Rozporządzenie Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 grudnia 2004 r. w sprawie trybu składania i wzoru wniosku o dofinansowanie realizacji projektu w ramach Sektorowego Programu Operacyjnego "Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006" w zakresie działania "Inwestycje w gospodarstwach rolnych"

Do wniosku wnioskodawca będący osobą fizyczną dołącza: 1) kopię dokumentu tożsamości — części dotyczącej danych osobowych; 2) aktualne zaświadczenia wydane przez: a) Zakład Ubezpieczeń Społecznych (ZUS) i Kasę Rolniczego Ubezpieczenia Społecznego (KRUS) o braku zaległości w opłacaniu składek z tytułu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego albo o niefigurowaniu w ewidencji płatników, b) właściwy organ emerytalno-rentowy potwierdzające, że wnioskodawca nie pobiera renty w związku z orzeczeniem całkowitej trwałej niezdolności do pracy, stałej renty rolniczej z tytułu niezdolności do pracy i emerytury, c) naczelnika urzędu skarbowego: — o braku zaległości podatkowych, — potwierdzające dzień, od którego wnioskodawca jest podatnikiem podatku dochodowego z tytułu prowadzenia działów specjalnych produkcji rolnej, lub potwierdzające, że wnioskodawca nie jest podatnikiem tego podatku; d) wójta (burmistrza, prezydenta miasta): — o wielkości gospodarstwa, — o braku zaległości podatkowych, — potwierdzające dzień, od którego wnioskodawca jest podatnikiem podatku rolnego; 3) kopię dokumentu potwierdzającego posiadane kwalifikacje zawodowe; 4) zaświadczenie potwierdzające posiadanie kwalifikacji zawodowych wymaganych przy udzielaniu pomocy w zakresie podobnego działania współfinansowanego przez Europejski Fundusz Orientacji i Gwarancji Rolnej w państwie członkowskim Unii Europejskiej, którego obywatelstwo posiada wnioskodawca — jeżeli nie posiada on obywatelstwa polskiego; 5) wniosek o uwzględnienie okresów, w których wnioskodawca nie prowadził gospodarstwa — jeżeli wnioskuje on o niezaliczanie tych okresów do okresu prowadzenia gospodarstwa. 8 4. W przypadku złożenia wniosku, o którym mowa w §3 pkt 5, wnioskodawca dołącza w szczególności: 1) kopię książeczki wojskowej — części dotyczącej danych osobowych i okresu odbywania służby wojskowej lub 2) poświadczoną notarialnie umowę, na podstawie której udzielono pełnomocnictwa do prowadzenia gospodarstwa innej osobie, lub 3) odpis z księgi wieczystej lub wypis z rejestru gruntów, potwierdzające okresy wydzierżawienia gospodarstwa, lub 4) zaświadczenie o okresach kształcenia wydane przez: a) szkotę ponadgimnazjalną, z wyłączeniem zasadniczej szkoty zawodowej i trzyletniej szkoty specjalnej, lub Nr 270 b) dotychczasową szkotę ponadpodstawową, z wyłączeniem szkoły zasadniczej, lub c) szkołę wyższą. 8 5. Do wniosku wnioskodawca będący osobą prawną dołącza: 1) kopię zaświadczenia o nadaniu numeru w krajowym rejestrze urzędowym podmiotów gospodarki narodowej (REGON); 2) aktualny odpis z rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym; 3) aktualne zaświadczenia wydane przez: a) ZUS — o braku zaległości w opłacaniu składek z tytułu ubezpieczenia społecznego i zdrowotnego, b) naczelnika urzędu skarbowego — o braku zaległości podatkowych, c) wójta (burmistrza, prezydenta miasta) o: — wielkości gospodarstwa, — braku zaległości podatkowych; 4) kopię umowy, statutu lub regulaminu organizacyjnego; 5) oświadczenie o zatrudnianiu do prowadzenia gospodarstwa, w okresie pięciu lat od dnia dokonania ostatniej płatności w ramach projektu, osoby posiadającej wymagane kwalifikacje zawodowe; 6) kopię dokumentu potwierdzającego posiadanie wymaganych kwalifikacji zawodowych przez osobę, o której mowa w pkt 5. 8 6. 1. Do wniosku, oprócz dokumentów wymienionych w § 3—5, wnioskodawcy dołączają: 1) opis zadań wymienionych w zestawieniu rzeczowo-finansowym projektu; 2) wyliczenie żywotności ekonomicznej gospodarstwa na podstawie wartości standardowej nadwyżki bezpośredniej (SGM); 3) plan projektu; 4) kopię dokumentu potwierdzającego tytuł prawny do gospodarstwa, w którym będzie realizowany projekt, potwierdzoną za zgodność z oryginatem przez notariusza lub pracownika instytucji wdraża- Jącej; 5) oświadczenie o spełnianiu minimalnych standardów w zakresie higieny, ochrony środowiska i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie wraz z kopiami dokumentów potwierdzających spetnianie tych minimalnych standardów — jeżeli zostały wydane z urzędu lub przepisy odrębne przewidują możliwość ich wydania na wniosek wnioskodawcy; 6) plan rozmieszczenia na terenie gospodarstwa budynków, budowli, plantacji wieloletnich oraz rzuty budynków służących do produkcji rolnej wraz z rozplanowaniem wewnętrznym (dokumentacja funkcjonalno-przestrzenna); 7) pełnomocnictwo — jeżeli zostało udzielone; 8) plan sprzedaży lub kopię umowy przedwstępnej na zbyt całości produkcji wytwarzanej w gospodarstwie w dziedzinie, której dotyczy projekt — jeżeli projekt dotyczy wzrostu produkcji; 9) kopię umowy na odbiór nadprodukcji nawozów naturalnych — jeżeli w gospodarstwie istnieje nadprodukcja azotu w nawozach naturalnych powyżej 170 kg N/ha użytków rolnych; 10) kopię dokumentu potwierdzającego wysokość kwot (limitów) produkcji przyznanych wnioskodawcy na podstawie odrębnych przepisów — jeżeli projekt dotyczy wzrostu produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji; 11) oświadczenie właściciela nieruchomości, że wyraża zgodę na realizację projektu — jeżeli gospodarstwo lub jego część jest w posiadaniu zależnym wnioskodawcy i uzyskana z tego gospodarstwa lub jego części nadwyżka bezpośrednia ma wpływ na osiągnięcie wymaganego progu żywotności ekonomicznej; 12) w przypadku, gdy projekt dotyczy robót budowlanych: a) kosztorys inwestorski, który powinien zawierać: — tytuł projektu, — nazwę obiektu lub robót budowlanych z podaniem lokalizacji, — imię, nazwisko i adres albo nazwę i adres wnioskodawcy oraz podpis wnioskodawcy, — imię, nazwisko i adres albo nazwę i adres podmiotu opracowującego kosztorys oraz jego podpis, — datę opracowania kosztorysu, — ogólną charakterystykę obiektu lub robót budowlanych, zawierającą krótki opis techniczny wraz z istotnymi parametrami, które określają wielkość obiektu lub robót budowlanych, — przedmiar lub obmiar robót budowlanych, — kalkulację sporządzoną metodą uproszczoną, — wartość kosztorysową robót budowlanych, — tabelę wartości elementów scalonych, Nr 270 b) kopię pozwolenia na budowę lub pozwolenia wodnoprawnego, jeżeli na podstawie przepisów prawa budowlanego lub przepisów prawa wodnego istnieje obowiązek uzyskania takich pozwoleń, c) kopię dokumentu zgłoszenia właściwemu organowi zamiaru wykonania robót budowlanych, potwierdzoną przez ten organ, wraz z: — oświadczeniem wnioskodawcy, że w terminie 30 dni od dnia zgłoszenia zamiaru wykonania robót budowlanych właściwy organ nie wniósł sprzeciwu, lub — kopią zaświadczenia wydanego przez właściwy organ, że nie wniósł sprzeciwu wobec zgłoszonego zamiaru wykonania robót budowlanych. 2. W przypadku ukończenia studiów na kierunku przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej innym niż: 1) rolnictwo, 2) ekonomika rolnictwa lub ekonomia w wyższych szkołach rolniczych, 3) ogrodnictwo, 4) weterynaria, 5) melioracje wodne lub inżynieria środowiska w wyższych szkotach rolniczych, 6) technika rolnicza i leśna, 7) zootechnika, 8) architektura krajobrazu w wyższych szkołach rolniczych, 9) zarządzanie i marketing w wyższych szkołach rolniczych — do wniosku dołącza się oświadczenie wnioskodawcy o ukończeniu studiów na kierunku przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej, potwierdzone przez szkołę wyższą, w której wnioskodawca ukończył dany kierunek studiów. 3. Jeżeli koszt realizacji zadania w ramach projektu przekracza kwotę 50 000 zł, do opisu zadań, o którym mowa w ust. 1 pkt 1, dołącza się: 1) kopie zapytań ofertowych wysłanych do co najmniej 5 dostawców; 2) kopie co najmniej 3 ofert na zakup lub wykonanie zadania; 3) uzasadnienie wyboru oferty. 4. Przepis ust. 3 nie dotyczy: 1) robót budowlanych i remontowych; 2) zakupu używanego sprzętu, maszyn i urządzeń; 3) wnioskodawców, którzy obowiązani są stosować przepisy o zamówieniach publicznych. 5. W uzasadnionych przypadkach, jeżeli wynika to z przyjętej technologii produkcji lub jeżeli zadanie realizowane w ramach projektu dotyczy zakupu nieruchomości, można przedłożyć jedną ofertę. 8 7. Dokumenty wymienione w § 3 pkt5, § 5 pkt5, 8 6 ust. 1 pkt 1—3 i 5 w zakresie dotyczącym oświadczenia o spełnianiu minimalnych standardów w zakresie higieny, ochrony środowiska i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie oraz ust. 2 składa się na formularzach udostępnianych przez instytucję wdrażającą. 8 8. Wniosek wraz z wymaganymi załącznikami składa się osobiście, przesyła pocztą kurierską lub listem poleconym. 8 9. 1. Dniem złożenia wniosku jest dzień wpływu do instytucji wdrażającej poprawnie wypełnionego wniosku wraz z wymaganymi załącznikami. 2. Wpływ wniosku do instytucji wdrażającej potwierdza się pieczęcią z datą wpływu. 8 10. 1. W przypadku wpływu wniosku nieprawidłowo wypełnionego lub bez wymaganych załączników instytucja wdrażająca wzywa wnioskodawcę do uzupełnienia wniosku w terminie 14 dni od dnia otrzymania wezwania. 2. W przypadku niedotrzymania terminu, o którym mowa w ust. 1, instytucja wdrażająca pozostawia wniosek bez rozpoznania, o czym informuje wnioskodawcę.

Wzór wniosku jest określony w załączniku do rozporządzenia. 8 12. 1. Do dnia udostępnienia programu komputerowego, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 1, wnioski w formie elektronicznej są sporządzane przy użyciu programu komputerowego wskazanego przez instytucję zarządzającą. 2. Wnioski, wraz z wymaganymi załącznikami, złożone w terminie od dnia 16 sierpnia 2004 r. do dnia wejścia w życie rozporządzenia, które zawierają informacje określone w rozporządzeniu, uznaje się za wnioski ważnie złożone. 8 13. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: W. Olejniczak Nr 270 — 18946 — Poz. 2684 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 grudnia 2004 r. (poz. 2684) WZÓR Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” U) > / zj = zl zaa / gu Uwaga: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych. Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu po"""""m| Znak sprawy | I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu nwestycyjn. Typ projektu Dochodowy | X | 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny | Sektorowy Program Operacyjny „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” 4.2. Priorytet Wspieranie zmian i dostosowań w sektorze rolno- -Ż ościo 4.3. Działanie Inwestycje w gospodarstwach rolnych 4.4. Dziedzina interwencji |111 funduszy strukturalnych 5 projektu na środowisko „l. Projekt bezpośrednio dotyczy ochrony środowiska 5.2. Projekt, którego dodatkowym rezultatem będzie pozytywny wpływ na środowisko 5.3. Projekt neutralny pod względem wpł na środowisko 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn SPO 1.1-01 Nr 270 — 18947 — Poz. 2684 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna [| [M 7.2. Osoba prawna 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.1. Imię (imiona) 8.1.2. Nazwisko 8.1.3. Płeć Kobieta | © Mężczyzna | [I 8.1.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2. Osoba prawna 8.2.1. Nazwa 8.2.2. Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym: imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej 8.2.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.4. Numer REGON 8.2.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym SPO 1.1-01 Nr 270 8.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Adres zameldowania na | Adres do pobyt stały lub korespondencji czasowy/siedziba i adres 8.4. Numer telefonu 8.5. Numer faksu 8.6. Adres poczty elektronicznej 8.7. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej/osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej II. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem współposiadania 11.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1 zaznaczono kwadrat wyboru) 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 13. Główny kierunek produkcji 13.1. Uprawy zbóż 13.2. Ogrodnictwo 13.3. Produkcja sadownicza 13.4. Inna produkcja roślinna (w tym produkcja mieszana) 13.5. Bydło mleczne 13.6. Bydło mięsne 13.7. Trzoda chlewna 13.8. Drób SPO 1.1-01 Nr 270 — 18949 — Poz. 2684 13.9. Inna produkcja zwierzęca 13.10. Pozostałe kierunki produkcji (niesklasyfikowane) 14. Charakterystyka gospodarstwa 14.1. Data rozpoczęcia przez ubiegającego się o dofinansowanie projektu samodzielnego prowadzenia gospodarstwa (dzień/miesiąc/rok) 14.2. Gospodarstwo prowadzone przez młodego rolnika [| 14.3. Wartość brutto rocznej sprzedaży produktów rolnych w gospodarstwie w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (w zł 14.4. Dochód roczny brutto z prowadzonej działalności rolniczej w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (w zł) 15. Kryteria dostępu 15.1. Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie projektu — posiadającego obywatelstwo polskie (jeżeli wniosek wypełnia osoba fizyczna): DEI 15.1.1. wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze [i 15.1.2. zasadnicze zawodowe wykształcenie rolnicze lub tytuł kwalifikacyjny w zawodzie przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej i co najmniej [M 3-letni staż pracy w gospodarstwie 15.1.3. wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie rolnym albo wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i ukończenie studiów podyplomowych na kierunku [i związanym z rolnictwem, albo wykształcenie Średnie nierolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie 15.1.4. wykształcenie podstawowe lub zasadnicze zawodowe i co najmniej 5-letni staż pracy w gospodarstwie U 15.2. Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie projektu — nieposiadającego obywatelstwa polskiego (jeżeli wniosek wypełnia osoba fizyczna): 15.2.1. wykształcenie rolnicze wymagane przy udzielaniu pomocy w ramach analogicznego działania współfinansowanego przez Europejski Fundusz z Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOiGR) w państwie, którego obywatelstwo posiada ubiegający się o dofinansowanie projektu 15.3. Kwalifikacje zawodowe osoby zatrudnionej do prowadzenia gospodarstwa (jeżeli wniosek wypełnia osoba prawna): 15.3.1. wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze | 15.3.2. wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy lub Średnie i co najmniej 3-letni staż pracy na stanowisku kierowniczym związanym z zarządzaniem © produkcją rolną lub produkcją w dziale specjalnym produkcji rolnej 15.4. Wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU na dzień składania wniosku 15.5. Planowana/docelowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU 15.6. Minimalne standardy | nie dotyczy [| w zakresie higieny spełnione w zakresie podstawowym [M w gospodarstwie spełnione w zakresie pełnym [| spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie m | pełnym niespełnione [i SPO 1.1-01 Nr 270 — 18950 — Poz. 2684 15.7. Minimalne standardy spełnione w zakresie podstawowym w zakresie ochrony „_ | spełnione w zakresie pełnym środowiska w gospodarstwie spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie pełnym niespełnione 15.8. Minimalne standardy |nie dotyczy w zakresie warunków spełnione w zakresie podstawowym utrzymania zwierząt w gospodarstwie spełnione w zakresie pełnym U |DD/O/O © |0IL spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie pełnym niespełnione Rodzaj Jednostka [i 15.9. Wielkość kwot (limitów) produkcji przyznanych ubiegającemu się o dofinansowanie projektu (jeżeli projekt dotyczy wzrostu produkcji w dziedzinie produkcji objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji) 15.10. Planowana wielkość Jednostka produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji SPO 1.1-01 Nr 270 — 18951 — Poz. 2684 IV. Opis projektu 16. Lokalizacja projektu 6.1. Województwo 16.2. Powiat 16.3. Gmina 16.4. Miejscowość 16.5. Kod pocztowy 16.6. Ulica, nr domu, nr lokalu/nr działki 17. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 17.1. Miejski 17.2. Wiejski 17.3. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach ospodarowania (ONW 17.4. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 17.3 zaznaczono kwadrat wyboru 17.4.3. obszar nizinny (I lub II strefa nizinna 18. Planowane cele projektu 19. Zakres projektu 20. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Cel Cele Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora| główny | dodatkowe żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 20042006” [20.1. Wzrost dochodu rolniczego (|||, | © | 0 l [20.2. Poprawa konkurencyjności gospodarstwa ___,/,/,// | O | O [20.3. Redukcja kosztów produkcjironej __(_(/ (| | © | © | [20.4. Poprawa organizacji produkcjirlnj __/_/ (0 (| | 0 | 0 20.5. Dostosowanie profilu produkcji rolnej w gospodarstwie do la | o | wymagań rynku 20.6. Zwiększanie wartości dodanej produktów rolnych | 20 | © 20.7. Poprawa jakości produktów rolnych | 0 | © | 20.8. Poprawa warunków i bezpieczeństwa prac | 0 | © | 20.9. Ochrona i poprawa stanu środowiska naturalnego, krajobrazu, zachowania i promocji dziedzictwa kulturowego wsi i kultury regionalnej 20.10. Poprawa warunków sanitarnohigienicznych produkcji 20.11. Poprawa warunków utrzymania (dobrostanu) zwierząt | 0 | © SPO 1.1-01 Nr 270 — 18952 — Poz. 2684 21. Harmonogram realizacji projektu miesiąc/rok (miesiąc/rok Btapl | [| Btapl | | ||| 22. Koszty realizacji projektu Rodzaje kosztów Koszt projektu Koszty (w zł) kwalifikowalne projektu 22.1. Budynki i budowle (budowa lub remont), EEE EEE = m: lalllobory ||| ||| l22l2chhewnie |||] [22.1.3. inne budynki inwentarskie _ || ||| | || [22.1.4. szklarnie wraz z wyposażeniem _ || | || 22.1.5. inne budynki gospodarcze KEK EEEE 22.2. Wyposażenie i sprzętruchomy | | |] 22.3. Zakup zwierząt 22.4. Zakładanie plantacji wieloletnich 22.5. Inwestycje związane z przygotowaniem produktów do sprzedaży i sprzedażą bezpośrednią [22.6. Inne koszty kwalifikowane (||| | ||| 122.7. Kosztyogólne || ||| [22.8 Inne koszty niekwalifikowalne || | ||| 22.9. Suma pkt221-228 ||| ||| 22.9.1. w tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie ochrony Środowiska podarstwie 22.9.2. w tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie 23. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie..... 3.6. Suma pkt 23.1-23.5 24. Maksymalny limit dofinansowania ustalony na dofinansowanie działania 300 000 „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” 25. Kwota do wykorzystania | 26. Koszt realizacji projektu 26.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: 26.1.1. koszty kwalifikowalne I etapu Em 26.1.2. koszty kwalifikowalne II etapu Ema 26.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu Es SPO 1.1-01 Nr 270 — 18953 — Poz. 2684 27. Poziom współfinansowania projektu 27.1. Maksymalny poziom dofinansowania 27.2. Wnioskowana kwota dofinansowania, w: 27.2.1. wnioskowana kwota dofinansowania I etapu 27.2.2. wnioskowana kwota dofinansowania II etapu SPO 1.1-01 V. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) Wyszczególnienie zakresu rzeczowego jednostka | ilość w tym: miary (liczba) 2 Koszty inwestycyjne (Ki): Nr 270 Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) Il Koszty ogólne (Ko) ILimit Ko dla projektu Suma kosztów kwalifikowalnych projektu ul (Ki + Ko) * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania. SPO 1.1-01 Nr 270 — 18955 — Poz. 2684 VI. Informacja o załącznikach Liczba Lp. Nazwa załącznika załączników SPO 1.1-01 Nr 270 — 18956 — Poz. 2684 VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości …-.ueesusua aaaaaaawazaanaciaa zł [SOCHA)- 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowanie lub pomoc finansową z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją działań Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004—2006”. (miejscowość i data) (podpis) SPO 1.1-01