Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 23 lipca 2003 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

Nr 143

1387 ROZPORZĄDZENIE PREZYDENTA RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ z dnia 23 lipca 2003 r.

w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

Na podstawie art. 11 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn. zm.) zarządza się, co następuje:

8 1. Określa się wzory formularzy oświadczeń:

1)0 działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka osoby określonej w art. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne, zwanej dalej „ustawą”,

1) Zmiany wymienionej ustawy zostaty ogłoszone w Dz. U. z 1998 r. Nr 113, poz. 715 i Nr 162, poz. 1126, z 1999 r. Nr 49,

, z 2000 r. Nr 26, poz. 306, z 2002 r. Nr 113, poz. 984 i Nr 214, poz. 1806 oraz z 2003 r. Nr 137, poz. 1302.

2) o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka osoby określonej w art. 1 ustawy,

3) o stanie majątkowym osób określonych w art. 1i 2 ustawy

— stanowiące załączniki nr 1—3 do rozporządzenia.

8 2. Traci moc rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 31 grudnia 1997 r. w sprawie ustalenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym (Dz. U. Nr 162, poz. 1106).

8 3. Rozporządzenie wchodzi w życie po upływie 14 dni od dnia ogłoszenia.

Prezydent Rzeczypospolitej Polskiej:

A. Kwaśniewski Prezes Rady Ministrów: L. Miller

Załączniki do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 23 lipca 2003 r. (poz. 1387) Załącznik nr 1

WZÓR OŚWIADCZENIE o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), …-..e.ee---eeeaaaa

urodzony(a) …--------.-sseeesa eeeeeneaaaaae WA

zatrudniony(a) w

zamieszkałty(a) w …-eessee

nr dowodu osobistego …---...eee-eeeeeaaaaaaaaa aaa eezennaaaa

Zastrzeżone po wypełnieniu

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

y ZJ ECYL CI CYR! ZE

prowadzi (nie prowadzi) działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia działalności)

(miejscowość, data)

(podpis)

Nr 143 —- 9619 — Poz. 1387

Załącznik nr 2 WZÓR Zastrzeżone po wypełnieniu

OŚWIADCZENIE

o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka

Ja, niżej podpisany(a), …-.eeeeeeeeeea aaaeeeeeaaaaaaaae (imiona i nazwisko) urodzony(a) …----…-eessese eeeeaaaaaaaaaaaaaae A y-ZpigU(e | o1 (o) )ACZYAY OOO (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) y ZJ ECYL CI CYR! ZE el gfo(o)/V/oXo [U Ko-fe) o) Ej i-1e (NA

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek

y ZJ ECYL CI CYR! ZE 1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia działalności) … 2)* zmienił dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adreS) …----...e----eeeaaaaaaaaaaa na działalność (przedmiot działalności, adreS) …eeeesee aaaeeecena RE włakzawaktga gi TT TT TY

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 143 — 9620 — Poz. 1387 Załącznik nr 3

WZÓR Zastrzeżone po wypełnieniu

Oświadczenie o stanie majątkowym

Ja, niżej podpisany(a), …-.eeeeeeeeeea aaaeeeeeaaaaaaaae (imiona i nazwisko) (w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) urodzony(a) …-------.::::-eesssseeeeet WCC y-ZpigU(e | o1 (o) )ACZYAY OOO (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) y ZJ ECYL CI CYR! ZE

po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. Nr 106, poz. 679, z późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny:

I 1. Dom o powierzchni: … Lo Eod) ofe] (oy-/0] 1) ZARA C[o| CE LAY 40] 0) GZ) 0) AE 2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): -…-.-sseeee a aae C[o| CE powierzchnia całkowita: … m2

tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału):

3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: …----eeeeeeeeeeea aaaeeeeeeaaaaaa , powierzchnia … m? [e | (-CHEEEEEEEE |cofoy2<] jrźzj oj Ufo (o)! VVT

tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki):

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: …----ssssssesaee aaa a azazzić 4. Inne nieruchomości (place, działki): powierzchnia: …2:22412:112112. m2

Nr 143 — 9621 — Poz. 1387

5. Zasoby pieniężne:

— środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: … zaazazzaaaaaaaaaaawaazawawawaaaz zzz zi iiA

i 0] O EVA EJa (oC (0)! OE

EA na kwotę: …e-esseeeeeeeeaaaaaaaaaaaaae

Nabytem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegato zbyciu w drodze przetargu:

1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą.

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą:

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …sssssssss anna aaaaaaaazaaaaaaazezccccce

2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność.

b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia:

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …sssssssss aaaaaaaaaaaaawzezecccce

Nr 143 — 9622 — Poz. 1387

3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.!

b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni:

(podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni)

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …sssssssss anna aaaaaaaazaaaaaaazezccccce

4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: …222222--

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …--s--s-eaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeeaeeaaaaaaawaaaaaa zzz zić

Równocześnie oświadczam, że w spółce …---- aeaaa aace

moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%. W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału.

MV

—

. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej dziatalności.?

2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na:

Z tego tytułu osiągnątem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …sssssseseaaaaaaaaaaaaaaaaaanaaaaawaeeawawaawaaawawaz zzz ić

Nr 143 — 9623 — Poz. 1387

V

Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji):

VI

Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości):

Z tego tytutu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: …-sss-esseaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaaeweaaweaaaawaaawaaaz zzz ić

Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), iż na podstawie art. 233 8 1 Kodeksu karnego za podanie nieprawdy lub zatajenie prawdy grozi kara pozbawienia wolności.

(miejscowość, data) (podpis)

1 Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 2 Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie.

* Niewłaściwe skreślić i uzupetnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.