ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające.

DU 2002 poz. 272 · ELI DU/2002/272

Data ogłoszenia: 28 marca 2002
Data podpisania: 26 marca 2002
Wejście w życie: 10 kwietnia 2002
Status: uchylony
Organ wydający: MIN. ZDROWIA
Słowa kluczowe: leki i artykuły sanitarne

Treść

Nr 28

ROZPORZĄDZENIA:

272 — Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupetniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające o

. 1641

273 — Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. w sprawie wykazu chorób oraz wykazu leków

i materiałów medycznych, które ze względu na te choroby mogą być przepisywanie bezpłatnie, za opłatą ryczałtową lub częściową odpłatnością . .

. 1683

272

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA ZDROWIA

z dnia 26 marca 2002 r.

w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające.

Na podstawie art. 37 ust. 5 pkt 1 i 3 ustawy z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym (Dz. U. Nr 28, poz. 153 i Nr 75, poz. 468, z 1998r. Nr 117, poz. 756, Nr 137, poz. 887, Nr 144, poz. 929 i Nr 162, poz. 1116, z 1999 r. Nr 45, poz. 439, Nr 49,

, Nr 63, poz. 700, Nr 70 poz. 777, Nr 72,

, Nr 109, poz. 1236 i Nr 110, poz. 1255 i 1256, z 2000 r. Nr 12, poz. 136, Nr 18, poz. 230, Nr 95,

i Nr 122, poz. 1311 i 1324, z 2001 r. Nr8,

, Nr 52, poz. 539, Nr 88, poz. 961, Nr 97,

, Nr 126, poz. 1382 i 1384 i Nr 154, poz. 1796 i 1801 oraz z 2002 r. Nr 25, poz. 253) zarządza się, co następuje:

8 1. Ustala się:

1) wykaz leków podstawowych, stanowiący załącznik nr 1 do rozporządzenia,

2) wykaz leków uzupełniających:

a) wydawanych za odpłatnością w wysokości 30% ceny leku, stanowiący załącznik nr 2 do rozporządzenia,

b) wydawanych za odpłatnością w wysokości 50% ceny leku, stanowiący załącznik nr 3 do rozporządzenia.

8 2. Traci moc rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2001 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające (Dz. U. Nr 54, poz. 569 i Nr 88,

8 3. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 10 kwietnia 2002 r.

Minister Zdrowia: M. Łapiński

Nr 28 — 1642 — Poz. 272

Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 26 marca 2002 r. (poz. 272)

Załącznik nr 1

WYKAZ LEKÓW PODSTAWOWYCH

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku / Opakowanie zgodne z Jednostkowe ' Status , Kod EAN13

„1. Acebutololum m "Abutol tabl. .powl. "200 mg

"| Abutol Long 400 tabletki dojelitowe CHE ; przedłużonym uwalnianiu 400 mg

Acebutolo tabi, powi. 200 mg z 777780 GB Acecor tabi powi. 200 mg NE m

Acecor tabl. powl. 400 mg - | Cetolol | tabl. powl. 200 mg

136 tabl wn 30 tabl.

30 tabl.

5909990453214 |

EO ZE

' 5909990666515 |

'5009990463916 .

—lg” "Getolcl tabi. powi. 400 mg e

—81787 | seciral tabi. powi. 200 mg m

5909990172115 9990110018 | 5909990458615

2. Acenocoumarolum — | B | Acencoumarci tabl. 4mg | 60 tabl.

60 tabl. 60 tabl.

- | 5909990042616 | _5909990055715 |

= w r < po) iQ c 3 | la s ęĘ = Es 3 HS)

| | śdum folie um tabl. 5 mg = - m = p 2)

4. Acidum salicylicum + Dithranolum

| B_|Cignoderm01 maść |_|

' 5909990232918 |

_5909990233113 | "/'5909990233212

'5909990296828 | 5909990296927 5009990844647 | '5009990844616 '5909990844630 _5909090844661 | _5909990844623

| 1001 kaps. w i blistrach ; z | 00 kaps. „w blistrach _ | 100 kaps. w blistrach

U "B _ Alfadiol, Alphacalcidolum kapsułki. 0,25 mcg |

— 2) -5- | Alfadiol, Alphacalcidolum kapsułki 1 mcg 3)| B | Alfakalcydol kapsułki elastyczne 0,25 mcg

(100 k kaps. w hy” '30 kaps. w słoiku

j 30 kaps. w blistrze

| 100 kaps. w pojemniku

| 100 kaps. w słoiku

Nr 29 — 1643 — Poz. 272

„6. _ Allopurinolum

| 5909990442713 5909990109418 |

—TEGIEBIT

_60 tabl.

5909990163212

5909990151813 5909990151912

TAMIOKORRIGBE200WG 7 e a IEEE TR UT AOROGOSAGIE | '3)| B |Cordaronatab.00mę 0 d0łb 60a RR © a

3] B | Opacorden tabl. pow. 200mg _ ,, o |60tabl. wblistrach _ _ o 60tab. _ R» , _ 5009990086818 | 60 tabl. w fiolce 60tab. _ Rp / 5909990086825

8. Amoxicillinum

1)| B |Amotaks granulat do sporządzenia zawiesiny _ 10sasz.ż2g _, , o |2Osasz. Rp

| doustnej 125 mg SE NRA NE | Amotaks granulat do sporządzenia zawiesiny / 10 sasz. 2g '20 sasz.

| doustnej 250 mg i |

o | Amotaks granulat do > sporządzenia zawiesiny | doustnej 250 mg/5 ml

"| 5909990809011

5909990809110

i | 1f.60mi(24g) 5909990691814 |

e w

_| Amotaks kapsułki 500 mg 5909990691517

| „|. Amoxdcilline kapsułki 250 mg wońknkkkkE 5909990408610 :

10) | Amoxicilline pro suspensione granulatdo (60m Rp | "5909990057511

rzygotowania zawiesiny doustnej 125 mg/5ml

m| B 11.60 ml (15 9) 60ml | "5809990057610

- 20 kaps. ' 5909990236916 | (20 kaps. .

20 kaps.

20 kaps. |

20 tabl.

_5009990063116

5909990328314 | /'5909990063314 ' 5909990328413 - 5909990063413 . 5909990712915

20 tabl. 20 tabl. 20 tabl.

20 tabl. 20 tabl.

pros.

| | syropu 250 mg/5ml | i i i | 29] B- | Grunamox Tabs tabl. do sporządzenia zawiesiny | Ż0tab. ,,, , , Ż0tab. Rp | 5909990712823 | i | 750 mg i i '22)| B | Grunamox Tabs tabl. do sporządzenia zawiesiny

19 | | Hiconcil kapsułki 250 mg

fl. 60 ml (38,6 g granulatu)

/ Hiconcil proszek do sporządzenia zawiesiny | 5009990086016

pga„i. JOUStNEJ 125 mg/5ml s EE | 26)| B - Hiconcil subst. do przygotowania zawiesiny 1 fi. 100 mi (64, 8 g proszku) | (100 ml "Rp

| doustnej 250 mg/5ml |

—zn 87 Ospamo granulat do przygołowanie zawiesiay PIAGOWIABG "7 -|66iT — p TZ |

5909990083619

5909990293414 |

| | 5 | „doustnej 250 mg/5ml i

'/5809990293612

BI Ospamox granulat do przygotowania zawiesiny _ 1f.60ml(309g) | doustnej 375 mg/ml |

Nr 28 — 1644 — Poz. 272

9. Atenololum

| B | Ospamox tabl. powi. 500 mg

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Jednostkowe ' Status ' Kod EAN13

| Rejestrem Środków opakowanie / opakowania (opakowania | Farmaceutycznych i i Materiałów ryczałtowe i ' Medycznych! |

|] 5909990293117 | | 5909990293124

(12 tabl.

i 5909990293223

i | Ospamox tabl. powl. 1 g

11 A

B |Apo-Atenol tabl. 55mg

a | Apo- Atenol tabi "100 m g p

5909990655540 i

| Atenolol tabl. 50mg

= | Atanolol tąbi. powi. 10 ómg o A 5006890045636 -

| Atenolci 1 00 tabl 100mg a 290999001 1513 |

AA | Atropinum sulfuricum 1% krople do OCZU, roztwór MPO MGM mmm

(1 butelka 5 mi

| 59099902431

urothioglucosum

B | Solganal susp. zawiesina do wstrzykiwań na | domięśniowych 50mg/m

1) 13. B

12. Azathloprinum

B | 50 tabl.

] imuran tabl. 25 mg -

aclofenum

„15. Benzathini phenoxymethylpenicillinum

| ED

Ba |Baclofen tabl. 10mg [50 tabl. /50tab. _ |Rp | 5909690088713

[50tab. | | | 50 tabl.

| Debecylina proszek do A zawiesiny | do wstrzykiwań domięśniowych 1200000 j.m.

| j 20 fiol. s. subst. | do wstrzykiwań domięśniowych 600000 j.m. (qfiol.ssubst |

mi |ibuakaćom 60ml | | 111. 60 mi 60 ml 5909990363216

| 5909990310920 5909990310913

fiol. s.subst.

Penicillinum Crystallisatum proszekdo | k sporządzenia roztworu do wstrzykiwań dożylnych i domięśniowych 1000000 j.m.

B | Penicillinum Crystallisatum proszek do ' 5909990311026 | | sporządzenia roztworu do wstrzykiwań dożylnych / 1 tol - s.su 199903110

| i domięśniowych 3000000 j.m. |

Nr 28 — 1645 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Jednostkowe | Status | Kod EAN13

3)| B | Penicillinum Crystallisatum proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań „domięśniowych i dożylnych 5000000 j.m.

4), B |Penicillinum Crystallisatum proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań dożylnych i domięśniowych 600000 j.m.

5)| B | Penicillinum Crystallisatum - 'natrium sucha substancja do iniekcji dożylnych i domięśniowych | |20 fiol. 10 ml

oraz wlewów kroplowych 1 000000 j. j.m. 6)| B__ | Penicillinum Crystallisatum - natrium sucha substancja do iniekcji dożylnych i domięśniowych oraz wlewów kroplowych 3000000 j.m.

7)| B | Penicillinum Crystallisatum - natrium sucha substancja do iniekcji dożylnych i domięśniowych oraz wlewów kroplowych 5000000 j.m.

8)| B_ |Penicillinum Crystallisatum - natrium sucha

KL fiol. i J10fiol. _ | LzRp ' | 5909990361311 |

(1 fiol. s.subst. 10 fiol.

10 fiol. 5909990726424

(10 fiol. 24 ml

10fiol.

, 10fiol. 24 ml

10fiol.

substancja do iniekcji dożylnych i domięśniowych | 20 fiol. 10 mi 40 fal. Rp Lol... |. oraz wlewów kroplowych 600000j.m. m ; 9)| B | Penicillinum procainicum proszek do 20 fiol. s. subst. sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań K fiol. s. subst. Na 5909990311118 | |... | domięśniowych 1200000 j.m. m 10)| B_ | Penicillinum procainicum proszek do 14% fi ol. s. subst. sporządzenia zawiesiny do wstrzykiwań (4 fiol. s. subst.

' 5909990311217

domięśniowych ZA00000JM. |

2)| B

5909990121 1625 i

; 5909990804511

B Bisopromerck 5 tabl. powl. 5 mg | 5)| B_ | Concor 5 tabl. powl. 5mg B | Concor 10 tabl. powl. 10 mg

5909990489411 | 5909990373413 5909990373512 |

5909990859412

5909990859115

_|28tb. | |

5909990211913

5909990844852

—5| 8 *Kalcyfediol kapsułki elastyczne 5 meg. A

5909990844913

(30 kaps. w blistrze | _30 kaps. w pojemniku

(100 kaps. w pojemniku 0 kaps. w słoiku

.100kaps.w słoiku |

| 5909990844968 | | 5909990844920 | | 5909990844951 |

Nr 28 — 1646 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Jednostkowe | Status ' Kod EAN13

' Rejestrem Środków opakowanie | opakowania _. opakowania , Farmaceutycznych i Materiałów | ryczałtowe * | i | Medycznych” i

"TE aptopiitabi 50mg w [30 Gbiw blistrach A Z00GG50J8G76A |

abl. w b blistrach _ 8 l. w słoiku

—3787 "Gaptopiii abi. 4)| B | Captopril tabl. 25 mg

| Captopri |

Captopril tabl. 12,5 mg J „wfiolce 9)| B | Captopril tabl. 25 mg | 30 tabl. w blistrach [40 tabl. wblistrach _

30 tabl. 30 tabl.

| 5909990780665 -

„w słoiku

—6j TB" "Gaptopiil tabi. 26 mg A

. w fiolce

Ww fiolce 5909990495269

—y 87163 ptoprii tabi. 50 mg A

„wblistrach _ 5909990495313

5909990495344

. w fiolce . wfiolce . w fiolce

—isj TB" Gaptopiil tabi. 12,5 mg A

| 30 tabl. | 30 tabl.

5909990157235

—5T "BA" [Amizepin tabi 200 mg” IL w bli" ZG00680043810 7]

—3['B2 [Amizopin prolongatum tabi, 0 przedłużonym działaniu 200 mg

—3B%" Tegretol syrop 20 mglmi A

_4)| Ba | Tegretol CR 200 tabletki o zmodyfikowanym |50 tabl. uwalnianiu 200 mg . m ina dou. tna 100 mg/5 ml 1 fl. 250 ml_

Timonil 150 retard tabl. o przedłużonym działaniu |50 tabl. „„„. 1 50 mg

| 50 tabl.

23. Chinidinum — "TB .0..B_

| 5909990092017 909990233618 |

„24. Chloroquinum

25. Ciclosporinum

0]0B- |ŚandmmunNawaikapsukżbmę 1180717 ..)|_B_ | Sandimmun Neoral kapsułki sS0mg_

Nr 28 — 1647 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Jednostkowe Status | Kod EAN13

| Rejestrem Środków ; opakowanie ' opakowania (opakowania | Farmaceutycznych i i Materiałów | ryczałtowe * i | Medycznych! j

Sandimmun Neoral kapsułki 100 mg ___ | 50 kaps. | 5909990336814 |

Sandimmun. Neoral roztwór doustny 100 omg | 5 [1 fI. 50 ml_

[ Gimatidinum tabl. "powi. 200. mg.

27. Clomethiazolum

B A T Feminevin kapsułki 300 mg NN

28 Cloxacillinum

wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych 500 mg fiol. s.su

|B5Okaps. — | 59099901. 31426 | |

z 100kaps. NE

-| 20 fiol. s. subst. 5909990311323 |

Syntarpen £ proszek do sporządzenia roztworu do

29. _„Codeinum

Codeinum phosphoricum tabl. 20 mg ]1

„30. Colecalciferolum

_| Vigantoletten 1000 tabl. 1000 j.m.

Vigantol krople doustne, roztwór 20000 j.m./ml (0,5 mg)

Vitaminum D3 solutio aquosa płyn doustny | MS000JM/MI mmm

31. Crotamitonum

„32. _ Danazolum_ 9

„BJ

33. Dexamethasonum

|.100 mg/g

|_| Crotamiton maść 100 mg/g 0 |1op.409 _ [409 Rp | 5809900263318 | 2) | Crotamiton 10% płyn do stosowania na skórę |

"Rp | 5909990263417

| Dexamethason tabl. 1 mg

„Danazol tab. 200mg ____. | __./ /_|100tab. ___ __ _ __ |100tab. |Ro _ | soosegożózsi7 |

/Dexamethasor

m| 20 tabl. 909990170517

3) Dexamethason 0,1% krople do oczu, zawiesina 1 f.10ml

5009990092314 |

4) „34. Digoxinum | Digoxin roztwór do wstrzykiwań 0,25 mg/ml |5am naa

Dexaven roztwór do wstrzykiwań 4 mg/ml

30 tabl.

|_| Blocalcin € SO tabi. 60 mg p

Blocalcin 90 Retard tabletki o przedłużonym 30 tabl.

uwalnianiu 90 mg

| 5809990260010 |

Nr 28 — 1648 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z 'Jednostkowe Status ' Kod EAN13

4)| B | Diacordin Retard tabl. powl. o przedłużonym __ |30tabl.

| działaniu 90 mg

5)| B | Diltiazem tabl. 30 mg

"| 5909990729418 |

5009990020928 |

6)| B | Diltiazem tabl. 30 mg 5909990464739 5 87 "Biżew tabi 60 ma A

8] B | | Dilzem 1 120 retard tabl. o przedłużonym "a ju 120 mg

retard tabi o przedłużonym 17 |. uwalnianiu 180 mg

—46j | 7871 Dilzem retard tabi. powi. Gómg” = 0 = = 30tabi 11)| B_ | Oxycardil 60 tabl. powl. 60 mg | s 12)| B | Oxycardil 120 tabletki o przedłużonym uwalnianiu | 30 tabl.

MOM | ooo - mma

13)| B | Oxycardil 180 tabl. powl. o przedłużonym 30 tabl. 5909990416318 |

uwalnianiu180mg i i i 14)| B | Oxycardil 240 tabl. powl. o przedłużonym

__uwalnianiu 240 mg

30 tabl.

5909990205011

| 5009990121120 _ 5909990112616

60 tabl. 30 tabl.

(30tabl. | 5909990416417 |

38. Enalaprili maleas

Ednyt tabl. 5 mg __|28tab.

5909990168538 | 5909990729913 | | 5909990730018

30 tabl.

j Ednyt tabl. 20 .mg. 5909990730216

—817B7 Enalapril tabi. 5mg p

30 tabl.

G1787TER aiapri tabliómg © p

20 tabl. w fiolce 30 tabl. 5909990755516 | _590999020991

5909990209811

Enap tabl. 20 mg 30 tabl.

Enapress tabl. 10 mg 5909990800414

20 tabl.

' 5909990800315 _ 5909990800322 | | 5009990800513 |

—i3|"B —|Enapresstabi 5mg A | 30 tabl.

Si (30 tabl. 20 tabl.

13)| B | Enapress tabl. 20mg

a) 8 |Enarenaltabi 5mg =

15)| B |Enarenaltab.10mg |-—6l5 lena żóm 11 —15|"B [Wapłab Bl ag

—18 5 -|Mapryitabi2ómg =

Nr 28 — 1649 — Poz. 272

PSM |

2)| B

51 | 60 mg/0,6 ml.

Famot

Epinephrinum_

Clexane roztwór do wstrzykiwań podskórnych lub I 2 s-amp. „04m E szt. do linii tętniczej układu dializacyjnego | 10 s-amp. 0,4 ml 40 mg/0,4 ml |

| 5909990048410 | | 5909990048427 |

.100 mg/1 mi ma Clexane roztwór do iniekcji podskórnych

„80 mg/0,8 ml. NA SR | Clexane roztwór do wstrzykiwań podskórnych lub ik fiol. 3 ml fiol. Rp | |do linii tętniczej układu dializacyjnego 100 mg | i

2 s-amp.0,8ml 5909990775019

i. Adranzlii 01% rozńwór do wałzykiwań —— AGAMA 1

idinum

1)| B

2)| B

Famogast tabl. powl. 20 mg

ma "Famogast tabi. powi. 40 mg A

Famotidine tabl. powi. 40mg_

6) B

Quamatel tabl. powl. 20 mg e . 5909990700615

'42.

Fludro

Quamatel tabl. powl. 40mg 114 tabl. tabl. 5909990700714 |

cortiisonum

43.

Glycer d[A

_Furosemidum )| B

Furosemiduw tabi" 40 mg O 1 W

olitrinitras | Nitroglycerinum 0,5 tabl. podjęzykowe 0,5 mg |

Nitrogiycarinum 1 tabi. podjęzykowe img m

Nitroglycerinum prolongatum tabletkio | przedłużonym uwalnianiu 6,4 mg

5 Nitrogiyce inu Brolon gatum tabletki o a

przedłużonym uwalnianiu 6,4 mg

ydrochlorothiazidum

Nitromint aerozol do stosowania podjęzykowego 0,4 mg/dawkę

"| Sustonit tabletki o przedłużonym uwalnianiu

15mg

| Sustonit tabletki o przedłużonym uwalnianiu

6,5 mg

| Trimonit aerozol do stosowania podjęzykowego | 1 butelka 11,2g(12,2ml) | 200dawek | Rp .1400mogdawke || ||| |_|_/ó/óó..(200 dawek) |

5909990468713 |

Disalunil tabl. 25 mg

Hydrochlorothiazidum tabl. 12,5 mg Pa

_.30tab. | Rp

5909990374625 3

Nr 28 — 1650 — Poz. 272

46._Hydrocortisonum

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Jednostkowe Status (Kod EAN13

(0999028271

'Hydrocortisonum hemisuccinatum roztwór do. wstrzykiwań 25 mg/ml

' 5909990105212 |

Hydrocortisonum hemisuccinatum roztwór do wstrzykiwań 20 mg/ml

5 amp. 2 ml + rozp. 5 amp. '3ml

Hydrocortisonum hemisuccinatum roztwór do

0 mgń

| 5 amp. 2 ml + rozp. 5 amp.

49. Isosorbidi dinitras

_|.20 mg

| 40 mg |

47. Hydroxyprogesteroni caproas

Proluton Depot roztwór do wstrzykiwań dożylnych | 1 amp.-strzyk. 1 ml LZSOMGÓM mmm

48. Ibuprofenum

. | | GOtabi

Ibuprofen tabl. powl. 200 mg. ma 60 tabl. wblistrach

"Aerosonit aerozol do stosowania w jamie ustnej, roztwór 1,25 mg/dawkę

Gardiosorbid kaps. o przedłużonym uwalnianiu

s 4 poj. 18 mi (200 dawek) m 1260 dawek. TRG

m 30kaps. R6 pan

| Cardiosorbid kaps. o przedłużonym uwalnianiu 30kapss "30 kaps.

Cardonit prolongatum '40 tabletki o przedłużonym | | 30 tabl. "(2x15) uwalnianiu 40 mg

Cardonit prolongatum 60 tabletki o przedłużonym | 30 tabl. (2x15) uwalnianiu 60 mg

6) | Cardonit prolongatum 80 tabletki o przedłużonym | 30 tabl. uwalnianiu 80 mg

Iso Mack Retard 20 kaps. o przedłużonym | uwalnianiu 20 mg

8) Iso Mack Retard 40 kaps. o przedłużonym uwalnianiu 40 mg

iso Mack Retard 60 kaps. o przedłużonym UWAlNIANIU BOMQ mmemocojonoam . Isodinit tabl. 10 mg 8

11) ; Sorbonit tabl. 10 | mg naa

Isodinit tabletki o przedłużonym u

| Isoket a aerozol do stosowania w jamie ustnej 1,25 mg/dawkę

| uwalnianiu 20 mg

isoket Retard 40 tabletki o przedłużonym uwalnianiu 40 mg

-isokot Raid 136 kaps. obrz odłużonym A Pona

uwalnianiu 120 mg

Sorbonit prolongatum tabletki o przedłużonym

5909990199914 |; uwalnianiu 20 mg |

20) Sorbonit prolongatum tabletki o przedłużonym - | 30 tabl.

5909990282418 | uwalnianiu 40 mg i

SZLA NA

; 50. Isosorbidi mononitras

|40 tabl. | Effox long 50 tabletki o przedłużonym uwalnianiu | 30 tabl.

Effox 20 tabl. 20 mg

30 tabl.

Nr 28 — 1651 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Jednostkowe Status | KodEAN13

5) Effox long 75 tabletki o przedłużonym uwalnianiu

|30 tabl. 'Rp , | 5809990452118 |

| 30 tabl.

|. 6

L 5

_| uwalnianiu 40 mg

- "Mononit'10 tabi. Gówi. 10 mg nn

paa.20 ) tabl. 0 tADL ngatum 40 tabl. o przedłużonym | 40 tabl. 30 tabl.

. "Mono Mack Depot tabi, o przedłużonym a

|-Mononit20 tabi pow Ż0mg 11177 tab 7 | 60 tabl.

-| Mononit 60 retard tabl. o przedłużonym

i 30 tabl. uwalnianiu 60 mg

| ZA SEA i

Olicard 40 retard kaps. o przedłużonym a 20 kaps.

uwalnianiu 40 mg A _Olicard 60 retard kaps. o przedłużonym | 20 kaps. juwalnianiu6ómg |

Kalii chloridum

| Kalimat prolongatum tabl. o przedłużonym

zak kalium syrop 30 1mgk Up

315mgK+

5909990679614 uwalnianiu 393 mg K+

_Kalipoz prolongatum tabletki o przedłużonym uwalnianiu 391 mg K+

(30tabl. 30 tabl. m | 150 ml

„52. Mebendazolum

m | G tabi. m o

53. Methotrexatum

2) tabl. 10n Methotrexat tabl. 25 mg

5909990124015

3) | Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 2,5 tabl.

Methotrexat-Ebewe, Metotreksat-Knoll 10 tabl. 10 mg

2,5mg

5909990683314

| 5909990316618 |

- T25amp.żm "TG 00—1750000901744i6 | | (30 tabl. 30 tabl. | '30 tabl. w blistrach

5909990174614

opramidum

| 50 tabl. w fiolce

Nr 28 — 1652 —

PSM Nazwa handlowa, postać i dawka leku | ' Rejestrem Środków

| Farmaceutycznych i i Materiałów

Medycznych!

/ Opakowanie zgodne z

' Status opakowania

Jednostkowe i opakowanie ryczałtowe *

Kod EAN13 opakowania

57. Metoprololum | 9[B | | Betaloc ZOK 50 tabl. o kontrolowanym

'9| B ZOK 100 tabl. o kontrolowanym "30 tabl.

„uwalnianiu 100mg__ … | Metocard tabl. 50 mg.

4) s |

| Metocard tabl. 100mg

J | Metocard prolongatum tabletki o przedłużonym | uwalnianiu 200 mg etohexal 50 tabl. 50 mg. Metohexal 100 tabl. _100 mg.

w fi olce

m | dotabi

39.

Morphinum 1) Ne , Morphini sulfas roztwór do iniekcji 10 mg/l ml

2) Aorphini. sulfas roztwór do iniekcji 20 mg/l ml 10 amp. 1 ml

60. Nadroparinum calcicum

1 Fraxiparine roztwór do wstrzykiwań podskórnych i | dożylnych 5700 j.m./0,6 ml

Fraxiparine roztwór do wstrzykiwań podskórnych i ożylnych 9500 j.m./1 ml

| 2s-amp. 0, 6 ml

"3| B i Fraxiparine roztwór do wstrzykiwań podskórnych i |

| dożylnych 2850 j.m./0,3 ml

raxiparine roztwór do wstrzykiwań podskórnych i ożylnych 3800 j.m./0,4 ml

raxiparine roztwór do wstrzykiwań podskórnych i. ożylnych. 7600 j.m./0,8 ml

Fraxodi roztwór do wstrzykiwań podskórnych _ 11400 j.m. AXa/0,6ml

| Fraxodi roztwór do wstrzykiwań podskórnych | 15200 j m AXaVO, 8 ml

2s- -amp. 0. 3 mi. 0 | s-amp. | 0,3 ml 2 s-amp. 0,4 mi 0 s-amp. | 0,4 ml. _2 s-amp. 0,8 ml | 10s- -amp. 0,8 ml.

5| B

=g1"5 110 s-amp.

_10 s-amp. 0,8 ml

ykiwań podskórnych i IE s-amp. 1 ml.

| Tauredon £ 20 roztwór do wstrzykiwań a, 40 amp. 0,5 ml

_20 mg/0,5 ml | 62. Neostigminum "5

twór do wstrzykiwań 0, 5 mg ml. L1 5 mg

63. 0] B

11.30 ml

| Gordafen t tabl. powl. 10. mg.

B -3)| B_ | Cordipin tabl. powl. 10 mg B

| Cordipin retard tabletki o przedłużonym - walnianiu 20 mg.

Corinfar a draż. 10 mg nama | Corinfar Retard draż. o przedłużonym uwalnianiu 2OMQ mmm

ifecard SR tabl. o przedłużonym uwalnianiu

30 mg

| 5Otabl. | (30 tabl.

/ 30 draż.

| 30tabl. -

Wbistacą ""

"Tg amp. 1 mi AE

2 z amp. 0.6 ml s m

ie s-amp. 0,8 m

|E-I" "WNE

ET WN

w blistrach na

110 s-amp. 0,6 ml - m | i

|agiap 1h |5odraż.

130 tabi (Rp p

30tabl. _ Rp '5809990738717 |]

zgran — GOGGGGGGSAATE" 30tabl. 5809990034420 30 tabl. 'Rp , . 5809990034529 | J30tab. _ |]R» _ | 5909990034512 "30tab. Rp ''5909990034321 | 30tab. _ | Rp. || 5909990034314 | 30tab. (Rp o | 5009990779611

30tabl. _ Rp | 5909990779710 | | 30tab. — Rp | 5909990141111 - 380tab. Rp

| 5909990404919

"TLERGW "TT ' 5909990405015

'LzRpw

| 5909990075713 | | 5009990075720 | _ 5809990075812 | 5909990075829 5909990075614

5909990716814 5909990716821

590999071691 3,

' 5909990836918 / 5009990836932 . / 5909990837014_ | | 5009990837038

"| /5909990837137

10amp. Rp / 5808990186011 |

(60tabl.

| 60 tabl. 30 tabl.

_ 59099902416:

60draż. _ RP , , ” _ 5909990240418 | draż" [Rp 1171 5606960828514

"| '5009990841714

Nr 28 — 1653 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku Opakowanie zgodne z Jednostkowe ' Status , KodEAN13

j i 'Rejestrem Środków | opakowanie j opakowania i opakowania j ' Farmaceutycznych i Materiałów | ryczałtowe * | i

, Medycznych

| 5909990841813 | _ 5909990841820 -

8] B. . Nifecard SR tabl. o przedłużonym uwalnianiu 30 tabl. na | 30 tabl.

W B” | Niirendypina Gb iómg"" = -] 30 tbi RE = (30tabl._ T Rp s - - „ ('5808890277216 | 2)| B _ Nitrendypina tabl. 20 mg 30 tabl. 30 tabl. "Rp _ 5909990139613 -

|| 3200 j.m. AXa/0,3ml a | A | SKK 2)| B_ | Fluxum roztwór do wstrzykiwań podskórnych 6 s-amp. 0,6 ml / 2szt. "Rp . 5909990666713 | | 6400 j.m. AXa/0,6ml | i i |

- | 200tabl. "| 5909990126217

amp. 1 ml i 10am., Rp , 5909990114818

egacillin oral Syrop granulat do sporządzenia _ 1 zestaw: 1sasz.7g+ lzestaw Rp , 5909990709915 | | | syropu 300000 j.m./5 ml 75,3 mł rozp. do | | | i p p ae p A , przygotowania 80 ml syropu | a MDM 2) B | Megacillin orał Tabs tabl. do sporządzenia 1 tabl. 12 tabl. "Rp _ 5909990710010 ; -..|.. .|zawiesiny 600000jm. NE NR OE an 3| B | Megaciillin oral Tabs tabl. do sporządzenia | 46 tabl. 12 tabl. Rp 5909990710119 „zawiesiny 1000000 j.m. NE s SRA NE NA , Ospen tabl. powl. 1000000 j.m. _12tabl. „12tab. _ Rp | 5909990070916 | | | 30 tabl. 12 tabl. Rp _. 5909990070923

5)| B- |Ospen tabl. powl. 1500000 j.m. | 12 tabl. 12 tabl. 'Rp | 5909990071012

30 tabl. 12 tabl. "Rp ' 5909990071029 . G| 6 OGRwiab WoW 00000 Bab 7 ata | 77] saboaaoGośi7 |

| |aotabi — s ET p h-EGGGGGOROEZA” |Taropón UZALE | W | WL WWE -—01R _Taropen tabl. powi. 500000 j.m. | 0] 12 tabl. sa i | 12 tabl. Rp m; i 5909990791118 | | Taropen tabl. powl. 1000000 j.m. - | 12 tabl. (0 42tab. _ Rp ||| /5009990791217 . /-cylina tabl. 400000j.m. | 10tab. _ 12tab. Rp. |_| 5009990056910 |

_70._Phytomenadionum

| '5009990055319

71. Praziqu ntelum | B sol tabl. powi. 150 mg | 6'tabl. tabl. Rp o || 5009990288816 |

72. Prazosinum

-_4)| BA |Polpressintablimg _ o” o 0 |30łb. _ 30tab. Rp __| 5908980044818 |

BA | Polpressin tabl. 2mg 0 30tabl. | 30tab. _ Rp | 5909990044917 30 tabl. 30 tabl. Rp

Nr 28 — 1654 — Poz. 272

Lp. | PSM '/ Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Jednostkowe Status , Kod EAN13

' Rejestrem Środków , opakowanie ' opakowania ' opakowania Farmaceutycznych i i Materiałów ryczałtowe * |

Medycznych!

| Prednisolonum 0,5% krople do OCZU, zawiesina | 1 op. 10 ml i i '10 ml | Rp _ | 5909990093311 i „5 mg/ml i i i

74. Prednisonum | | B | Encorton tabl. 1 mg

|20tab. _. | | __ (30tab. | [Rp 5009990170616 30 tabl. "Rp | 5009990170623

—g| 8 TERROR EGO UTUUUUU7U7U17

[160 tabi. 3)| B_ | Encorton tabl. 10 mg (20 tabl. w blistrach

| 40 tabl. w blistrach _

40 tabl. w fiolce

| Od tabi wełoku

_4)| B_ | Encorton tabl. 20 mg |_| 20 tabl. w blistrach '30tabl. |

| |z0tabiwioke 11 |aoiali ]R "TX |

| | (100tabl.wsłoiku . , 30tab. Rp | 5909990405435 |

75. Progesteronum | 19] B / Luteina 50 tabl. podjęzykowe 50 mg 30 tabl. _30 tabl. _Rp _______5909990267422 3

-29| B. | Progesteronum roztwór do wstrzykiwań 5 amp. 1 ml 5 amp. Rp 5909990108213 / ..25 mg/1 ml. | |

76. Propafenonum

| | B |Polfenon tabl. powi. 150mg | 20 tabl. w blistrach _60 tabl. "Rp | 5809990034123 | | (20 tabl. wfiolce 60 tabl. "Rp | 5909990034116 "'2)| B Polfenon tabl. pow.300mg (20 tabl. wblistrach _ ___ | 60tab. _ Rp || 5909990034215 | (20tabl.wfiolce _ , o 60tab. _ Rp , _ 5909990034222 | | Rytmonorm 150 tabl. powl. 150mg _ _ _ 20tabl. - 60tab. — Rp. __| 5909990100811 |

74 R B” | Rytmonorm 300 tabl. _powl 300 mg s 8 nine 120 tabl.

77. Propranololum i 1] | Propranolol roztwór do wstrzykiwań 1 mg/l. ml 1 0 amp. 1 ml. 140 amp. i | Rp i i i 5909990093021 | opranolol tabl. 10 mg | 50 tabl. (00./_ 5Otab. _ R» _ _ 5909990112111

98 ...).. Bl

79. Pyrimethaminum |. _9|_B_ | Daraprimtab. 25mg 0” 30tabl. _30tab. _ Rp _ | 5909990070015

„80. Ranitidinum z "Aoe-Raniiaie 1 iSGiabi pow d8OWy 11 /UTA0BBE 117171 T80IBBE 71677 606860067 |

| abl 'Rp | |_| 5909990734412 "Rp _ | 5900990407118

| Histac tabl. powl. 150 mg

Ragastin tabl. powl. 150 mg | I 20tab.

| Raniber! 300 tabl. powi. 300 mg anic 150 tabl. powi. 150 mg Ranic 300 tabl. powl. 300 mg | | anigast tabl. "powi. 150 mg „z. | 30 tabl. "=, 30 tabl. | 60 tabl. Pa 30 tabl. n 150 mg tabl. powi. 150 mg | 20 tabl. 4 30 tabl. PRanitai tabl. powi. 150 mg. Soki NE 120 tab--71717136 tabi. . syrop 150mg/10m kk 300ml "300ml 14) | | Ranitin - 150 tabl. powl. 150 mg | | 60 tabl. | 30 tabl.

| 20 tabl.

-_ /5009990687510 .

Nr 28

Lp.| PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku

/ Opakowanie zgodne z | Rejestrem Środków

| Farmaceutycznych i i Materiałów

| Medycznych”

; Jednostkowe j opakowanie ryczałtowe *

_ Status

opakowania

Kod EAN13 opakowania

i | Ranitin - 300 tabl. powl. 300 mg | _Ranitydyna syrop 751 mg/5 ml

15) 16) 18)

18) _20)| | Ranitydyna 300 tabl. powi. 300mg

Reviparinum natricum

1)] B | Clivarin 1432 roztwór do wstrzykiwań. a ..podskómych 1432 jm. AXa/0,25mi

81.

82. Sole rehydratacyjne | 5 astrolit proszek do sporządzania roztworu s

Saltoral / proszek do sporządzania roztworu

83. Thiamazolum |__4)|_B_ | Mefizol tabl. 5 mg —zjB- ab powi. -10mg" A 3) | Thyrozol 20 tabl. powl. 20 mg. na

4) | Thyrozol 5 tabl. powl. 5mg o

84. Tropicamidum | 1)| BA | Mydriacyl krople do oczu 10 mg/mi 2) BA Tropicamidum 0,5% krople do oczu, roztwór „SmQm 'Tropicamidum 1% krople do oczu, roztwór AO MMI m.

85. Verapamilum | | B | ApoVerap 120 tabl. powl. 120mg

| Apo-Verap 80 tabl. powl. 80. mg.

| 31757]

Lekoptin draż. 40 mg

11) 12) —3)] —1a)] 15) 16) 17)

| Lekoptin draż. 80 mg a

_ Lekoptin draż. 120 mg |

_Lekoptin draż. 120 mg

| | Lekopiin roztwór do wstrzykiwań 2,5 mg/ml

_| Lekoptin Retard tabl. powi. 240 mg | Staveran 40 tabl. powl. 40 mg

WWOWWWUWUWWUWUW

| | Staveran 80 tabl. powl. 80 mg.

Staveran 120 tabl. powl. 120 mg

| 30tabl.

|30tabl. | jdmdo0m 20 tabl.

20tabl. |

_60 tabl. w blistrach 30 tabl. w pojemniku _ 60 tabl. w blistrach

| 30 tabl. w pojemniku R

| 5 s-amp. 0,25 ml

| 15 sasz.

| 5 sasz. 5,59 m

r 50 tabi"

—EOtabi"""

50 tabl. [50 tabl. „100 tabl.

1fL 15 mi '1 zestaw: 2 butelki 5ml

| 1 zestaw: 2 butelki 5ml

| 30 tabl.

90m (30 tabl. _ 90 tabl.

Faotabi

-Fa0tabi"""

40d

20 draż. | 20 draż. eb ampZi U 20 tabl. Baj 20 tabl. _60' tabl.

tabl.

60tabl. ||

tabl.

w i pojemniku A

30 tabl. 100 ml pa 30tabl. - 30 tabl.

30 tabl.

- 30 tabl. - 30 tabl.

(ższt.

15 sasz. 15 sasz.

Lm 1 GGIETTUUTTĘGTTUTUT

- 50 tabl. 50 tabl. 50 tabl.

(15m 10ml

10ml

EGiB - OE - 60 tabl.

| 60 tabl.

kt tabl.

'Rp

„RP

LR (RPO RP

. (R

30tab. Rp

| 30 tabl.

_60 draż. 60draż. 60 draż. 60 draż. 60draż. Hió'amp"

- 60 tabl.

"| 60 tabl.

60 tabl. 60 tabl.

_ 60tab. _ Rp.

s | G0tbi 7

pęp——

R pap

| 5909990687619 |

| 5909990788217 | 5009990416912

'/5909990773718 . 5909990773725 | | 5909990773732 |

- | 5909990773824

5909990012312 | ' 5909990115716 _ 5909990115723 |

5909990231911 | 909990427123 | ' 5909990427222 | ' 5909990427024 | 5009990427031

' 5909990125524

| '5909990125623

_ 5909990177011 | / 5909990177028 | "| 5909990178711 | | 5909990178728 |

(09990100712 | 5909990100415 |

' 5909990012725

| 5909990100613 |

/ 5009990234813 , 5809990172610 , ' 5909990174911 | "| 5009990172719 | 5909990175017 © _ 5909990172818 | "| 5809990175116

| /5909990307715 | ' 5909990045211 | 5009990045228 . ' 5909990045310 |. "| 5009990045327 "_ /5909990045419 | '5809990045426 |

Dziennik Ustaw Nr 28 — 1656 — Poz. 272

Nr 28 — 1657 — Poz. 272

Załącznik nr 2

Wykaz leków uzupełniających wydawanych za odpłatnością 30% ceny leku.

1. Acetazolamidum

-| 20 tabl. | '| 5009990033911 |

2. Aciclovirum [| B | ] Cusiviral maść do oc oczu 30 mg/g

3. Acitretinum

'5909990696925

|. 3)| B | Dalfaz Uno, Dalfaz SR 10 tabl. o przedłużonym działaniu i 30 tabl. w blistrach | L10mg

_ 5909990681211 |

5. ka ERA

7. Aqua pro injectione

9 EN iniectione rozpuszczalnik do . sporządzenia leków 00 amp. 10 ml SE

Atorvastatinum

| Sortis 20 tabl. powl. 20 mg tabl. powl. 40 mg _

9. „Beclometasonum

| 5] B SL | Nasobec aerozol do nosa, zawiesina wodna 50 meg/dawkę

'| 5909990432110 |

10. Budesonidum

| | B | Buderhin, Budesonid aerozol do nosa, zawiesina _ , ,__ 1poj.10ml(200dawek) s Rp , 5909990332311 | i | | 50 mcg/dawkę donosową | ; | |

175009090405412", | 5809990131815 | | 5909990446117

L saba

| 6) B | Tafen Nasal aerozol do nosa, zawiesina wodna i || _ |50 mcg/dawkę donosową

| Clostilbegyt i

Nr 28 — 1658 — Poz. 272

PSM

' Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem __ Status | Kod EAN13

i Środków Farmaceutycznych i ' opakowania (opakowania ' Materiałów Medycznych | i

"TEGGE""" - a yw 17880888028Z814 |

| 590999014101

Canesten tabl. dopochwowe 200 mg

Clotrimazol tabl. dopochwowe 100 mg 5 - naa

Clotrimazolum maść do oczu 1 %

Clotrimazolum tabl. dopochwowe 100 mg

16. Colchichnum ||| ||| mmm

trimazo lur d e

| 5909990266524 |

17. Cyanocobalaminum

1) B

' 5909990462414 |

2) B

(0999046251

110 amp. 1 m

18. D

iclofenacum

19. Diclofenacum + Lidocainum

= "Bicioreum roztwór do wstrzykiwań 25 mg/mi A

_|Naklofen roztwór do wstrzykiwań 25mm Voltaren roztwór do wstrzykiwań domięśniowych lub do

..|.sporządzania roztworu do infuzji 25 mg/ml

Diclac roztwór do wstrzykiwań domięśniowych 75 mg/3 ml

mięśniowych 25 mg/ml.

1) _|Olfen 75 roztwór do wstrzykiwań 37,5mgm

. 20. Doxazosinum

Cardura tabl. 2 mg

Cardura XL tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 4 mg 30 tabl.

5) 30 tabl.

Cardura XL tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 8 mg

Doxanorm tabl. 1 mg

30 tabl. | 5909990854318 |

A | Doxanorm tabl. 2 mg

_30 tabl. 5909990854417 |

Doxar tabl.

Doxar tabl. 4 mg Doxaratio 1 tabl. 1 mg

5909990493142

14) BA

5909990493227

5909990493241

Kamienia mg" NA Ka

Nr 28 — 1659 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status | Kod EAN13

' Środków Farmaceutycznych i i ' opakowania ' opakowania - Materiałów Medycznych” i

ne "m| BA "TKamiron ta tabi. 4mg NE . ra0iabi "7 „ | Rp . ('5808880481414 ,

21. Ergotaminum 1|_B | Ergotaminum tartaricum draż. 1 mg 20 draż.

- ._5909990211517 8

Estradiol Depot roztwór do wstrzykiwań 10 mg/t mi. ———T0 2 imi A

Tzedawiidak 7

24. Estradiolum + Levonorgestrelum

— 0] B Klimonaamdał o ———

1 zestaw: 5909990059713 |

25. Estradiolum + Medroxyprogesteronum | |. _9[_B_ | Divina tabi. NA

26. Estrogena coniugata z 1)|_ B_ | Oestrofeminal kapsułki 0,3mg '21 kaps. a (Rp | 5909990304318 |

Oestrofeminal kapsułki 1,25mg | _21 kaps. 5909990278817 28 tabl.

N N m

thinylestradiolum + Levonorgestrelum 1)| B | Microgynon 21 tabl. powl.

21tabl. -. JRp , , | 5909990060016 63 tabl. |…__. 5909990060023 -

Stediril 30 draż.

Rp ' 5909990072514 |

28. Ethisteronum 1] B | Ethisteron tabl. podjęzykowe 25. mg_ a

29. Fenoterolum

..B.|Fenoterol tabl $mg. ||| ||| .mmmm...i.100 tebl.

30. „Fluconazolum | _9|_B_ |Fluconazole kapsukiSómg | | | 2)| B | Fluconazole syrop 50 mg/10ml

—51 87 FEluconazoie tabi. 50 mg A | Pau er | R

4)| B | Fluconazole tabl. 100 mg 7 tabl. i w blistrze 7 tabl. w fiolce z

_|Ttabl.wfiolce _1 kaps. w blistrze

5900990859726 5909990831913

_5)|_B__Fluconazole 150 kapsuki160mg | 6)| B | Fluconazole 50 kapsułki 50 mg

— —B"TEIGR yc on, Fiuconazole kapsuł

Flumycon, Fluconazole kapsułki 100 mg

Nr 28 — 1660 — Poz. 272

PSM

” Nazwa handlowa, postać i dawka leku , Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status | Kod EAN13

lunisolidum

Środków Farmaceutycznych i ' opakowania ' opakowania ' Materiałów Medycznych” | i

_Syntaris aerozol do nosa, roztwór 0,25mg/m[ ._. _. _” _”_ 1poj. 24 mi (240 dawek) -| 5909990096510 |

34. Gentamicinum

„_.B__|.

1 poj. 10 ml (120 dawek) 5009990294817 |

33. Fluvastatinum

Lescol kapsułki 40mg _.__._.. __/ó///ó/ó/ó/ó/ó/ó//…28KAPS. 0.

1) B

35. Glucosum

2) B

. 38. 5 Ketoprofenum _

_|.do wstrzykiwań 2000 | j.m.

- | Choragon 1500 proszek i rozp. "do sporządzenia roztworu

| Choragon 5000 proszek i rozp. do sporządzenia roztworu

| Pregnyl liofilizat | Pregnyl iofiizat i rozp. do sporządzenia róztwow do 1 |33mi "| Profasi liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do

| Profasi liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do „| wstrzykiwań POdSKÓPYCH lub AOMIĘŚNIOWYCH 5000 JM. mmm

ydrocortisonum + Lidocainum

| Biogonadyl 500 liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworu do 5 amp. s.subst. +rozp. _

| wstrzykiwań 500 j.m. Biogonadyl do wstrzykiwań 5000 j.

ti rozp. do sporządzenia roztworu p. s.subst. +rozp. 2ml

s.subst. +rozp. do wstrzykiwań 1500 j.m./ml

do wstrzykiwań 5000 j.m./ml

Pregnyl liofilizat i rozp. do sporządzenia roztworudo wstrzykiwań 1500 j.m.

= rozp. p m

. do sporządzenia roztworu do p.+rozp.1mi

SEP "U | wstrzykiwań 500 j.m

. s.subst. +rozp. wstrzykiwań podskórnych lub domięśniowych 10000 j.m.

[Hydrocortisonum zawiesina do i „wstrzykiwań _ iol.

BLProfenid żabiotki zmodyfikowanym iwalnianiu 150 mg a u A T"EGG0OB0AT3113"|

Febrofen kaps. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg

5909990413324

Ketonal kapsułki twarde 50 mg

11) '| Ketores kaps. o przedłużonym uwalnianiu 200mg

"| Profenid c czopki doodbytnicze 100 mg.

Ketores kaps. o przedłużonym uwalnianiu 100 mg

ztwór do wstrzykiwat |

ma | 40 amp. żm p Profenid kapsułki 50 mg i

4 kaps.

Nr 28 — 1661 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem _ | Status / Kod EAN13

* Środków Farmaceutycznych i opakowania | opakowania ; Materiałów Medycznych” | j

39. Lansoprazolum 1)| B | Lanzul kapsułki 30 mg.

—BT 5” " Depo-Medrol R "Lidokainą zawiesina do. wstrzykiwań 0 — 4folimi p

41. Loperamidum i -__1)| BA | Dissenten tabl. 2 mg m 0 |d$tabl. | i 'Rp | 5909990020713 | 2)| BA | Loperamid tabl. 2 mg . | Rp | | 5909990038220 |

42. Lovastatinum

Liprox tabl. 20 mg

(30 tabl. wblistrach _ 30 tabl. w fiolce

Lovasterol tabl. 10 mg

6), B | Lovasterol tabl. 40 mg

—]77877Lowaśii iabi'30 mg” A

-|28tabi. Śnie

590999034261 7 |

44. Mesalazinum J 1) Jucolon tabl. powl. dojelitowe 250. mg. | 50 tabl. |

5909990695317 |

3) | Pentasa czopki 1 g

szt. w blistrach

28 szt. w i torebkach

5909990656837 | _5909990662111

5909990662128

4) Pentasa tabl. o przedłużonym uwalnianiu 500 mg

100 tabl. w słoiku

Salofalk 250 tabl. dojelitowe 250 mg 5909990400010

8) | Salofalk 500 czopki§00mg | _30szt. || Rp | 5909990422227 3

45. Methoxsalenum 'B | Geralen kapsułki 20. mg

5909990258413

46. Methyldopum

48. Miconazolum

Nr 28 — 1662 — Poz. 272

Lp. | PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem "_ Status (Kod EAN13

| | _ Środków Farmaceutycznych i opakowania opakowania | j - Materiałów Medycznych! j |

„49. Naproxenum 09[ B | Anapran tabl. _powl. 275mg_

2) B | Anapran tabl. powl. 550 mg

-3175 | Apo-Naproxen 125 tabi. 125 mg .

i 5909990265039 |

Apo-Naproxen 250 tabl. 250mg | . : | 590999026511

| G0tabl. 0000603651 |

| (100tabl. na "URO _5909990265138

| B ] _ Apranax tabl. _powl. 550 mg a na | "| 20 tabl. ma | j | Rp "| /5909990096015 i

—ajl-g" | Naproxen tabi 260 mg = p m 50 tab p poj *| sadgo001a8215 B

I 160 tabl. ; © a

B | "9 "B | | Naproxen tabl. dojelitowe 250 mg |

| Naproxen tabl. dojelitowe 500mg

5909990143214 ;

5909990143313

„50. Natrii chloridum

'1)| B | njectio Natrii chlorati isotonica roztwór do wstrzykiwań | 9 mg/ml

| j |

—-

| (100 amp. 10 mi | _50 amp. 5n ml. a -. „100 amp. 5 ml

51. Norethisteronum _9)| B_ |Norethisteron tabl. 5 mg 20 tala | -

52. _ Omeprazolum | B | Exter kapsułki 20| mg.

B | Gasec-20 Gastrocaps kapsułki 20 mg

_ 14kaps.wblistrach _

| | | | |

-Helicid 20 kapsułki 30. mg p

B Losec kapsułki 20mg

28 kaps. w słoiku - ..i. tabl. wblistze _ 7 tabl. w blistrze

_E litowe 10 mg__ B LL Losec MUPS tabl. powl. dojelitowe 20 ) mg

B | Notis _20 kaps.a dojelitowe twarde 20. mg

„ "Polprazol kapsułki 7) mg” w

| j j |. j

| | Prazol kapsułki 20 mg. „a

Nr 28 — 1663 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ; Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status ( KodEAN13

53. Pantoprazolum

54. Pixlitanthracis "|. _9|.. |pelatarmaśćomg |.

| Środków Farmaceutycznych i opakowania | opakowania _ Materiałów Medycznych i |

| Gontroloc 20 tabl. dojelitowe 20mg - - 7Ttabl. | 5909990478712

28 tabl.

_7 tabl. w blistrze

56. Pyridostigminum GBA Bestgns

Brostagin syropóómgśmi A

Simgal tabl. powl. 40 mg

28 tabl.

Simredin 20 tabl. powi. 20 mg | Kroon | 28 tabl.

"Gimredin 40 tabi. powi. 40 mg p

Vasilip tabl. powl. 10 mg

Zocor 20 tabl. powl. 20 mg

Żocór 40 tabi. powi. 40 mg - p

15) B

58. Sulfadiazinum

59. Sulfasalazinum

60. Tamsulosinum

Salazopyrin EN tabl. dojelitowe 500 mg

_Ommnic 0,4 kaps. o przedłużonym działaniu 0,4 n

Dziennik Ustaw Nr 28 — 1664 — Poz. 272

Nr 28 — 1665 — Poz. 272

Załącznik nr 3

Wykaz leków uzupełniających wydawanych za odpłatnością 50% ceny leku.

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Rejestrem — | ( KodEAN13

Środków Farmaceutycznych i i i ' opakowania / Materiałów Medycznych” | |

1. Aciclovirum | | 1] B | Acyklowir 200 tabl. 200 mg.

| 5909990499427 |

| 2) —81E

'/5909990840113 '_580999084022 O 5909990840212 | |

3. Acidum clavulanicum + Amoxicillinum

5909990081912

| | Amoksiklav tabl. powl. 625 mg

| | / 5909990081929 | 3 "B | Amoksiklav proszek do sporządzania zawiesiny doustnej "| 5909990081714 | | 156 mg/5 ml | i | 4) B | Amoksiklav tabl. powl. 1000 mg ; 5909990411115 |

| 5] B | Amoksiklav forte proszek do sporządzania zawiesiny fl. 25 g proszku / 1 00 ml 1.” _/ |. | doustnej 31225mg5m_ _ zawiesiny | KMNE | 6)| B | Augmentin proszek do sporządzania zawiesiny doustnej 11. 100 mi (11, 6g. granulatu) "Rp _ 5909990064311 | | 7)| B | Augmentin proszek do sporządzania zawiesiny

| J 312,5 mg/ml

"| 5909990081813 |

| 5909990312917 |

14tabl. "5009990368211

"1. 6.3 g proszku / 35 ml _ 5009990419319.

"775809990419326 | 1. 25.2 g proszku / 140 ml | „zawiesiny

Curam proszek do sporządzania zawiesiny doustnej oe „.|.156,25 mg/5ml a | Curam proszek do sporządzania zawiesiny "doustnej

5. Acidum salicylicum + Flumetasonum + Pix litanthracis

| | Lorinden T maść _

6. Acidum tranexamicum

-2)| B | Exacy roztwór do wstrzykiwań dożylnych 100mgimi __ _ Samp.Sml_

Nr 28 — 1666

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku

— Poz. 272

' Opakowanie zgodne z Rejestrem ' Status ' Kod EAN13

| Środków Farmaceutycznych i I i opakowania i opakowania i Materiałów Medycznych” i i

_ | Allergovit zawiesina do wstrzykiwań podskórnych _

; Exacyl roztwór doustny 1 gto m

TALEdsa zawiesina do wstrzykiw, " podskórych mamananannoch

i |

| Catalet C zawiesina do wstrzykiwań podskórnych 2 m

—Trzesiaw TRGLŚGI (stężenie m

i B) do leczenia A RDARASSŃ

ZE 3ml (stężenie _ | B) do leczenia początkowego

/ 1 zestaw: 1 fiol. 5 ml (stężenie 4 do leczenia podtrzymującego

1 zestaw: 4 fiol. 5 ml (stężenia i | 5909990359714 | 1-4) do leczenia podstawowego | | i

1 zestaw: 1 fiol. 2 ml (stężenie ; 4) do leczenia podtrzymującego

1 zestaw: 3 fiol. 2 ml (stężenie

5009990359721 |

| 5809090011124

5909990011117 |

| Catalet D zawiesina do wstrzykiwań podskórnych 2 ml

| | | | | |

1-3) do leczenia podstawowego | | 1 zestaw: 1 fiol. 2 ml (stężenie | 4) do leczenia podtrzymująceg

1 zestaw: 3 fiol. 2 ml (stężenie 1- -3) do leczenia podstawowego |

| 5809990011223 |

| | 1 zestaw: 3 fiol. 2 ml (stężenie

| KKM Sa SE |. __|1-3)doleczenia podstawowego

| 7) | Novo-Helisen Depot zawiesina do wstrzykiwań podskórnych | 1 zestaw: 1 fiol. 9,5 ml (stężenie Rp

| | /' 3) do leczenia podtrzymującego

| | _1 zestaw: 3 fiol. 4,5 ml (stężenia Rp

| | 1:3) do leczenia początkowego —_— |

| | 1 zestaw: 4 fiol. 4,5 ml (stężenia Rp

L 3) do leczenia początkowego

Phostal zawiesina do wstrzykiwań podskórnych

| j | j | i | | | | |

_1 zestaw: 1 fiol. 5 ml do leczenia podtrzymującego 1 zestaw: 4 fiol. 5 ml do

zestaw: 1 fiol. 5 ml do _ 5909990820528 | | leczenia podtrzymującego |

1 zestaw: 4 fiol. 5 ml do

| 5809090820511 |

| (stężenie 3) do leczenia .podtrzymującego

3) do leczenia podstawowegi

ovo-Helisen Depot zawiesina do wstrzykiwań podskórnyc

Phosal zawiesina do wstrzykiwań pod skómych A

stal żawiaśina do strzykiwań podskórnych w

1 zestaw: 1 fiol. 5 ml (stężenie |Rp 5909990359424 | 4) do leczenia podtrzymującego | A |

1 zestaw: 4 fiol. 5 ml (stężenia "Rp -4) do leczenia podstawowego

zestaw: 1 fiol. 9,5 ml (stężenie Rp ' 5809990001132 _3) do leczenia podtrzymującego m | '1 zestaw: 3 fiol. 4,5 mi (stężenia 1-3) do leczenia początkowego j 1 zestaw: 4 fiol. 4,5 ml (stężenia 0- -3) do le leczenia początkowego zestaw: 1 fiol. 5 ml do eczenia podtrzymującego |. NE zestaw: 4 fiol. 5 ml do Rp 5909990820313 eczenia podstawowego |||... zestaw: 1 fiol. 5 ml do Rp

eczenia podtrzymującego a

5909990359417

5909990001125

'5009990820320 |

5909990820511 |

czenia podstawowego

Nr 28

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku

' Opakowanie zgodne z Rejestrem ' Środków Farmaceutycznych i ' Materiałów Medycznych”

/ Status opakowania

Kod EAN13 opakowania

9| BA | Tialorid tabl.

Amiloridum + Hydrochiorothiazidum

BA I _Amitriptylinum draż. 10 mg

_ 5809990140817 |

2) _B A E Amitriptylinum draż. 25 mg

| Norvasc tabl. 5mg_ z

| Norvasc

icillinum

| Amnpicillin proszek do sporządzenia roztworu do | wstrzykiwań domięśniowych i i | dożylnych 250 |mg

| | Ampicillin proszek ( | wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych 500 mg

.| Amitriptylinum 2, 5% roztwór do wstrzykiwań 25 mg/m sa

-Ampicillin proszek. do sporządzenia roztworudo wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych 250mg_____

0 fiol. s.subst.

' 5909990140916 | | 5909990113118

5809990012916

5909990042418_

| '5809990042517 |

5909990343027 |;

B- | Ampicillin proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych 1 g

do sporządzenia roztworudo | wstrzykiwań -domięśniowych i „dożylnych 2 9...

_ | Ampicillin kapsułki 250 mg _

Ampicillin pro suspensione granulat do przygotowania

._ Ampicillinum + Sulbactamum

| 1 nasyn proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań | | dożylnych, domięśniowych i wlewu dożylnego 0,75 g | 2) B Unasyn proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań | dożylnych, domięśniowych i wlewu „dożylnego 1,5g | 3)| B- ih | Unasyn proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań L | dożylnych, _„domięśniowych i wlewu 'dożylnego 3g_ 14. Azithromycinum

j Sumamed syrop 1 00 mg/5ml

fiol.

| 5009990343119

ma rfi p

nb TOWA

1 fi. 30 g (60 mi)

' 5909990343126 . 5909990375417 |

5909990364312 |

|75009990083015 |

"| /5800990083114 .

11.20 ml (17. g granulatu) _

| 5909990742110 |

6. kaps.

- 50 tabi. A

| 5909990742318 |

5909990118915 "| '5909990119011

Nr 28 — 1668 —

/ Opakowanie zgodne z Rejestrem

Środków Farmaceutycznych i

/ Status , opakowania

Kod EAN13 opakowania

| Materiałów Medycznych*

1 Ventrisol tab. "powi. 120 mg A | 112 tabl.

9990029112 | 5909990150212

„18. Bupivacainum

| B | Bupivacainum hydrochloricum 0,5% roztwór do wstrzykiwań | 1 |5 mg/ml

„19. Buprenorphinum =

11/86 | Bunondol tabi podjęzykowsóżmy 7777777 |

| ——21186 | Bunondol ab. podjęzykowe ry mg A

| 5909990279616 |

"| 5909990351718 "_ 5909990351824 |

5909990351817

„|. Ceclor kapsułki 500 mg - eclor granulat do przygotowania zawiesin, ty "doustnej

| | 125 mg/5ml . "AI. 100 ml zawiesiny (63,479.

| a m | ; granulatu) granulatu)

anulatu) |

'| Geclor granulat do przygotowania zawiesiny 375 mg/5ml |

14 tabl.

4)| B | Ceclor subst. do przygotowania zawiesiny 250 mg/5mi _ 1f. 75 ml zawiesiny (47.69

fi. 100 ml zawiesiny (63, 47g |

_)| B | tabl. powl. o przedłużonym uwalnianiu 500 mg.

14 tabl. fi. 100 ml (63 | g granulatu)

CEK granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej 125 mg/

(770) | B | GEK granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej 250 mg/ | 5 ml

GEK 500 tabi powi. 800mg A

__| Panclor kapsułki 500 mg

| Vercef granulat do przygotowania zawiesiny doustnej | 125 mg/5ml

1 butelka 75 ml (37,5 g | _granulatu)

10 tabl.

| m 18) | 8 | Vercef MR tabletki o zmodyfikowanym uwalnianiu 375 mg, BI

23. Cefadroxilum

1] B_ [| Biodroxil granulat do sporządzenia. zawiesiny doustnej s 125 mg/5ml

[ | | 2)| B_ | Biodroxil granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej ' _ 1fl. 60 mi (45 g granulatu)

| 250 mg/5ml | 1

41166 mi63 g granulatu) „m

-Uercef kapsułki 250 ma NE - . ; (15 kap ps. 5 m : - - = 11.75 ml (37,5 g granulatu)

Ti. 60 mi (45 g granulatu) p

5009990676620 990676712 . 5909990676729

5009090835416

5909990835515

5909990453610

5909990453412

| 5009990780112 .

5909990780211

| 5909990780228 |

Nr 28 — 1669 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem — |; Status ( Kod EAN13

| Środków Farmaceutycznych i opakowania ' opakowania ; Materiałów Medycznych! | j

Nremfcgyawij TR fl. 100 ml (75

B | Biodroxil granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej — | 5909990780310 „|

| 125 mg/5ml

_| Duracef proszek do sporządzenia zawiesiny doustnej | 250 mg/5mi ze

_B_ | Duracef proszek do sporządzenia zawiesiny doustnej | 500 mg/5ml

"B _ Duracef kapsułki 500 mg

w |

5909990050826 |

5909990050925 |

5909990051120 | | 5909990764617

| | | B

' 5909990785018 | 5909990785117

Tada granulat do przygotowania zawiesiny doustnej 14 sasz. 2, 5 g RPO |250mg2,5g_ |

roxil kapsułki 500mg __ |. |lżkeps.

— | 5909990496310 |

"| 5909990657216 |

| Keflex kapsułki 0,25 g i

B /; Keflex kapsułki 0,5 g

_B._ | Keflex granulat do przygotowania zawiesiny doustnej _ _ _1fi. 60ml (38,1g granulatu)

ZSO MOSM Doom

"8" | Tatil A, SefilA proszek do sporządzenia roztworu do —— Pol SUB 77777 | wstrzykiwań domięśniowych i dożylnych 1 g

B__Tafr, Sefrl kapsukis00omg . | | (| lf2ka. ___ (| | [RP 59099900870:

_26. Cefuroximum

| |

B | | Biofuroksym proszek do sporządzania roztworudo I 1fiol.sssubst. | Rp | | 5909990059416

| wstrzykiwań dożylnych i zawiesiny do wstrzykiwań i | s | domięśniowych 750 mg pa . NE = B ; Biofuroksym proszek do sporządzenia roztworu do _ Tfiol. s. subst. Rp 5909990059515 wstrzykiwań dożylnych 1,5 g NA | | B | Biofuroksym proszek do. sporządzenia. roztworu do wstrzykiwań dożylnych i domięśniowych lub zawiesiny do wstrzykiwań domięśn. 250 mg

s: Biofuroksym p proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań dożylnych i domięśniowych lub zawiesiny do | wstrzykiwań domięśn. 500 mg

Bioracef tabi. "powi. 125 mg A

|”5009990806911

5009990360512

Bioracef tabl. powl. 500 mg _10 tabl.

-B" | Fikym £ proszek do sporządzania roziwów dowsłzykiwań Bfols'gubt 171 | dożylnych i zawiesiny do wstrzykiwań domięśniowych i _750 mg

"B | Plixym proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań | dożylnych i wlewu dożylnego 1,5 g

750 mg | j | | Zinacef proszek do sporządzania zawiesiny "do wstrzykiwań | 1 fiol. Rp

| domięśniowych lub roztworu do wstrzykiwań dożylnych „| 750 mg

T Zinacef proszek do sporządzenia roztworu do wstrzykiwań

5909990360710 ;

ICT W

Tie —

5909990069811 |

Ą Tia

— Rp. 5909990069910 |

| dożylnych i wlewu dożylnego 1,5 g

RPO

Nr 28 — 1670 — Poz. 272

PSM / Nazwa handlowa, postać i dawka leku | Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status ' KodEAN13

' Środków Farmaceutycznych i opakowania opakowania / Materiałów Medycznych” i |

| 14)| B- | Zinacef proszek do sporządzania roztworu do wstrzykiwań SAM dożylnych i wlewu dożylnego 1,5 g— ma 15) B | Zinnat granulat do przygotowania zawiesiny doustnej '125mg | Zinnat granulat do przygotowania zawiesiny doustnej | 250 mg

| 16 sasz 41 79 w "] R 3 A |-3006550051336 |

10 sasz. 8,354 g | 5909990305025

10 tabl.

10 saszetek m |

| Zinnat tabl. _powl. 500 mg | Zinnat granulat do przygotowania zawiesiny doustnej | 125 mg/5 ml

26) | 7B | Zinnat granulat do przygotowania zawiesiny doustnej sa | 250 mg/5 ml

| 27)| B Ę Zinnat granulat do przygotowania zawiesiny doustnej _1 butelka 50ml (46,9 g granul.) OE CLCZLUNNNNNNA NN

1 fl. 100 ml / 83,54 granulatu RPO 1 butelka 50ml (46,9 g granul.)

5909990410712 j

5909990410736

| 5909990857029 | 5909990857111 |

5909990140114.

1 op. 10 mi 5909990184712

20 tabl. ' 5909990184620

2)| BA | Chlorprothixen tabl. powi. 55mg sa 5909990203116

29. _Chlorquinaldolum - NE |9 | Chlorchinaldin maść 30 mg/g. - na

31._Chlortalidonum Sasa _| Hygroton tabl. 50. mg_

Nr 28 — 1671 — Poz. 272

. Opakowanie zgodne z Rejestrem ' Status (, KodEAN13

Środków Farmaceutycznych i opakowania '. opakowania ; Materiałów Medycznych | i

| 5909990742813 | '5909990742912 | )09990499014 | _ 5909990499113

10tabl. 10 tabl. a 10 tabl. oł —h1h1U1U17 "Hota"

-otebi "—,

- | 5009990066216 5909990089918

5909990090013 :

250 tabl. powl. 250 mg

a Ciprobay 500 tabl. powl. . 500 mg

5909990308514 09990308613 5909990308712 |

z001” 5909990767212

i 5909990767311 |

Cipronex tabl. powi. 250mg x tabl. powi 00 r mg... | | Gipropol t tabl. powl. 250 mg

10 tabl.

uintor 250 tabi. powi. 250 mg a

_| Quintor 500 tabl. powi. 500 mg

| 5] "B_ 'Fromilid and; do przygotowania zawiesiny doustnej _ | 1op. 60mi(25g granulatu)

i |125 mg/5ml

14 tabl.

„|. Fromilid 500 tabl. „powi. 500mg | |/ó/ó… ...-.909990781010 | I Klacid tabl. powi. 250 mg ) te ' 590999033 i | | . 5909880331826 | | KORA AAA EA j |

Klacid granulat do sporządzenia zawiesiny doustnej 125 mg/5ml

5909990331727

5909990719426

5909990780631 5909990793037 | 5909990793051

| Dalacin c kapsułki 75 mg | | Dalacin c kapsułki 150 mg 1 Dalacin € „kapsułki 300 mg

JI Dalacin C roztwór do wstrzykiwań domięśniowych i i wlewów | dożylnych 150 mg/ml

5909990071111

(09990071210 | 5909990306435

'16kaps. (2x8)

'7)| B. | Klimicin roztwór do wstrzykiwań domięśniowych i włewów pl... 09ŻYlnYch 150mg/ml |. 8) _B_| „Klimicin | kapsułki 150 mg_

| Klimicin roztwór do wstrzykiwań domię. badał POŻYNYCH 150 MA mma

37. Clioquinolum + Flumetasonum

| 5909990090914 | "| 5909990309719

41op. 15 g

| _Dermklobal. maść 0, 5 mg/g

Nr 28 — 1672 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ; Opakowanie zgodne z Rejestrem ' Status , KodEAN13

' Środków Farmaceutycznych i / opakowania | opakowania

_ Materiałów Medycznych”

B | Dermklobal płyn do stosowania na owłosioną skórę głowy _ 1 op. 20 ml. | sa "Rp |... _ | 5909990829118 '0,5 | | i

„ | Darmovate krem 0 mgla NE A i Dermovate maść 0,5 mg/g

|'5009990004713

B | Dermovate płyn do stosowania na skórę 0,5 mgmi ma

| 5909990369911 - | 5909990369928.

1op.5 50 mi s

Cloxacillinum

Colestipolum

T | Golestid granulat do przygotowania zawiesiny doustnej 5 B TEGzagz U" o w (RP ma S808600154616 |

„_ Colestyraminum

11) |

T Questran proszek do sporządzenia zawiosińy doustnej 4 G 50 sasz 479g p

|] 5909990669318 | | Vasosan P granulat 740 mg/g

| 5909990318520 | _| 5909990318438 _ 5909990318421 |

| Vasosan s granulat 740 mg/g

Rp | 5909990222124

—B T Diane 35 tabl. po WE z 15000000222216 |

Dexamethasonum

| Dexapolcort aerozol do stosowania na skórę 0,15mg'mi _ |1poj.309m „ ,, ,, , Rp , | 5909990303519

WA R NA

Diclofenacum

|Diclac 100 czopki doodbytnicze 100mg | | Diclac 25 tabl. powl. dojelitowe 25 mg

5909990419913

E kapa. p — Rp r OOOŁODZIA |

| DicloDuo, Diciofenac Duo Pharmavit kaps. z peletkami 10 kaps. | dojelitowymi retard 75 mg 30kaps m

_5909990752010 | 5909990148219 | '5909990766840 |

Diclofenac 25 tabl. powl. dojelitowe 25 mg (30 tabl. wblistrach

B_ | Diclofenac 50 czopki doodbytnicze5ómg |. B | Diclofenac 50 tabl. powl. dojelitowe 50 mg

| Dicloratio 25 czopki doodbytnicze 25 mg

'30 tabl. w blistrach 0 tabl. w pojemniku

..Dieloratio 100 czopki doodbytnicze 100mg _________ j10szt,

Nr 28 — 1673 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ; Qpakowanie zgodne z Rejestrem Status | Kod EAN13

| Środków Farmaceutycznych i ' opakowania opakowania | Materiałów Medycznych” | |

B7TDidoisto 50 bi dojelitowe 50 mg p 5608080414017 |

B | Dicloratio Retard 100 kaps. o przedłużonym uwalnianiu | 100 mg

_B | Dicloratio Uno tabletki o zmodyfii ikowanym uwalnianiu 150 mg

; | Dicloreum « czopki doodbytnicze 100 mg |

_590999045711

Feloran czopki doodbytnicze 25 mg

30 tabl.

''5809990033515 | 5909990033614

Bl 'Majamil tabl. powl. 50mg | 20 tabl. | Majamil prolongatum tabl. powl. o > przedłużonym uwalnianiu | 20 tabl.

'100 mg

20 tabl. w blistrach

| Olfen 25 tabl. powl. 25mg

_B | Olfen 50 tabl. powl. 50 mg 590999016101

| Olfen 50 kapsułki doodbytnicze 50 mg h m 5909990354 1

| 5809990316014 -

5909990276912

20 tabl.

|20tabl. |. . ot. ||

—

Drotaverinum

10kaps. "Rp ' 5009990719822

Erythromycinum

"B | NO-SPA roztwór do wstrzykiwań podskórnych, | domięśniowych, dożylnych 20 mg/1 ml

|] 5909990030712 |

B | No-Spa forte tabl. 80 mg

5909990865314

5909990087419 | | 5909990792313 |

B 1160 mi(30 ggranulatu)

| 150 mg/śml

87" Eryftromycini iabipowżómę 777177

-B_ | Erythromycinum pro suspensione granulat do sporządzenia - Ę fi. 60 mi (30 g granulatu) zawiesiny doustnej 125 mg/5ml

5909990295616

50. _ Estradiolum

—- - sa NE - sza p EEEE

_B | | Climara- -100 system transdermalny 7,6 mg, i 100mcg/24h 8 | j _5909990458417 |

PSM

Nr 28 — 1674 — Poz. 272

| Nazwa handlowa, postać i dawka leku _ Opakowanie zgodne z Rejestrem | Status | KodEAN13

"918 |

5 T

Środków Farmaceutycznych i i opakowania ' opakowania Materiałów Medycznych! i i

| Dermestri 25 przezskórny system terapeutyczny 18 plastrów po 9 cmń2_ | 25 mcg/24 h i

Dermestril 50 przezskórny system terapeutyczny — ma | 8 plastrów po 18emń2 | 50mcg/24h i Dermestril 100 przezskórny system terapeutyczny „ , _ | 8 plastrów po 36 cmń2 100 meg/24 h i Estraderm MX 25 plaster. 25 mcg/24 ho | Estraderm MX 50 plaster 50 mcg/24 ho

' 5909990782710 |

_ 5909990702916 ;

Estraderm MX 100 plastry TTS 100 mcg/24 h

| 5909990703012 .

| need TTS_25 system transdermalny 25 "meg/24h a

Estrofem tabl. powl. 2mg NA _Estrofem F orte tab. pow.amg

] plastrów po. 14,25 cm plastrów 28,5 cm'2

"1 J |

| |

„ | Estacomb FIS system transdermalny a

10)| B | Tisequens Forte tabl. powl.

21 tabl.

plastrów 16cm2 AE _8plastrów i6em2 _ [Rp |

zestaw: 4 plastry fazyl+

2 /LLA A | zestaw: 4 plastry Estraderm + 5909990322015 | plastry Estragest |

„Systen Conti system transdermalny

| Systen Sequi system transdermalny "(2 s systemy Pa nsdermalne)

plastrów

estaw: 4 plastry Systen 50 - lastry Systen |Conti_ A

zasław: 28 tabl.

„32. Estradiolum + Norgestrelum

55. Fenofibratum

z) 5909990304226

| 5809990344819

_28 tabl.

Fenoratio 100 kapsuiki 100 mg A

Grofibrat kapsułki 100 mg

Grofibrat 200 kapsułki 200mg >909990492114 |

Lipanthyl kapsułki 100 mg „590999025861 1" |

Nr 28 — 1675 — Poz. 272

PSM . Nazwa handlowa, postać i dawka leku i | | KodEAN13

inasteridum

rodków Farmaceutycznych i i i opakowania * Materiałów Medycznych! |

| Proscar tabl. 5 mg__ "| 5909990362110 |

ludrocortisonum + Gramicidinum + Neomycinum

| [Lorinden loto emulsja na skórę 6 2 mgimi” = - - i - - ; UfAśmi A

| Dicortineff krople do oczu i uszu, zawiesina 1 fi. 0 RPO. 5909990243211 |

—175006606226116 |

61.

63.

_Gemfibrozilum

Furaginum tabl. 50 mg 30 tabl.

TAfibrozii tabi. "powi. 150 mg A

Gemfibral tabl. powl. 300 mg

Gemfibral tabl. powl. 450 mg.

| || i | | j | |... | |

m Lipozii dabi. powi. 450. mg A

Gentamicinum

i | domięśniowych oraz wlewu kroplowego 40 mg/ml

_| 20 ma/mi

40 mg/ml

a | Gentamycin roztwór do wstrzykiwań domięśniowychi „iewów dożylnych 40 mgimi a

- | Haloperidol t tabl. 1 mg

| Gentamicin roztwór do wstrzykiwań dożylnych i | domięśniowych oraz wlewu kroplowego 40 mg/ml

5909990095711 | 5909990095728 |

|10amp.imhm 10amp.2 ml

| Gentamicin roztwór do wstrzykiwań domięśniowych _

(0339013 |

| Ganamich jozkaój do wstrzykiwań domięśniowych 10 amp. zę

Gentamycin roztwór do wstrzykiwań domięśniowychi wiewów dożylnych 10 mg/ml

sg I J |

5909990343423 |

Haloperidolum

| Haloperidol krople doustne, roztwór 2 mg/ml. i

5909990104024 | 5909990722617 |

5909990722624 j

30 tabl. w blistrach ___ LZRp m _30tabl. wfiolce | LLZRP_…i..

j | Haloperidol tabl. 5mg. |

LCL

Nr 28 — 1676 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem | Status ( Kod EAN13 i | Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania

' Materiałów Medycznych!

_5909990259113 __5909990259120

5909990691913 j

_5009990191529 i

| 5909990781614 |

inum ipramin draż. 10 mg_ 20 draż. | 5909990044313 2)| BA | Imipramin draż. 25 mg_ 20 draż. i '5909990044412 |

68.

| SEA 20 tab, w pojemniku

(301

' 5909990863013 "| 5909990863020 5909990810819

70. Itraconazolum

1) B | Orungal kapsułki 100 mg

j | j i

71. Kalii chloridum + Kalii hydrogencarbonas 9] | Kalium 'effervescens granulat musujący 782 mg K+/5g

72. Kalii citras + Kalii hydrogencarbonas

| 9] | Kalium effervescens (bezcukrowy) granulat musujący balem... 82 M9 KFS9

73. Kalii „gluconas

_74. Kalii iodidum | lodox tabl. 200 mcg J o

| 400 tabl.

75. Ketoconazolum

'20 tabl.

Nr 28 — 1677 — Poz. 272

PSM / Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem — | Status ( KodEAN13

| Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania ; Materiałów Medycznych!

| zy B | Lacipil tabl. powl. 2 mg 14 tabl. "Rp | 5909990650514

77. Lidocainum + Norepinephrinum

1)| B. | Lignocainum hydrochloricum 2% c. noradrenalino 0,00125% TOZEWÓT JO WSRZYKIWAŃ | ue |

LzRp

10 amp. 2 mi

7. _ Lisinoprilum _B_ | Diroton tabl. 5 mg_ _28 tabl. 28 tabl.

| 5909990466412

5909990819119 |

28tabl.

1). .B_Loratadyna tabl. omg... a |Loratan SYPOPOMY SM

5909990801015

30 tabl. | 5909990794621 |

"Rp , |. 5809990129812

81. Medroxyprogesteronum

209990759712 |

| -__41)| B_ | Gestomikron tabl. 10 mg 20tabl. 1759712 5909990759811

| 2)| B _ | Gestomikron tabl. 5 mg 7 20tabl.

82. Methylthiouracilum A [7 4) B_ | Methylthiouracilum d draż. 100 mg A -__/ _ „J40draż.

_ 5909990281510 ;

5909990078011

83. Metroni

| Metronidazol czopek 1 g

| Metronidazol żeł 10 mg/g

|] Mexicord kapsułki 200 mg

| 5909990227532 |

Nr 28 — 1678 — Poz. 272

PSM | Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem _Status , Kod EAN13

/ Materiałów Medycznych”

/ Środków Farmaceutycznych i i opakowania opakowania

| 29] B- | Mexitil Depot 360 mg kaps. o przedłużonym uwalnianiu

| 5909990103515 | „1360mg |

20 kaps.

85. Mometasonum

[| _9[_B8_ [Elocom płyn

2)| B |Elocomkrem1 mg/g 5909990279012

| Elocom mażć 1 mg/g a

s Nabumetonum

„|. Rodanol S tabl. do sporzadzenia zawiesiny doustnej 1g_ _5909990854219 |

mi Vitaminum PP tabl. 50 mg. | Vitaminum PP tabl. 50 mg | Vitaminum PP tabl. 0,2g

a — Rp 20 tabi. |

. 88. Nitrofurantoinum

| %]| B |Siralden zawiesinasomgyśm (111. 100 mi 'Rp | 5909990703517

89._Norfloxacinum | 1)| B_ | Nolicin tabl. 400 mg_ | 2)| B | | Norbactin tabl. i

|20tab. _ _ , , |JRp | 5909990085323 | abl. i

90. _Ofloxacinum | 1) B | Oflodinex tabl. powl. 100 mg ma

10 tabl.wfiolce 10 tabl. w blistrach 10 tabl. w fiolce

-Oiodinox Bi powi. 200 mg nn

' 5909990055913 | _ 5909990056019 |

_4|_B._ | Zanocin tabl. powi. 100 mg 5)| B | Zanocin tabl. powl. 200 mg.

91. Pentazocinum | |||.

5909990353811 | 5009990351510

_100 tabl. 10 amp. 1 ml i

Rpw

93. Pethidinum 1) Ne | Dolargan roztwór do wstrzykiwań 50 mg/ml 2)| Ne | Dolargan tabl. 25 mg

| 3) | Ne | Dolcontral roztwór do wstrzykiwań podskórnych, | domięśniowych, dożylnych 50 mg/ml

oaz m 1 5665650385515 | o (09990352210

5909990354610

94. Physostigminum

| 1|AA | Physostigminum : salicylicum roztwór do wstrzykiwań a; AO 21: ALE

95. POVIAONEHOdINe || | pn | U | Betadine globulki dopochwowe 200 mg 14 globulek RF

|- m zma ama zza

_%0|...|Polseptol globulki dopochwowe 20mg _. . _. . _ _ ___./.Sglobulek:

5909990686216

Nr 28

PSM / Nazwa handlowa, postać i dawka leku

Kod EAN13 opakowania

| Opakowanie zgodne z Rejestrem

/ Status Środków Farmaceutycznych i i

96. Prajmalinum

100.

Roxithromycinum

[R m tak (. Rolicyn tabl. powl. 1

Rulid tabl. do

Sotalolum BA | Biosotal 160 tabl. 160 mg

Gilucor 80mg tabl. 80 mg.

Darob tabl. powi. 80mg e

„m "Barob tabi. powi. 60mg A 160mg tabl. 160 mg A

B Rovamycine tabl. powi. 3000000 j.m.

' opakowania Materiałów Medycznych! i p

10 tabl.

5909990354214 |

"30 tabl. ' 5909990365814

' 5909990681617

27" gotahexai "80 tabi 80 mg nw

10 tabl. 'Rp _/500999069211

4) Spironolacton

B _ Spironolacton 25 tabl. 235mg

B_.|Verospiron kapsułki S0mg___—_ _|Verospiron kapsułki 100mg ___ |

Sucralfatum

„| Anc

pironol 106 tabi. bowl. 100 mg e

5909990400331 |

| 5009990673117 | ' 5909990772339 | 5909990772322

20 tabl. w pojemniku

20 tabl. w blistrach

| 30 kaps. p

ziennik Ustaw Nr 28

PSM . Nazwa handlowa, postać i dawka leku

Status opakowania

Kod EAN13 opakowania

Opakowanie zgodne z Rejestrem Środków Farmaceutycznych i

„109.1

'| Ulcogant zawiesina doustna 1 g/5 ml

105. Su

| Biseptol zawiesina doustna 240 mg/5mi

i | Biseptol 120 tabl. 120 mg

Biseptol. 480. tabl. 480 mg.

| Duo-Septol 480 tabl. 480 mg_ Groseptol tabl. 120mg

| B. | | Unasyn proszek do sporządzania zawiesiny doustnej

|.250 mg/5ml

Thioridazinum |

B A Thioridazin draż. 25 mg 3)| BA | Thioridazin draż. 100 mg.

"4)| BA. | Thioridazin prolongatum tabl. o przedłużonym działaniu |200mg__

Ticlopidinum a | B fAclotin tabl. powl. "250 mg

_Ticlid tabl. powl. 250mg iclo tabl. powl. 250 mg

Ti n idazol um_ …)1.B_L

Tocopherolum + Tretinoinum

Atrederm 0,05% płyn do stosowan

Todralazini hydrochloridum

Sucralfate, Gastrem z zawiesina (smak cytrynowy) 1 g/5ml

jA op. 100 ml

120 tabl.

14 tabl.

20 draż. i 20 draż. _20 tabl.

"TEOGH" 20 tabl.

i Atrederm 0, 025%. płyn do stosowania. na skórę p

_ | Atrederm 0,1% płyn do stosowania naskórę _ |_| _ |1f.20mh [Rp

' Materiałów Medycznych”

5909990276219

('5000080117819 | 5909990117512 | "| 5009990117611 |

tabl.

__ 5909990076512 ; /5909990118014 _ 5909990118113

20 tabl. 20 tabl.

| 5909990065219

5909990173112 j

5909990113019 7

1 1. 60 ml

| 5809990231010

5909990231 1 1 9. |

Nr 28 — 1681 — Poz. 272

PSM . Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem _ Status Kod EAN13

/ Środków Farmaceutycznych i ' opakowania opakowania ' Materiałów Medycznych” |

Tramadolum BA | Slovadol, Tramadol 50-Slovakofarma kapsułki 50 mg

BA | Ślovadol, Tramadol-Slovakofarma krople doustne, roztwór „100 mg/1 ml

g | Tramadol roztwór do wstrzykiwań podskórnych, | domięśniowych, dożylnych 50 mg/ml

Tramadol | kapsułki 5 50 mg

0 mg

Tramadol krople doustne, roztwór 1 00 mg/ml Pea Tramadol k kapsułki 50 mg

i 5909990831227 5amp.im Rp 5909990827817 (5 amp. 2 mi. | Rp | 5909990827824

Tramadol-Lannacher czopki 100 mg. Pp | S'szt.. i R 5909990827916 . ramadol-Lannacher tabl. powl. 50 mg | 5909990828012 |

5909990828029

| Tramadol-Lannacher roztwór do wstrzykiwań 50 mg/mi

BA | Tramadol-Lannacher krople doustne 100mgm _ | BA | Tramal czopki 100 mg

BA | Tramal czopki doodbytnicze 100 mg

| kasz kapsułki 50 mg

Tramal krople doustne, roztwór 100 mg/ml

Tramal krople doustne, roztwór100mg9m

| Tramal 100 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1ml BA | | Tremal 50 roztwór do wstrzykiwań 50 mg/1 mi

(0999078623

5909990408313 J

Tramal Retard 100 tabl. powi. o przedłużonym uwalnianiu _ 10tabi.wblistrach _ RPO 100 mg 30 tabl. 50 tabl.

(30 tabl. w fi | BA | Tramal Retard 150 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 150 mg.

50 tabl.

ramal Retard 150 tabl. powi. o przedłużonym uwalnianiu | 150 mg

_30 tabl. w blistrach 10 tabl. wfiolce 0 tabl. w fiolce

50 tabl. W fi fiolce

26) BA | Tramal Retard 200 tabl. o przedłużonym uwalnianiu 200 mg

„ w blist _30 tabl. w blistrach 50 tabl. wblistrach

5909990408528 | 5909990408535 |

| 200 mg

_5909990408566 |

Trandolaprilum

. B Gopten 0,5 kapsułki 0,5 mg A s : | | ! : . p ; ; - paw RPO | a OGODOZEGSIY ]

Nr 28 — 1682 —

PSM Nazwa handlowa, postać i dawka leku ' Opakowanie zgodne z Rejestrem __ Status

Kod EAN13

(opakowania

/ Środków Farmaceutycznych i ' opakowania ' Materiałów Medycznych” i

1 15. Triamcinolonum

Objaśnienie oznaczeń:

Rp Rpw LzRp LzRpw A

B N ©

Kod EAN13

PSM

lek wydawany z apteki na receptę;

lek wydawany z apteki na podstawie recepty z kopią na blankietach różowych; lek, który może być również wydany na podstawie recepty lekarskiej dla kontynuowania leczenia poszpitalnego;

lek, który może być również wydany na podstawie recepty z kopią na blankietach różowych, dla kontynuowania leczenia poszpitalnego

lek bardzo silnie działający;

lek silnie działający;

lek zaliczany do leków odurzajacych z grupy | (wydawanie z apteki — patrz Rpw.);

lek silnie upośledzający sprawność psychofizyczną; bezwzględny zakaz prowadzenia pojazdów i obsugiwania urządzeń mechanicznych w ruchu przez 24 godziny po zastosowaniu;

lek, który może wpływać upośledzająco na sprawność psychofizyczną; jeżeli przepisana dawka i droga podania wskazują, że w okresie stosowania może pojawić się wyraźne upośledzenie sprawności psychofizycznej, to należy udzielić pacjentowi wskazówek co do zachowania szczególnej ostrożności w zakresie prowadzenia pojazdów lub obsługiwania urządzeń mechanicznych w ruchu bądź uprzedzić o konieczności czasowego zaniechania takich czynności (w tekście — z przyczyn technicznych nie umieszczono pionowej kreski, jak przy znaku ostrzegawczym na opakowaniu leków);

— trzynastocyfrowy kod kreskowy nadany każdemu zarejestrowanemu opakowaniu leku wpisanemu do Rejestru Środków Farmaceutycznych i Materiałów Medycznych prowadzonego przez ministra właściwego do spraw zdrowia, identyfikujący to opakowanie;

- wpływ na sprawność psychofizyczną.

! - Refundowane są wyłacznie opakowania ujęte w wykazie. * - Ilość leku, dla której stosuje się opłatę w wysokości jednej opłaty ryczałtowej.

W przypadku gdy w rubryce „Nazwa handlowa, postać i dawka leku” wpisano dwie nazwy handlowe, nazwa podana po przecinku jest dotychczasową nazwą handlową leku.

- | 5909990298419 |

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uchylające: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 29 października 2003 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające

Akty uchylone: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 9 sierpnia 2001 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające., Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 23 maja 2001 r. w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające.

Akty zmieniające: Rozporządzenie Ministra Zdrowia z dnia 5 czerwca 2002 r. zmieniające rozporządzenie w sprawie wykazu leków podstawowych i uzupełniających oraz wysokości odpłatności za leki uzupełniające.

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.

Podstawa prawna z art.: Ustawa z dnia 6 lutego 1997 r. o powszechnym ubezpieczeniu zdrowotnym.