Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 30 czerwca 2006 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaświadczeń

Wrozporzàdzeniu Ministra Polityki Spo∏ecznej nia 2005 r. o post´powaniu wobec d∏u˝ników alimen- z dnia 7 czerwca 2005 r. w sprawie wzoru wniosku tacyjnych oraz zaliczce alimentacyjnej (Dz. U. Nr 86, o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz od- poz. 732 i Nr 164, poz. 1366) zarzàdza si´, co nast´- powiednich zaÊwiadczeƒ (Dz. U. Nr 105, poz. 882) za- puje: ∏àczniki nr 1 i 2 otrzymujà brzmienie okreÊlone w za- ∏àcznikach nr 1 i 2 do niniejszego rozporzàdzenia. ——————— 1)Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em admi-

Rozporzàdzenie wchodzi w ˝ycie z dniem og∏o- nistracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podsta- szenia. wie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Mini- strów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏o- wego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecz- nej (Dz. U. Nr 220, poz. 1891). Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: A. Kalata</td></tr><tr><td>——————— 1)Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej kieruje dzia∏em admi- nistracji rzàdowej — zabezpieczenie spo∏eczne, na podsta- wie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporzàdzenia Prezesa Rady Mini- strów z dnia 31 paêdziernika 2005 r. w sprawie szczegó∏o- wego zakresu dzia∏ania Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecz- nej (Dz. U. Nr 220, poz. 1891).</td></tr></tbody></table></div>

Za∏àczniki do rozporzàdzenia Ministra Pracy i Polityki Spo∏ecznej z dnia 30 czerwca 2006 r. (poz. 833) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Cz´Êç I. 1. Dane osoby ubiegajàcej si´**)

2. Wnosz´ o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:

*)Wójt, burmistrz lub prezydent miasta w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej. **)Wype∏nia pe∏noletnia osoba uprawniona do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, osoba uczàca si´ w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. Nr 228,, z póên. zm.) albo osoba samotnie wychowujàca osob´ niepe∏noletnià, uprawnionà do Êwiadczenia alimentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna. ***)W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

3. Dane cz∏onków rodziny, w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25 rok ˝ycia legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne; do cz∏onków rodziny nie zalicza si´ dziecka znajdujàcego si´ pod opiekà opiekuna prawnego. W sk∏ad rodziny wchodzà: 1........................................................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) 2........................................................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) 3........................................................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) 4........................................................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) 5........................................................................................................................................................................................ (imi´ i nazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) 4. Inne dane 4.1 ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych przez cz∏onków rodziny na rzecz innych osób wynios∏a w roku............................**)............................ z∏..... gr 4.2 ¸àczna kwota op∏at poniesionych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie w roku............................**) wynios∏a............................ z∏..... gr 4.3 Dochód utracony z roku...........................**) miesi´cznie wyniós∏............................ z∏..... gr 4.4 Dochód uzyskany w roku............................ miesi´cznie wyniós∏............................ z∏..... gr ——————— *)W przypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **)Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej.

Cz´Êç II. 1. OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oÊwiadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, — osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si´ o zaliczk´ alimentacyjnà, nie pozostaje w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywa w rodzinie zast´pczej, instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, — osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si´ o zaliczk´ alimentacyjnà, nie jest uprawniona do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, — jestem pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji/osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem*), — nie wychowuj´ co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*)........................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) 2. OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oÊwiadcza pe∏noletnia osoba uprawniona lub osoba uczàca si´) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, — nie pozostaj´ w zwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywam w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, a tak˝e szkole wojskowej lub innej szkole zapewniajàcej nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, w tym wy˝ywienie, zakwaterowanie i umundurowanie, — nie jestem uprawniona/ny do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, — osoba, która mnie wychowuje, jest pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji/osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem*) oraz nie wychowuje co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*),**)........................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç. **)Nie dotyczy osoby uczàcej si´.

W przypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do zaliczki alimentacyjnej, zw∏aszcza uzyskania dochodu, ukoƒczenia przez osob´ uprawnionà do zaliczki alimentacyjnej 18 roku ˝ycia lub 24 roku ˝ycia, je˝eli uczy si´ w szkole lub w szkole wy˝szej, oraz zmian w wysokoÊci egzekwowanych przez komornika sàdowego Êwiadczeƒ alimentacyjnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach organ w∏aÊciwy wierzyciela........................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1)............................................................................ 2)............................................................................ 3)............................................................................ 4)............................................................................ Pouczenie Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna: 1) wychowywanej przez osob´ samotnie wychowujàcà dziecko, w rozumieniu przepisów o Êwiadczeniach rodzinnych; 2) wychowywanej przez osob´ pozostajàcà w zwiàzku ma∏˝eƒskim z osobà, która przebywa w zak∏adzie karnym powy˝ej 3 miesi´cy albo jest ca∏kowicie ubezw∏asnowolniona; 3) uczàcej si´ w rozumieniu przepisów o Êwiadczeniach rodzinnych. Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osob´ pozostajàcà w zwiàzku ma∏˝eƒskim, je˝eli osoba pozostajàca w zwiàzku ma∏˝eƒskim z∏o˝y∏a do sàdu pozew o rozwód albo separacj´ i spe∏nione sà pozosta∏e warunki okreÊlone w ustawie. Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje osobie uprawnionej do ukoƒczenia 18 roku ˝ycia albo, w przypadku gdy uczy si´ w szkole lub szkole wy˝szej, do ukoƒczenia 24 roku ˝ycia. Zaliczka alimentacyjna nie przys∏uguje, je˝eli osoba uprawniona: 1) przebywa w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie albo w rodzinie zast´pczej; 2) zawar∏a zwiàzek ma∏˝eƒski; 3) jest uprawniona do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko........................................................... (data, podpis osoby ubiegajàcej si´)

Cz´Êç III. OÊwiadczam*), ˝e w roku kalendarzowym**)............................ uzyska∏am/em dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej w formie: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❑ rycza∏tu od przychodów ewidencjonowanych ❑ karty podatkowej w wysokoÊci............................ z∏..... gr.................................................................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) *)Wype∏nia osoba uzyskujàca dochód z pozarolniczej dzia∏alnoÊci gospodarczej rozliczajàca si´ na podstawie przepisów o zrycza∏towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne. **)Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. Cz´Êç IV. OÊwiadczam*), ˝e w roku kalendarzowym**)............................ uzyska∏am/em dochód niepodlegajàcy opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych w wysokoÊci............................ z∏..... gr z tytu∏u: 1. utrzymywania si´ z gospodarstwa rolnego***)............................ z∏ (powierzchnia gospodarstwa w ha przeliczeniowych.......................) 2............................................................... 3............................................................... 4................................................................................................................................................................................. (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) *)Wype∏nia osoba uzyskujàca dochody niepodlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, w tym osoba utrzymujàca si´ z gospodarstwa rolnego. **)Wpisaç rok kalendarzowy, z którego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***)12 x liczba ha przeliczeniowych x miesi´czny dochód z ha przeliczeniowego.

Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody w zakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych): — renty okreÊlone w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych w przepisach o zaopatrzeniu inwalidów wojennych i wojskowych oraz ich rodzin, — Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym i uprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu i batalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny i dodatek kompensacyjny okreÊlone w przepisach o kombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych i okresu powojennego, — Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym w obozach pracy przez III Rzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury i renty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok w wyniku dzia∏aƒ wojennych w latach 1939—1945 lub eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów i niewybuchów, — renty inwalidzkie z tytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach w III Rzeszy Niemieckiej w latach 1939—1945, otrzymywane z zagranicy, — zasi∏ki chorobowe okreÊlone w przepisach o ubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz w przepisach o systemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, — Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych z tymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏aÊciwego ministra lub agencje rzàdowe, w tym równie˝ w przypadkach gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym s∏u˝yç ma ta pomoc, — nale˝noÊci ze stosunku pracy lub z tytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — w wysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet z tytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia 26 czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z1998 r. Nr 21, poz. 94, z póên. zm.), — nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, a tak˝e nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych i si∏ wielonarodowych, — nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane w czasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyska∏y dochód, — dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, o szkolnictwie wy˝szym oraz w przepisach o stopniach naukowych i tytule naukowym oraz o stopniach i tytule w zakresie sztuki, a tak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane z pe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych i obywatelskich, — nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane z tytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych w budynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006 r. Nr 97,), — dochody uzyskane z dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej w przepisach o specjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”, — ekwiwalenty z tytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone w przepisach o restrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego w latach 2003—2006, — Êwiadczenia okreÊlone w przepisach o wykonywaniu mandatu pos∏a i senatora, — dochody uzyskane z gospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio o zap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenie spo∏eczne i obowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty okreÊlone w przepisach o wspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych z Sekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji i Gwarancji Rolnej.

Cz´Êç V. (Wype∏nia organ w∏aÊciwy wierzyciela realizujàcy zaliczk´ alimentacyjnà) 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym..................

2. Ogó∏em w..................... r. rodzina uzyska∏a dochód................... z∏..... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniós∏................... z∏..... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód z pozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏................... z∏..... gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***), o których mowa w cz´Êci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós∏................... z∏..... gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny w przeliczeniu na osob´ wyniós∏.................... z∏..... gr.................................................................................................. (miejscowoÊç, data) (podpis pracownika) *)Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **)Pomniejszony o nale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy i sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne i zdrowotne. ***)Niepotrzebne skreÊliç. Nr 120 — 6251 — Poz. 833 Załącznik nr 2 WZÓR Komornik Sądowy przy Sądzie Rejonowym prowadzący egzekucję alimentów ZAŚWIADCZENIE O BEZSKUTECZNOŚCI PROWADZONEGO POSTĘPOWANIA EGZEKUCYJNEGO ORAZ O WYSOKOŚCI WYEGZEKWOWANEGO SWIADCZENIA ALIMENTACYJNEGO zaświadczam, że w okresie ostatnich trzech miesięcy egzekucja świadczeń alimentacyjnych należnych od przyznanych dla wyrokiem sądu (data, sygnatura sprawy) 1. Była bezskuteczna LU 2. Kwota zobowiązań dłużnika alimentacyjnego z tytułu niewyegzekwowanych świadczeń alimentacyjnych (na ostatni dzień poprzedzający okres, za który jest wystawiane zaświadczenie) wyniosła ssa JEs 3. Kwota wyegzekwowanych świadczeń alimentacyjnych wyniosła: a) w pierwszym miesiącu.. gr b) w drugim miesiącu.. gr c) w trzecim miesiącu.. gr. 4. Różnica pomiędzy sumą kwot z poz. 3(a + b + c) a kwotą z poz. 2% - świadczenie alimentacyjne wyegzekwowane za ostatnie trzy miesiące w wysokości «wa JTu 5 Jeżeli różnica jest wartością ujemną, wpisać „07. w.... l... l... l... l.... e e e e (miejscowość, data) (podpis komornika sądowego z podaniem imienia I nazwiska)