Rozporządzenie Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. w sprawie określenia wzorów formularzy oświadczeń o prowadzeniu działalności gospodarczej i o stanie majątkowym

Nr 150 — 8983 — Poz. 890 Załączniki do rozporządzenia Prezydenta Rzeczypospolitej Polskiej z dnia 4 lipca 2011 r. (poz. 890) Załącznik nr 1 WZÓR OŚWIADCZENIE o działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka Ja, niżej podpisany(a), ................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko) urodzony(a) ........................................................... w ..................................................................................................... zatrudniony(a) w ............................................................................................................................................................. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) zamieszkały(a) w ............................................................................................................................................................. nr dowodu osobistego ................................................................................................................................................... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek .......................................................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) zamieszkały(a) w ............................................................................................................................................................. prowadzi działalność gospodarczą (nie prowadzi działalności gospodarczej)* (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia działalności) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ...................................................... ...................................................... (miejscowość, data) (podpis) * Niewłaściwe skreślić.

Nr 150 — 8984 — Poz. 890 Załącznik nr 2 WZÓR OŚWIADCZENIE o zamiarze podjęcia lub o zmianie charakteru działalności gospodarczej prowadzonej przez małżonka Ja, niżej podpisany(a), ................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko) urodzony(a) ....................................................... w ......................................................................................................... zatrudniony(a) w ............................................................................................................................................................. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) zamieszkały(a) w ............................................................................................................................................................. nr dowodu osobistego ................................................................................................................................................... po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 8 tej ustawy oświadczam, że mój małżonek .......................................................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) zamieszkały(a) w ............................................................................................................................................................ 1)* podejmie działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres, data rozpoczęcia działalności) .................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... 2)* zmienił(a) dotychczasową działalność gospodarczą (przedmiot działalności, adres) .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... na działalność (przedmiot działalności, adres) ............................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... ...................................................... ...................................................... (miejscowość, data) (podpis) * Niewłaściwe skreślić.

Nr 150 — 8985 — Poz. 890 Załącznik nr 3 WZÓR OŚWIADCZENIE o stanie majątkowym Ja, niżej podpisany(a), ................................................................................................................................................... (imiona i nazwisko, w przypadku kobiet podać nazwisko panieńskie) urodzony(a) ....................................................... w ........................................................................................................ zatrudniony(a) w ............................................................................................................................................................. (miejsce zatrudnienia, stanowisko lub funkcja) zamieszkały(a) w ............................................................................................................................................................. po zapoznaniu się z przepisami ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.), zgodnie z art. 10 tej ustawy oświadczam, że posiadam wchodzące w skład małżeńskiej wspólności ustawowej lub stanowiące mój majątek odrębny: I 1. Dom o powierzchni: ........................... m2 położony ................................................................................................. adres: ........................................................................................................................................................................... tytuł prawny: ............................................................................................................................................................... 2. Mieszkanie (własnościowe, spółdzielcze własnościowe lub inne): ........................................................................ adres: ......................................................................................................... powierzchnia całkowita: .................. m2 tytuł prawny (własność, współwłasność, wielkość udziału): .................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... 3. Gospodarstwo rolne: rodzaj gospodarstwa: .............................................................................................. powierzchnia: .................... m2 adres: .......................................................................................................................................................................... rodzaj zabudowy: ....................................................................................................................................................... tytuł prawny (własność, współwłasność, użytkowanie wieczyste, dzierżawa, inny tytuł, podać jaki): ................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym przychód i dochód w wysokości: ........................................... 4. Inne nieruchomości (place, działki): .............................................................. powierzchnia: ............................. m2 ...................................................................................................................................................................................... (adres, tytuł prawny: własność, współwłasność, inny tytuł — podać jaki oraz inne dane) ...................................................................................................................................................................................... 5. Zasoby pieniężne: — środki pieniężne zgromadzone w walucie polskiej: ............................................................................................ ................................................................................................................................................................................. — środki pieniężne zgromadzone w walucie obcej: ................................................................................................ ................................................................................................................................................................................. — papiery wartościowe: ............................................................................................................................................ .......................................................................................................................... na kwotę: .....................................

Nr 150 — 8986 — Poz. 890 II Nabyłem(am) (nabył mój małżonek) mienie od Skarbu Państwa, innej państwowej osoby prawnej, jednostek samorządu terytorialnego, ich związków lub od komunalnej osoby prawnej, które podlegało zbyciu w drodze przetargu: tak* nie* Podać rodzaj mienia, datę nabycia, od kogo ................................................................................................................ .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... III 1. a* Nie jestem członkiem zarządu ani rady nadzorczej, komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, ani też członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą. b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółki prawa handlowego, członkiem zarządu fundacji prowadzącej działalność gospodarczą. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (wymienić pełnione funkcje i stanowiska wraz z nazwami spółek i fundacji) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................... 2. a* Nie jestem zatrudniony(a) ani też nie wykonuję innych zajęć w spółkach prawa handlowego, które mogłyby wywołać podejrzenie o moją stronniczość lub interesowność. b* W spółkach prawa handlowego wykonuję niżej wymienione zajęcia: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................... 3. a* Nie jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej ani komisji rewizyjnej spółdzielni.1) b* Jestem członkiem zarządu, rady nadzorczej lub komisji rewizyjnej spółdzielni: ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. (podać pełnioną funkcję, nazwę i adres spółdzielni) Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ......................................................... 4. W następujących spółkach prawa handlowego posiadam niżej podane udziały lub akcje: ................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... (nazwa spółki — adresy, wielkość udziałów, ilość akcji)

Nr 150 — 8987 — Poz. 890 Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................. Równocześnie oświadczam, że w spółce ................................................................................................................. ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ............................................................................................................... moje udziały (lub akcje) przekraczają 10%. W pozostałych spółkach prawa handlowego posiadane udziały lub akcje nie stanowią 10% kapitału. IV 1. Nie prowadzę działalności gospodarczej na własny rachunek ani wspólnie z innymi osobami, nie zarządzam również taką działalnością ani nie jestem przedstawicielem czy też pełnomocnikiem w prowadzeniu takiej działalności.2) 2. Prowadzę w wyżej określony sposób działalność polegającą na: ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... ...................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ............................................................. V Składniki mienia ruchomego o wartości powyżej 10 000 złotych (w przypadku pojazdów mechanicznych należy podać markę, model i rok produkcji): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... VI Zobowiązania pieniężne o wartości powyżej 10 000 złotych, w tym zaciągnięte kredyty i pożyczki, oraz warunki, na jakich zostały udzielone (wobec kogo, w związku z jakim zdarzeniem, w jakiej wysokości): .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... ..........................................................................................................................................................................................

Nr 150 — 8988 — Poz. 890 VII Inne dodatkowe dane o stanie majątkowym: .............................................................................................................. .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... .......................................................................................................................................................................................... Z tego tytułu osiągnąłem(ęłam) w roku ubiegłym dochód w wysokości: ................................................................. Powyższe oświadczenie składam świadomy(a), że na podstawie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 21 sierpnia 1997 r. o ograniczeniu prowadzenia działalności gospodarczej przez osoby pełniące funkcje publiczne (Dz. U. z 2006 r. Nr 216, poz. 1584, z późn. zm.) za podanie nieprawdy grozi kara pozbawienia wolności. ...................................................... ...................................................... (miejscowość, data) (podpis) 1) Nie dotyczy rad nadzorczych spółdzielni mieszkaniowych. 2) Nie dotyczy działalności wytwórczej w rolnictwie. * Niewłaściwe skreślić i uzupełnić, wpisując w poszczególnych punktach odpowiednie dane.