Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 15 marca 2005 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń

TREÂå: Poz.: ROZPORZÑDZENIE 465 — Ministra Finansów z dnia 15 marca 2005 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdaƒ finansowych istatystycznych zak∏adów ubezpieczeƒ . . . . . . 3321 465 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 15 marca 2005 r. w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdaƒ finansowych i statystycznych zak∏adów ubezpieczeƒ

2) kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne, 4. Krajowe zak∏ady ubezpieczeƒ dzia∏ajàce w foro których mowa w ust. 1, w formie okreÊlonej mie towarzystw ubezpieczeƒ wzajemnych do∏àczajà w za∏àczniku nr 4 do rozporzàdzenia. do dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego istatystycznego informacj´ owartoÊci sk∏adki przy- 4. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdanie pisanej brutto, wyra˝onej w z∏otych i w groszach, w okresie sprawozdawczym z tytu∏u umów ubezpiefinansowe istatystyczne sporzàdza si´ zgodnie znotaczenia zawartych z osobami nieb´dàcymi cz∏onkami mi objaÊniajàcymi do za∏àczników nr 1—4 do rozpotych towarzystw. rzàdzenia. § 7. Zak∏ady ubezpieczeƒ, na których cià˝y obowià- § 3. Kwartalne oraz dodatkowe roczne sprawozdazek sporzàdzenia skonsolidowanego sprawozdania finie finansowe istatystyczne, zzastrze˝eniem § 9, sponansowego zgodnie zart. 55 ustawy orachunkowoÊci, rzàdzane jest w formie pisemnej zwartej i w formie przekazujà do organu nadzoru powy˝sze sprawozdaelektronicznej na magnetycznych lub optycznych nonie nie póêniej ni˝ w terminie 15 dni od dnia zatwier- Ênikach danych. dzenia sprawozdania finansowego przez organ zatwierdzajàcy, zgodnie z art. 63c ust. 4 ustawy o ra- § 4. Kwoty wykazywane wkwartalnym oraz dodat- chunkowoÊci, wraz z pisemnà opinià i raportem biekowym rocznym sprawozdaniu finansowym i staty- g∏ego rewidenta z badania sprawozdania finansowestycznym i za∏àcznikach podaje si´ z dok∏adnoÊcià do go, o których mowa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachuntysiàca z∏otych, wielkoÊci procentowe zaÊ — zdok∏ad- kowoÊci. noÊcià do setnej cz´Êci procentu, z tym ˝e przy wyliczeniu marginesu wyp∏acalnoÊci wielkoÊci procento- § 8. 1. ZgodnoÊç sprawozdaƒ finansowych ze stawe podaje si´ z dok∏adnoÊcià do czterech miejsc po nem faktycznym potwierdzajà w∏asnor´cznym podpiprzecinku. sem kierownik jednostki oraz osoba, której powierzono prowadzenie ksiàg rachunkowych, o której mowa w art. 11 ust. 3 ustawy o rachunkowoÊci. § 5. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statystyczne zak∏ad ubezpieczeƒ przedstawia organowi 2. W przypadku zak∏adu ubezpieczeƒ prowadzàcenadzoru nie póêniej ni˝ wterminie 40 dni od ostatniego dzia∏alnoÊç w zakresie dzia∏u I (ubezpieczenia na go dnia kwarta∏u roku kalendarzowego, za który zosta- ˝ycie) oraz dzia∏u II grupa 10 za∏àcznika do ustawy ∏o sporzàdzone. sprawozdanie podpisuje równie˝ aktuariusz. § 6. 1. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe 3. Do kwartalnego i dodatkowego rocznego spraistatystyczne zak∏ad ubezpieczeƒ sporzàdza na koniec wozdania finansowego istatystycznego zak∏adu ubezroku kalendarzowego, uwzgl´dniajàc sprawozdanie fi- pieczeƒ prowadzàcego dzia∏alnoÊç wzakresie dzia∏u II nansowe zatwierdzone przez organ zatwierdzajàcy (pozosta∏e ubezpieczenia osobowe oraz ubezpieczenia zgodnie z art. 53 ust. 1 ustawy o rachunkowoÊci. majàtkowe) do∏àcza si´, zgodnie z art. 167 ust. 3 ustawy, opini´ aktuariusza, je˝eli rezerwy techniczno-ubez- 2. Dodatkowe roczne sprawozdanie finansowe pieczeniowe ustalane sà metodami aktuarialnymi. istatystyczne zak∏ad ubezpieczeƒ przedstawia organowi nadzoru nie póêniej ni˝ w terminie 15 dni od dnia 4. Odmowa z∏o˝enia podpisu przez któràkolwiek zatwierdzenia przez organ zatwierdzajàcy, zgodnie z osób wymienionych w ust. 1 oraz przez aktuariusza zart. 53 ust. 1 ustawy orachunkowoÊci, sprawozdania wymaga pisemnego uzasadnienia, które do∏àcza si´ do sprawozdania finansowego. finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowoÊci. § 9. 1. Kwartalne i dodatkowe roczne sprawozdania finansowe i statystyczne sà przedstawiane orga- 3. Do dodatkowego rocznego sprawozdania finannowi nadzoru w formie pisemnej i formie elektroniczsowego i statystycznego zak∏ad ubezpieczeƒ do∏àcza: nej na magnetycznych lub optycznych noÊnikach danych. Sprawozdania te mogà zostaç przes∏ane orga- 1) pisemnà opini´ iraport bieg∏ego rewidenta zbadanowi nadzoru pocztà elektronicznà. nia sprawozdania finansowego, o których mowa w art. 65 ust. 1 ustawy o rachunkowoÊci; 2. Do kwartalnego i dodatkowego rocznego sprawozdania finansowego zak∏ad ubezpieczeƒ do∏àcza 2) sprawozdanie z dzia∏alnoÊci jednostki, o którym w formie pisemnej i w formie elektronicznej, na mamowa w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowoÊci; gnetycznych lub optycznych noÊnikach danych bàdê za poÊrednictwem poczty elektronicznej, informacje 3) informacj´ o ∏àcznej sk∏adce przypisanej brutto, okreÊlone wpozycji Ipkt 1—5, 7 i 8 oraz 10—12 za∏àczwyra˝onej wz∏otych iwgroszach, wokresie spra- nika nr 4 do rozporzàdzenia Ministra Finansów z dnia wozdawczym z dzia∏alnoÊci bezpoÊredniej i po- 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad ra- Êredniej, w celu wyliczenia wartoÊci wp∏at na po- chunkowoÊci zak∏adów ubezpieczeƒ. krycie kosztów nadzoru nad dzia∏alnoÊcià ubezpieczeniowà i brokerskà oraz kosztów funkcjonowa- § 10. Rozporzàdzenie ma zastosowanie po raz nia dzia∏alnoÊci Rzecznika Ubezpieczonych i jego pierwszy do kwartalnych sprawozdaƒ finansowych Biura. i statystycznych sporzàdzanych na dzieƒ 31 marca

2005 r. oraz dodatkowych rocznych sprawozdaƒ finan- zak∏adów ubezpieczeƒ oraz terminów ich przedstawiasowych i statystycznych sporzàdzanych na dzieƒ nia organowi nadzoru (Dz. U. Nr 218, poz. 2149). 31 grudnia 2005 r. § 12. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem § 11. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Finansów og∏oszenia. z dnia 11 grudnia 2003 r. w sprawie zakresu, formy i sposobu sporzàdzania kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdaƒ finansowych i statystycznych Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 15 marca 2005 r. (poz. 465) Za∏àcznik nr 1 DODATKOWE ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO DZIA¸ALNOÂå W DZIALE I

Nr 51 — 3325 —

IX. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe

9.1. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg metod ich tworzenia

9.2. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe brutto i na udziale reasekuratora

9.3. Rezerwy techniczno-ubezpieczeniowe wg walut

X. Lokaty

10.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

10.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych

10.3. Wykaz nieruchomości

10.4. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

10.5. Wykaz udziałów, akcji nie notowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

10.6. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

10.7. Wykaz instrumentów pochodnych

10.8. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

10.9. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie

10.10. " Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1. Pozycje pozabilansowe

XII. Informacja o składce i świadczeniach

12.1. Składka przypisana w dziale I

12.2. Liczba umów ubezpieczenia w dziale I

12.3. Świadczenia wypłacone w dziale I

XIII. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej

13.1. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej, kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów oraz kosztów działalności lokacyjnej

XIV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

14.1. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

XV. Skargi na działalność zakładu ubezpieczeń

15.1. Skargi na działalność zakładu ubezpieczeń

XVI. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

16.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

16.2. Wykaz reasekuratorów

16.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

XVII. Margines wypłacalności

17.1. Margines wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I (nowa formuła)

17.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I (nowa formuła)

17.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I (nowa formuła)

17.4. Margines wypłacalności dla grup 1, 2, 4 działu I (stara formuła)

17.5. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I (stara formuła)

17.6. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I (stara formuła)

Nr 51 — 3326 — Poz. 465

XVIII. Deklaracja wypłacalności

18.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych 19.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla

ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

19.1.A Dopasowanie aktywów 1 rezerw techniczno - ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

19.1.B Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. | ustawy

19.2. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

19.3. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla

umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

19.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno -ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

19.5. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw technicznoubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

XX. Statystyka międzynarodowa 20.1. Działalność międzynarodowa działu I ogółem i w podziale na kraje

XXI. Podpisy

XXII. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 167 ust. 2 ustawy

XXIII. Informacja dodatkowa, o której mowa w § 9 ust. 2 rozporządzenia

XXIV. Akt notarialny z walnego zgromadzenia, na którym została przyjęta uchwała w sprawie zatwierdzenia sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ust. 4 ustawy o rachunkowości

XXV. ' Dowód złożenia sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, we właściwym rejestrze sądowym, zgodnie z art. 69 ustawy o rachunkowości

XXVI. Dowód złożenia sprawozdania finansowego, o którym mowa w art. 45 ustawy o rachunkowości, do ogłoszenia, zgodnie z art. 70 ustawy o rachunkowości

Nr 51 — 3328 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …-.111211111-111. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń

RE Początek Koniec Wyszczególnienie okresu okresu c . Wartości niematerialne i prawne 1. Wartość firmy

2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych

. Lokaty 1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu

2. Budynki, budowle oraz spółdzielcze własnościowe prawo do lokalu 3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestycji

I. Lokaty w jednostkach podporządkowanych 1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych

wartościowe emitowane przez te jednostki II. Inne lokaty finansowe 1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie

dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

. Należności

KKEENEEEEMM KKEEEEEEMM KKEENEEEMM KEEEENEEEEMM KOEEENEEMM KENA KOEEEEEEEEMM KEEENEEEMM KKEEEEEEEMM KEENNEEEMM KEEEEEEEEEMM

C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne)

ponosi ubezpieczający

KENA ieczają KRZEM KKEENEEEMM KEEEENEMM KKEEEEEEEMM KEEENEEEEEMM KKEEEEMM KEEEEEEMM KKZENNEMM j KKEEEEEEMM ż KKEEEEEEMM KENA KOEEEEEEEMM i KKEEEEEEEEMM KEENNNEEMM

Nr 51 — 3329 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1111.1... Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

EA Początek Koniec Wyszczególnienie

okresu okresu |A| BO] CJ A. Kapitał własn KKK KEEEEEEEEEMM l. Kapitał podstawowy KENKKNEMA KM Il. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) EEEE EEE lil. Akcje własne (wielkość ujemna) KEEEEEEKM EEEE

IV. Kapitał (fundusz) zapasowy

. Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny

I. Pozostałe kapitały rezerwowe

Il. Zysk (strata) z lat ubiegłych

Jil. Zysk (strata) netto

. Zobowiązania podporządkowane

. Reze techniczno - ubezpieczeniowe

. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego . Rezerwa ubezpieczeńnażyie _ || ||| |||] PL] il. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia __ | ||| ||] ( IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonyh |_| ||] [V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka) | ||| |||] [| VI. Rezerwy na zwrot składek dlaczłnków || || |] MII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie ___ | |] |

VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna) I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka niewygasłego KREM

Il. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie | |

III. Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia ||

IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych | | IV. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie | 0000000) (

VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna) | 000000) |

I. Oszacowane regresy i odzyski brutto KENNNNEKK KENEEEA ll. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach i odzyskach |] (|

. Pozostałe rezerwy . Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia pracowników I. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego II. Inne rezerwy

„ Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów |] | |H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne __ __—__—__—_—_——————_| ||] | |. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich _ |_|] | 1. Zobowiązania wobec ubezpieczająyh ||| |||] | _ 141 wobec jednostek podporządkowanyh | |||] | _ 1.2. wobec pozostałychjednostek ||| |||] TJ |_2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych _ || ||| [| | 241. wobec jednostek podporządkowanyh || ||] | _ 2.2. wobec pozostałychjednostek ||| |||] TJ |_3. Inne zobowiązania z tytułuubezpiezeń |_| ||| ||| |||] [| | 3.1. wobec jednostek podporządkowanyh | |||] |__3.2. wobec pozostałych jednostek ||| |||] T I. Zobowiązania z tytułu reasekuracji | ||| [PL] | _ 1. wobec jednostek podporządkowanyh | |||] ] | _2. wobec pozostałych jednostek | ||| |||]

lll. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pony gaye O O PAY NOW OOO || | _1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń _ _ |_| | ||] | | pozostałe || TJ IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych || |||] [| M. innezobowiązania | ||| A 1. Zobowiązania wobec budżetu || I. Rozliczenia międzykreswe _ "| |_1. Rozliczenia międzyokresowekosztów |_| |] . 5 || KEZENNEEEE

2. Ujemna wartość firmy 3. Przychody przyszłych okresów PASYWA RAZEM

Nr 51 — 3330 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …111… Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

Il. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT 2.1 Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie Okres poprzedni bieżący NN," BG" I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik m techniczny ubezpieczeń na życie I. Przychody z lokat Po | [_1. Przychody z lokat w nieruchomośi |_| | ||| [_2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanyh _ | |_| [| 24.zudziałówiakjłj ||| TJ | __2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych _ | —_————_ | | | _ 2.3. z pozostałychlkt | ||| JJ |_3. Przychody z innych lokat finansowych | |_| | 3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów o wartościowych o stałej kwocie dochodu |__3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych _ | | ||| | | _ 34.zpozostałychlkt ||| ||| JĄ [ 4. Wynik dodatni z rewaloryzacjilokat || || ||| (| _5. Wynik dodatni z realizacjilokat ||| ||| ii. Nie zrealizowane zyskizłokt || IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie Em KKM KOEEEEEEEMM KKEEEEEEMM KOEENEEEEEMM KONNA KKEEEEEEEMM KONNA KEENEEEEMM KONNA KOEEEEEEEEMM KOEEEEEMM KOEEEEEEEMM KONNA KKENEEEEMM KONNE

MII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych

Nr 51 — 3331 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

Ill. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie Okres Okres a - poprzedni PIZRCY

1. Składki przypisane brutto 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto 3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto 4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek I. Przychody z lokat 1. Przychody z lokat w nieruchomości 2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych 2.1. z udziałów lub akcji 2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych 2.3. z pozostałych lokat 3. Przychody z innych lokat finansowych 3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych 3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu 3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych 3.4. z pozostałych lokat 4. Wynik dodatni z rewaloryzacji lokat 5. Wynik dodatni z realizacji lokat II. Nie zrealizowane zyski z lokat Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym Odszkodowania i świadczenia 1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym 1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto 1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych 2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym 2.1. rezerw brutto

KOEEEEEEEEEMM KRZEM KEEEEEEEEEEMA KEEEEEEEEMA KEZEEEEEEMM 2.2. udział reasekuratorów || KENA KEEEEEEEEMA KOEEEEEEEEEMA KEEEEEEEMM ||

1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym

1.1. rezerwy brutto

1.2. udział reasekuratorów 2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

2.1. rezerwy brutto

2.2. udział reasekuratorów 3.Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych przewidzianych w statucie na udziale własnym

3.1. rezerwy brutto

3.2. udział reasekuratorów

KEEEEEEEE KOZZI KEK KEEEEEEEEE || || KOZZI VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym KE KOZZI KEEEEEEEEE KE KEEEEEEEEA

lil. Koszty działalności ubezpieczeniowej

1. Koszty akwizycji

2. Koszty administracyjne

3. Prowizje reasekuracyjne i udziały w zyskach X. Koszty działalności lokacyjnej

1. Koszty utrzymania nieruchomości

2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej

3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

4. Wynik ujemny z realizacji lokat

Nie zrealizowane straty na lokatach

I. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym |XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat

Ill. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

<>< = <|< |EES=ZSZE==o |elolR Ślol . 5 . „|e. |5 |=] o |DO o u ch |5|< .|9. p 7) [lo JPNWPAEJ | |=|N «|= JO. 0 |o 8 : i M .|o|Ś 0 | 2. -|N w " >) „| a s an <h . o . "| Z [= = [e] je , 2 >) o . [= Q N, v . o A [v) an >) Z 3

m

Nr 51 — 3332 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1..1.1.111.. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 4.1 Rachunek przepływów pieniężnych

Wyszczególnienie Okres Okres a - e Y

R. Prey Sow eH GERE pay środków pieniężnych z EERNości operacyjnej Wpływy | [0 I. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracjiczynnej | |" [ 1.1. Wpływy z tytułu składekbrutto | ||| ||| ||] [ | 1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań _ | | ||| ||| |_1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej 6) |_| || ||| | ||| 2. Wpływy z reasekuracjibiemnj ||| ||| ||| |||

2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów

2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej . Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego

3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów

1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej 1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom

5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki

O. Odsetkiotrzymane || |||] |] M0. Dywidendy otrzymane || |||] M1. Pozostałe wpływyzlokt |||] Wyda ||| |] M. Nabycie nieruchomośi ||| ||| |

Nr 51 — 3334 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.1 Rachunki techniczne działu I - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie Okres Okres a - poprzedni bieżący |A| B__ | GO |

Skad | [1 Składki przypisanebnie — |] 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanejbrutło — —— | --— |— | 3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto — | ——— | --—— — | 4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek — | -- — — — |

W Przychody lokat >> | 1. Przychody z lokatw nieruchomego —— — —_ |]

[2 Przychody z lokat w jednostkach podporządkowany — — | | | [24 zudziałówibak JI [22 z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych ——— | --—— |-——— |] [23.7 pozostałych łokał JJ 3. Przychody z innych lokatfinansowyh —————————— | [|]

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów

wartościowych o stałej kwocie dochodu [33 z lokat terminowych w instytucjach kredytowych _———— | | "| | 3.4. zpozostałychlokt ||| |||] l] [4-Wynik dodatni z rewaloryzacjiokat — | |" |_5. Wynik dodatni z realizacjilkat |_| || ||| |||] IW. Nie zrealizowane zyskizlokat _——_————f|>>——Ą > |] IV. Pozostałe przychody techniczne na udzialewłasnym — | ----"|""'''' V. Odszkodowania i świadczenia _____—_—_—_—_—_———— ||] [ 1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale wasnym | |" | 1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto |_| | |]

1. 2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych 2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym

2.1. rezerw brutto KKZNNNNNMM KENA 2.2. udział reasekuratorów |] |

VI. Zmiany s stanu innych rezerw

ostniezno -wyezieczenowych na udane wanym || ( 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach

| mzyde a waw wanym 0 |||

| 14.rezerwybrutto |||] T |

|__1.2. udział reasekuratorów ||| |||] |]

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale

własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne)

ponosi ubezpieczający | 24 rezerwybrutto || ||| JT | __2.2. udział reasekuratorów || ||| |] |]

3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych | ozowiasenychw san wae wym m ||| | 34. rezerwybrutto |||] |] |___3.2. udział reasekuratorów ||| |||] |]

VII. Premie i irabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale a

M. Koszty działalności ubezpieczeniowej — — >>>" ||"_"'' | 1. Kosztyakwizyji ||| ||] | 2. Koszty administracyjne || ||| TE] |_3. Prowizje reasekuracyjne i udziaływzyskah |_| ||| X. Koszty działalności lokacyjnej _ >>_>>>> | "''''' |_1. Koszty utrzymania nieruchomośi |_| |||] |_2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej | |||] |_3. Wynik ujemny z rewaloryzacjilkt |_| |||] |]

4. Wynik ujemny z realizacji lokat

„ Nie zrealizowane straty na lokatach

I. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym

do ogólnego rachunku zysków i strat EEEE |.

Ill. Wynik techniczny ubezpieczen na życie

Nr 51 — 3335 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.2 Rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie Okres Okres - 3 poprzedni bieżący

| A] BC] BSkładkh |||]

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

Il. Nie zrealizowane zyski z lokat V. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym

Odszkodowania i świadczenia 1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych 2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na

| B___ | KKA KEEEEEEEEEE KEEEEEEEEEE KEEEEEEEE KOEEEEEEEE KEEEEEEEEEEE KEEEEEEEEE KOEEEEEEEEEA KEEEEEEEEEE KOZI KOZI KKEEEEEEEEE KKA KOEEEEEEEEEEA KHZ KHZ KOEEEEEEEEE KEENEEEEEEEE [ 1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym — | | 24. rezerwbrutto || ||| J |__2.2. udział reasekuratorów ||| ||| VI. Zmiany stanu innych rezerw ostnizno* wozplczeniowychnaudee wanym | | 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach | mina wym o || | 14. rezerwybrutto ||| A] | _ 1.2. udział reasekuratorów | |||] KOENEEEEEEE KEN KEN KEEEEEEEEEE KOEEEEEEEEE KEEEEEEEEE KEEEEEEEEEEA KEEENEEEEEE KOZZI KOZA KENA KEEEEEEEEEE KEEEEEEEEEEE KOEEEEEEEEE KOEEEEEEEEE 1

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

2.1. rezerwy brutto

3.Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej

X. Koszty działalności lokacyjnej 3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

1. Koszty utrzymania nieruchomości

4. Wynik ujemny z realizacji lokat „ Nie zrealizowane straty na lokatach I. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym

|XII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do

Iii. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie

ogólnego rachunku zysków i strat

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień .

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM 7.1 Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie

4.1. Zmiany z tytułu emisji akcji powyżej wartości nominalnej

5.1. Zmiany z tytułu przeszacowania lokat długoterminowych

Początek okresu sprawozdawczego Zmiany w okresie sprawozdawczym

przed korektami

korekty błędów podstawowych c

Koniec okresu

po korektach zwiększenia zmniejszenia sprawozdawczego

Nr 51

3339 —

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie . Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

roku

X. LOKATY 10.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej wynik dodatni wynik dodatni | nie zrealizowane ik uj ik uj nie zrealizowane z realizacji z rewaloryzacj zyski na straty na lokatach lokatach

stanowiąca pokrycie

rezerw v techni czno - przychody

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Pozostałe akcje i udzi: a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

Il. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe KHNNNNNMM NENNENKM NKONNNNKM NNNNNNNENKM NEKNKKKA KEKNKKKM KONENKKM NNZNNNKM KONNA WENA KON KOKA

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe IHNEN HENNA KONNKNKM UKNKNNNNKM UNEENKKEKM UEKKKKKM KOKEKNKM UNZNNNKM NNZKNNNKA WANNA KONK KOKA

Dzi

ennli

k Ustaw Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie „ Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ...

X. LOKATY 10.1 Zestawie!

Wyszczególnienie

A c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

stanowiąca pokrycie nabycia rezerw techniczno -

przychody

Przychody z lokat wynik dodatni wynik dodatni nie zrealizowane z realizacji z rewaloryzacji zyski na lokatach

Koszty działalności lokacyjnej wynik ujemny wynik ujemny nie zrealizowane z realizacji z rewaloryzacji straty na lokat lokat lokatach

IV. Pozostałe lokat: a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE. c) zagraniczne - kraje poza UE

C. Inne lokaty finansowe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. |. Akcje i udział a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

owane przez podmioty zagraniczne z krajów

2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne |w funduszach inwestycyjnych a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE 1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE.

c) zagranicznych - z krajów poza UE 2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE.

c) zagranicznych - z krajów poza UE. 3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE. c) zagranicznych - z krajów poza UE Instrumenty pochodne

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE. 1. Opcje a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Kontrakty terminowe

Nr 51

3346

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagra

znymi

z krajów UE.

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie .. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

X. LOKATY 10.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

A 4. Swapy procentowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

Wartość Przychody z lokat wynik dodatni wynik dodatni z realizacji z rewaloryzacji

lokat lokat

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody

bilansowa

nabycia

z lokat

Koszty działalności lokacyjnej wynik ujemny wynik ujemny z realizacji z rewaloryzacji lokat lokat

nie zrealizowane zyski na lokatach

nie zrealizowane straty na lokatach

5. Pozostałe instrumenty pochodne a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwot |dochodu a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE 1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe a) krajowe

(5) [e]

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska a) krajowe zagraniczne - kraje UE zagraniczne - kraje poza UE. Obligacje krajowe zagraniczne - kraje UE. zagraniczne - kraje poza UE. Bony skarbowe krajowe zagraniczne - kraje UE zagraniczne - kraje poza UE Inne a) krajowe

a|5|-|a|s|cja|G|2|5|6

= -

b) zagraniczne - kraje UE.

©) zagraniczne - kraje poza UE 2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE.

©) zagraniczne - kraje poza UE 3.1. Notowane na rynku regulowanym

Nr 51

3347

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

roku

Dzi

ennli

X. LOKATY 10.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej wynik dodatni nie zrealizowane wynik ujemny wynik ujemny nie zrealizowane z realizacj. z rewaloryzacji zyski na z realizacji z rewaloryzacj straty na

stanowiąca pokrycie

Wyszczególnienie - . . y g nabycia bilansowa rezerw techniczno -

przychody z lokat

A

ubezpieczenio:

lokat lokatach lokat

lokat lokatach

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3.2. Pozostałe a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE. ©) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE . Pożyczki zabezpieczone hipotecznie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym.

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) ud UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów

ubezpieczenia na życie

lone podmiotom zagranicznym z krajów poza

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) ud

UE 3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

lone podmiotom zagranicznym z krajów poza

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

IX. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

|X. Pozostałe lokat a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje poza UE.

D. Depozyty u cedentów a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE. E. Razem a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE.

O m

x - LE

= 1

k Ustaw Nr 51

3348

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1…

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

X. LOKATY 10.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałowy …

Wyszczególnienie

b) zagraniczne - kraje UE

a) krajowe

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza z umowy ubezpieczenia na życie

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

nabycia bieżąca bilansowa

| BC | DO KENKKEKM WEEK KA KHNENNNNMM KONNA KOMA KZNEKNKEKM KANN KONA KENKKEEKM KEN KREM

Przychody z lokat

E

Koszty działalności lokacyjnej

UE

3. Pozostałe pożyczki KZNNNNKM KENNENEKM KA KOKA KOKA

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

Ill. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

Nr 51 — 3350 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1.11-11-..- Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

X. LOKATY 10.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałow

Koszty

Wyszczególnienie Przychody z lokat aoi okacyjnej |A| B___ | 6] Do | E || E | [mam | || przez jednostki podporządkowane KM KHNNNKNNKM WNN KE

a) emitowane przez podmioty krajowe

|| c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE KEEKKEKM NZZENEKM KEKKEKEKM WEEK KE

| akrajowe ||| PTT | |__b) zagraniczne -krajeUE |||] JT || |__©) zagraniczne -krajepozaUE ||| |] || [€. Inne lokatyfinansowe ||| ||| ||] ||| | akajowe ||| ||| || |__b) zagraniczne -krajeUE |||] TP || |__©) zagraniczne -krajepzaUE ||| |] ||| | Akcjejudziały |||] |||

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE KENNNNKKA KANN KONNA KONA KOMA

1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udział KZEKEEKM KEZEKEKM KEZEKEKA KOKEEEKM EA a) emitowane przez podmioty krajowe KZEKENEM KENENEKM KEKKKKKM KOKA KOKA

| Oenowessrewoseyweewowe| |||] Krwawa KODA W WOK A A poza UE

mindyszawwosycynych O || | iw funduszach inwestycyjnych

| apkaowyh || TT TT l] | b)zagranicznyh=zkAówWUE |] T If | ©)zagranicznych-zkrajówpzaUE |||] TT] | 1.w funduszach zamkniętych | ||| |] ] ||| lo akaowyh ||| TTP | f| | b)zagranicznyh-zkAjówUE |] PTT] | _ ©) zagranicznych -zkrajówpzaUE ||| ||] || | 2.wfunduszachotwatyh |||] [TJT] | akaowyh ||| TTP Jl] | b) zagranicznych -zkrajówUE |] ||| | _ ©) zagranicznych -zkrajówpzaUE ||| |||] P TT] | 3.w pozostałychfunduszah ||| |] TT] | apkaowyh | TT | | b)zagranicznyh-zkajówUE |] TT l] |_ c)zagranicznych-zkrajówpozaUE ||| | f| M. instrumenty pochodne |||] PT |oakaowe ||| TT TT l] | b)zaganiczne-kaeUE |] T TT] | ©) zagraniczne -krajepzaUE ||| ||] |]

Nr 51 — 3351 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

X. LOKATY 10.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałowy …

Koszty

KORONA a ma dokacyjnoj lokacyjnej

|A| BO | CO] DO | EE lopje ||| |A| | a) emitowane przez podmioty krajowe KZNNENNKM EEEE KONKA KONA KOKA

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów pogue 0 | UE

| 2. Kontraktyterminowe | Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi > > > > b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE KZENNEEKM KENENEKM KANNNNKK KOKA NOEMI

| 3 Swapywalutowe 0 | Swapy walutowe a) z podmiotami krajowymi >> — b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

apa hh ||| | | i O A b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

Majowa | [5 |__b) zagraniczne -krajeuE |||] JT |__ ©) zagraniczne -krajepozaUE |||] JJ |||

IV. pozosjaie papiery wartościowe o zmiennej kwocie ka

a | ajkrajowe 0 | owe age e hh [2 | | ©) zagraniczne -krajepozaUE ||| ||| |||] | TP] EEEE KRZAK KE Z W

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów | posie UE

| 2.Pozostałe 0 | Pozostałe ae hh | 2 | b)zagraniczne-krajeUE ||| ||| ||] Ą |

V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska KZENKNKKK KONNNNNKK KONNA KOKA KOMA

|__b) zagraniczne -krajeuE |||] TJT | _ ©) zagraniczne -krajepozaUE ||| | JJ || | 11.obligacje ||| JT || | akajowe ||| | TJT |__b) zagraniczne -krajeUE |||] TT | | 0) zagraniczne -krajepozaUE | ||]

Nr 51 — 3352 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

X. LOKATY 10.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałowy …

Koszty

Wyszczególnienie nabycia bieżąca bilansowa Przychody z lokat działalności lokacyjnej

| A] BO | C | DO | EE | EN] | 1.2.Bonyskarbowe | |||] ||| | akajowe ||| |||] |__b) zagraniczne -krajeUE |||] JJ ||] | _ ©) zagraniczne -krajepozaUE ||| |] [||] [A3lmme ||| |||] | akajowe ||| |||] |__b) zagraniczne -krajeUE |||] ] A |]

KEEENEEKEK KEKENEKK KONKNEKKM NOZNA KEA 2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

KEENEEKM KEKKNKKM KONKKNEKK KEK KEEEA

a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

VIII. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

Nr 51 — 3353 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1..1.1.1.. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień .

X. LOKATY 10.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałow

Koszty

Wyszczególnienie Przychody z lokat ao okacyjnej |A| Bo] CG _ | Do | EE | | zamów bozgecznanabyde oo || [||| z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

KEENEEKM WEKENEKM WAKE UKEZENEEKA WE UE KKNHNNNNMM WNNNENNKM WEKKEEKA WOEKENEEKA WE

3. Inne pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym KEENNNKKM KONNE WENN KANE NEA

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza

X. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

|X. Pozostałe lokaty a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

D. Depozyty u cedentów

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE E. Należności a) krajow. b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym | b)zagraniczne-kaje€uE |] T JT | _ ©) zagraniczne-krajepozaUE |||] TT | 2. Pozostałe należności ||| |] TJT |oakaowe || TP TT | b)zagraniczne-kajeUE |||] TT | c) zagraniczne - kraje poza UE KHENNNEMM HNNENNKM NONE KONKA KOMA F. Środkipieniężne |||] TJT |oakaowe || TT TJT | b) zagraniczne -krajeUE ||| |] TJ ©) zagraniczne - kraje poza UE KENENNNNMM KONNE NEA

|] 1. Środki pieniężne zgromadzone na rachunku | awm a | | | akrajowe |||] Tp | b) zagraniczne -krajeUE |||] [ | |__ o) zagraniczne -krajepzauE ||| ||] ||| | 2Pozostłe |||] | | akrajowe |||] | |__b) zagraniczne -krajeuE |||] Tp | _) zagraniczne -krajepzaUE |||] TE |] (G. Zobowiązania | || ||| | | akrajowe ||| ||| | b) zagraniczne -krajeUE |||] [ |] | ©) zagraniczne -krajepzauEe | [|]

[ax m

Q

Nr 51 — 3363 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1111121111.. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XI. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 11.1 Pozycje pozabilansowe

| wwezeegómene || ||| | Tee | okre Wyszczególnienie okresu okresu

a A 8 ——C— i. Należnościwarunkowe |||] TO [1. Weksle akceptowaneiindosowane _ | ||| [ [_a) w tym od jednostek podporządkowanyh | | ||| [ [2. Otrzymane gwarancje iporęczenia |_| || ||| T |_a) w tym od jednostek podporządkowanyh ||| || TT [3. Należności umorzone, ale nie przedawnione |_| |||] [_a) w tym od jednostek podporządkowanyh | | ||| [ a Pozostałe ||| TJ [_a) w tym od jednostek podporządkowanyh | | ||| [O M. Zobowiązaniawarunkowe |||] J [1. Weksle akceptowaneiindosowane _ |_| [O [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh || ||| [O [2. Udzielone gwarancje iporęczenia _ || |||] T [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh || ||| B. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek ——— |>| [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh || |||] 4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń, a skierowane ze wrze na dogę poloni aądowogo O | |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | ||| 5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach _ |_| | | [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | ||| [

5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących |poyca rose ctnizno: wezpzenowch 00 || _a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | ||| (6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży | | || [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | ||| [O [| 61 akcjeudziały | ||| | [| 6.2. dłużne papierywartościowe || |||] T [ 6.3 pozostałeaktywa || |||] PPozostałe TJ [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh || ||| MM. Zabezpieczenia |||]

I "Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione na rzecz zakładu ubezpieczeń _

|_a) w tym od jednostek podporządkowanyh | | ||| [

2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione przez zakład

oaz pa zac Radenów "OO || |_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanyh | —_— |]

[3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach zakładu ubezpieczeń ___ | | | | |_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanyh |_|]

3.1. W tym zabezpieczenia U ustanowione na aktywach stanowiących

| pokryc rzerwteciezm-wozgeczonowy O || [_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanyh _ | |_|] IV. Obce składniki aktywów nie ujętewaktywach | _—_———— | | [_a) w tym jednostek podporządkowanyh | ||| [ MDzierżawa || T| aozakaw ||| TJ B Pozostałe 6 TJ

V. Pozostałe pozycje pozabilansowe KEEENEEKA EEEE a) w tym jednostek podporządkowanych KEENENNEKE KEEEEEMA

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …12211111--1..

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

XII. Informacja o składce i świadczeniach 12.3 Świadczenia wypłacone w dziale I

Wyszczególnienie

Ili. Grupa 3 - Ubezpieczenia na życie, jeżeli są związane z ubezpieczeniowym funduszem

4. inne świadczenia

Udział reasekuratora

Okres poprzedni na udziale

Liczba świadczeń wypłaconych w roku bieżącym

Liczba zgonów osób ubezpieczonych w roku bieżącym

Nr 51

3366

Nr 51 — 3367 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1111111… Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XIII. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej 13.1 Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej, kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów oraz kosztów działalności lokacyjnej

Wyszczególnienie Okres Okres Y 9 poprzedni bieżący ę

„. Koszty administracyjne 1. zużycie materiałów i energii

2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy związanych z produktem ubezpieczeniowym

3. koszty usług obcych 4. wynagrodzenia wraz z narzutami

5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby

a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji 1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji

IV. Koszty likwidacji szkód i windykacji regresów ujmowane Iw odszkodowaniach wypłaconych

1. koszty zewnętrzne

a) usługi obce świadczone przez likwidatorów i rzeczoznawców szkód

b) usługi obce - koszty sądowe i obsługa prawna związana

1. koszty zewnętrzne

a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

b) koszty zarządzania lokatami c) prowizje bankowe d) prowizje biur maklerskich

e) pozostałe koszty 2. koszty wewnętrzne

a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

b) inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód i windykacją regresów c) materiały d) inne koszty b) amortyzacja nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

. Koszty działalności lokacyjnej

| BO | |] || || || || || || || || || || || EEEE KE || || || || || || EEEE || || 5. odpisy na fundusz prewencyjny || KEEEEEEEEE || || || KE KE || || || || || || || || || || || || || || KE

Nr 51 — 3375 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …111111111-.. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XVII. Margines wypłacalności 17.3 Margines wypłacalności dla grupy 5 działu | (nowa formuła

Wyszczególnienie Okres y 9 poprzedni

1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, nie pomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, nie pomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

jwg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1) „ Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50% a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów i odzysków, wraz ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów i odzysków, wraz ze zmianą rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie (6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek (3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5) 8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a - 8b + 8c - 8d )/7)*dwanaście a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

| ze www || c) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy d) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy bs kursów m ttażdeg reku sprawozdawczego Po) | | (| jwg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2) choroby

Okres bieżący

a) do wysokości P2 b) powyżej wysokości P2

11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych ubezpieczeń

12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)

13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty

a) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawcz b) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku

16. Margines płacalności skorygowany (14*15

KOKA KEK 17. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I kwota większa z pozycji 13 i 16

Nr 51 — 3379 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …-… Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XVIII. Deklaracja wypłacalności 18.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale |

poprzedni bieżący

2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywalnych zobowiązań

c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów

) h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a-g

. Wartości niematerialne i prawne

4. Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

5. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, należności towarzystwa od członków z tytułu dopłat, których może zażądać na podstawie statutu, do wysokości 50% należnych dopłat w roku obrotowym i do wysokości 50% środków własnych ogółem

6. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy

| BO | CO] KENENNNN KONA KONNA KONNA KEKNNNEEMA KOM KEKKNNMA KOEEEA KONNE KONNA KKA KENEEEEEEA

7. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na

podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do

środków własnych KENNNNEMA KONNE KA KONA KEEKKNEMA KA KEN KONA KONNENNNNEM KONNEEEEA KEKKKNEMA KA KKK KONEEEEA KONNA KONNA KONNE KONA

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

3. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy

4. Wielkość środków własnych

5. Margines wypłacalności w grupach 1, 2i4

6. Margines wypłacalności w grupie 3

7. Margines wypłacalności w grupie 5

8. Margines wypłacalności w dziale I

9. Minimalny kapitał gwarancyjny

0. Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności 21. Nadwyżkal/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

2. Kapitał gwarancyjny 23. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

Nr 51 — 3380 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

020: TOKU

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

EE % - % Zagraniczne % Zagraniczne % Wyszczególnienie Razem rezerw Krajowe rezerw - kraje UE - kraj UE je rezerw raje poza rezerw A B c D H [i

A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

|B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego 3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udział 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1_ jednostki uczestnictwa 6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

m n [0]

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe. 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe. 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy

15. Razem lokat;

16. należności od reasekuratorów

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe.

17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe 20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 21. środki pieniężne 22. zarachowane czynsze i odsetki 23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I zgodnie z załącznikiem do ustawy

24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 24.2 pozostał 24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe 24.2.2 pozostały

25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie zart. 154 ust. 9 ustawy

26. Razem pozostałe aktywa |C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na d

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych

Wyszczególnienie

PLN 2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN

3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno -

ubezpieczeniowych wyrażone w

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno -

ubezpieczeniowych wyrażone w w przeliczeniu na

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe 2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Zagraniczne

Zagraniczne - kraje poza UE

Nr 51

3381

Nr 51 — 3383 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień .

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.2 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

niona % - % Zagraniczne % Zagraniczne % Wyszczególnienie Razem rezerw Krajowe rezerw - kraje UE rezerw - kraje poza UE rezerw A 1 A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

|B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udziały 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym

8. listy zastawne. 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie zart. 154 ust. 9 ustawy 16. należności od reasekuratorów. 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa 20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansoi

22. Środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje

się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

23.1 zgromadzone na rachunku bankowym 24. zarachowane czynsze i odsetki

w a

25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | zgodnie z załącznikiem do ustawy

26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na Życie … Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dziel

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.3 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie Razem

A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

%

Krajowe rezerw

% rezerw

Zagraniczne - kraje UE

% Zagraniczne % rezerw - kraje poza UE rezerw [i

|B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez

Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje

4.1 dopuszczone do publicznego obrotu

4.1.1 notowane na rynku regulowanym

4.1.2 pozostałe

4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udziały

6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1_jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z

innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych

7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8. listy zastawne

8.1. dopuszczone do publicznego obrotu

8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe życie

części wykorzystywanych na własne potrzeby

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustaw)

15. Razem lokaty

16. należności od reasekuratorów

16.1 od reasekuratorów z pozyt inią organu nadzoru 16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

16.2.2 pozostałe

17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów

ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa

20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 21. Pozostałe należności

22. Środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

23. środki pieniężne 23.1 zgromadzone na rachunku bankowym

23.2 pozostałe

24. zarachowane czynsze i odsetki

25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | zgodnie z załącznikiem

do ustawy

26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

26.1 udział reasekuratorów z pozyt) ią organu nadzoru 26.2 pozostały

26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

26.2.2 pozostał 27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy

28. Zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

29. Pozostałe zobowiązania

30. Razem pozostałe aktywa [C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

a o m n [0]

Nr 51 — 3387 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie . Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień .

.. roku

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 19.5 Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie Przewidywana wartość przepływów pieniężnych powyżej 6 powyżej 1 roku powyżej 5lat | powyżej 10 lat do

do 6 miesięcy miesięcy powyżej 20 lat do 1 roku

Wyszczególnienie

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II)

1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia IT załoszonch do dnia blangoweg ——

| 1.1 Zgłoszonych do dniabilanssowego ———,,,, | Zgłoszonych do dnia bilansowego

.2 Nie zgłoszonych do dnia bilansowego > | —— > > 2] „3 Tytułem likwidacji szkód KZEENEEKM UNEENEKM UWNEEEEKM UEEEKEKM KEKEEKKM KE

PARA KOJ KONA KOMA KOKA KA KA nu bilansowym |3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną ubezpieczeniową, inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym

4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, m itp.) . Pozostałe wydatki

. Prognozowane wpływy z tj. zwroty odszkodowań, reg l2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)

k pozostałewływy | |] T PTT] B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw

echniczno-ubezpieczeniowych (I+Il+III

I. Przyszłe wpływy, których wartość jest znana na dzień

bilanso

| 1 Obligacje Skarbupaństwa |||] JTTA | 2Bonyskarbowe |||] || | |_3. Inne dłużne papiery wartościowe | |_| |] T TT | |_4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych || | |] TJ | sSPożyczki |||] TĄ | 6. Należności od reasekuratorów |] TT JĄ |_7. Należności od ubezpieczająyh _ |_| |] T TĄ |_8. Należności od pośredników ubezpieczeniowyh | | [TĄ |_9. Należności od budżetupaństwa |] T TĄ | 1o.Pozostałe |||] T TT |

il. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio Jod rynkowych stóp procentowych lub innych skaźników i nie jest znana na dzień bilansowy (|KKNNKNKM HEN KONKA KOKA KOKA KA

|_2. Inne dłużne papierywartościowe ____ | [| |] |_3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych ____ | |] [| | | apożyczki | ||| TPP | |] |_5. Akcje notowane na rynku regulowanym _ | [| |]

|_7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych __ | | | | ||| |] |_8. Certyfikaty inwestycyjne _ |] [|| |] |_9. Instrumentypochodne _ __—_ _ — —_— —_|] [|||] | tooPozostałe ||| | ||] | |] in. Wpływy z pozostałychaktywów ||| [|| |]

IC. Saldo prognozowanych przepływów (B - A)

D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z ytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Nr 51 — 3389 — Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …421111111111111- Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku XXI. Podpisy imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko funkcja imię nazwisko Główny księgowy Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko e-mail Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych imię nazwisko

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

telefon

data

podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis

podpis

podpis

faks

podpis

Nr 51 — 3391 — Poz. 465

Noty objaśniające do załącznika nr 1

e Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

e Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

e Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. I pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz.U. Nr 218, poz. 2144, z późn. zm.).

e Dane ilościowe (np. liczba polis, liczba szkód, liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wielkości wyrażone w złotych.

e Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

e Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno — ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

e Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

e Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku: a) nieruchomości — ich lokalizacja, b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj rynku, na którym zostały nabyte, c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności: > dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa, > dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — siedziba tej spółki, > dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — miejsce ich umorzenia. W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu - są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu - są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego dochodu jest określona z góry czy zmienna.

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego

pożyczkę.

Nr 51 — 3392 — Poz. 465

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 19 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. l i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Formularz 1.2

Na początek okresu sprawozdawczego (kol. B) pozycja VIII „Zysk (strata) netto” powinna być równa zero, a wynik roku poprzedniego należy wykazać w pozycji VII „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej.

Formularz 5.2

Formularz 5.2 sporządza się dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych.

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C formularza 6.2 i kolumnie B formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank

Nr 51 — 3393 — Poz. 465

nierezydent, OPZU-zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2%

głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów

na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci! (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu.

Formularz 7.1 Formularz 7.1. stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów podstawowych dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie D formularza 7.1 powinny odpowiadać ich wartościom ujętym w pozycji A pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a) wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego. Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności i zobowiązań powinna odpowiadać odpowiednio wartości należności i zobowiązań widniejących w bilansie zakładu ubezpieczeń.

Formularze 9.1, 9.2, 9.3

Formularze wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej.

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń (klas rachunkowych) wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno — ubezpieczeniowych brutto powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C pasywów bilansu.

W pozycjach III. 1, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji II1.4. Suma kwot ujętych w pozycji od III.I do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

W formularzu 9.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularze grupy X Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.10 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

Nr 51 — 3394 — Poz. 465

Formularz 10.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych wg określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy wymienić łączne wartości wszystkich instrumentów zaklasyfikowanych do danej kategorii.

Ponadto formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Sposób prezentacji w formularzu przychodów z lokat oraz kosztów działalności lokacyjnej analogicznie jak w technicznym rachunku ubezpieczeń na życie.

Formularz 10.2 Formularz sporządza się oddzielnie dla każdego ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego.

Formularz powinien zawierać zestawienie wszystkich aktywów i zobowiązań funduszu, pogrupowanych wg określonych kategorii aktywów i zobowiązań. W poszczególnych kategoriach aktywów i zobowiązań należy wymienić łączne wartości wszystkich elementów tworzących daną kategorię.

Formularz 10.3

W kolumnie A w ramach opisu należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej.

W kolumnie J należy wpisać, do jakiej grupy aktywów (B czy C aktywów bilansu) została zaklasyfikowana nieruchomość.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład.

Formularz 10.4

Podmioty powinny być wykazywane w kolejności malejącej wg wartości bilansowej papierów wartościowych danego podmiotu.

W kolumnie B należy podawać kody nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych (zgodny z normą ISIN) rozpoczynając od tego, w którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie „Klasyfikacja lokaty” należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz.U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO - aktywa finansowe przeznaczone do obrotu,

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności,

3) DDS - aktywa finansowe dostępne do sprzedaży.

W kolumnie „Waluta lokaty” należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której lokata została zawarta. Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład.

Formularz 10.5

W kolumnie A jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub w Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków (wg wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nie notowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład.

W kolumnie K należy wpisać zależność emitenta wobec zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona

Nr 51 — 3395 — Poz. 465

w stosunku do zakładu ubezpieczeń — zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.6 W kolumnie A, dla danej kategorii, należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład.

Formularz 10.7

W kolumnie A należy wpisać:

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WA1/WA2 P1/P2 — dla swapów polegających na zamianie płatności w walucie WA na płatności w walucie WAŻ; zamiast PI i P2 należy wpisać FI jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała lub FL jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „Wystawca (kontrpartner)” należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

Formularz 10.8 W kolumnie A, dla danej kategorii, należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej wg wartości bilansowej.

Formularz 10.9 Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej wg ich wartości bilansowej.

Formularz 10.10 W kolumnie A należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład.

Formularz 11.1.

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji III.3. formularza.

Formularz 12.2

W kolumnie B należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia rozpoczynającego okres sprawozdawczy.

Nr 51 — 3396 — Poz. 465

W kolumnach D i H należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym w związku z zajściem zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.

W kolumnach E i I należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym, z tytułu których przysługuje wartość wykupu, bez względu na to czy wartość ta została wypłacona czy nie wypłacona.

W kolumnie M należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia sprawozdawczego.

Formularz 12.3 Formularz ten sporządza się wyłącznie dla działalności bezpośredniej.

Dla grupy 5 w kolumnie G należy podać liczbę zgonów osób ubezpieczonych, o ile nie została ona uwzględniona w grupach 1-4.

Formularz 13.1

Poszczególne kategorie kosztów powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Formularz 14.1 W kolumnie A należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU-zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ, - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej (kol. J) oraz Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego (kol. K) wykazywane są na dzień sprawozdawczy.

Formularz 15.1

Przez skargę należy rozumieć pisemną interwencję ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w sprawie nieprawidłowości w działalności zakładu ubezpieczeń w związku z zawarciem lub realizacją umowy ubezpieczenia.

W kolumnach od C do K należy wykazać wyłącznie skargi wniesione w okresie sprawozdawczym.

W przypadku wystąpienia w jednej sprawie skarżącego bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń oraz za pośrednictwem instytucji (jednej lub kilku instytucji) należy sprawę wykazać tylko raz. Skargę taką wykazujemy:

- w kolumnie C, gdy jako pierwszy wniesie ją do zakładu ubezpieczeń skarżący lub

— w kolumnie D, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W kolumnie D formularza należy wykazać jedynie liczbę skarg, zgodnie z opisem do kolumn C i D umieszczonym bezpośrednio na formularzu, bez podawania nazwy instytucji wnoszącej skargę.

Nr 51 — 3397 — Poz. 465

Kryterium głównym formularza jest kolumna A, czyli "Nazwa produktu ubezpieczeniowego". W przypadku gdy produkt przyporządkowany jest do kilku ustawowych grup ubezpieczeń, w kolumnie C należy wykazać jedynie te grupy, których dotyczą skargi.

Formularz 16.1

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty Świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym jest największe.

Formularz 16.2

W kolumnie C należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) — zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

W kolumnie E należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej reasekuratorowi przez agencje ratingową.

Formularz 16.3

Przez tę samą grupę przedsiębiorstw rozumie się co najmniej dwa przedsiębiorstwa powiązane. Przez przedsiębiorstwo należy rozumieć przedsiębiorstwo, które posiada akcje lub udziały lub prawa z akcji lub udziałów w innym przedsiębiorstwie lub jakiekolwiek inne uprawnienia o charakterze właścicielskim zapewniające co najmniej 20% głosów na walnym zgromadzeniu lub co najmniej 20% kapitału, lub przedsiębiorstwo wobec którego inne przedsiębiorstwo posiada takie uprawnienia.

Formularze grupy XVII

Sposób wyliczania marginesu wypłacalności odpowiednio w nowej formule (formularze 17.1, 17.2, 17.3) lub w starej formule (formularze 17.4 i 17.5, 17.6) wynika z § 11 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr211, poz. 2060).

Formularze 17.1, 17.2

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Nr 51 — 3398 — Poz. 465

Formularze 17.3

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Kwoty Tl i T2, o których mowa w wierszach odpowiednio 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a, 10b wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w pkt 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Ubezpieczenia choroby nie spełniające ww. warunków należy wykazać łącznie z pozostałymi ubezpieczeniami w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, Ila, 1lb.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w pkt 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do korygowania marginesu wypłacalności, wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularze 17.4, 17.5, 17.6

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia iwysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Formularz 18.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 148 ustawy.

W wierszu 4 należy wykazać aktywa wyliczone z uwzględnieniem rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 grudnia 2003 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych zakładów ubezpieczeń powiązanych (Dz. U. Nr 217, poz. 2129).

Formularze 19.1-19.4

W formularzach 19.1, 19.2 i 19.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 1541 155 ustawy.

W formularzu 19.2 oprócz aktywów spełniających wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy ujmuje się również inne aktywa i zobowiązania uwzględnione przy ustaleniu wartości aktywów netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych.

W pozycji B.l formularzy 19.1 i 19.2 ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularzy 19.1 i 19.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularzy 19.1 i 19.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Nr 51 — 3399 — Poz. 465

W kolumnie I formularzy 19.1 i 19.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 19.4 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularz 19.5

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów wykazanych w formularzu 19.1 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający.

A. Prognozowane wydatki netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wynikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z zawartymi umowami ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy dotyczące wszystkich aktywów wykazanych w formularzu 19.1 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest już znana, ponieważ znana jest już stopa odniesienia

Nr 51 — 3400 — Poz. 465

e tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera jako składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tytułu odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo, jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

Formularz 20.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności międzynarodowej zakładu ubezpieczeń oraz w podziale na poszczególne kraje.

Zobowiązania/ ryzyka umiejscowione są poza granicami kraju (Rzeczypospolitej Polskiej), gdy umowa ubezpieczenia:

1. została zawarta przez osobę fizyczną mającą stałe miejsce zamieszkania poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

2. została zawarta przez osobę prawną mającą siedzibę jednostki organizacyjnej poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność zagraniczna oznacza podjęcie i prowadzenie działalności ubezpieczeniowej przez krajowy zakład ubezpieczeń poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach prawa do zakładania przedsiębiorstw oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń poprzez jego oddział. Przez oddział rozumie się oddział, główny oddział, przedstawicielstwo, agencję lub inną jednostkę organizacyjną zakładu ubezpieczeń z siedzibą na terytorium innego państwa z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa.

Działalność ubezpieczeniowa w ramach swobody wykonywania usług ubezpieczeniowych oznacza możliwość podjęcia i wykonywania działalności ubezpieczeniowej na terytorium innego państwa przez krajowy zakład ubezpieczeń z zachowaniem warunków przewidzianych w prawie tego państwa. Szkody zaszłe brutto — odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto łącznie ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia.

Prowizje brutto — obejmuje wszelkiego rodzaju prowizje, a w szczególności prowizje z tytułu akwizycji, odnowienia polis, inkasa składki, oraz zarządzania portfelem umów ubezpieczenia.

Za∏àcznik nr 2 KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO DZIA¸ALNOÂå W DZIALE I

Nr 51 — 3402 — Poz. 465

X. Informacja o składce i świadczeniach

10.1. Składka przypisana w dziale I

10.2. Liczba umów ubezpieczenia w dziale I

XI. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń

11.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

XII. Margines wypłacalności

12.1. Margines wypłacalności dla grup I, 2, 4 działu I (nowa formuła) 12.2. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I (nowa formuła) 12.3. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I (nowa formuła)

12.4. Margines wypłacalności dla grup I, 2, 4 działu I (stara formuła) 12.5. Margines wypłacalności dla grupy 3 działu I (stara formuła) 12.6. Margines wypłacalności dla grupy 5 działu I (stara formuła)

XIII. Deklaracja wypłacalności

13.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych 14.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

14.1.4 Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

14.1.B Pozycje kontrolne - weryfikacja limitów określonych w art. 155 ust. | ustawy

14.2. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

14.3. Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla

umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

14.4. Koncentracja w jednym podmiocie aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

14.5. Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw technicznoubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

XV. Podpisy

XVI. Podpis osoby dokonującej obliczenia rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na podstawie art. 167 ust. 2 ustawy

XVII. Informacja dodatkowa, o której mowa w § 9 ust. 2 rozporządzenia

Nr 51 — 3404 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …1..2111111-1-1-.. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń okresu okresu

c

2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych

I. Lokaty w jednostkach podporządkowanych 1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanych

2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery wartościowe emitowane przez te jednostki

1. Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

1. Należności od ubezpieczających

1.1. od jednostek podporządkowanych

Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich

1.2. od pozostałych jednostek 2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych

2.2. od pozostałych jednostek 3.1. od jednostek podporządkowanych

. Należności

2.1. od jednostek podporządkowanych Ill. Pozostałe składniki aktywów

3.2. od pozostałych jednostek I. Należności z tytułu reasekuracji

KENA KENA KKZEEEEEEA KKEEEEEEEMA

C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne)

ponosi ubezpieczający

ieczaj KOEEEEEEEA KKA KEEEEEEEMA KENA KEEEEEEEEA KOEEEEEEMA KKEEEEMA Ź | KKEENEEMA KKEEEEEA KOEEEEEEEA KEEEEEEA KKEEEEEEMA li KKEEEEEEEA i KENA KKEEENEEENM

Nr 51 — 3405 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ..

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

okresu okresu |A| BO] c JA Kapitałwasny ||| ||| T | | Kapitałpodstawowy || ||| TE] l. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemma) _ | |] il. Akcje własne (wielkośćujemma) || |||] iv. Kapitał fundusz)zapasowy ||| |||] . Kapitał (fundusz) z aktualizacji wyceny EEEE MI. Pozostałe kapitałyrezerwwe || ||] VII. Zysk (strata) zlatubiegłyh ||| [| VI. Zysk (strata)netto || ||| A] |B. Zobowiązania podporządkowane _ __—_—_—————————————— |] [C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe ____ |] |. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłegwo |_| | || I. Rezerwa ubezpieczeńnażyie _ | ||| [| il. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia ___ | ||| | | | IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonyh _ |_|] [V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka) |_| |_|] VI. Rezerwy na zwrot składek dlaczłonków ||| || VII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie _ | | | | |

VIII. Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna) I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek

1. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie

II. Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia IV. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie

i rabaty dla ubezpieczonych

VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

||

||

||

||

|

|| l. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia

pracowników |

|. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego _ _—_—_— ———————_ | |_|

M. innerezewy |||]

[G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów || |_| |_|]

|H. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne __ | |_|]

|. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich __ |_| |||

| 1. Zobowiązania wobec ubezpieczająyh _ |_| ||| (

| 1.1 wobec jednostek podporządkowanyh _ _ | |

| 1.2. wobec pozostałychjednostek |_| |]

|_2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowyh ___ | |

| 2.1. wobec jednostek podporządkowanyh | —_—_ ||

| 2.2. wobec pozostałych jednostek |]

|_3. Inne zobowiązania z tytułuubezpiezeń |_| ||| |

||

||

i ||

||

KEEEEEEEEEEMA

||

||

KEEEEEEEEEEMA

||

i |

||

|

||

||

ó KEEEEEEMA

||

||

KEEEEEEEEEE

|. Zobowiązania z tytułu reasekuracji 1. wobec jednostek podporządkowanych 2. wobec pozostałych jednostek

lil. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz pobranych pożyczek 2. pozostałe V. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych 1. Zobowiązania wobec budżetu 2. Pozostałe zobowiązania

3.1. wobec jednostek podporządkowanych 2.1. wobec jednostek podporządkowanych

3.2. wobec pozostałych jednostek

1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń

Nr 51 — 3406 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …11141111111111 Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

Il. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT 2.1 Ogólny rachunek zysków i strat

poprzedni bieżący

|A| BO | I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik techniczny ubezpieczeń na życie Em I. Przychody z lokat bo | |_1. Przychody z lokat w nieruchomośi _ |_| | |_2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanyh _ |_| | | 24.zudziałówiakji |||] | __ 2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych _ | —_—_——— | | | 2.3. z pozostałychlkt _ || |||] 3. Przychody z innych lokat finarsyń ———hAh[KŻ>| >

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie

dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w

funduszach inwestycyjnych a

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów

wartościowych o stałej kwocie dochodu KENNEEEE |__3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych _ _ | ||| |__ 34. z pozostałychlkat _ |_|] [A |_4. Wynik dodatni z rewaloryzacjilkat ___D) | || ||] [A _5. Wynik dodatni z realizacjilokt ___ |) |) | ||| |||] [A lil. Nie zrealizowane zyskizłokat __ _ |_| ||| |||] JĄ

IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie EEEE

VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych

MII. Pozostałe przychody operacyjne _ ||| |] 1X. Pozostałe koszty operacyjne _ |] X. Zysk (strata) z działalnościoperacyjnej |_| |||] XI. Zyskinadzwyczajne ||| |||] |] XU. Straty nadzwyczajne _ ||| |||] Xili. Zysk (strata) brutto || ||| |||] |] XIV.Podatekdochodowy || |||] |] XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty) || |_| ||| | | XVI. Zysk (strata) netto | |||]

KEEEEEEMM KOEEEMM KOZA KKEEEM KKEEEM KENA KENA

Nr 51 — 3407 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …11..1111-... Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

III. TECHNICZNY RACHUNEK UBEZPIECZEŃ 3.1 Techniczny rachunek ubezpieczeń na życie

Wyszczególnienie Okres Okres - 3 poprzedni CACY

I kadrpaneą hh | |] 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto — — — ——— | 8. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto — | ——— |] [-4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek — | |] W Przychody złokał p || | 1. Przychody z lokatw nieruchomogą [2 Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanych —— ——— | [|] 2 zudzaówiubak JJ [22 z pożyczek i dużnych papierów wartościowych —— ———— | --— ———— | [23 Zpozostałychłokał JJ [-5. Przychody z innych lokatfinansowyh — —————— |

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

[33 z lokat terminowych w instytucjach kredytowych —— — — | [| [34 Zpozosłałych okł JJ [4 Wynik dodatni z rowaloryzacjiłoka | [5.Wynik dodatni z realizacjilokat ———————————— | I. Nie zrealizowane zyski złokat _ _———— |] IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym — | -——— [—————] N.Odszkodowaniai Świadczenia JJ [1 Odszkodowania i świadczenia wypłacone naudziale własnym — — — | | 14. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto | |

EK RAMESKEKEGGM NEM ME wypłaconych

2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na

udziale własnym

2.1. rezerw brutto KEEEEEEMM KENA 2.2. udział reasekuratorów KKZENNEEMM WEEK

VI. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym ||

1.1. rezerwy brutto KEEKEEEKM EEEE 1.2. udział reasekuratorów | PJ

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale

własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

ubezpieczający | 24.rezewybrutto ||| | | 2.2. udział reasekuratorów |||] TE

3. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych |oraweycnw seca nawiaaa wa o | || | 34.rezewybrutto ||| | [3.2 udział reasekuratorów ———— | |_|

m Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym ||

MM. Koszty działalności ubezpieczeniowej | --|---''' | LKosztyakwiyjj ||| |] |_2. Koszty administracyjne || |||] |] |_3. Prowizje reasekuracyjne i udziaływzyskah _ ||| |||] PX. Koszty działalności lokacyjnj _ """|-- - -—'" |_1. Koszty utrzymania nieruchomośi |_| |||] |_2. Pozostałe koszty działalnościlokacyjnj _ | ||| ||| ||] |_3. Wynik ujemny z rewaloryzacjiokt ||| |||] [| [_4. Wynik ujemny z realizacjilokt |||] TE] X. Nie zrealizowane straty nalokatach _ __ ||] XI. Pozostałe koszty techniczne na udzialewłasnym _ | |||

kli „Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do

pgbego china zysków taa oO | || ||

XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie |||

Nr 51 — 3408 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH

4.1 Rachunek przepływów pieniężnych

poprzedni bieżący | A] BO | C |

A. Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej | | Wpływy || fi. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czymnej — | | [14 Wpływy ztytułu składek oruło || [12 Wpływy z tytułu regresów, odzysków zwrotów odszkodowań —— — | --- | -———— 15. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej || 2 Wpływy z reasekuracji biemej NJ [2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytulu udziału w odszkodowania — | |

2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów ||

2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej | | 3. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej KEEENEEKM KE 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego EEEE EEEE

3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych

składników aktywów trwałych innych niż lokaty ENEEEEE | 33 Pozostłewywy ">>> >>>>|""''' Wyda ||| ||] 1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej EEEE KEEEM [ 141. Zwroty składek brutto |||] |] [_1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto | |_| | |||] [13 Wydatki z tytułu akwizycji "> |F""""N""''

1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym EEEE EEEE 1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów EEEE EEEE

1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej EE

1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej | (|

2. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej o | 2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej REDEN EEEE

2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej

3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

1. Zbycie nieruchomości KEKKNNKMK WEKA 2. Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych RENE EEEE

3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom

5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe NENEEEEE jednostki

(6. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych ____|____ | |

[7. Realizacja pozostałychlkt |||] [8. Wpływy z nieruchomości |||] |] 9. Odsetkiotrzymne ||| JJ] 10. Dywidendy otrzymane | |||] | [1. Pozostałe wpływyzlokt ||| JJ] Wyda ||| |] [. Nabycie nieruchomości |||] |

Nr 51 — 3410 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.1 Rachunki techniczne działu | - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie Okres Okres ś - poprzedni bieżący

|A| BO] 0 BSkładkh ||| ||| TĄ | 1. Składki przypisanebrutto | |||] |_2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej brutto _ | |] Q |_3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygaske brutto _ | | ||] |_4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerwskładek _ | ||| W. Przychody złokat || >>|" [1 Przychody z lokatw nieruchomości | >—???Ń [_2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanyh _—— | > [| 21 zudziałówubakjij | |—— | 22. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych __——_ | |] [ 23 zpozostałyhlokt _ | | |... |_3. Przychody z innych lokat finansowych || ||| D

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej

kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów

inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów

wartościowych o stałej kwocie dochodu | 33. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych __—— | || | 3.4 zpozostałychlokt |||] [4 Wynik dodatni z rewaloryzacjilokt | | '' |_5. Wynik dodatni z realizacjiokt |||] IM. Nie zrealizowane zyskizłokat | >" [V. Pozostałe przychody techniczne na udzialewłasnym —— || V. odszkodowania i świadczenia "|| [ 1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym | | _ 1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto _ |_| | |]

1. 2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych 2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia | pak ay | |

2.1. rezerw brutto KEEKENEKK KEN 2.2. udział reasekuratorów |) |

oshoeno* ozpiczeniowych nawiewem ____ | | techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale

własnym

1.1. rezerwy brutto KEKKKKNKMI KONA 1.2. udział reasekuratorów KEKKNNEMK WEEK

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale

własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne)

ponosi ubezpieczający EEEE | 24.rezerwybrutto ||| TT | _ 2.2. udział reasekuratorów || ||| [TT

3.Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych | omamy w san maa wanym o || | 34 rezerwybrutto | ||| JĄ [3.2 udział reasekuratorów —— >

VII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym

VII. Koszty działalności ubezpieczeniowej —————— | p] | 1Kosztyakwizyij | | [I [72 Koszty administracyjne | p] [-3. Prowizje reasekuracyjne Tudziaływzyskah ——————_ | |] IX. Koszty działalności lokacyjnej | po] [_1. Koszty utrzymania nieruchomoś — — — — ————————— | |] [2 Pozostale koszty działalności lokacyjnej — —_— | [I] [3. Wynik ujemny z rewaloryzacji lokat _——————_ | p |] [4. Wynik ujemny z realizacj lokat ———————— | p I] 5 Nie zrealizowane straty na lokatach ———————— | |_|] Xd. Pozostałe koszty techniczne na udziale własnym —— — — | |]

Kii Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do ogólnego rachunku zysków i strat

|XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie ||

Nr 51 — 3411 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.2 Rachunek techniczny działu I dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie Okres Okres d 3 poprzedni bieżący |A| BO | c _ [|

skład [1 Składki przypisane brit — [| _ [2 Udział reasekuratorów w składce przypisanej brute — — — — | | [-3. Zmiany stanu rezerw składek i na ryzyko niewygasłe brutto — — — | | [4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek | |_| M Przychody zlokat | | [1 Przychody z lokatw nieruchomego | | 2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanyh —— | — | 24 zudziałówiubak | [22 z pożyczek i dłużnych papierów waościowyh —— — | | -————__- [237 pozostałych łokał JM 3. Przychody z innych lokatfinansowych [> |

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów

wartościowych o stałej kwocie dochodu [33 zlokat terminowych w instytucjach kredytowyh —— | |" [34 zpozostayhiokt "| >>> >>> | 4. Wynik dodatni z rewaloryzacjiokt ||| ||| | [ | 5. wynik dodatni z realizacji lokat —— >>> IM. Nie zrealizowane zyski zlokat —— |>-->|> IV. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym —— | |"''''''' V. Odszkodowania i świadczenia "| >>| [ 1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym — | -— —F>—_""" | _1.1. odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto |_| | ||]

1. 2. udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych 2. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym

2.1. rezerw brutto KKZENNNEKK KENA 2.2. udział reasekuratorów KEKKNEEKMK KEEEEEME

I. Zmiany stanu innych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale własnym 1. Zmiana stanu rezerwy w ubezpieczeniach na życie na udziale własnym ||

1.1. rezerwy brutto KEK KE 1.2. udział reasekuratorów, KENNNNEMM KEEEEMM

2. Zmiana stanu rezerw techniczno - ubezpieczeniowych na udziale

własnym dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne)

ponosi ubezpieczający | 24.rezewybrutto ||| ||] | ___ 2.2. udział reasekuratorów | |||] T | owódieychw ace nawiene wam o | ||

przewidzianych w statucie na udziale własnym | 34.rezerwybrutto || |||] l] |__3.2. udział reasekuratorów || |||] T

MII. Premie i rabaty łącznie ze zmianą stanu rezerw na udziale własnym ||

MII. Koszty działalności ubezpieczeniowej |_| ||] | 1.Kosztyakwiyjj | ||| |] |_2. Koszty administracyjne || |||] |] |_3. Prowizje reasekuracyjne i udziaływzyskach _ |_| |||] X. Koszty działalności lokacyjnej | ">>| ..>->--''''' |_1. Koszty utrzymania nieruchomośi |_| ||| JE] |_2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej |_| | |||] |_3. Wynik ujemny z rewaloryzecjilokat ||| |||] |_4. Wynik ujemny z realizacjilokt |||] |] X. Nie zrealizowane straty nalokatach |_| | T XI. Pozostałe koszty techniczne na udzialewłasnym | |] kli „Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów przeniesione do

pabego rachunku zków ina WP| |

XIII. Wynik techniczny ubezpieczeń na życie |||

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie .. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ..

. roku

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej stanowiąca

Wyszczególnienie pokrycie rzychod: wynik dodatni wynik dodatni | nie zrealizowane wynik ujemny wynik ujemny nie zrealizowane " * techniczno- p z okat y z realizacji z rewaloryzacji zyski na z realizacji z rewaloryzacji straty na - lokat lokat lokatach lokat lokat lokatach

JA. Nieruchomości a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE. 2. Pozostałe akcje i udziały

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE.

Il. Pożyczki dla jednostek podporządkowanych a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Pożyczki hipoteczne a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na ży: Sprawozdanie kwartalne sporządzone na d:

„roku

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Warto:

o kz)

Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

stanowiąca pokrycie rezerw przychody

wynik dodatni wynik dodatni | nie zrealizowane wynik ujemny wynik ujemny nie zrealizowane

Wyszczegól nabycia bilansowa

z realizacji z rewaloryzacji zyski na z realizacji z rewaloryzacji straty na lokat lokat lokatach lokat lokat lokatach

techniczno- z lokat -ubezpieczeniowych

A B c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE. IV. Pozostałe lokat; a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE IC. Inne lokaty finansowe a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE I. Akcje i udział a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez pod!

loty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udziały a) emitowane przez pod!

loty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE Il. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne |w funduszach inwestycyjnych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE.

c) zagranicznych - z krajów poza UE 1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE 2. w funduszach otwartych

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

©) zagranicznych - z krajów poza UE 3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

c) zagranicznych - z krajów poza UE l. Instrumenty pochodne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Opcje

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe. a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

= - x z) [ra LL [a O

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień .

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

Warto:

o kz)

Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

stanowiąca pokrycie wynik dodatni wynik dodatni nie zrealizowane wynik ujemny wynik ujemny nie zrealizowane > "e R - przychody REDEN - koszty nai m

nabycia bieżąca bilansowa rezerw technicz- z lokat z realizacji z rewaloryzacji zyski na lokat z realizacji z rewaloryzacji straty na no-ubezpiecze- lokat lokat lokatach lokat lokat lokatach

wych

b) zagraniczne - kraje UE zne - kraje poza UE. IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE 1. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe

a) krajowe KKZNNNENM NENNNNNKM NENA KONNNENK KANNNNKM KONNE ENEA |KONEKM KONNA OKE KOKA KOKA

b) zagraniczne - kraje UE.

c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

b) zagraniczne - kraje UE. zne - kraje poza UE.

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez pod

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

3.1. Notowane na rynku regulowanym

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie ... Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień .

.. roku

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej stanowiąca pokrycie rezerw przychody techniczno- z lokat -ubezpieczeniowynik dodatni wynik dodatni nie zrealizowane koszt wynik ujemny wynik ujemny nie zrealizowane z realizacji z rewaloryzacji zyski na Y z realizacji z rewaloryzacji straty na lokat lokat lokatach lokat lokat lokatach

Wyszczególnienie

bilansowa

lokat

a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

[ akrajwe ||| | b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach

b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE

. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie a) udzielone podmiotom krajowym.

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami i inansowej

a) udzielone podmiotom krajowym KHENNNEMM NZNNNEKK KONNNKKM KOKENEKM NNNNNKKA NZENNNNNM NZNNNENNA NWOKNENEKA KZZENKNKK KOKKKNKM KOKENA WEKA

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 3. Inne pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym KHNENNNEMM KZK KONNNKKM NZKNNEKM NONNNNKA NZNNNNKM UZZNNENKM WANNENKM KZZKNEKEKKA KOKNKNKMA KOKA WEKA

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza

a) krajowe (KHNNNEMM NZNNNEKK WANNNNKM NWENNENEKM NZNNNKKM NWENNNNKM UNNNNENNM WAZNENNEKM UZZNNENKK KOKKNNKM KONNA WA

a) krajowe KHZENNNNNM WNNNNNNKM KEKNNEKKA KONNNNEKA KONNKNKA KOKNKNKA NZZNKNEKM KEKKNNKM NOZNNEKM KANKNNEKM NAKKNKA NOE

b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE

Dzi

ennli

k Ustaw Nr 51

Nr 51 — 3420 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

VIII. LOKATY 8.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałowy …

Koszty

| 0 Wartość |_| Wyszczególnienie nabycia bieżąca bilansowa Przychody z lokat działalności lokacyjnej

ATB fc] p |] E_ |] FF | A. Nieruchomośi |_|] TT T| | oakaowe [| TT |

b) zagraniczne - kraje UE KZENEEEEKM UEEEKNKKM KENNENNKM KONA KA [| e)zagraniczne-krajepzaue ————— | 0] [TT | |B. Lokaty w jednostkach podporządkowanych _ _ | |_| [ akrajwe TT]

b) zagraniczne - kraje UE KZEKEKEKM KENA | o)zagraniczne-krajepzauE ————.—/— | [|_|] I. Akcje i udziały w jednostkach podporządkowanyh __ | |] |] [ akrajwe 00000 T |] | b) zagraniczne -krajeuE _——————.— |] [| [|

c) zagraniczne - kraje poza UE KEEEKEEEKM EEEE NENA KONNA A [_1. Akcje notowane na rynkuregulowanym | | 0] [TT | | oakaowe [| TT | | b) zagraniczne -krajeuE | ||----- | [TT | | c)zagraniczne-krajepzauE ———//// | O] [TT | [_2. Pozostałe akcjeiudziły ||| || |||] [TT | akaowe ||] TĄ | | b) zagraniczne -krajeuE (| |] TT | | e) zagraniczne-krajepzauE __——————— |] TT TJ il. Pożyczki dla jednostek podporządkowanyh | |] [| | __ a) udzielone podmiotomkrajwym _ _ ————— |] [|

|| KREM c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza | |

UE KEEEEEEEEEM

1. Pożyczki hipoteczne p] a) udzielone podmiotom krajowym KONNA WEI

KEEEEEEEEEEMM | tsoroónemzwowienynzwee | |||] KOGGGKAGAGCC NMK NOK KOK KOKA NM UE |zumowywwegosenanażyde 0 | ||| z umowy ubezpieczenia na życie |__a) udzielone podmiotom krajowym |]

UE KZENKNKKMA KONK KONKA KE KA

3. Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

KZEKNEKM NEKENEKKM KAEZENEKM WEKA KEEEEE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE lil. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

poza UE regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

KEEKNEKM NZZZNEKK KEZKKEKKM ZEE KE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

Nr 51 — 3421 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie ... Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień …

VIII. LOKATY 8.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałowy …

Koszty

Wyszczególnienie Przychody z lokat działalności lokacyjnej |A| BO | GD | E| | EL] FEREZRWR NOA KON KONA KA KA przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe KZENNNENKKM WENN KONKA KOKKNNNKA NEA

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV.

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe akcje i udział a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

poza UE iw funduszach inwestycyjnych

b) zagranicznych - z krajów UE c) zagranicznych - z krajów poza UE

a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE c) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE

1. w funduszach zamkniętych

Nr 51 — 3422 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ..

VIII. LOKATY 8.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałow

Koszty

Wyszczególnienie . . Przychody z lokat działalności Y 9 nabycia bieżąca bilansowa Y Y RE ESEJ

1. Opcje — | a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów ocz UE

2. Kontrakty terminowe KZENNNKMM KANN KONKA KONA KOMA O A b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

3. Swapy walutowe a) z podmiotami krajowymi >> ——— b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

penne | | | | b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne ae | | [0 [0 b) zagraniczne - kraje UE zegnene was" | |--|----|----|-——

c) zagraniczne - | c)zagraniczne-krajepozaUE +++ | e poza UE

IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu

| akrajowe ||| | |__b) zagraniczne -krajeUE |||] || | _ ©) zagraniczne -krajepozaUE ||| |] EEE ZE ZA KE Z

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów m UE

| Pozostałe ||| TT | akrajowe ||| Tp || |__b) zagraniczne -krajeUE |||] JT

KENNNEKK KENNNNKM KONKA KOKA KOKA V. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

KZENNEKK KENNNEKM KOZNNEKA KOKA KEA c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska KENENNKKK KENNNNKM KONK KOZKNKENK KOKA

|__b) zagraniczne -krajeUE |||] JT | | _ ©) zagraniczne -krajepzaUE |||] || | 11.Obligaje |||] [ akrajowe ||| TT |__b) zagraniczne -krajeuE |] ( |__©) zagraniczne -krajepzaUE |]

Nr 51 — 3423 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień …

VIII. LOKATY 8.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałowy … Wartość Koszty

Wyszczególnienie Przychody z lokat o! okacyjnej 2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

3.1. Notowane na rynku regulowanym

c) zagraniczne - kraje poza UE a) emitowane przez podmioty krajowe

3.2. Pozostałe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

b) zagraniczne - kraje UE

b) zagraniczne - kraje UE

1. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach c) zagraniczne - kraje poza UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

VI. VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza E

VIII. Pozostałe pożyczki

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza E 1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

a) udzielone podmiotom krajowym

) a) udzielone podmiotom krajowym )

U b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE U

| BO] CO | DO [| E | E KZEEKKEKM UZZZKKKKM KEKKKKKK KEKKKEKK WA KEKKKKKM UZZEEKEKM KEKEKEKM KEKNKEKK EEE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

Nr 51 — 3424 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień

VIII. LOKATY 8.2. Aktywa ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych Fundusz Kapitałow Wartość Koszty

Wyszczególnienie Przychody z lokat aoi okacyjnej |A| B___ | 6] Do | E | EJ | | zamów bozgecznanayce oo || ||| z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

KZENNKNKA JENENNNK KOZA KOEENEA KE UE

3. Inne pożyczki KZEKEEKM KEKEKEKM KEZEKEKA KEKKEEKM KEK a) udzielone podmiotom krajowym KZENEKEM KENENEKM KZKNKNKKK ENNEKA EA

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

a) krajo! b) zagraniczne - ac UE [eee [O | b) zagraniczne -krajeuE ||| |] |] | ©) zagraniczne -krajepozaUE ||| |] TT E. Należności KHENKNKKM KONNNNNK KOKA KA lo akmajowe ||| | ||| | b) zagraniczne -krajeuE ||| ||] | ©) zagraniczne -krajepzaUE ||| | |||

1. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

| b) zagraniczne -krajeuE _————————— |] [| | c)zagraniczne-krajepzaUE _—,///,/ | |] [| 2. Pozestał należności KZEKEKEKM KEKKENEKK KEEEEA

a) krajowe KEENEEEKKM KEKEENKK EA

b) zagraniczne - kraje UE KZEEEEKKM KEKEKEKM KEKEKEKK OEEEEEKA KEEEEEA

| o)zagraniczne-krajepzauE _———————— | |] [TT | F.Środkipieniężne >|] TT | | akrajwe [JT TT | | b) zagraniczne -krajeuE |||] TT TJ

KEENKNEKEM KZNENEKK KEKEKEKM ZKE KE 1. Środki pieniężne je zgromadzone na rachunku bankowym | akrajowe |||] |] |

a) kra | b)zagraniczne-krajeUE ||| |] ||| | ©) zagraniczne -krajepzaUE ||| ||| | 2 Pozostałe | |||] PPP | akajowe |||] || P ||

b) zagraniczne - kraje UE KHNNNNKKM KA KONNA KONA KOMA | ©) zagraniczne -krajepozaUE | ||| |||] PTP [G. Zobowiązania ||| ||| |||] | | akrajowe |||] | PPTI | b)zagraniczne-krajeUE ||| ||] TTP | ©) zagraniczne -krajepozauE ||| ||| ||| TT

Nr 51 — 3427 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …11.11..1.. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

IX. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 9.1 Pozycje pozabilansowe

Wyszczególnienie okresu okresu

|A| BO | GC |. Należnościwaruinkowe |||] [1. Weksle akceptowane iindosowane _ |_|] [_a) w tym od jednostek podporządkowanyh | ||] [2. Otrzymane gwarancje iporęczenia _ | | |||] [ [_a) w tym od jednostek podporządkowanyh | ||] [O [3. Należności umorzone, ale nie przedawnione |_| ||] |_a) wtym od jednostek podporządkowanyh ——— | | """ 4 Pozostałe | ||| |_a) w tym od jednostek podporządkowanyh —————————— | > |"""""" M. Zobowiązaniawarunkowe _ |||] [ [1. Weksle akceptowane iindosowane _ |_| |] [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh _ | |||] 2. Udzielone gwarancje i poręczenia >|» >>->— [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh _ |_|] B. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek —————Ć»» |» —"'"''': [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh |_|]

4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń,

b skeowono przez wezcie na ropę posępowanasątowego | | [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh _ |_|]

[5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach _ | ____ | |] [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh _ | | |_|]

5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

[_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh |||] [6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży |_| | |||] [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh |_| |] [ 6.1 akcje udziały | ||| [_6.2. dłużne papiery wartościowe || |||] [_6.3. pozostałeaktywa ||| p. Pozostałe | ||| | [_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh |||] M. Zabezpieczenia |||]

1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione

porzez zako abezączeń 0 || |_a) w tym od jednostek podporządkowanyh |||] 2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione

prze zaa wozpeczńnazec denów || |_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanyh _ ||| || 3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach MERENINKKNWNNNNNNNN NN NA

a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych o) |

3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

[_a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanyh _ |_| || || IV. Obce składniki aktywów nie ujętewaktywach __ |_| ||| |||] [_a) w tym jednostek podporządkowanyh || |||] M Dzierżawa ||| |] zastaw ||| |] B. Pozostałe |||] V. Pozostałe pozycje pozabilansowe ___ |_| JT] [_a) w tym jednostek podporządkowanyh [kJ

Nr 51 — 3433 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

XII. Margines wypłacalności 12.3 Margines wypłacalności dla grupy 5 działu | (nowa formuła

Wyszczególnienie Okres Okres y 9 poprzedni bieżący | A] BO | c |

1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b) i (1c-1d |] |

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, nie pomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a ||

c) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, nie pomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy KENENNENM KENA

d) Podatek zawarty w składce z pozycji 1c

2. Równowartość kwoty w złotych T1 wg kursu średniego walut obcych NBP

wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P1)

[3. Kwota składki z tytułu ubezpieczeń choroby || |||] | ajdowysokośih || ||| TT | b) powyżejwysokośip1 ||| [| 4. Kwota składki z tytułu pozostałych ubezpieczeń _ |_| |||] | ajdowysokości1 |||] | b) powyżejwysokośip1 ||| TĄ [5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%) | |]

a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów i odzysków, wraz ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie

b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów i odzysków, wraz ze zmianą rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie

6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek 3a*6%+3b*16%/trzy+4a*18%+4b*16%)*5

7. Długość okresu porównawczego ||

8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a - 8b + 8c - 8d )/7)*dwanaście

a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy b) Zwroty, regresy i wszelkie odzyski uzyskane w okresie porównawczym || c) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy d) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy 9. Równowartość w złotych kwoty T2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli kursów nr 1 każdego roku sprawozdawczego (P2)

10. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu ubezpieczeń choroby

a) do wysokości P2 | [| b) powyżej wysokości P2 ||

11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych ubezpieczeń

a) do wysokości PZ KEN WE b) powyżej wysokości PZ KW WA

12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i świadczeń ((10a*26%/trzy+10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)

13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej KZ

b) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu RE” roku

Nr 51 — 3437 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …111111111..- Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

XIII. Deklaracja wypłacalności 13.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale I

RE Okres Okres Wyszczególnienie - ue poprzedni bieżący „ Aktywa zakładu ubezpieczeń

2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywalnych zobowiązań

| BO |

KONNA

|_a) zobowiązań podporządkowanyh | |||]

|_b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowyh |_|] c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy

ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający |

|_d) pozostałychrezeew || | |||]

KONNA

KONA

KONNA

e) zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów

h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a-g

. Wartości niematerialne i prawne

4. Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

5. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, należności towarzystwa od członków z tytułu dopłat, których może zażądać na podstawie statutu, do wysokości 50% należnych dopłat w roku obrotowym i do wysokości 50% środków własnych ogółem

6. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych

w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy

7. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 12. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 6 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

3. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustaw

4. Wielkość środków własnych

5. Margines wypłacalności w grupach 1, 2i4

6. Margines wypłacalności w grupie 3

7. Margines wypłacalności w grupie 5

8. Margines wypłacalności w dziale I

9. Minimalny kapitał gwarancyjny

0. Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności (21. Nadwyżkalniedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

2. Kapitał gwarancyjny 23. Nadwyżkalniedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

|

Nr 51 — 3438 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie

Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … 144412. TOKU

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie Razem % Krajowe % Zagraniczne % Zagraniczne % yszczeg rezerw J rezerw. - kraje UE rezerw - kraje poza UE rezerw A B c D E G H [I

|A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

|B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego 3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4._akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udział 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1_ jednostki uczestnictwa. 6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie. 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie zart. 154 ust. 9 ustawy

15. Razem lokaty 16. należności od reasekuratorów

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe

17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa 20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 21. środki pieniężne 21.1 zgromadzone na rachunku bankowym 21.2 pozostałe 22. zarachowane czynsze i odsetki 23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I zgodnie z załącznikiem do ustawy 24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych 24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 24.2 pozostał 24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe 24.2.2 pozostały

25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie zart. 154 ust. 9 ustawy

26. Razem pozostałe aktywa c. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień …

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie

PLN 2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN

3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN

USD

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno -

ubezpieczeniowych wyrażone w

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno -

ubezpieczeniowych wyrażone w w przeliczeniu na

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe 2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Zagraniczne - kraje poza UE

Nr 51

3439

Nr 51 — 3441 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ..

... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.2 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie Razem % Krajowe % Zagraniczne % Zagraniczne % g rezerw J rezerw - kraje UE rezerw - kraje poza UE rezerw A B

D E F G H 1 |A. Rezei techniczno - ubezpieczeniowe |B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udział 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

c 9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem loka! 16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące 18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa 20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 21. Pozostałe należności

22. Środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

23. środki pieniężne

23.1 zgromadzone na rachunku bankowym |KHNNNNNKK WONNA NOA

23.2 pozostałe 24. zarachowane czynsze i odsetki

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień

.. roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.3 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie Razem

A 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

% rezerw

%

Krajowe rezerw

% rezerw

% rezerw [I

Zagraniczne - kraje UE

Zagraniczne - kraje poza UE

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

a) notowane na rynku regulowanym

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu b) pozostałe

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4. akcje

4.1 dopuszczone do publicznego obrotu

4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe

5. udział 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach

6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z

innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych

8.1. dopuszczone do publicznego obrotu

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu

8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stoj

p 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na

życie 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby.

12. depozyty bankowe

13. należności depozytowe od cedentów.

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9

16. należności od reasekuratorów

16.1 od reasekuratorów z poz! organu nadzoru

16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa

20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

21. Pozostałe należności

22. Środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

23. środki pieniężne 23.1 zgromadzone na rachunku bankowym

23.2 pozostałe 24. zarachowane czynsze i odsetki 25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem

ustalania rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I zgodnie z załącznikiem do ustawy

26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

26.2.2 pozostały

27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustaw)

28. Zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

29. Pozostałe zobowiązania

30. Razem pozostałe aktywa

|C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw

techniczno - ubezpieczeniowych

[e] o m

Nr 51 — 3445 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień .

.. roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 14.5 Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie Przewidywana wartość przepływów pieniężnych powyżej 6 do 6 miesięcy miesięcy do 1 roku

Wyszczególnienie powyżej 1 roku powyżej 5 lat powyżej 10 lat do

powyżej 20 lat

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II)

1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego 1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego KENEEEEM WEEEEEKA WEKEEEEKA WEEK EEEE URE

1.2 Nie zgłoszonych do dnia bilansowego KZNNNNKKM KZKKNKKM KZK KONNA KA KOMA 1.3 Tytułem likwidacji szkód KZENNNNK KENNNNKM NENNEKNKK KEKKKKK KONKA KOZA

l2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po

dniu bilansowym

|3. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń objętych ochroną

ubezpieczeniową, inne niż odszkodowania i świadczenia,

które zaistnieją po dniu bilansowym

prowizje itp.)

5 pozosaewyda | [7 [—__" wpływy | TT |

. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych

j. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.

. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.)

k Pozostiewywy — — —— — — —...,,,|>>-.7Z-.>>>|5 zj" .echniczno-ubezpieczeniowych (I+Il+Ill bilanso

| 1.Obligacje Skarbupaństwa |] [| | | | 2 Bonyskarbowe _ ||| |] |_3. Inne dłużne papierywartościowe __ | [| |] |_4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych _ ___ | [NT | | | sPożyczki |||] ||] |_6. Należności od reasekuratorów |||] |_7. Należności od ubezpieczająyh _ ___ 0) 0 | | [|||] |_8. Należności od pośredników ubezpieczeniowyh ___ | | [||] |_9. Należności odbudżetupaństwa ___ _ 0) |] |] [ ||]

il. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio Jod rynkowych stóp procentowych lub innych skaźników i nie jest znana na dzień bilansowy

| Obligacje Skarbupaństwa |||] ||] |_2. Inne dłużne papiery wartościowe |||] T ||] |_3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych _ ___ | || || |] ||] | apożyczi | ||| |||] [|| |]

|_7. Jednostki uczestnictwa funduszy inwestycyjnych __ | | |_| ||| |] |_8. Certyfikaty inwestycyjne _ 0) |] [Do | |]

KOZZI KO KOH KE D. Dopasowanie prognozowanych przepływów

pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z

ytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień

XV. Podpisy

imię imię imię imię imię imię imię imię imię imię

imię

imię

imię

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

funkcja funkcja funkcja funkcja funkcja funkcja funkcja funkcja funkcja funkcja

Główny księgowy

Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego

e-mail

Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

data

telefon

data

podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis podpis

podpis

podpis

faks

podpis

Nr 51 — 3448 — Poz. 465

Noty objaśniające do załącznika nr 2

e Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

e Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

e Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz.U. Nr 218, poz. 2144, z późn. zm.).

e Dane ilościowe (np. liczba polis, liczba szkód, liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wielkości wyrażone w złotych.

e Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

e Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno — ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

e Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

e Wyceny metodą praw własności akcji i udziałów jednostek podporządkowanych dokonuje się w oparciu o ostatnie dostępne sprawozdania finansowe tych jednostek.

e Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku: a) nieruchomości — ich lokalizacja, b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj rynku, na którym zostały nabyte, c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności: > dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa, > dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — siedziba tej spółki, > dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — miejsce ich umorzenia. W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu - są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu - są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego dochodu jest określona z góry czy zmienna.

Nr 51 — 3449 — Poz. 465

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 19 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. l i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Formularz 1.2

Na początek okresu sprawozdawczego (kol. B) pozycja VIII „Zysk (strata) netto” powinna być równa zero, a wynik roku poprzedniego należy wykazać w pozycji VII „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej.

Formularz 5.2

Formularz 5.2 sporządza się dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych.

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

Nr 51 — 3450 — Poz. 465

W kolumnie C formularza 6.2 i kolumnie B formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2%

głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów

na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci! (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu.

Formularz 7.1

Formularze wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej.

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń (klas rachunkowych) wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno — ubezpieczeniowych brutto powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C€ pasywów bilansu.

W pozycjach III.1, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycji od III.1 do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

Formularze grupy VIII Informacje zawarte w formularzach 8.1-8.3 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B i C aktywów bilansu.

Formularz 8.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych wg określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy wymienić łączne wartości wszystkich instrumentów zaklasyfikowanych do danej kategorii.

Ponadto formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat.

Formularz 8.2 Formularz sporządza się oddzielnie dla każdego ubezpieczeniowego funduszu kapitałowego.

Formularz powinien zawierać zestawienie wszystkich aktywów i zobowiązań funduszu, pogrupowanych wg określonych kategorii aktywów i zobowiązań. W poszczególnych kategoriach aktywów i zobowiązań należy wymienić łączne wartości wszystkich elementów tworzących daną kategorię.

Formularz 8.3

W kolumnie A należy wpisać:

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures, KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures, OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

Nr 51 — 3451 — Poz. 465

SWAP WAL/WA2 PI/P2 — dla swapów polegających na zamianie płatności w walucie WAI na płatności w walucie WAŻ; zamiast Pl i P2 należy wpisać FI, jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „Wystawca (kontrpartner)” należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

Formularz 9.1.

W pozycji I.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji III.3. formularza.

Formularz 10.2

W kolumnie B należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia rozpoczynającego okres sprawozdawczy.

W kolumnach D i H należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym w związku z zajściem zdarzenia objętego ochroną ubezpieczeniową.

W kolumnach E i I należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia rozwiązanych w okresie sprawozdawczym, z tytułu których przysługuje wartość wykupu, bez względu na to czy wartość ta została wypłacona czy nie wypłacona.

W kolumnie M należy wykazać liczbę umów ubezpieczenia, które nie zostały rozwiązane do dnia sprawozdawczego.

Formularz 11.1

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty Świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym jest największe.

Formularze grupy XII

Sposób wyliczania marginesu wypłacalności odpowiednio w nowej formule (formularze 12.1, 12.2, 12.3) lub w starej formule (formularze 12.4 i 12.5, 12.6) wynika z § 11 rozporządzenia Ministra

Nr 51 — 3452 — Poz. 465

Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr211, poz. 2060).

Formularze 12.1, 12.2

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr 211, poz. 2060).

Formularze 12.3

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Kwoty T1 i T2, o których mowa w wierszach odpowiednio 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a, 10b wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w pkt 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Ubezpieczenia choroby nie spełniające ww. warunków należy wykazać łącznie z pozostałymi ubezpieczeniami w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, Ila, 1lb.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w pkt 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do korygowania marginesu wypłacalności, wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularze 12.4, 12.5, 12.6

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia iwysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Formularz 13.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 148 ustawy.

W wierszu 4 należy wykazać aktywa wyliczone z uwzględnieniem rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 grudnia 2003 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych zakładów ubezpieczeń powiązanych (Dz. U. Nr 217, poz. 2129).

Nr 51 — 3453 — Poz. 465

Formularze 14.1-14.4

W formularzach 14.1, 14.2 i 14.4 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W formularzu 14.2 oprócz aktywów spełniających wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy ujmuje się również inne aktywa i zobowiązania uwzględnione przy ustaleniu wartości aktywów netto ubezpieczeniowych funduszy kapitałowych.

W pozycji B.l formularzy 14.1 i 14.2 ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E formularzy 14.1 i 14.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G formularzy 14.1 i 14.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I formularzy 14.1 i 14.2 ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 14.4 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularz 14.5

Formularz dotyczy wyłącznie aktywów wykazanych w formularzu 14.1 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający.

A. Prognozowane wydatki netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wynikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny. Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z zawartymi umowami ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

W części B należy wykazać przepływy dotyczące wszystkich aktywów wykazanych w formularzu 14.1 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres; w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy

Za∏àcznik nr 3 DODATKOWE ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO DZIA¸ALNOÂå W DZIALE II

Nr 51 — 3456 — Poz. 465

X. Lokaty

10.1. Zestawienie lokat - grupa B aktywów

10.2. Wykaz nieruchomości

10.3. Wykaz akcji notowanych na rynku regulowanym

10.4. Wykaz udziałów, akcji nie notowanych na rynku regulowanym i pozostałych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu

10.5. Wykaz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

10.6. Wykaz instrumentów pochodnych

10.7. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

10.8. Wykaz pożyczek zabezpieczonych hipotecznie 10.9. Wykaz lokat terminowych w instytucjach kredytowych

XI. Informacja o pozycjach pozabilansowych

11.1. Pozycje pozabilansowe

XII. Składka, odszkodowania i świadczenia

12.1. Składka, odszkodowania i Świadczenia działu II w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta

12.2. Odszkodowania i świadczenia działu II wg roku zajścia szkody

12.3. Odszkodowania i świadczenia działu II wg roku zgłoszenia szkody

12.4. Świadczenia rentowe działu II wg roku zajścia szkody

XIII. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej 13.1. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej, kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów oraz kosztów działalności lokacyjnej

XIV. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

14.1. Powiązania kapitałowe zakładu ubezpieczeń

XV. Skargi na działalność zakładu ubezpieczeń

15.1. Skargi na działalność zakładu ubezpieczeń

XVI. Informacja na temat reasekuracji biernej zakładu ubezpieczeń 16.1. Wykaz największych ryzyk ubezpieczonych

16.2. Wykaz reasekuratorów

16.3. Reasekuracja w grupach przedsiębiorstw kapitałowych

XVII. Margines wypłacalności

17.1. Margines wypłacalności dla działu II (nowa formuła)

17.2. Margines wypłacalności na bazie składek dla działu II (stara formuła) 17.3. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań dla

działu II (stara formuła)

XVIII. Deklaracja wypłacalności

18.1. Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych 19.1. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych

19.1.4 Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

Nr 51 — 3459 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …ss:uasssaassaa4s1 Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

Początek Koniec Wyszczególnienie okresu e

A. Wartości niematerialne i prawne >] 1. Wartość firmy KEEENEEKK KE

2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości niematerialnych i prawnych B. Lokaty KENNNNEMM NENA

. Nieruchomośi |_| | ||| [| 1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu Po] |

2 Budynki, budow oraz spółdzielcze wasnościowe prawo doloalu ||| |_3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwestyjj |_| || | |||] l. Lokaty w jednostkach podporządkowanyh | || ||] |_1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanyh ||| 2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery

| waośiowa ariowana pak jednośk | || |_3.Pozostałelokaty | ||| TT

MI. Inne lokaty finansowe |||] TT

EE Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu

|_3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych _ |_| |||] [_4. Pożyczki zabezpieczone hipotezie ||| |||] J | 5.Pozostałepożyczki ||| JJ] |_6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych || ||| [| | 7.Pozostałelokty | ||| A] IV. Należności depozytowe odcedentów || ||| J |

c, Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) Ea ubezpieczający

D.Nałsźnoś i JJ | [. Należności z tytulu ubezpieczeń Pezpośrednieh — || [1 Należności od ubezpieczającyh || [ 11 odjednostek podporządkowanych | [12 odpozostałych jednostek | [2 Należności od pośredników ubezpieczeniowych — | [21 odjednostek podporządkowanych | [22 odpozostałych jednostek | 3 no należnoś i || [ 31 odjednostek podporządkowanych — | [32 odpozostałych jednostek | [Należności z tytułu reasekuracj | |_ 1 odjednostek podporządkowany — || [2 od pozostałych jednostek | MNE należności ||| | LNAIEŻNOŚC Od Dude | [2 Pozostałe Należnoś ——J| [ 21 odjednostek podporządkowanych — | [22 odpozostałyh jednogtek | E-nne składniki aktywów | || RZECZOWE SKadnik a yw ów | DL Środki pieniężne || [I Pozostałe składnik aktywów | F. Rozliczenia międzyokresowe | [1 Aktywa z tytułu odroczonego podatkudochodowego — — ——— | | I Aktywowane koszty akwizyc ||| [IL Zarachowane odsetki czynsze | [IV lnne rozliczenia międzyoktesowe | AKTYWARAZEM bo 1]

Nr 51 — 3460 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …:...11:21112. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

okresu okresu

| AB | CO A Kapitałwłasny ||| | Kapitałpodstawowy | ||| || l. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) ||| ||| il. Akcje własne (wielkość ujemna) | ||| |||] | IV. Kapitał fundusz) zapasowy || ||| N. Kapitał (fundusz) z aktualizacjwyceny || |||] M. Pozostałe kapitały rezerwowe _ ||| |||] VII. Zysk (strata) z lat ubiegłych || Mill. Zysk (strata)netto | ||| | |B. Zobowiązania podporządkowane _ |OD] [C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe ____ | [] |. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego |_| ||] I. Rezerwa ubezpieczeń nażyie __ ||| |||] | il. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia __ |||] | IV. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych |||] ] NV. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka) |||] JĄ MI. Rezerwy na zwrot składekdlaczłonków |_|] OJ MII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie ___/_ | | |]

MII Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi

D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość KOWNACKI NOK NOM I. „Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka

powaga O |

. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie | |

fi Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia

I. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych |] | IV. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie |] |

VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty aa i ponosi ubezpieczający

E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna) _ — —_ | ———— [|] |: szacowane regresy iodzyski brutto | p] i. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresach |odzyskah _—_—_—_— | |] E Pozostałe rezwy |]

. an na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia Ee

I. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego — | no pazewy || G. Zobowiązania z tytułu depozytów reasekuratorów — — ———————— | |_| F. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjane _———— | | [. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednie — | 0 | 1 Zobowiązania Wobec UDEZpIECzającyh [11 wobec jednostek podporządkowanych —

1. 2 wobec pozostałych jednostek

2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowych 2.1. wobec jednostek podporządkowanych 2.2. wobec pozostałych jednostek

|_3. Inne zobowiązania z tytułuubezpieczeń _ ||| ||| |||] |__ 3.1. wobec jednostek podporządkowanyh _ ||| J |_3.2. wobec pozostałychjednostek ||| |||] l. Zobowiązania z tytułu reasekuracji |_| |||] | _ 1. wobec jednostek podporządkowanyh ||| || |__2. wobec pozostałych jednostek ||| |||]

IIR Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz] pobranych pożyczek

|_1. zobowiązania zamienne na akcje zakładu ubezpieczeń _____ | |||]

| pozostałe ||| TJ IV. Zobowiązania wobec instytucji kredytowych |_| J N. inne zobowiązania |_| | ||| TT | 1. Zobowiązania wobecbudżetu | |||] |_2. Pozostałe zobowiązania |_| |||] | __ 2.1. wobec jednostek podporządkowanyh | T |__2.2. wobec pozostałych jednostek ||| |||] | M. Fundusze specjalne | ||| TJ |. Rozliczenia międzykreswe ||| |||] |_1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów ||| || T | 2. Ujemnawartośćfirmy ||| TT |_3. Przychody przyszłychokresów |||] TO PASYWARAZEM _—_—_—_—_———…/ŃŚśó/5…

Nr 51 — 3461 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …---:::--s:-::::221-- Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

Il. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT 2.1 Ogólny rachunek zysków i strat

EE Okres Okres Wyszczególnienie . a poprzedni bieżący | A] BO] CN]

I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik

techniczny ubezpieczeń na życie NENEENEM M. Przychodyzłkat | ||| ||| JĄ | 1. Przychody z lokatw nieruchomośi || |_| || [ |_2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanyh _ | _—_——— | || | 24.zudziałówiakjj ||| JT | __ 2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych |_| || || | _ 2.3. z pozostałychlkat | ||| JT |_3. Przychody z innych lokat finansowych || ||| ||

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów

wartościowych o stałej kwocie dochodu |__ 3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych ||| | ||| | __ 34. z pozostałychlkt ||| ||| |||] [_4. Wynik dodatni z rewaloryzacjilokt |||] [| | 5. Wynik dodatni z realizacjilkt ||| ||| ||| | ii. Nie zrealizowane zyskizłokat __ ||| || |||]

IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z technicznego rachunku ubezpieczeń na życie

. Koszty działalności lokacyjnej |_| |||] [ 1. Koszty utrzymania nieruchomośi | |_| | |] JO [_2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej |_| |||] JO [_3. Wynik ujemny z rewaloryzacjilokt |_| ||| JJ [_4. Wynik ujemny z realizacjilkat |_| |||] MI. Nie zrealizowane straty nalokatach |_| |||] JA

Vi Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do

oienego runki woziczeń mjakowychiosowwych m || Mii. Pozostałe przychody operacyjne ||| ||| [ !X. Pozostałe kosztyoperayjne |_| |||] X. Zysk (strata) z działalności operacyjnej ||| ||| [O XI. Zyskinadzwyczajne ||| ||| TJ XU. Straty nadzwyczajne ||| |||] TĄ ili. Zysk (strata) brutto ||| [l XIV. Podatekdochodowy || | ||| TĄ

XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększenia straty) NERENEM

XVI. Zysk (strata) netto KEENEKNNK KENA

Nr 51 — 3463 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …1...12. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 4.1 Rachunek przepływów pieniężnych

Okres Okres Wyszczególnienie poprzedni bieżący A JA. WY środków pieniężnych z działalności operacyjnej 1. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów

2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej . Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego

3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

3.3. Pozostałe wpływy I. Wydatki

1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej

| B__ | 0 [| KEEKNEEKM NEEEEEM KONNE KONA | KEEKENEMM WEEK KEEKKKEKM NEM KEEKKKEKM KEK KEEKNNEENM KEEEEEEEM KEEKENEMM WA KEENNKEKM NEEEEEEEMM KKNNNN KOM KEENKEEKM NEM KEEKNEEEMM WA KEEKKEEKM NEEEEEEMM KEEKKEEKM NEEEEEM KEENNEEKM NOEMI 1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów RENEE EEEE 1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej EEEE KZHENNEEMM WEEK

KEEKNEEKM WA

KEENNNEKM NEM

KEEKNEEMM WEKA

KKK KONA

KEEKKKEMM WA

KEKKNENKM KEEEEEMM

KEEKNEEKM NEM

KONK KOKA

KEEKNKENM NOE

KEEKNNEMM WOM

KEEKKEEKM NEEEEEM

KKK KONEEEEEEEMM

KEEKNEEMM EEEE

KEEKEEEKM WEEEEA

KEEKNKENM KEN

1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej

3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty

3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom

5. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe jednostki

Nr 51 — 3464 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-e::.esss:111:121 Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 4.1 Rachunek przepływów pieniężnych

ERIE Okres Okres Wyszczególnienie . e poprzedni bieżący |A| BO] CJ Il. Wydatki KEENNEEKM KEN 1. Nabycie nieruchomości | 2. Nabycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych o) (

3. Nabycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów w funduszach inwestycyjnych

4. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz udzielenie pożyczek tym jednostkom

5. Nabycie dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez pozostałe EEEE jednostki

6. Nabycie Tokat terminowych w instytucjach kredytowych ———— [Nabycie Pozostałych koka JJ B. Wydatki na utrzymanie nieruchomoga JJ ©. POZOStałe Wydałki malokały JJ

1. Wpływy netto z emisji akcji oraz dopłat do kapitału 2. Kredyty, pożyczki oraz emisja dłużnych papierów wartościowych 3. Pozostałe wpływy finansowe I. Wydatki 1. Dywidendy

2. Inne niż wypłata dywidend wydatki z tytułu podziału zysku EEEE EEEE 3. Nabycie akcji własnych KKKKNNKMM KEK

ośw o RZ ||

wartościowych

wow 0 OW || wartościowych

[6 Pozostałe WydalkiBNAnsowe JJ . Przepływy pieniężne netto razem ———————— E. Bilansowa zmiana stanu środków pieniężnych —— ———— | [_1.w tym zmiana stanu środków pieniężnych z tytułu różnie kursowych — | F. Środki pieniężne na początek okresu | > | G. Środki pieniężne na koniec okresu ————————————— [ 1 wtym o ograniczonej możlwości dysponowana | 5

Nr 51 — 3465 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-..-.-s:.u.ess21121 Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.1 Rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

p Okres Okres Wyszczególnienie . MP poprzedni bieżący A (©

. Składki 1. Składki przypisane brutto 2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej 3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto 4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek

5

U N < Q = [o] Q < N s = [) ru m) [| = [e) © [o] ź N a «D Q e) [o] E c = [e) [) N [e> Ęj z N [o) = [r a [o) po) (©) N [e] Q o z [| Q [e) ry) Q = [= z = [=

zysków i strat Il. Pozostałe przychody techniczne na udziale własnym V. Odszkodowania i świadczenia 1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym 1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

2. Zmiana stanu rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym

2.1. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia

N. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym MEL

1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno -ubezpieczeniowych brutto o |

2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty EEEE

MII. Koszty działalności ubezpieczeniowej | ||| ||| | 1 Kosztyakwizyjj ||| |] |_2. Koszty administracyjne | ||| |] _3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów ____|__—————— |] MII. Pozostałe koszty techniczne na udzialewasnym |_| |OD] IX. Zmiany stanu rezerw na wyrównanie szkodowości (ryzyka) | ||| ||| [| X. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych iosboyh _—_—_—_—_—_—_— [TL

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień …

VII. ZMIANY W KAPITALE WŁASNYM 7.1 Zmiany w kapitale własnym

Wyszczególnienie

4.3. Zmiany z tytułu podziału zysku (ponad ustawowo minimalną wartość)

Początek okresu sprawozdawczego

przed korekty błędów | B__

Zmiany w okresie sprawozdawczym

zwiększenia zmniejszenia

Koniec okresu sprawozdawczego

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych ..

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień .

X. LOKATY 10.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

.. roku

Wyszczególnienie

Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

stanowiąca pokrycie chod i i i wynik ujemny nie zrealizowane bieżąca bilansowa rezerw techniczno - przychody z rewaloryzacji straty na ubezpieczeniowych lokatach

JA. Nieruchomości a) krajowe

a) krajowe KCHZENEZA NENNNEKK NKANNNNKK UNENNNNNKA KONNA KONKNKKA UNKNNNKA NOKNNEKA KONNE KOKNNNKK KONNA KA

a) krajowe KKZENENM KZNNNNNK KANNNNKK UZENNNNNNA KENKNNKM KOZNNNKM UNKNNNKM NANNNEKA KANN KOKNNKKM KAKA KOMA

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

©) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki |podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe

Dzi

ennli

k Ustaw Nr 51

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe KKZZZEZA NZNNNEKM KONNNNKK UZZNENNNNKA KONNA KOKKKNKM NZNNKNKM NZKKNKKK KAKKNKKM KKNNKM KZK KOKA

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych ... .. roku

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień .

X. LOKATY

10.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE.

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

stanowiąca pokrycie przychody wynik dodatni wynik dodatni ji wynik ujemny nie zrealizowane nabyci bieżąca bilansowa rezerw techniczno - z lokat izacji z rewaloryzacji zyski na z rewaloryzacji straty na ubezpieczeniowych lokat lokatach lokatach

M

2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmio

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

. Akcje notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

Il. Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne jw funduszach inwestycyjnych

€©) zagranicznych - z krajów poza UE

1. w funduszach zamkniętych

a) emitowane przez podmioty krajowe

Nr 51

3476

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych ...

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ..

X. LOKATY 10.1 Zestawienie lokat - grupa B al ów

Wyszczególnienie

A

... roku

Wartość

7 m Z

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Przychody z lokat

Koszty działalności lokacyjnej

wynik ujemny z realizacji lokat

wynik ujemny z rewaloryzacji lokat

nie zrealizowane straty na lokatach

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe

a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

©) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

€) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

5. Pozostałe instrumenty pochodne L akrajwe ||| | b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje poza UE. IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie jdochodu a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE

. Notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe L akrajwe ||]

b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

c) zagraniczne 1.1. Obligacje

Dzi

ennli

k Ustaw Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień …

X. LOKATY 10.1 Zestawienie lokat - grupa B al (WA

Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej

stanowiąca pokrycie

wynik dodatni wynik dodatni nie zrealizowane wynik ujemny wynik ujemny

nie zrealizowane straty na

Wyszczególnienie przychody

rezerw techniczno - z lokat

ubezpieczeniowych

nabycia bieżąca bilansowa

z realizacji z rewaloryzacji zyski na z realizacji z rewaloryzacji lokat lokat lokatach lokat lokat

lokatach

A B c

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE. 1.3. Inne

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. 2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

©) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE ©) zagraniczne - kraje poza UE. 3.1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 3.2. Pozostałe

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

MI. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE €) zagraniczne - kraje poza UE

MII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

€) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE.

IMIII. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

— x - z o

Nr 51

Nr 51 — 3488 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …21:221112-1. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XI. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 11.1 Pozycje pozabilansowe

EE Początek Wyszczególnienie okresu okresu

„ Należności warunkowe

. Weksle akceptowane i indosowane

a) w tym od jednostek podporządkowanych

. Otrzymane gwarancje i poręczenia

a) w tym od jednostek podporządkowanych

. Należności umorzone, ale nie przedawnione

a) w tym od jednostek podporządkowanych

. Pozostałe

a) w tym od jednostek podporządkowanych I. Zobowiązania warunkowe

. Weksle akceptowane i indosowane

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych . Udzielone gwarancje i poręczenia

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych „. Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | ||| ||| prace wizy na drogę poaępwni ądowgo oe ||| przez wierzycieli na drogę postępowania sądowego |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh || | ||| 5. Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach ____—_ | ||| |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanych ||| ||| poc ez teonie uoeeicawych a ||

pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

|_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | | |||] 6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży |_| ||| || ( |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | || ||] | 6.1. akcje udziały ||| TT] |_6.2. dłużne papiery wartościowe ||| |||] TL]

6.3. pozostałe aktywa

. Pozostałe

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych Il. Zabezpieczenia

KOREA KKEEEEEE KOEEEEEEEA KOEEEEEEEA KOZZI KOEEEEEEEA KOZZI KO KOZA KOEEEEEEEEA KEEEEEEEEME KOEEEEEE KOEEEEEEEA KOEEEEE KKA

a) w tym od jednostek podporządkowanych

a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych

zakładu ubezpieczeń a) w tym na rzecz jednostek podporządkowanych

| pokryc rezowechizno ubezpieczania 0 | || pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

|_a) wtym na rzecz jednostek podporządkowanych ||| ||| IV. Obce składniki aktywów nie ujętewaktywch _ |_| | ||| ||| |_a) w tym jednostek podporządkowanyh || |||] A Dzierżawa ||| TT 2zataw ||| TT 3. Pozostałe ||| TT V. Pozostałe pozycje pozabilansowe ___ |_| ||| [_a) w tym jednostek podporządkowanyh | [

© 5N a |= N N DN SN AREEHTE O 5 o O 0 N SN NN o. h z. N SG. 0 [o % ©D R|o|> RIA|§ 8 O 30 d 0 =. - Z. € >. 5 No c 5 c ON SN na N = OD — 0 o 2/05 = Z DZ =. C o 0 © = = D — N = 5 50 o © 5 5 © =. 0 a 2 a [z s|9|* 28 2 W = = [5 ry) 0 Z Q. Q. Bl gŚ| ę 5 [e W W oj o) >)

a a

= =

(o) (o)

z z

0 [o

D

N

O

N

N

0

Z

5

2

Nr 51 — 3489 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-.---:-:-::2-111-1- Sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XII. Składka, odszkodowania i świadczenia 12.1 Składka, odszkodowania i świadczenia działu Il w ubezpieczeniach obowiązkowych i ubezpieczeniu Zielona Karta

Zmiana stanu Zmiana stanu . Ą iczł A Odszkodowania rezerwy na nie rezerwy składki PRA ziga "NANGŃ i świadczenia wypłacone 9 y y wypłacone brutto | odszkodowania i świadczenia

Składka

Wyszczególnienie Liczba polis przypisana brutto

A B

pezet e |_|

iązku z ruchem tych pojazdów

| a) roczne umowy ubezpieczenia ___ |||] (]

| b) krótkoterminowe umowy ubezpieczenia |_| |]

| wtym: ubezpieczeniagraniczne ____—_———————— [|

yu zipganiet oma | |

rolnego od ognia i innych zdarzeń losowych

p nana | | | rolnego

4. Ubezpieczenia OC określone przez przepisy innych ustaw lub określone przez ratyfikowane przez Rzeczpospolitą Polską umowy Imiędzynarodowe, nakładające na określone podmioty obowiązek awarcia umowy ubezpieczenia a) ubezpieczenie OC podmiotów wykonujących doradztwo podatkowe za szkody wyrządzone przy wykonywaniu czynności doradztwa podatkowego b) ubezpieczenie OC podmiotu przyjmującego zamówienie na świadczenia zdrowotne za szkody wyrządzone przy udzielaniu tych świadczeń c) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej adwokatów

d) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej notarius.

f) ubezpieczenie OC rzeczników patentowych za szkody wyrządzone przy świadczeniu pomocy w sprawach własności przemysłowej

9) ubezpieczenie OC brokerów ubezpieczeniowych i reasekuracyjnych z tytułu prowadzenia działalności brokerskiej h) ubezpieczenie OC organizatorów turystyki i pośredników turystycznych z tytułu prowadzenia działalności

i) ubezpieczenie OC biegłych rewidentów z tytułu wykonywania zawodu

k) ubezpieczenie OC użytkowników statków powietrznych,

przewoźników lotniczych i innych przedsiębiorców prowadzących

działalność lotniczą

I) ubezpieczenie OC organizatorów imprez masowych za szkody

wyrządzone uczestnikom imprez masowych, na które wstęp jest

odpłatny

m) ubezpieczenie OC komorników sądowych oraz ich pracowników

z tytułu wykonywania zawodu

n) ubezpieczenie OC rzeczoznawcy majątkowego z tytułu

wykonywania zawodu

o) ubezpieczenie OC pośrednika w obrocie nieruchomościami z ułu wykonywania zawodu

r) ubezpieczenie OC agentów ubezpieczeniowych działających na rzecz więcej niż jednego zakładu ubezpieczeń

s) ubezpieczenie OC przedsiębiorcy prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie usług detektywistycznych za szkody wyrządzone podczas wykonywania czynności detektywa

t) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej architektów oraz inżynierów budownictwa

u) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej badacza i sponsora

v) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej osoby eksploatującej urządzenia jądrowe

y) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej podmiotów

uprawnionych do wykonywania działalności usługowej w zakresie

prowadzenia ksiąg rachunkowych

z) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej dysponenta

jednostki w rozumieniu ustawy o Państwowym Ratownictwie

Medycznym

aa) ubezpieczenie od odpowiedzialności cywilnej przedsiębiorcy

prowadzącego działalność gospodarczą określoną w ustawie Prawo

łowieckie [_ab) pozostałe ubezpieczenia obowiązkowe || || ||] T TT || ssRazem || EP] 6. Ubezpieczenie Zielonakata | | [EEEE]

Nr 51 — 3490 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-..-...-..a.--.---. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XII. Składka, odszkodowania i świadczenia 12.2 Odszkodowania i świadczenia działu II wg roku zajścia szkody

Wdowa Liczba szkód Liczba szkód > 8] c | o] E

I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów,

RW kw KOŃ KOM KO KA | _ a) odszkodowania i świadczeniawyłacone _ ||| || | |] JĄ | _ b) koszty likwidacjjskód |||] TĄ |_1. w tym: szkody ponownie otwarte brutto ||| ||| |] J |

b) koszty likwidacji szkód ©) w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania

2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

) odszkodowania i świadczenia wypłacone b) koszty likwidacji szkód

3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

ll. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń

lil. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto)

1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku

3. Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

IV. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku

IV. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego

I. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Nr 51 — 3491 — Poz. 465 Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …--u--.-.---. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XII. Składka, odszkodowania i świadczenia 12.3 Odszkodowania i świadczenia działu Il wg roku zgłoszenia szkody

I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków

a) odszkodowania i świadczenia wypłacone

b) koszty likwidacji szkód

b) koszty likwidacji szkód . Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udziale własnym

c) w tym: koszt likwidacji szkód bez wypłaty odszkodowania 2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych

b) koszty likwidacji szkód Il. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń

lil. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto 1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku

a) udział reasekuratora b) na udziale własnym

2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód na koniec roku

3. Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku

4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych, na koniec roku

b) na udziale własnym 5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku

) a) udział reasekuratora

IV. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na koniec roku

. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sprawozdawczego

I. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

Liczba szkód

Liczba szkód

Wartość Wartość

c

Nr 51 — 3492 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …1…12.. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XII. Składka, odszkodowania i świadczenia 12.4 Świadczenia rentowe działu Il wg roku zajścia szkody

Wyszczagólnienie Liczba szkód Wartość Liczba szkód Wartość

c

I. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków KENA

| _ b) koszty likwidacjjszkód | |||] | || | 1. w tym: szkody ponownie otwartebrutto ||| |||] |] | _ a) odszkodowania i świadczenia wypłacone | |||] JT | b) koszty likwidacji szkód |||] |]

2. Udział reasekuratora w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych KEEKEKEKM KENNENNKM KAEKKNNKKA KA

| _b) koszty likwidacjiszkód || |||] Tp] j3. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udzialewłasnym | | |] | _ a) odszkodowania i świadczenia wypłacone _ |_|] |

KEEKEEKKM WENEKEKK KEZEKNEKK KENA ll. Zwroty, regresy i odzyski uwzględnione w pozycji odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto technicznego rachunku ubezpieczeń

KEEKNNEKKM KWZZNENKM KEK KO

1. Zwroty, regresy i odzyski otrzymane

| _a) na udziale reasekuratora ___,_,) ) 0) 0) |) |_| |_| |] [|] | _ b) naudzialewłasnym || |||] Tp]

2. Zwroty, regresy i odzyski należne |] [|| | _ a) na udziale reasekuratora ||| ||| T Tp] | b) naudzialewłasnym _ | | ||| ||

KEZENNNKM WHEN KE e eee || 1. Rezerwy na szkody zgłoszone i oszacowane bez uwzględnienia PEEREFRA O WWGE NON KONA KONA KONA |_ a) udziałreasekuratora |||] TT | _ b) naudzialewłasnym |||] |] 2. Rezerwy na szkody zgłoszone i nie oszacowane bez | wę rze ns kozy oddaj ióśnaoweou | |] [| | a) udział reasekuratora ||| |||] JT

KEKENEKM WEENNEKM KAKA KE 3. Rezerwy na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) bez uwzględnienia rezerw na koszty likwidacji szkód, na koniec roku a) udział reasekuratora KEEKEKKKM WEKEKNKM KEKKKKNA KENA

b) na udziale własnym

KEEEEEZM WEZZEEKM JEZENEEKA KA 4. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i DON EEN ENER EEEM nie oszacowanych, na koniec roku a) udział reasekuratora KZEKEZKM WEKKKNKK KEK KENA | b)naudzialewłasnym ||| |||] T TP] 5. Rezerwy na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR), na koniec roku

IV. Suma odszkodowań i świadczeń brutto oraz rezerw brutto na nie:

ko IV. Suma rezerw brutto na koniec poprzedniego roku sp

c r rawoz

MI. Przeszacowanie/niedoszacowanie rezerw

) oku dawczego

Nr 51 — 3493 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-4-.1---12. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XIII. Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej 13.1 Informacja dotycząca kosztów działalności ubezpieczeniowej, kosztów likwidacji szkód i windykacji regresów oraz kosztów działalności lokacyjnej

poprzedni bieżący c

2. koszty reklamy z wyłączeniem kosztów reklamy związanych z produktem ubezpieczeniowym

3. koszty usług obcych 4. wynagrodzenia wraz z narzutami

5. amortyzacja środków trwałych i wartości niematerialnych i prawnych z wyłączeniem amortyzacji nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

6. koszty utrzymania biur i nieruchomości wykorzystywanych na własne potrzeby

7. koszty pocztowe i telekomunikacyjne 8. koszty podróży służbowych 9. inne koszty administracyjne M. Kosztyakwiycji ||| ||

a) w tym zmiana stanu aktywowanych kosztów akwizycji 1. wynagrodzenia oraz ubezpieczenia i inne świadczenia zaliczane do kosztów akwizycji

5. koszty ekspertyz i oceny ryzyka 6. pozostałe koszty akwizycji

3. składka na koszty nadzoru ubezpieczeniowego

II. Pozostałe koszty techniczne 1. wpłaty na rzecz Ubezpieczeniowego Funduszu Gwarancyjnego 4. wpłaty na rzecz Polskiej Izby Ubezpieczeń

2. wpłaty na rzecz Rzecznika Ubezpieczonych

IV. Koszty likwidacji szkód i windykacji regresów ujmowane w odszkodowaniach wypłaconych

a) usługi obce świadczone przez likwidatorów

b) usługi obce - koszty sądowe i obsługa prawna związana

c) usługi obce - pozostałe

2. koszty wewnętrzne a) wynagrodzenia rzeczoznawców i likwidatorów szkód

b) inne wynagrodzenia związane z likwidacją szkód

1. koszty zewnętrzne

a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

b) koszty zarządzania lokatami c) prowizje bankowe d) prowizje biur maklerskich

e) pozostałe koszty 2. koszty wewnętrzne

a) koszty utrzymania nieruchomości przeznaczonych na cele inwestycyjne

| BO KEENEEEEEEM KEEEEEEEEMM | KOEEEEEEEMM KEEEEEEEMM KOEEEEEEEMM KEEEEEEEEEMM KONNE KEEEEEEMM KENA KEEEEEEEEEMM KEEEEEEEMM KOEEEEEEEEEMM KEEEEEEEMM KOEEEEEEEEMM KEEEEEEEM KEEEEEEEEEMM KEEEEEEEM KEEENEMM KEEEEEEEEM KEEENEEEEEEMM KEEEEEEEM KOM 5. odpisy na fundusz prewencyjny || KEEEEEEEEEEMM KEN KEN KEENENEEEEMM KOEEEEEMM KREM KEEEEEEEEM | KEEEEEEEEMM KONNE KOEEEEEEEM KONNE KEN KEENNEEEEM KEEEEEEEEMM KONNA KEEEEEEEEEMM KONNE KEEEEEEEMM KOEEEEEMM KONNE

Nr 51 —- 3499 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-.1.2.1-11--.. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XVII. Margines wypłacalności 17.1 Margines wypłacalności dla działu II (nowa formuła

HA Okres Okres Wyszczególnienie - W poprzedni bieżący

1. Kwota składki (G) (kwota większa z pozycji (1a-1b+50%*1c) i (1d-1e+50%*1f))

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, nie pomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

b) Podatek zawarty w składce z pozycji 1a

| B___ | © | KKKNNNENK KE c) Składka z grup ubezpieczeń 11, 12 i 13 uwzględniona w pozycji 1a po potrąceniu zawartego w niej podatku KKKENNNNENM WE

d) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy pomniejszona o zmianę stanu rezerwy składek, z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, z uwzględnieniem storn, nie pomniejszona o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

zawartego w niej podatku 2. Równowartość kwoty w złotych T1 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli WARTO WG GL KONA KOMA

5. Współczynnik reasekuracyjny w % (H) (5b/5a, nie mniej niż 50%

a) Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów i odzysków, wraz ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto w tym okresie

b) Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym wypłacone w okresie ostatnich 36 miesięcy, po potrąceniu wszelkich zwrotów, regresów i odzysków, wraz ze zmianą rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym w tym okresie

6. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek [((3a*6%+3b*16%/trzy+4a* 18%+4b*16%)*5)

a) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

b) Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń ryzyk burzy, gradu, mrozu lub kredytu, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

|8. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń (J) ((8a - 8b + 8c- 8d + 1/2*(8e - 8f + 8g - 8h))/7)*dwanaście a) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie porównawczym, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

c) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na ostatni dzień okresu porównawczego, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

d) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia według stanu na pierwszy dzień okresu porównawczego, nie pomniejszone o udział reasekuratorów i retrocesjonariuszy

e) Odszkodowania i świadczenia wypłacone z grup ubezpieczeń 11, 12i 13

FOTE EKWAKKKCAGAKANNA NOA NODE f) Zwroty, regresy i wszelkie odzyski uzyskane z grup ubezpieczeń 11, 12i 13

[ga ewa ty || 13 uwzględnione w pozycji 8c

KOTERTEDWEWAWEGAKCCGGK NOM NEM 13 uwzględnione w pozycji 8d

9. Równowartość w złotych kwoty T2 wg kursu średniego walut obcych NBP wg tabeli

rów pr kadego ou sodowa (Pa NO ||

o ea e we neo ||

a) do wysokości P2 |] | b) powyżej wysokości P2 ||]

11. Przeciętna roczna kwota odszkodowań i świadczeń z tytułu pozostałych ubezpieczeń | | a) do wysokości P2 KKK KOZA b) powyżej wysokości P2 KOZA WEZ

12. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i

świadczeń ((10a*26%/trzy+ 10b*23%/trzy+11a*26%+11b*23%)*5)

13. Margines wypłacalności na bazie składek i przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań i

świadczeń (kwota większa z pozycji 6 i 12)

[14. Margines wypłacalności na analogiczny dzień poprzedniegorku __ 0 0 0 |] ||| 15. Współczynnik korygujący (15a/15b, nie więcejniżijj | | [|]

a) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień sprawozdawczy b) Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym według stanu na dzień następny po analogicznym dniu poprzedniego roku 16. Margines wypłacalności skorygowany (14*15 |] |

17. Margines wypłacalności dla działu II kwota większa z pozycji 13 i 16

Nr 51 — 3500 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …e..e..-sssa1ass222 Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XVII. Margines wypłacalności 17.2. Margines wypłacalności na bazie składek dla działu II (stara formuła)

1. Składka przypisana brutto z ROZOGCZE bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)

2. Zbiór składki przypisanej z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej (G)

3. Równowartość 10.000.000 EURO w zł wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P1)

4. Zbiór składki przypisanej do wysokości P1 EEEEEEEMA EEEE 5. Zbiór składki przypisanej ponad wartość P1 EEEE EEE

6. Odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w okresie ostatnich 12 miesięcy (lub w okresie całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok) pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski

7. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na koniec okresu ostatnich 12 miesięcy (lub na koniec okresu całej działalności, gdy zakład prowadzi działalność krócej niż rok)

8. Rezerwa na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto na początek okresu ostatnich 12 miesięcy (lub zero, gdy zakład prowadzi pah krócej niż rok).

9. Suma przejściowa (6+7-8) | ||| [|

p Udział reasekuratorów w dZkOdOWENAG

|owedozenach apa e mana | | (| [11. Udział reasekuratorów w rezerwiewpoz.7 _ _ _ —_—_—_——_—_ | |||

12 Udział reasekuratora w rezerwie w poz. 8 Po || 13. Suma przejściowa (10+11-12) KEEKEEEMM EEEE

14. Odszkodowania i świadczenia na udziale własnym ze zmianą stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym

15. Współczynnik reasekuracyjny w % (14/9) KEEKNEKKK KEEA 16. Maksimum z wartości 50% i poz. 15 Po ||

17. Margines wypłacalności obliczony na bazie składek (4*18%+5*16%)*16

Nr 51 — 3501 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-22211:222-2-- Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XVII. Margines wypłacalności 17.3. Margines wypłacalności na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań dla działu II (stara formuła

Okres Okres Wyszczególnienie poprzedni bieżący

|A| BO | CO 1. Składka przypisana brutto w okresie ostatnich 12 miesięcy

z ubezpieczeń ryzyka burzy, gradu i mrozu

2. Składka przypisana w okresie ostatnich 12 miesięcy z ubezpieczeń kredytu NERENEM

3. Składka przypisana brutto z ubezpieczeń bezpośrednich i reasekuracji czynnej w okresie ostatnich 12 miesięc

4. Wskaźnik udziału ubezpieczeń ryzyka burzy, UE imrozu w% (1/3)

5. Wskaźnik udziału ubezpieczeń kredytu w % (2/3 EEEE EEEE

6. Długość rozpatrywanego okresu (36 lub 84 ostatnie miesiące lub okres całej działalności)

7. Odszkodowania i świadczenia wypłacone w rozpatrywanym okresie, pomniejszone o zwroty, regresy i odzyski

Pak AKA WA WA okresu rozpatrywanego

siana o || począ tek okresu rozpatrywanego

10. Suma przejściowa (7+8-9 o) ( 11. Przeciętna kwota odszkodowań (10/6)*dwanaście EEEE EEEE

12. Przeciętna roczna kwota odszkodowań za okres ostatnich 3 lub 7 lat obrotowych

13. Współczynnik oznaczający przeciętną sumę odszkodowań (J) poz. 11 lub 12, gdy nie jest możliwe ustalenie wielkości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia

14. Równowartość w zł 7.000.000 EURO wg kursu średniego walut obcych w tabeli kursów NBP nr 1 roku sprawozdawczego (P2)

15. Przeciętna suma odszkodowań do wysokości P2 KEEEEENEM EEEE 16. Przeciętna suma odszkodowań powyżej wysokości P2 EEEE EEEE 17. Współczynnik (H) reasekuracji poz. 16 z formularza 17.2 Po] |

18. Margines wypłacalności obliczony na bazie przeciętnej rocznej kwoty odszkodowań MW2 (15*26%+16*23%)*17

Nr 51 — 3502 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-.--s:2111-- Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XVIII. Deklaracja wypłacalności 18.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

Wyszczególnienie Okres . poprzedni bieżący . Aktywa zakładu ubezpieczeń

2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań

| B__ | KOZA |_a) zobowiązań podporządkowanyh _ | || ||| |_b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowyh ||| | c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający | | 4) pozostałych rezew |, >>>|—Ń| |_€) zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów _ |_| | | |_) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych | —_—————— ||| KOENEEEEEEEA

d) e) g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów h)

wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a - g

. Wartości niematerialne i prawne

4. Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

5. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, należności towarzystwa od członków z tytułu dopłat, których może zażądać na podstawie statutu, do wysokości 50% należnych dopłat w roku obrotowym i do wysokości 50% środków własnych ogółem

6. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych

w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy

7. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych 10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

1. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy

2. Wielkości środków własnych

3. Margines wypłacalności

4. Minimalny kapitał gwarancyjny

5. Kapitał gwarancyjny równy 1/3 kwoty marginesu wypłacalności 16. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

7. Kapitał gwarancyjny 18. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału

[o] — A] A] mk] =kA] ——1 Ą 0 = 5 3 O =. > (>) Q [e)

Nr 51 — 3503 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych .. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień ...

roku

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 19.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

% Krajowe % Zagraniczne % Zagraniczne % rezerw W rezerw - kraje UE rezerw - kraje poza UE rezerw D E F G H 1

Wyszczególnienie Razem

A IA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe IB. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu

4.1.1 notowane na rynku regulowanym

4.1.2 pozostałe

4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udział

6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowani

7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.2 pozostałe.

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne pa wartościowe o zmiennej stopie dochodu.

papiei 9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowan

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie

B c | || || KZK WWE ||

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów

ubezpieczenia na życie

10.4 inne pożyczki KZK KEEEEA || | || || KZK WEKA || | || ||

11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie zart. 154 ust. 9 ustawy

16. należności od reasekuratorów.

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów| ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące. 17.1 wynikające z dobrowolnych ubezpieczeń, o których mowa dziale Il załącznika do ustawy 17.2 pozostałe 17.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2.2 pozostałe

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

finansowe 19. należności od budżetu państwa

20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

21. środki ężni

- e 21.1 zgromadzone na rachunku bankowym 23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il zgodnie z załącznikiem do usta

24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych 24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

24.2 pozostał

finansowe 25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 usta 26. Razem pozostałe aktywa IC. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień …

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie

2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w .. przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w .

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczenio Ż

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe 2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Zagraniczne - kraje UE

Zagraniczne - kraje poza UE

Dzi

ennli

k Ustaw Nr 51

Nr 51 — 3507 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …1… Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.3 Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych powyżej 3 powyżej 6 do 3 miesięcy miesięcy miesięcy do 6 miesięc do 1 roku

c

Wyszczególnienie powyżej 1 roku

do 5 lat powyżej 5 lat

A

A. Prognozowane przepływy netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego (I-II)

. Wydatki

1. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do dnia bilansowego

1.1 Zgłoszonych do dnia bilansowego 1.2 Nie zgłoszonych do dnia bilansowego 1.3 Tytułem likwidacji szkód

2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym

3. Prognozowane wydatki z tytułu likwidacji szkód inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu

5. Pozostałe wydatki

1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych

tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.

2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.

) „ Pozostałe wp:

eD Z

IKZNENNNKM KEEEEEEEKA WEEA B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (I+II+IIl)

bilansowy | 1.Obligacje Skarbu Państwa |||] JJ | 2 Bonyskarbowe |||] || |_3. Inne dłużne papierywartościowe | ||| |||]

| 4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych || | |] JT SlPoyczh ||| ||| | 6. Należności od reasekuratorów ||| ||| JT |_7. Należności od ubezpieczająyh || |||] TJ | |_8. Należności od pośredników ubezpieczeniowyh | | ||| |] TT |_9. Należności odbudżetupaństwa || ||| ||| J JJ

Il. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio od rynkowych stóp procentowych lub innych wskaźników i nie jest znana na dzień bilansowy

|_2. Inne dłużne papiery wartościowe ||] JJ |] |_3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych _ | | |||] [||] l 4Pożyczki |||] |||] |_5. Akcje notowane na rynku regulowanym _ |

|_8. Certyfikaty inwestyyjne ||| ||] J |||] | 9. nstrumentypochodne _ ||| |||] | ||| | 10 Pozostałe || || |||] PT ||] (M. Wpływy z pozostałychaktywów | |] ||] [€. Saldo prognozowanych przepływów B-A) | | |] ||]

D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z tytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-essusesssaaseeuua

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku XXI. Podpisy imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko funkcja data podpis imię nazwisko Główny księgowy data podpis Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego imię nazwisko data podpis e-mail telefon faks Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych imię nazwisko data podpis

Nr 51 — 3511 —

Noty objaśniające do załącznika nr 3

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz.U. Nr 218, poz. 2144, z późn. zm.).

Dane ilościowe (np. liczba polis, liczba szkód, liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wielkości wyrażone w złotych.

Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno — ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku: a) nieruchomości — ich lokalizacja, b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj rynku, na którym zostały nabyte, c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności: > dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa, > dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — siedziba tej spółki, > dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — miejsce ich umorzenia. W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu - są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu - są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie odtego czy wartość tego dochodu jest określona z góry czy zmienna.

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Nr 51 — 3512 — Poz. 465

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 19 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. I i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Formularz 1.2

Na początek okresu sprawozdawczego (kol. B) pozycja VIII „Zysk (strata) netto” powinna być równa zero, a wynik roku poprzedniego należy wykazać w pozycji VII „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie B formularzy 6.2 i 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ. - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

Nr 51 — 3513 — Poz. 465

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2%

głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów

na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci! (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie E formularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu.

Formularz 7.1 Formularz 7.1 stanowi rozwinięcie informacji o zmianach w pozycji A pasywów bilansu.

Korekty błędów podstawowych dotyczących poprzednich okresów sprawozdawczych, a ujawnionych w bieżącym okresie sprawozdawczym, ujmuje się w pozycji zysk (strata) z lat ubiegłych.

Wartości poszczególnych pozycji kapitału własnego występujących w kolumnie D formularza 7.1 powinny odpowiadać ich wartościom ujętym w pozycji A pasywów bilansu.

Formularze 8.1 i 8.2

W formularzu 8.1 należności powinny być wykazane w wartości zaktualizowanej zgodnie z art. 35b ustawy o rachunkowości, dodatkowo w podpunktach a) wyodrębnia się wartość dokonanych odpisów aktualizujących.

W formularzach 8.1 i 8.2 poszczególne terminy płatności ustala się licząc od dnia bilansowego. Łączna wartość zaktualizowana poszczególnych rodzajów należności i zobowiązań powinna odpowiadać odpowiednio wartości należności i zobowiązań widniejących w bilansie zakładu ubezpieczeń.

Formularze 9.1, 9.2, 9.3

Formularze wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (ogółem i w podziale na klasy rachunkowe).

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno — ubezpieczeniowych powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C pasywów bilansu.

W pozycjach III.1, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycji od IIL.1 do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III. W formularzu 9.3 należy wyodrębnić rezerwy ustalane w PLN, USD, EURO oraz łącznie w pozostałych walutach.

Ustalając rezerwę w poszczególnych walutach należy kierować się warunkami zawartych umów ubezpieczenia.

Formularze grupy X Informacje zawarte w formularzach 10.1-10.9 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

Nr 51 — 3514 — Poz. 465

Formularz 10.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych wg określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy wymienić łączne wartości wszystkich instrumentów zaklasyfikowanych do danej kategorii.

Ponadto formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Sposób prezentacjj w formularzu przychodów z lokat oraz kosztów działalności lokacyjnej analogiczny jak w ogólnym rachunku zysków i strat.

Formularz 10.2

W kolumnie A w ramach opisu należy określić dokładny adres nieruchomości, zaczynając od nieruchomości, której wartość bilansowa jest największa, a następnie wykazywać pozostałe nieruchomości w kolejności malejącej.

Zestawienie powinno obejmować wszystkie nieruchomości posiadane przez zakład.

Formularz 10.3

Podmioty powinny być wykazywane w kolejności malejącej wg wartości bilansowej papierów wartościowych danego podmiotu.

W kolumnie B należy podawać kody nadane przez Krajowy Depozyt Papierów Wartościowych (zgodny z normą ISIN) rozpoczynając od tego, w którym zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków.

W kolumnie „Klasyfikacja lokaty” należy wpisać klasyfikację instrumentu finansowego zgodną z § 5 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 12 grudnia 2001 r. w sprawie szczegółowych zasad uznawania, metod wyceny, zakresu ujawniania i sposobu prezentacji instrumentów finansowych (Dz.U. Nr 149, poz. 1674, z późn. zm.). Wpis powinien mieć formę skróconą. Należy stosować następujące skróty:

1) PDO - aktywa finansowe przeznaczone do obrotu,

2) UTW - aktywa finansowe utrzymywane do terminu wymagalności,

3) DDS - aktywa finansowe dostępne do sprzedaży.

W kolumnie „Waluta lokaty” należy wpisać skrótową nazwę waluty, w której lokata została zawarta. Zestawienie powinno obejmować wszystkie akcje notowane na rynku regulowanym posiadane przez zakład.

Formularz 10.4

W kolumnie A jako nazwy emitentów należy podawać nazwy emitentów papierów wartościowych określone w rejestrze handlowym lub w Krajowym Rejestrze Sądowym wraz ze wskazaniem ich formy prawnej zaczynając od tego podmiotu, w którego papiery wartościowe zakład ubezpieczeń ulokował najwięcej środków (wg wartości bilansowej).

Zestawienie powinno obejmować wszystkie udziały, akcje nie notowane na rynku regulowanym i pozostałe instrumenty o zmiennej kwocie dochodu posiadane przez zakład.

W kolumnie K należy wpisać zależność emitenta wobec zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona w stosunku do zakładu ubezpieczeń — zgodnie z art. 3 ust. | pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Formularz 10.5 W kolumnie A, dla danej kategorii, należy wykazywać towarzystwa funduszy inwestycyjnych w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład.

Nr 51 — 3515 — Poz. 465

Formularz 10.6

W kolumnie A należy wpisać:

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WAL/WA2 P1/P2 — dla swapów polegających na zamianie płatności w walucie WA na płatności w walucie WA2; zamiast Pl iP2 należy wpisać FI, jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „Wystawca (kontrpartner)” należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

Formularz 10.7 W kolumnie A, dla danej kategorii, należy wykazywać dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu w kolejności malejącej wg wartości bilansowej.

Formularz 10.8 Pożyczki zabezpieczone hipotecznie należy wykazywać w kolejności malejącej wg ich wartości bilansowej.

Formularz 10.9 W kolumnie A należy wykazywać instytucje kredytowe w kolejności malejącej wg wartości bilansowej środków ulokowanych przez zakład.

Formularz 11.1.

W pozycji 1.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji 1IL.3. formularza.

Formularz 12.1

W wierszu 4 ujmuje się wszystkie ubezpieczenia obowiązkowe, w których szczegółowy zakres ubezpieczenia, termin powstania obowiązku ubezpieczenia oraz minimalną sumę gwarancyjną określają przepisy inne niż ustawa z dnia 22 maja 2003 r. o ubezpieczeniach obowiązkowych, Ubezpieczeniowym Funduszu Gwarancyjnym i Polskim Biurze Ubezpieczycieli Komunikacyjnych (Dz.U. Nr 124, poz. 1152, z późn. zm.). Informacje o poszczególnych rodzajach ubezpieczeń obowiązkowych wykazuje się w wierszach 4.a) — 4.u).

W kolumnie B ujmuje się średnią liczbę polis czynnych w okresie sprawozdawczym liczoną na podstawie stanów rejestrowanych z częstotliwością co najmniej miesięczną. W przypadku ubezpieczeń OC posiadaczy pojazdów za szkody powstałe w związku z ruchem tych pojazdów oraz ubezpieczenia Zielona Karta liczba polis oznacza średnią liczbę ubezpieczonych pojazdów.

Nr 51 — 3516 — Poz. 465

W kolumnie E ujmuje się szkody zgłoszone w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (Śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też jego utrata) jak i rzeczowe (zniszczenia lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

W kolumnie F ujmuje się szkody zlikwidowane w okresie sprawozdawczym. Obejmuje ona wszystkie typy roszczeń, zarówno osobowe (Śmierć, uszkodzenie ciała, rozstrój zdrowia bądź też jego utrata) jak i rzeczowe (zniszczenia lub uszkodzenie mienia). Wszystkie roszczenia z jednego zdarzenia traktuje się jako jedną szkodę.

Formularze 12.2 — 12.4

Formularze sporządza się odrębnie dla każdej grupy ubezpieczeń w ramach działalności bezpośredniej oraz odrębnie dla klas rachunkowych w ramach reasekuracji czynnej. W formularzach 12.2 i 12.3 nie uwzględnia się danych dotyczących świadczeń rentowych, które powinny być ujęte w formularzu 12.4.

Do czasu zgromadzenia danych za odpowiednie okresy (tj. sprawozdania za rok 2007 włącznie) ujmuje się łącznie rok 1998 i lata wcześniejsze. Np. w sprawozdaniu za 2004 rok zakład ubezpieczeń zobowiązany jest wyodrębnić lata: 2004, 2003, 2002, 2001, 2000, 1999 oraz łącznie lata 1998 i wcześniejsze. Po zgromadzeniu danych za odpowiednie okresy (tj. począwszy od danych za 2008 r.) zakład jest zobowiązany wyodrębnić dane za każdy rok z ostatnich 10 lat włącznie z rokiem sprawozdania, nie uwzględniać danych za okresy wcześniejsze np. w sprawozdaniu za rok 2008 zakład jest zobowiązany wyodrębnić dane za lata 1999-2008.

W pozycji I „Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto bez zwrotów, regresów i odzysków” ujmuje się odszkodowania i świadczenia brutto wypłacone w bieżącym okresie sprawozdawczym uwzględniające poniesione koszty likwidacji szkód, ale nie uwzględniające regresów, zwrotów i odzysków oraz kosztów z nimi związanych.

W formularzach 12.2-12.4 w pozycji II.1. należy wykazać wartość regresów, zwrotów i odzysków

otrzymanych w okresie sprawozdawczym i wykazanych w technicznym rachunku ubezpieczeń w pozycji „Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto .

W formularzach 12.2-12.4 w pozycji II.2 należy wykazać wartość regresów, zwrotów i odzysków należnych i wykazanych w pozycji technicznego rachunku ubezpieczeń w pozycji „Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto”.

Powyższe pozycje powinny odpowiednio zawierać również koszty windykacji regresów. Nie należy ujmować kosztów windykacji regresów w pozycji „„Koszty likwidacji szkód”.

Różnica wartości określonych w pozycjach IiII dla wszystkich lat szkody powinna odpowiadać wartości odszkodowań i świadczeń wypłaconych brutto ujętych w pozycji IV.1.1. technicznego rachunku ubezpieczeń dla danej grupy ubezpieczeń w przypadku działalności bezpośredniej oraz dla danej klasy rachunkowej w przypadku reasekuracji czynnej.

Łączna dla wszystkich lat zaistnienia szkody wartość rezerw na niewypłacone odszkodowania i świadczenia (wartość z pozycji III formularzy 12.2 i12.4) powinna odpowiadać wartości tych rezerw wykazanej w formularzu 9.2.

W formularzu 12.3 (odszkodowania i świadczenia w podziale na lata zgłoszenia szkody) w pozycjach II.3, III.3.a, III.3.b, IIL.5, II.5.a, III.5.b ujmuje się wartość zero.

W przypadkach gdy rok, za który sporządza się formularze, odpowiada rokowi zaistnienia/zgłoszenia szkody to w poz. VI wykazuje się wartość zero.

W formularzach 12.2-12.4 w kolumnach zawierających liczbę szkód należy wykazać:

e wiersz I - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wszczęcia postępowania likwidacyjnego,

Nr 51 — 3517 — Poz. 465

e wiersz I.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość odszkodowania jest większa od zera,

e wiersz I.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość kosztów likwidacji jest większa od zera,

e wiersz I.l - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego,

e wiersz I.l.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość odszkodowania jest większa od zera,

e wiersz I.l.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość kosztów likwidacji jest większa od zera,

e wiersz I.l.c - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wznowienia zakończonego uprzednio postępowania likwidacyjnego i dla których wartość odszkodowania jest równa zeru,

e wiersz 1.2 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do zgłoszenia roszczenia wobec reasekuratora,

e wiersz I.2.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość udziału reasekuratora w odszkodowaniu jest większa od zera,

e wiersz I.2.b — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość udziału reasekuratora w kosztach likwidacji jest większa od zera,

e wiersz I.3 — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, które są podstawą do wszczęcia postępowania likwidacyjnego,

e wiersz I.3.a — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość odszkodowania na udziale własnym jest większa od zera,

e wiersz I.3.b — liczba zaistniałych zdarzeń losowych, dla których wartość kosztów likwidacji na udziale własnym jest większa od zera,

e wiersz II - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie lub powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku brutto,

e wiersz III - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku,

e wiersz II.l.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku na udziale reasekuratora

e wiersz II.l.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje otrzymanie zwrotu, regresu lub odzysku na udziale własnym

e wiersz II.2 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku

e wiersz II.2.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku na udziale reasekuratora

e wiersz II.2.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w przypadku których występuje powstanie należności z tytułu zwrotu, regresu lub odzysku na udziale własnym

e wiersz III - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto

Nr 51 — 3518 — Poz. 465

e wiersz IIL.I - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane brutto

e wiersz III.1.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane na udziale reasekuratora

e wiersz III.1.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i oszacowane na udziale własnym

e wiersz III.2 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nie oszacowane brutto

e wiersz III.2.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nie oszacowane na udziale reasekuratora

e wiersz III.2.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zgłoszone i nie oszacowane na udziale własnym

e wiersz IIL.3 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) brutto

e wiersz III.3.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) na udziale reasekuratora

e wiersz III.3.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR) na udziale własnym

e wiersz III.4 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych brutto

e wiersz III.4.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych na udziale reasekuratora

e wiersz III.4.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zgłoszonych oszacowanych i nie oszacowanych na udziale własnym

e wiersz IIL.5 - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR) brutto,

e wiersz III.5.a - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR) na udziale reasekuratora

e wiersz III.5.b - liczba zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na koszty likwidacji szkód zaszłych nie zgłoszonych (IBNR) na udziale własnym

Wiersze ILI, III.3, III.3.a, III.3.b, III.5, III.5.a, III.5.b - w przypadku nieszacowania liczby zaistniałych zdarzeń losowych, w związku z którymi utworzono rezerwę na szkody zaszłe nie zgłoszone (IBNR), w pozycji III w kolumnie „Liczba szkód” podaje się wielkość dla rezerw bez uwzględnienia rezerwy IBNR, a w wierszach III.3, III.3.a, III.3,b, IIIL.5, III.5.a oraz III.5.b nie wypełnia się kolumny „Liczba szkód”.

Formularz 13.1

Poszczególne kategorie kosztów powinny być rozumiane w sposób określony w § 2 ust. 1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Nr 51 — 3519 — Poz. 465

Formularz 14.1 W kolumnie A należy wykazać pełne nazwy podmiotów wraz z określeniem ich formy prawnej.

W kolumnie B należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

Wartość kapitału własnego jednostki powiązanej (kol. J) oraz Wynik finansowy poprzedniego roku obrotowego (kol. K) wykazywane są na dzień sprawozdawczy.

Formularz 15.1

Przez skargę należy rozumieć pisemną interwencję ubezpieczającego, ubezpieczonego lub uprawnionego z umowy ubezpieczenia w sprawie nieprawidłowości w działalności zakładu ubezpieczeń w związku z zawarciem lub realizacją umowy ubezpieczenia.

W kolumnach od C do K należy wykazać wyłącznie skargi wniesione w okresie sprawozdawczym.

W przypadku wystąpienia w jednej sprawie skarżącego bezpośrednio do zakładu ubezpieczeń oraz za pośrednictwem instytucji (jednej lub kilku instytucji) należy sprawę wykazać tylko raz. Skargę taką wykazujemy:

- w kolumnie C, gdy jako pierwszy wniesie ją do zakładu ubezpieczeń skarżący lub

- w kolumnie D, gdy skarga trafia do zakładu ubezpieczeń po raz pierwszy za pośrednictwem innej instytucji.

W kolumnie D formularza należy wykazać jedynie liczbę skarg, zgodnie z opisem do kolumn C i D umieszczonym bezpośrednio na formularzu, bez podawania nazwy instytucji wnoszącej skargę.

Kryterium głównym formularza jest kolumna A, czyli "Nazwa produktu ubezpieczeniowego". W przypadku gdy produkt przyporządkowany jest do kilku ustawowych grup ubezpieczeń, w kolumnie C należy wykazać jedynie te grupy, których dotyczą skargi.

Formularz 16.1

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty Świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym jest największe.

Formularz 16.2

W kolumnie C należy wpisać zależność reasekuratora od zakładu ubezpieczeń wg następujących kryteriów: jednostka dominująca, jednostka zależna, jednostka współzależna, jednostka stowarzyszona (w stosunku do zakładu ubezpieczeń) — zgodnie z art. 3 ust. 1 pkt 37, 39, 40 i 41 ustawy o rachunkowości, lub jednostka pozostała.

Nr 51 — 3520 — Poz. 465

W kolumnie E należy wykazać datę ostatniej oceny ratingowej przyznanej reasekuratorowi przez agencje ratingową.

Formularz 16.3

Przez tę samą grupę przedsiębiorstw rozumie się co najmniej dwa przedsiębiorstwa powiązane. Przez przedsiębiorstwo należy rozumieć przedsiębiorstwo, które posiada akcje lub udziały lub prawa z akcji lub udziałów w innym przedsiębiorstwie lub jakiekolwiek inne uprawnienia o charakterze właścicielskim zapewniające co najmniej 20% głosów na walnym zgromadzeniu lub co najmniej 20% kapitału, lub przedsiębiorstwo wobec którego inne przedsiębiorstwo posiada takie uprawnienia.

Formularze grupy XVII

Sposób wyliczania marginesu wypłacalności odpowiednio w nowej formule (formularz 17.1) lub w starej formule (formularze 17.2 i 17.3) wynika z § 11 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr 211,

).

Formularz 17.1

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Kwoty TI i T2, o których mowa w wierszach odpowiednio 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a, 1Ob wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w pkt 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Ubezpieczenia choroby nie spełniające ww. warunków należy wykazać łącznie z pozostałymi ubezpieczeniami w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, Ila, 1lb.

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w pkt 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do korygowania marginesu wypłacalności, wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularze 17.2, 17.3

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia iwysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Formularz 18.1

Wyłliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 148 ustawy.

Nr 51 — 3521 — Poz. 465

W wierszu 4 należy wykazać aktywa wyliczone z uwzględnieniem rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 grudnia 2003 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych zakładów ubezpieczeń powiązanych (Dz. U. Nr 217, poz. 2129).

W wierszu 13 należy wykazać odpowiednio: e w przypadku wypełniania formularza 17.1 — kwotę z pozycji 17,

e w przypadku wypełniania formularza 17.2 i 17.3 — większą z kwot wykazanych w pozycji 17 formularza 17.2 i w pozycji 18 formularza 17.3.

Formularz 19.1

W formularzu 19.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno — ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155

ustawy.

W pozycji B.1 ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 19.2

W formularzu 19.2 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno — ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155

ustawy.

Formularz 19.2 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw technicznoubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw technicznoubezpieczeniowych.

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularz 19.3 A. Prognozowane wydatki netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wynikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty, jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z zawartymi umowami ubezpieczenia.

Nr 51 — 3522 — Poz. 465

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres; w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach 1 i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

e wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest już znana, ponieważ znana jest już stopa odniesienia

e tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera jako składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tytułu odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo, jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu

wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne

do określenia.

Formularz 20.1

Formularze wypełnia się łącznie dla działalności międzynarodowej zakładu ubezpieczeń oraz w podziale na poszczególne kraje.

Pozycje IV. „Częstość szkód” oraz V. „Średnia wysokość szkody” wypełnia się jedynie w odniesieniu do ubezpieczeń grupy 10 z wyłączeniem OC przewoźnika.

Zobowiązania/ ryzyka umiejscowione są poza granicami kraju (Rzeczypospolitej Polskiej), gdy umowa ubezpieczenia:

1. dotyczy nieruchomości wraz z częściami składowymi i przynależnościami oraz znajdującym się w niej mieniem, o ile mienie to jest objęte tą samą umową ubezpieczenia, a nieruchomość znajduje się poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

2. dotyczy pojazdu mechanicznego zarejestrowanego poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

3. została zawarta na okres nie dłuższy niż 4 miesiące i dotyczy ubezpieczenia związanego z podróżą niezależnie od grupy ubezpieczenia określonej w załączniku do ustawy,

4. została zawarta przez osobę fizyczną mającą stałe miejsce zamieszkania poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej,

Za∏àcznik nr 4 KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO DZIA¸ALNOÂå W DZIALE II

Nr 51 — 3527 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-:--.--221:--212- Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.1 Aktywa zakładu ubezpieczeń Wyszczególnienie okresu okresu

za aaa 8 [—— JA. Wartości niematerialneiprawne |] | 1 Wartośćfirmy | ||| TT]

2. Inne wartości niematerialne i prawne i zaliczki na poczet wartości

niematerialnych i prawnych |

. Lokaty || I. Nieruchomości ||| [|] |_1. Grunty własne oraz prawo wieczystego użytkowania gruntu _ |_| | ||| KOENKKNECCCENA WE WA |_3. Inwestycje budowlane i zaliczki na poczet tych inwesty ||| | ||| li. Lokaty w jednostkach podporządkowanyh |_| | |] |_1. Udziały lub akcje w jednostkach podporządkowanyh | ||| (

2. Pożyczki udzielone jednostkom podporządkowanym oraz dłużne papiery | wod en prz jadą oo| | |_3. Pozostałe lokaty || |||] l. Inne lokatyfinansowe |_| |||] [

— Udziały, akcje oraz inne papiery wartościowe o zmiennej kwocie

dochodu oraz jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne w

funduszach inwestycyjnych

2. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe o stałej kwocie K"RUZEGNECCZEGNCCAJ NO NOM |_3. Udziały we wspólnych przedsięwzięciach lokacyjnych _ | | (| |_4. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie |_| |||] | 5. Pozostałe pożyczki ||| ||| TT] |_6. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowyh ||| |] | 7. Pozostałe lokaty | ||| [p] IV. Należności depozytowe odcedentów |_| ||| [ | C. Aktywa netto ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (mwesycne | ponosi ubezpieczający p.Należnośi | ||| || I. Należności z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich |_| ||—| ||] |_1. Należności od ubezpieczająyh | |||] | 1.41. od jednostek podporządkowanyh ||| |||] | _1.2. od pozostałychjednostek || ||| |||] D |_2. Należności od pośredników ubezpieczeniowych |_| ||| | 2.1. od jednostek podporządkowanyh _ __|_ ||| | | _2.2. od pozostałychjednostek ||| ||| |||] TT |_3. Inne należnośi | ||| [|] | 3.1. od jednostek podporządkowanyh _ |_| ||| [ | _ 3.2. od pozostałychjednostek | ||| |||] T li. Należności z tytułu reasekuracji |_| |||] DT | _ 1. odjednostek podporządkowanyh | |||] [| | __2. od pozostałych jednostek | ||| |||] i. inne należnośi |||] | 1.Należności odbudżetu | |||] [ |_2. Pozostałe należnośi __ |_| ||| [TT | _ 2.1. od jednostek podporządkowanyh | | || || [ |__ 2.2. od pozostałychjednostek __ |] TT E.ne składniki aktywów ">>> |_|. Rzeczowe składnikiaktywów ||| |||] [| | I. Środkipieniężne ||| |||] |_1II. Pozostałe składnikiaktywów ||| |||] [| F. Rozliczenia międzyokresowe |||] |_|. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego ___—_—_———_ | || (| |_|. Aktywowane kosztyakwizyjj ||| [| |_|II. Zarachowane odsetkiiczynsze _ || |||] [ | |_IV. Inne rozliczenia międzykreswe _ | [| AKTYWARAZM AD

Nr 51 — 3528 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …:2-::2-::11:112- Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

I. BILANS ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ 1.2 Pasywa zakładu ubezpieczeń

okresu okresu

A] BO | CT JA. Kapitałwasny | |||] | Kapitałpodławowy PT l. Należne wpłaty na kapitał podstawowy (wielkość ujemna) |_| ||| [U (| II. Akcje własne (wielkośćujemma) ||| |||] TE N. Kapitał (fundusz) zapasowy |||] TJ [V. Kapitał (fundusz) z aktualizaciwyceny | | |||] [ | M. Pozostałe kapitały rezerwowe |_| ||] T VII. Zysk (strata) z latubiegłyh | ||| ||| || Vi. Zysk (strata) netto |||] |B. Zobowiązania podporządkowane ____—__—_———————————— | [| [C. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe _____—_—_——————————| |] (| [. Rezerwa składek i rezerwa na pokrycie ryzyka niewygasłego |_| | ||] l. Rezerwa ubezpieczeń nażyie ||| |||] Il. Rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia __ 0, | ||| | ||| || V. Rezerwy na premie i rabaty dla ubezpieczonych __ |_| |||] ( V. Rezerwy na wyrównanie szkodowości (ryzyka) || |||] [ VI. Rezerwy na zwrot składek dlaczłonków ||| ||| [ VII. Pozostałe rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe określone w statucie _ | | | | ||| |

VI Rezerwa ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

D. Udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych (wielkość ujemna)

I. Udział reasekuratorów w rezerwie składek i w rezerwie na pokrycie ryzyka

p aeg

„ Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie ||]

II Udział reasekuratorów w rezerwie na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia | |

J. Udział reasekuratorów w rezerwie na premie i rabaty dla ubezpieczonych || NV. Udział reasekuratorów w pozostałych rezerwach określonych w statucie ||]

VI. Udział reasekuratorów w rezerwie ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty

(inwestycyjne) ponosi ubezpieczający | | [E. Oszacowane regresy i odzyski (wielkość ujemna) _ _ | || |. Oszacowane regresy i odzyskibrutto |_| |_| || ||| [| I. Udział reasekuratorów w oszacowanych regresachiodzyskah __ | ||] Q F.Pozostałerzeerwy ||| ||| ||| | ||

|. Rezerwy na świadczenia emerytalne oraz inne obowiązkowe świadczenia aw

I. Rezerwa z tytułu odroczonego podatku dochodowego — | [__ i imnerczewy ||| po_| [G. Zobowiązania z tytulu depozytów reasekuratorów —_— | —— |_| 1. Pozostałe zobowiązania i fundusze specjalne ————— | |_| [. Zobowiązania z tytułu ubezpieczeń bezpośrednich ——— | |_| [1. Zobowiązania wobec ubezpieczających _ |, Ko] [1.4 wobec jednostek podporządkowanyh —_—_—_—_ | [1.2 wobec pozostałych jednostek | p] [2. Zobowiązania wobec pośredników ubezpieczeniowyh —— | 1 KT—-_- [_2.1. wobec jednostek podporządkowanych | |, [o--__. [22 wobec pozostałych jednostek __ |_| [3_ Inne zobowiązania z tytulu ubezpieczeń |, po] [_3.1. wobec jednostek podporządkowany —— | K-__. [3.2 wobec pozostałych jednostek |, Ko--__-] [i- Zobowiązania z tytułu reasekuracj —_ —————————— | __] [_1. wobec jednostek podporządkowanyh —_—_ [Ko] [2 wobec pozostałych jednostek __ |_|]

r. Zobowiązania z tytułu emisji własnych dłużnych papierów wartościowych oraz] pobranych pożyczek

O NEOE EE W. zobowizar wys nsywkw |] N. inne zobowiązania || ||| 1. Zobowiązania wobecbudżetu __ | | ||| D | | 2. Pozostałe zobowiązania |_| |||] |_2.1. wobec jednostek podporządkowanyh | D] |__2.2. wobec pozostałych jednostek || ||| |||] T M. Fundusze specjalne ||| |||] [| |. Rozliczenia międzyokresowe ||| D 1. Rozliczenia międzyokresowe kosztów |_| | TL] | 2. Ujemnawartośćfrmy ||| TJ |_3. Przychody przyszłychokresów | | ||| [ | PASYWARAZEM _—_———— 11

Nr 51 — 3529 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …e..-e:u-su14::114 Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

Il. OGÓLNY RACHUNEK ZYSKÓW I STRAT 2.1 Ogólny rachunek zysków i strat

Wyszczególnienie Okres Okres a - poprzedni bieżący |A| BO | c]

I. Wynik techniczny ubezpieczeń majątkowych i osobowych lub wynik

techniczny ubezpieczeń na życie NENEEEEM M. Przychodyzłokat ||| |||] |_1. Przychody z lokat w nieruhomośi _'__—_————————— || [_2. Przychody z lokat w jednostkach podporządkowanyh | ||| [ 24.zudziałówiakjj |||] |__2.2. z pożyczek i dłużnych papierów wartościowych |_| ||| [| __2.3.zpozostałychlokt | |||] 3. Przychody z innych lokatfinansowyh ———— | | """

3.1. z udziałów, akcji, innych papierów wartościowych o zmiennej kwocie dochodu oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

3.2. z dłużnych papierów wartościowych oraz innych papierów wartościowych o stałej kwocie dochodu

|__3.3. z lokat terminowych w instytucjach kredytowych | ||| ||| | 34.zpozostałychlokt ||| |||] | 4. Wynik dodatni z rewaloryzacjilkt ||| ||| _5. Wynik dodatni z realizacjilkt |_| || |||] III. Nie zrealizowanezyskizłokt ____—_ |||] IV. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z

technicznego rachunku ubezpieczeń na życie MENEM V. Koszty działalnościlokacyjnej ||| ||| [ [ 1. Koszty utrzymania nieruchomośi | |||] NT [_2. Pozostałe koszty działalności lokacyjnej || ||| [ [_3. Wynik ujemny z rewaloryzacjilokat || |||] T [ 4. Wynik ujemny z realizacjiłokt || |||] M. Nie zrealizowane straty nalokatah __ __—_—_—————————— ||| VII. Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione do

technicznego rachunku ubezpieczeń majątkowych i osobowych EEEE Mii. Pozostałe przychody operacyjne _ | 1X. Pozostałe kosztyoperacyjne | X. Zysk (strata) z działalnościoperacyjnej __ |_|] XI. yskinadzwyczajne || |||] T XU. Straty nadzwyczajne ||| |||] TJ Xiil. Zysk (strata) brutto > || ||| |||] TJ XIV.Podatekdochodowy | |||] P

XV. Pozostałe obowiązkowe zmniejszenia zysku (zwiększeniastraty) | | | XVI. Zysk (strata) netto KKEKKNNNKMA KEK

Nr 51 — 3531 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …e…-sssuassssu11+s1 Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

IV. RACHUNEK PRZEPŁYWÓW PIENIĘŻNYCH 4.1 Rachunek przepływów pieniężnych

Okres Okres poprzedni bieżący (0)

Wyszczególnienie

„ Przepływy środków pieniężnych z działalności operacyjnej

. Wpływy

. Wpływy z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej 1.1. Wpływy z tytułu składek brutto 1.2. Wpływy z tytułu regresów, odzysków i zwrotów odszkodowań 1.3. Pozostałe wpływy z działalności bezpośredniej

„ Wpływy z reasekuracji biernej 2.1. Wpłaty reasekuratorów z tytułu udziału w odszkodowaniach 2.2. Wpływy z tytułu prowizji reasekuracyjnych i udziałów w zyskach reasekuratorów 2.3. Pozostałe wpływy z reasekuracji biernej

. Wpływy z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wpływy z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Zbycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wpływy

I. Wydatki

© IU) =| Tp

1. Wydatki z tytułu działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej 1.1. Zwroty składek brutto 1.2. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto 1.3. Wydatki z tytułu akwizycji 1.4. Wydatki o charakterze administracyjnym 1.5. Wydatki z tytułu likwidacji szkód i windykacji regresów

1.6. Wypłacone prowizje i udziały w zyskach z tytułu reasekuracji czynnej

| (BO | KONNA KOENNEEEM KONNA KOEEEEEEMM KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KKENNNEEMM KONA KOEENEMA 1.7. Pozostałe wydatki z działalności bezpośredniej oraz reasekuracji czynnej KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KONNA KOENEEA KONNA

. Wydatki z tytułu reasekuracji biernej 2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracji biernej 2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biernej . Wydatki z pozostałej działalności operacyjnej 3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego 3.2. Nabycie wartości niematerialnych i prawnych oraz rzeczowych składników aktywów trwałych innych niż lokaty 3.3. Pozostałe wydatki operacyjne . Przepływy z działalności lokacyjnej . Wpływy . Zbycie nieruchomości . Zbycie udziałów, akcji w jednostkach podporządkowanych 3. Zbycie udziałów, akcji w pozostałych jednostkach oraz jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych

| CO KENA KOEEEEEMM KONNE KOEEEEEEEEMM KONNE KKEEEEEMM KEEEEEEEEA KOEEEMM KOZA KKEEEEEM KEEEEEEEEE KKM KEEEEEEEEA KOM KOEEEEMM KKEEEEEEEEMM KOEEEEEEEMM KOME KOEEEEEEEMM |_2.1. Składki zapłacone z tytułu reasekuracjibienej ||| ||| KEENEEEEEMM |_2.2. Pozostałe wydatki z tytułu reasekuracji biemej || || || KOEEEEEEM KEEEEEEEE 3.1. Wydatki z tytułu czynności komisarza awaryjnego |_| KKM KEEEEEEEEEA KOM KOENEEEM KOZA KOM KENA KOEEEEMM KOZA KOM KONNE KOEEEEEEMM KEEEEEEEE

4. Realizacja dłużnych papierów wartościowych emitowanych przez jednostki podporządkowane oraz spłata pożyczek udzielonych tym jednostkom

jednostki

„. Likwidacja lokat terminowych w instytucjach kredytowych „Realizacja pozostałych lokat

„ Wpływy z nieruchomości

. Odsetki otrzymane

0. Dywidendy otrzymane

1. Pozostałe wpływy z lokat

I. Wydatki

"]="|O|9ISTSTG 1 pu) 0 p. R W Q. 0 Q 2 c Npo) <= G = ko o) o. o O: = ź 5 pl je) o o. Q = < G »y [o) 3. = [e = 5 po) = G wy ko N O Ń ko) [e N O [20 a [5 U o

Nr 51 — 3533 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-...-.-.----11--2. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

V. RACHUNKI TECHNICZNE 5.1 Rachunki techniczne działu II - działalność bezpośrednia i reasekuracja czynna działalność bezpośrednia/reasekuracja czynna ogółem/grupa ubezpieczeń/klasa rachunkowa

Wyszczególnienie Okres Okres a | poprzedni bieżący |A| B_ | C©|__ |

Skład ||| |] [_1. Składki przypisane brutto | |||] [_2. Udział reasekuratorów w składce przypisanej | || | |] D | [_3. Zmiana stanu rezerw składek i rezerwy na ryzyko niewygasłe brutto _ ||| | |] [_4. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw składek ||| |DO

_ Przychody z lokat netto po uwzględnieniu kosztów, przeniesione z ogólnego acha zysków i strat

lil. Pozostałe przychody techniczne na udzialewłasnym ______—————— |] IV. Odszkodowania iświadczenia |_| |||] [_1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone na udzialewłasnym _ |||] [_1.1. Odszkodowania i świadczenia wypłacone brutto |||] D |

1.2. Udział reasekuratorów w odszkodowaniach i świadczeniach wypłaconych KENENEE 2. Zmiana stanu rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia na udziale własnym 2.1. Zmiana stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia brutto KENENEE 2.2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu rezerw na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia V. Zmiany stanu pozostałych rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale własnym

1. Zmiana stanu pozostałych rezerw techniczno -ubezpieczeniowych brutto ||

2. Udział reasekuratorów w zmianie stanu pozostałych rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

VI. Premie i rabaty na udziale własnym łącznie ze zmianą stanu rezerw na premie i rabaty

MI. Koszty działalności ubezpieczeniowej __ ||| |_|] J | | LkKosztyakwiyjj |||] [_2. Koszty administracyjne | ||| |] [_3. Prowizje reasekuracyjne i udział w zyskach reasekuratorów ||| ||] VIII. Pozostałe koszty techniczne na udzialewłasnym |_| JJ Jk Zmiany stanu rezerw nawyrównanie szkowowościyzyk | | |

KEEEEEEEM

a m nik techniczny ubezpieczeń majątko

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych . Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień ... . roku

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów Wartość Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej stanowiąca pokrycie wynik dodatni wynik dodatni nie zreali wynik ujemny wynik ujemny nie zrealizowane nabycia jeż bilansowa rezerw techniczno - En y z realizacji z rewaloryzacj zyski na z realizacji z rewaloryzacji straty na ubezpiecze zoka lokatach lokatach

a) krajowe INNE IHNNNNNNM KANNNNNK KONNNNNNKA KOKNNEKA KONNA KAKNNKKM NEKNKKKA NZEKENNNM NAKNENNEKK KANE KO

Wyszczególnienie

A

a) krajowe b) zagraniczne - kraje UE

©) zagraniczne - kraje poza UE |KNEM NKONNNENK NKONNNENK KOKNNNNNKA KONNNNKM NKK KONKA WONNA KONNA KONKA KONKA NOA

b) zagraniczne - kraje UE (KZEM NKONNNENK NONNNENA KONNA JONKNNENM KONNE JONENENA WONNA KOKNNNNM KONKA KONA NOA

a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

. Pożyczki hipoteczne

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umowy ubezpieczenia na życie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Pozostałe pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

UE I. Dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane

a) emitowane przez podmioty krajowe KNNEM KONNE NNNNNNNK KONENNNEKA KOKNKNKM KONKNNKK KANNNKKA KANNENNEKA KANNNNKM NNNNEKK KKA KOKA

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

1. Dłużne papiery wartościowe notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe dłużne papiery wartościowe emitowane przez jednostki podporządkowane a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE IV. Pozostałe lokaty

Nr 51

3538

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych .. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień .. .. roku

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie

nabycia

bilansowa

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno -

przychody

Przychody z lokat

wynik dodatni z realizacji

wynik dodatni z rewaloryzacji

nie zrealizowane zyski na lokatach

Koszty działalności lokacyjnej

wynik ujemny z realizacji

wynik ujemny nie zrealizowane z rewaloryzacji straty na lokatach

A

ubezpieczeniowych

L M

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE Akcje i udział a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

„Akcje notowane na rynku regulowanym

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Pozostałe akcje i udziały

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

Jednostki uczestnictwa i certyfikaty inwestycyjne iw funduszach inwestycyjnych a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE ©) zagranicznych - z krajów poza UE 1. w funduszach zamkniętych

a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE €©) zagranicznych - z krajów poza UE

2. w funduszach otwartych

a) krajowych b) zagranicznych - z krajów UE. €) zagranicznych - z krajów poza UE

3. w pozostałych funduszach

a) krajowych

b) zagranicznych - z krajów UE

©) zagranicznych - z krajów poza UE . pochodne L akrajowe |||] b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

1. Opcje a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 2. Kontrakty terminowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

3. Swapy walutowe

a) z podmiotami krajowymi

b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE.

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

4. Swapy procentowe a) z podmiotami krajowymi b) z podmiotami zagranicznymi - z krajów UE

c) z podmiotami zagranicznymi - z krajów poza UE

Nr 51

3539

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych .. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień . roku

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Przychody z lokat Koszty działalności lokacyjnej stanowiąca pokrycie wynik dodatni wynik dodatni nie zrealizowane ik uj wynik ujemny nie zrealizowane

rezerw techniczno - z realizacj z rewaloryzacj zyski na i z rewaloryzacji straty na ubezpieczeniowych lokatach lokatach

Wyszczególnienie przychody

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. IV. Pozostałe papiery wartościowe o zmiennej kwocie |dochodu

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE.

1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE

2. Pozostałe NEM HWNNNNNNK WNN WANNA WANNNNKA WONNA NWANNNNKA WANNA NWANNNNNA WANNA WA WA a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

IV. Dłużne papiery wartościowe i inne papiery wartościowe lo stałej kwocie dochodu

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 1. Papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa lub organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

a) krajowe.

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. 1.2. Bony skarbowe

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

€) zagraniczne - kraje poza UE 1.3. Inne

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE 2. Obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

a) emitowane przez podmioty krajowe

b) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów UE

c) emitowane przez podmioty zagraniczne z krajów poza UE 3. Inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu a) krajowe. b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE. 3.1. Notowane na rynku regulowanym a) emitowane przez podmioty krajowe

a) krajowe |||]

Nr 51

3540

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych ... Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień . ... roku

VIII. LOKATY 8.1 Zestawienie lokat - grupa B aktywów

Wyszczególnienie nabycia

stanowiąca pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

przychody

bilansowa z lokat

Przychody z lokat wynik dodatni wynik dodatni z realizacji z rewaloryzacji lokat lokat

nie zrealizowane zyski na lokatach

działalności lokacyjnej wynik ujemny wynik ujemny z realizacji z rewaloryzacji lokat lokat

nie zrealizowane straty na lokatach

b) zagraniczne - kraje UE

K

M

a) krajowe

b) zagraniczne - kraje UE

c) zagraniczne - kraje poza UE. VII. Pożyczki zabezpieczone hipotecznie a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE.

Pozostałe pożyczki

a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

1. Zabezpieczone gwarancjami instytucji finansowej a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE 2. Pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

a) udzielone podmiotom krajowym b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza UE

3. Inne pożyczki a) udzielone podmiotom krajowym

b) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów UE

c) udzielone podmiotom zagranicznym z krajów poza

b) zagraniczne - kraje UE zne - kraje poza UE

b) zagraniczne - kraje UE

b) zagraniczne - kraje UE c) zagraniczne - kraje poza UE

© D E F G H I J L KNNENNEMK KENNNEKK NONNNNNNKA WONNENEKK KANN KOKKNNKM UZEKKKNNA KOKNKKKA NNNNNNEM NENA KZENNENK KENNNNKK NONNENNNNEKA WENKNEKA KEKNNNKM KOKNKNKM NWZKKKNKA KEKKKNKM UNE WE KENENNNEKK KENNNNKK NONNNNNNKA WANNNENA KANN KOKNKNKA UZNNKKNKA KOKKEKKA NZENNNEKA NOE KNNNNEMK KENNNNNKM NKONNNNNNKA WOKNNEKK KANN KOKNNEKKK KOKNKNKM WEKNKNKA NOK KEEEEA KZENNENK NZNNNNNKA NKONENNNNKM WEKENENK KOKNNNEKA KEKNKENKM UZKEKNNA KEKNKKKA UZNA WENA KENENNNKKM NWEKNNENKM NONNNNENKM WZNENEKA KANN KOKEKKKM NWOKEKENA KOKKEKKA NZNENNEKM NEA KKNENNNEM KENNNNKK NOENENNENNKM WENKNEKA KEK KOKEKNKM UZZKKKNA KEKKKNKA UZNA WE KENNNNEM NENNNNNK NNNNNNENNKM NWENENENK KOKNNNKM KOZEKNKM NWEKENNENM KEKNKKKA UZEENNEKA WEEK KZENENEKK NWZNNNENK NONNNNNNKM NWZNNENENA KEKNNEKA KOKNKKKM UZKEKKNM KEKNKNKM UNEENNEKM WEKA IHNEN KENNNENM NUNNNNNENNKM WENNNENK KONNE KOKEKNKM UZEZENKNA KEKKKNKA UZNENNM NEA KZNENENENK NWENNNNKM NNNNNNKNKM NZNENEKK KEKNNNKM KOKNEKENKM UZKENKNNM NEKKKNKM NZEENNEM WE KZNENENK NKZNNNNNKA NONNENNNNNM WZNENKNNA KOKNNEKA KOKKKENKM UZKKKNNA KEKKKNKA UNE WEEEA KNNENNENK KENNNENKK NZNNENNNNKA NWZNENENK KONNA KOKNKNKM NWEKKKNNA KEKNKNKA UZNA WE INNENNENKM KNNNNEKK NANENNNNKM NANNNEKK KONNE KONNNNKK KONNA WANNA WONNA NOA

Nr 51

w 01 R —

Nr 51 — 3543 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-e::-0::1::112122 Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

IX. INFORMACJA O POZYCJACH POZABILANSOWYCH 9.1 Pozycje pozabilansowe Początek Koniec Wyszczególnienie okresu okresu A

. Należności warunkowe

„ Weksle akceptowane i indosowane a) w tym wobec jednostek podporządkowanych a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

Udzielone gwarancje objęcia emisji akcji spółek

Udzielone gwarancje i poręczenia

|| BO] GC __ | KONNA NEA KKEKKNNKMM NENA KEKKNNNMA NENA KENNNNNMA NENA KONNE KA KENNNNNKM NENA KONNA KE KENNNNNMM NEA KENA NENA KKENNNNMA NEA KONNE NEA KENKNNNMA NENA KENKNNNKA NEA KKEKKNNENMA NENA KENNNNNMA NEA |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh |_| | ||| 4. Roszczenia sporne, nie uznane przez zakład ubezpieczeń b aierowan przez wozy na dróg powypowaniawędowego | || |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh | ||| . Zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach EEEE EEEE |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh _ _ | ||| (| 5.1 w tym zobowiązania zabezpieczone na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh |_| ||| (6. Aktywa zakładu ubezpieczeń z zobowiązaniem odsprzedaży | ||| |_a) w tym wobec jednostek podporządkowanyh ||| || | 61.akcjeudziały | ||| [| |_6.2. dłużne papiery wartościowe ||| ||| [ | 6.3. pozostałeaktywa | ||| [TT 7. Pozostałe ||| TT] KONNE NOE : KONNA KOMA KEK NEA KENKNENKA NEA KEKKNNKKM NENA KEKKNENKA NEK KEKKNNNKA KENA KEKKNENKA NEA KENNNENKA NENA KENNNENKA NENA KENNNNEMA NEA KEKNNNNMA NEA KKENNNNNEMA KONNE

1. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione 2. Zabezpieczenia z tytułu reasekuracji ustanowione

3. Zabezpieczenia ustanowione na aktywach

a) w tym wobec jednostek podporządkowanych

zakładu ubezpieczeń 3.1. W tym zabezpieczenia ustanowione na aktywach stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

a) w tym jednostek podporządkowanych

Nr 51 — 3548 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …eeu-sssasssanss11 Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

XII. Deklaracja wypłacalności 12.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

Wyszczególnienie Okres Okres ś - poprzedni ACY

1. Aktywa zakładu ubezpieczeń EEEE EEEE

2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań MENEM

|_a) zobowiązań podporządkowanyh ||| ||| [| |_b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych _ |_| || ||| o rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający EEEE [-4) pozostałych rezew >>>

e) zobowiązań depozytowych wobec reasekuratorów EEEE EEEE f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych EEEE EEEE

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów EEEE h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a - g

3. Wartości niematerialne i prawne KEEKNNENE KEEEEA

4. Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

5. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, należności towarzystwa od członków z tytułu dopłat, których może zażądać na podstawie statutu, do wysokości 50% należnych dopłat w roku obrotowym i do wysokości 50% środków własnych ogółem

6. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań wobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych

w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy

7. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

[11. Wartość kaucji, o której mowa w art M3ustwy ||| ||| [O 2. Wielkości środkówwłasnych _ |_| || |_| JO M3. Margines wypłacalnośi |_| ||| |||] JT 14. Minimalny kapitał gwarancyjny | | ||| [|] [15. Kapitał gwarancyjny równy 1/8 kwoty marginesu wypłacalnośi _ |_| | | ||

16. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności

17. Kapitał gwarancyjny KEEEEEEMM EEEE

18. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych .. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień roku

XIII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 13.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

zinsana % . % Zagraniczne % Zagraniczne % Wyszczególnienie Razem Krajowe . : rezerw rezerw - kraje UE rezerw = kraje poza UE rezerw A B c D E F G H 1

A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

|B. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu. 3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4._akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe

4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udzia 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

6.1_ jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu

7.1.1 notowane na rynku regulowanym

7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8. listy zastawne

8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe.

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki

11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

12. depozyty bankowe

13. należności depozytowe od cedentów

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokaty

16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z poz; 16.2 pozostałe

ną opinią organu nadzoru

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło niej więcej niż 3 miesiące 17.1 wynikające z dobrowolnych ubezpieczeń, o których mowa w dziale II załącznika do ustaw 17.2 pozostałe 17.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2.2 pozostałe

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia lub umów reasekuracji, jeżeli od dnia wymagalności należności upłynęło nie więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

18.2 pozostałe

19. należności od budżetu państwa

20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

24. środki pieniężne

21.1 zgromadzone na rachunku bankowym

21.2 pozostałe 22. zarachowane czynsze i odsetki

23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il zgodnie z załącznikiem do ustawy

24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

24.2 pozostał 24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe 24.2.2 pozostał) 25. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust, 9 ustaw 26. Razem pozostałe aktywa

|C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw [techniczno - ubezpieczeniowych

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień „roku

XIII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 13.1.A Dopasowanie aktywów i rezerw techniczno-ubezpieczeniowych w poszczególnych walutach

Wyszczególnienie

2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w PLN

3. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w PLN

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w USD w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w USD

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w EURO w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w EURO

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w ..

2. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe wyrażone w … W przeliczeniu na PLN

3. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w …

4. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażone w … w przeliczeniu na PLN

5. Nadwyżka (niedobór) aktywów na pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych wyrażonych w …

1. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe 2. Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

zagraniczne zagraniczne - kraje UE - kraje poza UE

Dzi

ennli

k Ustaw Nr 51

Nr 51 — 3553 — Poz. 465

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …21121121121121--. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

XIII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

13.3 Dopasowanie przepływów finansowych wynikających z rezerw techniczno-ubezpieczeniowych oraz aktywów stanowiących ich pokrycie

Przewidywana wartość przepływów pieniężnych NE powy. tej 3 powy żel 6 powyżej 1 roku do 3 miesięcy miesięcy miesięcy do 5 lat do 6 miesięc) do 1 roku

||| A | BO | c] Do | EE A. Prognozowane przepływów netto wynikające z umów

pi zawartych do dnia bilansowego (I-II)

a Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń zaistniałych do

dnia CI zgłoszonych da dnia Blanc —

| 1.1 Zgłoszonych do dniabilanssowego | 1.2 Nie zgłoszonych do dnia bilansowego ||] 1.3 Tytułem likwidacji szkód A EE A O A

2. Prognozowane wydatki z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym

|3. Prognozowane wydatki z tytułu likwidacji szkód inne niż odszkodowania i świadczenia, które zaistnieją po dniu bilansowym

4. Prognozowane wydatki z tytułu składek (zwroty składek, 6 pozosta wyga — itp.)

|5. Pozostałe 5. Pozostałewydałkk 0 |

a >|] 1. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń zaistniałych

tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.

2. Prognozowane wpływy z tytułu zdarzeń, które zaistnieją po dniu bilansowym (tj. zwroty odszkodowań, regresy, odzyski, itp.) KENKENEKM HNENNENNKM KNENNNNKK KOKA KEEA

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw bilanso KZENKNNMM KNNNNNNKM KOENENNNKA KONNA KA

| 2.Bonyskarbowe ||| |||] | |_3. Inne dłużne papiery wartościowe || |||] |] |_4. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych || | ||] JT] | Pożyczki ||| || |_6. Należności od reasekuratorów || |||] |||] |_7. Należności od ubezpieczająyh || ||| [ |_8. Należności od pośredników ubezpieczeniowyh | | |||] || |_9. Należności od budżetupaństwa | ||| ||] ||] | 1o.pozostłe |||] ||]

II. Przyszłe wpływy, których wartość zależy bezpośrednio lod rynkowych stóp procentowych lub innych skaźników i nie jest znana na dzień bilansowy KZENNNNKM HENNA KENA KOEENENKA KOKA

|_2. Inne dłużne papiery wartościowe _ | | || |] [| |_3. Lokaty terminowe w instytucjach kredytowych |_| | ||] | Pożyczki ||| JT |]

KZENNNKMA KONKNNNK KOZA KOKEKEKA KEEEA KZEKNKKNMA KOENENKNKM KOZA NOZE KA

|_8. Certyfikaty inwestyyjne || ||| || |] | 9. Instrumenty pochodne | ||| ||] | 1o.pozostałe | |||] | iii. Wpływy z pozostałychaktywów ||] TJ]

C. Saldo prognozowanych przepływów (B - A

KZNNNNKKM HNK WENN KANE KOMA D. Dopasowanie prognozowanych przepływów pieniężnych z tytułu aktywów na pokrycie rezerw i z ytułu zawartych umów ubezpieczenia (poz. B / poz. A)

Wyszczególnienie 2. powyżej 5 lat

Nr 51

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …::sssuassesssnaa2

Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień

XIV. Podpisy

imię

imię

imię

imię

imię

imię

imię

imię

imię

imię

imię

imię

imię

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

nazwisko

A roku funkcja __ data funkcja "data funkcja _"_ data funkcja "_ data funkcja "dała funkcja _"_ data funkcja -"_ data funkcja "_ data funkcja _"_ data funkcja "_ data Główny księgowy - data

Osoba wskazana do udzielania wyjaśnień w sprawie sposobu sporządzenia sprawozdania finansowego

data e-mail telefon Osoba, której powierzono prowadzenie ksiąg rachunkowych data

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

podpis

faks

podpis

Nr 51 — 3556 —

Noty objaśniające do załącznika nr 4

Sprawozdanie powinno zostać przesłane do organu nadzoru w formie zwartej (zszyte, w oprawie termicznej lub innej). Sprawozdanie zawiera formularze ponumerowane, zgodnie ze spisem formularzy. Zakład ubezpieczeń jest zobowiązany wypełnić wszystkie formularze; jeżeli poszczególne pozycje nie występują, należy wpisać wartość 0. Każda strona w stopce powinna posiadać kolejny numer. W przypadku formularzy dotyczących grup ubezpieczeń lub klas rachunkowych należy uwzględnić tylko grupy (klasy), w których jest prowadzona działalność ubezpieczeniowa.

Przez "bieżący okres sprawozdawczy" rozumie się okres od początku roku kalendarzowego do dnia, na który sporządzane jest sprawozdanie finansowe.

Przez "poprzedni okres sprawozdawczy" rozumie się analogiczny okres poprzedniego roku kalendarzowego.

Grupa ubezpieczeń powinna być zgodna z załącznikiem do ustawy.

Klasy rachunkowe stosuje się wg zasad określonych w § 2 ust. 1 pkt 17 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń (Dz.U. Nr 218, poz. 2144, z późn. zm.).

Dane ilościowe (np. liczba polis, liczba szkód, liczba akcji) należy wykazać z dokładnością do jednostki. W zaokrągleniu do tysiąca wykazuje się wyłącznie wielkości wyrażone w złotych.

Nazwy krajów i walut należy podawać, stosując kody zgodne z normami ISO. Identyfikator papieru wartościowego oznacza kod nadany przez KDPW lub inny zgodny z ISIN.

Wykazane w formularzach zmniejszenia rezerw techniczno — ubezpieczeniowych należy wykazać ze znakiem "-", zwiększenia zaś wykazywać bez znaku.

Przez jednostki powiązane i podporządkowane należy rozumieć odpowiednio jednostki powiązane i podporządkowane w rozumieniu ustawy o rachunkowości.

Wyceny metodą praw własności akcji i udziałów jednostek podporządkowanych dokonuje się w oparciu o ostatnie dostępne sprawozdania finansowe tych jednostek.

Przez lokaty zagraniczne rozumie się lokaty umiejscowione poza granicami kraju. Umiejscowienie lokat określa w przypadku: a) nieruchomości — ich lokalizacja, b) lokat notowanych na rynkach regulowanych — kraj rynku, na którym zostały nabyte, c) innych lokat - miejsce ich realizacji, co oznacza w szczególności: > dla dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i wierzytelności oraz innych instrumentów finansowych o zagwarantowanej stopie dochodu - miejsce ich wykupu, spieniężenia, zamiany na inne aktywa, > dla akcji, udziałów oraz innych instrumentów finansowych dających prawo do udziału w kapitale spółki — siedziba tej spółki, > dla jednostek uczestnictwa i certyfikatów inwestycyjnych w funduszach inwestycyjnych lub w innych funduszach wspólnego lokowania — miejsce ich umorzenia. W przypadku instrumentów finansowych złożonych posiadających wbudowane instrumenty pochodne do czasu podjęcia decyzji o realizacji instrumentów pochodnych o miejscu realizacji złożonego instrumentu decyduje miejsce realizacji instrumentu bazowego (pierwotnego).

Papiery wartościowe o zmiennej kwocie dochodu - są to instrumenty finansowe nie zawierające gwarancji, a jedynie możliwość płatności kwot z tytułu posiadania instrumentu.

Papiery wartościowe o stałej kwocie dochodu - są to papiery wartościowe zapewniające dochód w ściśle określonych okresach (np. odsetki bądź wartość wykupu) niezależnie od tego czy wartość tego dochodu jest określona z góry czy zmienna.

Nr 51 — 3557 — Poz. 465

Wartość nabycia w przypadku pożyczek oznacza wartość udzielonej pożyczki z uwzględnieniem wszelkich ewentualnych kosztów związanych z jej udzieleniem poniesionych przez udzielającego pożyczkę.

Zasady wyceny lokat określają przepisy § 19 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Lokaty krótkoterminowe oraz lokaty długoterminowe stanowią odpowiednio lokaty określone w § 21 ust. 1 i 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

W kwestiach nie uregulowanych odrębnie rozporządzeniem przy sporządzaniu sprawozdania stosuje się odpowiednio przepisy ustawy o rachunkowości oraz rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 8 grudnia 2003 r. w sprawie szczególnych zasad rachunkowości zakładów ubezpieczeń.

Formularz 1.2

Na początek okresu sprawozdawczego (kol. B) pozycja VIII „Zysk (strata) netto” powinna być równa zero, a wynik roku poprzedniego należy wykazać w pozycji VII „Zysk (strata) z lat ubiegłych”.

Formularz 3.1

Formularz 3.1 sporządza się łącznie dla działalności bezpośredniej i reasekuracji czynnej zakładu ubezpieczeń.

Formularz 5.1

Rachunki techniczne sporządzane są odrębnie dla działalności bezpośredniej (łącznie i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (łącznie i w podziale na klasy rachunkowe).

Formularz 6.1

W kolumnie B należy podać podział na akcje imienne i na okaziciela, używając oznaczeń: I - akcje imienne, O - akcje na okaziciela.

W kolumnie C należy podać rodzaj uprzywilejowania, jaki związany jest z akcjami (udziałami): w dywidendzie (oznaczenie D), w liczbie głosów (oznaczenie G), w podziale majątku (oznaczenie M), inne (wykazać jakie; oznaczenie U), w przypadku braku uprzywilejowań należy wpisać znak "B". Jeśli zakład ubezpieczeń posiada serie akcji uprzywilejowane wielorako (np. jednocześnie w liczbie głosów i w podziale majątku), w kolumnie C dla odpowiedniej serii należy wpisać ciąg liter oddzielonych spacją (dla powyższego przykładu będzie to następujący ciąg: G M).

Formularze 6.2 i 6.3

W kolumnie K formularza 6.2 procent głosów na walnym zgromadzeniu akcjonariuszy (udziałowców) powinien być wykazany z dokładnością do czterech miejsc po przecinku.

W kolumnie C formularza 6.2 i kolumnie B formularza 6.3 należy użyć następujących symboli: SP - Skarb Państwa, OPK - osoba prawna rezydent, OPKB - bank rezydent, OPKU - zakład ubezpieczeń rezydent, OFK - osoba fizyczna rezydent, OFKZ - osoba fizyczna rezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PK - pozostałe podmioty rezydenci, OPZ - osoba prawna nierezydent, OPZB - bank

Nr 51 — 3558 — Poz. 465

nierezydent, OPZU - zakład ubezpieczeń nierezydent, OFZ - osoba fizyczna nierezydent, OFZZ - osoba fizyczna nierezydent, członek zarządu zakładu ubezpieczeń, PZ - pozostałe podmioty nierezydenci.

W formularzach 6.2 i 6.3 należy wymienić akcjonariuszy (udziałowców) posiadających powyżej 2%

głosów na WZA (WZU). Akcjonariusze (udziałowcy) posiadający 2% lub mniej niż 2% głosów

na WZA (WZU) powinni być ujęci zbiorczo jako:

- 'Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) rezydenci! (symbol PK) - dla osób prawnych i osób fizycznych - rezydentów i/lub

- "Pozostali akcjonariusze (udziałowcy) - nierezydenci' (symbol PZ) - dla osób prawnych i osób fizycznych - nierezydentów.

Suma pozycji w kolumnie Eformularza 6.2 powinna być równa łącznej liczbie akcji (udziałów) zakładu.

Formularz 7.1

Formularz wypełnia się ogółem dla działalności zakładu ubezpieczeń i odrębnie dla działalności bezpośredniej (ogółem i w podziale na grupy ubezpieczeń) oraz odrębnie dla reasekuracji czynnej (ogółem i w podziale na klasy rachunkowe).

Łączna dla wszystkich grup ubezpieczeń wartość poszczególnych rodzajów rezerw techniczno — ubezpieczeniowych powinna odpowiadać wartości poszczególnych rodzajów rezerw wykazanych w pozycji C pasywów bilansu.

W pozycjach III. I, III.2 oraz III.3 nie ujmuje się wartości rezerwy na koszty likwidacji szkód. Wartość rezerwy na koszty likwidacji szkód ujmuje się odrębnie w pozycji III.4. Suma kwot ujętych w pozycji od IIILI do III.4 powinna odpowiadać wartości rezerwy na nie wypłacone odszkodowania i świadczenia określonej w pozycji III.

Formularze grupy VIII Informacje zawarte w formularzach 8.1-8.2 stanowią rozwinięcie informacji o poszczególnych rodzajach lokat ujętych w pozycji B aktywów bilansu.

Formularz 8.1

Formularz zawiera zestawienie wszystkich lokat będących elementami pozycji B aktywów bilansu, pogrupowanych wg określonych kategorii. W poszczególnych kategoriach lokat należy wymienić łączne wartości wszystkich instrumentów zaklasyfikowanych do danej kategorii.

Ponadto formularz zawiera zestawienie przychodów i kosztów dla poszczególnych kategorii lokat. Sposób prezentacji w formularzu przychodów z lokat oraz kosztów działalności lokacyjnej analogicznie jak w ogólnym rachunku zysków i strat.

Formularz 8.2

W kolumnie A należy wpisać:

KONTRAKT DŁ — dla zakupionych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

KONTRAKT KR — dla sprzedanych kontraktów terminowych typu forward lub futures,

OPCJA KUPNA — dla opcji kupna lub warrantów dających prawo kupna,

OPCJA SPRZEDAŻY — dla opcji sprzedaży lub warrantów dających prawo sprzedaży,

SWAP WAL/WA2 P1/P2 — dla swapów polegających na zamianie płatności w walucie WA na płatności w walucie WAŻ; zamiast PI i P2 należy wpisać FI, jeżeli wartość odpowiedniej płatności jest stała, lub FL, jeżeli wartość odpowiedniej płatności zależy od zmiennej stopy procentowej.

W kolumnie C „Wystawca (kontrpartner)” należy wpisać jego pełną nazwę, jeżeli jest znany. Jeżeli transakcja miała miejsce na zorganizowanym rynku, należy wpisać nazwę tego rynku.

Nr 51 — 3559 — Poz. 465

Formularz 9.1

W pozycji 1.3 "Należności umorzone, ale nie przedawnione" należy wykazać wszystkie kwoty tych należności, które nie są ujęte w bilansie, a co do których jednostka posiada prawo do ich dochodzenia. W pozycji tej nie ujmuje się należności, z których jednostka dobrowolnie zrezygnowała (zwolnienie dłużnika z długu), bowiem w momencie rezygnacji z długu jednostka nie posiada już prawa do jego dochodzenia. Przez należności umorzone, ale nie przedawnione, należy rozumieć te należności, co do których jednostce przysługuje prawo do ich dochodzenia, lecz ze względów ekonomicznych sposób ich dochodzenia jest nieopłacalny i decyduje się ona na ich częściowe lub całkowite umorzenie w swoich księgach. Nie oznacza to jednak, że jednostka całkowicie rezygnuje z praw do ich dochodzenia. W przypadku bowiem nieoczekiwanej poprawy sytuacji finansowej dłużnika jednostka ma zamiar dochodzić swoich roszczeń.

Przez zobowiązania zabezpieczone na aktywach lub przychodach spółki należy rozumieć wartość zobowiązań, których zabezpieczenie stanowią aktywa zakładu ubezpieczeń (np. wartość udzielonej gwarancji, poręczenia pod zastaw lokat). Wartość zabezpieczonych aktywów wykazuje się natomiast w pozycji 1IL.3. formularza.

Formularz 10.1.

Suma ubezpieczenia od pojedynczego ryzyka na udziale własnym oznacza największą możliwą kwotę wypłaty świadczenia za szkodę lub wypadek powstały w jednym zdarzeniu losowym, z uwzględnieniem limitu odpowiedzialności (tj. wynikające z umowy ubezpieczenia) zakładu ubezpieczeń oraz z uwzględnieniem udziału reasekuratora.

Zakłady ubezpieczeń powinny wyszczególnić wszystkie ryzyka przekraczające limit 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym oraz pięć kolejnych ryzyk pod względem wielkości poniżej limitu.

Największe ryzyka ujmuje się zaczynając od tego, którego przekroczenie wskaźnika limitu 25% kapitałów własnych i rezerw techniczno — ubezpieczeniowych na udziale własnym jest największe.

Formularze grupy XI

Sposób wyliczania marginesu wypłacalności odpowiednio w nowej formule (formularz 11.1) lub w starej formule (formularze 11.2 i 11.3) wynika z § 11 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń (Dz. U. Nr211,

).

Formularz 11.1

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Kwoty T1 i T2, o których mowa w wierszach odpowiednio 2 i 9, należy rozumieć zgodnie z przepisami § 2 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń.

Wiersze 3, 3a, 3b, 10, 10a, 1Ob wypełnia się wyłącznie dla ubezpieczeń choroby spełniających warunki określone w pkt 5 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. Ubezpieczenia choroby nie spełniające ww. warunków należy wykazać łącznie z pozostałymi ubezpieczeniami w wierszach odpowiednio 4, 4a, 4b, 11, 1la, 1lb.

Nr 51 — 3560 — Poz. 465

Margines wypłacalności skorygowany (wiersz 16) jest obliczany tylko w przypadku określonym w pkt 4 załącznika nr 3 do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 28 listopada 2003 r. w sprawie sposobu wyliczenia wysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla działów i grup ubezpieczeń. W razie braku podstaw do korygowania marginesu wypłacalności, wiersze 14-16 powinny pozostać niewypełnione.

Formularze 11.2, 11.3

Wyliczenie marginesu wypłacalności oraz minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego są zgodne z rozporządzeniem Ministra Finansów z dnia 17 października 1995 r. w sprawie sposobu wyliczenia iwysokości marginesu wypłacalności oraz minimalnej wysokości kapitału gwarancyjnego dla każdego rodzaju ubezpieczeń oraz dla działalności reasekuracyjnej (Dz. U. Nr 127, poz. 606).

Formularz 12.1 Wyłliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności jest zgodne z art. 148 ustawy.

W wierszu 4 należy wykazać aktywa wyliczone z uwzględnieniem zapisów rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 4 grudnia 2003 r. w sprawie szczegółowego sposobu ustalania środków własnych zakładów ubezpieczeń powiązanych (Dz. U. Nr 217, poz. 2129).

W wierszu 13 należy wykazać odpowiednio: e w przypadku wypełniania formularza 11.1 — kwotę z pozycji 17,

e w przypadku wypełniania formularza 11.2 i 11.3 — większą z kwot wykazanych w pozycji 17 formularza 11.2 i w pozycji 18 formularza 11.3.

Formularz 13.1

W formularzu 13.1 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno — ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

W pozycji B.1 ujmuje się również instrumenty finansowe emitowane przez rządy innych państw oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska.

W kolumnie E ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie D przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie G ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie F przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

W kolumnie I ujmuje się wyrażony w procentach iloraz wartości wyrażonych w kolumnie H przez wartość rezerw techniczno-ubezpieczeniowych wyrażonych w kolumnie B wiersz A.

Formularz 13.2

W formularzu 13.2 należy wykazać aktywa, które zakład ubezpieczeń uznaje za aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno — ubezpieczeniowych, spełniające wymogi określone w art. 154 i 155 ustawy.

Formularz 13.2 wypełnia się, jeżeli spełniony jest co najmniej jeden z poniższych warunków:

1. Papiery wartościowe jednego podmiotu stanowią więcej niż 5% rezerw techniczno- -ubezpieczeniowych.

2. Pożyczki udzielone jednemu podmiotowi przekraczają 5% rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

3. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości rezerw techniczno- -ubezpieczeniowych.

Nr 51 — 3561 — Poz. 465

4. Aktywa ulokowane w jednym podmiocie przekraczają 10% wartości aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

Formularz 13.3 A. Prognozowane wydatki netto wynikające z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego

W formularzu należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych wynikających z umów ubezpieczenia zawartych do dnia bilansowego w podziale na okres, w którym nastąpi przepływ pieniężny.

Prognozowane przepływy należy wyznaczyć metodami statystyki i matematyki aktuarialnej, z uwzględnieniem danych historycznych i przewidywanych rezygnacji z umów ubezpieczenia.

Prognozowane przepływy pieniężne powinny być kalkulowane w wartościach brutto. Wpływy powinny być kalkulowane w oparciu o składkę brutto. W wydatkach powinny być prezentowane wszystkie prognozowane koszty jakie poniesie zakład ubezpieczeń w związku z zawartymi umowami ubezpieczenia.

B. Wpływy z tytułu aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych Formularz dotyczy wyłącznie aktywów na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych.

W częściach B.I i B.II należy wykazać wartość nominalną prognozowanych przyszłych przepływów pieniężnych, w podziale na okres; w którym nastąpi przepływ pieniężny. W przypadku dłużnych papierów wartościowych, pożyczek i lokat terminowych należy uwzględnić wszystkie przepływy, które nastąpią do dnia wykupu papieru wartościowego, likwidacji lokaty bądź spłaty pożyczki.

W części B.I w wierszach I i 3-5 należy wykazać wpływy z tytułu:

« wykupu dłużnych papierów wartościowych, likwidacji lokat terminowych oraz spłat wartości nominalnej pożyczek

e odsetek od instrumentów finansowych (dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek) o stałym oprocentowaniu

e tych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu, których wartość na dzień bilansowy jest już znana, ponieważ znana jest już stopa odniesienia

e tej części odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym oprocentowaniu wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada stałej stopie będącej składnikiem oprocentowania.

W części B.II należy wykazać tę część prognozowanych odsetek od dłużnych papierów wartościowych, lokat terminowych oraz pożyczek o zmiennym wyrażonym jako suma stałej stopy i zmiennej stopy odniesienia, która odpowiada zmiennej stopie odniesienia i nie jest znana na dzień bilansowy. Jeżeli określenie oprocentowania nie zawiera jako składnika stałej stopy, należy wykazać całość prognozowanych wpływów z tytułu odsetek. Przy wyznaczaniu wpływów należy przyjąć, że w przyszłych okresach odsetkowych oprocentowanie będzie takie samo, jak w bieżącym okresie odsetkowym.

W części B.III należy uwzględnić wpływy z aktywów, które nie posiadają określonego terminu wymagalności lub dla których okres wymagalności lub wartość przyszłych wpływów są trudne do określenia.

10.

11.

12.

13.

14.

15.

16.

Informacja o możliwości zakupu wydawnictw Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów informuje, że w sprzedaży znajdują się następujące wydawnictwa:

. Homologacja pojazdów (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 5, poz. 29, 30 i 31). Cena brutto — 235,00 zł.

Prawo Zamówień Publicznych (wydawnictwo Urzędu Zamówień Publicznych). Cena brutto — 16,00 zł.

Polska Klasyfikacja Działalności (zatącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 33, poz. 289). Cena brutto — 30,00 zł.

. Urzędowy Wykaz Produktów Leczniczych dopuszczonych do obrotu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej

(załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Zdrowia z 2004 r. Nr 3, poz. 25). Cena brutto — 179,00 zt.

Załącznik Nr 1 — Załączniki I--XVIII, dodatki oraz protokoły 1-10 do aktu dotyczącego warunków przystąpienia do Unii Europejskiej Rzeczypospolitej Polskiej oraz innych państw, Załącznik Nr 2 — Akty podstawowe prawa Unii Europejskiej (zatącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 90, poz. 864). Cena brutto — 321,00 zł.

. Wzory formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach

statystycznych na 2004 r. (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 6, poz. 44). Cena brutto — 738,00 zt.

. Polska Klasyfikacja Wyrobów i Usług (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 89, poz. 844). Cena brutto — 60,00 zt.

. Substancje dodatkowe i substancje pomagające w przetwarzaniu (zatącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 94, poz. 933).

Cena brutto — 26,00 zł.

. Zmiany do specyfikacji kryteriów czystości, wymagań dotyczących pobierania próbek i metod analitycznych stosowanych w trakcie urzędowej kontroli żywności (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 94, poz. 934). Cena brutto — 47,00 zt.

Sektorowe programy operacyjne: Pomoc techniczna 2004-2006, Rozwój zasobów ludzkich 2004-2006, Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Zintegrowany program operacyjny rozwoju regionalnego 2004-2006 (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 166, poz. 1742,1743, 1744 i 1745). Cena brutto — 35,00 zł.

Uzupełnienie SPO — Wzrost konkurencyjności przedsiębiorstw, lata 2004-2006, Uzupełnienie SPO — Rozwój zasobów ludzkich 2004-2006, Sektorowy program operacyjny rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006, Sektorowy program operacyjny restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 197, poz. 2023, 2024, 2027, 2032). Cena brutto — 54,00 zł.

Uzupetnienie — Zintegrowanego programu operacyjnego rozwoju regionalnego 2004-2006 (zatącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 200, poz. 2051). Cena brutto — 31,00 zł.

Zmiany do wzorów formularzy sprawozdawczych, kwestionariuszy i ankiet statystycznych stosowanych w badaniach statystycznych na 2004 r. (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 95, poz. 957). Cena brutto — 27,00 zt.

Uzupełnienie Sektorowego programu operacyjnego rybołówstwo i przetwórstwo ryb 2004-2006, Uzupełnienie Sektorowego programu operacyjnego restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006 (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 207, poz. 2116 i 2117). Cena brutto — 43,00 zt.

Ochrona obszarów specjalnej ochrony ptaków NATURA 2000 (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 229, poz. 2313). Cena brutto — 59,00 zt.

Wykaz osób prawnych i osób fizycznych, którym z uwagi na interes publiczny lub ważny interes strony umorzono znaczące zaległości podatkowe w okresie od 1 stycznia 2004 r. do 30 czerwca 2004 r., Krajowy Standard Rachunkowości Nr 2 „Podatek Dochodowy” (załącznik do Dziennika Urzędowego Ministra Finansów z 2004 r. Nr 13, poz. 124i 132). Cena brutto — 57,00 zt.

Wszyscy zainteresowani wydawnictwami proszeni są o dokonanie wpłaty na konto bankowe Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów w Banku Handlowym SIA. nr 81103015080000000503118017, podanie liczby zamawianych egzemplarzy oraz adresu odbiorcy.

Dowód wpłaty z określeniem zamawianych tytułów będzie traktowany jako zamówienie.

Ponadto wymienione wydawnictwa można nabywać w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego.