Rozporządzenie Ministra Polityki Społecznej z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaświadczeń

Rozporzàdzenie okreÊla: 3) wzór zaÊwiadczenia o dochodzie podlegajàcym 1) wzór wniosku oustalenie prawa do zaliczki alimen- opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób tacyjnej, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do rozporzà- fizycznych na zasadach ogólnych, stanowiàcy za- dzenia; ∏àcznik nr 3 do rozporzàdzenia. ———————

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem 1)Minister Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji 1 wrzeÊnia 2005 r. rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643). Minister Polityki Spo∏ecznej: w z. C. Mi˝ejewski</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em administracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podstawie § 1 ust. 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 15 grudnia 2004 r. w sprawie szczegó∏owego zakresu dzia∏ania Wiceprezesa Rady Ministrów, Ministra Polityki Spo∏ecznej (Dz. U. Nr 265, poz. 2643).</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Polityki Spo∏ecznej zdnia 7 czerwca 2005 r. (poz. 882) Za∏àcznik nr 1 WZÓR Nr 105 3. Dane członków rodziny, w tym dzieci do ukończenia 25 lat, a także dziecka, które ukończyło 25. rok życia legitymującego się orzeczeniem o znacznym stopniu niepełnosprawności, jeżeli w związku z tą niepełnosprawnością rodzinie przysługuje świadczenie pielęgnacyjne; do członków rodziny nie zalicza się dziecka znajdującego się pod opieką opiekuna prawnego. W skład rodziny wchodzą: imię i nazwisko imię i nazwisko imię i nazwisko imię i nazwisko imię i nazwisko 4. Inne dane stopień pokrewieństwa PESEL* 4.1 Łączna kwota alimentów świadczonych przez członków rodziny na rzecz innych osób wyniosła w roku *k...gr. 4.2 Łączna kwota opłat poniesionych z tytułu przebywania członka rodziny w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie w roku EE zł …gr. 4.3 Dochód utracony z roku … **) miesięcznie wyniósł 4.4 Dochód uzyskany w roku … miesięcznie wyniósł *_W przypadku cudzoziemców wpisać odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **) wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. **) wyniosła Nr 105 — 6672 — Poz. 882 Część II. 1. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oświadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej) Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej, - osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie pozostaje w związku małżeńskim ani nie przebywa w rodzinie zastępczej, instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo- -|eczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, - osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam się o zaliczkę alimentacyjną, nie jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, - _ jestem panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzioną/wdową/wdowcem *, - _ nie wychowuję dziecka razem z ojcem/ matką dziecka”. (data podpis osoby ubiegającej się) 2. Oświadczenie służące ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oświadcza pełnoletnia osoba uprawniona lub osoba ucząca się) Oświadczam, że: - powyższe dane są prawdziwe, - zapoznałam/em się z warunkami uprawniającymi do zaliczki alimentacyjnej, - nie pozostaję w związku małżeńskim ani nie przebywam w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie, tj. domu pomocy społecznej, placówce opiekuńczo- -wychowawczej, młodzieżowym ośrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zakładzie poprawczym, areszcie śledczym, zakładzie karnym, zakładzie opiekuńczo- -|leczniczym, zakładzie pielęgnacyjno-opiekuńczym, a także szkole wojskowej lub innej szkole zapewniającej nieodpłatnie pełne utrzymanie, w tym wyżywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, - _ nie jestem uprawniona/ny do zasiłku rodzinnego na własne dziecko, - osoba, która mnie wychowuje, jest panną/kawalerem/osobą pozostającą w separacji /osobą rozwiedzioną/łwdową/wdowcem” oraz nie wychowuje dziecka razem z ojcem/ matką dziecka”. (data podpis osoby ubiegającej się) 5) Niepotrzebne skreślić. **) Nie dotyczy osoby uczącej się. Nr 105 — 6673 — Poz. 882 W przypadku zmiany liczby członków rodziny lub innych zmian mających wpływ na prawo do zaliczki alimentacyjnej, zwłaszcza uzyskania dochodu, ukończenia przez osobę uprawnioną do zaliczki alimentacyjnej 18. roku życia lub 24.roku życia, jeżeli uczy się w szkole lub w szkole wyższej, oraz zmian w wysokości egzekwowanych przez komornika sądowego Świadczeń alimentacyjnych osoba ubiegająca się jest zobowiązana niezwłocznie powiadomić o tych zmianach organ właściwy wierzyciela. (data podpis osoby ubiegającej się) Do wniosku dołączam następujące dokumenty: Pouczenie Na podstawie art. 7 ust. 1 ustawy z dnia 22 kwietnia 2005 r. o postępowaniu wobec dłużników alimentacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej, zaliczka alimentacyjna przysługuje: 1) osobie uprawnionej do Świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osobę samotną: - do ukończenia 18. roku życia, - do ukończenia 24. roku życia, gdy uczy się w szkole lub szkole wyższej, 2) osobie uczącej się w rozumieniu przepisów o świadczeniach rodzinnych. Zaliczka alimentacyjna przysługuje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do świadczenia alimentacyjnego na podstawie tytułu wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osobę pozostającą w związku małżeńskim, jeżeli osoba pozostająca w związku małżeńskim złożyła do sądu pozew o rozwód albo separację i spełnione są pozostałe warunki określone w ustawie. Zaliczka alimentacyjna nie przysługuje, jeżeli osoba uprawniona: 1) przebywa w instytucji zapewniającej całodobowe utrzymanie albo w rodzinie zastępczej, 2) zawarła związek małżeński; 3) jest uprawniona do zasiłku rodzinnego na własne dziecko. (data podpis osoby ubiegającej się) Nr 105 — 6674 — Poz. 882 Część III Oświadczam”, że w roku kalendarzowym”… uzyskałam/em dochód z działalności opodatkowanej w formie: (zakreślić odpowiedni kwadrat) [| ryczałtu ewidencjonowanego [| karty podatkowej 1. Dochód, po odliczeniu kwot z pozycji 2 — 4, wyniósł …-.12112222--. zł …gr. 2. Należne składki na ubezpieczenia społeczne wyniosły …-----.--.. zł …gr. 3. Należne składki na ubezpieczenie zdrowotne wyniosły…--… zł …gr. 4. Należny zryczałtowany podatek dochodowy wyniósł…1.12222--... zł …gr. (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) Pouczenie Dochód deklarowany w oświadczeniu nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne (art. 5 ust. 10 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych). W przypadku osób rozliczających się w formie ryczałtu ewidencjonowanego osoba ubiegająca się o zaliczkę należny ryczałt dokumentuje zaświadczeniem z urzędu skarbowego o wysokości należnego ryczałtu w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. W przypadku osób rozliczających się w formie karty podatkowej osoba ubiegająca się o zaliczkę wysokość podatku dokumentuje decyzją lub decyzjami z urzędu skarbowego o wysokości karty podatkowej w roku kalendarzowym poprzedzającym okres zasiłkowy. Wysokość karty podatkowej pomniejszona o wysokość składek na ubezpieczenie zdrowotne odliczanych od podatku stanowi podatek należny. %) Wypełnia osoba uzyskująca dochód z pozarolniczej działalności gospodarczej rozliczająca się na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne. *9 Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. Nr 105 — 6675 — Poz. 882 Część IV Oświadczam, że w roku kalendarzowym” … uzyskałam/em dochód niepodlegający opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wySOkOŚCI … zł... gr. z tytułu: 1. utrzymywania się z gospodarstwa rolnego … zł (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych …)” ZEE CNC | CEE (miejscowość, data) (podpis osoby składającej oświadczenie) *) Wypełnia osoba uzyskująca dochody niepodlegające opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w tym osoba utrzymująca się z gospodarstwa rolnego. "2 Wpisać rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstawę ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. **»)_ 12 x liczba ha przeliczeniowych x miesięczny dochód z ha przeliczeniowego. Pouczenie Oświadczenie obejmuje następujące dochody w zakresie niepodlegającym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych): - _ renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - _ emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy,

Nr 105 — 6677 — Część V (Wypełnia organ właściwy wierzyciela realizujący zaliczkę alimentacyjna) 1.Dochody członków rodziny osiągnięte w roku kalendarzowym … Dochody (w zł) inny zadeklarowany w części IV wniosku dochód niepodlegający opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od zadeklarowany w części Ill wniosku dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne** dochód opodatkowany podatkiem dochodowym od osób fizycznych na zasadach ogólnych* Członkowie rodziny (imię i nazwisko) Razem 7 2. Ogółem w … r. rodzina uzyskała dochód…e-.aeeaaaaaaaaaaanaaaaać zł …gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiązań, o których mowa w części I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniógł…111… Zł … gr. AE zł…gr.. Miesięczny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***, o których mowa w części I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniósł… zł …gr.. Miesięczny dochód rodziny w przeliczeniu na osobę wyniósł… zł …gr. (miejscowość data) (podpis pracownika) *) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. *») Pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne. **») Niepotrzebne skreślić. Nr 105 — 6678 — Poz. 882 Część VI? Oświadczam”, że w poprzednim roku kalendarzowym — … dochód członków rodziny wyniósł: Dochody (w zł) dochód z działalności podlegającej. dochód opodatkowaniu niepoć dlegojące Członkowie opodatkowany |na podstawie opodatkowaniu rodziny podatkiem przepisów o na podstawie. Lp. mia i dochodowym | zryczałtowanym NE Ogółem (imię i, przepisów o. od osób podatku nazwisko) ! podatku fizycznych na | dochodowym od dochodowym zasadach niektórych od osób y ogólnych**** | przychodów fizycznych osiąganych yczny przez osoby fiz cznę**** *kkk) 1 2 3 4 5 6 Razem ró (miejscowość, data) (podpisy osób składających oświadczenie) *) Oświadczenie o wysokości dochodów członków rodziny uzyskanych w poprzednim roku kalendarzowym składa się do dnia 15 marca każdego roku. **) Wypełnia osoba uprawniona otrzymująca zaliczkę alimentacyjną. ***) Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne. Pere) Deklarowany dochód nie może być niższy od kwoty odpowiadającej sześciokrotności sumy należnego zryczałtowanego podatku dochodowego i składki na ubezpieczenie zdrowotne. Nr 105 — 6679 — Poz. 882 Pouczenie Oświadczenie o dochodzie członków rodziny podpisują wszyscy członkowie rodziny, którzy uzyskali dochód w poprzednim roku kalendarzowym. Oświadczenie obejmuje następujące dochody (art. 3 pkt 1 ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o świadczeniach rodzinnych) po odliczeniu kwot alimentów świadczonych na rzecz innych osób: a) przychody podlegające opodatkowaniu na zasadach ogólnych na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych, pomniejszone o koszty uzyskania przychodu, należny podatek dochodowy od osób fizycznych, składki na ubezpieczenia społeczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz składki na ubezpieczenie zdrowotne, b) deklarowany w oświadczeniu dochód z działalności podlegającej opodatkowaniu na podstawie przepisów o zryczałtowanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiąganych przez osoby fizyczne, pomniejszony o należny zryczałtowany podatek dochodowy i składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne, c) inne dochody niepodlegające opodatkowaniu na podstawie przepisów o podatku dochodowym od osób fizycznych: - renty określone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - _ renty wypłacone osobom represjonowanym i członkom ich rodzin, przyznane na zasadach określonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, - świadczenia pieniężne oraz ryczałt energetyczny określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym i uprawnieniach przysługujących żołnierzom zastępczej służby wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach węgla, kamieniołomach, zakładach rud uranu i batalionach budowlanych, - _ dodatek kombatancki, ryczałt energetyczny i dodatek kompensacyjny określone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach będących ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, - _ świadczenie pieniężne określone w przepisach o świadczeniu pieniężnym przysługującym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez Ill Rzeszę Niemiecką lub Związek Socjalistycznych Republik Radzieckich, - - emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraciły wzrok w wyniku działań w latach 1939-1945 lub eksplozji pozostałych po tej wojnie niewypałów i niewybuchów, - renty inwalidzkie z tytułu inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz członków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powstało w związku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939-1945, otrzymywane z zagranicy, - zasiłki chorobowe określone w przepisach o ubezpieczeniu społecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeń społecznych, - _ środki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rządów państw obcych, organizacji międzynarodowych lub międzynarodowych instytucji finansowych, pochodzące ze środków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi państwami, organizacjami lub instytucjami przez Radę Ministrów, właściwego ministra lub agencje rządowe, w tym również w przypadkach gdy przekazanie tych środków jest dokonywane za pośrednictwem podmiotu upoważnionego do rozdzielania środków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym służyć ma ta pomoc, - należności ze stosunku pracy lub z tytułu stypendium osób fizycznych mających miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywających czasowo za granicą - w wysokości odpowiadającej równowartości diet z tytułu podróży służbowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w państwowych lub samorządowych jednostkach sfery budżetowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. - Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr 21, poz. 94, z późn. zm.), - _ należności pieniężne wypłacone policjantom, żołnierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych użytych poza granicami państwa w celu udziału w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia sił państwa albo państw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobieżenia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a także należności pieniężne wypłacone żołnierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pełniącym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji międzynarodowych i sił wielonarodowych,

Nr 105 — 6681 — Poz. 882; Załącznik nr 2 WZÓR Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym prowadzący egzekucję alimentów ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO ORAZ O WYSOKOŚCI WYEGZEKWOWANEGO ŚWIADCZENIA ALIMENTACYJNEGO Zaświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy egzekucja świadczeń alimentacyjnych należnych od …21222222222222112- przyznanych dla (imię i nazwisko) A wyrokiem sądu …-… W WYSOKOŚCI…zł..gr (imię i nazwisko) (data, sygnatura sprawy) miesięcznie była: (zakreślić odpowiedni kwadrat) [|] bezskuteczna L| świadczenie alimentacyjne zostało wyegzekwowane za ostatnie trzy miesiące w wysokości… zł …gr. (miejscowość, data) (podpis komornika sądowego z podaniem imienia i nazwiska) Nr 105 — 6682 — Poz. 882; Załącznik nr 3 WZÓR Nazwa i adres organu podatkowego (miejscowość i data) ZAŚWIADCZENIE O DOCHODZIE PODLEGAJĄCYM OPODATKOWANIU PODATKIEM DOCHODOWYM OD OSÓB FIZYCZNYCH NA ZASADACH OGOLNYCH DANE PODATNIKA Numer Identyfikacji Podatkowej Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia W roku podatkowym …---1---... 1. Dochód* wyniósł —… zł …gr. 2. Podatek należny wyniósł … zł …gr. 3. Składki na ubezpieczenie zdrowotne odliczone od podatku wyniosły… zł…gr. 4. Składki na ubezpieczenia społeczne odliczone od dochodu wyniosły… zł …gr. na (pieczęć urzędowa) | || (podpis, z podaniem imienia, nazwiska i stanowiska) * Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, bez pomniejszania o składki na ubezpieczenia społeczne i zdrowotne oraz o należny podatek dochodowy od osób fizycznych.