Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie wzorów zaświadczeń o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych wydawanych przez organy podatkowe

Nr 106

1134 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW

z dnia 30 kwietnia 2004 r.

w sprawie wzorów zaświadczeń o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych wydawanych przez organy podatkowe”?

Na podstawie art. 306n ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz. U. Nr 137,

, z późn. zm.3)) zarządza się, co następuje:

§ 1. Określa się wzór:

1) zaświadczenia o miejscu zamieszkania lub siedzibie dla celów podatkowych (CERTYFIKAT REZY- DENCJI) — stanowiący zatącznik nr 1 do rozporządzenia;

2) zaświadczenie o miejscu zamieszkania dla celów podatkowych w Rzeczypospolitej Polskiej osoby fizycznej osiągającej przychody (dochody) z oszczędności (faktycznego odbiorcy) — stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia.

8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 stycznia 2005 r.

Minister Finansów: w z. W. Ciesielski

(Dz. U. Nr 32, poz. 301, Nr 43, poz. 378 i Nr 93, poz. 834).

2) Niniejsze rozporządzenie dokonuje transpozycji art. 14 ust. 2 dyrektywy 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. WE L 157 z 26.06.2003 r.).

3) Zmiany wymienionej ustawy zostaty ogłoszone w Dz. U. z 1997 r. Nr 160, poz. 1083, z 1998 r. Nr 106, poz. 668, z 1999 r. Nr 11, poz. 95 i Nr 92, poz. 1062, z 2000 r. Nr 94, poz. 1037, Nr 116, poz. 1216, Nr 120, poz. 1268 i Nr 122, poz. 1315, z 2001 r. Nr 16, poz. 166, Nr 39, poz. 459, Nr 42, poz. 475, Nr 110, poz. 1189, Nr 125, poz. 1368 i Nr 130, poz. 1452, z 2002 r. Nr 89,

, Nr 113, poz. 984, Nr 153, poz. 1271 i Nr 169, poz. 1387, z 2003 r. Nr 130, poz. 1188, Nr 137, poz. 1302, Nr 170,

i Nr 228, poz. 2255 i 2256 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 64, poz. 593, Nr 68, poz. 623, Nr 91, poz. 868 i Nr 93,

Nr 106 — 7648 — Poz. 1134

Zatączniki do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. (poz. 1134)

Załącznik nr 1

WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY Nazwa i adres organu podatkowego [Name and address of tax authority]

Miejscowość L N—-L— js LL [Locality] Data (dzień-miesiąc-rok) [Date (day-month-year)]

CFR-1 ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBIE DLA CELÓW PODATKOWYCH (CERTYFIKAT REZYDENCJI) [CERTIFICATE OF FISCAL RESIDENCE]

ZA OKRES 1. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) /(day-month-year)] 2. Do [To] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)] [FOR PERIOD] ——L-—————

Podstawa prawna: Art.3061 ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm.). egal basis: [Art.306 I of the Act of 29 August 1997 — Tax Liabilities' Code, Joumal of Law No 137, item 926 with subsequent amendments]

3. Numer zaświadczenia [Certificate no]

zaświadcza się niniejszym, że: [hereby certifies that:]

DANE IDENTYFIKACYJNE [/DENTIFICATION]

4. Nazwa pełna / Nazwisko, pierwsze imię (Name / Surename, first name ]

5. Identyfikator REGON / Numer ewidencyjny PESEL [/dentification number]

6. Numer Identyfikacji Podatkowej (Tax identification Number]

ma miejsce zamieszkania / siedzibę w Polsce is a resident in Poland

MIEJSCE ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBA W POLSCE [PLACE OF RESIDENCE IN POLAND

7. Województwo [Province]

8. Powiat [District] 9. Gmina [Communitej

10. Ulica [Street] 11. Nrdomu 12. Nr lokalu [Flat number] [Building number] 13. Miejscowość [Locality] 15. Poczta [Post office]

i podlega nieograniczonemu obowiązkowi podatkowemu w rozumieniu umowy między Rządem Rzeczypospolitej Polskiej a: [and is subject to unlimited tax liability on his worldwide income within the meaning of agreement between the Govemment of the Republic of Poland and:]

16. Umawiające się Państwo [Contracting State]

w sprawie unikania podwójnego opodatkowania i zapobiegania uchylaniu się od opodatkowania w zakresie podatków od dochodu. [for the avoidance of double taxation and the prevention of fiscal evasion with respect to taxes on income.]

Dokonano zapłaty opłaty skarbowej znakami opłaty skarbowej w wysokości [Stamp duty paid in revenue stamps in the amount]:

zł gr

(§ 6 ust.1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 5 grudnia 2000 r. w sprawie sposobu pobierania, zapłaty i zwrotu opłaty skarbowej oraz sposobu prowadzenia rejestrów tej opłaty — Dz. U. Nr 110, poz.1176, z późn. zm.).

[Art.6 par.1 of the Regulation of the Minister of Finance of 5 December 2000 on the manner of collecting, paying and refunding and the manner of keeping register of such duties — Dziennik Ustaw No 110, item 1176]

Pieczęć urzędowa [Tax authority seal] Podpis i pieczątka [Signature and seal]

Min. Fin. | GFR-1a | 1

Nr 106 — 7649 — Poz. 1134

Załącznik nr 2

WYPEŁNIA URZĄD SKARBOWY

Nazwa i adres organu podatkowego [Name and address of tax authority]

Miejscowość L— = zd met 4 Localit G zień-miesiąc-rol mę: [Date (day-month-year)]

CFR-2 ZAŚWIADCZENIE O MIEJSCU ZAMIESZKANIA DLA CELÓW PODATKOWYCH W RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ OSOBY FIZYCZNEJ OSIĄGAJĄCEJ PRZYCHODY (DOCHODY) Z OSZCZĘDNOŚCI (FAKTYCZNEGO ODBIORCY) [CERTIFICATE OF TAX RESIDENCE IN THE REPUBLIC OF POLAND OF NATURAL PERSON DERIVING REVENUES (INCOME) FROM SAVINGS(BENEFICIAL OWNER)] Podstawa prawna; Art. 306 m ustawy z dnia 29 sierpnia 1997 r. — Ordynacja podatkowa (Dz.U. Nr 137, poz.926, z późn. zm.). [Legal basis:] [Art.306m of the Act of 29 August 1997 — Tax Liabilities' Code, Joumal of Law No 137, item 926 with subsequent amendments].

1. Numer zaświadczenia [Certificate no]

A. DANE WNIOSKODAWCY — FAKTYCZNEGO ODBIORCY [APPLICANT IDENTIFICATION — BENEFICIAL OWNER]

A.1. DANE IDENTYFIKACYJNE (IDENTIFICATION DATA]

2. Numer Identyfikacji Podatkowej [Tax Identification Number]

3. Nazwisko, pierwsze imię [Name and Sumame]

4. Data i miejsce urodzenia (Date and place of birth]

A.2. ADRES ZAMIESZKANIA [ADDRES]

5. Kraj [Country] 6. Województwo [Province]

7. Powiat [District] 8. Gmina [Communtite]

9. Ulica [Street] 10. Nr domu 11. Nr lokalu [Flat number] [Building number]

12. Miejscowość [Locality] 13. Kod pocztowy [Postal codej 14. Poczta [Post office]

Zaświadcza się, że faktyczny odbiorca, mający miejsce zamieszkania w Rzeczypospolitej Polskiej zgłosił organowi podatkowemu dane, o których mowa w części B i C niniejszego zaświadczenia.

[It is certified hereby that the beneficial owner, who is a resident in the Republic of Poland, declared to tax authority information stated in section B and C of this certificate].

B. DANE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO [/DENTIFICATION OF PAYING AGENT]

B.1. DANE IDENTYFIKACYJNE [/DENTIFICATION DATA]

15. Nazwa lub imię i nazwisko podmiotu wypłacającego [Name of paying agent]

B.2. ADRES [ADDRESS]

16. Kraj [Country]

17. Ulica [Street] 18. Nr domu 19. Nr lokalu [Flat number] [Building number]

20. Miejscowość [Locality] 21. Kod pocztowy [Postal code) 22. Poczta [Post office]

Min. Fin. | GFR-2, | e

Nr 106 — 7650 — Poz. 1134

POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE. KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

C. ZGŁOSZONE DANE [DECLARED INFORMATION]

C.1. NUMER RACHUNKU FAKTYCZNEGO ODBIORCY [ACCOUNT NUMBER OF BENEFICIAL

C.2. TYTUŁ PRAWNY, Z KTÓREGO WYNIKA WIERZYTELNOŚĆ STANOWIĄCA PODSTAWĘ WYPŁATY PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) ” (IDENTIFICATION OF DEBT CLAIM GIVING RISE TO THE INTEREST]

Dokonano zapłaty opłaty skarbowej znakami opłaty skarbowej w wysokości [Stamp duty paid in revenue stamps in the amount):

zł gr

(§ 6 ust.1 rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 5 grudnia 2000 r. w sprawie sposobu pobierania, zapłaty i zwrotu opłaty skarbowej oraz sposobu prowadzenia rejestrów tej opłaty — Dz. U. Nr 110, poz.1176, z późn. zm.).

[Art.6 par. 1 of the Regulation of the Minister of Finance of 5 December 2000 on the manner of collecting, paying and refunding and the manner of keeping register of such duties — Dziennik Ustaw No 110, item 1176]

Pieczęć urzędowa [Tax authority seal] Podpis i pieczątka [Signature and seal)]

*) Pole C.2. jest wypełniane w przypadku braku rachunku. [This column is issued case of lack of account number.]

—

w

1 m

"4 o

11

12.

13.

14.

15;

16.

17. 18. 19:

20.

2

—

22.

23.

24. 25.

26.

Informacja o możliwości zakupu wydawnictw Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów informuje, że w sprzedaży znajdują się następujące wydawnictwa:

. Przepisy żeglugowe na śródlądowych drogach wodnych, stanowiące załącznik do zarządzenia Ministra Transportu i Gospodarki

Morskiej z dnia 19 grudnia 1991 r. (załącznik do Monitora Polskiego z 1992 r. Nr 4, poz. 20). Cena brutto — 5,56 zł.

. Układ europejski ustanawiający stowarzyszenie między Rzecząpospolitą Polską, z jednej strony, a Wspólnotami Europejskimi

i ich państwami członkowskimi, z drugiej strony (zatącznik do Dz. U. z 1994 r. Nr 11, poz. 38). Cena brutto — 42,80 zł.

. Protokół dodatkowy nr 4 do Środkowoeuropejskiej umowy o wolnym handlu (CEFTA) (załącznik do Dz. U. z 1996 r. Nr 158,

). Cena brutto — 47,08 zł.

„ Polska Klasyfikacja Wyrobów i Usług (załącznik do Dz. U. z 1997 r. Nr 42, poz. 264 — 6 tomów). Cena brutto — 298,00 zł. . Porozumienie w formie wymiany listów między Rzecząpospolitą Polską a Wspólnotami Europejskimi w sprawie zmiany Protokotu nr 4 do Układu Europejskiego... (załącznik do Dz. U. z 1997 r. Nr 104, poz. 662). Cena brutto — 49,22 zł.

. Polska Klasyfikacja Działalności (załącznik do Dz. U. z 2004 r. Nr 33, poz. 289). Cena brutto — 30,00 zł. . Poprawki do załącznika do Międzynarodowej konwencji o wymaganiach w zakresie wyszkolenia marynarzy, wydawania

im świadectw oraz petnienia wacht, 1978, sporządzonej w Londynie dnia 7 lipca 1978 r. (załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 30,

). Cena brutto — 53,50 zł.

„. Konwencja o zakazie prowadzenia badań, produkcji, składowania i użycia broni chemicznej oraz o zniszczeniu jej zapasów

(załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 63, poz. 703). Cena brutto — 32,10 zł.

. Zmiany w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Usług (PKWiU) (załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 92, poz. 1045). Cena brutto — 61,00 zł. 10.

Zmiany w Polskiej Klasyfikacji Wyrobów i Ustug (PKWiU) (załącznik do Dz. U. z 2001 r. Nr 12, poz. 94). Cena brutto — 41,00 zł.

. Umowa europejska dotycząca międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR), sporządzona

w Genewie dnia 30 września 1957 r. (uwzględniająca zmiany do załączników A i B) — 4 tomy (załącznik do Dz. U. z 2002 r. Nr 194, poz. 1629). Cena brutto — 253,00 zł.

Dokument poprawek do Konstytucji i Konwencji Międzynarodowego Związku Telekomunikacyjnego oraz jednolite teksty (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 10, poz. 111). Cena brutto — 70,00 zi.

Protokół dodatkowy do Środkowoeuropejskiej umowy o wolnym handlu (CEFTA) dotyczący zmian protokotów od 1 do 6 (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 13, poz. 127). Cena brutto — 61,00 zt.

Specyfikacje, kryteria czystości, wymagania dotyczące pobierania próbek i metody analityczne stosowane w trakcie urzędowej kontroli żywności (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 59, poz. 530). Cena brutto — 63,00 zł.

Wzory świadectw, dyplomów i innych druków szkolnych (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 61, poz. 537). Cena brutto — 30,00 zł.

Metodyka postępowania analitycznego w zakresie określania zawartości składników pokarmowych i dodatków paszowych w materiałach paszowych, premiksach i mieszankach paszowych (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 66, poz. 614). Cena brutto — 40,00 zł.

Wyjaśnienia do Taryfy Celnej (zatącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 70, poz. 645 — tom V). Cena brutto — 44,00 zł. Wyjaśnienia do Taryfy Celnej (załącznik do Dz. U. z 1999 r. Nr 74, poz. 830 — tomy |--IV). Cena brutto — 270,00 zł.

Protokół dodatkowy nr 11 podpisany w Bukareszcie dnia 16 listopada 2001 r. do Środkowoeuropejskiej umowy o wolnym handlu (CEFTA), sporządzonej w Krakowie dnia 21 grudnia 1992 r. (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 63, poz. 578). Cena brutto — 62,00 zł.

Minimalne warunki przestrzenne i handlowe dla przetrzymywania zwierząt oraz warunki niezbędne dla prowadzenia reprodukcji poszczególnych gatunków lub grup zwierząt (załącznik do Dz. U. Nr 99, poz. 916). Cena brutto — 79,00 zł.

. Podstawy programowe kształcenia zawodowego w zawodach nauczanych w szkołach ponadgimnazjalnych (zatącznik do

Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1540). Cena brutto — 27,00 zł.

Wykaz substancji niebezpiecznych wraz z ich klasyfikacją i oznakowaniem (zatącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 199, poz. 1948). Cena brutto — 53,00 zł.

Zmiany do załączników A i B do umowy europejskiej dotyczącej międzynarodowego przewozu drogowego towarów niebezpiecznych (ADR) (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 207, poz. 2013, 2014). Cena brutto — 47,00 zł.

Standardy nauczania dla kierunków studiów (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 210, poz. 2040). Cena brutto — 59,00 zł.

Podstawa programowa kształcenia ogólnego w poszczególnych typach szkół (załącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 210, poz. 2041). Cena brutto — 34,00 zł.

Taryfa Celna (zatącznik do Dz. U. z 2003 r. Nr 219, poz. 2153 — 2 tomy). Cena brutto — 131,00 zt.

Wszyscy zainteresowani wydawnictwami proszeni są o dokonanie wpłaty na konto bankowe Zakładu Wydawnictw

i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów w Banku Handlowym S.A. nr 18200001-503118017, podanie liczby zamawianych egzemplarzy oraz adresu odbiorcy.

Dowód wpłaty z określeniem zamawianych tytułów będzie traktowany jako zamówienie. Ponadto wymienione wydawnictwa można nabywać w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego.

Szanowni Państwo

ZAKŁAD WYDAWNICTW | POLIGRAFII CENTRUM OBSŁUGI KANCELARII PREZESA RADY MINISTRÓW informuje, że stosownie do art. 26 ustawy z dnia 20 lipca 2000 r. o ogłaszaniu aktów normatywnych i niektórych innych aktów prawnych (Dz. U. Nr 62, poz. 718, z późn. zm.) urzędy terenowe organów administracji rządowej oraz organów samorządu terytorialnego zobowiązane są do prowadzenia zbiorów Dziennika Ustaw, Monitora Polskiego oraz Monitora Polskiego B i udostępniania nieodpłatnie do powszechnego wglądu w miejscach do tego przeznaczonych w siedzibach i godzinach pracy urzędów.

Prenumeratę roczną oraz egzemplarze bieżące i archiwalne można zamówić listownie pod adresem: Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, Zakład Wydawnictw i Poligrafii, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

lub faksem pod numerem (0-prefix-22) 694-62-06, 694-67-03.

Przy zakupie pojedynczych egzemplarzy prosimy o określenie formy płatności: przelew lub za zaliczeniem pocztowym.

Ceny brutto prenumeraty” na 2004r. (w tym 7% VAT):

— 1225,00 zł

„MONITOR POLSKI” — 275,00 zł

„MONITOR POLSKI B” — 2320,00 zł Ogłoszenia sprawozdań finansowych spółek akcyjnych i innych podmiotów gospodarczych

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ZDROWIA — 62,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA FINANSÓW — 58,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SPRAWIEDLIWOŚCI — 20,00 zł

DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA ŚRODOWISKA I GŁÓWNEGO INSPEKTORA OCHRONY ŚRODOWISKA — 54,00 zt DZIENNIK URZĘDOWY MINISTRA SKARBU PAŃSTWA — 19,00 zt

PRZEGLĄD LEGISLACYJNY — 312,00 zł Dokumenty i informacje o dziatalności Rady Legislacyjnej przy Prezesie Rady Ministrów oraz artykuły i studia dotyczące problemów legislacji, źródet prawa, procedur i technik legislacyjnych

BIULETYN ZAMÓWIEŃ PUBLICZNYCH — 1519,00 zł, od Il do IV kwartału — 1139,25 zł Ogłoszenia o przetargach i wynikach postępowań

Informujemy, że nie przyjmujemy zarówno rezygnacji z prenumeraty, jak i zmniejszenia ilości prenumerowanych egzemplarzy. Wyjątek stanowi likwidacja instytucji lub firmy oraz uzasadnione wydarzenie losowe osób fizycznych.

*) Cena prenumeraty nie obejmuje załączników.

Wydawnictwa z 2003 r. i lat ubiegłych można nabywać jedynie drogą sprzedaży egzemplarzowej.

Egzemplarze bieżące oraz archiwalne można nabywać: — w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel. 694-67-00, 694-60-96 — na podstawie nadesłanego zamówienia (wytącznie sprzedaż wysytkowa); — w punktach sprzedaży Dziennika Ustaw i Monitora Polskiego w Warszawie (sprzedaż wyłącznie za gotówkę): — ul. Powsińska 69/71, tel. 694-62-96 — al. Szucha 2/4, tel. 629-61-73 (od 1997 r.)

Reklamacje z powodu niedoręczenia poszczególnych numerów zgłaszać należy na piśmie do Zakładu Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obstugi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, do 15 dni po otrzymaniu następnego kolejnego numeru

O wszelkich zmianach nazwy lub adresu prenumeratora prosimy niezwłocznie informować na piśmie Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów

i Monitor Polski (spis treści) dostępne są w Internecie pod adresem www.cokprm.gov.pl

Wydawca: Kancelaria Prezesa Rady Ministrów DU 0106 2004 wyd.00 Redakcja: Rządowe Centrum Legislacji — Redakcja Dziennika Ustaw Rzeczypospolitej Polskiej oraz Dziennika Urzędowego Rzeczypospolitej Polskiej „Monitor Polski”, AI. Ujazdowskie 1/3, 00-583 Warszawa, tel. 622-66-56 Skład, druk i kolportaż: Zakład Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa, tel.: 694-67-50, 694-67-52; faks 694-62-06 Bezpłatna infolinia: 0-800-287-581 www.cokprm.gov.pl e-mail: dziustAQcokprm.gov.pl 5 0024 12250>

Tłoczono z polecenia Prezesa Rady Ministrów w Zakładzie Wydawnictw i Poligrafii Centrum Obsługi Kancelarii Prezesa Rady Ministrów, ul. Powsińska 69/71, 02-903 Warszawa

Zam. 958/W/C/2004 ISSN 0867-3411 Cena 2,40 zł (w tym 7% VAT)