Rozporządzenie Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. w sprawie wzoru informacji o przychodach (dochodach) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu lub pośredniemu odbiorcy, obowiązującej w zakresie podatku dochodowego od osób fizycznych

Określa się wzór informacji o wysokości przy- 1 stycznia 2005 r. chodów (dochodów) wypłaconych lub postawionych do dyspozycji faktycznemu lub pośredniemu odbior- Minister Finansów: w z. W. Ciesielski

2) Niniejsze rozporządzenie dokonuje częściowej transpozycji dyrektywy 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek (Dz. Urz. WE L 157 z 26.06.2003 r.).

, Nr 73, poz. 764, Nr 74, poz. 784, Nr 88, poz. 961, Nr 89, poz. 968, Nr 102, poz. 1117, Nr 106, poz. 1150, Nr 110,

, Nr 125, poz. 1363 i 1370 i Nr 134, poz. 1509, z 2002 r. Nr 19, poz. 199, Nr 25, poz. 253, Nr 74, poz. 676, Nr 78,

, Nr 89, poz. 804, Nr 135, poz. 1146, Nr 141, poz. 1182, Nr 169, poz. 1384, Nr 181, poz. 1515, Nr 200, poz. 1679 i Nr 240, poz. 2058, z 2003 r. Nr 7, poz. 79, Nr 45, poz. 391, Nr 65, poz. 595, Nr 84, poz. 774, Nr 90, poz. 844, Nr 96, poz. 874, Nr 122, poz. 1143, Nr 135, poz. 1268, Nr 137, poz. 1302, Nr 166, poz. 1608, Nr 202, poz. 1956, Nr 222, poz. 2201, Nr 223,

i Nr 228, poz. 2255 oraz z 2004 r. Nr 29, poz. 257, Nr 54, poz. 535, Nr 93, poz. 894 i Nr 99, poz. 1001.

Nr 106 — 7645 — Poz. 1133

Załącznik do rozporządzenia Ministra Finansów z dnia 30 kwietnia 2004 r. (poz. 1133)

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE, DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

1. Numer Identyfikacji Podatkowej podmiotu wypłacającego 2. Nr dokumentu 3. Data sporządzenia [Tax Identification Number of paying agent] [Document no] [Date of issue]

(dzień-miesiąc-rok) [(day-month-year)]

L 1 r r r

IFT-3/IFT-3R” INFORMACJA O WYSOKOŚCI PRZYCHODÓW (DOCHODÓW) WYPŁACONYCH LUB

POSTAWIONYCH DO DYSPOZYCJI FAKTYCZNEMU LUB POŚREDNIEMU ODBIORCY NIEMAJĄCEMU W POLSCE MIEJSCA ZAMIESZKANIA [INFORMATION ON REVENLE (INCOME) DERIVED BY NON-RESIDENT BENEFICAL OWNER OR INTERMEDIARY AGENT]

ZA OKRES 4. Od [From] (dzień - miesiąc - rok) [(day-month-year)] 5. Do (Toj (dzień - miesiąc - rok) /(day-month-year)] [FOR PERIOD]

Podstawa prawna: Art.42c ust.1 ustawy z dnia 26 lipca 1991 r. o podatku dochodowym od osób fizycznych (Dz.U. z 2000 r. Nr 14, poz.176, z późn. zm.), zwanej

dalej ustawą”. [Legal basis: [Art.42c par. 1 of the Act of 26 July 1991 on natural persons” income tax (consolidated text: Dz.U. 2000, no 14, item 176 with subsequent

amendments, hereinafter referred to as „the Act"]

Składający: Podmiot wypłacający zobowiązany do sporządzenia i przekazania informacji na podstawie art.42c ust.1 ustawy.

[Submitted by:] [Paying agent liable to fill out and pass on this form pursuant to Art.42c par.1 of the Act].

Termin składania: Do końca miesiąca następującego po zakończeniu roku podatkowego podmiotu wypłacającego.

[Time limit for submitting:] _ [By the end of month following the end of the tax year of paying agent].

Otrzymuje: Faktyczny lub pośredni odbiorca, o którym mowa w art.42c ust.1 pkt 1 ustawy, oraz urząd skarbowy ") [Obtained by:] [Beneficial owner or intermediary agent reffered to in Art.42c par.1 subpar 1 and local tax office competent for taxation of foreign persons].

A. MIEJSCE SKŁADANIA INFORMACJI [PLACE OF FURNISHING THIS DOCUMENT]

B. DANE PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO [IDENTIFICATION DATA OF PAYING AGENT]

- podmiot niebędący osobą fizyczn: g agent other than natural person, 7. Rodzaj podmiotu wypłacającego (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Type of paying agent (tick right box)]:

1. podmiot niebędący osobą fizyczną [paying agent other than natural person] d 2. osoba fizyczna (natural person] 8. Nazwa pełna * / Nazwisko, pierwsze imię, data urodzenia ** [Full name*Family name, first name, date of birth**]

B.2. ADRES SIEDZIBY/ ZAMIESZKANIA [FULL ADDRESS]

9. Kraj [Country] 10. Województwo [Province] 11. Powiat [District] 12. Gmina [Commune]

13. Ulica [Street) 14. Nr domu [Buiding number] 15. Nr lokalu [Flat numberj

16. Miejscowość [Locality] 17. Kod pocztowy [Postal code] 18. Poczta [Post office]

C. DANE ODBIORCY [/DENTIFICATION DATA OF RECIPIENT]

C.1. DANE IDENTYFIKACYJNE — [IDENTIFICATION DATA]

19. Rodzaj odbiorcy (zaznaczyć właściwy kwadrat) [Type of recipient (tick right box)]:

1. faktyczny f/beneficial owner] d 2. pośredni (intermediary agent)

20. Nazwisko / Nazwa [Family name / Name] 21. Pierwsze imię [First name]

22. Imię ojca [Father's name] 23. Imię matki [Mothers name]

24. Data urodzenia (dzień-miesiąc-rok) [Date of Birth (day-month-year)] 25. Miejsce urodzenia [Place of Birth]

28 Rodzaj identyfikacji (zaznaczyć włażawy kwadiat): [Type of denticadon (ek gf boj 27. Numer identyfikacyjny 2) (Identification number] d 1. podatkowej [for tax purpose] d 2. innej [other]

*) Niepotrzebne skreślić. IFT-3 jest sporządzany na wniosek podatnika. IFT-3R jest sporządzany za cały rok podatkowy. [Delete as appropriate. IFT-3 shall be issued at the request of taxpayer. IFT-3R shall be issued for the whole tax year].

Min. Fin. IFT-3/ IFT-3R.

Nr 106 — 7646 — Poz. 1133

POLTAX POLA JASNE WYPEŁNIA PŁATNIK. WYPEŁNIAĆ NA MASZYNIE, KOMPUTEROWO LUB RĘCZNIE. DUŻYMI, DRUKOWANYMI LITERAMI, CZARNYM LUB NIEBIESKIM KOLOREM

28. Numer paszportu lub innego dokumentu stwierdzającego tożsamość /Number | 29. Rodzaj dokumentu Mocca zl o aa: wymienionego w poz.26) [Type of of passport or other identify document] document mentioned in column 2:

30. Numer rachunku lub w przypadku jego braku tytuł prawny, z którego wynika wierzytelność stanowiąca podstawę wypłaty lub postawienia do dyspozycji przychodówidochodów [Account number, or where there is none, identification of debt claim giving rise to the interest]

C.2. ADRES ZAMIESZKANIA LUB SIEDZIBA [FULL ADDRESS]

31. Kraj [Country] 32. Miejscowość (Locality] 33. Kod pocztowy [Postal code] 34. Ulica [Street] 35. Nr domu [Building number] 36. Nr lokalu [Flat number]

D. INFORMACJA DOTYCZĄCA PRZYCHODU (DOCHODU) I POBRANEGO PODATKU [INFORMATION ON REVENLE (INCOME) AND TAX WITHHELD]

rzyc Kwota o których mowa = zwolnionego podlegającego pobranego podatku [income (revenues), refered to in:] OO a opodatkowaniu w lAmognt o |ex

[Amount of income [Amount of taxable exepted from taxation]] f=dxe

A AREA BAI pa |tz Art.42c ust.5 pkt 1 ustawy / Art6 (1)(a) Dyrektywy 3)

PEP PSNT ORAAJALE(T))(a) of the

RAE wt F PK Z uzda TARCE WAB Oprawy W

Art.42c par.$ subpar 2 of the Act / Art.6 (1)(b) of the

Directive 2)

Art.42c ust.5 pkt 3 ustawy / Art.6 (1)(c) Dyrektywy 3)

Art.42c par.5 subpar 3 of the Act / Art.6 (1)(c) of the

Directive 2)

Art.42c ust.5 pkt 4 ustawy / Art.6 (1)(c) Dyrektywy 3) 52.

Art.42c par.5 subpar 4 of the Act/ Art.6 (1)(c) of the

Directive 2) zł

E. OŚWIADCZENIE I PODPIS PODMIOTU WYPŁACAJĄCEGO LUB OSOBY WYZNACZONEJ PRZEZ PODMIOT WYPŁACAJAJĄCY [DECLARATION AND SIGNATURE OF PAYING AGENT OR HIS AUTHORISED REPRESENTATIVE] Oświadczam, że są mi znane przepisy Kodeksu karnego skarbowego o odpowiedzialności za uchybienie obowiązkom podmiotu wypłacającego.

[! declare herewith that I am aware of the penal sanctions provided by fiscal penal code for the infrigement of paying agent's duties.] 53. Imię [Name] 54. Nazwisko [Family name]

55. Data wypełnienia informacji (dzień - miesiąc - rok) 56. Podpis (i pieczątka) osoby odpowiedzialnej za treść informacji [Date of filling in the form (day - month - year)] [Signature (seal) of person responsible for contents of information]

57. Podpisy i pieczątki osoby lub osób uprawnionych, zgodnie z obowiązującymi przepisami lub nadanym statutem, do zarządzania jednostką [Signatures and seals of authorised person(s)]

1) Ilekroć jest mowa o urzędzie skarbowym, oznacza to urząd skarbowy, którym kieruje właściwy dla podatnika naczelnik urzędu skarbowego. [Whenever the tax office is referred to, it means that it is a tax office managed by competent for taxpayer chief of tax office.]

2) W poz.27 należy podać numer służący identyfikacji dla celów podatkowych uzyskany w państwie, w którym odbiorca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę, a w przypadku braku takiego numeru - należy podać inny numer identyfikacyjny nadany w kraju, w którym odbiorca ma miejsce zamieszkania lub siedzibę. (In column 27, tax identification number or - in case of lack of such number — other identification number obtained in country of recipient's residence shall be given.]

3) Dyrektywa Rady 2003/48/WE z dnia 3 czerwca 2003 r. w sprawie opodatkowania dochodów z oszczędności w formie wypłacanych odsetek. [Council Directive 2003/48/EC of 3 June 2003 on taxation of saving income in the form of interest payments.]

W wypadku wypełnienia niniejszej informacji, nie wypełnia pr wiersza D.3 w informacji IFT-1/FT-1R. [In case of filling in this form, the line D.3. in the form IFT-1/IFT-1R shell not be filled in.]

IFT-3/ IFT-3R.,