Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2010 r. w sprawie wiz dla cudzoziemców

Nr 151 — 11692 — Poz. 1015 1015 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 28 lipca 2010 r. w sprawie wiz dla cudzoziemców Na podstawie art. 48g ust. 1 i 4 ustawy z dnia 8) wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej; Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.2)) zarządza się, co nastę- 9) sposób unieważniania naklejki wizowej wizy krajopuje: wej w przypadku, o którym mowa w art. 40 ust. 2 ustawy; § 1. Rozporządzenie określa: 10) sposób odnotowywania przez konsula, ministra 1) oznaczenie wiz Schengen lub wiz krajowych, z wywłaściwego do spraw zagranicznych, komendanta łączeniem tranzytowej wizy lotniskowej, o której placówki Straży Granicznej lub komendanta odmowa w art. 2 pkt 5 rozporządzenia Parlamentu działu Straży Granicznej wydania decyzji o unie- Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia ważnieniu lub cofnięciu wizy Schengen lub wizy 13 lipca 2009 r. ustanawiającego Wspólnotowy krajowej w dokumencie podróży, polskim doku- Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. mencie tożsamości cudzoziemca lub na osobnym UE L 243 z 15.09.2009, str. 1), wizy Schengen wyblankiecie wizowym; dawanej w celu tranzytu oraz wiz wydawanych szefom i członkom personelu misji dyplomatycz- 11) wzór formularza, na którym wydaje się decyzję nych, kierownikom urzędów konsularnych i człon- o odmowie wydania wizy krajowej, unieważnieniu kom personelu konsularnego państw obcych oraz lub cofnięciu wizy krajowej; innym osobom zrównanym z nimi pod względem 12) sposób zamieszczania naklejki wizowej wizy krajoprzywilejów i immunitetów na podstawie ustaw, wej w dokumencie podróży, polskim dokumencie umów lub powszechnie ustalonych zwyczajów tożsamości cudzoziemca lub na osobnym blankiemiędzynarodowych oraz członkom ich rodzin; cie wizowym; 2) wzór blankietu wizowego, o którym mowa w art. 38 13) sposób anulowania wizy krajowej wydawanej ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzow toku postępowań: o wydanie zezwolenia na zaziemcach, zwanej dalej „ustawą”; mieszkanie na czas oznaczony, zezwolenia na 3) wzory formularzy wniosków o wydanie wizy krajo- osiedlenie się lub zezwolenia na pobyt rezydenta wej lub przedłużenie wizy Schengen lub wizy kra- długoterminowego WE. jowej i wymogi dotyczące fotografii dołączanej do § 2. 1. Wizę krajową oznacza się symbolem „D”. wniosku o wydanie wizy krajowej lub wniosku o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej; 2. Na naklejce wizowej w polu „uwagi” zamieszcza się napis „cel wydania:” oraz następujące ozna- 4) sposób odnotowywania przyjęcia wniosku o wy- czenia celu wydania dla wiz Schengen lub wiz krajodanie wizy krajowej; wych: 5) wzór naklejki wizowej wizy krajowej; 1) „01”— gdy wiza jest wydawana w celu turystycznym; 6) sposób przekazywania przez konsula Szefowi Urzędu do Spraw Cudzoziemców danych z wnios- 2) „02” — gdy wiza jest wydawana w celu odwieku o wydanie wizy w przypadkach, o których mo- dzin; wa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1 ustawy; 3) „03” — gdy wiza jest wydawana w celu udziału w imprezach sportowych; 7) sposób przekazywania przez konsula, Komendanta Głównego Straży Granicznej i ministra właści- 4) „04” — gdy wiza jest wydawana w celu prowadzewego do spraw zagranicznych Szefowi Urzędu do nia działalności gospodarczej; Spraw Cudzoziemców informacji o wydaniu wizy Schengen w przypadku, o którym mowa w art. 47 5) „05” — gdy wiza jest wydawana w celu wykonyust. 2 ustawy; wania pracy w okresie nieprzekraczającym 6 miesięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy, na podstawie oświadczenia o zamiarze powierzenia wyko- 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzianywania pracy, zarejestrowanego w powiatowym łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady urzędzie pracy; Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- 6) „06” — gdy wiza jest wydawana w celu wykonywego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych wania pracy kierowcy wykonującego międzynaroi Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały dowy transport drogowy; ogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, 7) „07” — gdy wiza jest wydawana w celu wykonywapoz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, nia pracy na podstawie dokumentów innych niż Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206 i Nr 95, poz. 790 oraz określone w art. 26 ust. 1 pkt 5 ustawy lub pracy inz 2010 r. Nr 81, poz. 531 i Nr 96, poz. 620. nej niż określona w art. 26 ust. 1 pkt 6 ustawy;

Nr 151 — 11693 — Poz. 1015 8) „08” — gdy wiza jest wydawana w celu prowadze- 5) „25” — gdy wiza jest wydawana w celu repatriania działalności kulturalnej lub udziału w konferen- cji; cjach; 6) „26” — gdy wiza jest wydawana w celu korzysta- 9) „09” — gdy wiza jest wydawana w celu wykony- nia z ochrony czasowej. wania zadań służbowych przez przedstawicieli organu państwa obcego lub organizacji międzynaro- § 3. 1. Wzór blankietu wizowego określa załącznik dowej; nr 1 do rozporządzenia. 10) „10” — gdy wiza jest wydawana w celu odbycia 2. Wzór formularza wniosku o wydanie wizy krajostudiów pierwszego stopnia, studiów drugiego wej określa załącznik nr 2 do rozporządzenia. stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo studiów trzeciego stopnia; 3. Wzór formularza wniosku o przedłużenie wizy 11) „11” — gdy wiza jest wydawana w celu szkolenia Schengen lub wizy krajowej określa załącznik nr 3 do zawodowego; rozporządzenia. 12) „12” — gdy wiza jest wydawana w celu kształce- 4. Wzór naklejki wizowej wizy krajowej określa zania się lub szkolenia w innej formie niż określona łącznik nr 4 do rozporządzenia. w art. 26 ust. 1 pkt 10 i 11 ustawy; 13) „13”— gdy wiza jest wydawana w celu dydaktycz- 5. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wnionym; sku o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej określa załącznik nr 5 do rozporządzenia. 14) „14” — gdy wiza jest wydawana w celu prowadzenia badań naukowych; 6. Wzór formularza, na którym wydaje się decyzję o odmowie wydania wizy krajowej, unieważnieniu lub 15) „15”— gdy wiza jest wydawana w celu leczenia; cofnięciu wizy krajowej, określa załącznik nr 6 do roz- 16) „16” — gdy wiza jest wydawana w celu realizacji porządzenia. zezwolenia na zamieszkanie na czas oznaczony, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na po- § 4. 1. Do wniosków o wydanie wizy krajowej lub byt rezydenta długoterminowego WE; przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej dołącza się fotografię osoby, której wniosek dotyczy, nieuszko- 17) „17” — gdy wiza jest wydawana w celu dołączedzoną, kolorową, o wymiarach 35 x 45 mm, wykonaną nia do obywatela państwa członkowskiego Unii w ciągu ostatnich 6 miesięcy na jednolitym jasnym tle, Europejskiej, państwa członkowskiego Europejmającą dobrą ostrość oraz pokazującą wyraźnie oczy skiego Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — i twarz od wierzchołka głowy do górnej części barków, stron umowy o Europejskim Obszarze Gospodartak aby twarz zajmowała 70—80 % fotografii; fotografia czym lub Konfederacji Szwajcarskiej lub przebyma przedstawiać osobę bez nakrycia głowy i okularów wania z nim; z ciemnymi szkłami, patrzącą na wprost z otwartymi 18) „18” — gdy wiza jest wydawana w celu udziału oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyw programie wymiany kulturalnej lub edukacyjnej razem twarzy i zamkniętymi ustami. albo programie pomocy humanitarnej lub programie pracy wakacyjnej, a w przypadku gdy program 2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami jest uregulowany umową międzynarodową, której wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przed- Rzeczpospolita Polska jest stroną, na naklejce wi- stawiającą ją w okularach z ciemnymi szkłami, a osozowej zamieszcza się także nazwę programu; ba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania — fotografię przedstawiającą ją w nakry- 19) „19” — gdy wiza jest wydawana w celu przyjazdu ciu głowy. Nakrycie głowy nie może zakrywać ani ze względów humanitarnych, ze względu na intezniekształcać owalu twarzy. res państwa lub zobowiązania międzynarodowe; 20) „20” — gdy wiza jest wydawana w celu innym niż § 5. 1. Przyjęcie wniosku o wydanie wizy krajowej określony w art. 26 ust. 1 pkt 1—26 ustawy. odnotowuje się w dokumencie podróży na pierwszej wolnej, przeznaczonej na wizy stronie. 3. Na naklejce wizowej w polu „uwagi” zamieszcza się napis „cel wydania:” oraz następujące ozna- 2. Konsul odnotowuje przyjęcie wniosku o wydaczenia celu wydania dla wiz krajowych: nie wizy krajowej przez odciśnięcie datownika oraz właściwej pieczęci. 1) „21” — gdy wiza jest wydawana w celu udziału w postępowaniu w sprawie o udzielenie azylu; § 6. 1. Dane z wniosku o wydanie wizy w przypadkach, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1 2) „22” — gdy wiza jest wydawana w celu, o którym ustawy, oraz informacje o wydaniu wizy Schengen mowa w art. 61 ust. 3 lub art. 71a ust. 3 ustawy; w przypadku, o którym mowa w art. 47 ust. 2 ustawy, 3) „23” — gdy wiza jest wydawana w celu przesiedle- przekazuje się Szefowi Urzędu do Spraw Cudzoziemnia się jako członek najbliższej rodziny repatrianta; ców w formie elektronicznej, używając sieci teleinformatycznej, w formacie XML, określonym w rozporzą- 4) „24” — gdy wiza jest wydawana w celu korzysta- dzeniu Rady Ministrów z dnia 11 października 2005 r. nia z uprawnień wynikających z posiadania Karty w sprawie minimalnych wymagań dla systemów tele- Polaka; informatycznych (Dz. U. Nr 212, poz. 1766).

Nr 151 — 11694 — Poz. 1015 2. Przekazywanie danych oraz informacji, o któ- § 10. Wizę krajową wydaną w toku postępowań: rych mowa w ust. 1, odbywa się w sposób uniemożli- o wydanie zezwolenia na zamieszkanie na czas oznawiający dostęp do nich osób nieupoważnionych. czony, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na pobyt rezydenta długoterminowego WE anuluje się 3. W przypadku braku możliwości przekazania daw dokumencie, w którym wiza została zamieszczona, nych oraz informacji w sposób, o którym mowa przez odciśnięcie pieczęci albo przez umieszczenie adw ust. 1, dane zapisane w formacie XML mogą być notacji zawierających podstawę prawną anulowania przekazane z użyciem elektronicznych nośników dawizy i wyraz „anulowano”, zamieszczenie podpisu nych. upoważnionego pracownika urzędu wojewódzkiego § 7. W przypadku, o którym mowa w art. 40 ust. 2 oraz przez odciśnięcie datownika. ustawy, naklejkę wizową wizy krajowej unieważnia się przekreśleniem jej na krzyż atramentem niemożliwym § 11. Do dnia 31 grudnia 2011 r. w urzędach konsudo wywabienia. larnych, które nie są podłączone do Wizowego Systemu Informacyjnego (VIS), o którym mowa w art. 1 de- § 8. Wydanie decyzji o unieważnieniu lub cofnię- cyzji Rady 2004/512/WE z dnia 8 czerwca 2004 r. ustaciu wizy Schengen lub wizy krajowej konsul, minister nawiającej Wizowy System Informacyjny (VIS) właściwy do spraw zagranicznych, komendant pla- (Dz. Urz. UE L 218 z 15.06.2004, str. 5), oraz w urzęcówki Straży Granicznej lub komendant oddziału Stra- dach wojewódzkich wizy krajowe mogą być wydaważy Granicznej odnotowuje w dokumencie podróży, ne na naklejkach wizowych według dotychczasowego polskim dokumencie tożsamości cudzoziemca lub na wzoru. osobnym blankiecie wizowym przez odciśnięcie pieczęci zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę § 12. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie prawną jej wydania i podpis upoważnionej osoby oraz 14 dni od dnia ogłoszenia.3) datownika albo przez umieszczenie adnotacji zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną jej wydania i podpis upoważnionej osoby oraz przez odciśnięcie datownika. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Miller § 9. 1. Naklejkę wizową wizy krajowej zamieszcza się w dokumencie podróży na stronie, na której odnotowano przyjęcie wniosku o wydanie wizy. 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 2. Naklejkę wizową wizy krajowej zamieszcza się 22 grudnia 2008 r. w sprawie wiz dla cudzoziemców (Dz. U. w dokumencie podróży, polskim dokumencie tożsa- Nr 236, poz. 1643 oraz z 2009 r. Nr 65, poz. 551), które traci mości cudzoziemca lub na osobnym blankiecie wizomoc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia, wym przez wklejenie odpowiednio zabezpieczonej na- na podstawie art. 14 ustawy z dnia 9 kwietnia 2010 r. klejki samoprzylepnej, wypełnionej przez organ wyda- o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych jący wizę. ustaw (Dz. U. Nr 81, poz. 531).

Nr 151 — 11695 — Poz. 1015 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 28 lipca 2010 r. (poz. 1015) Załącznik nr 1 WZÓR BLANKIET WIZOWY AWERS

Nr 151 — 11696 — Poz. 1015 REWERS

Nr 151 — 11697 — Poz. 1015

Załącznik nr 2

WZÓR

Wniosek o wydanie wizy krajowej

PL ZDJĘCIE

Niniejszy formularz jest bezpłatny

1. Nazwisko(-a) (x) WYŁĄCZNIE DO UŻYTKU SŁUŻBOWEGO 2. Nazwisko(-a) rodowe (wcześniej używane nazwisko(-a)) (x) Data złożenia wniosku: 3. Imię (Imiona) (x) Numer wniosku: 4. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) |5. Miejsce urodzenia 7. Posiadane obywatelstwo -| Wniosek złożono: Obywatelstwo w momencie | [£] w ambasadzie lub konsulacie

urodzenia (jeżeli inne) [1 u usłu godawcy

Du pośredniczącego podmiotu

6. Państwo urodzenia

PET. 5 j komercyjnego „Płeć . Stan cywilny DI na granicy 2 mężczyzna C[] kobieta | kawaler/panna [] żonaty/zamężna [-] w separacji Nazwa: [i rozwiedziony/a [£] wdowiec/wdowa [] inne (proszę określić) [0 inne 10. W przypadku nieletnich: nazwisko, imię, adres (jeżeli inny niż adres wnioskodawcy) oraz obywatelstwo osoby sprawującej władzę rodzicielską/opiekuna prawnego Wniosek przyjęty przez: 11. Krajowy numer identyfikacyjny (jeżeli dotyczy) Dokumenty uzupełniające:

[] dokument podróży

[] środki utrzymania

[1] paszport zwykły [] paszport dyplomatyczny [] paszport służbowy [2] paszport urzędowy [] zaproszenie

[] środek transportu

[1] podróżne ubezpieczenie medyczne

[0] inne:

12. Rodzaj dokumentu podróży:

[ paszport specjalny [] inny dokument podróży (proszę określić)

13. Numer dokumentu podróży 14. Data wydania 15. Ważny do 16. Wydany przez

17. Adres domowy oraz adres poczty elektronicznej osoby ubiegającej się o | Numer(-y) telefonu

. Decyzja o wizie krajowej: wizę

[2] odmowa wydania wizy 2 wydanie wizy

18. Czy na stałe mieszka Pani/Pan w państwie innym niż państwo obywatelstwa? [0] nie

[2] tak. Dokument pobytowy lub dokument mu równoważny

[2] Termin ważności:

* 19. Wykonywany zawód

* 20. Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów — nazwa i adres szkoły Liczba wjazdów:

E] 1 £72 £] wielokrotny

21. Główny(-e) cel(-e) podróży: Liczba dni: CJ turystyka © sprawy służbowe El wizyta u rodziny lub przyjaciół E] kultura Cl sport

[ wizyta urzędowa E] względy zdrowotne E] nauka El inny (proszę określić)

Nr 151 — 11698 — Poz. 1015

22. Państwo(-a) członkowskie będące celem podróży 23. Państwo członkowskie, do którego następuje pierwszy wjazd

24. Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek 25. Planowany czas pobytu

Proszę podać liczbę dni [| pojedyńczy wjazd _ [] dwa wjazdy

D] wiele wjazdów

Na pytania oznaczone symbolem (*) nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek, dziecko lub pozostający na utrzymaniu wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się. Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają dokumenty potwierdzające pokrewieństwo i wypełniają rubryki nr 34 i 35.

(x) Wpisy do rubryk 1-3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

26. Poprzednie wizy krajowe i wizy Schengen (otrzymane w ciągu ostatnich pięciu lat) [| nie [0] tak. Data(-y) ważności Od …-e-ewee saa oe eau a zaa azanazzzac CHA

27. Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano od Pana/Pani odciski palców? [1] nie C] tak

29. Planowana data przyjazdu do Rzeczypospolitej Polskiej | 30. Planowana data wyjazdu z Rzeczypospolitej Polskiej

* 31. Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-ych) z Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli nie dotyczy, nazwa hotełu(-i) lub tymczasowy(-e) adres(-y) w Rzeczypospolitej Polskiej

Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby (osób) Nr telefonu i faksu zapraszającej(-ych)/hotelu(-i)/adres(-y) tymczasowy(-e)

* 32. Nazwa i adres firmy/organizacji zapraszającej Nr telefonu i faksu firmy/organizacji

Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, faks i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w firmie/organizacji

* 33. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa

Z] sama osoba ubiegająca się o wizę [] sponsor (osoba udzielająca gościny, firma, organizacja), proszę określić

Środki utrzymania Z] określony w polu 31 lub 32

U] gotówka ; LI] inne (proszę określić) [] czeki podróżne Środki utrzymania

[] karta kredytowa [] gotówka

CD] opłacone z góry zakwaterowanie [] zapewnia zakwaterowanie

[I z góry opłaca transport L] pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu

[] inne (proszę określić) D z góry opłaca transport

[I inne (proszę określić)

Nr 151 — 11699 — Poz. 1015

34. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH I

Nazwisko Imię (Imiona) |

Data urodzenia Obywatelstwo Numer dokumentu podróży lub dowodu tożsamości

35. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH

[| małżonek Cl dziecko Own C wstępny pozostający na utrzymaniu

36. Miejscowość i data 37. Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekun prawny)

Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.

Dotyczy ubiegania się o wizę krajową wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):

Jestem świadomy(-a), że na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej konieczne jest odpowiednie ubezpieczenie zdrowotne w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub podróżne ubezpieczenie medyczne.

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie informacje szczegółowe przeze mnie przedłożone są poprawne i kompletne. Jestem świadomy(-a), że złożenie wniosku i/lub dokumentów uzupełniających zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, zeznanie nieprawdy lub zatajenie prawdy albo, w celu użycia za autentyczny, podrobienie lub przerobienie dokumentu bądź użycie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wydania wizy krajowej lub unieważnienie wydanej już wizy krajowej; może również spowodować dla mnie konsekwencje karne zgodnie z polskim prawem.

Zobowiązuję się opuścić terytorium Rzeczypospolitej Polskiej najpóźniej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana mi wiza krajowa.

Jestem świadomy(-a), że posiadanie wizy krajowej stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Uzyskanie wizy krajowej nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na skutek niespełnienia warunków wjazdu określonych w ustawie o cudzoziemcach. Warunki, które należy spełnić przy wjeździe, zostaną ponownie sprawdzone w momencie wkraczania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Jestem świadomy(-a), że wydana już wiza krajowa może zostać cofnięta, jeżeli przestanę spełniać warunki jej wydania.

Miejscowość i data Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską/opiekun prawny)

Nr 151 — 11700 — Poz. 1015

Załącznik nr 3 WZÓR

p LI LILII LI LI

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / annóe miesiąc / month / dzień / day / jour (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de molS PF organe qui regoit la demande)

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dópót de

la demande) Wniosek wypełnia się drukowanymi literami alfabetem łacińskim The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est 4 remplir en majuscules, en alphabet latin Wniosek wypełnia się w języku polskim fia / The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / La Fotografia demande doit etre remplie en langue polonaise Photo / Photo

WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WIZY SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ

SCHENGEN VISA OR NATIONAL VISA EXTENSION APPLICATION / DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA SCHENGEN OU VISA NATIONAL

do / tO / A ueeeeaaesoeaweee RA RA CCC 20000000004000000000000009000030 (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dćnomination de organe oli la demande est dśposće)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNEES DE

L'ETRANGER 1. Nazwisko / Surmame / Nom: LI lal 111 lll lll I lIĄTTI TI LI rr 11 rl tl ll 1 11 TT ITI 2. Nazwiska poprzednie rzsious umamess [ | LILII 1 1 1 ll 11 ITIL LI 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom | | | L | | LL | | | | Ji | I LI | | | | |

(prónoms):

LI I 1 I 1 1 LIL l 5. Imię matki / Mother's name / Prónom de la L | I | | | s | L ik | | ] | M l

Naz KILLA LILILILI IL

4, Imię ojca / Father's name / Prćnom du póre:

6. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden name / Nom de famille de ła mere:

7. Data urodzenia / Date of birth / Date de | | | | | / | | | / | | | 8. Płeć / Sex / [_] kobieta / [1] mężczyzna / naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ Sexe: female / male / homme jour femme 9. Miejsce urodzenia / Place ofbirth /Lieude | | |_| LLL LI [LL LL [CLJ naissance:

10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) /Comtry | | 1 LL 1 [LI LLL LLLILI LILII of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation):

11. Obywatelstwo / Citizenship/Nationalite | | 1 1OL [1 1 1 1 11 LT LL LILLLLIJI

12. Narodowość / Citizenship / Origine: LLL LLL 1 11 1 1 1111 LL LL.LALJI i ; Ę NAD wolny / wolna żonaty / zamężna rozwiedziona / wdowa I wdowiec w separacji / 13. Stan cywilny / Marital status / Etat civil: single /libre married / single rozwiedziony _] Nidow widower separated / marió(e) divorced / vu sćparć(e)

divorcć(e)

inne / other / autres

Nr 151 — 11701 — Poz. 1015

14. Wykształcenie / Education / Niveau d'śtudes: | | | | | | | | | | | | LI | 15. Zawód wykonywany / Practised profession / | | | | | | | | | | | | | | LL

Profession exercće:

| LL] IM

| | LI

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Sćrie: 2. Numer / Number / | | | | | Numśro: 3. Data wydania / Date of / U 4. Data upływu U / issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day / jour date / Expire le: jour 5. Organ wydający / Issuing authority / Dólivrć | | | | | | | | | | |. | | | L | | | | | par: 6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) / Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) / Nombre d'enfants et autres personnes inscrites dans le document de voyage (y compris le demandevr): c. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE

IN THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SEJOUR EN REPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / Town / Localitć: | | I l l l I J | | | | | | | | | | | | | 2. Ulica / Srest/ Rus LLLLILITIĄIT LIIL III LI TLT] 3. Numer domu / House Number / Numćro du | | 4. Numer mieszkania / | | | | | 5. Kodpocztowy/ | L-| | | |

batiment: Apartment Number / Postal code / Numtćro d'appartement: Code postal:

6. Województwo / Province / Voivodie: | | | SI | | si | L | l LI | |

D. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE 1. Proszę o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej /I 5. Pobyty i podróże zagraniczne w ciągu ostatnich 5 lat (kraj, okres request to extend uniform Schengen visa or national visa / Je demande pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of de prolonger łe visa Schengen ou visa nationał: stay) / Sćjours et voyages A Ićtranger durant les 5 dernićres annćes (pays,

durće du sćjour):

na okres / for a dni / days / jours

period of / pour une

póriode de

Do / to / 4: LLDLLLZLT LJ jedno / dwu / wielo / -krotnej / - crossing single / double/ multiple / singulier double multiple

2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application / Justification de la demande:

6. Ostatnio wydana wiza lub wiza krajowa / Łast issued Schengen visa or national visa / Le dernier Schengen visa ou visa nationał dćlivrć:

Rodzaj wizy (symbol) / Type of visa (symbol) / Type de visa (symbole):

Schengen-Schengen/Schengen krajowa / national / national

Nr 151

3. Środki utrzymania podczas pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej (zaznaczyć wszystkie występujące możliwości) / Funds for living during

the stay in the Republic of Poland (please mark alł applicable options) /

Moyens de subsistance pendant le sćjour en Rópublique de Pologne (marquer

toutes łes possibilitćs existantes):

gotówka / cash / argent liquide

czeki podróżne / travel cheques / cheques de voyage

karty kredytowe / credit cards / cartes de crćdit

ubezpieczenie podróżne / travel insurance / assurance voyage

zakwaterowanie / accomodation / hóbergement

inne / other /autres

ubezpieczenie zdrowotne / medical insurance / assurance-maladie

4. Dane dotyczące zatrudnienia / Employment data / Donnćes

relatives A I emploi:

Nazwa pracodawcy / Name of the employer / Nom de I employeur:

Adres pracodawcy/ | Address of the employer/ Adresse de I" employeur:

LI I [el I

Data pierwszego wjazdu / | | | J

Date of first entry / Date de rok / year / annće miesiąc / month / mois _ dzień / day/

la premiere entre: jour

Okres pobytu / Period of | | dni / days / jours

stay / Durće du sćjour:

Seria / Numer /

Series / Sćrie Number / Numćro —

Data wydania /Date | | / /

of issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month /mois _ dzień / day/ jour

Data upływu ważności, | | / /

Expiry date / Expire le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day/ jour

Organ wydający / | | | |

Issuing authority /

Delivrć par:

Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) / Attachments to the application / Annexes 4 la demande (% joindre par łe demandeur):

|

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o przedłużenie wizy nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę przedłużenia

albo unieważnienie wizy.

I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information and stating untrue, concealing the truth, forging, processing the documents for the purpose of using as authentic ones and using such document as an authentic one in the visa extension process shall result in the refusał of extension or cancelłation of the visa.

Je dćclare ttre conscient que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe avec des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu'une fausse dćclaration lors de la procćdure de prolongation du visa, dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme Poriginal ou Putilisation d'un tel document comme authentique causera le refus de prolongation ou IFannulation du visa.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the

applicant / Date et signature du demandeur:

ZDASZ ZANASAKA|

rok / year / annće miesiąc / month /

mois

dzień / day / jour

du fonctionnaire qui regoit la demande:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, positionand signature of the person accepting the motion / Date, prónom, nom, fonction et signature du fonctionnaire qui regoit la demande:

dzień / day / jour

rok / year / annće miesiąc / month / mois

Nr 151 — 11703 — Poz. 1015

Nr 151 — 11704 — Poz. 1015 Załącznik nr 4 WZÓR

Nr 151 — 11705 — Poz. 1015 Załącznik nr 5 WZÓR

Nr 151 — 11706 — Poz. 1015

) Załącznik nr 6 WZOR

FORMULARZ, NA KTÓRYM WYDAJE SIĘ DECYZJĘ O ODMOWIE WYDANIA WIZY

KRAJOWEJ, UNIEWAŻNIENIU LUB COFNIĘCIU WIZY KRAJOWEJ

Szanowny Panie/Szanowna Pani!

[] minister właściwy do spraw zagranicznych (odmowa wydania, unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej)

[] konsul

(odmowa wydania, unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej)

LL] komendant placówki Straży Granicznej …e wia a nach (unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej)

[] komendant oddziału Straży Granicznej … area aaa each (unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej)

Przeanalizował:

LJ] Pana/Pani wniosek o wydanie wizy krajowej

[] Pana/Pani wizę krajową o numerze …ee.ueesaaa aA , wydaną

Postanowił:

pasaz aaa i iii [dzień/miesiąc/rok |

L] Odmówić wydania wizy krajowej

L] Unieważnić wizę krajową

L] Cofnąć wizę krajową

Decyzja została wydana z następującego(-cych) powodu(-dów):

. 2

20

Pana/Pani dane znajdują się w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany;

nie posiada Pan/Pani wystarczających środków utrzymania na czas trwania planowanego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na powrót do państwa pochodzenia lub zamieszkania lub na tranzyt do państwa trzeciego, które udzieli pozwolenia na wjazd, lub możliwości uzyskania takich środków zgodnie z prawem;

3. ©) nie posiada Pan/Pani ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów o świadczeniach

opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy podróżnego ubezpieczenia medycznego o minimalnej kwocie ubezpieczenia w wysokości 30 000 euro, ważnej przez okres planowanego Pana/Pani pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pokrywającego wszelkie wydatki, które mogą wyniknąć podczas pobytu na tym terytorium w związku z koniecznością powrotu z powodów medycznych, potrzebą pilnej pomocy medycznej, nagłym leczeniem szpitalnym lub śmiercią, w którym ubezpieczyciel zobowiązuje się do pokrycia kosztów udzielonych ubezpieczonemu świadczeń zdrowotnych bezpośrednio na rzecz podmiotu udzielającego takich świadczeń, na podstawie wystawionego przez ten podmiot rachunku;

Nr 151 — 11707 — Poz. 1015

4. [) Pana/Pani wjazd lub pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej może spowodować zagrożenie dła obronności lub bezpieczeństwa państwa lub ochrony bezpieczeństwa i porządku publicznego ałbo naruszyć interes Rzeczypospolitej Polskiej;

5. [|] Pana/Pani dokument podróży nie spełnia wymagań określonych w art. 32 ust. 5 ustawy

z.dnia 13 czerwca 2003r. o cudzoziemcach, z wyłączeniem przypadku, gdy kryterium, o którym mowa w art. 32 ust.5 pkt I ustawy o cudzoziemcach, zostało pominięte ze względu na słuszny interes cudzoziemca;

6. £] w postępowaniu o wydanie wizy krajowej złożył(-a) Pan/Pani wniosek lub dołączył(-a) Pan/Pani do niego dokumenty zawierające nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje;

7. ©) w postępowaniu o wydanie wizy krajowej zeznał(-a) Pan/Pani nieprawdę lub zataił(-a) Pan/Pani prawdę albo, w celu użycia za autentyczny, podrobił(-a) Pan/Pani lub przerobił(a) Pan/Pani dokument bądź takiego dokumentu jako autentycznego Pan/Pani używał(-a);

8. [] nie uzasadnił(-a) Pan/Pani celu lub warunków planowanego pobytu;

9.) ocofnięcie wizy wystąpił jej posiadacz. Podstawy prawne

Pouczenie:

L] Od decyzji wydanej przez konsula przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w terminie 7 dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania wizy krajowej.

L] Od decyzji wydanej przez komendanta placówki Straży Granicznej lub komendanta oddziału Straży Granicznej przysługuje odwołanie do Komendanta Głównego Straży Granicznej. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie, a gdy decyzja została ogłoszona ustnie — od dnia jej ogłoszenia stronie.

Z] Od decyzji wydanej przez ministra właściwego do spraw zagranicznych przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie, a gdy decyzja została ogłoszona ustnie — od dnia jej ogłoszenia stronie.

Data, pieczęć i podpis organu wydającego decyzję

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Departament Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego al. J. Ch. Szucha 2/4, 00-582 Warszawa, tel. 22 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 22 694-67-52; faks 22 694-60-48 Bezpłatna infolinia: 800 287 581 (czynna w godz. 730–1530) www.wydawnictwa.cokprm.gov.pl e-mail: wydawnictwa@cokprm.gov.pl Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów — Wydział Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa Zam. 2142/W/C/2010 ISSN 0867-3411 Cena 6,60 zł (w tym 7 % VAT)