Rozporządzenie Ministra Pracy i Polityki Społecznej z dnia 22 czerwca 2007 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru wniosku o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaświadczeń

W rozporzàdzeniu Ministra Polityki Spo∏ecznej

Rozporzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem 6 lipzdnia 7 czerwca 2005 r. wsprawie wzoru wniosku ousta- ca 2007 r. lenie prawa do zaliczki alimentacyjnej oraz odpowiednich zaÊwiadczeƒ (Dz. U. Nr 105, poz. 882 oraz z2006 r. Nr 120,) za∏àcznik nr 1 otrzymuje brzmienie okreÊlone wza∏àczniku do niniejszego rozporzàdzenia. Minister Pracy i Polityki Spo∏ecznej: A. Kalata Za∏àcznik do rozporzàdzenia Ministra Pracy iPolityki Spo∏ecznej zdnia 22 czerwca 2007 r. (poz. 782) WZÓR

WNIOSEK O USTALENIE PRAWA DO ZALICZKI ALIMENTACYJNEJ Cz´Êç I. 1. Dane osoby ubiegajàcej si´**)

2. Wnosz´ o ustalenie prawa do zaliczki alimentacyjnej dla:

——————— *)Wójt, burmistrz lub prezydent miasta w∏aÊciwy ze wzgl´du na miejsce zamieszkania osoby uprawnionej. **)Wype∏nia pe∏noletnia osoba uprawniona do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, osoba uczàca si´ w rozumieniu przepisów ustawy z dnia 28 listopada 2003 r. o Êwiadczeniach rodzinnych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, poz. 992, zpóên. zm.) albo osoba samotnie wychowujàca osob´ niepe∏noletnià, uprawnionà do Êwiadczenia alimentacyjnego, którego egzekucja jest bezskuteczna. ***)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu).

3. Dane cz∏onków rodziny, w tym dzieci do ukoƒczenia 25 lat, a tak˝e dziecka, które ukoƒczy∏o 25. rok ˝ycia, legitymujàcego si´ orzeczeniem o znacznym stopniu niepe∏nosprawnoÊci, je˝eli w zwiàzku z tà niepe∏nosprawnoÊcià rodzinie przys∏uguje Êwiadczenie piel´gnacyjne; do cz∏onków rodziny nie zalicza si´ dziecka znajdujàcego si´ pod opiekà opiekuna prawnego, dziecka pozostajàcego w zwiàzku ma∏˝eƒskim, a tak˝e pe∏noletniego dziecka posiadajàcego w∏asne dziecko. W sk∏ad rodziny wchodzà: 1................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 2................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 3................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 4................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 5................................................................................................................................................................................... (imi´ inazwisko stopieƒ pokrewieƒstwa PESEL*) urzàd skarbowy) 4. Inne dane 4.1 ¸àczna kwota alimentów Êwiadczonych przez cz∏onków rodziny na rzecz innych osób wynios∏a w roku............................................**)............................................................. z∏..................................................... gr. 4.2 ¸àczna kwota op∏at poniesionych z tytu∏u przebywania cz∏onka rodziny w instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie wroku..............................**)wynios∏a....................................... z∏.............................. gr. 4.3 Dochód utracony zroku........................**)miesi´cznie wyniós∏............................... z∏............................... gr. 4.4 Dochód uzyskany wroku........................***)miesi´cznie wyniós∏............................... z∏............................ gr. ——————— *)Wprzypadku cudzoziemców wpisaç odpowiedni numer identyfikacji (numer paszportu). **)Wpisaç rok kalendarzowy, zktórego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***)Wpisaç rok, wktórym osoba uzyska∏a dochód, po roku stanowiàcym podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. Cz´Êç II. 1. OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oÊwiadcza przedstawiciel ustawowy lub opiekun prawny osoby uprawnionej) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, — osoba uprawniona, wimieniu której ubiegam si´ ozaliczk´ alimentacyjnà, nie pozostaje wzwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywa wrodzinie zast´pczej, instytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, — osoba uprawniona, w imieniu której ubiegam si´ o zaliczk´ alimentacyjnà, nie jest uprawniona do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, — jestem pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji/osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem*), — nie wychowuj´ co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*)................................................................. (data podpis osoby ubiegajàcej si´)

2. OÊwiadczenie s∏u˝àce ustaleniu prawa do zaliczki alimentacyjnej (oÊwiadcza pe∏noletnia osoba uprawniona lub osoba uczàca si´) OÊwiadczam, ˝e: — powy˝sze dane sà prawdziwe, — zapozna∏am/em si´ z warunkami uprawniajàcymi do zaliczki alimentacyjnej, — nie pozostaj´ wzwiàzku ma∏˝eƒskim ani nie przebywam winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie, tj. domu pomocy spo∏ecznej, placówce opiekuƒczo-wychowawczej, m∏odzie˝owym oÊrodku wychowawczym, schronisku dla nieletnich, zak∏adzie poprawczym, areszcie Êledczym, zak∏adzie karnym, zak∏adzie opiekuƒczo-leczniczym, zak∏adzie piel´gnacyjno-opiekuƒczym, szkole wojskowej lub innej szkole, je˝eli instytucje te zapewniajà nieodp∏atnie pe∏ne utrzymanie, — nie jestem uprawniona/ny do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko, — osoba, która mnie wychowuje, jest pannà/kawalerem/osobà pozostajàcà w separacji /osobà rozwiedzionà/wdowà/wdowcem*) oraz nie wychowuje co najmniej jednego dziecka razem z jego rodzicem*)**)................................................................. (data podpis osoby ubiegajàcej si´) ——————— *)Niepotrzebne skreÊliç. **)Nie dotyczy osoby uczàcej si´. Wprzypadku zmiany liczby cz∏onków rodziny lub innych zmian majàcych wp∏yw na prawo do zaliczki alimentacyjnej, zw∏aszcza uzyskania dochodu, wyjazdu cz∏onka rodziny poza granic´ Rzeczypospolitej Polskiej, ukoƒczenia przez osob´ uprawnionà do zaliczki alimentacyjnej 18. roku ˝ycia lub 24. roku ˝ycia, je˝eli uczy si´ wszkole lub wszkole wy˝szej, oraz zmian wwysokoÊci egzekwowanych przez komornika sàdowego Êwiadczeƒ alimentacyjnych osoba ubiegajàca si´ jest zobowiàzana niezw∏ocznie powiadomiç o tych zmianach organ w∏aÊciwy wierzyciela................................................................. (data podpis osoby ubiegajàcej si´) Do wniosku do∏àczam nast´pujàce dokumenty: 1)...................................................................................................................................................................................... 2)...................................................................................................................................................................................... 3)...................................................................................................................................................................................... 4)...................................................................................................................................................................................... Pouczenie Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna: 1) wychowywanej przez osob´ samotnie wychowujàcà dziecko, wrozumieniu przepisów oÊwiadczeniach rodzinnych; 2) wychowywanej przez osob´ pozostajàcà w zwiàzku ma∏˝eƒskim z osobà, która przebywa w zak∏adzie karnym powy˝ej 3miesi´cy albo jest ca∏kowicie ubezw∏asnowolniona; 3) uczàcej si´ wrozumieniu przepisów oÊwiadczeniach rodzinnych. Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje, przez okres jednego roku, osobie uprawnionej do Êwiadczenia alimentacyjnego na podstawie tytu∏u wykonawczego, którego egzekucja jest bezskuteczna, wychowywanej przez osob´ pozostajàcà wzwiàzku ma∏- ˝eƒskim, je˝eli osoba pozostajàca wzwiàzku ma∏˝eƒskim z∏o˝y∏a do sàdu pozew orozwód albo separacj´ ispe∏nione sà pozosta∏e warunki okreÊlone wustawie. Zaliczka alimentacyjna przys∏uguje osobie uprawnionej do ukoƒczenia 18. roku ˝ycia albo, w przypadku gdy uczy si´ wszkole lub szkole wy˝szej, do ukoƒczenia 24. roku ˝ycia. Zaliczka alimentacyjna nie przys∏uguje, je˝eli osoba uprawniona: 1) przebywa winstytucji zapewniajàcej ca∏odobowe utrzymanie albo wrodzinie zast´pczej; 2) zawar∏a zwiàzek ma∏˝eƒski; 3) jest uprawniona do zasi∏ku rodzinnego na w∏asne dziecko................................................................. (data podpis osoby ubiegajàcej si´)

Cz´Êç III. OÊwiadczam*), ˝e w roku kalendarzowym**)................. uzyska∏am/em dochód z dzia∏alnoÊci opodatkowanej w formie: (zakreÊliç odpowiedni kwadrat) ❑ rycza∏tu od przychodów ewidencjonowanych ❑ karty podatkowej w wysokoÊci................................. z∏........................ gr.................................................................................................................................................................. (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) ——————— *)Wype∏nia osoba uzyskujàca dochód z pozarolniczej dzia∏alnoÊci gospodarczej rozliczajàca si´ na podstawie przepisów ozrycza∏towanym podatku dochodowym od niektórych przychodów osiàganych przez osoby fizyczne. **)Wpisaç rok kalendarzowy, zktórego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. Cz´Êç IV. OÊwiadczam*), ˝e wroku kalendarzowym**).................................................... uzyska∏am/em dochód niepodlegajàcy opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych wwysokoÊci.............................. z∏.............. gr z tytu∏u: 1. utrzymywania si´ zgospodarstwa rolnego***)...................................................................................................... z∏ (powierzchnia gospodarstwa wha przeliczeniowych..............................................................................................) 2........................................................................................................................................................................................ 3........................................................................................................................................................................................ 4........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ (miejscowoÊç, data) (podpis osoby sk∏adajàcej oÊwiadczenie) ——————— *)Wype∏nia osoba uzyskujàca dochody niepodlegajàce opodatkowaniu podatkiem dochodowym od osób fizycznych, wtym osoba utrzymujàca si´ zgospodarstwa rolnego. **)Wpisaç rok kalendarzowy, zktórego dochód rodziny stanowi podstaw´ ustalenia prawa do zaliczki alimentacyjnej. ***)12 x liczba ha przeliczeniowych x miesi´czny dochód zha przeliczeniowego. Pouczenie OÊwiadczenie obejmuje nast´pujàce dochody wzakresie niepodlegajàcym opodatkowaniu podatkiem dochodowym (art. 3 pkt 1 lit. c ustawy zdnia 28 listopada 2003 r. oÊwiadczeniach rodzinnych): — renty okreÊlone wprzepisach ozaopatrzeniu inwalidów wojennych iwojskowych oraz ich rodzin, — renty wyp∏acone osobom represjonowanym i cz∏onkom ich rodzin, przyznane na zasadach okreÊlonych w przepisach ozaopatrzeniu inwalidów wojennych iwojskowych oraz ich rodzin,

— Êwiadczenia pieni´˝ne oraz rycza∏t energetyczny okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym i uprawnieniach przys∏ugujàcych ˝o∏nierzom zast´pczej s∏u˝by wojskowej przymusowo zatrudnianym w kopalniach w´gla, kamienio∏omach, zak∏adach rud uranu ibatalionach budowlanych, — dodatek kombatancki, rycza∏t energetyczny idodatek kompensacyjny okreÊlone wprzepisach okombatantach oraz niektórych osobach b´dàcych ofiarami represji wojennych iokresu powojennego, — Êwiadczenie pieni´˝ne okreÊlone w przepisach o Êwiadczeniu pieni´˝nym przys∏ugujàcym osobom deportowanym do pracy przymusowej oraz osadzonym wobozach pracy przez IIIRzesz´ Niemieckà lub Zwiàzek Socjalistycznych Republik Radzieckich, — emerytury irenty otrzymywane przez osoby, które utraci∏y wzrok wwyniku dzia∏aƒ wojennych wlatach 1939—1945 lub eksplozji pozosta∏ych po tej wojnie niewypa∏ów iniewybuchów, — renty inwalidzkie z tytu∏u inwalidztwa wojennego, kwoty zaopatrzenia otrzymywane przez ofiary wojny oraz cz∏onków ich rodzin, renty wypadkowe osób, których inwalidztwo powsta∏o w zwiàzku z przymusowym pobytem na robotach wIIIRzeszy Niemieckiej wlatach 1939—1945, otrzymywane zzagranicy, — zasi∏ki chorobowe okreÊlone wprzepisach oubezpieczeniu spo∏ecznym rolników oraz wprzepisach osystemie ubezpieczeƒ spo∏ecznych, — Êrodki bezzwrotnej pomocy zagranicznej otrzymywane od rzàdów paƒstw obcych, organizacji mi´dzynarodowych lub mi´dzynarodowych instytucji finansowych, pochodzàce ze Êrodków bezzwrotnej pomocy przyznanych na podstawie jednostronnej deklaracji lub umów zawartych ztymi paƒstwami, organizacjami lub instytucjami przez Rad´ Ministrów, w∏a- Êciwego ministra lub agencje rzàdowe, wtym równie˝ wprzypadkach gdy przekazanie tych Êrodków jest dokonywane za poÊrednictwem podmiotu upowa˝nionego do rozdzielania Êrodków bezzwrotnej pomocy zagranicznej na rzecz podmiotów, którym s∏u˝yç ma ta pomoc, — nale˝noÊci ze stosunku pracy lub ztytu∏u stypendium osób fizycznych majàcych miejsce zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, przebywajàcych czasowo za granicà — wwysokoÊci odpowiadajàcej równowartoÊci diet ztytu∏u podró˝y s∏u˝bowej poza granicami kraju ustalonych dla pracowników zatrudnionych w paƒstwowych lub samorzàdowych jednostkach sfery bud˝etowej na podstawie ustawy z dnia 26czerwca 1974 r. — Kodeks pracy (Dz. U. z 1998 r. Nr21, poz. 94, zpóên. zm.), — nale˝noÊci pieni´˝ne wyp∏acone policjantom, ˝o∏nierzom, celnikom i pracownikom jednostek wojskowych i jednostek policyjnych u˝ytych poza granicami paƒstwa w celu udzia∏u w konflikcie zbrojnym lub wzmocnienia si∏ paƒstwa albo paƒstw sojuszniczych, misji pokojowej, akcji zapobie˝enia aktom terroryzmu lub ich skutkom, atak˝e nale˝noÊci pieni´˝- ne wyp∏acone ˝o∏nierzom, policjantom, celnikom i pracownikom pe∏niàcym funkcje obserwatorów w misjach pokojowych organizacji mi´dzynarodowych isi∏ wielonarodowych, — nale˝noÊci pieni´˝ne ze stosunku s∏u˝bowego otrzymywane wczasie s∏u˝by kandydackiej przez funkcjonariuszy Policji, Paƒstwowej Stra˝y Po˝arnej, Stra˝y Granicznej, Biura Ochrony Rzàdu, obliczone za okres, w którym osoby te uzyska∏y dochód, — dochody cz∏onków rolniczych spó∏dzielni produkcyjnych z tytu∏u cz∏onkostwa w rolniczej spó∏dzielni produkcyjnej, pomniejszone osk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne, — alimenty na rzecz dzieci, — stypendia okreÊlone w przepisach o systemie oÊwiaty, ustawie — Prawo o szkolnictwie wy˝szym oraz w przepisach ostopniach naukowych itytule naukowym oraz ostopniach itytule wzakresie sztuki, atak˝e inne stypendia przyznawane uczniom lub studentom, — kwoty diet nieopodatkowane podatkiem dochodowym od osób fizycznych, otrzymywane przez osoby wykonujàce czynnoÊci zwiàzane zpe∏nieniem obowiàzków spo∏ecznych iobywatelskich, — nale˝noÊci pieni´˝ne otrzymywane ztytu∏u wynajmu pokoi goÊcinnych wbudynkach mieszkalnych po∏o˝onych na terenach wiejskich w gospodarstwie rolnym osobom przebywajàcym na wypoczynku oraz uzyskane z tytu∏u wy˝ywienia tych osób, — dodatki za tajne nauczanie okreÊlone w ustawie z dnia 26 stycznia 1982 r. — Karta Nauczyciela (Dz. U. z 2006r. Nr 97,, zpóên. zm.), — dochody uzyskane z dzia∏alnoÊci gospodarczej prowadzonej na podstawie zezwolenia na terenie specjalnej strefy ekonomicznej okreÊlonej wprzepisach ospecjalnych strefach ekonomicznych, — ekwiwalenty pieni´˝ne za deputaty w´glowe okreÊlone w przepisach o komercjalizacji, restrukturyzacji i prywatyzacji przedsi´biorstwa paƒstwowego „Polskie Koleje Paƒstwowe”, — ekwiwalenty ztytu∏u prawa do bezp∏atnego w´gla okreÊlone wprzepisach orestrukturyzacji górnictwa w´gla kamiennego wlatach 2003—2006, — Êwiadczenia okreÊlone wprzepisach owykonywaniu mandatu pos∏a isenatora, — dochody uzyskane zgospodarstwa rolnego, — dochody uzyskiwane za granicà Rzeczypospolitej Polskiej, pomniejszone odpowiednio ozap∏acone za granicà Rzeczypospolitej Polskiej: podatek dochodowy oraz sk∏adki na obowiàzkowe ubezpieczenie spo∏eczne iobowiàzkowe ubezpieczenie zdrowotne, — renty okreÊlone wprzepisach owspieraniu rozwoju obszarów wiejskich ze Êrodków pochodzàcych zSekcji Gwarancji Europejskiego Funduszu Orientacji iGwarancji Rolnej oraz wprzepisach owspieraniu rozwoju obszarów wiejskich zudzia- ∏em Êrodków Europejskiego Funduszu Rolnego na rzecz Rozwoju Obszarów Wiejskich.

Cz´Êç V. (Wype∏nia organ w∏aÊciwy wierzyciela realizujàcy zaliczk´ alimentacyjnà) 1. Dochody cz∏onków rodziny osiàgni´te w roku kalendarzowym..........................................

2. Ogó∏em w............................................... r. rodzina uzyska∏a dochód.................................................... z∏.......... gr. 3. Dochód roczny rodziny po odliczeniu zobowiàzaƒ, o których mowa w cz´Êci I pkt 4.1 i 4.2 wniosku, wyniós∏...................................... z∏....................... gr. 4. Miesi´czny dochód rodziny (dochód zpozycji 3 nale˝y podzieliç przez liczb´ 12) wyniós∏............... z∏........ gr. 5. Miesi´czny dochód rodziny po odliczeniu utraconego dochodu/doliczeniu uzyskanego dochodu***), o których mowa w cz´Êci I pkt 4.3 i 4.4 wniosku, wyniós∏................................................ z∏........................ gr. 6. Miesi´czny dochód rodziny wprzeliczeniu na osob´ wyniós∏................................................ z∏....................... gr..................................................................................................................... (miejscowoÊç, data) (podpis pracownika) ——————— *)Przychód pomniejszony o koszty uzyskania przychodu, nale˝ny podatek dochodowy od osób fizycznych, sk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne niezaliczone do kosztów uzyskania przychodu oraz sk∏adki na ubezpieczenie zdrowotne. **)Pomniejszony onale˝ny zrycza∏towany podatek dochodowy isk∏adki na ubezpieczenia spo∏eczne izdrowotne. ***)Niepotrzebne skreÊliç.