Rozporządzenie Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 3 grudnia 1997 r. w sprawie opłat za przejazd po drogach krajowych wykorzystywanych w międzynarodowym transporcie drogowym oraz jednostek wyznaczonych do ich pobierania.

Nr 148 - 4830- Poz. 993

993

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA TRANSPORTU I GOSPODARKI MORSKIEJ

z dnia 3 grudnia 1997 r.

w sprawie opłat za przejazd po drogach krajowych wykorzystywanych w międzynarodowym transporcie drogowym oraz jednostek wyznaczonych do ich pobierania.

Na podstawie art. 27 ust. 2 i ust. 3 ustawy z dnia opłat oraz sposób i tryb nabywania tych dokumentów

2 sierpnia 1997 r. o warunkach wykonywania między­ przez krajowych i zagranicznych przedsiębiorców.

narodowego transportu drogowego (Dz. U. Nr 106,

) zarządza się, co następuje: § 2. 1. Ustala się następujące rodzaje opłat: dobo wą, siedmiodniową, miesięczną, półroczną i roczną, § 1. Rozporządzenie określa rodzaje opłat za prze zwanych dalej opłatami. jazd po drogach krajowych wykorzystywanych w mię­

dzynarodowym transporcie drogowym, ich wysokość, 2. Wysokość opłat ustala się, w zależności od ro

tryb wnoszenia oraz jednostki wyznaczone do ich pobie dzaju i dopuszczalnej masy całkowitej pojazdu, w spo

rania, wzory dokumentów potwierdzających wniesienie sób następujący:

3. Wzory karty opłaty, stanowiącej dowód uiszcze § 4. 1. Krajowy przedsiębiorca wykonujący między­

nia opłaty, stanowią załączniki nr 1-20 do rozporzą­ narodowy zarobkowy transport drogowy uiszcza opła­ dzenia. tę roczną, półroczną albo miesięczną stosownie do ro

§ 3. Do pobierania opłat wyznacza się następujące dzaju i masy całkowitej pojazdu.

jednostki: 2. Krajowy przedsiębiorca wykonujący międzyna­ 1) Biuro Obsługi Transportu Międzynarodowego rodowy transport drogowy (niezarobkowo) na potrze w Warszawie, by własne uiszcza opłatę stosownie do czasu przejaz 2) graniczne urzędy celne, du oraz rodzaju i masy całkowitej pojazdu. 3) urzędy celne wewnątrz kraju,

4) stacje benzynowe, 3. Zagraniczny przedsiębiorca wykonujący między­

5) polskie organizacje o zasięgu regionalnym zrzesza narodowytransport drogowy uiszcza opłatę stosownie jące międzynarodowych przewoźników drogo do czasu przejazdu oraz rodzaju i masy całkowitej po

wych. jazdu.

Nr 148 - 4831 Poz. 993

§ 5. 1. Krajowy przedsiębiorca, o którym mowa 2. Opłata powinna być uiszczona przed rozpoczę­ w § 4 ust. 1, uiszcza opłaty w Biurze Obsługi Transpor ciem przejazdu. tu Międzynarodowego w Warszawie, z zastrzeżeniem ust. 4. § 7. 1. Kartę opłaty wypełnia się przed rozpoczę­ ciem przejazdu, wpisując w oznaczonym miejscu nu 2. Krajowy przedsiębiorca, o którym mowa w § 4 mer rejestracyjny pojazdu oraz datę i godzinę rozpo ust. 2, uiszcza opłaty w Biurze Obsługi Transportu częcia przejazdu, z zastrzeżeniem ust. 2. Międzynarodowego w Warszawie, z zastrzeżeniem 2. W przypadku wypełnienia karty opłaty miesięcz­ ust. 5. nej, półrocznej lub rocznej wpisywanie godziny nie jest 3. Zagraniczny przedsiębiorca, o którym mowa wymagane. w § 4 ust. 3, uiszcza opłatę w granic'znym urzędzie cel § 8. W przypadku wymiany pojazdu samochodo nym, z zastrzeżeniem ust. 5. wego objętego koncesją lub zmiany numeru rejestra 4. Opłata miesięczna, półroczna i roczna może być cyjnego pojazdu samochodowego uiszczoną opłatę uiszczona w polskich organizacjach o zasięgu regional roczną zalicza się w części nie wykorzystanej na poczet nym zrzeszających międzynarodowych przewoźników nowej opłaty rocznej. drogowych. § 9. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 5. Opłata dobowa lub siedmiodniowa może być 1 styczn i a 1998 r. uiszczona w urzędach celnych wewnątrz kraju i w wy znaczonych stacjach benzynowych.

§6. 1. Uiszczenie opłaty następuje poprzez nabycie Minister Transportu i Gospodarki Morskiej: karty opłaty. E. Morawski

Załączniki do rozporządzenia Ministra Transportu i Gospodarki Morskiej z dnia 3 grudnia 1997 r. (poz. 993)

OPIS KART OPŁATY OBJĘTYCH ZAŁĄCZNIKAMI NR 1-20

1. Karta opłaty wykonana jest w 20 rodzajach.

2. Poszczególne rodzaje różnią się określeniem czasu ważności karty opłaty oraz rodzajem i wielkością pojaz du; karta opłaty jest: - dobowa, - siedmiodniowa, - miesięczna, - półroczna, - roczna.

3. Papier ze znakiem wodnym; - włókna rozmieszczone nieregularnie w masie papieru (niebieskie, zielone), widoczne w promieniach ul trafioletowych, - papier jest zabezpieczony chemicznie przed próbami usuwania zapisów na dokumencie.

4. Ramka giloszowa w kolorze szarym.

5. Mikrodruk w formie ramki (tekst: MTiGM BOTM).

6. Tło giloszowe. Kolorystyka zależy od rodzaju karty: - dobowa - żółta, - siedmiodniowa - purpurowa, - miesięczna - niebieska, - półroczna - pomarańczowa, - roczna - zielona.

7. Numeracja nadrukowana farbą czarną, świecąca w promieniach ultrafioletowych na zielono.

8. Napisy w kolorze czarnym.

Nr 148 - 4832 - Poz. 993

Załącznik nr 1

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY-DOBOWA

CHARGE CHART -DAIL Y \ BEZAHLUNGSSCHEIN -TAGESSCHEIN

dla samochodu osobowego powyżej 5 osób łącznie z kierowcą lub ciężarowego o dmc powyżej 1,5 t do 6 t.

for a personal car seating more than 5 persons including the driver or a lorry of permissible total mass exceeding 1,5 t do 6 t. fUr den Personenkraftwagen uber 5 Personen, eingerechnet mit dem Fahrer oder fur den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse uber 1,5 t bis 6 t. r-------·--·------.,..---------------·-------·----------·--------·-----------1 I Nr rejestracyjny pojazdu l II Vehicle registration N" iI I Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges i L _______. _ __ ._ ___ .. __________ ._ __._ ___________ .. ___ .._ .. . ___ ._ ____ ._ ____________ ._. ___ . __ J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU

JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart noS filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefUhltes oder nicht richtig ausgefUlltes Schein ist kein Beweis tor die Bezahlung.

Wydający

(pieczęĆ i podpis)

Nr 148 - 4833- Poz. 993

Załącznik nr 2

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY-DOBOWA

CHARGE CHART - DAl LY BEZAHLUNGSSCHEIN -TAGESSCHEIN

dla autobusów

for a bus fUr den Bus

r-'------------------------------------------'--'--'-----------------------'----'------'------'---------'1 i Nr rejestracyjny pojazdu : iI Vehicle registration N° !i i Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges : L ___ M ____ ~_Mg ___ N~ __ ._N~_NN. ____ ._N~ _ _ .~ __. _N. ..._ ~_ ..g __ .._ Mg __ .. _~_Ng_ ..g .. __. _ Mg .._ _. .. _ ......_ ....._ ..g ._ .., . •• _j

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty. The chart not filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefOhltes oder nicht richtig ausgefOlltes Schein ist kein Beweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4834- Poz. 993

Załącznik nr 3

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY-DOBOWA

CHARGE CHART -DAILY BEZAHLUNGSSCHEIN -TAGESSCHEIN

dla samochodu ciężarowego o dmc powyżej 6 t do 12 t.

for a lorry ot permissible total mass exceeding 6 t to 12 t. fUr den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse uber 6 t bis 12 t.

r-·······_·_ .. ····_·············· .. ····-················ ............ ,.. ,.. .. -.... -.. --.. '. ... ,' ...... -............... -........... _... . --.... _... ........ _... . _..._ .. .. _-, i Nr rejestracyjny pojazdu : ! l Vehicle registration N° i i Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges LMH._N,..'_N,.~_N'.~ __ ._ _ .. ". ._ .. _._N_.'_"' .. '. ..... n" ••• '._• • _._ •• ,."'~ ••• , ......... _,_ .., ••, _ •••••• ' ''.N'. .. '_ .. ,. .· _ .. ·. .. 'u __ •· .... '.ri .......· . . N· ....... _... ....... ,·_ ...._ __ '. .· . ... ,. .........._ . . ,. . __ J

DAT A ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU

JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgetUhltes oder nicht richtig ausgefi.illtes Schein ist kein Beweis tUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4835 - Poz. 993

Załącznik nr 4

• RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY-DOBOWA

CHARGE CHART -DAIL Y BEZAHLUNGSSCHEIN -TAGESSCHEIN

dla samochodu ciężarowego o dmc powyżej 12 t.

for a lorry permissible total mass exceeding 12 t. fOr den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse Ober 12 t. _.. . __ ..... _-----_ .. __ .• _--_. __ ... __ .•...• _ _ .. _ ... .. _--------_ .. .... _ ._------_. __ .. _-_ ... _, I [Nr ręjestracyjny pojazdu ! Vehicle registration N' I Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges I L •. _._ __._ __ .. _ ........... _ ... __ .......... _.. ...... ___.. ...... __ •.. _.. ....... _• . __ .. ____ .• ________ .. __ ..... _ ..._ J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDlł

JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty. The chart not fllled in or Irregularly filled in does not constltute basis for payment. Nicht ausgefOhltes oder nicht richtig ausgefOlltes Schein ist keln Beweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(P"'CZ,~ I podpll)

..

Nr 148 - 4836- Poz. 993

Załącznik nr 5

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY-SIEDMIODNIOWA

CHARGE CHART -WEEKL y BEZAHLUNGSSCHEIN -WOCHENSSCHEIN

dla sa.rnochodu osobowego powyżej 5 osób ląGlI ile z kierowc'1 lub ciężarowego o dmc ;:JGwyżej 15 t do 6 t.

(or a personał car sea\!i;g more than 5 per>:ion<; ';lcluding the dnvet ()r <:I '00 Y of permissible total mass exceeding 1,5 t do 6 t. fur den Personenkraftwagen uber 5 Personen, eingerect::18l mit dem Fahrer oder fur den Lkw von der zulassigen.. ...G...e....s...a....m _....t..r. n...a._s ,s..e .. _ .l.i..c.. .e. -"r" "1"."5- -t.. ..b...i.s.. ..6 ,. .. t.. .. ""'; l"'N'~'~ "~~'j;~'t'~~~;j'~'~" ~~j'~'~d"~'-"" -'

l Vehicle registration N' i Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges l

DAT A ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU

JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

DZIEŃ GODZINA DAY TIIIE . TA(i • STUNDE

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in ar irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefuhltes oder nicht richtig ausgefUlltes Schein ist kein Beweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4837 - Poz. 993

Załącznik nr 6

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY -SIEDMIODNIOWA CHARGE CHART -WEEKL y BEZAPłLUNGSSCHEIN -WOCHENSSCHEIN ,

dla autobusów

for a bus fUr den Bus

i'-'~'-""~""R"""""""-"""'""""-~"""-""'" •.•• L.. ~_ ..~ ~, .... ,.. .... _.," .., .., ........ ".. .. -..." .. ....,_ .. ,."' .... ,.._N,.._ .. ~ ..... "_._ .. _. __. ..... ,· ........ ·• • ·,_ ••· .~ .. _ •• ". ... -•• , .................... ! . i Nr rejestracyjny pojazdu i i ' Vehicle registration N· ; i Zulassungsnummer des Krattfahrzeuges , l ..... _. . ,. . ,.. ................." . . ,. . ,.. ......, . .......... _._._. ......................................: " ......................................... ,. ................................_ . .. ,. .......... .J

DAT A"ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty. The chart not filied in ar irregularly filled in does not constitutebasis for payment. Nicht ausgeflihltes oder nicht richtig ausg~fUlltes Schein ist kein Beweis fUr die Bezahlung.

Wydający

, (pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4838 - Poz. 993

Załącznik nr 7

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY -SIEDMIODNIOWA

CHARGECHART-WEEKLY BEZAHLUNGSSCHEIN -WOCHENSSCHEIN

dla samochodu cięzarowego odmc powyzej 6 t do 12 t ..

for a lorry ol pel nllssible total mass exc.eeding 6 t to 12 t. fur den lkw von der lulasslgen Gesamtmasse liaer 6 t tllS 12 t.

r--···· __ .. _··. . ·· .. _·······_·· .. ···_········_ _ ·. ... ···_,,·--·. ................._ . ....... _-_ ........... _. .......... _.. ..... ". .... ""I I Nr rejestracyjny pojazdu i II II Vehicle registration N' I I Zulassungsnummer des Krattfahrzeuges L_ .... ~ ........ _. ...... __ ._ ... _ ........ _. ......._ ._ .......... "._ .. _.. ...... ". ............ _ .•.... _. .._ _. ....... _. ••_ . ........... ,. .... _. ... ". ...... J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE OATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

r I l l I Nie wypełniona lub nieprawidłowo wyp.ełniona karta opłaty nie' stanowi powodu uiszczenia opłaty.

The chart not ftlled in or irregularly fil/ed in does not constltute basis for paymetlt. NIChbiU'sgeff.lhttes oder n'\.cht richtig ausgeful.lt9-s Schein ist kein Beweis Wr"41e Bezahluńg. ..

Wydający

(pleczęC I podpił)

. ________ ~ __________ _________________ __ ~ ~L-

Nr 148 - 4839 - Poz. 993

Załącznik nr 8

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - SIEDMIODNIOWA CHARGE CHART -WEEKL y BEZAHLUNGSSCHEIN -WOCHENSSCHEIN

dla samochodu ciężarowego o dmc powyżej 12 t.

for a lorry of permissible total mass exceeding 12 t. fur den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse Ober 12 t.

i-.... ·. ... ·. ................................ -....._ . ....................- ........ _.. .. _. ............. _.. .......................................... _.. ............................... _.. ...................................... ·_. . ·1 : Nr rejestracyjny pojazdu ! l ! Vehicle registration N° i i Zulassungsnummęr des Kraftfahrzeuges L ................ _.. ............... _. ............_ . ..........._ ....................._ . ...................._ . ...................._ . .............. _.. ........................................................................... _ .. J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DAT E DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

\ Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart -rot filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefOhltes oder nicht richtig ausgefOlltes Schein ist kein Beweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4840- Poz. 993

Załącznik nr 9

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA - OPŁATY MIESIĘCZNA CHARGE CHART -MONTHL y BEZAHLUNGSSCHEIN -MONATSSCHEIN

dla samochodu osobowego powyżej 5 osób łącznie z kierowcą lub ciężarowego o dmc powyżej 1,5 t do 6 t.

for a personal car seating more than 5 persons including t:le driver or a lorry ot permissible total mass exceeding 1,5 t do 6 t. tur den Personenkraftwagen uber 5 Personen, eingerechnet mit dem Fahrer oder tur den Lkw von der zuliissigen Gesamtmasse uber 1,5 t bis 6 t. r--··-··----------·.··-··--·----····-··--··.······---··-···········--·----·-··--·-------····-····-1 I Nr rejestracyjny pojazdu i iI Vehicle registration N° !I i Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges I L _____. _ _________ ..._ ..._ ..._ . . __ ._. ._ ______ ._ _. _ .... __ .._ _ ._ _____ .... _. .... _. ___ ._ ____. ... ____ ._J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU

JOURNEY COMMENCEMENT~ DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

ROK YEAR / JAHR

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filied in or irregularly filied in does not constitute basis for payment. I Nicht ausgefGhltes oder nicht richtig ausgefUlites Schein ist kein Beweis fUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i pOdpis)

Nr 148 - 4841 - Poz. 993

Załącznik nr 10

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - MIESIĘCZNA CHARGE CHART -MONTHL y BEZAHLUNGSSCHEIN -.MONATSSCHEIN

dla autobusów

for a bus fur den Sus

r-·--··---·-----··---··--· ...· -···--···------·--····--··.--....- _ ....- _... ......- -....- -....- -....._ ... - -..._ -_.--.. _-... __ ..- -_ ... __ ...._ _ ........... -_ .... _.! i Nr rejestracyjny pojazdu j !I i Vehicle registration N· : ! Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges , L_ .. _N,..' __ ._M~._N .••. _M' ••. _M~._ ...... _ .. ,• •_ .. ~ •._ ......_ .. ~ •._ ......~ ..., . •.. _ .......... ,• • ,• •••.••, . ......._ ......... H' •• _ .............. _ ..· . ........ ~4 ...~ •.•• H' ••. _ ......_ ••.••. _ ......_ ...._ ....... , ••, .1

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty. /

The chart not filled in or Irregularly filled in does not constitute basis for payment. . Nicht ausgefUhltes oder nicht richtig ausgefUlltes Schein ist kein Beweis fUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4842 - Poz. 993

Załącznik nr 11

RZECZPOSPOLITA POLSKA

'KARTA OPŁATY - MIESIĘCZNA

CHARGE CHART -MONTHL y aEZAHLUNGSSCHEIN -MONATSStHEIN

dla samoch0du ciężarowego o dmc powyżej 6 t do 12 t.

for a lorry of permissible total mass exceeding 6 t to 12 t. rur den Lkw V')O der zulassigen Gesamtmasse liber 6 t bis 12 t.

r------·-··-·---····--.. -............ ---... --..............,. . --..... -...... --".",." ..... "._ .. ,.. . -.... --.. ". . .. : Nr rejestracyjny pojazdu i Vehicle registration N' i Zulassungsllummer des Kraftfahrzeuges L. ... _. ... ___ ._ ... __ .... ___ .......... _.. . ___ ."._... . _... ... _. ..... _... ................... _... .. ,,_... ... ____ .......... "'". ........ _.. ". ...... __.. ... _... .. _... ....... " ....." _.. ". . ",.,, ..... ,,_...J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DE~; DURCHFAHRTSBEGINNS

Nfe wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty

nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefUhltes oder nicht richtig ausgefi.illtes Schein ist kein Beweis fur die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4843- Poz. 993

Załącznik nr 12

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - MIESIĘCZNA CHARGE CHART - MONTHL y BEZAHLUNGSSCHEIN - MONATSSCHEIN

dla samochodu ciężarowego o dmc powyżej 12 t.

for a lorry of permissible total mass exceeding 12 t. tUr den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse Uber 12 t.

'\ r-·----------·---·----·--·---·-.··-·. . -·····-.···---·-·-···-------··-···-··-----···-···---·· .. -1 1 Nr rejestracyjny pojazdu i II Vehicle re~istration N' II I Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges I L._ .. _• ... _• ••..•• _____ ••.•. _. •. __ •• _ •.._ ••.._ . ............................. _• .•..•._ _ •..•• _ .... _.. .......... _• ..•.••• _. ... _• ..._ . ... _• ••_ ..1

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in ar irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgetUhltes oder nicht richtig ausgetUlltes Schein ist kein Beweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć I podpis)

Nr 148 - 4844 - Poz. 993

Załącznik nr 13

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KART A OPŁATY - PÓŁROCZNA CHARGE CHART -SłX MONTHS BEZAHLUNGSSCHEIN -HALBJAHRSCHEIN

dla samochodu osobowego powyżej 5 osób łącznie z kierowcą lub ciężarowego o dmc powyżej 1,5 t do 6 t.

tor a personal car seating more than 5 persons including the driver or a lorry ot permissible total mass exceeding 1,5 t do 6 t. fur den Personenkraftwagen uber 5 Personen, eingerechnet mit dem Fahrer oder fur den Lkw von der zulassigen' Gesamtmasse uber 1,5 t bis 6 t. i'''''''- -'''''-"."-'''"."'--'''''-',.,'.,'-_.,''"."'_ ... ,, .•.•, ,.,,-"",,, .• ,, ... ,," .... ,, ••' ,, •• ,,,, •• ,,._---,,,,.,,,-,,,,,,,,,.,,-,,-,,._. • ,,,,,,"''''''''-'''''-'''''''''''''''''''''-',

: Nr rejestracyjny pojazdu ! ! i Vehicle registration N" ! Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges i l.~~ .._ ••.•• "~_ .• ~_ ••.• ~ •• _ •• ,_",• •.•• _,• •_ "".,_","~",,, ..... _, ... '_-.. __~ r •• _" •• __ ••• _ ......_ _" __ .:;.. __ ~_ ........ ____ •• _._ ••• _ ..M ......M ._ ....." ...M •• ___ ." ...... _ ...... __ ••• __ l

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu" uiszczenia opłaty.

The chart not filled in or irregularly filled in does not constitute basis for 'l'ayment. , Nicht ausgefUhltes oder nicht richtig ausgefulltes Schein ist kein Beweis fUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4845 - Poz. 993

Załącznik nr 14

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - PÓŁROCZNĄ CHARGE CHART -SIX MONTHS BEZAHLUNGSSCHĘIN -HALBJAHRSCHEIN

dla autobusów

for a bus fUr den Bus

j' __ ..... _. __ ". • ~ •• _._M' •• _.M..._ .". ........ _"._"" .•• _ ~._·.'"·"_'_'··_"·" __ ~_M'''·_M'" __ ''·''·_ _· ••· __' '·''_' ___ "--"'--"--~~--"--"~--"'--""-"""--""--'1 l Nr rejestracyjny pojazdu ; ! Venicle registration N° i Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges Ł __ .~_ .. _n __ ._ ____ ... __ ._ _ .._ __ .. _____ .._ _ .._ _ ._ _ .._ __ .,_ _ .. ____ .._ _ ..._ __ .._ _ ...... ___ ._. ____ ~ .._ .. ._ _ ..._ _ L__~• • _. ____. • _j

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

i'Jie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefuhltes oder nicht richtig ausgefulltes Schein ist kein Beweis fUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i pOdpis)

Nr 148 - 4846 - Poz. 993

Załącznik nr 15

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - PÓŁROCZNA

CHARGE CHART -SIX MONTHS BEZAHLUNGSSCHEIN -HALBJAHRSCHEIN

dla samochodu ciężarowego o dmc powyżej 6 t do 12 t.

for a lorry of permissible total mass exceeding 6 t to 12 t. fUr den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse Liber 6 t bis 12 t.

r···-.·. .. ·· ..· ----· .. ·.· .. ·. ..· ·•· .. -..... ···· .. ·-···-··. ... ··. ................................................................................................................................ ! ! Nr rejestracyjny pojazdu I II Vehicle registration N° lI I Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges l L_ ........... _• •.• _. ... __ ... _ .• _ ... _ ... ____. _ _ .........._ ..• __. .. _ ..._ ......... __ ......... __ ...._ ._ ..... _._ ...._ . .......... _ ... _._J

DAT A ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU

JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

ROK MIESIIłC DZIEŃ rUR MONTH DAY JAHR ilONA T TAG

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in or irreg,ularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgetGhltes oder nicht richtig ausgetGlltes Schein ist kein Beweis fUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i pOdpi'l

Nr 148 - 4847 - Poz. 993

Załącznik nr 16

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - PÓŁROCZNA

CHARGE CHART -SIX MONTHS BEZAHLUNGSSCHEIN -HALBJAHRSCHEIN

dla samochodu ciężarowego o dmc powyżej 1'2 t.

for a lorry of permissible total mass exceeding 12 t. fur den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse iiber 12 t.

... _· ______ .. ,·--.----·.------1 r-~--·· ·n __ "_M~_M" ____ ~------'-"--""'-----'._ ....._ M~._.M· ·_MM __• • ____ M·._M i Nr rejestracyjny pojazdu i ! ! ! Vehicłe registration N" ! l j Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges L ______________________________________ ._ __ ._ ________________ ._ __ ._ _ ._._ ______. _J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

DZIEŃ · o-Av TAG ·

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty' nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in ar irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgetOhltes oder nicht richtig ausgetOlltes Schein i5t kein Beweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i. podr is)

Nr 148 - 4848- Poz. 993

Załącznik nr 17

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY-ROCZNA

CHARGE CHART -YEARL Y

BEZAłtłLUNGSSCHEIN -JAHRESSCHEIN

dla samochodu osobowego powyżej 5 osób łącznie z kierowcą

lub ciężarowego o dmc powyżej 1,5 t do 6 t. ", for a persona! car seating more than 5 persans including the driver ar a lorry ot permissibletotal mass exceeding 1,5 t do 6 t.

tur den Personenkraftwagen uber 5 Personen, eingerechnet mit dem Fahrer oder tur den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse uber 1,5 t bis 6 t. f--·----··--·--··---·.··--···--··-.··-·.·-····-·.-····---... --.--.. -.... -... -....- -.-... -.. ---...- ... -... -.. '--'-"-1 l Nr rejestracyjny pojazdu ! ,.Ji !I Vehicle registration N' I Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges . I L .. _ .. ___ .... __ .• _.. . __ .. __ .. __ .. __ ... __ ._ ... _. . __ ._ ..._ . .. _. ..._ _.. _. ...•...._ . .._ . .. __ ... __ ..._ . ..... _.. _. . __ .. __ ._ .... _J

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU

JOURNEY COMMENCEMENT DATE

DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

ROK MIESIĄC DZIEŃ YEAR IIQNTH DAY JAHIł MONA T TAG

f',Jie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty

nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in ar irregularly filled in does not constitute basis for payment. i Nicht ausgefuhltes oder nicht richtig ausgefulltes Schein ist kein Beweis

fUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4849 - Poz. 993

Załącznik nr 18

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA - ROCZNA OPŁATY

CHARGE CHART -YEARL Y BEZAHLUNGSSCHEIN -JAHRESSCHEIN

dla autobusów

for a bus tur den Sus

r-------·-------·-------------·----·---·--·,--·------·--·---·--,·----------·--·--··'--·-1 i Nr rejestracyjny pojazdu ! iI Vehicle registration N· l: i Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges l L_ .. _______.. ._ ____ .. __________ ._ ___ ._ ____ .. __ ....._ ... . __ .... __ .. _.. ________ ._ _ .._ _ .. ______ ._ _________ ._ ___ ... _J

DAT fi.. ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

ROK YEAB JARR

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefOhltes oder nicht richtig ausgefiilltes Schein ist kein Seweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4850- Poz. 993

Załącznik nr 19

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - ROCZNA

CHARGE CHART -YEARL Y BEZAHLUNGSSCHEIN -JAHRESSCHEIN

dla samochodu ciężarowego o dmc powyżej 6 t do 12 t.

for a lorry of permissible total mass exceeding 6 t to 12 t. fOr den Lkw von der zulassigen Gesamtmasse Ober 6 t bis 12 t.

r_M"'_M .. r'_M"'_M~"_M ••• __. r_M"'_M""_M""_M""_M·• •· _M~._M~."_M~._M~.·_M·.v __· .r_ _· • •' "· __ ·_ .. ,· .. __, ·· •• ·_. . •·_ _. . ··_ .. ·••·_ _· • •••• _' •• '_·".~··_.· __• ., ....· w_ _· •• _"'j i Nr rejestracyjny pojazdu : l ! Vehicle registration N° l i Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges i __ ..._ .. .. ___ ........... ,. ................ ,.. .............._ _ ............." . .............._ _ .... _.. ..._ . ....._ _ ·. .... .! M ...._ _• ••• __ .... __• •• __• __ .............._ ..... _ ...................... , __• ••• __. .. , ... ", ........ , •• , __

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The chart not filled in ar irregularly filled in does not constitute basis for payment. Nicht ausgefUh1tes oder nicht richtig ausgefOlltes Schein ist kein Beweis fUr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć i podpis)

Nr 148 - 4851 - Poz. 993

Załącznik nr 20

RZECZPOSPOLITA POLSKA

KARTA OPŁATY - ROCZNA CHARGE' CHART -YEARL Y BEZAHLUNGSSCHEIN -JAHRESSCHEIN

dla samochodu cięźarowego o dmc powyżej 12 t.

for a lorry ot permissible total mass exceeding "2 t. fOr den Lkw von der zulassigen Gesamtmall. ub&1' 12 t.

r--···-· ..... -.. -··.·-.. ······ ..... ··----.. -···-.. ·····I . . ··-... _. .... _. .... -.._ . .. -............................................. -...... _'" i Nr rejestracyjny pojazdu l lI Vehicle ręgistration N' !! l Zulassungsnummer des Kraftfahrzeuges i L .. _."" .......... , ................... _ ... ___ .• __ ...... _._ ........................................................................................................................... .1

DATA ROZPOCZĘCIA PRZEJAZDU JOURNEY COMMENCEMENT DATE DATUM DES DURCHFAHRTSBEGINNS

Nie wypełniona lub nieprawidłowo wypełniona karta opłaty nie stanowi dowodu uiszczenia opłaty.

The 'chart not filled in or irregularly filled in does not constitute basis for payment.

Nicht ausgefUhltes oder nicht richtig ausgefUlltes Schein ist keln Beweis fOr die Bezahlung.

Wydający

(pieczęć I podpis)