Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 3 lutego 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych zakładów ubezpieczeń

§ 1. W rozporzàdzeniu Ministra Finansów z dnia informacji o wysokoÊci przychodów (dochodów) 23grudnia 2005 r. wsprawie wzoru informacji oprzy- wyp∏aconych lub postawionych do dyspozycji chodach (dochodach) wyp∏aconych lub postawionych faktycznemu lub poÊredniemu odbiorcy niemajàdo dyspozycji faktycznemu lub poÊredniemu odbior- cemu w Polsce miejsca zamieszkania, obowiàzucy, obowiàzujàcego wzakresie podatku dochodowego jàcych przed dniem wejÊcia w ˝ycie niniejszego od osób fizycznych (Dz. U. Nr 265, poz. 2215) w§ 2 do- rozporzàdzenia.”. daje si´ ust. 3 w brzmieniu: § 2. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏o- „3. W odniesieniu do przychodów (dochodów) osià- szenia. gni´tych wokresie od dnia 1 lipca 2005 r. do dnia 31 grudnia 2005 r. za prawid∏owe uznaje si´ równie˝ informacje sk∏adane na podstawie wzorów Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska 155 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 3 lutego 2006 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdaƒ finansowych i statystycznych zak∏adów ubezpieczeƒ

5. Kwartalne oraz dodatkowe roczne spra- g) formularz 19.2 — Aktywa netto stanowiàce powozdanie finansowe istatystyczne sporzà- krycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dza si´ zgodnie z notami objaÊniajàcymi ztytu∏u umów ubezpieczenia na ˝ycie, gdy ryzydo za∏àczników nr 1—5 do rozporzàdze- ko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczajàcy, nia.”; otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku nr 4 do niniejszego rozporzàdzenia, 2) w za∏àczniku nr 1 — DODATKOWE ROCZNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE h) formularz 19.3 — Aktywa netto stanowiàce po- ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO krycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych DZIA¸ALNOÂå W DZIALE I: dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na ˝ycie w ramach pracowniczych proa) na koƒcu tytu∏u za∏àcznika dodaje si´ wyrazy gramów emerytalnych otrzymuje brzmienie „— CZ¢Âå A”, okreÊlone w za∏àczniku nr 5 do niniejszego rozb) formularz 16.1 — Wykaz najwi´kszych ryzyk porzàdzenia; ubezpieczonych otrzymuje brzmienie okreÊlone 3) wza∏àczniku nr 2 — KWARTALNE SPRAWOZDANIE w za∏àczniku nr 1 do niniejszego rozporzàdze- FINANSOWE I STATYSTYCZNE ZAK¸ADU nia, UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO DZIA¸ALNOÂå c) nota objaÊniajàca do formularza 16.1 otrzymuje WDZIALE I: brzmienie: a) na koƒcu tytu∏u za∏àcznika dodaje si´ wyrazy „Maksymalna mo˝liwa szkoda brutto oznacza „— CZ¢Âå A”, ∏àcznà kwot´ mo˝liwych Êwiadczeƒ i odszkodowaƒ powsta∏ych wwyniku tego samego zdarze- b) formularz 11.1 — Wykaz najwi´kszych ryzyk nia. Przy identyfikacji maksymalnych mo˝li- ubezpieczonych otrzymuje brzmienie okreÊlone wych szkód nale˝y uwzgl´dniç mo˝liwà kumu- w za∏àczniku nr 6 do niniejszego rozporzàdzelacj´ Êwiadczeƒ i odszkodowaƒ, w szczególno- nia, Êci wodniesieniu do pojedynczego ubezpieczo- c) nota objaÊniajàca do formularza 11.1 otrzymuje nego. brzmienie: Maksymalna mo˝liwa szkoda na udziale w∏a- „Maksymalna mo˝liwa szkoda brutto oznacza snym oznacza ∏àcznà kwot´ mo˝liwych Êwiad- ∏àcznà kwot´ mo˝liwych Êwiadczeƒ i odszkodoczeƒ iodszkodowaƒ powsta∏ych wwyniku tego waƒ powsta∏ych wwyniku tego samego zdarzesamego zdarzenia, z uwzgl´dnieniem udzia∏u nia. Przy identyfikacji maksymalnych mo˝lireasekuratora. wych szkód nale˝y uwzgl´dniç mo˝liwà kumu- W formularzu nale˝y wyszczególniç wszystkie lacj´ Êwiadczeƒ i odszkodowaƒ, w szczególnomaksymalne mo˝liwe szkody na udziale w∏a- Êci wodniesieniu do pojedynczego ubezpieczosnym w porzàdku malejàcym, ograniczajàc wy- nego. szczególnienie do dziesi´ciu najwi´kszych war- Maksymalna mo˝liwa szkoda na udziale w∏atoÊci.”, snym oznacza ∏àcznà kwot´ mo˝liwych Êwiadczeƒ iodszkodowaƒ powsta∏ych wwyniku tego d) formularz 18.1 — Wyliczenie Êrodków w∏asnych samego zdarzenia, z uwzgl´dnieniem udzia∏u na pokrycie marginesu wyp∏acalnoÊci w dziareasekuratora. leIotrzymuje brzmienie okreÊlone wza∏àczniku nr 2 do niniejszego rozporzàdzenia, W formularzu nale˝y wyszczególniç wszystkie maksymalne mo˝liwe szkody na udziale w∏ae) nota objaÊniajàca do formularza 18.1 otrzymuje snym w porzàdku malejàcym, ograniczajàc wybrzmienie: szczególnienie do dziesi´ciu najwi´kszych war- „Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie toÊci.”, marginesu wyp∏acalnoÊci jest zgodne z art. 148 d) formularz 13.1 — Wyliczenie Êrodków w∏asnych ustawy. na pokrycie marginesu wyp∏acalnoÊci w dzialeIotrzymuje brzmienie okreÊlone wza∏àczniku Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie kapinr 7 do niniejszego rozporzàdzenia, ta∏u gwarancyjnego jest zgodne zart. 148austawy. e) nota objaÊniajàca do formularza 13.1 otrzymuje brzmienie: W wierszu 2. b) nale˝y wykazaç wartoÊç rezerw techniczno-ubezpieczeniowych na udziale w∏a- „Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie snym pomniejszonà o wartoÊç oszacowanych marginesu wyp∏acalnoÊci jest zgodne z art. 148 regresów i odzysków.”, ustawy. Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie kapif) formularz 19.1 — Aktywa stanowiàce pokrycie ta∏u gwarancyjnego jest zgodne zart. 148austarezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla wy. ubezpieczeƒ innych ni˝ ubezpieczenia na ˝ycie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubez- W wierszu 2. b) nale˝y wykazaç wartoÊç rezerw pieczajàcy, otrzymuje brzmienie okreÊlone techniczno-ubezpieczeniowych na udziale w∏aw za∏àczniku nr 3 do niniejszego rozporzàdze- snym pomniejszonà o wartoÊç oszacowanych nia, regresów i odzysków.”,

f) formularz 14.1 — Aktywa stanowiàce pokrycie „Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla marginesu wyp∏acalnoÊci jest zgodne z art. 148 ubezpieczeƒ innych ni˝ ubezpieczenia na ˝ycie, ustawy. gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubez- Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie kapipieczajàcy, otrzymuje brzmienie okreÊlone ta∏u gwarancyjnego jest zgodne zart. 148austaw za∏àczniku nr 8 do niniejszego rozporzàdzewy. nia, W wierszu 2. b) nale˝y wykazaç wartoÊç rezerw g) formularz 14.2 — Aktywa netto stanowiàce potechniczno-ubezpieczeniowych na udziale w∏akrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych snym pomniejszonà o wartoÊç oszacowanych ztytu∏u umów ubezpieczenia na ˝ycie, gdy ryzyregresów i odzysków. ko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczajàcy, otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku W wierszu 15 nale˝y wykazaç odpowiednio: nr9 do niniejszego rozporzàdzenia, (cid:2) w przypadku wype∏niania formularza 17.1 — h) formularz 14.3 — Aktywa netto stanowiàce po- kwot´ z pozycji 17 formularza 17.1, krycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych (cid:2) w przypadku wype∏niania formularza 17.2 dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpiei 17.3 — wi´kszà z kwot wykazanych w pozyczenia na ˝ycie w ramach pracowniczych procji17 formularza 17.2 i w pozycji 18 formulagramów emerytalnych otrzymuje brzmienie rza17.3.”, okreÊlone wza∏àczniku nr 10 do niniejszego rozporzàdzenia; f) formularz 19.1 — Aktywa stanowiàce pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych otrzy- 4) w za∏àczniku nr 3 — DODATKOWE ROCZNE muje brzmienie okreÊlone wza∏àczniku nr 13 do SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE niniejszego rozporzàdzenia; ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO DZIA- ¸ALNOÂå W DZIALE II: 5) wza∏àczniku nr 4 — KWARTALNE SPRAWOZDANIE FINANSOWE I STATYSTYCZNE ZAK¸ADU a) na koƒcu tytu∏u za∏àcznika dodaje si´ wyrazy UBEZPIECZE¡ PROWADZÑCEGO DZIA¸ALNOÂå „— CZ¢Âå A”, WDZIALE II: b) formularz 16.1 — Wykaz najwi´kszych ryzyk a) na koƒcu tytu∏u za∏àcznika dodaje si´ wyrazy ubezpieczonych otrzymuje brzmienie okreÊlone „— CZ¢Âå A”, w za∏àczniku nr 11 do niniejszego rozporzàdzenia, b) formularz 10.1 — Wykaz najwi´kszych ryzyk ubezpieczonych otrzymuje brzmienie okreÊlone c) nota objaÊniajàca do formularza 16.1 otrzymuje w za∏àczniku nr 14 do niniejszego rozporzàdzebrzmienie: nia, „Maksymalna mo˝liwa szkoda brutto oznacza c) nota objaÊniajàca do formularza 10.1 otrzymuje ∏àcznà kwot´ mo˝liwych odszkodowaƒ i Êwiadbrzmienie: czeƒ powsta∏ych wwyniku tego samego zdarzenia. Przy identyfikacji maksymalnych mo˝li- „Maksymalna mo˝liwa szkoda brutto oznacza wych szkód nale˝y uwzgl´dniç mo˝liwà kumu- ∏àcznà kwot´ mo˝liwych odszkodowaƒ i Êwiadlacj´ odszkodowaƒ i Êwiadczeƒ, w szczególno- czeƒ powsta∏ych wwyniku tego samego zdarze- Êci wodniesieniu do pojedynczego ubezpieczo- nia. Przy identyfikacji maksymalnych mo˝linego, ubezpieczajàcego, przedmiotu ubezpie- wych szkód nale˝y uwzgl´dniç mo˝liwà kumuczenia. lacj´ odszkodowaƒ i Êwiadczeƒ, w szczególno- Êci wodniesieniu do pojedynczego ubezpieczo- Maksymalna mo˝liwa szkoda na udziale w∏a- nego, ubezpieczajàcego, przedmiotu ubezpiesnym oznacza ∏àcznà kwot´ mo˝liwych odszko- czenia. dowaƒ i Êwiadczeƒ powsta∏ych w wyniku tego Maksymalna mo˝liwa szkoda na udziale w∏asamego zdarzenia, z uwzgl´dnieniem udzia∏u snym oznacza ∏àcznà kwot´ mo˝liwych odszkoreasekuratora. dowaƒ i Êwiadczeƒ powsta∏ych w wyniku tego W formularzu nale˝y wyszczególniç wszystkie samego zdarzenia, z uwzgl´dnieniem udzia∏u maksymalne mo˝liwe szkody na udziale w∏a- reasekuratora. snym w porzàdku malejàcym, ograniczajàc wy- W formularzu nale˝y wyszczególniç wszystkie szczególnienie do dziesi´ciu najwi´kszych warmaksymalne mo˝liwe szkody na udziale w∏atoÊci.”, snym w porzàdku malejàcym, ograniczajàc wyd) formularz 18.1 — Wyliczenie Êrodków w∏asnych szczególnienie do dziesi´ciu najwi´kszych warna pokrycie marginesu wyp∏acalnoÊci w dzia- toÊci.”, leII otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àcznid) formularz 12.1 Wyliczenie Êrodków w∏asnych ku nr 12 do niniejszego rozporzàdzenia, na pokrycie marginesu wyp∏acalnoÊci w dziale e) nota objaÊniajàca do formularza 18.1 otrzymuje II otrzymuje brzmienie okreÊlone w za∏àczniku brzmienie: nr 15 do niniejszego rozporzàdzenia,

e) nota objaÊniajàca do formularza 12.1 otrzymuje muje brzmienie okreÊlone wza∏àczniku nr 16 do brzmienie: niniejszego rozporzàdzenia; „Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie 6) dodaje si´ za∏àcznik nr 5 — „CZ¢Âå B — marginesu wyp∏acalnoÊci jest zgodne z art. 148 USTALENIE WP¸YWU UCZESTNICTWA ZAK¸ADU ustawy. UBEZPIECZE¡ W UBEZPIECZENIOWEJ GRUPIE KAPITA¸OWEJ NA WARTOÂå ÂRODKÓW Wyliczenie Êrodków w∏asnych na pokrycie kapita∏u gwarancyjnego jest zgodne zart. 148austa- W¸ASNYCH TEGO ZAK¸ADU UBEZPIECZE¡” wy. wraz z notami objaÊniajàcymi, w brzmieniu okre- Êlonym w za∏àczniku nr 17 do niniejszego rozpo- W wierszu 2. b) nale˝y wykazaç wartoÊç rezerw rzàdzenia. techniczno-ubezpieczeniowych na udziale w∏asnym pomniejszonà o wartoÊç oszacowanych § 2. Przepisy niniejszego rozporzàdzenia w przyregresów i odzysków. padku sprawozdaƒ kwartalnych majà zastosowanie do sprawozdaƒ, poczynajàc od IV kwarta∏u 2005 r. W wierszu 15 nale˝y wykazaç odpowiednio: (cid:2) w przypadku wype∏niania formularza 11.1 — § 3. Kwartalne sprawozdanie finansowe i statykwot´ z pozycji 17 formularza 11.1, styczne za IV kwarta∏ 2005 r. zak∏ad ubezpieczeƒ przedstawia organowi nadzoru nie póêniej ni˝ w terminie (cid:2) w przypadku wype∏niania formularza 11.2 60dni od ostatniego dnia IV kwarta∏u 2005 r. i11.3 — wi´kszà zkwot wykazanych wpozycji 17 formularza 11.2 i w pozycji 18 formula- § 4. Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem 8 lurza 11.3.”, tego 2006 r. f) formularz 13.1 — Aktywa stanowiàce pokrycie rezerw techniczno-ubezpieczeniowych otrzy- Minister Finansów: w z. E. Suchocka-Roguska

wósnaniF artsiniM ainezdàzropzor od ikinzcà∏aZ )551 .zop( .r 6002 ogetul 3 aind z 1 rn kinzcà∏aZ

Za∏àcznik nr 2

Nr 20 — 812 — Poz. 155

Załącznik nr 3

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … 1. Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień …

„.. roku

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający Wyszczególnienie Razem % % Zagraniczne A Zagraniczne %

y 9 rezerw rezerw kraje UE kraje poza UE rezerw KZZZEEENEENEK NEEEEEEENENNA WNNELNNKM KNEKCZKKM NNECNNKM NANE-HNMA NOEL EEMA | Ho | "| JA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe KKHNNNEKM WNNNNEKM WNE KONENNEKA WO | |] |B.aktywarzem |||] | PP] | [|

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego 3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu (KKZENEEKM KEZNEKKM NZKKKEKM NEKKKKKM WNKKKKKM KAKA KOKA KA 3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym (KZENNEKK NENENEKM NANNNEKM NKOKENKNM NONNNNKM KONKA ONA KOKA [| bpozostałe ||| |] PPTP] 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu KZNNNEKM NNENNEKKM KEKKKKKM KOZNNNKM KAKEKKKM KONNE KOKA KOKA 3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4._akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu (KZENEEMM UNENENKKEM NNNNNEKM WONNENKM NENA KOKENKA KONA KOKA 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu (KZENEEKM KNZENNEEKKM NNNNEKEKA OKNEM ONNEKKM NOK KA KOMA saudziały |||] ||| |] 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1 jednostki uczestnictwa KZNNKEKM UZEKNEKKM KEKEKKKM |OKKKEKM NEK |ONENEKM KODEK KA 6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

KZENNNEEKK UNNENNNKM WNNNNNNKA NNNENKKM NN NONNKA KONNA NOA

6.2.2 pozostałe KHNNNNNKK WNNNNNEKA KONNA KONKA NOK KONKA WRZE KO

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

|| 74. dopuszczone do publicznego obrotu || | [PT] ||| 7.44 notowane narynkuregulowanym ||| |] T TPP] [ _ rdopozostałe | |||] |] |_7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu ||| | |] | | alistyzastane | |||] | TP |] | 8.4. dopuszczone do publicznego obrotu || || | ||] |] | 8.14 notowane narynkuregulowanym ||| | [TTE] [| 812pozostałe |||] PDP |]

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu KKZENEEKM KENKKKKK NENKKKKKM KAKKNNKA KENKKKKA KEKKKKKM KEKNKEKA KE a) notowane na rynku regulowanym (KZENNEKM NENENEKM NANNNEKM NONNNKKM NONENNKM KONENEKA KOKA KOKA

żle eps Gp | | | | [2] 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu K>wiikiwokoi WA WA KO WA O ORA KA O dochodu KHNNNNEKK NNNNNNEKM WONNA KONNE KKA KONNA KONA KO

|_10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe || | |||] ||] KOTEM WZM WZM PZN PZ PA A A EA

ubezpieczenia na życie KZNNNEKM UNEEEEKM KEKEEKKM KOKEKKKM KEKKEEKM KEZENEKM KEK KE

10.4 inne pożyczki

11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

12. depozyty bankowe

13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe KZNNNEKM UKEENEKM KEKKKKK |OKKKEKM KAKEKEK ONENKKM KONK KOKA

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy

15. Razem lokat; 16. należności od reasekuratorów KKZENEEKM KENENKKK KENNKKKM KAEKNNKKA KENKKKKA KOKKKKKM KENA KE

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostate

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje

finansowe KOKA KOMA 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

| t6.2.2pozostałe ||| ||| [TT NO SSEGGGGWWGWEA WOW WA WA O O WA A A finansowe | zepozostałe ||| |||] | |]

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające

z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności,

w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje

finansowe

18.2 pozostałe || || || ||

19. należności od budżetu państwa

20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

21.1 zgromadzone na rachunku bankowym 21.2 pozostałe 22. zarachowane czynsze i odsetki

21. środki pieniężne

Nr 20 — 814 — Poz. 155

Załącznik nr 4

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

„. roku

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.2 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

Wyszczególnienie

R RAS A cz .„ papiery wartościowe emitowane, poręczone lub

guśrentowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe

% % Zagraniczne

Zagraniczne rezerw - kraje UE - kraje poza UE rezerw

Krajowe

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4. 1. 2 pozostałe 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe

7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokaty 16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 17.2 pozostałe

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 21. Pozostałe należności

| 8 |] © |] o] E |] EE [| e |] |A| KEENENEKM NENENEKM KENEKEKM KENKEKKM NENA EEEE || KEENNNEEKM NENNNNEKM NNNENENKM NKAKKNKNKM OKKENNENA KOKA ||| KEENENEKM ENEEEKM KEKEKEKM KENKEKKM WEEEEA EEEE || KONNNNEEKA KENNENEKKM KENNNENKM JONEKNNKM KONA KOKA || KEENNEKKM KENEKEKKM KNNNEKEKKM NENA KEK KE || KEENEEEKM KENNNNEKM KNENNNKNM KONNA KOKA KOKA || KEENNEEKK NENENKKM KEKEKEKM KEKKENKM UEKEEEEKA KENA || KEENENEKM KONNNNNKM KONNA KONNA KOKA KOKA || KEENNNEMM KENNNNNKM NONENENKM JONENNEKKM KANENKA KOKA || KEENENEMA NENNNNEKM NONKNNEKM KONNNNENM KONKA KONA || KEENEEEKK NNNNEEKM KEKENEKM KENNKKKM PEKKA KE || KEENNNEMA KENENNEKM NONENNEKM KONKNNNKM KONKA KONA

AAA AAA AAA AAAA AAAA AAA A > KEHENEEEKM KNEENEKM KEKEEKEM KOKEENKM WEKEEKKM EEEE WOM

KEENNEEKM WENNENEKM NNENNKENKM NNNEKKNKM UKKKENNNA KEK

KENENEEKM KENENKKKM NKNEKKM KEKKEKKM EEEE KEEEEEEMA || KEENEKEKM KNNNEENKM KONNE KENKENKM JOKE EA || KEENNKEKM KENENEEKKM JENEKEKKM NNNEKKM PEKKA KEEEEA || KENEEENEKM KENNNNMM NN KONNA KONA KOKA || KENENKEKK KNNENEKKM NEK ONNKKKKM UEEEEEA KE || KEENNENEKM KENNNNNKM KONNA KONK KONA KOKA || KEENENEMK NENNNNENK NENNNNKKM JONNNNEKM KONKA KONA || KEENENEKM NENEEKKM KEKNKEKM KEKKEKKM PEKKA KONA ||

Nr 20

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień

„... roku

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

19.3 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia nażycie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

Wyszczególnienie

Zagraniczne

Krajowe - kraje UE

%

Załącznik nr 5

Zagraniczne % + kraje poza UE

A (-3 jA. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe |B. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których cztonkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o statej stopie dochodu 4._akcje

4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym

4.1.2 pozostałe

4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udziały

6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 7. instrumenty pochodne o ile stużą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu

7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe

7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne.

8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki

10.1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

10.4 inne pożyczki

11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich Części wykorzystywanych na własne potrzeby

12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów.

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy

15. Razem lokaty 16. należności od reasekuratorów.

16.1 od reasekuraterów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

16.2.2 pozostate

17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17.2 pozostałe

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

18.2 pozostałe

19. należności od budżetu państwa

20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

21. Pozostałe należności

22. Środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

23. środki pieniężne

23.1 zgromadzone na rachunku bankowym

23.2 pozostałe

24. zarachowane czynsze i odsetki

25. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy

26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

26.2.2 pozostał:

27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 28. Zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

26.2 pozostał

26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

30. Razem pozostałe aktywa |C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

o o m n

6 rn kinzcà∏aZ

Za∏àcznik nr 7

Nr 20 — 819 — Poz. 155

Załącznik nr 8

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie …

Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … „... roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń innych niż ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający

- kraje UE - kraje poza UE A „ Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe |B. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4._akcje 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

5. udziały

6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe 7. instrumenty pochodne o ile stużą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.2 pozostate 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe

yy 13. należności depozytowe od cedentów

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy

15. Razem lokat; 16. należności od reasekuratorów

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje

finansowe

16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje

finansowe

17.2 pozostałe 18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęto więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje

finansowe

18.2 pozostałe 20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

21.1 zgromadzone na rachunku bankowym 22. zarachowane czynsze i odsetki 23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy

Nr 20 — 821 — Poz. 155

Załącznik nr 9

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień

roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 14.2 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych z tytułu umów ubezpieczenia na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający o p r y n y Wyszczególnienie Razem a) Krajowe % Zagraniczne % Zagraniczne % rezerw rezerw - kraje UE rezerw - kraje poza UE rezerw

A F |A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostate 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udział: 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1 jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych

6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości

6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile stużą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym 7.1.2 pozostałe

7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

8. listy zastawne

8.1. dopuszczone do publicznego obrotu 8.1.1 notowane na rynku regulowanym 8.1.2 pozostałe

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów 13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje] finansowe 13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokat 16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru 16.2 pozostałe 16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe 17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące 17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucjej finansowe 17.2 pozostałe

uw le) o

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęto więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje) finansowe

20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym 21. Pozostałe należności

22. Środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonujej

się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

Nr 20 — 823 — Poz. 155

Załącznik nr 10

Nazwa zakładu ubezpieczeń na życie … Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień

„.. roku

XIV. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

14.3 Aktywa netto stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych dla umów grupowego inwestycyjnego ubezpieczenia na życie w ramach pracowniczych programów emerytalnych

rezerw rezerw - kraje UE rezerw - kraje poza UE rezerw A] B E | | FE |] 6] HT LJ

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 3.2 pozostate papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 4. akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostałe 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udział

inwestycyjnych 5.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych. 6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z

innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw technicznoubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publiczi

nego obrotu

7.1.2 pozostałe 8. listy zastawne. 8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu 9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 9.2 pozostate papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki 10.1 zabezpieczone hipotecznie 10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe 10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki 11. nieruchomości lub ich części, z wytączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby 12. depozyty bankowe 13. należności depozytowe od cedentów

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy 15. Razem lokat 16. należności od reasekuratorów

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

16.2.2 pozostałe

17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17.2 pozostałe

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

18.2 pozostałe 19. należności od budżetu państwa

20. Należności z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

21. Pozostałe należności

22. Środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności

23. środki pieniężne. 23.1 zgromadzone na rachunku bankowym 23.2 pozostałe

24. zarachowane czynsze i odsetki

25.aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale II załącznika do ustawy

26. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

26.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

26.2 pozostań 26.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

26.2.2 pozostaty 27. inne aktywa za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust. 9 ustawy

28. Zobowiązania z tytułu transakcji zawartych na rynku finansowym

29. Pozostałe zobowiązania

30. Razem pozostałe aktywa |C. Nadwyżka (niedobór) aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

le) o

11 rn kinzcà∏aZ

Nr 20 — 825 — Poz. 155

Załącznik nr 12

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …-essaessssanaa so onaaa Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

XVIII. Deklaracja wypłacalności 18.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale II

Okres Okres Wyszczególnienie poprzedni bieżący

aa Ra Ez —— 2—8—L——] „ Aktywa zakładu ubezpieczeń KK CEE

z: Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań ||

|_a) zobowiązań podporządkowanyh ||] |_b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowyh |_|] c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający || | d)pozostałyhrezerw | | |||] ||

e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów |] | f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych |]

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów | | h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w | wierszach a-g

3. Wartości niematerialne i prawne 1

i4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, ża, | ustawy z uwzględnieniem art. 148 ust. 2c, 2d ustawy

a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy

b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a))

c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b ustawy,

i) udzielone przez zakład ubezpieczeń pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy

d) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustawy

e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d))

5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego ||

7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań jwobec członków towarzystwa, pod warunkiem spełnienia wymogów określonych w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustawy ||| 13. Wielkości środków własnych > ———

14. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie z art. 148a ustawy

a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy

15. Margines wypłacalności

16. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego

17. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności KEEENEEKK KA

18. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu jiwypłacalności

19. Kapitał gwarancyjny | [|

|20. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału [gwarancyjnego a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 14a a kapitałem gwarancyjnym | |

Nr 20

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych

Dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień . „roku

XIX. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 19.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Załącznik nr 13

Wyszczególnienie Razem % Zagraniczne % Zagraniczne % Yy 9 rezerw - kraje UE rezerw - kraje poza UE rezerw A B c G H [I

JA. Rezel techniczno - ubezpieczeniowe

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

b) pozostałe

(KZZNNNNNM WONNA WA |B. Aktywa razem 1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska 2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego || KE

3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu KZZKKKNNK KOKA

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4._akcje

4.1 dopuszczone do publicznego obrotu (KZZZNNKKM WZNNNNNKA WONNA KONK KONKA KONNA KONA KONA

4.1.1 notowane na rynku regulowanym 4.1.2 pozostate 4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu KHZ KOENEEEA

Lssudziały |||] | | [|]

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych KKZZNNNNK WZNNNNNKA WANNNNNKA WANNA KONNA NOA 6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości |KZZNENNNKM NNNNNKM WA KONKA KONA KOI

6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych 6.1_jednostki uczestnictwa KHW KOENEEEEA KHHNNNNNENNEA KONNA

6.2.2 pozostate

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych

7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym

7.1.2 pozostałe KOZNNNNNM UZENNNNNA WANKNNNKA NWNNNNNNNM KONNA WEI

KKHNNNNMK KENA 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu

8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe

8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu

9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki

10.1 zabezpieczone hipotecznie

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie 10.4 inne pożyczki

11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

12. depozyty bankowe

13. należności depozytowe od cedentów

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

13.2 pozostałe

14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie zart. 154 ust. 9 ustawy

15. Razem loka! 16. należności od reasekuratorów

16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

16.2.2 pozostałe

17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17.2.2 pozostałe

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe

19. należności od budżetu państwa

20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności.

21. środki pieniężne

21.1 zgromadzone na rachunku bankowym

21.2 pozostałe

22. zarachowane czynsze i odsetki

|] 17.1 wynikające z dobrowolnych ubezpieczeń, o których mowa w dziale Il załącznika do ustawy 17.2 pozostałe

23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale | załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il zatącznika do ustawy

24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

24.2 pozostał

24.2.1 zabezpieczony hipotecznie albo przez instytucje finansowe

41 rn kinzcà∏aZ

Nr 20 — 829 — Poz. 155

Załącznik nr 15

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych …eeuessunasa- Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … roku

XII. Deklaracja wypłacalności 12.1 Wyliczenie środków własnych na pokrycie marginesu wypłacalności w dziale Il

Wyszczególnienie Okres Okres Y 9 a RY — 1. Aktywa zakładu ubezpieczeń PGE

2. Aktywa przeznaczone na pokrycie wszelkich przewidywanych zobowiązań ||

a) zobowiązań podporządkowanych KONNE NEA b) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych KEEEENENEKH KEN

c) rezerw techniczno-ubezpieczeniowych dla ubezpieczeń na życie, gdy ryzyko lokaty (inwestycyjne) ponosi ubezpieczający d) pozostałych rezerw KENNNNNEEM WEEEEEEEEA

e) zobowiązań z tytułu depozytów reasekuratorów EEEE KEN f) pozostałych zobowiązań i funduszy specjalnych EEEE KENA

g) rozliczeń międzyokresowych biernych i przychodów przyszłych okresów EEEE h) wszelkich innych zobowiązań zakładu ubezpieczeń, nieuwzględnionych w wierszach a - g

3. Wartości niematerialne i prawne KENNKKEMA KEEEEEA

4. Akcje i inne aktywa podlegające odliczeniu zgodnie z art. 148 ust. 2, 2a, 2b ustawy z uwzględnieniem art. 148 ust. 2c, 2d ustawy

a) Akcje i inne aktywa finansujące kapitały własne zakładów ubezpieczeń należących do tej samej ubezpieczeniowej grupy kapitałowej zgodnie z art. 148 ust. 2 ustawy b) Akcje lub udziały finansujące kapitały własne innych zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych wchodzących w skład konglomeratu finansowego zgodnie z art. 148 ust. 2a ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 a)) c) Posiadane przez zakład ubezpieczeń w odniesieniu do innych zakładów ubezpieczeń, instytucji kredytowych i instytucji finansowych w rozumieniu prawa bankowego oraz firm inwestycyjnych, zgodnie z art. 148 ust. 2b ustawy, i) udzielone przez zakład ubezpieczeń pożyczki podporządkowane spełniające warunki określone w art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy

ii) skumulowane niezapłacone dywidendy z tytułu akcji uprzywilejowanych

) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie ca stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2c ustawy

e) Suma kwot, co do których organ nadzoru wyraził zgodę na odstąpienie od stosowania odliczeń na podstawie art. 148 ust. 2d ustawy (o ile nie zostały ujęte w pozycji 4 d))

5. Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

6. Aktywa z tytułu odroczonego podatku dochodowego ||

[7. W przypadku towarzystw ubezpieczeń wzajemnych, wartość zobowiązań jwobec członków towarzystwa, pod warunkiem spetnienia wymogów określonych w art. 148 ust. 3 pkt 2 ustawy

8. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 1 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

9. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 2 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

10. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 4 pkt 3 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

11. Suma kwot określonych w decyzjach organu nadzoru wydanych na podstawie art. 148 ust. 5 ustawy, wyrażających zgodę na zaliczenie do środków własnych

12. Wartość kaucji, o której mowa w art. 113 ustaw ||| 15. Wielkości środków własnych KE WO

14. Wielkość środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego zgodnie lz art. 148a ustawy

a) Suma wartości elementów wynikających z art. 148 ust. 3 pkt 1-6 i ust. 4 pkt 1 i 2 ustawy z uwzględnieniem elementów wskazanych w art. 148 ust. 1 pkt 2-4 i ust. 2a, 2b ustawy

15. Margines wypłacalności |] 16. Minimalna wysokość kapitału gwarancyjnego || 17. 1/3 kwoty marginesu wypłacalności KEEEENNNA KEN

18. Nadwyżkał/niedobór środków własnych na pokrycie marginesu jwypłacalności

19. Kapitał gwarancyjny KKNHNNENEM KA

(20. Nadwyżka/niedobór środków własnych na pokrycie kapitału gwarancyjnego a) Różnica między kwotą wykazaną w poz. 14a a kapitałem gwarancyjnym |

Nr 20

Nazwa zakładu ubezpieczeń pozostałych osobowych i majątkowych .. Sprawozdanie kwartalne sporządzone na dzień … ... roku

XIII. Wykaz aktywów stanowiących pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych 13.1 Aktywa stanowiące pokrycie rezerw techniczno - ubezpieczeniowych

Załącznik nr 16

Wyszczególnienie

Krajowe

Zagraniczne - kraje UE

Zagraniczne % = kraje poza UE rezerw

A

|A. Rezerwy techniczno - ubezpieczeniowe |B. Aktywa razem

1. papiery wartościowe emitowane, poręczone lub gwarantowane przez Skarb Państwa oraz organizacje międzynarodowe, których członkiem jest Rzeczpospolita Polska

2. obligacje emitowane lub poręczone przez jednostki samorządu terytorialnego lub związki jednostek samorządu terytorialnego

3. inne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu 3.1 inne dłużne papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

3.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu

a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe 3.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

3.2 pozostałe papiery wartościowe o stałej stopie dochodu

4._akcje 4.1 dopuszczone do publicznego obrotu 4.1.1 notowane na rynku regulowanym

4.1.2 pozostałe

4.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu 5. udział: 6. jednostki uczestnictwa lub certyfikaty inwestycyjne w funduszach inwestycyjnych

6.1_ jednostki uczestnictwa

6.2 certyfikaty inwestycyjne funduszy inwestycyjnych 6.2.1 dokonujące lokaty wyłącznie w nieruchomości 6.2.2 pozostałe

7. instrumenty pochodne o ile służą zmniejszeniu ryzyka związanego z innymi aktywami stanowiącymi pokrycie rezerw techniczno- ubezpieczeniowych 7.1. dopuszczone do publicznego obrotu 7.1.1 notowane na rynku regulowanym

7.1.2 pozostałe 7.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 8. listy zastawne 8.1. dopuszczone do publicznego obrotu

8.1.1 notowane na rynku regulowanym

8.1.2 pozostałe 8.2. nie dopuszczone do publicznego obrotu 9. inne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

9.1.1 dopuszczone do publicznego obrotu a) notowane na rynku regulowanym b) pozostałe

9.1 inne dłużne papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu bo || |

9.1.2 nie dopuszczone do publicznego obrotu

9.2 pozostałe papiery wartościowe o zmiennej stopie dochodu

10. pożyczki

10.1 zabezpieczone hipotecznie.

10.2 zabezpieczone przez instytucje finansowe.

10.3 pożyczki pod zastaw praw wynikających z umów ubezpieczenia na życie

10.4 inne pożyczki

11. nieruchomości lub ich części, z wyłączeniem nieruchomości lub ich części wykorzystywanych na własne potrzeby

12. depozyty bankowe.

13. należności depozytowe od cedentów.

13.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 13.2 pozostałe 14. inne lokaty za zezwoleniem organu nadzoru, zgodnie z art. 154 ust, 9 ustawy 15. Razem lokat, 16. należności od reasekuratorów 16.1 od reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

16.2 pozostałe

16.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 16.2.2 pozostałe

17. należności od ubezpieczających wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

17.1 wynikające z dobrowolnych ubezpieczeń, o których mowa w dziale Il załącznika do ustawy

17.2 pozostałe 17.2.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe

17.2.2 pozostałe

18. należności od pośredników ubezpieczeniowych wynikające z zawartych umów ubezpieczenia z wyłączeniem należności, w przypadku których od dnia ich wymagalności upłynęło więcej niż 3 miesiące

18.1 zabezpieczone hipotecznie albo przez instytucje finansowe 18.2 pozostałe

19. należności od budżetu państwa

20. środki trwałe, inne niż nieruchomości, jeżeli dokonuje się od nich odpisów amortyzacyjnych ustalonych z zachowaniem zasady ostrożności 21. środki pieniężne

21.1 zgromadzone na rachunku bankowym

21.2 pozostałe 22. zarachowane czynsze i odsetki 23. aktywowane koszty akwizycji w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek lub rezerwy ubezpieczeń na życie w dziale I załącznika do ustawy oraz w zakresie zgodnym ze sposobem ustalania rezerwy składek w dziale Il załącznika do ustawy 24. udział reasekuratorów w rezerwach techniczno - ubezpieczeniowych

24.1 udział reasekuratorów z pozytywną opinią organu nadzoru

24.2 pozostał:

Nr 20 — 832 — Poz. 155

Załącznik nr 17

CZĘŚĆ B — USTALENIE WPŁYWU UCZESTNICTWA ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ W UBEZPIECZENIOWEJ GRUPIE KAPITAŁOWEJ NA WARTOŚĆ ŚRODKÓW

WŁASNYCH TEGO ZAKŁADU UBEZPIECZEŃ

sporządzone na podstawie § 1 pkt 6 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 3 lutego 2006 r. zmieniającego rozporządzenie w sprawie kwartalnych i dodatkowych rocznych sprawozdań finansowych i statystycznych

zakładów ubezpieczeń

Spis formularzy:

A. Strona tytułowa

l. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

1.1.

Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego

w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy Ustalanie nadwyżki / niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym nie podlegającym nadzorowi

w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, zakład ubezpieczeń wykonujący działalność wyłącznie w zakresie reasekuracji lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.1.

2.2.

2.3.

2.4.

2.5.

Informacja o podmiocie wiodącym krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego

w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie

z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy

Ustalanie nadwyżki / niedoboru środków własnych podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Ill. Podpisy

Nr 20 — 834 —

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej: Sprawozdanie kwartalne / dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

I. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

1.1. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń nadrzędnego w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy

Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w par.10 ust.2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w par.10 ust.1 punkt 1) z wyłączeniem podrzędnych zakładów ubezpieczeń

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w par.10 ust.2, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w par.10 ust.1 punkt 2) i 3) rozporządzenia

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, o których mowa w par. 5 ust. 1 p. 1) z uwzględnieniem zapisów par. 5 ust. 2 rozporządzenia

Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy par. 6 ust 3. z uwzględnieniem zapisów par. 6 ust. 5 rozporządzenia

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w par. 13 rozporządzenia, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Nr 20 — 841 — Poz. 155

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu wiodącego: Sprawozdanie kwartalne / dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

II. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym nie podlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, zakład ubezpieczeń wykonujący działalność wyłącznie w zakresie reasekuracji lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.2. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń zgodnie z rozporządzeniem wydanym na podstawie art. 148 ust. 8 ustawy

Suma nadwyżek / niedoborów środków własnych podmiotów podrzędnych stosownie do proporcji posiadanego udziału

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w par.10 ust.2 rozporządzenia, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami podrzędnymi wymienionymi w par.10 ust.1 punkt 1) z wyłączeniem podrzędnych zakładów ubezpieczeń

Wartość elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które wynikają z wzajemnych powiązań finansowych, o których mowa w par.10 ust.2, zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z podmiotami wymienionymi w par.10 ust.1 punkt 2) i 3) rozporządzenia

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, o których mowa w par. 5 ust. 1 p. 1) z uwzględnieniem zapisów par. 5 ust. 2 rozporządzenia

Wartość nieopłaconego kapitału zakładowego podlegająca wyłączeniu na mocy par. 6 ust 3. z uwzględnieniem zapisów par. 6 ust. 5 rozporządzenia

Wartość aktywów zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, które finansują kapitały własne podmiotów podrzędnych będących dominującymi podmiotami ubezpieczeniowymi

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, o którym mowa w par. 13 rozporządzenia, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Wpływ uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

Nazwa krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej: Nazwa podmiotu wiodącego: Sprawozdanie kwartalne / dodatkowe sprawozdanie roczne sporządzone na dzień … roku

Il. Ustalanie wpływu uczestnictwa krajowego zakładu ubezpieczeń w ubezpieczeniowej grupie kapitałowej, którego podmiotem dominującym nie podlegającym nadzorowi w państwie członkowskim Unii Europejskiej jest dominujący podmiot ubezpieczeniowy, zakład ubezpieczeń wykonujący działalność wyłącznie w zakresie reasekuracji lub zagraniczny zakład ubezpieczeń z siedzibą w państwie niebędącym państwem członkowskim Unii Europejskiej, na wartość środków własnych tego zakładu ubezpieczeń

2.4. Ustalanie skorygowanych elementów dopuszczalnych na pokrycie wymogu wypłacalności podmiotów podrzędnych krajowego zakładu ubezpieczeń wchodzącego w skład ubezpieczeniowej grupy kapitałowej

Wartość elementów dopuszczalnych

na pokrycie wymogu wypłacalności zakładu ubezpieczeń nadrzędnego, Wartość aktywów zakładu które wynikają z wzajemnych ubezpieczeń podrzędnego, o powiązań finansowych, o których których mowa w par. 5 ust. 1 p. 3) zjmowa w par.10 ust.2 rozporządzenia, uwzględnieniem zapisów par. 5 | zakładu ubezpieczeń nadrzędnego z ust. 2 rozporządzenia podmiotami podrzędnymi wymienionymi w par.10 ust.1 punkt 1) z wyłączeniem podrzędnych zakładów ubezpieczeń

Zakłady ubezpieczeń KENNNNNNNNENNENEKM KONEEEEEEEKEKM PEEEEEEEENNKM PEEEEEEEEENKM KENEEEEEENEEM HRKNNNNNNEEEEENNKM KOKEEEEEEENEKM PEEEEEEEEENKM PEEEEEEEEENKM KANE AKENNNNNENENNENNKM EKEEEEEEENEKM EEEE KEKEEENENENKM EEEE HKNNNNNNNEEENENNKEKM KOEKEEEEEEENNKM KEEEEEEEEENNM EEEE EEEE

Dominujące podmioty ubezpieczeniowe

Wartość aktywów zakładu Wartość aktywów zakładu Wartość elementów ubezpieczeń nadrzędnego, o | ubezpieczeń podrzędnego, o dopuszczalnych na pokrycie których mowa w par. 5 ust. 1 | których mowa w par. 5 ust. 1 wymogu wypłacalności podmiotu p. 1) z uwzględnieniem p. 2) z uwzględnieniem wykazanego w kol. A zapisów par. 5 ust. 2 zapisów par. 5 ust. 2 rozporządzenia rozporządzenia

Nazwa podmiotu podrzędnego

Pozostałe podmioty podrzędne

Nr 20

Noty objaÊniajàce do za∏àcznika nr 5 (cid:2)Formularze A oraz III wype∏niajà wszystkie krajowe zak∏ady ubezpieczeƒ wchodzàce w sk∏ad ubezpieczeniowej grupy kapita∏owej. Formularze 1.1, 1.2 oraz 1.3 wype∏niajà wszystkie krajowe zak∏ady ubezpieczeƒ wchodzàce wsk∏ad ubezpieczeniowej grupy kapita∏owej, z wyjàtkiem zak∏adów ubezpieczeƒ: — nieb´dàcych zak∏adami ubezpieczeƒ nadrz´dnymi; — podrz´dnych, je˝eli jednoczeÊnie sà one zak∏adami ubezpieczeƒ nadrz´dnymi oraz sà one uwzgl´dniane przy ustalaniu Êrodków w∏asnych podmiotów nadrz´dnych b´dàcych krajowymi zak∏adami ubezpieczeƒ; — których podmiotem dominujàcym jest dominujàcy podmiot ubezpieczeniowy nieb´dàcy zak∏adem ubezpieczeƒ, zak∏ad ubezpieczeƒ wykonujàcy dzia∏alnoÊç wy∏àcznie w zakresie reasekuracji lub zagraniczny zak∏ad ubezpieczeƒ z siedzibà w paƒstwie nieb´dàcym paƒstwem cz∏onkowskim Unii Europejskiej. Formularze 2.1, 2.2, 2.3, 2.4 oraz 2.5 wype∏niajà jedynie krajowe zak∏ady ubezpieczeƒ wchodzàce wsk∏ad ubezpieczeniowej grupy kapita∏owej, których podmiotem dominujàcym jest dominujàcy podmiot ubezpieczeniowy, zak∏ad ubezpieczeƒ wykonujàcy dzia∏alnoÊç wy∏àcznie w zakresie reasekuracji lub zagraniczny zak∏ad ubezpieczeƒ zsiedzibà wpaƒstwie nieb´dàcym paƒstwem cz∏onkowskim Unii Europejskiej iktórych podmiot dominujàcy nie podlega nadzorowi w paƒstwie cz∏onkowskim Unii Europejskiej. (cid:2)Ilekroç wformularzach jest mowa oustawie, to nale˝y przez to rozumieç ustaw´ zdnia 22 maja 2003 r. odzia- ∏alnoÊci ubezpieczeniowej (Dz. U. Nr 124, poz. 1151, zpóên. zm.). Ilekroç wformularzach jest mowa orozporzàdzeniu, to nale˝y przez to rozumieç rozporzàdzenie Ministra Finansów z dnia 6 lutego 2006 r. w sprawie szczegó∏owego sposobu ustalania Êrodków w∏asnych krajowych zak∏adów ubezpieczeƒ wchodzàcych wsk∏ad ubezpieczeniowej grupy kapita∏owej (Dz. U. Nr 20, poz. 156). (cid:2)Dane procentowe nale˝y wykazaç z dok∏adnoÊcià do czterech miejsc po przecinku. W zaokràgleniu do tysiàca wykazuje si´ wy∏àcznie wielkoÊci wyra˝one w z∏otych. Je˝eli poszczególne pozycje nie wyst´pujà, nale˝y wpisaç wartoÊç 0. (cid:2)W formularzach nie wy∏àcza si´ wielokrotnie tych samych elementów. (cid:2)Przez podmiot wiodàcy nale˝y rozumieç podmiot dominujàcy niepodlegajàcy nadzorowi w paƒstwie cz∏onkowskim Unii Europejskiej, z poziomu którego nast´puje ustalenie nadwy˝ki albo niedoboru Êrodków w∏asnych krajowego zak∏adu ubezpieczeƒ zgodnie z§ 13 ust. 1 rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 6 lutego 2006 r. w sprawie szczegó∏owego sposobu ustalania Êrodków w∏asnych krajowych zak∏adów ubezpieczeƒ wchodzàcych w sk∏ad ubezpieczeniowej grupy kapita∏owej. Formularze 1.2 i 2.3 (cid:2)Przez dost´pnoÊç wiarygodnych informacji dotyczàcych zagranicznego podmiotu podrz´dnego, w tym tak˝e zak∏adu ubezpieczeƒ podrz´dnego, rozumie si´ posiadanie przez zak∏ad ubezpieczeƒ dokumentów potwierdzajàcych na dzieƒ sporzàdzenia sprawozdania, i˝: ❍ podmiot regulowany podrz´dny posiada zezwolenie na prowadzenie dzia∏alnoÊci oraz sk∏ada sprawozdania finansowe sporzàdzone na potrzeby organu nadzoru w paƒstwie, w którym podmiot regulowany podrz´dny ma siedzib´, ❍ podmiot nieregulowany podrz´dny publikuje sprawozdania finansowe zbadane przez bieg∏ego rewidenta. (cid:2)Przez normy wyp∏acalnoÊci co najmniej porównywalne z wymogami okreÊlonymi w ustawie rozumie si´: ❍ normy wyp∏acalnoÊci obowiàzujàce w paƒstwach cz∏onkowskich Unii Europejskiej i EFTA, ❍ normy wyp∏acalnoÊci uznane przez organ nadzoru za porównywalne, które w szczególnoÊci: (cid:4) przewidujà wymóg uzyskania zezwolenia na wykonywanie dzia∏alnoÊci ubezpieczeniowej oraz (cid:4) bazujà na porównaniu zasobów kapita∏owych zak∏adu ubezpieczeƒ zryzykiem jego dzia∏alnoÊci mierzonym za pomocà miernika, np. marginesu wyp∏acalnoÊci, kapita∏u obarczonego ryzykiem — RBC, ustalonego wprzepisach prawa obowiàzujàcych wpaƒstwie, wktórym zak∏ad ubezpieczeƒ ma siedzib´. (cid:2)W kolumnie C nale˝y podaç rodzaj podmiotu, u˝ywajàc okreÊlonych symboli: ZU — zak∏ad ubezpieczeƒ nieb´dàcy zak∏adem ubezpieczeƒ wykonujàcym dzia∏alnoÊç wy∏àcznie w zakresie reasekuracji, ZUR — zak∏ad ubezpieczeƒ wykonujàcy dzia∏alnoÊç wy∏àcznie w zakresie reasekuracji, IKB — instytucja kredytowa bank, IKNB — instytucja kredytowa nieb´dàca bankiem, FI — firma inwestycyjna, PP — pozosta∏e podmioty. (cid:2)W kolumnie D nale˝y u˝yç jednego z nast´pujàcych stwierdzeƒ: porównywalne albo nieporównywalne. (cid:2)W kolumnie E nale˝y u˝yç jednego z nast´pujàcych stwierdzeƒ: tak albo nie. (cid:2)W kolumnie K nale˝y u˝yç jednego z nast´pujàcych stwierdzeƒ: tak albo nie.