Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów zaświadczeń o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych wydawanych przez organy podatkowe

Nr 283 — 20382 — Poz. 2827

2827 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW” z dnia 23 grudnia 2004 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzorów zaświadczeń o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych wydawanych przez organy podatkowe

Na podstawie art. 306n ustawy z dnia 29 sierpnia 1) § 2 otrzymuje brzmienie: 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137,

, z późn. zm.?)) zarządza się, co następuje: „38 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

1 lipca 2005 r.”;

8 1. W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia 2) załączniki nr 1 i 2 do rozporządzenia otrzymują

30 kwietnia 2004 r. w sprawie Wzorów zaświadczeń brzmienie określone odpowiednio w załącznikach o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podat- nr 1 i 2 do niniejszego rozporządzenia

kowych wydawanych przez organy podatkowe i

(Dz. U. Nr 106, poz. 1134) wprowadza się następujące 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem zmiany: 31 grudnia 2004 r.

Minister Finansów: w z. J. Neneman

2) Zmiany wymienionej ustawy zostaty ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 160, poz. 1083, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, z 1999 r. Nr 11, poz. 95 i Nr 92, poz. 1062, z 2000 r. Nr 94, poz. 1037, Nr 116, poz. 1216, Nr 120, poz. 1268 i Nr 122, poz. 1315, z 2001r. Nr 16, poz. 166, Nr 39, poz. 459, Nr 42, poz. 475, Nr 110, poz. 1189, Nr 125, poz. 1368 i Nr 130, poz. 1452, z 2002 r. Nr 89,

, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387, z 2003 r. Nr 130, poz. 1188, Nr 137, poz. 1302, Nr 170,

i Nr 228, poz. 2255 i 2256 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 64, poz. 593, Nr 68, poz. 623, Nr 91, poz. 868, Nr 93,

, Nr 116, poz. 1205, Nr 122, poz. 1288, Nr 123, poz. 1291, Nr 146, poz. 1546, Nr 162, poz. 1692 i Nr 173, poz. 1808.

Nr 283 — 20383 — Poz. 2827

Załączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. (poz. 2827)

Załącznik nr 1

WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY Nazwa i adres organu podatkowego [Name and address of tax authority]

(Loco0y! (Date (day-month-yean)]

CFR-1 ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBIE DLA CELÓW PODATKOWYCH (CERTYFIKAT REZYDENCJI) [CERTIFICATE OF FISCAL RESIDENCE]

ZA OKRES 1. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) /[(day-month-year)] 2. Do /To] (dzień - miesiąc - rok) /[(day-month-year)] [FOR PERIOD] łono say gz m e y 4 « a nę 4

Podstawa prawna: Art.306 | ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm). [Legal basis:] [Art.306 I of the Act of 29 August 1997 — Tax Liabilities' Code, Journal of Law No 137, item 926 with subsequent amendments]

3. Numer zaświadczenia [Certificate no)

zaświadcza się niniejszym, że: [hereby certifies that:]

DANE IDENTYFIKACYJNE [/DENTIFICATION]

4. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię (Name / Surname, first name |]

1.1 1 1 1 1

5. Identyfikator REGON / Numer ewidencyjny PESEL //dentfication number]

6. Numer Identyfikacji Podatkowej [Tax Identification Number]

L 1 1

ma miejsce zamieszkania / siedzibę w Polsce is a resident in Poland

MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBA W POLSCE [PLACE OF RESIDENCE IN POLAND

7. Województwo [Province] 8. Powiat [District] 9. Gmina [Communite]

i podlega nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu w rozumieniu umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a: [and is subject to unlimited tax liability on his worłdwide income within the meaning of agreement between the Government of the Republic of Poland and:]

16. Umawiające się Państwo [Contracting Statej

w sprawie unikania podwójnego opodatkowania i zapobiegania uchylaniu się od opodatkowania w zakresie podatków od dochodu. [for the avoidance of double taxation and the prevention of fiscal evasion with respect to taxes on income.]

Dokonano zapłaty opłaty skarbowej znakami opłaty skarbowej w wysokości [Stamp duty paid in revenue stamps in the amount):

zł gr

(§ 6 ust.1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 5 grudnia 2000 r. w sprawie sposobu pobierania, zapłaty i zwrotu opłaty skarbowej oraz sposobu prowadzenia rejestrów tej opłaty — Dz. U. Nr 110, poz.1176, z późn. zm.)

[Art.6 par.1 of the Regulation of the Minister of Finance of 5 December 2000 on the manner of collecting, paying and refunding and the manner of keeping register of such duties — Journal of Law No 110, item 1176, with subsequent amendments.]

Pieczęć urzędowa (Tax authority seal] Podpis i pieczątka [Signature and seal]

Min. Fin. | GFR-1. | 1

Nr 283 — 20384 — Poz. 2827

Załącznik nr 2

WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY

Nazwa i adres organu podatkowego [Name and address of tax authority]

Miejscowość —_—_CZT Lt [Locality] Data (dzień-miesiąc-rok) [Date (day-month-year)]

CFR-2 ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DLA CELÓW PODATKOWYCH W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ OSOBY FIZYCZNEJ OSIĄGAJĄCEJ PRZYCHODY (DOCHODY) Z OSZCZĘDNOŚCI (FAKTYCZNEGO ODBIORCY) [CERTIFICATE OF TAX RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND OF NATURAL PERSON DERIVING REVENUES (INCOME) FROM SAVINGS(BENEFICIAL OWNER)]

Podstawa prawna: Art.306m ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm). [Legal basis:] [Art 306m of the Act of 29 August 1997 — Tax Liabilities' Code, Journal of Law No 137, item 926 with subsequent amendments].

1. Numer zaświadczenia [Certificate no]

A. DANE WNIOSKODAWCY — FAKTYCZNEGO ODBIORCY [APPLICANT IDENTIFICATION — BENEFICIAL OWNER]

A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [/DENTIFICATION DATA]

2. Numer Identyfikacji Podatkowej (7ax identification Number]

3. Nazwisko, pierwsze imię [Name and Surname]

4. Data i miejsce urodzenia [Date and place of birth]

A.2. ADRES ZAMIESZKANIA [ADDRESS]

5. Kraj [Country] 6. Województwo [Province] 7. Powiat (District) 8. Gmina /Communite]

9. Ulica [Street] 10. Nr domu [Buicing number) 11. Nr lokalu (Fiat number) 12. Miejscowość f[Locality] 13. Kod pocztowy [Posla/ code] 14. Poczta [Post office]

Zaświadcza się, że faktyczny odbiorca mający miejsce zamieszkania w Rzeczypospolitej Polskiej zgłosił organowi podatkowemu dane, o których mowa w części B i C niniejszego zaświadczenia.

[lt is certified hereby that the beneficial owner, who is a resident in the Republic of Połand, declared to tax authority information stated in section B and C of this certificate].

B. DANE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO [/DENTIFICATION OF PAYING AGENT]

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [/DENTIF/CATION DATAJ

15. Nazwa lub imię i nazwisko podmiotu wypłacającego [Name of paying agent]

B.2. ADRES [ADDRESS]

16. Kraj [Country] 17. Ulica [Street] 18. Nr domu [Buikling number s a ma

Nr 283 — 20385 — Poz. 2827

POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB zn PLAJÓŚNE WYPEŁNIA PŁATNIK, WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYM, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NEBIESKM KOLOREM DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

C. ZGŁOSZONE DANE [DECLARED INFORMATION]

C.2. TYTUŁ PRAWNY, Z KTÓREGO WYNIKA WIERZYTELNOŚĆ STANOWIĄCA PODSTAWĘ WYPŁATY PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) ” [IDENTIFICATION OF DEBT CLAIM GIVING RISE

Dokonano zapłaty opłaty skarbowej znakami opłaty skarbowej w wysokości [Stamp duty paid in revenue stamps in the amount]:

zł gr

(§ 6 ust.1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia ko grudnia 2000 r. w sprawie sposobu pobierania, zapłaty i zwrotu opłaty skarbowej oraz sposobu prowadzenia rejestrów tej opłaty — Dz. U. Nr 110, poz.1176, z późn. zm.).

[Art.6 par. 1 of the Regulation of the Minister of Finance of 5 December 2000 on the manner of collecting, paying and refunding and the manner of keeping register of such duties — Journal of Law No 110, item 1176, with subsequent amendments.]

Pieczęć urzędowa [Tax authority seal] Podpis i pieczątka [Signature and seal]

*) Pole C.2. jest wypełniane w przypadku braku rachunku. [This column is issued in case of lack of account number.]