Uchwała nr 81/2019 Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 5 sierpnia 2019 r. zmieniająca uchwałę w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 sierpnia 2018 r. w sprawie sposobu zgłaszania kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych, wzoru zgłoszenia oraz zasad powoływania tych komisji, w tym trybu przeprowadzania losowania, w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz w wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 908) załącznik otrzymuje brzmienie załącznika do niniejszej uchwały.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Zastępca Przewodniczącego Państwowej Komisji Wyborczej: S. Marciniak Załącznik do uchwały nr 81/2019 PaństwowZeałją cKznoimk dios juic hWwayłby onrr c8z1/e2j0 1 9 Państwowej Komisji z dnia 5 sWieyrbponrciaze j2 z0 d1n8ia r5. s(iperopzni.a … 201) 8 r. (poz. 773) WZÓR WZÓR Zgłoszenie kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych w wyborach...................................................................................................................., (określenie wyborów) zarządzonych na dzień....... -........- 20.... r.

Dokonuję zgłoszenia kandydatów na członków terytorialnych komisji wyborczych

....................................... dnia..................20..... r...................................................... (miejscowość) (podpis osoby dokonującej zgłoszenia) UWAGA! Osoba dokonująca zgłoszenia z upoważnienia pełnomocnika komitetu wyborczego dołącza do zgłoszenia upoważnienie

Strona nr 1 M onitor Polski – 3 – Poz. 773 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ (wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej) W …………………………………………….. (nazwa miejscowości/dzielnicy)

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr 2 M onitor Polski – 4 – Poz. 773 Załącznik do zgłoszenia KANDYDAT NA CZŁONKA …………………………………………. KOMISJI WYBORCZEJ (wojewódzkiej, powiatowej, miejskiej, gminnej, dzielnicowej) W …………………………………………….. (nazwa miejscowości/dzielnicy)

Ulica Nr domu Nr lokalu

PESEL Adres e-mail Oświadczam, że wyrażam zgodę na powołanie mnie w skład wskazanej wyżej komisji oraz że posiadam prawo wybieralności do Sejmu i spełniam pozostałe wymogi określone w Kodeksie wyborczym........................................ dnia..................20..... r................................................ (miejscowość) (podpis kandydata na członka komisji) Strona nr …