Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 20 czerwca 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie zaświadczeń wydawanych przez organy podatkowe

2. Literatura powszechna: szkolnego 2007/2008 odpowiednio wklasach IiIVszko- ∏y podstawowej, w klasach I gimnazjum i w klasach I Dante Alighieri — Boska Komedia (fragszkó∏ ponadgimnazjalnych: liceum ogólnokszta∏càcementy Piek∏a); Franz Kafka — Proces (fraggo, liceum profilowanego, technikum, uzupe∏niajàcego menty); Michai∏ Bu∏hakow — Mistrz i Ma∏- liceum ogólnokszta∏càcego, technikum uzupe∏niajàcegorzata; Âwi´ty Augustyn — Wyznania go oraz zasadniczej szko∏y zawodowej. (fragmenty); Platon — Obrona Sokratesa. 3. Zaproponowany przez uczniów i nauczycie- 2. W pozosta∏ych klasach szkó∏ wymienionych la utwór literatury polskiej, europejskiej lub w ust. 1 do zakoƒczenia etapu edukacyjnego realizuje Êwiatowej.”. si´ dotychczasowy wykaz lektur. § 2. 1. Wykaz lektur okreÊlony wza∏àcznikach nr 2 i4 § 3. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem do rozporzàdzenia, o którym mowa w § 1 niniejszego 1wrzeÊnia 2007 r. rozporzàdzenia, w brzmieniu nadanym niniejszym rozporzàdzeniem, jest realizowany poczàwszy od roku Minister Edukacji Narodowej: R. Giertych 854 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 20 czerwca 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie zaÊwiadczeƒ wydawanych przez organy podatkowe

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 20 czerwca 2007 r. (poz. 854) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

Nr 123 — 9234 — Poz. 854

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

kwota… ... zł... gr została rozłożona na… rat, zterminem płatności ostatniej raty wdniu… kick wieżcet zj © kwota… zł...gr została rozłożonana… rat, zterminem płatności ostatniej ratywdniu… kach wieddać kj © kwota zł gr została rozłożona na rat, zterminem płatności ostatniej raty wdniu… kalek wiecej © kwota… ... zł... gr została rozłożonana… rat, zterminem płatności ostatniej ratywdniu…

(dzień - miesiąc - rok)

III. zaświadcza się, że wobec wnioskodawcy:

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

a) prowadzone jest postępowanie egzekucyjne w administracji, również w zakresie innych niż podatkowe zobowiązań

wnioskodawcy [A 1. tak [| 2. nie b) prowadzone jest postępowanie w sprawach o przestępstwa skarbowe lub wykroczenia skarbowe 0 1. tak 0 2. nie

IV.Na podstawie art. 306e §3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8,

, z późn. zm.) informuje się, że jest / nie jest*» prowadzone postępowanie mające na celu ustalenie lub określenie wysokości zobowiązań wnioskodawcy.

V. Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości…aL.auaaaaaaaaaaaaa zada) zł Słownie LLL. A data wpłaty. . . .. 1... numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta )*) …

(dzień - miesiąc - rok) SENNA *

VI. Nie pobrano opłaty skarbowej na podstławie…LLouuuuuaaaza az iA OOOO *)

VII. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej” na podstawie. … OOOO *)

Pieczęć urzędowa Podpis z podaniem imienia. nazwiska i stanowiska służbowedo

*) Niepotrzebne skreślić. *3) Wypełnić w przypadku wydania zaświadczenia na więcej niż jednym egzemplarzu druku.

1) Jeżeli zapłata zaległości podatkowej wraz z odsetkami za zwłokę została odroczona lub rozłożona na raty, uznaje się, że podatnik, płatnik lub inkasent do dnia upływu terminów, o których mowa w art. 49 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r.- Ordynacja podatkowa, nie posiada zaległości podatkowych (art. 306e § 5 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa).

ZAS-W, | 2»

Nr 123 — 9235 — Poz. 854 Załącznik nr 2

WZÓR

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Nazwa i adres organu podatkowego

ZAS-S __ ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZOBOWIĄZAŃ SPADKODAWCY

1. Nr zaświadczenia

Art. 306f ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr8, poz. 60, z późn. zm.).

Podstawa prawna: A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Numer Identyfikacji Podatkowej

l L dzenia

L 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, data urot

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

10. Nr lokalu

7. Gmina 13. Poczta

11. Miejscowość 12. Kod pocztowy B. DANE SPADKODAWCY B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

14. Numer Identyfikacji Podatkowej

15. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

16. Kraj 17. Województwo 18. Powiat

24. Kod pocztowy 25. Poczta

23. Miejscowość Odpowiednie części I i I! wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji.

l. Zaświadcza się, że według stanu nadzień: …L.uuuaaaaaaaaaaa ii (dzień - miesiąc - rok) „zł… gr,

1) zobowiązania podatkowe spadkodawcy wynoszą ogółem .

słownie 2) zaległości podatkowe, w tym również zaległości, o których mowa w art. 52 § 1 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. -

Ordynacja podatkowa, wynoszą .. „zł... gr, słownie

ZAS-S„ | 1e

Nr 123 — 9236 — Poz. 854

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

3) odsetki za zwłokę od zaległości podatkowych spadkodawcy wynoszą ...

słownie ...

4) pobrane, a niewpłacone podatki z tytułu sprawowanej przez spadkodawcę funkcji płatnika lub inkasenta wynoszą

ae …Zł… gr, słownie

5) niezwrócone przez spadkodawcę zaliczki na naliczony podatek od towarów i usług oraz ich oprocentowanie

wynoszą … ...zł...gr, słownie ... 6) opłata prolongacyjna wynosi …zł...gr, słownie ... 7) koszty postępowania podatkowego wynoszą …zł...gr, słownie ...

8) koszty upomnienia i koszty postępowania egzekucyjnego prowadzonego wobec spadkodawcy powstałe do dnia

otwarcia spadku wynoszą zł gr, słownie

Il. Na podstawie art. 306f § 2 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa zaświadcza się, że w stosunku do spadkodawcy jest / nie jest ** prowadzone postępowanie podatkowe w sprawie określenia lub ustalenia wysokości zobowiązań podatkowych. Przybliżona wysokość zobowiązania na podstawie posiadanych danych co do podstawy opodatkowania wynosi … .. zł, słownie ..

Ill. Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wysokości

ONZE zł Słownie LLL A data wpłaty... … numer pokwitowania/ numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) ”) NONNRRNNNNNNNNEE

(dzień - miesiąc - rok) EENNNENNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNENNNNNENNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNE *)

IV. Nie pobrano opłaty skarbowej na podsławie…LLLLaluauaaaaa aaa ONE *)

V. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej” na podstawie … NONE *)

Pieczęćuzędowa Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAS-S, | 2e

Nr 123 Załącznik nr 3

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego (miejscowość i data)

ZAS-Z ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH ZBYWAJĄCEGO

1. Nr zaświadczenia

Art.306g ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr8, poz. 60, z późn. zm.).

Podstawa prawna:

A. DANE WNIOSKODAWCY (NABYWCY) A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Numer Identyfikacji Podatkowej

L fi L L

L fi L L

3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

KA Ka ma 9. Nr domu 10. Nr lokalu

7. Gmina 8. Ulica 13. Poczta

11. Miejscowość 12. Kod pocztowy

B. DANE ZBYWAJĄCEGO B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

14. Numer Identyfikacji Podatkowej

15. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

B.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

16. Kraj 17. Województwo 21. Nr domu 22. Nr lokalu

18. Powiat

19. Gmina 20. Ulica

23. Miejscowość 24. Kod pocztowy 25. Poczta

1.0 Zaświadcza się, że na dzień wydania zaświadczenia ujawniono / nie ujawniono *) następujące należności zbywającego wymienionego w części B, związane z prowadzoną działalnością gospodarczą:

1. zaległości podatkowe … zł... .gr, słownie… 2. odsetki za zwłokę od zaległości wymienionych w pkt 1 wynoszą . pa a 11... ZŁ0.. gr, słownie

3. niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i usług oraz ich oprocentowanie wynoszą

zł... gr, słownie…

Nr 123 — 9238 — Poz. 854

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

4. koszty postępowania egzekucyjnego wynoszą…zł...gr, słownie…

Il. > Zaświadcza się, że na dzień wydania zaświadczenia ujawniono / nie ujawniono *) następujące należności zbywającego wymienionego w części B, związane z prowadzoną działalnością gospodarczą:

1. zaległości podatkowe …zł...gr, słownie

2. podatki niepobrane oraz pobrane a niewpłacone z tytułu sprawowanej przez zbywającego funkcji płatnika lub

inkasenta wynoszą…zł...gr, słownie… 3. odsetki za zwłokę od zaległości wymienionych w pkt 1i2wynoszą …zł… gr, słownie …LLLLLLLL Lolo

4. niezwrócone w terminie zaliczki naliczonego podatku od towarów i usług oraz ich oprocentowanie wynoszą

„zł. ..gr, słownie… "a SE aa

5. koszty postępowania egzekucyjnego wynoszą…zł...gr, słownie...

Il. Dokonano zapłaty opłaty SkarbowejW WYySOkoŚCl…L.uuauuuuaaazaaa aaa zaa IA zł Słownie LLL A data wpłaty... … numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *%)…1..-...

(dzień - miesiąc - rok) NODNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNE *)

IV. Nie pobrano opłaty skarbowej na podsławie…LLLuauuuaaaaaa aaa OONNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNE *)

V. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej ) na podstawie …Lauaaaa a a111. NORDEA 4

Pieczęć urzędowa Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

% Niepotrzebne skreślić. 1) W przypadku gdy wnioskodawca (nabywca) wymieniony w części A nie jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywcy wymienionego w części B (art. 112 § 4 ustawy - Ordynacja podatkowa).

2) W przypadku gdy wnioskodawca (nabywca) wymieniony w części A jest małżonkiem lub członkiem rodziny zbywcy wymienionego w części B fart. 112 § 5 ustawy - Ordynacja podatkowa).

Nr 123 — 9239 — Poz. 854

Załącznik nr 4 WZÓR

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

(miejscowość i data)

ZAS-P ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI ZALEGŁOŚCI PODATKOWYCH PODATNIKA

1. Nr zaświadczenia

Podstawa prawna:

Art. 306h ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Numer Identyfikacji Podatkowej

L_—1 3. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię, data urod.

1 zenia

A.2. ADRES SIEDZIBY / ADRES ZAMIESZKANIA

5. Województwo

KONNE GEONONENNNA GE 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy 13. Poczta

B. DANE PODATNIKA

* - dotyczy podmiotów niebędących osobami fizycznymi ** - dotyczy podmiotów będących osobami fizycznymi

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

14. Rodzaj podatnika (zaznaczyć właściwy kwadrat):

6. Powiat

10. Nr lokalu

1. podatnik niebędący osobą fizyczną d 2. osoba fizyczna

15. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia **

B.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

17. Województwo

18. Powiat

20. Ulica

23. Miejscowość 24. Kod pocztowy

22. Nr lokalu

25. Poczta

Nr 123 — 9240 —

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

I. Zaświadcza się, że zaległości podatkowe podatnika, wymienionego w części B,

WQ SŁłanu Nadzień .. L.A (dzień - miesiąc - rok) WYNOSZĄ... Lb a zł... M, SŁOWNIE... LLL Il. Dokonano zapłaty opłaty skarbowej w wySokoŚbl…LLuuauaaaaaaaaaaa zana Słownie LA data wpłaty. … numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *) OPPA (dzień - miesiąc - rok) Ill. Nie pobrano opłaty skarbowej na podsławle…L.Luuuauaaaaaaa aaa IA IV. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej) napodstawie…11.22 „„. Pieczęć urzędowa | |||. Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAS-P, | 22

zł

3) Nr 123 — 9241 — Poz. 854

Załącznik nr 5 WZÓR

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

(miejscowość i data)

ZAS-DF ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OBROTU W PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG *) ORAZ PODATKU AKCYZOWYM *), A TAKŻE DOCHODU PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWYM OD OSOB FIZYCZNYCH *)

1. Nr zaświadczenia

Podstawa prawna: Art. 306i ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr8, poz. 60, z późn. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Numer Identyfikacji Podatkowej

3. Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia

A.2. ADRES ZAMIESZKANIA

4. Kraj 5. Województwo 6. Powiat

Na A KONNA

Odpowiednie części I, I i l! wypełnia się w załeżności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji.

I. zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A jest / nie jest *) podatnikiem podatku dochodowego od

osób fizycznych i jest opodatkowany:

(zaznaczyć właściwy kwadrat)

(1. na zasadach ogólnych 02. wfomie ryczałtu ewidencjonowanego 03. karta podatkowa

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę…LaLaaa aa

dochód przyjęty do podstawy opodatkowania wyniósł ..

słownie… REESE PSP PSPSSSSaaaa

a kwota podatku należnego wyniosła … SSP oe SRP

słownie… a e AE e SE Sa

Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

Pieczęć urzędowa

*) Niepotrzebne skreślić.

Nr 123 — 9242 —

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Il. zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A jest / nie jest *) podatnikiem podatku od towarów i usług

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę ..

obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem od towarów i usług wyniósł… 11… Zł słownie ...

III. zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A jest / nie jest *) podatnikiem podatku akcyzowego

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę .

obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym wyniósł . .

.zł słownie ..

[V. Dokonano zapłaty opłaty Skarbowej w WySOKOŚCI…uuaaaaa LI zł Słownie LLL A data wpłaty... … numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *)…

(dzień - miesiąc - rok) FOOT *) V. Nie pobrano opłaty skarbowej napodstławie…Luuaaaaaaaaaaazaa aaa NN *) VI. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej”) na podstawie…-...111111.. ONNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNNE *)

Pieczęć urzędowa

Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAS-DF, | 2e

Nr 123 — 9243 — Poz. 854

Załącznik nr 6 WZÓR

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego

(miejscowość i data)

ZAS-DP ZAŚWIADCZENIE O WYSOKOŚCI OBROTU W PODATKU OD TOWARÓW I USŁUG *) ORAZ PODATKU AKCYZOWYM*), A TAKŻE DOCHODU PODATNIKA W PODATKU DOCHODOWYM OD OSÓB PRAWNYCH*)

1. Nr zaświadczenia

Podstawa prawna: Art. 306i ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.).

A. DANE WNIOSKODAWCY

A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

2. Numer Identyfikacji Podatkowej

3. Nazwa pełna

A.2. ADRES SIEDZIBY

KRN i Ka 11. Miejscowość 12. Kod pocztowy 13. Poczta

Odpowiednie części I, I/ i Ill wypełnia się w zależności od żądanego przez wnioskodawcę zakresu informacji.

I. zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A jest podatnikiem podatku dochodowego od osób

prawnych oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę

dochód przyjęty do podstawy opodatkowania wyniósł. …L.LLaaaaaa11111... ZŁ... gr, słownie ... a kwota podatku należnego wyniosła…LL.LLuouuuaz 122. Z, słownie ...

"=, Pieczęć urzędowa 7 Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAS-DP, | 1»

Nr 123 — 9244 — Poz. 854

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Il. zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A jest / nie jest *) podatnikiem podatku od towarów i usług

oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę … "a "ESS SE obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem od towarów i usług wyniósł … .. zł, słownie

III. zaświadcza się, że wnioskodawca wymieniony w części A jest / nie jest *) podatnikiem podatku akcyzowego oraz w okresie wskazanym przez wnioskodawcę … OOPS

obrót przyjęty do podstawy opodatkowania podatkiem akcyzowym wyniósł … Zł,

słownie… SE [V. Dokonano zapłaty opłaty Skarbowej w WySOKOŚC|…ouaaaaa LI zł

głowne LLL. LLolueeaaaa aaa A

data wpłaty... … numer pokwitowania / numer rachunku bankowego urzędu gminy (miasta) *)…

FENN *) V. Nie pobrano opłaty skarbowej napodstławie…Luuaauaaaaaaaaaaaaaaa nia ONE *) VI. Nie podlega opłacie skarbowej / zwolniono od opłaty skarbowej 5 na podstawie …-.1211... ORNE *) Pea Pieczęć urzędowa | (|| Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

*) Niepotrzebne skreślić.

ZAS-DP, | 22

Nr 123

Załącznik nr 7

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

Nazwa i adres organu podatkowego (miejscowość i data)

ZAS-E ZAŚWIADCZENIE O POTWIERDZENIU ZGODNOŚCI DANYCH ZAWARTYCH

W ZAWIADOMIENIU O ZAMIARZE SKŁADANIA DEKLARACJI W FORMIE ELEKTRONICZNEJ Z DANYMI PODANYMI W ZGŁOSZENIU ZŁOŻONYM PRZEZ OSOBĘ UPOWAŻNIONĄ

1. Nr zaświadczenia

Art.3c § 3 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. - Ordynacja podatkowa (Dz. U. z 2005 r. Nr 8, poz. 60, z późn. zm.).

Podstawa prawna: Potwierdza się, że dane zawarte w zawiadomieniu o zamiarze składania deklaracji w formie elektronicznej, o którym mowa w art. 3c §1 ustawy — Ordynacja podatkowa, są zgodne z danymi zawartymi w zgłoszeniu, o którym mowa

w art. 3c § 2 ustawy — Ordynacja podatkowa. A. DANE PODATNIKA LUB PŁATNIKA SKŁADAJĄCEGO ZAWIADOMIENIE A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE

** - dotyczy podmiotu będącego osobą fizyczną

* - dotyczy podmiotu niebędącego osobą fizyczną 2. Numer Identyfikacji Podatkowej

L 3. Rodzaj podmiotu (zaznaczyć właściwy kwadrat): 1. podmiot niebędący osobą fizyczną [A 2. osoba fizyczna

4. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię **

A.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA **

6. Województwo

7. Powiat

5. Kraj 10. Nr domu 11. Nr lokalu

8. Gmina 9. Ulica

14. Poczta

13. Kod pocztowy

12. Miejscowość

A.3. KONTAKT

15. Telefon

16. Faks

17. E-mail

Nr 123 — 9246 — Poz. 854

WYPEŁNIĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM.

B. DANE OSOBY UPOWAŻNIONEJ DO SKŁADANIA DEKLARACJI W FORMIE ELEKTRONICZNEJ I PODPISYWANIA DEKLARACJI PODPISEM ELEKTRONICZNYM

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE OSOBY UPOWAŻNIONEJ

18. Numer Identyfikacji Podatkowej (NIP, TIN dla osób zagranicznych) 19. Numer Identyfikacyjny PESEL lub inny numer identyfikacyjny dla osoby zagranicznej

20. Nazwisko

21. Pierwsze imię

B.2. ADRES ZAMIESZKANIA

KANN s Kom M 29. Miejscowość 30. Kod pocztowy 31. Poczta

B.3. KONTAKT

32. Telefon

33. Faks

34. E-mail

Pieczęć urzędowa Podpis z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska służbowego

ZAS-E» 2