§ 3.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak Załączniki doZ uacłąhcwznaikłyi dnor u 1ch9w/2a0ły2 n0r 19/2020 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 lutego 2020 r. (poz. 262) Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 17 lutego 2020 r. (poz. …) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........ - 20.... r.

....................................... dnia.................. 20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Strona 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona … Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. przeprowadzenia głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........ - 20.... r.

....................................... dnia.................. 20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Strona 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. PRZEPROWADZENIA GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona … Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków obwodowych komisji wyborczych ds. ustalenia wyników głosowania w obwodzie w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........ - 20.... r.

....................................... dnia.................. 20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA: – osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie lub jego kopię (z oryginałem do wglądu); – w przypadku zgłoszenia obywatela UE niebędącego obywatelem polskim, w miejsce nr ewidencyjnego PESEL należy wpisać nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość.

Strona 1 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona 2 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA OBWODOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ DS. USTALENIA WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE

Imię Drugie imię Nazwisko

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej obwodowej komisji wyborczej, posiadam prawo wybierania potwierdzone wpisem do właściwego rejestru wyborców i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia.................. 20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona …