych, na koniec roku a) udział reasekuratora b) na udziale własnym 5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR), na koniec roku a) udział reasekuratora b) na udziałe własnym IV. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku V. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego 1. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nr 248 — 16810 — Poz. 1654

Nr 248 — 16811 — Poz. 1654

Nr 248 — 16812 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XIV. INFORMACJA DOTYCZĄCA KOSZTÓW DZIAŁALNOŚCI UBEZPIECZENIOWEJ I REASEKURACYJNEJ 14.1. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej i reasekuracyjnej, kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów, kosztów poniesionych w celu uzyskania dotacji oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie Okres poprzedni Okres bieżący ATB] c]

|. Koszty administracyjne ||] T

[1 zużycie materiałówienei |||] 2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy związanych z

| poem wargach P ||

[_3.koszty usługobcyh ||| TT]

| 4. wynagrodzenia wraz znarzutam ||]

5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na

a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji 1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji

2.2. z reasekuracji czynnej 3. koszty reklamy związane z produktem ubezpieczeniowym

5. koszty ekspertyz i oceny ryzyka

4. koszty druków polis

li. Pozostałe koszty techniczne

1. wpłaty na rzecz Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego

7. inne koszty techniczne

IV. Koszty likwidacji szkód i windykacji regresów ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych

|] KKNNNNNNNA CHEN KOKNENNNNNNA NONEEEEEEEEE |] |KZKNNNNNNNNA WENN |KNNNNENENNN KEZEEENEA KKNNNNNNNNNA KOEENNNKNEKMM |KHNNNNNNNNK WAKE KONNE KOKA KKNNNNENNNNENK KOEEEEMA KHNNNNNNNNNKA KONNE KONNNNNNNN KONNE KONNNNNNNNNNM KONNE KNNNNNNNNNNA KONZE KONNNNNNNNA KEKNENNEEMA KKHNZNNNNNMM KENA KKXNNNNNNNNKA WOKEEEEENEEMM CHEN NEEEEEEEA KONNNNNNNNKNM KONKA KONENNNNNN KONENNEENEEMM KKNNNNNNNNNNE KONNE | 1.kosztyzewnętrzne |||] a) usługi obce świadczone przez likwidatorów | | mseanwowae m" | | b) usługi obce - koszty sądowe i obsługa prawna związana | NEST WKGNGNGGCA NEM ©) usługi KKHNNNNNNNA KOEEEEEEEEE | dimekoszty || TO | 2 kosztywewnętzne || | a) wynagrodzenia rzeczoznawców i iikwidatorów szkód | | |] [__ 5) inne wynagrodzenia związane z iikwidacjąszkód |_| |] KONNA KONNA | dimekoszty | |||] DT i KONNE KONNE >] KKHNNNNNNNNEN KONNE zj KONNNENNNNNA KEN zj KONNE KONNA KONNA WEEK 5 —— |KNNNNNNENEENK KOEEEENEEA INNE KONNE KONNNNNNENKA KEN KONNE KO

c) materiały IV. Koszty poniesione w celu uzyskania dotacji ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych 1. Koszty działałności lokacyjne, 1. koszty zewnętrzne

a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

c) koszty zarządzania lokatami d) prowizje bankowe

e) prowizje biur maklerskich

f) pozostałe koszty

usługi obce - pozostałe

Nr 248 — 16813 — Poz. 1654

Nr 248 — 16814 — Poz. 1654

Nr 248 — 16815 — Poz. 1654

Nr 248 — 16816 — Poz. 1654

Nr 248 — 16817 — Poz. 1654

Nr 248 — 16818 — Poz. 1654

Nr 248 — 16819 — Poz. 1654

Nr 248 — 16820 — Poz. 1654

Nr 248 — 16821 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XIX. DEKLARACJA WYPŁACALNOŚCI 19.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale Il

Okres poprzedni Okres bieżący

Wyszczególnienie

„ Aktywa zakładu ubezpieczeń „ Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań a) zobowiązań podporządkowanych b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

d) pozostałych rezerw KONNE

NT= >

e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów

f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów

h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w

wierszach a - g

„ Wartości niematerialne i prawne

4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, 2a, 2b ustawy z uwzględnieniem art. 148 ust. 2c, 2d ustawy a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a) c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń, zakładów reasekuracji, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b ustawy

i) udzielone przez zakład ubezpieczeń pożyczki podporządkowane

spełniające warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustaw |

d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustawy

e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d) 5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie| kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy 8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków iwłasnych

) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych EEE

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy | 3. Wielkości środków własnych

14. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 148a ustawy

a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy

5. Margines wypłacalności _———— _ _DL_ ZATO 16. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego KONNNNNEENK KEENENEE 17. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności KONNE KEEEA

48. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu acalności

19. Kapitał gwarancyjny 220. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego -

a) Różnica miedzy kwota wykazana w poz. 14a a kapitałem gwarancyjnym

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych : majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XX. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

20 1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

% rezerw techniczno-|

*% rezerw techniczno)

% rezerw techniczno-|

% rezerw techniczi

JA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe 1 |B. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane przez Skarb

Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita

Polska

—— |||

2. obligacja emitowane lub poreczone przez jednostki samorzadu terytorialnego lub zwiazki jednostek samorzadu terytorialnego

|__3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

| 3 1 mne dłuzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.11 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym

|————

b) pozostałe

3 1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartosciowe o stałej stopie dochodu

4_ akcie

4.1 dopuszczone ao publicznego obrotu

411 notowane na rynku regulowanym

41 2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

==:

5. udziały 6. Jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

6 1_lednostki uczestnictwa 6.2 certyfikaty imwestycyjne funduszy mwestycyjnych 6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomosci 6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile słuzą zmniejszeniu ryzyka zwiazanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

1.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1 1 notowane na rynku regulowanym

7.1.2 pozostałe

7.2_nie dopuszczone do publicznego obrotu

8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu

8.1.1 notowane na rynku regulowanym

| 8 1 2 pozostałe

| 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. mne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu.

9 1 inne dłuzne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostale 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10._ pozyczki

10.1_ zabezpieczone hipotecznie

10 2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pozyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na zycie

10,4 inne pozyczki

11. nieruchomości lub ich części. z wyłączeniem nieruchomosc! lub ich częsci wykorzystywanych na własne potrzeby

12 depozyty bankowe

13_nalezności depozytowe od cedentow.

13.1 zabezpieczone hipotecznie ałbo przez mstytucie finansowe 13,2 pozostałe

14. inne iokaty za zezwoleniem organu nadzoru zgodnie z art. 154 ust 9 ustawy

15. Razem lokaty

16_ należności od reasekuratorów 16 1 od reasekuratorow z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2 1 zabezpieczone hipoteczne albo przez instytucje finansowe 16.2 2 pozostałe

17. nalezności od ubezpieczających wynikające z zawartych umow ubezpieczenia z wyłączeniem nalezności. w przypadku których od dnia ich wymagalności upłyneło więcej niż 3 miesiące 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18. należności od posrednikow ubezpieczeniowych wynikajace z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności. w przypadku których od dnia ich

— p --->-—-—- |

wymagalności upłyneło więcej niż 3 miesiace | _L + 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez mstytucje finansowe. Mi | 18.2 pozostałe | | |___19. należności od budzetu państwa 20. środki trwałe, inne niz nieruchomośc:. jezeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności. 21, środki pieniezne J 21 1 zgromadzone na rachunku bankowym —L | J 21.2 pozostałe | J 22 zarachowane czynsze | odsetki 23, aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustałania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na zycie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale I! załącznika do ustawy o)... | | 24 udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych —|— —_——

24.1 udział reasekuratorow z pozytywną opinią organu nadzoru

24 2 pozostały

24.2 1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

24.2.2 pozostały 25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru. zgodnie z art_154 ust. 9 ustawy

26. Razem pozostałe aktywa

IC. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno -

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XX. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH

20.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie

|. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN 1. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w PLN

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

ice pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN 5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w w przeliczeniu na PLN

% rezerw techniczno

% rezerw techniczno- % rezerw techniczno- % rezerw technicznoubezpieczeniowych ubezpieczeniowych Kraje UE ubezpieczeniowych Kraje poza UE

ubezpieczeniowych

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w przeliczeniu na PLN

Nr 248

Nr 248 — 16824 — Poz. 1654

Nr 248 — 16825 — Poz. 1654

Nr 248

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartałne/dodatkowe roczne sporzadzone na dzień

roku

XX WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH 205 Dopasowanie przepiywow finansowych wynika:ącvch 2 rezerw techn'czno-ubezpieczeniowych z działaności bezpośredniej oraz aktywów stanowiacych ich pokrycie

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych

| Wyszczególnienie do 3 miesięcy powyżej 3 miesięcy| powyżej 6 miesięcy| powyżej 1 roku powyżej 5 lat | do 6 miesięcy do 1 roku do 5 łat t — i A B c Bi D | E a | 4. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów jubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II) | H - l. Wydatki | i | | 1. Prognozowane wydatki: z tytułu zdarzen zarstniaiych do dnia bilansowego | 14 Zgtoszonych do ania bilansoweac 4 + IB 1.2 Niezgioszonych uo dnia bilansowego i - | 1.3 Tytułem iikwigacji szkód LL „| | J - Prognozowane wydatk. z tytułu zaarzen. ktore za'stnieja j I po dniu bilansowym 3 Prognozowane wyaatki z tytułu hkwGaci szkod inrie | i niz odszkoawania i swiadczenia. ktore zaistnieją | i Do dniu biłansowym sM 4 Prognozowane wydatki z tytułu sk'aaek (zwroty składek. prowizje | |] ii AD | - J 5 Pozostałe wyaatk! | _L Il. Wpływy 1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń załtsiniałych (tj zwroty | odszkodowań. regresy Odzyskt itp i MI _—_— 2 Prognozowane wpływy z tytułu zdarzen ktore zaistnieją po dniu bilansowym (i: zwroty odszkodowan regresy OdzySkKI Itp ) jk _—| 4 Pozostar2 wpływy . | B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno- | R m ubezpieczeniowych (J+ll+IHl) mn j_ I. Przyszie wpływy, których wartość jest znana na dzień | | bilansowy j EE Obiiaacie Skaruu Panstwa | p —| H 2 Bony skarbowe j 3. Inne d:użne papiery wartościowe _L i Mi | 4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowyc!: RSE h i i 5 Pozyczki | — 1 | 6. Nalezności od reasexuratorow | j _| 7. Naiezności od ubezpieczającyc” Mi MI | _ [8 Nalezności od posrednikow ubezpieczeniowych | B 9. Naieznosc! od buazetu panstwa L | i | s „| 10 Pozostałe SM ! | SM j ll. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskażników i nie jest znana na dzień bilansowy H sa „| 1 Obligacie Skarbu Państwa L j 2 Inne dłuzne papiery wartościowe A | ! 3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowyct | | — | | |_ 4 Pozyczki i ! | |__5 Akcje notowane ra rynku regurowanym NH u _! ji 1__6 Udziały i akcie nie notowane na rynku regulowanym H L M 7 Jednostki uczestnictwa funduszy 'mwestycynycn L i 8 Certyfikaty inwesiycyne ! + - i 3 Instrumenty pochacne -|. i p 10 Pczostałe | - | Ill. Wpływy z pozostałych aktywów | . | C. Sałdo prognozowanych przepływów (B - A) „_— ZM | D. Dopasowanie prognozowanych przepiywów pieniężnych z | jtytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów i | ubezpieczenia (poz. B / poz. A) mm j

Nr 248 — 16827 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień roku

XXI WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 21.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych 2 działalności bezpośredniej

% rezerw teci

% rezerw techniczno-| ubezpieczeniowych

% rezerw techniczno: ubezpieczeniowych

% rezerw technicznoubezpieczeniowych

Wyszczególnienie Razem Kraje poza UE

A JA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe |B. Aktywa razem

1. papiery wartosciowe emitowane. poreczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorzadu terytorialnego lub zwiazki jednostek samorządu terytorialnego

—— 3_inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1 mne dłuzne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu | 3 1.1 dopuszczone do publicznego obrotu MK a) notowane na rynku regulowanym MI

b) pozostałe

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu |

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu.

4_ akcie p

4.1 dopuszczone do publiczneao obrotu

41 1 notowane na rynku regulowanym 4 1 2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu _| |_

5_udziały 6. jednostki uczestnictwa łub certyfikaty imwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6 1_jednostki uczestnictwa |] 6.2 certyfikaty mwestycyjne funduszy inwestycyjnych 5.2 1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 6.2 2 pozostałe 7. mstrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aki Imi stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7 1 dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym. 7.1.2 pozostałe _L 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2_nie dopuszczone do publicznego obrotu 9_inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9 1 mne dłuzne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 91 1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym. b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10._ pozyczki L_ —- 10.1 zabezpieczone hipotecznie — 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe jm 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umow ubezpieczenia na zycie —— 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

12_ depozyty bankowe 13_nalezności depozytowe od cedentów EZ —|— | —-

13 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucie finansowe. —— 13.2 pozostałe LN REZ |

14. inne iokaty za zezwoleniem organu nadzoru

zgodnie z art. 154 ust 9 ustawy NL —-—

15. Razem lokaty

m W 16. należności od reasekuratorow - ——

16.1 od reasekuratorow z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe NA MA 4 16.2 1 zabezpieczone hipotecznie ałbo przez 'mstytucje fmansowe. 16.2,2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikajace 7 zawartych umow ubezpieczenia 2 wyłaczeniem nalezności. w przypadku których od dnia ich wymagalnosci upłynęło

wiecej niż 3 miesiące | | 17 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe BI

17.2 pozostałe ——|-— |— 18. nalezności od posredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia i umów reasekuracji z wyłaczeniem nalezności. w przypadku ktorych

od dnia ich wymagalności upłyneło wiecej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe 19_należności od budżetu państwa 20. środki trwałe. inne niż nieruchomości jeżeli dokonuje się od nich odpisow amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 21. środki pieniezne 21 1 zgromadzone na rachunku bankowym 21.2 pozostałe _| 22, zarachowane czynsze | odsetki — 23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczen na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy 24. udzia! reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych 24 1 udział reasekuratorow z poz! ją opinią organu nadzoru 24.2 pozostały 24.2 1 zabezpieczony hipotecznie ałbo przez 'nstytucje finansowe. 24.2.2 pozostały 25 inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru irie z art_154 ust_9 ustawy

SEMI

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 21.2. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie

techniczno - ubezpieczeniowe techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

techniczno - ubezpieczeniowe

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN 5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno -

2. rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w … w przeliczeniu na PLN

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w … w przeliczeniu na PLN

% rezerw techniczno ubezpieczeniowych

Krajowe

% rezerw techniczno ubezpieczeniowych

Kraje UE

% rezerw techniczno] Kraje poza ubezpieczeniowych

% rezerw techniczno ubezpieczeniowych

Nr 248

Nr 248 — 16829 — Poz. 1654

Nr 248 — 16830 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majatkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporzadzone na dzień roku

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO -UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEN ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 21 4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej

aa OZNA m % rezerw techniczno: p |% rezerw techniczno rezerw techniczno- , % rezerw techniczno.

UE h h kraje poza , Wyszczególnienie Raz ubezpieczeniowych Krajowe ubezpieczeniowych kraje ubezpieczeniowych UE ubezpieczeniowych

A JA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe [B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa 2. papiery wartościowe emitowane. poręczone lub gwarantowane organizacje międzynarodowe. których czlonkiem jest Rzeczpospolita Polska 3. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostk! samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorzadu terytorialnego 4_mne papiery wartosciowe o stałej stopie dochodu. _| z 4.1 'mne dłuzne papiery wartosciowe o stałej stopie dochodu 411 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym T b) pozostałe 4 1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 4.2 pozostałe papiery wartosciowe o stałej stopie dochodu 5. akcje 5.1 dopuszczone do publicznego obrotu 5.1.1 notowane na rynku regulowanym

5 1.2 pozostałe

5.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 6. udziały — 7. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

7.1 jednostki uczestnictwa 7.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 7.2.1 dokonujące lokat łącznie w nieruchomości 7.2.2 pozostałe 8. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka zwiazanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych. _| 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8 1 1 notowane na rynku regulowanym 8 1.2 pozostałe 8.2_nie dopuszczone do publicznego obrotu PJ 9._hsty zastawne 9 1. dopuszczone do publicznego obrotu 9 11 notowane na rynku regulowanym 9.1.2 pozostałe 9.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu LT

110_inne papiery wartościowe o zmiennej Stopie docnodu

10 1 inne dłuzne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu. 10.11 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 101.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu. 10.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 11. pozyczki 11.1_zabezpieczone hipotecznie 11.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 11.3 mne pożyczki 12 nieruchomości lub ich cześci. z wyłączeniem nieruchomosci lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 13_ depozyty bankowe 14_nalezności depozytowe od cedentów 14 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 14.2 pozostałe. 15_imne lokaty 16. Razem lokaty

IT]

17. nalezności od retrocesjonaruszy. L 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez mstytucje fmansowe IGM 17 2 pozostale. EE > 18. nalezności od brokerów reasekuracyjnych wynikajace z zawartych umow reasekuracji z wyłączeniem należności w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące 18 1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe. 18.2 pozostałe

19. należności od budżetu państwa

20. środki trwałe. inne niz nieruchomości. jezeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrozności _L 21 środki pienięzne. —_———-—— 21 1 zgromadzone na rachunku bankowymi 21.2 pozostałe — 2 ———— 22. zarachowane czynsze | odsetki

23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania

rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy

oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Ii

załącznika do ustawy

24_udział retrocesjonariuszy w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych 24 1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

24.2 pozostały 25_mne aktywa

26. Razem pozostałe aktywa IC. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno -

[lubezpieczeniowych nh

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku .

XXI. WYKAZ AKTYWÓW STANOWIĄCYCH POKRYCIE REZERW TECHNICZNO-UBEZPIECZENIOWYCH ZAKŁADÓW UBEZPIECZEŃ ZE ZNACZĄCYM UDZIAŁEM DZIAŁALNOŚCI REASEKURACYJNEJ 21.5. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej w poszczególnych walutach

% rezerw techniczno % rezerw techniczno % rezerw techniczno

Wyszczególnienie ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych ubezpieczeniowych

techniczno - ubezpieczeniowe

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

lil. Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno -

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

4. aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w w przeliczeniu na PLN

rezerw techniczno

ubezpieczeniowych

Nr 248

— 16831

Nr 248 — 16832 — Poz. 1654

Nr 248 — 16833 — Poz. 1654

Nr 248 — 16834 — Poz. 1654

Nr 248 — 16835 — Poz. 1654

Nr 248 — 16836 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

XXII. STATYSTYKA MIĘDZYNARODOWA 22.1. Działalność zagraniczna zakładu ubezpieczeń ogółem i w podziale na kraje

Działalność zagraniczna

Transakcje przeprowadzane w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw

Rodzaj ubezpieczeń i OCZEJ UDezPiacz Składka przypisanaj Szkody zaszłe Udział

brutto brutto Prowizje brutto reasekuratorów

w składce

I. Działalność bezpośrednia a) Grupa 1 b) Grupa 2 c) Grupa 3 d) Grupa 4 e) Grupa 5 f) Grupa 6 g) Grupa 7 h) Grupa 8 i) Grupa 9 j) Grupa 10 k) Grupa 11 |) Grupa 12 m) Grupa 13 n) Grupa 14 o) Grupa 15 p) Grupa 16 q) Grupa 17 r) Grupa 18

* grupa 10 z wyłączeniem OC przewoźnika

Transakcje przeprowadzane w ramach swobody świadczenia usług Udział Prowizje brutto reasekuratorów w składce

Składka przypisana| Szkody zaszłe brutto brutto

Nr 248

Nr 248 — 16838 — Poz. 1654

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

XXIII. Podpisy ma... imię nazwisko funkcja data podpis 'mię nazwtsko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis 'mię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis Imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko Główny księgowy data podpis Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko data podpis e-mail telefon faks

Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych / osoba uprawniona do wykonywania czynności z zakresu usługowego prowadzenia ksiąg rachunkowych

—L_L No _L > ____ got

imię nazwisko data podpis

Nr 248 — 16839 — Poz. 1654

Nr 248 — 16840 — Poz. 1654

Noty objaśniające do załącznika nr 2

e Przez ..bieżący okres sprawozdawczy” rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez „poprzedni okres sprawozdawczy” rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

e Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się według zasad określonych w § 2 ust. I pkt 26 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji (Dz. U. Nr 226, poz. 1825).

e Nazwy krajów i walut należy podawać stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

e Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem „=, zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

e Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

e Wyceny metodą praw własności akcji i udziałów jednostek podporządkowanych dokonuje się w oparciu o ostatnie dostępne sprawozdania finansowe tych jednostek.

e Przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej rozumie się zakłady ubezpieczeń, dla których spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków: a) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza 10% całkowitej składki przypisanej brutto lub b) składka przypisana brutto z reasekuracji czynnej w ostatnim roku obrotowym poprzedzającym dany rok obrotowy przekracza kwotę równowartości w złotych 50.000.000 euro. lub c) rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe z reasekuracji czynnej w ujęciu brutto przekraczają 10% łącznych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w ujęciu brutto, utworzonych na koniec ostatniego roku obrotowego poprzedzającego dany rok obrotowy.

e Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku:

a) nieruchomości — ich lokalizacja,

b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj siedziby emitenta,

c) innych lokat — miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności:

e dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — kraj siedziby tej spółki,

Nr 248 — 16841 — Poz. 1654

e dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — kraj siedziby zarządzającego danym funduszem. W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu są to instrumenty finansowe niezawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Cena nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat zakładów ubezpieczeń określają przepisy § 19 ust. I, 3 i 4 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. | i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 1.2

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń łącznie.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne są sporządzane odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) i odrębnie dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 6.1

W kolumnie B „Rodzaj akcji (udziałów)” należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: | - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C „„.Rodzaj uprzywilejowania” należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak „B”. Jeżeli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K „Procent głosów na WZA (WZUY” formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Nr 248 — 16842 — Poz. 1654

W kolumnie C€ „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 6.2 oraz w kolumnie B „Typ akcjonariusza (udziałowca)” formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent. OFK - osoba fizyczna rezydent. OFKZ - osoba fizyczna rezydent. członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent. OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent. członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2%

głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów na

WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci” (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- „Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) — nierezydenci” (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E „Liczba akcji (udziałów)” formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu ubezpieczeń.

Formularz 7.1 Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych. a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji ..Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie G formularza 7.1 powinny być równe ich wartościom ujętym w pozycji A w kolumnie C pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego. p g £

Lączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności zakładu ubezpieczeń ujętych w kolumnie J „Razem” formularza 8.1] powinna być równa wartości poszczególnych rodzajów należności ujętych w pozycji D w kolumnie C aktywów bilansu.

Formularze 9.1, 9.4 i 9.7 Formularze wypełnia się dla działalności zakładu ubezpieczeń łącznie.

W pozycjach II.1--HI.3 formularzy 9.1, 9.4 i 9.7 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji II1.4. Suma kwot ujętych w pozycjach III.I-III.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

Nr 248 — 16843 — Poz. 1654

Formularze 9.2, 9.5 i 9.8

Formularze wypełnia się dla działalności ubezpieczeniowej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na grupy ubezpieczeń .

W pozycjach III.1--III.3 formularzy 9.2, 9.5 i 9.8 nie ujmuje się rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji 11.4. Suma kwot ujętych w pozycjach II.I-IIl.4 powinna być równa wartości rezerwy na niewypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

Formularze 9.3, 9.6 i 9.9

Formularze wypełnia się dla reasekuracji ubezpieczeń majątkowych i pozostałych osobowych łącznie oraz w podziale na klasy rachunkowe.

Formularze grup X i XI

Formularze grupy X są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularze grupy XI są wypełniane przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Informacje zawarte w formularzach 10.10-10.10 oraz 11.1-11.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie „Klasyfikacja lokaty” należy . wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. I rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny. zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz. U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO — aktywa finansowe przeznaczone do obrotu;

2) UTW — aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności;

3) DDS — aktywa finansowe dostępne do sprzedaży;

4) PUN — pożyczki udzielone i należności własne.

We wszystkich formularzach dotyczących lokat w kolumnie „Waluta lokaty” należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której ta lokata jest wyrażona.

Formularze 10.1i 11.1

Formularze zawierają zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych według określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy podać łączną wartość wszystkich instrumentów finansowych zaklasyfikowanych do danej kategorii.

W kolumnie C „Wartość godziwa” należy wykazać łączną wartość godziwą danej kategorii lokat w przypadku, gdy łączna wartość godziwa danej kategorii lokat różni się od łącznej wartości bilansowej danej kategorii lokat.

Nr 248 — 16844 — Poz. 1654

Formularz 10.2 i 11.2

Przez zapadalność lokat należy rozumieć okres, jaki pozostał do upływu terminu zapadalności lokat licząc od dnia bilansowego.

Formularze 10.3 i 11.3

W kolumnie A ..Opis nieruchomości” należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa. a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej wartości bilansowej.

W kolumnie D ..Cel posiadania” należy wskazać, czy nieruchomość jest wykorzystywana na potrzeby własne („W”) czy w celach inwestycyjnych (..I”).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład ubezpieczeń. Formularze 10.4 i 11.4

W kolumnie A „„Wyszczególnienie” należy wykazać emitentów poszczególnych akcji, poczynając od emitenta, którego wartość bilansowa akcji będących w posiadaniu zakładu ubezpieczeń jest największa. a następnie wykazać pozostałych emitentów w kolejności malejącej.

W kolumnie B „Identyfikator giełdowy ISIN” dla poszczególnych serii akcji emitowanych przez

podmioty wykazane w kolumnie A należy podać kody akcji (zgodne z normą ISIN) nadane przez . Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych bądź inną instytucję zajmującą się rejestrowaniem

papierów wartościowych na rynkach zagranicznych, rozpoczynając od tych serii akcji podmiotu, w

którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie E „Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą akcji w przypadku, gdy wartość godziwa akcji różni się od wartości bilansowej akcji.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.5 i 11.5

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nienotowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie K „Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem” formularza 10.5 oraz w kolumnie L „Rodzaj powiązań z podmiotem/emitentem” formularza 11.5 należy wpisać zależność podmiotu/emitenta wobec zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna. jednostka współzależna. jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu ubezpieczeń — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37. 39. 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularze 10.6 i 11.6

W kolumnie A „Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularze 10.7 i 11.7

W kolumnie A ..Wyszczególnienie” należy wpisać:

Nr 248 — 16845 — Poz. 1654

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WAI/WA2 PI/P2 — dla swapów polegających na zmianie płatności w walucie WAIT na płatność w walucie WAŻ ; zamiast PI i P2 należy wpisać FI, jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „„Wystawca (kontrahent)”, należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

W formularzu należy wykazać instrumenty pochodne ujęte zarówno w pozycji B aktywów bilansu jak również w pasywach bilansu.

W kolumnie K ..Klasyfikacja lokaty” formularza 10.7 oraz w kolumnie L „Klasyfikacja lokaty” formularza 11.7 w przypadku instrumentów pochodnych ujętych w pasywach bilansu należy wpisać „nie dotyczy”.

Formularze 10.8 i 11.8

W kolumnie A „Wyszczególnienie” dla danej kategorii należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

W kolumnie H „Wartość godziwa” należy wykazać wartość godziwą papierów wartościowych w przypadku, gdy wartość godziwa papierów wartościowych różni się od wartości bilansowej papierów wartościowych. i

Formularze 10.9 i 11.9

Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej według ich wartości bilansowej.

Formularze 10.10 i 11.10

W kolumnie A „Wyszczególnienie” należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej według wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład ubezpieczeń.

Formularz 12.1.

Formularz 13.1

W wierszu 4 ujmuje się wszystkie ubezpieczenia obowiązkowe, w których szczegółowy zakres ubezpieczenia, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną określają przepisy inne niż ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych

Nr 248 — 16846 — Poz. 1654

(Dz. U. Nr 124, poz. 1152, z późn. zm.). Informacje o poszczególnych rodzajach ubezpieczeń obowiązkowych wykazuje się w wierszach 4.a—4.ad.

W kolumnie B „Liczba polis” ujmuje się średnią liczbę polis czynnych w okresie sprawozdawczym liczoną na podstawie stanów rejestrowanych z częstotliwością co najmniej miesięczną. W przypadku ubezpieczeń OC posiadaczy pojazdów za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów oraz ubezpieczenia Zielona Karta średnia liczba polis oznacza średnią liczbę ubezpieczonych pojazdów.

W kolumnie E ..Liczba szkód zgłoszonych” ujmuje się szkody zgłoszone w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też jego utrata) jak i rzeczowe (zniszczenie lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

W kolumnie F .Liczba szkód zlikwidowanych” ujmuje się szkody zlikwidowane w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (śmierć, uszkodzenie ciała. rozstrój zdrowia bądź też jego utrata) jak i rzeczowe (zniszczenie lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

Formularz 13.2 -13.4

Formularze sporządza się odrębnie dla każdej grupy ubezpieczeń w ramach działalności bezpośredniej. W formularzach 13.2 i 13.3 nie uwzględnia się danych dotyczących świadczeń rentowych, które powinny być ujęte w formularzu 13.4.

Zakład ubezpieczeń jest obowiązany wyodrębnić dane za każdy rok z ostatnich IO lat i nie uwzględniać danych za okresy wcześniejsze, np. w sprawozdaniu za rok 2011 jest obowiązany wyodrębnić dane za lata 2002 — 2011. i

W pozycji I ..Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków” ujmuje się odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w bieżącym roku sprawozdawczym uwzględniające poniesione koszty likwidacji szkód, ale nieuwzględniające zwrotów, regresów, i odzysków oraz kosztów z nimi związanych.

W formularzach 13.2-13.4 w pozycji II.! należy wykazać wartość zwrotów. regresów i odzysków otrzymanych w okresie sprawozdawczym i wykazanych w technicznym rachunku ubezpieczeń w pozycji „Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto”.

W formularzach 13.2-13.4 w pozycji II.2 należy wykazać wartość zwrotów, regresów i odzysków należnych w okresie sprawozdawczym i wykazanych w technicznym rachunku ubezpieczeń w pozycji „Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto”. W powyższych pozycjach powinny być ujęte również koszty windykacji regresów. Nie należy ujmować kosztów windykacji regresów w pozycji „Koszty likwidacji szkód”.

Łączna dla wszystkich lat zaistnienia szkody wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i

świadczenia (wartości w pozycji III formularzy 13.2 i 13.4) powinny być równa wartości tych rezerw w formularzu 9.4.

W formularzu 13.3 w pozycjach II.3, MI.3.a, IM.3.b, NI.5, III.5.a, III.5.b ujmuje się wartość zero.

W przypadku gdy rok, za który sporządza się formularze. odpowiada rokowi zgłoszenia szkody to w pozycji VI formularza 13.3 wykazuje się wartość zero. W formularzach 13.2-13.4 w kolumnach zawierających liczbę szkód należy wykazać: e wiersz I — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wszczęcia postępowania likwidacyjnego. e wiersz l.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość odszkodowania lub świadczenia jest większa od zera, e wiersz I.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych. dla których wartość kosztów likwidacji szkód jest większa od zera,

e wiersz 1.1 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego.

Nr 248 — 16847 — Poz. 1654

e wiersz l.l.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość odszkodowania lub świadczenia jest większa od zera,

e wiersz l.1.b — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość kosztów likwidacji szkód jest większa od zera,

e wiersz l.l.c — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość odszkodowania lub świadczenia jest równa zeru,

e wiersz 1.2- liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do zgłoszenia roszczenia wobec reasekuratora,

e wiersz 1.2.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość udziału reasekuratora w odszkodowaniu lub świadczeniu jest większa od zera,

e wiersz 1.2.b — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość udziału reasekuratora w kosztach likwidacji szkód jest większa od zera,

e wiersz 1.3 — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wszczęcia postępowania likwidacyjnego,

e wiersz 1.3.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość odszkodowania lub świadczenia na udziale własnym jest większa od zera,

e wiersz 1.3.b — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość kosztów likwidacji szkód na udziale własnym jest większa od zera,

e wiersz Il — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie lub powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku,

e wiersz I1.] — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku,

e wiersz Il.l.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku na udziale reasekuratora,

e wiersz Il.1.b — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku na udziale własnym,

e wiersz Il.2 — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku,

e wiersz Il.2.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku na udziale reasekuratora,

e wiersz Il.2.b — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku na udziale własnym,

e wiersz III — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto,

e wiersz III.! — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane brutto,

e wiersz III.1.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane na udziale reasekuratora,

e wiersz III.1.b— liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane na udziale własnym,

e wiersz II1.2 — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nieoszacowane brutto,

e wiersz III.2.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nieoszacowane na udziale reasekuratora,

e wiersz III.2.b— liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nieoszacowane na udziale własnym,

Nr 248 — 16848 — Poz. 1654

e wiersz II1.3 — liczba zaistniałych zdarzeń losowych. w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) brutto,

e wiersz III.3.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) na udziale reasekuratora,

e wiersz II1.3.b— liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR) na udziale własnym.

e wiersz III.4 — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych brutto,

e wiersz II1.4.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych na udziale reasekuratora,

e wiersz II1.4.b— liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nieoszacowanych na udziale własnym,

e wiersz III.5 — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR) brutto,

e wiersz III.5.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych. w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR) na udziale reasekuratora,

e wiersz II1.5.b— liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych niezgłoszonych (IBNR) na udziale własnym.

W przypadku nieszacowania liczby zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe niezgłoszone (IBNR), w pozycji III w kołumnach „Liczba szkód” wykazuje się wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia bez uwzględnienia rezerwy IBNR, a w wierszach III.3, NI.3.a, III.3.b, III.5 , III.5.a, III.5.b nie wypełnia się kolumn ..Liczba szkód.

Formularz 13.5

Formularz sporządza się dla reasekuracji czynnej według klas rachunkowych. W formularzu uwzględnia się również dane dotyczące świadczeń rentowych.

W pozycji I ..Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto” ujmuje się odszkodowania i świadczenia rozliczone przez cedentów w bieżącym okresie sprawozdawczym.

Łączna wartość odszkodowań i świadczeń dla wszystkich lat underwritingowych powinna być równa wartości odszkodowań i świadczeń ujętych w pozycji IV.1.1 technicznego rachunku ubezpieczeń dla danej klasy rachunkowej.

Łączna dla wszystkich lat underwritingowych wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto (wartość z pozycji II formularza) powinna być równa wartości tej rezerwy brutto w formularzu 9.3 dla danej kłasy rachunkowej.

Formularz 13.6

W kolumnie C należy wykazać:

e liczbę agentów ubezpieczeniowych w rozumieniu art. 7 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym, w związku z działalnością których zakład ubezpieczeń wykazał przypis składki brutto w okresie sprawozdawczym,

W wierszu IV. „lnne kanały dystrybucji” ujmuje się sprzedaż dokonywaną w sposób inny niż w wierszach powyżej. w szczególności przez podmioty. które są określone w art. 3 ust. 2 ustawy z dnia 22 maja 2003 r. o pośrednictwie ubezpieczeniowym.

Kwota wykazana w wierszu V „Razem” w kolumnie B powinna być równa kwocie składki przypisanej brutto za okres sprawozdawczy, wyszczególnionej w formularzu 3.1 w pozycji 1.1.

Nr 248 — 16849 — Poz. 1654

Formularz 14.1

Poszczególne kategorie kosztów działalności ubezpieczeniowej i działalności reasekuracyjnej powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. I pkt 19-22 oraz pkt 37 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 grudnia 2009 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń i zakładów reasekuracji.

Formularz 14.2

„Wartość odpisu na fundusz prewencyjny w roku sprawozdawczym” bądź ..Koszty prowadzenia działalności prewencyjnej, jeżeli zakład ubezpieczeń nie tworzy funduszu prewencyjnego” należy wykazać w wysokości ujętej w formularzu 3.1 w pozycji VIII .,Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym”.

Formularz 15.1

W kolumnie A „Nazwa jednostki” należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B „Typ jednostki” należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń, rezydent, OPKR - zakład reasekuracji rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFKR - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OPZR - zakład reasekuracji nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, OFZR - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu reasekuracji, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

„Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej” (kolumna J) oraz „Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego” (kolumna K) są wykazywane na dzień sprawozdawczy.

Formularz 16.1

Kryterium głównym formularza jest kolumna A „Nazwa produktu ubezpieczeniowego”.

W przypadku gdy produkt ubezpieczeniowy obejmuje kilka grup ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustawy, w kolumnie B „Przyporządkowanie do ustawowej grupy (grup) ubezpieczeń” należy wykazać wyłącznie grupy ubezpieczeń, których dotyczą skargi.

W kolumnach od C do K należy wykazać wyłącznie skargi wniesione w okresie sprawozdawczym.

- w kolumnie D, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W kolumnie D formularza należy wykazać jedynie liczbę skarg, zgodnie z opisem do kolumn Ci D umieszczonym bezpośrednio na formularzu, bez podawania nazwy instytucji wnoszącej skargę.

Formularz 17.1 Suma ubezpieczenia brutto oznacza sumę ubezpieczenia lub sumę gwarancyjną brutto.

Suma ubezpieczenia na udziale własnym oznacza sumę ubezpieczenia lub sumę gwarancyjną po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

Maksymalna możliwa szkoda brutto oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń powstałych w wyniku tego samego zdarzenia. Przy identyfikacji maksymalnych możliwych szkód

Nr 248 — 16850 — Poz. 1654

należy uwzględnić możliwą kumulację odszkodowań i świadczeń. w szczególności w odniesieniu do pojedynczego ubezpieczającego. ubezpieczonego, przedmiotu ubezpieczenia.

Maksymalna możliwa szkoda na udziale własnym oznacza łączną kwotę możliwych odszkodowań i świadczeń powstałych na udziałe zakładu ubezpieczeń powstałych w wyniku tego samego zdarzenia po uwzględnieniu udziału reasekuratora.

W formularzu należy wyszczególnić wszystkie maksymalne możliwe szkody na udziale własnym w porządku malejącym, ograniczając wyszczególnienie do dziesięciu największych wartości.

Formularze 17.2 i 17.3

Formularz 17.2 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 17.3 jest wypełniany przez zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

W kolumnie C .„Rodzaj powiązań z zakładem ubezpieczeń” należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń według następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna. jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37, 39, 40i 41 ustawy z dnia 29 września 1994 r. o rachunkowości. lub jednostka pozostała.

W kolumnie E „Data uzyskania oceny ratingowej” należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej reasekuratorowi ubezpieczeń przez agencję ratingową.

Formularz 18.1

Margines wypłacalności dla ubezpieczeń działu II wylicza się w sposób określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr 211, poz. 2060, z późn. zm.).

Wiersze 3, 3a, 3b, 10. 10a i 1Ob wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w ust. 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Dane dotyczące ubezpieczeń choroby niespełniających ww. warunków należy wykazać łącznie z danymi dotyczącymi pozostałych ubezpieczeń w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, Ilai IIb.

Formularz 19.1

Wysokość środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest ustalana zgodnie z art. 148 ustawy.

Wysokość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego jest ustalana zgodnie z art. 148a ustawy.

Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z §8 pkt 2 oraz §9 pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia

Nr 248 — 16851 — Poz. 1654

wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W przypadku zakładów ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego jest określana zgodnie z § 8a pkt 2 oraz § 9a pkt 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

W wierszu 2.b należy wykazać wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym pomniejszoną o wartość oszacowanych regresów, odzysków i dotacji.

Formularze grupy XX

Formularze grupy XX są wypełniane wyłącznie przez zakłady ubezpieczeń niebędące zakładami ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 20.1

W formularzu 20.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.1 formularza 20.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularza 20.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie D, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularza 20.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 20.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 20.4

Formularz 20.4 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

l) papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

2) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto;

3) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto.

Formularz 20.5

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

Nr 248 — 16852 — Poz. 1654

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W części B.I. w wierszach | i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o . zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana, ponieważ znana jest stopa odniesienia,

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć. że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

Formularze grupy XXI

Formularze grupy XXI wypełniają zakłady ubezpieczeń ze znaczącym udziałem działalności reasekuracyjnej.

Formularz 21.1

W formularzu 21.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z działalności bezpośredniej spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.l formularza 21.1 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa, rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

Nr 248 — 16853 — Poz. 1654

W kolumnie G formularza 21.| ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie F, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularza 21.1 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.4

W formularzu 21.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z reasekuracji czynnej, spełniające wymogi określone w art. 223zz ustawy.

W pozycji B.| formularza 21.4 ujmuje się instrumenty finansowe emitowane przez Skarb Państwa oraz rządy innych państw.

W kolumnie I formularza 21.4 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz .wartości aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, wykazanych w kolumnie H, przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wykazanych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 21.8

Formularz 21.8 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

l) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

2) papiery wartościowe jednego podmiotu przekraczają 5% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z reasekuracji czynnej;

3) pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich;

4) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% łącznej wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej;

5) aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej.

Formularz 21.9

A Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

Nr 248 — 16854 — Poz. 1654

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W części B.l w wierszach I i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych instrumentów finansowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera składnika stałej stopy. należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tych odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo jak w bieżącym okresie odsetkowym.

Formularz 21.10 A Prognozowane przepływy netto wynikające z umów reasekuracji zawartych do dnia bilansowego.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych wypowiedzeń umów reasekuracji i rezygnacji z umów ubezpieczenia podlegających reasekuracji.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę reasekuracyjną brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty, jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z wykonywaniem zawartych umów reasekuracji.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W części B.I w wierszach | i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

Nr 248 — 16855 — Poz. 1654

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek,

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu,

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest znana. ponieważ znana jest stopa odniesienia,

Formularz 22.1

Formularz wypełnia się dla działalności zagranicznej zakładu ubezpieczeń łącznie oraz w podziale na poszczególne kraje.

Działalność. ubezpieczeniowa w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział, przedstawicielstwo, agencję lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność reasekuracyjna w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności reasekuracyjnej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział lub inną Jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Przez „szkody zaszłe brutto” rozumie się odszkodowania i świadczenia wypłacone przez zakład ubezpieczeń w wysokości brutto, powiększone o zmianę stanu rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w okresie sprawozdawczym.

„Prowizje brutto” obejmują wszelkiego rodzaju prowizje związane z działalnością ubezpieczeniową i reasekuracyjną, a w szczególności prowizje pośredników ubezpieczeniowych, prowizje związane z kosztami inkasa składki oraz prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach płacone cedentom.

Nr 248 — 16856 — Poz. 1654

Nr 248 — 16857 — Poz. 1654 Załącznik nr 3

Nr 248 — 16858 — Poz. 1654

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej:

Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień …roku

I. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

1.1. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy

Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w §10 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w §10 ust. i pkt 1 z wyłączeniem zakładów ubezpieczeń podrzędnych

rozporządzenia .

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzgłędnieniem zapisów § 5 ust. 2 rozporządzenia

Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy § 6 ust 3, z uwzględnieniem zapisów § 6 ust. 5 rozporządzenia

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpi . .

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w § 13 rozporządzenia, na wartość środków

własnych tego zakładu ubezpieczeń

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Nr 248 — 16859 — Poz. 1654

Nr 248 — 16860 — Poz. 1654

Nr 248 — 16861 — Poz. 1654

Nr 248 — 16862 — Poz. 1654

Nr 248 — 16863 — Poz. 1654

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu wiodącego: Sprawozdanie kwartalne/dodatkowe roczne sporządzone na dzień … roku

Il. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym niepodlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.2. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy

4 Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału

| Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu

wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w 610 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt 1 z wyłączeniem zakładów ubezpieczeń podrzędnych

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w 5610 ust. 2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w § 10 ust. 1 pkt2i3 rozporządzenia

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, o których mowa w § 5 ust. 1 pkt 1, z uwzględnieniem zapisów § 5 ust. 2 rozporządzenia

Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy £ 6 ust. 3, z uwzględnieniem zapisów § 6 * ust. 5 rozporządzenia

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w § 13 rozporządzenia, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Nr 248 — 16864 — Poz. 1654

Nr 248 — 16865 — Poz. 1654

Nr 248 — 16866 — Poz. 1654

Nr 248 — 16867 — Poz. 1654

Nr 248 — 16868 — Poz. 1654

Nr 248 — 16869 — Poz. 1654

Nr 248 — 16870 — Poz. 1654

Noty objaśniające do załącznika nr 3

e Formularze A oraz III wypełniają wszystkie krajowe zakłady ubezpieczeń wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze grupy | wypełniają wszystkie krajowe zakłady ubezpieczeń wchodzące w skład

ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, z wyjątkiem zakładów ubezpieczeń:

— niebędących zakładami ubezpieczeń nadrzędnymi.

— podrzędnych, jeżeli jednocześnie są one zakładami ubezpieczeń nadrzędnymi oraz są one uwzględniane przy ustalaniu środków własnych podmiotów nadrzędnych będących krajowymi zakładami ubezpieczeń lub krajowymi zakładami reasekuracji.

— których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy niebędący zakładem ubezpieczeń lub zakładem reasekuracji, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej.

Formularze grupy Il wypełniają wyłącznie krajowe zakłady ubezpieczeń wchodzące w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej, których podmiotem dominującym jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy niebędący zakładem ubezpieczeń lub zakładem reasekuracji, zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej lub zagraniczny zakład reasekuracji z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej i których podmiot dominujący nie podlega nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej.

e Ilekroć w formularzach jest mowa o ustawie, należy przez to rozumieć ustawę z dnia 22 maja 2003 r. o działalności ubezpieczeniowej (Dz. U. z 2010 r. Nr 11, poz. 66). Ilekroć w formularzach jest mowa o rozporządzeniu. należy przez to rozumieć rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 6 lutego 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej (Dz. U. Nr 20, poz. 156, z późn. zm.).

e Dane procentowe należy wykazać z dokładnością do czterech miejsc po przecinku. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wartości wyrażone w złotych. Jeżeli poszczególne pozycje nie występują. należy wpisać wartość 0.

e W formularzach nie wyłącza się wielokrotnie tych samych elementów.

e Przez zakład ubezpieczeń podrzędny należy rozumieć zakład ubezpieczeń podrzędny, o którym mowa w § 2 pkt 4 rozporządzenia z dnia 6 lutego 2006 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

e Przez podmiot wiodący należy rozumieć podmiot dominujący niepodlegający nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej, z poziomu którego następuje ustalenie nadwyżki albo niedoboru środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń. zgodnie z § 13 ust. | rozporządzenia z dnia 6 lutego 2009 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych krajowych zakładów ubezpieczeń wchodzących w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej.

Formularze 1.2 i 2.3

e Przez dostępność wiarygodnych informacji dotyczących zagranicznego podmiotu podrzędnego. w tym także zakładu ubezpieczeń podrzędnego, rozumie się posiadanie przez zakład ubezpieczeń dokumentów potwierdzających na dzień sporządzenia sprawozdania, że:

o podmiot regulowany podrzędny posiada zezwolenie na prowadzenie działalności oraz składa sprawozdania finansowe sporządzane na potrzeby organu nadzoru w państwie, w którym podmiot regulowany podrzędny ma swoją siedzibę,

o podmiot nieregulowany podrzędny publikuje sprawozdania finansowe zbadane przez biegłego rewidenta.

Nr 248 — 16871 — Poz. 1654

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530) www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 3839/W/C/2010 ISSN 0867-3411 Cena 30,20 zł (w tym VAT)

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uchylone: DU/2006/155, DU/2005/465

Odesłania: DU/1994/591

Podstawa prawna: DU/2003/1151

Podstawa prawna z art.: DU/2003/1151

Uchylenia wynikające z: DU/2014/1899