Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 9 listopada 2007 r. w sprawie wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo pośredniemu odbiorcy

1562 ROZPORZÑDZENIE PREZESA RADY MINISTRÓW z dnia 9 listopada 2007 r. zmieniajàce rozporzàdzenie w sprawie powo∏ania i trybu dzia∏ania Krajowej Komisji Uw∏aszczeniowej

1563 ROZPORZÑDZENIE MINISTRA FINANSÓW1) z dnia 9 listopada 2007 r. w sprawie wzoru informacji o przychodach (dochodach) wyp∏aconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu albo poÊredniemu odbiorcy2)

§ 1. OkreÊla si´ wzory: 2. Przepisu ust. 1 nie stosuje si´, je˝eli przed dniem wejÊcia w˝ycie rozporzàdzenia informacje IFT-3/IFT-3R 1) informacji o przychodach (dochodach) wyp∏aco- zosta∏y z∏o˝one na formularzach dotychczasowych. nych lub postawionych do dyspozycji faktyczne- W takim przypadku uznaje si´ za prawid∏owe zastosomu albo poÊredniemu odbiorcy [IFT-3/IFT-3R], sta- wanie wzorów formularzy obowiàzujàcych przed nowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzàdzenia; dniem wejÊcia w˝ycie rozporzàdzenia. 2) informacji o numerach rachunków i wysokoÊci § 3. Traci moc rozporzàdzenie Ministra Finansów przychodów (dochodów) wyp∏aconych lub posta- z dnia 23 grudnia 2005 r. w sprawie wzoru informacji wionych do dyspozycji faktycznemu albo poÊred- oprzychodach (dochodach) wyp∏aconych lub postawioniemu odbiorcy [IFT/A], stanowiàcy za∏àcznik nr 2 nych do dyspozycji faktycznemu lub poÊredniemu oddo rozporzàdzenia. biorcy, obowiàzujàcego wzakresie podatku dochodowego od osób fizycznych (Dz. U. z2006 r. Nr 39, poz. 274). § 2. 1. Wzory informacji, o których mowa w § 1, stosuje si´ do przychodów (dochodów) osiàgni´tych § 4. Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem od dnia 1 stycznia 2007 r. 1 stycznia 2008 r. Minister Finansów: Z. Gilowska

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Finansów zdnia 9 listopada 2007 r. (poz. 1563) Za∏àcznik nr 1

Nr 212 — 15193 — Poz. 1563

PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

C. DANE ODBIORCY //DENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person, - podmiot będący osobą fizyczną /natural person

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE — [IDENTIFICA PION DATAJ

21. Rodzaj odbiorcy (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of recipient (tick right box):]

**

1. faktyczny /beneficial owner] d 2. pośredni fintermediary agent] 22. Nazwisko ** / Nazwa pełna * [Family name ** / Full name *]

23. Pierwsze imię **/ Nazwa skrócona * [First name **/Short name *]

24. Imię ojca ** [Father's name **] 25. Imię matki ** /[Mother's name **]

26. Data urodzenia **/ Data rozpoczęcia działalności * (dzień-miesiąc-rok) [Date of Birth **/Foundation date * (day-month-yean]

27. Miejsce urodzenia ** /Locality of Birth **] 28. Kraj urodzenia ** [Country of Birth **]

29. Numer Identyfikacji Podatkowej 2) /Tax Identification Number] 2) 30. Kraj wydania Numeru Identyfikacji Podatkowej [Country of issue of Tax Identification Number]

31. Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość ** [Number of passport or other identity document *]

32. Rodzaj dokumentu (podać rodzaj dokumentu wymienionego w poz.31) [Type of 33. Kraj wydania dokumentu wymienionego w poz.31 [Counfry of issue of document (mentioned in column 31)] document mentioned in column 31]

C.2. ADRES SIEDZIBY * / ADRES ZAMIESZKANIA ** [FULL ADDRESSJJ

34. Kraj [Country] 35. Miejscowość [Locality] 36. Kod pocztowy [Postal code]

37. Ulica [Street] 38. Nr domu /Building number] | 39. Nr lokalu [Flat number]

D. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI ” /TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM] 3)

40. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

[l 1. indywidualny, bez współudziału [sole, not shared] [R 2. wspólny z równymi udziałami [shared with even repartition] 0 3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repatrtition] [i 4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę [shared with total repartition] d 5. wspólny z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition] JB 6. brak informacji o typie rachunku funknown if individual or shared (default)]

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN) lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN) lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty):4) [Type of account number (code) in international settlements or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (fick right boxes).] )

41. Q IBAN 42. [l OBAN 43. Q SWIFT

44. JB | ISIN 45. [l OSIN 46. d INNY [OTHER]

47. Numer rachunku lub w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów/dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues/income]

48. Kod SWIFT (należy wypełniać w przypadku zaznaczenia poz.43) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 43 is marked)]

E. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOŚCIĄ Z CZĘŚCI D. [/JNFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT CLAIM MENTIONED IN PART D.

49. Typ płatności oraz przychody (dochody) (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of payment and revenues (income) (tick right box):]

| | A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / 0d B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 art.8 (2)(a) dyrektywy 5) [of beneficiał owner, referred to in Art.42c ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy 5) [of beneficial owner, referred to in par.5 subpar.1 of the Act / Art8 (2)(a) of the Directive] 5) Art.42C par.5 subpar.2 or 4 of the Act / Art8 (2)(b) of the Directive] 5)

D c. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na [R D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i4 ustawy, w sytuacji, o której dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy 5) mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy 5) [reffered to [reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an in Art.42C par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation account held by intermediary agent/ Art.8 (2)(d) of the Directive] 5) reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art6 (2) of the

Directive] 5)

d E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy 5) [of beneficial owner, referred to in Art.42Cc par.5 subpar.3 of the Act / Art.8 (2)(c) of the Directive] 5)

IFT-3 /IFT-3R« 2

Nr 212 — 15194 — Poz. 1563

PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu Stawka podatku w % Kwota pobranego podatku [Amount of income exempted from [Amount of taxable income] [Rate of tax %] [Amount of tax withheld] taxation] 50. . 52. 53.

F. INFORMACJE DODATKOWE [ADDITIONAL INFORMATION]

54. Data złożenia wniosku przez faktycznego albo pośredniego odbiorcę 6) 55. Data przekazania lub przesłania informacji faktycznemu albo pośredniemu (dzień - miesiąc - rok) [Date of submitting the request by the beneficial odbiorcy (dzień - miesiąc - rok) [Date of conveying or sending information to owner or intermediary agent (day - month - year)]6) beneficial owner or intermediary agent (day - month - year)]

G. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO LUB OSOBY WYZNACZONEJ PRZEZ PODMIOT WYPŁACAJĄCY

[DECLARATION AND SIGNATURE OF PAYING AGENT OR HIS AUTHORISED REPRESENTATIVE]

Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom podmiotu wypłacającego. [I declare herewith that I am aware of the penal sanctions provided by fiscal penal code for the infringement of paying agent's duties.]

56. Imię [Name] 57. Nazwisko [Family name]

58. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 59. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za treść informacji [Date of filling in the form (day - month - year)] [Signature (and seał) of person responsible for contents of information]

60. Podpisy i pieczątki osoby lub osób uprawnionych, zgodnie z obowiązującymi przepisami lub nadanym statutem, do zarządzania jednostką [Signatures and seals of authorised person($)]

H. ADNOTACJE URZĘDU [OFFICE ANNOTATIONS]

61. Uwagi urzędu foffice comments]

62. Identyfikator przyjmującego formularz f/dentity of the person receiving 63. Podpis przyjmującego formularz [The signature of the person receiving the form] the form]

1) Zgodnie z art.81 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz.U. z 2005 r. Nr 8, poz.60, z późn. zm.) płatnik może skorygować złożoną informację poprzez złożenie informacji korygującej wraz z dołączonym pisemnym uzasadnieniem przyczyn korekty. [The tax remitter may correct submitted information by submitting correction of the information with written explanation of the reasons of correction pursuant to Art.81 of the act of 29 August 1997 — Tax Ordinance (Dz.U. 2005, no 8, item 60 with subsequent amendments.]

2) W poz.29 należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych uzyskany w państwie, w którym faktyczny albo pośredni odbiorca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę. [In column 29, tax identification number obtained in country of beneficial owners or intermediary agents residence shall be indicated.]

3) W przypadku gdy faktyczny albo pośredni odbiorca posiada więcej niż jeden numer rachunku (wierzytelności), w związku z którymi uzyskał przychody (dochody) lub w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelności) uzyskał przychody (dochody) z tytułu różnych typów płatności, do informacji IFT-3/IFT-3R dołącza załącznik(i) IFT/A. [In case beneficial owner or intermediary agent has more than one account number (debt

claim) with respect to which he derived revenues (income) or in connection with one account number (debt claim) derived revenues (income) of different types of payments, the annex(es) IFT/A shall be attached to information IFT-3/FT-3R.]

4) Poz.43 można zaznaczyć w przypadku zaznaczenia poz.41 lub 42. [Column 43 can be marked in case column 41 or 42 is marked.]

5) Dyrektywa Rady nr 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str. 38-48; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 9, t.1, str. 369-379). [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EUL 157 from 26.06.2003; Polish special edition, chapter 9, volume 1, p.369-379).]

6) Poz.54 należy wypełnić w przypadku sporządzania informacji na wniosek faktycznego albo pośredniego odbiorcy. [Column 54 shall be filled in case the information is issued at the request of the of beneficial owner or intermediary agent.]

W wypadku wypełnienia niniejszej informacji nie wypełnia się wiersza D.3. w informacji IFT-1/IFT-1R. [In case of filling in this form, the line D.3.

in the form IFT-1/FT-1R shall not be filled in.] IFT-3 / IFT-3R.

Nr 212 — 15195 — Poz. 1563

Załącznik nr 2

PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podmiotu wypłacającego 2. Nr dokumentu 3. Status

[Tax Identification Number of paying agent] [Document no] [Status]

IFT/A

INFORMACJA O NUMERACH RACHUNKÓW I WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) WYPŁACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU ALBO POŚREDNIEMU ODBIORCY

[INFORMATION ON ACCOUNT NUMBERS AND REVENUE (INCOME) DERIVED BY BENEFICIAL OWNER OR INTERMEDIARY AGENT]

ZA OKRES 4. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-yean)] 5. Do /To] (dzień - miesiąc - rok) /[(day-month-year)] [FOR PERIOD]

Załącznik do informacji: IFT-3/1FT-3R. Należy wypełnić w przypadku, gdy faktyczny albo pośredni odbiorca posiada więcej niż jeden numer rachunku (wierzytelności), w związku z którymi uzyskał przychody (dochody) lub w związku z jednym numerem rachunku (wierzytelności) uzyskał przychody (dochody) z tytułu różnych typów płatności. [Annex to the information IFT-3/FT-3R. Information shall be filled in case beneficial owner or intermediary agent has more than one account number (debt claim) witch respect to which he derived revenues (income) or in connection with one account number (debt claim) derived revenues (income) of different types of payments.]

A. DANE IDENTYFIKACYJNE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO [IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną /paying agent other than natural person] _ ** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person] 6. Rodzaj podmiotu wypłacającego (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Type of paying agent (tick right box)]

d 1. podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person] d 2. osoba fizyczna /natural person] 7. Nazwa pełna, REGON * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia, PESEL ** (Full name, REGON*Family name, first name, date of birth, personal number (PESEL)*]

B. DANE IDENTYFIKACYJNE ODBIORCY [IDENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

* - podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person] _ ** - podmiot będący osobą fizyczną [natural person] 8. Nazwisko ** / Nazwa pełna * [Family name* * Full name *]

9. Pierwsze imię ** / Nazwa skrócona * [First name **/Short name *]

10. Imię ojca ** [Father's name **] 11. Imię matki ** /Mother's name **]

12. Data urodzenia ** / Data rozpoczęcia działalności * (dzień-miesiąc-rok) [Date ofBirth ** / Foundation date * (day-month-yean]

L l 1-1 L J-L fi L L

13. Miejsce urodzenia ** /Locality of Birth *] 14. Kraj urodzenia ** [Country of Birth **]

C. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI (TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM]

15. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

[A 1. indywidualny, bez współudziału fsole, not shared] [l 2. wspólny z równymi udziałami [shared with even repartition] d 3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition] d 4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę [shared with total repariition] d 5. wspólny z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition] [I 6. brak informacji o typie rachunku funknown if indMidual or shared (delaulf]

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN) lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN) lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty): [Type of account number (code) in international settlements or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim (OTHER) (lick right boxes).]

16. d IBAN 17. JS | OBAN 18. d SWIFT

19. d ISIN 20. JS | OSIN 21. d INNY [OTHER]

22. Numer rachunku lub w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodówi/dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues/income]

23. Kod SWIFT (należy wypełniać w przypadku zaznaczenia poz.18) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 18 is marked)]

IFT/A2 1

Nr 212 — 15196 — Poz. 1563

PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

D. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOŚCIĄ Z CZĘŚCI C. [/JNFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT

CLAIM MENTIONED IN PART C.]

24. Typ płatności oraz przychody (dochody) (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of payment and revenues (income) (fick right box):]

A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 y g 7 yc! p y g Y: y p art.8 (2)(a) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in par.5 subpar.1 of the Act/ Art.8 (2)(a) of the Directive] 1) Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act/ Art.8 (2)(b) of the Directive] 1)

U] c. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na d D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy, w sytuacji, o której mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy 1) [reffered to

dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy 1) in Art42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation

[reffered to in Art.42c par.5 of the Act, paid to or credited to an account held by intermediary agent/ Art.8 (2)(d) of the Directive] 1) reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art6 (2) of the Directive] 1)

M | E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy 1) fof beneficial owner, referred to in Art.42c par.5 subpar.3 of the Act / Art8 (2)(c) of the Directive] 1)

Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu Stawka podatku w % Kwota pobranego podatku [Amount of income exempted from [Amount of taxable income] [Rate of tax %] [Amount of tax withheid] taxation zł zł zł

E. TYP I NUMER RACHUNKU / WIERZYTELNOŚCI [TYPE AND NUMBER OF ACCOUNT / DEBT CLAIM]

29. Typ rachunku (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of account (tick right box):]

0 1. indywidualny, bez współudziału [sole, not shared] JB 2. wspólny z równymi udziałami [shared with even repartition]

[I 3. wspólny, gdzie podaje się rzeczywistą wielkość udziału [shared with actual repartition] 0 4. wspólny, gdzie podaje się ogólną kwotę [shared with total repartition]

0 5. wspólny z udziałem nieznanym [shared with unknown repartition] 0 6. brak informacji o typie rachunku funknown if indidal or shared (detaul]

Rodzaj numeru rachunku (kodu) w obrocie międzynarodowym lub inny rodzaj numeru rachunku bankowego (OBAN) lub inny rodzaj numeru identyfikacyjnego papierów wartościowych (OSIN) lub inny rodzaj numeru rachunku / wierzytelności (INNY) (zaznaczyć właściwe kwadraty): [Type of account number (code) in international settlements or Other Bank Account Number (OBAN) or Other Securities Account Number (OSIN) or other type of account number / debt claim

(OTHER) (iick right boxes).] 30. [l IBAN 31. [| OBAN 32. [I | SWIFT

33. [l ISIN 34. Q OSIN 35. Q INNY [OTHER]

36. Numer rachunku lub w przypadku jego braku identyfikacja wierzytelności stanowiącej podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów/dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to revenues/income]

37. Kod SWIFT (należy wypełniać w przypadku zaznaczenia poz.32) [SWIFT code (the column shall be filled in case column 32 is marked)]

F. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU ZWIĄZANEGO Z RACHUNKIEM /WIERZYTELNOŚCIĄ Z CZĘŚCI E. [[NFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD WITH RESPECT TO ACCOUNT NUMBER / DEBT

CLAIM MENTIONED IN PART E.]

38. Typ płatności oraz przychody (dochody) (zaznaczyć właściwy kwadrat): [Type of payment and revenues (income) (fick right box):]

[I] A. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / [M | B. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 2 lub 4 art.8 (2)(a) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in Art.42c ustawy / art.8 (2)(b) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in par.5 subpar.1 of the Act/ Art.8 (2)(a) of the Directive] 1) Art.42c par.5 subpar.2 or 4 of the Act/ Art.8 (2)(b) of the Directive] 1)

[] c. o których mowa w art.42c ust.5 ustawy, wypłacane lub zapisane na d D. o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 i 4 ustawy, w sytuacji, o której mowa w art.42c ust.6 pkt 1 ustawy / art.6 (2) dyrektywy 1) [reffered to

dobro rachunku pośredniego odbiorcy / art.8 (2)(d) dyrektywy 1)

[reffered to in Art.42C par.5 of the Act, paid to or credited to an in Art42c par.5 subpar.3 and 4 of the Act in the case of situation

account held by intermediary agent/ Art.8 (2)(d) of the Directive] 1) reffered to in Art.42c par.6 subpar.1 of the Act/ Art6 (2) of the Directive] 1)

M | E. faktycznego odbiorcy, o których mowa w art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / art.8 (2)(c) dyrektywy 1) [of beneficial owner, referred to in Art42C par.5 subpar.3 of the Act / Art8 (2)(c) of the Directive] 1)

Kwota dochodu zwolnionego z opodatkowania Kwota dochodu podlegającego opodatkowaniu Stawka podatku w % Kwota pobranego podatku [Amount of income exempted from [Amount of taxable income] [Rate of tax %] [Amount of tax withheld]

taxation] 41. 42.

39.

1) Dyrektywa Rady nr 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. UE L 157 z 26.06.2003, str.38-48; Dz. Urz. UE Polskie wydanie specjalne, rozdz. 9, t.1, str. 369-379). [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments (O. J. EUL 157 from 26.06.2003; Polish special edition, chapter 9,

volume 1, p.369-379).]

IFT/A»,