§ 3.

Uchwała wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński Załączniki do uZcahłwącazłnyik Pi adńo sutcwhowwałeyj P Kańosmtwisojwi eWj Kyobmoriscjzi eWj y borczej z dnia 2z0 d cnziear w20ca c 2z0e1r6w rc. a(p2o0z1. 664 r7.)(poz....) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Załącznik nr 1 z dnia 20 czerwca 2016 r. (pZoazł.ą.c.z.)n ik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓR REFERENDUM GMINNE

Głosowanie rozpoczęło sPiRę OwT dOniKu Ó..Ł....G...Ł...O...S..O...W....A...N...I..A...W.....O... BoW gOodDz.Z.I.E....... i trwało bez przerwy Gdoło gsoodwza. n..i.e...r..o. z.p oczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy dI.o goRdOz.Z..L..I..C...Z.E NIE KART DO GŁOSOWANIA Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w części A

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Monito r Polski – 4 – Poz. 647 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …...................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 REFEREN WWD Z UZÓÓM RR GMINNE

Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE do godz........... Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA do godz........... Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w części A I. 1 ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA i B spisu osób uprawnionych) w chwili zakończenia głosowania

Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak 5 na podstawie otrzymanych przez komisję aktów *p*e)łnomocnictwa) – z części A i B

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 18**).

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 19.

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 14 i 15 musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a i 16b musi być równa liczbie z pkt 15. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a, 16b i... musi być równa liczbie z pkt 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt... i... musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt...a i...b musi być równa liczbie z pkt....

Uwaga! Suma liczb z pkt...a,...b i... musi być równa liczbie z pkt.... III. UWAGI I ADNOTACJE 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4; a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia***); jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona. ***) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 3 WZÓR Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 REFERENDUM POWIAWW T ZZO ÓÓWRR E*)/WOJEWÓDZKIE*)

Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE do godz........... Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA do godz........... Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie I. 1 ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwa5g a! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną prz yczynę należy omówić na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania: Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja usta8l iłLai cnzab aic kha rpt owdysjęttaywchi ez nuransytę pujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 15. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebnepominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 4 WZÓR Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 REFERENDUM POWIATOWE*)/WOJEWÓDZKIE*) WWZZÓÓRR

Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy do godz........... PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA do godz........... Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie I. 1 ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA osób uprawnionych) w chwili zakończenia głosowania

Uwa5g a! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną prz yczynę należy omówić na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)

Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja uIIs.t alUiłaS TnaA iLchE NpoIdEs tWawYieN nIaKsÓtępWuj ąGcŁe OwSyOniWki AgłNosIoAw ania: Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja usta8l iłLai cnzab aic kha rpt owdysjęttaywchi ez nuransytę pujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 18**). Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 19.

Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12.

Uwaga! Suma liczb z pkt 14 i 15 musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a i 16b musi być równa liczbie z pkt 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt 16a, 16b i... musi być równa liczbie z pkt 15. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

Uwaga! Suma liczb z pkt... i... musi być równa liczbie z pkt 10.

Uwaga! Suma liczb z pkt...a i...b musi być równa liczbie z pkt....

Uwaga! Suma liczb z pkt...a,...b i... musi być równa liczbie z pkt.... III. UWAGI I ADNOTACJE 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia***); jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Monito r Polski – 15 – Poz. 647 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona. ***) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 5 WZÓR Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 REFERENDUMWW ZZW ÓÓORR JEWÓDZKIE

NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*) PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja na pNoAds OtawBSieZ pAroRtoZkEo łPóOwW głIoAsoTwUa*n)/iMa oItArzSyTmAa nNyAch P oRd A..W....A...C...H....P. oObWwoIAdoTwUy*c) h komisji do spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie Kpoowmiiastjua*)n/ma ipaosdtas tnaaw pier apwroactohk poołówwia gtuło*)s:o wania otrzymanych od................. obwodowych komisji do spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie powiatu*)/miasta na prawach powiatu*): 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

14. Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów**)***); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15. Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów**)***); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................. 16. Inne uwagi**); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)................................................................................................................................................ (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................ 3)................................................................................................................................................ 4)................................................................................................................................................ 5)................................................................................................................................................ 6)................................................................................................................................................ …................................................................................................................................................ (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 6 WZÓR Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 REFERENDUM WOJEWÓDZKIE WWZZÓÓRR

PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od................. obwodowych komisji do NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*) spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie Kpoowmiiastjua*)n/ma ipaosdtas tnaaw pier apwroactohk poołówwia gtuło*)s:o wania otrzymanych od................. obwodowych komisji do spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie po1w iLatiuc*z)b/ma oiassótba unpar apwranwioancyhch p doow giałotuso*)w: ania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

17.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona. ***) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nrP 7o z. 647 WZÓR Załącznik nr 7 REFERENDUM GMINNE Załącznik nr 7 W SPRAWIE ODWOŁANIA......WW...Z.Z..ÓÓ..RR..........................................................

Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM GMINNEGO Głosowanie przeprowadzono w............... obwodach głosowania. Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji Głosowanie przeprowadzono w............... obwodach głosowania. do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji do s1p raLwic zrbeaf eorsóebn duuprmaw, nKioonmycihs jdao ugsłotasoliwłaa nniaa s tępujące wyniki głosow ania:

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

14. Komisja ustaliła, co następuje: a)*) w wyborze w dniu.................................. odwoływanego organu liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła........................, zatem 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu wynosi........................, b) liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła........................, c) liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła......................... (frekwencja wyniosła...................%), d) liczba głosów ważnych wyniosła........................, e) liczba głosów za odwołaniem organu (pozytywnych „Tak”) wyniosła......................... 15.*) Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 2/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że: a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu, b) ….......……………………………… został/a odwołany/a*)/nie został/a odwołany/a*), (nazwa odwoływanego organu) **)gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych głosów. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 15.*) ***) Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że: a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania, b) ….......……………………………… został/a odwołany/a*)/nie został/a odwołany/a*), (nazwa odwoływanego organu) **)gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych głosów. 16.****) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:*****)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.****) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:*****).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. ***) Ma zastosowanie wyłącznie w referendum w sprawie organu wykonawczego gminy wybranego przez radę. ****) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. *****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 8 WZÓR Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WWZZÓÓRR REFERENDUM GMINNE

Wyniki głosoPwRaOniTa Oi wKyÓnŁik UreSfeTrAenLdEumNI uAs tWaloYnNo IwK dUn iRuE..F..E...R...E...N...D...U..M.....G...M....I..N. N20E..G...O. r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosow ania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

14. Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*). 15.**) Komisja ustaliła, że większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem... *). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). 16.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:****).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 17.***) A dnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****).......................................................... 17.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych................................................................................................................................................. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 1)....................................................................................................................................... 3)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. * * *) J e ż e l i t r e ś ć n i e m i e ś c i s i ę n a formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- *) Nnyiemp ontar zwepbinsea nskier eaśdlinćo ltuacbj pi.o minąć przy sporządzaniu formularza protokołu. *****) *) WSk rreaśzliiće lzugbł opsozmeniniaą ću, wjeażge lpi rrzeefezr emnędżuómw j ezsatu nfiaenwiaa żlnueb. członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów ***) nJeażleeżliy t rdeośłćą cnziye ćm dioe śpcroi tsoikęo nłua. formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 9 WZÓR Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 REFERENWWDUZZÓÓMRR GMINNE

Wyniki głosoPwRaOniTa Oi wKyÓnŁik UreSfeTrAenLdEumNI uAs tWaloYnNo IwK dUn iRuE..F..E...R...E...N...D...U..M.....G...M....I..N. N20E..G...O. r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosow ania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

*)

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

.... Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 1 większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 1 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 2 większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 2 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie … większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie … rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy....***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów....***) z A a d u n fa o n ta ia c” ja * *o**): w.. n.. i. e.. s. i. e.. n.. i. u..... u.. w... a.. g.... p.. r. z.. e.. z.... m... ę.. ż.. ó.. w..... z.. a.. u.. f. a.. n.. i. a.... z..... w... y.. m... i. e.. n.. i. e. n.. i.. e. m...... k.. o.. n.. k.. r. e.. t. n.. y.. c.. h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów................................................................................................................................................. zaufania” ****):.............................................................................................................................***) A..d..n..o..t..a.c..j.a....o....w...n..i.e..s..i.e.n..i..u....u..w...a.g.....p..r.z..e.z....c..z..ł.o..n..k..ó..w.....K...o..m...i.s..j.i...z....w...y..m...i.e..n..i.e..n..i.e..m.....k..o..n..k..r.e..t.n..y..c..h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):.............................................................***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych................................................................................................................................................. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):......................................................... Przy spor.z.ą..d..z..e..n..i.u...p..r.o..t.o..k..o..ł.u...o..b..e..c..n..i..b..y..l.i..c..z..ł.o..n..k..o..w...i.e...K...o..m...i.s.j.i..:............................................................. 1)....................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 1)....................................................................................................................................... 3)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. * * *) J e ż e l i t r e ś ć n i e m i e ś c i s i ę n a f ormularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- *) Nnyiemp ontar zwepbinsea nskier eaśdlinćo ltuacbj pi.o minąć przy sporządzaniu formularza protokołu. *****) *) SWk reraśzliiće luzgbł pooszmeinniaą ću, wjeażgel ip rrezfeezr emndęużmów je szta nuifeawniaaż nlueb. członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów ***) Jneażleeżliy t dreośłćą cnziyeć m doie pścroi tosikęo łnua. formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 10 WZÓR Załącznik nr 10 Załącznik nr 10 REFERENDUM POWIAWWTZZOÓÓWRR E*)/WOJEWÓDZKIE*)

POWIATOWEGO /WOJEWÓDZKIEGO PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji od wszystkich tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych wyniki głosowania: od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące wy1n ikLiic gzbłoa sooswóba unpiraa:w nionych do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

14. Komisja ustaliła, co następuje: a) w wyborze w dniu...................... odwoływanego organu liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła......................, zatem 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu wynosi......................, b) liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła......................, c) liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła....................... (frekwencja wyniosła.................%), d) liczba głosów ważnych wyniosła......................, e) liczba głosów za odwołaniem organu (pozytywnych „Tak”) wyniosła....................... 15. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 2/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że: a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu, b) ………………………………… został/a odwołany/a*)/ nie został/a odwołany/a*), (nazwa odwoływanego organu) **) gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych głosów. 16.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:****)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 17.***) A dnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****)......................................................... 17.***) A..d..n..o..t..a.c..j.a....o....w...n..i.e..s..i.e.n..i..u....u..w...a.g.....p..r.z..e.z....c..z..ł.o..n..k..ó..w.....K...o..m...i.s..j.i...z....w...y..m...i.e..n..i.e..n..i.e..m.....k..o..n..k..r.e..t.n..y..c..h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****)......................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:................................................................................................................................................. 1)....................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 1)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 42)).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 53)).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 64)).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 5…).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć K omisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. * * *) J e ż e l i t r e ś ć n i e m i e ś c i s i ę n a f o r m u l a r z u, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ***) * *) WNi erpaoziterz zegbłnoes zseknreiaś luićw laugb pprozmezi nmąęćż pórwzy z sapuofarznąiad zlaunbi ucz fłoornmkuówla rKzao mpriostjoi,k sotłaun.o wisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 11 WZÓR Załącznik nr 11 Załącznik nr 11 REFERENDUM POWIA WWTZZ OÓÓ W RR E*)/WOJEWÓDZKIE*)

POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych wyniki głosowania: od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

14. Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*). 15.**) Komisja ustaliła, że większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). 16.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”****):............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 17.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych 17.***) z A a d r n zu o t t ó ac w ja; je o ż e w li n n i i e e s i m en a i u – w u p w i a sa g ć p „r b z r e a z k z c a z r ł z o u n t k ó ó w w” **K**o): m. i. s.. j. i... z.... w... y.. m... i. e.. n.. i. e.. n.. i. e.. m..... k.. o.. n.. k.. r. e.. t. n.. y.. c.. h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... 1)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć K omisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. ***)) NSkierepśoltirćz leubbn ep osmkrienśąlićć, ljueżbe plio rmefinerąećn pdruzmy sjpesotr znąiedwzaanżinue.f ormularza protokołu. *****)) SJekżreelśil itćre lśućb n pieo mmiineąśćc,i jseiżęe nlia r feofermreunldaurmzu,j ensat lneżieyw daożłnąec.z yć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ***) Jneyżmel in atr ewśpći snaien ime iaedśncoi tsaicęj in. a formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ****) Wny mra nzaie w zpgiłsoasnzieen aiad nuowtaacgj i.p rzez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów ****) n W al e r ż a y zi e d o z ł g ąc ło z s y z ć e d n o ia p u ro w t a o g k o p łu rz. ez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. M iejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 12 WZÓR Załącznik nr 12 Załącznik nr 12 REFERENDUM POWIA WWTZZ OÓÓ W RR E*)/WOJEWÓDZKIE*)

PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji od wszystkich tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych wyniki głosowania: od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy *)

.... Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 1 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 1 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 2 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 2 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy....**) Komisja ustaliła, że w sprawie … większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią....**) p K o o z m yt i y sj w a n u ą s*)t / a n l e ił g a a, ty ż w e n w ą *)s, p w ra a w ri i a e n t … em w 1*i)ę /w ks a z r o ia ś n ć t e w m a ż 2 n*)y / c w h a r g ia ło n s te ó m w.. o.*d)d. ano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie … r 2 o 0 z 0 s 0 tr z r y. ga o j ąc re y f*e)/ r n e i n e d j u e m st r l o o z k s a tr l z n y y g m a ją s c t y w*i)e. rdza, że wynik referendum jest w sprawie … rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych....***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów z z a a u rz f u an tó ia w”;* **j*e)ż: e. l. i.... n.. i. e.... m... a..... –.... w... p.. i. s.. a.. ć.... o.. d.. p.. o.. w... i. e.. d.. n.. i. o.... „.. b.. r. a.. k..... z. a.. r. z.. u.. t. ó.. w...”.... l.. u.. b.... „.. b.. r. a.. k.... m.... ę. ż.. ó.. w.. zaufania”****):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych....***) A za d r n zu o t t ó ac w ja; je o ż e w li n n i i e e s i m en a i u – w u p w i a sa g ć p „r b z r e a z k z c a z r ł z o u n t k ó ó w w” **K**o): m. i. s.. j. i... z.... w... y.. m... i. e.. n.. i. e.. n.. i. e.. m..... k.. o.. n.. k.. r. e.. t. n.. y.. c.. h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... 1)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć K omisji) (pieczęć Kom isji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. * * *)) N Sk ie re p ś o l t i r ć z l e u b b n e p o s m kr i e n ś ą li ć ć, l j u eż b e p li o r m ef in er ą e ć n p d r u z m y s j p es o t r z n ą ie d w za a n ż i n u e. f ormularza protokołu. * * * * *)) S Je k ż r e e l ś i l i t ć re l ś u ć b n p ie o m m i i n e ą ś ć c, i j s e i ż ę e n li a r f e o fe rm re u n l d a u r m zu, j e n s a t l n eż ie y w d a o ż ł n ą e c. z yć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ***) J n e y ż m el i n a tr e w ś p ć i s n a ie n i m e i a e d ś n c o i t s a i c ę j i n. a formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nym na wpisanie adnotacji. ****) n W al e r ż a y zi e d o z ł g ąc ło z s y z ć e n d i o a p u ro w t a o g k o p łu rz. ez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. M iejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy