Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu lub pośredniemu odbiorcy, obowiązującej w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych

Nr 279 — 20017 — Poz. 2765

2765 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA FINANSÓW” z dnia 23 grudnia 2004 r.

zmieniające rozporządzenie w sprawie wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu lub pośredniemu odbiorcy, obowiązującej w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych

Na podstawie art. 42c ust. 9 ustawy z dnia 26 lipca 1) § 2 otrzymuje brzmienie: 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych 2.R - h - SE - (Dz. U. z 2000 r. Nr 14, poz. 176, z późn. zm.2)) zarządza „a "1 pca 2005 1.» wchodzi w życie z dniem się, co następuje: j 2) załącznik do rozporządzenia otrzymuje brzmienie

8 1. W rozporządzeniu Ministra Finansów z dnia określone w załączniku do niniejszego rozporzą- 30 kwietnia 2004 r. w sprawie wzoru informacji dzenia. o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu lub pośredniemu 8 2. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem

odbiorcy, obowiązującej w zakresie podatku dochodo- 31 grudnia 2004 r. wego od osób fizycznych (Dz. U. Nr 106, poz. 1133) wprowadza się następujące zmiany: Minister Finansów: w z. J. Neneman

, Nr 73, poz. 764, Nr 74, poz. 784, Nr 88, poz. 961, Nr 89, poz. 968, Nr 102, poz. 1117, Nr 106, poz. 1150, Nr 110,

, Nr 125, poz. 1363 i 1370 i Nr 134, poz. 1509, z 2002 r. Nr 19, poz. 199, Nr 25, poz. 253, Nr 74, poz. 676, Nr 78,

, Nr 89, poz. 804, Nr 135, poz. 1146, Nr 141, poz. 1182, Nr 169, poz. 1384, Nr 181, poz. 1515, Nr 200, poz. 1679 i Nr 240, poz. 2058, z 2003 r. Nr 7, poz. 79, Nr 45, poz. 391, Nr 65, poz. 595, Nr 84, poz. 774, Nr 90, poz. 844, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143, Nr 135, poz. 1268, Nr 137, poz. 1302, Nr 166, poz. 1608, Nr 202, poz. 1956, Nr 222, poz. 2201, Nr 223,

i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 93, poz. 894, Nr 99, poz. 1001, Nr 109,

, Nr 116, poz. 1203, 1205 i 1207, Nr 120, poz. 1252, Nr 123, poz. 1291, Nr 162, poz. 1691, Nr 210, poz. 2135 i Nr 263, poz. 2619.

Nr 279 — 20018 — Poz. 2765

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 23 grudnia 2004 r. (poz. 2765)

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM 1. Numer Identyfikacji Podatkowej podmiotu wypłacającego

[Tax Identification Number of paying agent]

IFT-3 [IFT-3R © - - INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) WYPŁACONYCH LUB POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU LUB POŚREDNIEMU ODBIORCY NIEMAJĄCEMU W POLSCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA

[INFORMATION ON REVENLE (INCOME) DERIVED BY NON-RESIDENT BENFEFICIAL OWNER OR INTERMEDIARY AGENT] ZA OKRES 4. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)] 5. Do [To] (dzień - miesiąc - rok) /(day-month-year)] [FOR PERIOD]

„

Podstawa prawna: Art.42C ust.1 i ust.8 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176, z późn. zm.). zwanej dalej "ustawą”.

[Legal basis: Art.420 par. 1 and par. 8, of the Act of 26 July 1991 on natural persons' income tax (consolidated text: Dz.U. 2000, no 14, item 176 with subsequent amendments), hereinafter referred to as „the Act".]

Składający: Podmiot wypłacający zobowiązany do sporządzenia i przekazania informacji na podstawie art.42c ust.1 i ust.8 ustawy.

[Submitted by: Paying agent liable to fill out and pass on this form pursuant to Art.42c par.1 and par.8 of the Act.]

Termin składania: Do końca miesiąca następującego po zakończeniu roku podatkowego podmiotu wypłacającego albo w razie zaprzestania działalności przed końcem lutego roku następującego po roku podatkowym do dnia zaprzestania działalności lub na wniosek faktycznego lub pośredniego odbiorcy w terminie 14 dni od dnia złożenia wniosku.

[Time limit for submitting: _ By the end of month following the end of the tax year of paying agent or in case of ceasing activity until the end of February of the year following the tax year, until the day of ceasing activity or at the request of beneficial owner or intermediary agent within 14 days of such a request.]

Faktyczny lub pośredni odbiorca, o którym mowa w art.42c ust.1 pkt 1 ustawy, oraz urząd skarbowy !) właściwy w sprawach opodatkowania osób zagranicznych.

B. DANE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO TION DATA OF PAYING AGENT] ą [paying age

7. Rodzaj podmiotu wypłacającego (zaznaczyć właściwy kwadrat.) [Type of paying agent (tick right box):]

1. podmiot niebędący osobą fizyczną (paying agent other than natural person] d 2. osoba fizyczna [natural person] 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** [Full name*/Family name, first name, date of birth""]

B.2. ADRES SIEDZIBY/ ZAMIESZKANIA [FULL ADDRESS]

C. DANE ODBIORCY [/DENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE — [IDENTIFICATION DATA]

19. Rodzaj odbiorcy (zaznaczyć właściwy kwadrat:) [Type of recipient (tick right box):] d 1. faktyczny fbeneficial owner] d 2. pośredni (intermediary agent]

20. Nazwisko / Nazwa [Family name / Name] 21. Pierwsze imię [First name] 22. Imię ojca [Father's name] 23. Imię matki [Mother's name] 24. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) [Date of Birth (day-month-year)] 25. Miejsce urodzenia [Place of Birth] —— eh 26. Rodzaj kientyfikacji (zaznaczyć właściwy kwadrat): (Type of identification (bck right box):] 27. Numer identyfikacyjny 2) [Identification number] d 1. podatkowej [for tax purpose] d 2. innej [other]

*) Niepotrzebne skreślić. IFT-3 jest sporządzany na wniosek faktycznego lub pośredniego odbiorcy. IFT-3R jest sporządzany za cały rok podatkowy. [Dełete as appropriate. IFT-3 shall be issued at the request of beneficial owner or intermediary agent. IFT-3R shall be issued for the whole tax year].

Min. Fin. IFT-3 / IFT-3Ra,

Nr 279 — 20019 — Poz. 2765

PO LTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PODMIOT SPORZĄDZAJĄCY INFORMACJĘ. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE. KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE. DUŻYMI. DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

28. Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość [Number | 29. prym dokumentu (podać rodzaj dokumentu wymienionego w poz.28) [Type of passport or other identify document] of document mentioned in column 28]

30. Numer rachunku lub w przypadku jego braku tytuł prawny, z którego wynika wierzytelność stanowiąca podstwę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodów/dochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to the interest]

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBA [FULL ADDRESS]

31. Kraj [Country] 32. Miejscowość [Locality] 33. Kod pocztowy [Postal code]

D. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU [INFORMATION ON REVENUE (INCOME) AND TAX WITHHELD]

zwolnionego pode ającego pobranego Podatku z opodatkowania opodatkowaniu [Amount [Amountofii [Amount of taxable meta exempted from taxation] income]

Art.42C ust.5 pkt 1 us 1 Art.6 (1)(a) 3) pea cf subpar 1 of the Act/ Art6 (1)(a) of the

RRSETIYTI I Art.6 (1)(b) Dyrektywy 3) Art.42C cpdąctj subpar 2 of the Act/ Art6 (1)(b) of the

R wiĘpiT U 1 Art6 (1)(€) rdzę ia doj sek the Act/ Art6 (1)(c) of

ATETIET" I Art.6 (1)(c) ROR POWCE the Act/ Art6 (1)(c) of A

53. Data złożenia wniosku przez faktycznego lub pośredniego odbiorcę 4) 54. Data przekazania lub przesłania informacji faktycznemu lub pośredniemu (dzień - miesiąc - rok) [Date of submitting the request by the beneficial odbiorcy (dzień - miesiąc - rok) [Date of conveying or sending information to owner or intermediary agent (day - month - year)] beneficial owner or intermediary agent (day - month - year)]

F. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO LUB OSOBY WYZNACZONEJ PRZEZ PODMIOT WYPŁACAJAJĄCY [DECLARATION AND SIGNATURE OF PAYING AGENT OR HIS AUTHORISED REPRESENTATIVE] Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom podmiotu wypłacającego. [I declare herewith that I am aware of the penal sanctions provided by fiscal penal code for the infrigement of paying agent's duties.]

57. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 58. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za treść informacji [Date of filling in the form (day - month - year)] [Signature (and seal) of person responsible for contents of information]

59. Podpisy i pieczątki osoby lub osób uprawnionych, zgodnie z obowiązującymi przepisami lub nadanym statutem, do zarządzania jednostką [Signatures and seals of authorised person(s)]

1) llekroć jest mowa o urzędzie skarbowym - oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego. [Whenever the tax office is referred to, it means that it is a tax office managed by competent for taxpayer chief of tax office.]

2) W poz.27 należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych uzyskany w państwie, w którym odbiorca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę, a w przypadku braku takiego numeru - należy podać inny numer identyfikacyjny nadany w kraju, w którym odbiorca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę. [In column 27, tax identification number or - in case of lack of such number — other identification number obtained in country of recipient's residence shall be indicated.]

3) Dyrektywa Rady 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek. [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments.]

4) Poz.53 należy wypełnić w przypadku sporządzania informacji na wniosek faktycznego lub pośredniego odbiorcy. [Column 53 shall be filled in the case the information is issued at the request of the of beneficial owner or intermediary agent.]

W wypadku wypełnienia nriszej informacji, nie wypełnia się wiersza D.3 w informacji IFT-1/IFT-1R. [In case of filling in this form, the line D.3. in the form IFT-1/IFT-1R shell not be filled in.]

IFT-3 / IFT-3Ra