Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22 kwietnia 2011 r. w sprawie wiz dla cudzoziemców

l

Nr 99 — 5804 — Poz. 579 p 579 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 22 kwietnia 2011 r. . w sprawie wiz dla cudzoziemców v Na podstawie art. 48g ust. 1 ustawy z dnia 7) wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2006 r. o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej; Nr 234, poz. 1694, z późn. zm.2)) zarządza się, co nastę- 8) sposób unieważniania naklejki wizowej wizy krajopuje: wej w przypadku, o którym mowa w art. 40 ust. 2 o ustawy; § 1. Rozporządzenie określa: 9) s posób odnotowywania przez konsula, ministra 1) oznaczenie wiz Schengen lub wiz krajowych, z wywłaściwego do spraw zagranicznych, komendanta łączeniem tranzytowej wizy lotniskowej, o której placówki Straży Granicznej lub komendanta odmowa w art. 2 pkt 5 rozporządzenia Parlamentu działu Straży Granicznej wydania decyzji o unieg Europejskiego i Rady (WE) nr 810/2009 z dnia ważnieniu lub cofnięciu wizy Schengen lub wizy 13 lipca 2009 r. ustanawiającego Wspólnotowy krajowej w dokumencie podróży, polskim doku- Kodeks Wizowy (kodeks wizowy) (Dz. Urz. UE mencie tożsamości cudzoziemca lub na osobnym L 243 z 15.09.09, str. 1), wizy Schengen wydawanej blankiecie wizowym; w celu tranzytu oraz wiz wydawanych szefom i członkom personelu misji dyplomatycznych., kie- 10) wzór formularza, na którym wydaje się decyzję rownikom urzędów konsularnych i członkom per- o odmowie wydania wizy krajowej, unieważnieniu sonelu konsularnego państw obcych oraz innym lub cofnięciu wizy krajowej; osobom zrównanym z nimi pod względeml przywi- 11) sposób zamieszczania naklejki wizowej wizy krajolejów i immunitetów na podstawie ustaw, umów wej w dokumencie podróży, polskim dokumencie lub powszechnie ustalonych zwycczajów międzytożsamości cudzoziemca lub na osobnym blankienarodowych oraz członkom ich rodzin; cie wizowym. 2) wzór blankietu wizowego, o którym mowa w art. 38 § 2. 1. Wizę krajową oznacza się symbolem „D”. ust. 1 ustawy z dnia 13 czerwca 2003 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”; r 2. Na naklejce wizowej w polu „uwagi” zamiesz- 3) wzory formularzy wniosków o wydanie wizy krajo- cza się napis „cel wydania:” oraz następujące oznawej lub przedłużenie wizy Schengen lub wizy kra- czenia celu wydania dla wiz Schengen lub wiz krajojowej i wymogi dotyczą.ce fotografii dołączanej do wych: wniosku o wydanie wizy krajowej lub wniosku 1) „01” — gdy wiza jest wydawana w celu turystyczo przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej; w nym; 4) sposób odnotowywania przyjęcia wniosku o wy- 2) „02” — gdy wiza jest wydawana w celu odwiedanie wizy krajowej; dzin; 5) sposób przekazywania przez konsula Szefowi 3) „03” — gdy wiza jest wydawana w celu udziału Urzędu do Spraw Cudzoziemców danych z wnios- w imprezach sportowych; ku o wydanie wizy w przypadkach, o których mo- 4) „04” — gdy wiza jest wydawana w celu prowadzewwa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1 ustawy; nia działalności gospodarczej; 6) sposób przekazywania przez konsula, Komendan- 5) „05” — gdy wiza jest wydawana w celu wykonyta Głównego Straży Granicznej i ministra właściwania pracy w okresie nieprzekraczającym 6 miewego do spraw zagranicznych Szefowi Urzędu do sięcy w ciągu kolejnych 12 miesięcy, na podstawie Spraw Cudzoziemców informacji o wydaniu wizy oświadczenia o zamiarze powierzenia wykonywa- Schengen w przypadku, o którym mowa w art. 47 nia pracy, zarejestrowanego w powiatowym urzęust. 2 ustawy; w dzie pracy; 6) „06” — gdy wiza jest wydawana w celu wykony- 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dziawania pracy kierowcy wykonującego międzynarołem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady dowy transport drogowy; Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- 7) „07” — gdy wiza jest wydawana w celu wykonywego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych wania pracy na podstawie dokumentów innych i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). 2) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały niż określone w art. 26 ust. 1 pkt 5 ustawy lub praogłoszone w Dz. U. z 2007 r. Nr 120, poz. 818 i Nr 165, cy innej niż określona w art. 26 ust. 1 pkt 6 ustapoz. 1170, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 180, poz. 1112, wy; Nr 216, poz. 1367, Nr 227, poz. 1505 i Nr 234, poz. 1570, z 2009 r. Nr 6, poz. 33, Nr 31, poz. 206 i Nr 95, poz. 790 oraz 8) „ 08” — gdy wiza jest wydawana w celu prowadzez 2010 r. Nr 81, poz. 531, Nr 96, poz. 620 i Nr 239, nia działalności kulturalnej lub udziału w konferenpoz. 1593. cjach;

l

Nr 99 — 5805 — Poz. 579 p 9) „09” — gdy wiza jest wydawana w celu wykony- § 3. 1. Wzór blankietu wizowego stanowi załączwania zadań służbowych przez przedstawicieli or- nik nr 1 do rozporządzenia. ganu państwa obcego lub organizacji międzynarodowej; 2. Wzór formularza wniosku o wydanie wizy krajowej stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. 10) „10” — gdy wiza jest wydawana w celu odbycia . studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego 3. Wzór formularza wniosku o przedłużenie wizy stopnia lub jednolitych studiów magisterskich Schengen lub wizy krajowej stanowi załącznik nr 3 do albo studiów trzeciego stopnia; v rozporządzenia. 11) „11” — gdy wiza jest wydawana w celu szkolenia zawodowego; 4. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej 12) „12” — gdy wiza jest wydawana w celu kształcestanowoi załącznik nr 4 do rozporządzenia. nia się lub szkolenia w innej formie niż określona w art. 26 ust. 1 pkt 10 i 11 ustawy; 5. Wzór formularza, na którym wydaje się decyzję 13) „13” — gdy wiza jest wydawana w celu dydaktycz- o odmowie wydania wizy krajowej, unieważnieniu lub nym; cofnięciu wizy krajowej, stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia. g 14) „14” — gdy wiza jest wydawana w celu prowadzenia badań naukowych; § 4. 1. Do wniosku o wydanie wizy krajowej lub wniosku o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajo- 15) „15” — gdy wiza jest wydawana w celu leczenia; wej dołącza się fotografię osoby, której wniosek 16) „16” — gdy wiza jest wydawana w celu realizacji dotyczy, nieuszkodzoną, kolorową, o wymiarach zezwolenia na zamieszkanie na czas oznacz.ony, 35 x 45 mm, wykonaną w ciągu ostatnich 6 miesięcy, zezwolenia na osiedlenie się lub zezwolenia na po- na jednolitym jasnym tle, mającą dobrą ostrość oraz byt rezydenta długoterminowego WE; pokazującą wyraźnie oczy i twarz od wierzchołka głolwy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 17) „17” — gdy wiza jest wydawana w celu dołączenia 70—80% fotografii; fotografia ma przedstawiać osobę do obywatela państwa członkowsckiego Unii Euro- bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami, pejskiej, państwa członkowskiego Europejskiego patrzącą na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłonię- Porozumienia o Wolnym Handlu (EFTA) — strony tymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkumowy o Europejskim Obszarze Gospodarczym niętymi ustami. lub Konfederacji Szwajcarskiej lub przebywania z nim; r2. Osoba z wrodzonymi lub nabytymi wadami wzroku może dołączyć do wniosku, o którym mowa 18) „18” — gdy wiza jest wydawana w celu udziału w ust. 1, fotografię przedstawiającą ją w okularach w programie wymiany kulturalnej lub edukacyjnej albo programie pomocy. humanitarnej lub progra- z ciemnymi szkłami, a osoba nosząca nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania — fotografię mie pracy wakacyjnej, a w przypadku gdy program przedstawiającą ją w nakryciu głowy. Nakrycie głowy jest uregulowany umową międzynarodową, której w nie może zakrywać ani zniekształcać owalu twarzy. Rzeczpospolita Polska jest stroną, na naklejce wizowej zamieszcza się także nazwę programu; § 5. 1. Przyjęcie wniosku o wydanie wizy krajowej 19) „19” — gdy wiza jest wydawana w celu przyjazdu odnotowuje się w dokumencie podróży na pierwszej ze względów humanitarnych, ze względu na inte- wolnej, przeznaczonej na wizy stronie. res państwa lub zobowiązania międzynarodowe; 2. Konsul odnotowuje przyjęcie wniosku o wyda- 20) „20” — gdy wiza jest wydawana w celu innym niż w nie wizy krajowej przez odciśnięcie datownika oraz określony w art. 26 ust. 1 pkt 1—26 ustawy. właściwej pieczęci. 3. Na naklejce wizowej w polu „uwagi” zamiesz- § 6. 1. Dane z wniosku o wydanie wizy w przypadcza się napis „cel wydania:” oraz następujące oznakach, o których mowa w art. 33 ust. 1 i art. 34 ust. 1 czenia celu wydania dla wiz krajowych: ustawy, oraz informacje o wydaniu wizy Schengen 1) „21” — gdy wiza jest wydawana w celu udziału w przypadku, o którym mowa w art. 47 ust. 2 ustawy, ww postępowaniu w sprawie o udzielenie azylu; przekazuje się Szefowi Urzędu do Spraw Cudzoziemców w formie elektronicznej, przy użyciu sieci tele- 2) „22” — gdy wiza jest wydawana w celu przesiedinformatycznej, w formacie XML. lenia się jako członek najbliższej rodziny repatrianta; 2. Przekazywanie danych oraz informacji, o któ- 3) „23” — gdy wiza jest wydawana w celu korzysta- rych mowa w ust. 1, odbywa się w sposób uniemożlinia z uprawnień wynikających z posiadania Karty wiający dostęp do nich osób nieupoważnionych. Polaka; 3. W przypadku braku możliwości przekazania da- 4) „24” — gdy wiza jest wydawana w celu repatrianych oraz informacji w sposób, o którym mowa cji; w ust. 1, dane zapisane w formacie XML mogą być 5) „25” — gdy wiza jest wydawana w celu korzysta- przekazane przy użyciu elektronicznych nośników dania z ochrony czasowej. nych.

l

Nr 99 — 5806 — Poz. 579 p § 7. W przypadku, o którym mowa w art. 40 ust. 2 2. Naklejkę wizową wizy krajowej zamieszcza się ustawy, naklejkę wizową wizy krajowej unieważnia się w dokumencie podróży, polskim dokumencie tożsaprzekreśleniem jej na krzyż atramentem niemożliwym mości cudzoziemca lub na osobnym blankiecie wizodo wywabienia. wym przez wklejenie odpowiednio zabezpieczonej naklejki samoprzylepnej, wypełnionej przez organ wyda- § 8. Wydanie decyzji o unieważnieniu lub cofnię- jący wizę. . ciu wizy Schengen lub wizy krajowej konsul, minister właściwy do spraw zagranicznych, komendant pla- § 10. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie cówki Straży Granicznej lub komendant oddziału Stra- 14 dni od dnia o v głoszenia.3) ży Granicznej odnotowuje w dokumencie podróży, polskim dokumencie tożsamości cudzoziemca lub na osobnym blankiecie wizowym przez odciśnięcie pie- Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: częci zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę J. Miller o prawną jej wydania i podpis upoważnionej osoby oraz datownika albo przez umieszczenie adnotacji zawierającej rodzaj i numer decyzji, podstawę prawną jej wy- 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia dania i podpis upoważnionej osoby oraz przez odciś- 28 lipca 2010 r. w sprawie wiz dla cudzoziemców (Dz. U. nięcie datownika. Nr 151, poz. 1015), które traci moc z dniem wejścia w życie g niniejszego rozporządzenia, na podstawie art. 8 ustawy § 9. 1. Naklejkę wizową wizy krajowej zamieszcza z dnia 3 grudnia 2010 r. o zmianie ustawy o cudzoziemsię w dokumencie podróży na stronie, na której odno- cach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. Nr 239, towano przyjęcie wniosku o wydanie wizy. poz. 1593). . l c r . w w w

l

Nr 99 — 5807 — Poz. 579 p Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 22 kwietnia 2011 r. (poz. 579) Załącznik nr 1 WZÓR . BLANKIET WIZOWY v AWERS o g . l c r . REWERS w w w

l

Nr 99 — 5808 — Poz. 579 p Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSEK O WYDANIE WIZY KRAJOWEJ . v o g . l c r . w w w

Nr 99 — 5809 —

* 20. Nazwa, adres i nr telefonu pracodawcy. W przypadku uczniów i studentów — nazwa i adres szkoły

Liczba wjazdów: nl 02 awielokrotny

Liczba dni:

21. Główny(-e) cel(-e) podróży: m turystyka © sprawy służbowe m wizyta u rodziny lub przyjaciół mkultura © sport m wizyta urzędowa m względy zdrowotne mnauka minny (proszę określić)

23. Państwo członkowskie, do którego następuje pierwszy wjazd

24. Liczba wjazdów, której dotyczy wniosek 25. Planowany czas pobytu © pojedynczy wjazd © dwa wjazdy (proszę podać liczbę dni) m wiele wjazdów

Na pytania oznaczone symbolem (*) nie odpowiadają członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH (małżonek, dziecko lub pozostający na utrzymaniu wstępni) korzystający z prawa do swobodnego przemieszczania się. Członkowie rodziny obywatela UE, EOG lub CH przedstawiają

dokumenty potwierdzające pokrewieństwo i wypełniają rubryki nr 34 i 35.

(X) Wpisy do rubryk 1-3 powinny odpowiadać danym w dokumencie podróży.

26. Poprzednie wizy krajowe i wizy Schengen (otrzymane w ciągu ostatnich pięciu lat) p nie Data(-y) ważności od

27. Czy przy poprzednim wydawaniu wizy pobierano od Pana / Pani odciski palców? z nie n tak Data (jeżeli jest znana)

29. Planowana data przyjazdu do Rzeczypospolitej Polskiej | 30. Planowana data wyjazdu z Rzeczypospolitej Polskiej

* 31. Nazwisko i imię osoby (osób) zapraszającej(-ych) z Rzeczypospolitej Polskiej. Jeżeli nie dotyczy, nazwa hotelu(-i) lub tymczasowy(-e) adres(-y) w Rzeczypospolitej Polskiej

Adres oraz adres poczty elektronicznej osoby (osób) Nr telefonu i faksu

zapraszającej(-ych) / hotelu(-i) / adres(-y) tymczasowy(-e)

* 32. Nazwa i adres firmy / organizacji zapraszającej Nr telefonu i faksu firmy / organizacji

Nazwisko i imię, adres, nr telefonu, faks i adres poczty elektronicznej osoby kontaktowej w firmie / organizacji

Nr 99 — 5810 — Poz. 579

* 33. Koszty podróży i utrzymania osoby ubiegającej się o wizę pokrywa

cm sama osoba ubiegająca się o wizę m sponsor (osoba udzielająca gościny, firma, organizacja), proszę określić

Środki utrzymania z określony w polu 31 lub 32

a gotówka o inne (proszę określić)

z czeki podróżne Środki utrzymania

m karta kredytowa m gotówka

o opłacone z góry zakwaterowanie m zapewnia zakwaterowanie

o z góry opłaca transport m pokrywa wszystkie koszty podczas pobytu

o inne (proszę określić) o z góry opłaca transport

o inne (proszę określić)

34. Dane osobowe członka rodziny będącego obywatelem UE, EOG lub CH

Nazwisko Imię (imiona) Data urodzenia Obywatelstwo Numer dokumentu podróży lub dowodu tożsamości

35. Pokrewieństwo z obywatelem UE, EOG lub CH c małżonek mdziecko mwnuk mwstępny pozostający na utrzymaniu

36. Miejscowość i data Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską / opiekun prawny)

Jestem świadomy(-a), że w przypadku odmowy wydania wizy opłata manipulacyjna nie podlega zwrotowi.

Dotyczy ubiegania się o wizę krajową wielokrotnego wjazdu (por. pole nr 24):

Jestem świadomy(-a), że na pierwszy pobyt i na kolejne wizyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej konieczne jest odpowiednie ubezpieczenie zdrowotne w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub podróżne ubezpieczenie medyczne.

Oświadczam, że zgodnie z moją wiedzą wszystkie informacje szczegółowe przeze mnie przedłożone są poprawne i kompletne. Jestem świadomy(-a), że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o wydanie wizy krajowej nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę wydania wizy krajowej lub unieważnienie wydanej już wizy krajowej; może również spowodować dla mnie konsekwencje karne zgodnie z polskim prawem.

Zobowiązuję się opuścić terytorium Rzeczypospolitej Polskiej najpóźniej ostatniego dnia okresu pobytu, do którego uprawnia wydana mi wiza krajowa.

Jestem świadomy(-a), że posiadanie wizy krajowej stanowi tylko jeden z warunków wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. Uzyskanie wizy krajowej nie oznacza nabycia prawa do odszkodowania w przypadku odmówienia mi prawa wjazdu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej na skutek niespełnienia warunków wjazdu określonych w ustawie o cudzoziemcach. Warunki, które należy spełnić przy wjeździe, zostaną ponownie sprawdzone w momencie wkraczania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

Jestem świadomy(-a), że wydana już wiza krajowa może zostać cofnięta, jeżeli przestanę spełniać warunki jej wydania.

Miejscowość i data Podpis (za nieletnich podpisuje osoba sprawująca władzę rodzicielską / opiekun prawny)

Nr 99 — 5811 — Poz. 579

Załącznik nr 3

WZÓR

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / annće miesiąc / month / dzień / day / jour (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de mois I'organe qui recoit la demande) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of filing the application) / (lieu et date du dćpót de la demande)

Wniosek wypełnia się drukowanymi literami alfabetem łacińskim The application should be completed in capital letters in Latin alphabet / La demande est A remplir en majuscules, en alphabet latin

Wniosek wypełnia się w języku polskim The application submitted in the territory of the Republic of Poland should be completed in Polish language / La Fotografia / demande doit €tre remplie en langue polonaise Photo / Photo

WNIOSEK O PRZEDŁUŻENIE WIZY SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ

SCHENGEN VISA OR NATIONAL VISA EXTENSION APPLICATION / DEMANDE DE PROLONGATION DU VISA SCHENGEN OU VISA NATIONAL

GOWKCUR ROCCA (nazwa organu, do którego składany jest wniosek) / (name of the authority the application is filed to) / (dćnomination de I'organe ou la demande est dćposće)

A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / FOREIGNER'S PERSONAL DATA / COORDONNEES DE L”ETRANGER

1. Nazwisko / Surname / Nom: | | | | | | | | | | | | |

2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | Noms prócćdents:

3. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | (prónoms):

4. Imię ojca / Father's name / Prónom du pere: | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

5. Imię matki / Mother's name / Prćnom de la | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

móre:

6. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | name / Nom de famille de la mere:

7. Data urodzenia / Date of birth / Date de | | | / / | | 8. Płeć / Sex / [J kobieta / [] mężczyzna /

naissance: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day Sexe: female / male / homme / jour femme 9. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de | | | | | | | | | | | | | naissance: 10. Kraj urodzenia (nazwa państwa) / Country | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

of birth (name of the country) / Pays de naissance (appellation):

11. Obywatelstwo / Citizenship / Nationalitć: | | | | | | | | | | | | | 12. Narodowość / Nationality / Origine: | | | | | | | | | | | | |

. s , . kawaler / panna 00) EW EE wdowa / wdowiec NE 13. Stan cywilny / Marital status / Etat civil: si -ślibataii żonaty / zamężna rozwiedziona / jidow / widow. w separacji / YJ y single /cćlibataire ] married / marić(e) [| rozwiedziony em widow / widower [| separated / - veuf / veuve FA divorced / sćparć(e) divorcć(e) inne / other / autres 14. Wykształcenie / Education / Niveau d'ćtudes: | | | | | | | | | | | | | 15. Zawód wykonywany / Practised profession / | | | | | | | | | | | | | | | | | | | | |

Profession exercće:

Nr 99 — 5812 — Poz. 579

B. DOKUMENT PODRÓŻY / TRAVEL DOCUMENT / DOCUMENT DE VOYAGE 1. Seria / Series / Sćrie: 2. Numer / Number / Numóćro: 3. Data wydania / Date of | | | | | / | 7 | | | 4. Data upływu | | | Le] | LZ] issue / Dćlivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois _ dzień / day / ważności / Expiry rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień/ day / Jour date / Expire le: Jour 5. Organ wydający / Issuing authority / Dćlivrć | | | | | | | | | | | | | | | | | | | par: 6. Liczba dzieci i innych osób wpisanych do dokumentu podróży (razem z wnioskodawcą) / Number of children and other individuals entered into the travel document (including the applicant) / Nombre d'enfants et autres personnes inscrites dans le document de voyage (y compris le demandeur): c. MIEJSCE ZAMIESZKANIA W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / PLACE OF RESIDENCE IN

THE REPUBLIC OF POLAND / LIEU DE SEJOUR EN REPUBLIQUE DE POLOGNE

1. Miejscowość / City / Localitć: | | | | | | | | | | | | |

2. Ulica / Street / Rue: [SA A A SM AA A O AA A A SA A SA SA SA A SA SA SA

3. Numer domu / House Number / Numóro du | | | 4. Numer mieszkania / | | 5.Kodpoczowy / | | | - | | | |

batiment: Apartment Number / Postal code / Numćro d appartement: Code postal:

6. Województwo / Voivodship / Voivodie: | | | | | | | | | | | | |

7. Gmina / Municipality / Commune: |

D. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION

DE LA DEMANDE 1. Proszę o przedłużenie wizy Schengen lub wizy krajowej / I 5. Pobyty i podróże zagraniczne w ciągu ostatnich 5 lat (kraj, okres request to extend Schengen visa or national visa / Je demande de pobytu) / Foreign trips and visits during the last 5 years (country, period of prolonger le visa Schengen ou visa national: stay) / Sćjours et voyages A Ićtranger durant les 5 dernićres annćes (pays,

durće du sćjour):

na okres / for a dni / days / jours

period of / pour une

póriode de: Do/to/a: || [| [TT [z TT [_]jedno/ dwu/ [__Jwielo/ -krotnej / - crossing single / double / multiple / singulier double multiple

2. Umotywowanie wniosku / Justification of the application / Justification de la demande:

6. Ostatnio wydana wiza Schengen lub wiza krajowa / Last issued Schengen visa or national visa / Le dernier Schengen visa ou visa national dólivrć:

Rodzaj wizy (symbol) /

Type of visa (symbol) / Type de visa (symbole):

Schengen / Schengen / Schengen krajowa / national / national

Nr 99

3. Środki utrzymania podczas pobytu w Rzeczypospolitej Polskiej (zaznaczyć wszystkie występujące możliwości) / Funds for living during

the stay in the Republic of Poland (please mark all applicable options) /

Moyens de subsistance pendant le sćjour en Rćpublique de Pologne (marquer

toutes les possibilitćs existantes):

gotówka / cash / argent liquide czeki podróżne / travel cheques / cheques de voyage

karty kredytowe / credit cards / zakwaterowanie / accomodation / cartes de cródit hćbergement

ubezpieczenie podróżne / travel inne / other /autres insurance / assurance voyage

ubezpieczenie zdrowotne / medical insurance / assurance-maladie

4. Dane dotyczące zatrudnienia / Employment data / Donnćes relatives A I'emploi:

Nazwa pracodawcy / Name of the employer / Nom de I'employeur:

Adres pracodawcy / Address of the employer / Adresse de I"employeur:

Data pierwszego wjazdu / | | | | | / | | | / | | |

Date of first entry / Date de rok / year / annće miesiąc / month / mois _ dzień / day / la premićre entróe: jour

Okres pobytu / Period of dni / days / jours

stay / Durće du sćjour:

Seria / Numer /

Series / Sćrie: Number / Numóro:

Data wydania /Date | | LU / | | of issue / Dólivrć le: rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

Data upływu ważności / | | | / / | | Expiry date / Expire le: rok / year / annće

miesiąc / month /mois _ dzień / day / jour Organ wydający /

Issuing authority / Dólivrć par:

Załączniki do wniosku (załącza wnioskodawca) / Attachments to the application (attached by the applicant) / Annexes 4 la demande (A joindre par le demandeur):

"R b W

6.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, a także zeznanie w postępowaniu o przedłużenie wizy nieprawdy, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia za autentyczny lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego spowoduje odmowę przedłużenia

lub unieważnienie przedłużonej już wizy.

I am aware that the submission of the application or attachment of the documents containing the untrue personal data or false information as well as stating untrue, concealing the truth, forging, processing the document for the purpose of using as authentic one or using such document as an authentic one in the visa extension process shall result in the refusal of extension or cancellation of the already prolonged visa.

Je dćóclare €tre conscient que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe avec des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu' une fausse dćclaration lors de la procćdure de prolongation du visa, dissimulation des faits, falsification ou rectification d'un document dans le but de Putiliser comme Poriginal ou Putilisation d'un tel document comme authentique causera le refus de prolongation ou Pannulation du visa dćja

prolongć.

Data i podpis wnioskodawcy / Date and signature of the applicant / Date et signature du demandeur:

/ / miesiąc / month / dzień / mois day / jour

rok / year / annće

-_ (podpis) / (signature) / (signature)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position and signature of the person accepting the motion / Date, prćnom, nom et fonction du fonctionnaire qui regoit la demande:

/ /

rok / year / annće miesiąc / month / mois dzień / day / jour

m (odp 5 TGięnatirs) TGignatun 5 ma

l

Nr 99 — 5814 — Poz. 579 p . v o g . l c r . w w w

l

Nr 99 — 5815 — Poz. 579 p Załącznik nr 4 WZÓR STEMPEL POTWIERDZAJĄCY ZŁOŻENIE WNIOSKU O PRZEDŁUŻENIE. WIZY SCHENGEN LUB WIZY KRAJOWEJ v o g . l c r . w w w

l

Nr 99 — 5816 — Poz. 579 p Załącznik nr 5 WZÓR FORMULARZ, NA KTÓRYM WYDAJE SIĘ DECYZJĘ O ODMOWIE WYDANIA WIZY KRAJOWEJ, UNIEWAŻNIENIU LUB COFNIĘCIU WIZY KRAJOWE.J v Szanowny Panie/Szanowna Pani! ® minister właściwy do spraw zagranicznych (odmowa wydania, unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej) o ® konsul …………………………………………...………………………...........................................................……….. (odmowa wydania, unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej) ® komendant placówki Straży Granicznej ……………….............................................………………………………. (unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej) g ® komendant oddziału Straży Granicznej ……………….............................................………………………………. (unieważnienie lub cofnięcie wizy krajowej) Przeanalizował: ® Pana/Pani wniosek o wydanie wizy krajowej . ® Pana/Pani wizę krajową o numerze…………………..............…………, wydaną ….......………….…….………… l (dzień/miesiąc/rok) Postanowił: c ® Odmówić wydania wizy krajowej ® Unieważnić wizę krajową ® Cofnąć wizę krajową r Decyzja została wydana z następującego(-cych) powodu(-dów): 1. ® Pana/Pani dane znaj.dują się w wykazie cudzoziemców, których pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej jest niepożądany; 2. ® wpis co dwo Pańskiej/Pani osoby, uniemożliwiający wydanie zgody na wjazd, został wprowadzony do Systemu Informacyjnego Schengen (SIS) przez ………….............…………… (podać państwo członkowskie); 3. ® nie posiada Pan/Pani wystarczających środków utrzymania na czas trwania planowanego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na powrót do państwa pochodzenia lub zamieszkania lub na tranzyt do państwa trzeciego, które udzieli pozwolenia na wjazd, lub możliwości uzyskania takich środków zgodnie z prawem; w 4. ® nie posiada Pan/Pani ubezpieczenia zdrowotnego w rozumieniu przepisów o świadczeniach opieki zdrowotnej finansowanych ze środków publicznych lub dokumentu potwierdzającego zawarcie umowy podróżnego ubezpieczenia medycznego o minimalnej kwocie ubezpieczenia w wysokości 30 000 euro, ważnej przez okres planowanego Pana/Pani pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, pokrywającego wszelkie wydatki, które mogą wyniknąć podczas pobytu na tym terytorium w związku z koniecznością powrotu z powodów medycznych, potrzebą pilnej pomocy medycznej, nagłym leczeniem szpitalnym lub śmiercią, w którym ubezpieczyciel zobowiązuje się do pokrycia kosztów udzielonych ubezpieczonemu w świadczeń zdrowotnych bezpośrednio na rzecz podmiotu udzielającego takich świadczeń, na podstawie wystawionego przez ten podmiot rachunku; 5. ® Pana/Pani wjazd lub pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej może spowodować zagrożenie dla obronności lub bezpieczeństwa państwa lub ochrony bezpieczeństwa i porządku publicznego albo naruszyć interes Rzeczypospolitej Polskiej; 6. ® Pana/Pani dokument podróży nie spełnia wymagań określonych w art. 32 ust. 5 ustawy o cudzoziemcach, z wyłączeniem przypadku, gdy kryterium, o którym mowa w art. 32 ust. 5 pkt 1 ustawy o cudzoziemcach, zostało pominięte ze względu na słuszny interes cudzoziemca; 7. ® w postępowaniu o wydanie wizy krajowej złożył(-a) Pan/Pani wniosek lub dołączył(-a) Pan/Pani do niego dokumenty zawierające nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje;

l

Nr 99 — 5817 — Poz. 579 p 8. ® w postępowaniu o wydanie wizy krajowej zeznał(-a) Pan/Pani nieprawdę lub zataił(-a) Pan/Pani prawdę albo, w celu użycia za autentyczny, podrobił(-a) Pan/Pani lub przerobił(-a) Pan/Pani dokument bądź takiego dokumentu jako autentycznego Pan/Pani używał(-a); 9. ® nie uzasadnił(-a) Pan/Pani celu lub warunków planowanego pobytu; . 10. ® o cofnięcie wizy wystąpił jej posiadacz. v Podstawy prawne ………….............................................................................................................................………………………………… o g Pouczenie: ® Od decyzji wydanej przez konsula przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy składa się w terminie 7 dni od dnia doręczenia decyzji o odmowie wydania/unieważnieniu/ cofnięciu wizy krajowej do organu, który wydał decyzję. . ® Od decyzji wydanej przez komendanta placówki Straży Granicznej lub komendanta oddziału Straży Granicznej przysługuje odwołanie do Komendanta Głównego Straży Granicznej. Odwołanie wnosi się za pośrednictwem organu, który wydał decyzję, w terminie 14 dni od dnia doręczenia delcyzji stronie, a gdy decyzja została ogłoszona ustnie — od dnia jej ogłoszenia stronie. ® Od decyzji wydanej przez ministra włacściwego do spraw zagranicznych przysługuje wniosek o ponowne rozpatrzenie sprawy przez ten organ. Wniosek wnosi się w terminie 14 dni od dnia doręczenia decyzji stronie, a gdy decyzja została ogłoszona ustnie — od dnia jej ogłoszenia stronie. r . ……………………………………….……………………………….…………………… Data, pieczęć i podpis organu wydającego decyzję w w w