§ 11.

Wzór wniosku jest określony w załączniku do rozporządzenia. 8 12. 1. Do dnia udostępnienia programu komputerowego, o którym mowa w § 2 ust. 3 pkt 1, wnioski w formie elektronicznej są sporządzane przy użyciu programu komputerowego wskazanego przez instytucję zarządzającą. 2. Wnioski, wraz z wymaganymi załącznikami, złożone w terminie od dnia 16 sierpnia 2004 r. do dnia wejścia w życie rozporządzenia, które zawierają informacje określone w rozporządzeniu, uznaje się za wnioski ważnie złożone. 8 13. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia. Minister Rolnictwa i Rozwoju Wsi: W. Olejniczak Nr 270 — 18946 — Poz. 2684 Załącznik do rozporządzenia Ministra Rolnictwa i Rozwoju Wsi z dnia 8 grudnia 2004 r. (poz. 2684) WZÓR Wniosek o dofinansowanie realizacji projektu w zakresie działania „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” U) > / zj = zl zaa / gu Uwaga: Ubiegający się o dofinansowanie projektu nie wypełnia pól zaciemnionych. Data wpływu wniosku o dofinansowanie realizacji projektu po"""""m| Znak sprawy | I. Informacje ogólne o projekcie 1. Tytuł projektu 2. Rodzaj projektu nwestycyjn. Typ projektu Dochodowy | X | 4. Identyfikacja interwencji 4.1. Program Operacyjny | Sektorowy Program Operacyjny „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004-2006” 4.2. Priorytet Wspieranie zmian i dostosowań w sektorze rolno- -Ż ościo 4.3. Działanie Inwestycje w gospodarstwach rolnych 4.4. Dziedzina interwencji |111 funduszy strukturalnych 5 projektu na środowisko „l. Projekt bezpośrednio dotyczy ochrony środowiska 5.2. Projekt, którego dodatkowym rezultatem będzie pozytywny wpływ na środowisko 5.3. Projekt neutralny pod względem wpł na środowisko 6. Zgodność projektu z polityką równych szans Projekt neutralny pod względem równych szans kobiet i mężczyzn SPO 1.1-01 Nr 270 — 18947 — Poz. 2684 II. Identyfikacja ubiegającego się o dofinansowanie projektu 7. Forma prawna prowadzonej działalności 7.1. Osoba fizyczna [| [M 7.2. Osoba prawna 8. Dane ubiegającego się o dofinansowanie projektu 8.1. Osoba fizyczna 8.1.1. Imię (imiona) 8.1.2. Nazwisko 8.1.3. Płeć Kobieta | © Mężczyzna | [I 8.1.4. Data urodzenia (dzień/miesiąc/rok) 8.1.5. Obywatelstwo 8.1.6. Seria i numer dokumentu tożsamości 8.1.7. Numer ewidencyjny PESEL 8.1.8. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2. Osoba prawna 8.2.1. Nazwa 8.2.2. Osoby reprezentujące ubiegającego się o dofinansowanie, zgodnie z wpisem do rejestru przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym: imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej imię i nazwisko stanowisko numer telefonu numer faksu adres poczty elektronicznej 8.2.3. Numer identyfikacji podatkowej NIP 8.2.4. Numer REGON 8.2.5. Numer w rejestrze przedsiębiorców w Krajowym Rejestrze Sądowym SPO 1.1-01 Nr 270 8.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) Adres zameldowania na | Adres do pobyt stały lub korespondencji czasowy/siedziba i adres 8.4. Numer telefonu 8.5. Numer faksu 8.6. Adres poczty elektronicznej 8.7. Adres strony internetowej 9. Pełnomocnik ubiegającego się o dofinansowanie projektu 9.1. Imię i nazwisko 9.2. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu) 9.3. Stanowisko 9.4. Numer telefonu 9.5. Numer faksu 9.6. Adres poczty elektronicznej 10. Dane osoby uprawnionej/osób uprawnionych do kontaktu 10.1. Imię i nazwisko 10.2. Stanowisko 10.3. Adres (województwo, powiat, gmina, kod pocztowy, miejscowość, ulica, numer domu, numer lokalu 10.4. Numer telefonu 10.5. Numer faksu 10.6. Adres poczty elektronicznej II. Charakterystyka prowadzonej działalności 11. Charakterystyka nieruchomości, na której jest prowadzona działalność rolnicza 11.1. Nieruchomość stanowi współwłasność lub jest przedmiotem współposiadania 11.2. Liczba współwłaścicieli lub współposiadaczy (jeżeli w pkt 11.1 zaznaczono kwadrat wyboru) 12. Numer identyfikacyjny producenta rolnego nadany na podstawie przepisów o krajowym systemie ewidencji producentów, ewidencji gospodarstw rolnych oraz ewidencji wniosków o przyznanie płatności 13. Główny kierunek produkcji 13.1. Uprawy zbóż 13.2. Ogrodnictwo 13.3. Produkcja sadownicza 13.4. Inna produkcja roślinna (w tym produkcja mieszana) 13.5. Bydło mleczne 13.6. Bydło mięsne 13.7. Trzoda chlewna 13.8. Drób SPO 1.1-01 Nr 270 — 18949 — Poz. 2684 13.9. Inna produkcja zwierzęca 13.10. Pozostałe kierunki produkcji (niesklasyfikowane) 14. Charakterystyka gospodarstwa 14.1. Data rozpoczęcia przez ubiegającego się o dofinansowanie projektu samodzielnego prowadzenia gospodarstwa (dzień/miesiąc/rok) 14.2. Gospodarstwo prowadzone przez młodego rolnika [| 14.3. Wartość brutto rocznej sprzedaży produktów rolnych w gospodarstwie w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (w zł 14.4. Dochód roczny brutto z prowadzonej działalności rolniczej w roku poprzedzającym rok złożenia wniosku (w zł) 15. Kryteria dostępu 15.1. Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie projektu — posiadającego obywatelstwo polskie (jeżeli wniosek wypełnia osoba fizyczna): DEI 15.1.1. wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze [i 15.1.2. zasadnicze zawodowe wykształcenie rolnicze lub tytuł kwalifikacyjny w zawodzie przydatnym do prowadzenia działalności rolniczej i co najmniej [M 3-letni staż pracy w gospodarstwie 15.1.3. wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie rolnym albo wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy i ukończenie studiów podyplomowych na kierunku [i związanym z rolnictwem, albo wykształcenie Średnie nierolnicze i co najmniej 3-letni staż pracy w gospodarstwie 15.1.4. wykształcenie podstawowe lub zasadnicze zawodowe i co najmniej 5-letni staż pracy w gospodarstwie U 15.2. Kwalifikacje zawodowe ubiegającego się o dofinansowanie projektu — nieposiadającego obywatelstwa polskiego (jeżeli wniosek wypełnia osoba fizyczna): 15.2.1. wykształcenie rolnicze wymagane przy udzielaniu pomocy w ramach analogicznego działania współfinansowanego przez Europejski Fundusz z Orientacji i Gwarancji Rolnej (EFOiGR) w państwie, którego obywatelstwo posiada ubiegający się o dofinansowanie projektu 15.3. Kwalifikacje zawodowe osoby zatrudnionej do prowadzenia gospodarstwa (jeżeli wniosek wypełnia osoba prawna): 15.3.1. wyższe lub średnie wykształcenie rolnicze | 15.3.2. wykształcenie wyższe na kierunku innym niż rolniczy lub Średnie i co najmniej 3-letni staż pracy na stanowisku kierowniczym związanym z zarządzaniem © produkcją rolną lub produkcją w dziale specjalnym produkcji rolnej 15.4. Wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU na dzień składania wniosku 15.5. Planowana/docelowa wielkość ekonomiczna gospodarstwa wyrażona w ESU 15.6. Minimalne standardy | nie dotyczy [| w zakresie higieny spełnione w zakresie podstawowym [M w gospodarstwie spełnione w zakresie pełnym [| spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie m | pełnym niespełnione [i SPO 1.1-01 Nr 270 — 18950 — Poz. 2684 15.7. Minimalne standardy spełnione w zakresie podstawowym w zakresie ochrony „_ | spełnione w zakresie pełnym środowiska w gospodarstwie spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie pełnym niespełnione 15.8. Minimalne standardy |nie dotyczy w zakresie warunków spełnione w zakresie podstawowym utrzymania zwierząt w gospodarstwie spełnione w zakresie pełnym U |DD/O/O © |0IL spełnione po zrealizowaniu projektu w zakresie pełnym niespełnione Rodzaj Jednostka [i 15.9. Wielkość kwot (limitów) produkcji przyznanych ubiegającemu się o dofinansowanie projektu (jeżeli projekt dotyczy wzrostu produkcji w dziedzinie produkcji objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji) 15.10. Planowana wielkość Jednostka produkcji w dziedzinie objętej kwotowaniem (limitowaniem) produkcji SPO 1.1-01 Nr 270 — 18951 — Poz. 2684 IV. Opis projektu 16. Lokalizacja projektu 6.1. Województwo 16.2. Powiat 16.3. Gmina 16.4. Miejscowość 16.5. Kod pocztowy 16.6. Ulica, nr domu, nr lokalu/nr działki 17. Obszar, na którym projekt będzie realizowany 17.1. Miejski 17.2. Wiejski 17.3. Projekt realizowany na obszarze o niekorzystnych warunkach ospodarowania (ONW 17.4. Rodzaj ONW (jeżeli w pkt 17.3 zaznaczono kwadrat wyboru 17.4.3. obszar nizinny (I lub II strefa nizinna 18. Planowane cele projektu 19. Zakres projektu 20. Zgodność projektu z celami Sektorowego Programu Cel Cele Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora| główny | dodatkowe żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 20042006” [20.1. Wzrost dochodu rolniczego (|||, | © | 0 l [20.2. Poprawa konkurencyjności gospodarstwa ___,/,/,// | O | O [20.3. Redukcja kosztów produkcjironej __(_(/ (| | © | © | [20.4. Poprawa organizacji produkcjirlnj __/_/ (0 (| | 0 | 0 20.5. Dostosowanie profilu produkcji rolnej w gospodarstwie do la | o | wymagań rynku 20.6. Zwiększanie wartości dodanej produktów rolnych | 20 | © 20.7. Poprawa jakości produktów rolnych | 0 | © | 20.8. Poprawa warunków i bezpieczeństwa prac | 0 | © | 20.9. Ochrona i poprawa stanu środowiska naturalnego, krajobrazu, zachowania i promocji dziedzictwa kulturowego wsi i kultury regionalnej 20.10. Poprawa warunków sanitarnohigienicznych produkcji 20.11. Poprawa warunków utrzymania (dobrostanu) zwierząt | 0 | © SPO 1.1-01 Nr 270 — 18952 — Poz. 2684 21. Harmonogram realizacji projektu miesiąc/rok (miesiąc/rok Btapl | [| Btapl | | ||| 22. Koszty realizacji projektu Rodzaje kosztów Koszt projektu Koszty (w zł) kwalifikowalne projektu 22.1. Budynki i budowle (budowa lub remont), EEE EEE = m: lalllobory ||| ||| l22l2chhewnie |||] [22.1.3. inne budynki inwentarskie _ || ||| | || [22.1.4. szklarnie wraz z wyposażeniem _ || | || 22.1.5. inne budynki gospodarcze KEK EEEE 22.2. Wyposażenie i sprzętruchomy | | |] 22.3. Zakup zwierząt 22.4. Zakładanie plantacji wieloletnich 22.5. Inwestycje związane z przygotowaniem produktów do sprzedaży i sprzedażą bezpośrednią [22.6. Inne koszty kwalifikowane (||| | ||| 122.7. Kosztyogólne || ||| [22.8 Inne koszty niekwalifikowalne || | ||| 22.9. Suma pkt221-228 ||| ||| 22.9.1. w tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie ochrony Środowiska podarstwie 22.9.2. w tym nakłady poniesione na podniesienie standardów w zakresie higieny i warunków utrzymania zwierząt w gospodarstwie 23. Dofinansowanie uzyskane uprzednio w zakresie działania „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” (kwoty dofinansowania wypłacone lub określone w umowie o dofinansowanie..... 3.6. Suma pkt 23.1-23.5 24. Maksymalny limit dofinansowania ustalony na dofinansowanie działania 300 000 „Inwestycje w gospodarstwach rolnych” 25. Kwota do wykorzystania | 26. Koszt realizacji projektu 26.1. Koszty kwalifikowalne realizacji projektu, w tym: 26.1.1. koszty kwalifikowalne I etapu Em 26.1.2. koszty kwalifikowalne II etapu Ema 26.2. Koszty niekwalifikowalne realizacji projektu Es SPO 1.1-01 Nr 270 — 18953 — Poz. 2684 27. Poziom współfinansowania projektu 27.1. Maksymalny poziom dofinansowania 27.2. Wnioskowana kwota dofinansowania, w: 27.2.1. wnioskowana kwota dofinansowania I etapu 27.2.2. wnioskowana kwota dofinansowania II etapu SPO 1.1-01 V. Zestawienie rzeczowo-finansowe projektu Mierniki rzeczowe Koszty kwalifikowalne projektu (w zł) Wyszczególnienie zakresu rzeczowego jednostka | ilość w tym: miary (liczba) 2 Koszty inwestycyjne (Ki): Nr 270 Suma kosztów inwestycyjnych (Ki) Il Koszty ogólne (Ko) ILimit Ko dla projektu Suma kosztów kwalifikowalnych projektu ul (Ki + Ko) * Zadanie lub grupa zadań realizowanych w ramach projektu. ** Zadanie lub dostawa/robota/usługa realizowana w ramach zadania. SPO 1.1-01 Nr 270 — 18955 — Poz. 2684 VI. Informacja o załącznikach Liczba Lp. Nazwa załącznika załączników SPO 1.1-01 Nr 270 — 18956 — Poz. 2684 VII. Oświadczenia ubiegającego się o dofinansowanie projektu 1. Wnioskuję o udzielenie dofinansowania w wysokości …-.ueesusua aaaaaaawazaanaciaa zł [SOCHA)- 2. Oświadczam, że na wyżej wymieniony projekt nie uzyskałem i nie będę ubiegał się o dofinansowanie lub pomoc finansową z innych środków publicznych. 3. Oświadczam, że informacje zawarte we wniosku oraz jego załącznikach są prawdziwe i zgodne ze stanem prawnym i faktycznym. 4. Zobowiązuję się do umożliwienia upoważnionym podmiotom przeprowadzania kontroli na miejscu (wizytacji terenowej) i kontroli dokumentów. 5. Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych do celów związanych z realizacją działań Sektorowego Programu Operacyjnego „Restrukturyzacja i modernizacja sektora żywnościowego oraz rozwój obszarów wiejskich 2004—2006”. (miejscowość i data) (podpis) SPO 1.1-01