Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 20 czerwca 2016 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum
MP 2016 poz. 647 · ELI MP/2016/647
Data ogłoszenia
12 lipca 2016
Data podpisania
20 czerwca 2016
Wejście w życie
12 sierpnia 2016
Status
obowiązujący
Organ wydający
PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA
Słowa kluczowe
komisjereferendum
Treść
§ 1.
Ustala się wzory urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum: 1) protokołu głosowania w obwodzie w referendum gminnym, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 1 do uchwały; 2) protokołu głosowania w obwodzie w referendum gminnym, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 2 do uchwały; 3) protokołu głosowania w obwodzie w referendum powiatowym lub wojewódzkim, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 3 do uchwały; 4) protokołu głosowania w obwodzie w referendum powiatowym lub wojewódzkim, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 4 do uchwały; 5) protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu lub miasta na prawach powiatu w referendum wojewódzkim, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 5 do uchwały; 6) protokołu zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu lub miasta na prawach powiatu w referendum wojewódzkim, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 6 do uchwały; 7) protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego w sprawie odwołania organu gminy – stanowiący załącznik nr 7 do uchwały; 8) protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 8 do uchwały; 9) protokołu ustalenia wyniku referendum gminnego, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 9 do uchwały; 10) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego w sprawie odwołania organu stanowiącego odpowiednio powiatu lub województwa – stanowiący załącznik nr 10 do uchwały; 11) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego, w którym pod referendum poddano jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 11 do uchwały; 12) protokołu ustalenia wyniku referendum powiatowego lub wojewódzkiego, w którym pod referendum poddano więcej niż jedną sprawę – stanowiący załącznik nr 12 do uchwały.
Traci moc uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 23 listopada 2011 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum (M.P. poz. 1178 oraz z 2012 r. poz. 87).
Uchwała wchodzi w życie po upływie 30 dni od dnia ogłoszenia. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: W. Hermeliński Załączniki do uZcahłwącazłnyik Pi adńo sutcwhowwałeyj P Kańosmtwisojwi eWj Kyobmoriscjzi eWj y borczej z dnia 2z0 d cnziear w20ca c 2z0e1r6w rc. a(p2o0z1. 664 r7.)(poz....) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej Załącznik nr 1 z dnia 20 czerwca 2016 r. (pZoazł.ą.c.z.)n ik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1 WZÓR REFERENDUM GMINNE
W SPRAWIE.............R...E..F...E..R...E...N...D...U...M....G....M...I..N...N...E....................................... W SPRAWZAIER Z...Ą...D...Z..O...N...E....N...A............................................................................................................................. Kod terytorialny gminy ZARZ ĄD ZON E N A..............N...r..o.b..w..o..d..u..g..ł.o..s.o..w..a.n..i.a.........
KSioedd ztiebray tOorbiawlnoyd ogwmeijn Ky omisji
Nr obwodu głosowania
do spraw Referendum (adres) Siedziba Obwodowej Komisji dGom sipnraa w Referendum (adres)
Powiat Województwo
Gmina
PROT
Powiat OKÓŁ
GŁOSOWANIA W O
Województwo BWODZIE
Głosowanie rozpoczęło sPiRę OwT dOniKu Ó..Ł....G...Ł...O...S..O...W....A...N...I..A...W.....O... BoW gOodDz.Z.I.E....... i trwało bez przerwy Gdoło gsoodwza. n..i.e...r..o. z.p oczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy dI.o goRdOz.Z..L..I..C...Z.E NIE KART DO GŁOSOWANIA Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w części A
1 1a
i B spisu osób uprawnionych) w chwili zakończenia głosowania Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w części A wi B t ysmpi sluic ozsbóab o usópbra uwpnraiownnyicohn)y wch c dhow gilłio zsaokwoańncizae unmia igełsozscozwonaynciah w części A spisu
1a 1b
w chwili zakończenia głosowania w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych w części A spisu ww tcyhmw illiic zzabkao ońscózbe nuipar agwłonsioownaynciha d o głosowania umieszczonych w części B spisu
1b Uwaga
w chwili zakończenia głosowania w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych w części B spisu !w S ucmhwa liilci zzba zk opńkct z1ea ni i1ab g młoussoi wbyaćn iraó wna liczbie z pkt 1.
2 3
Komisja otrzymała kart do głosowania Nie wykorzystano kart do głosowania
3 4 4 4a 4a 4b 4b Uwaga
Nie wykorzystano kart do głosowania Liczba osób, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie) – w części A i B Liczba osób, którym wydano karty do głosowania spisu osób uprawnionych (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie) – w części A i B swp itsyum o lsiócbz buap oraswóbn iuomnyiecshz czonych w części A spisu, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części A w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano karty spisu) do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części A swp itsyum) liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części B w tym liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym wydano karty spisu) do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części B !s Spuismua) liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być r
ówna li
czbie z
pkt 2; je
śli tak
Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych
5 5 6
na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa) – z części A i B Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych spisu osób uprawnionych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa) – z części A i B sLpiciszub ao soósbó bu,p kratówrnyimon wyychsł ano pakiety referendalne (z części A i B spisu osób
6 7
uprawnionych) Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne (z części A i B spisu osób uprawnionych) Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7 7a
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym
7a 7b
oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane
7b 7c
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania
7c 7d
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę
7d 7e
do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
7e Uwaga
Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny ! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być
mniejs
za od lic
zby z p
kt 7.
Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
8
Liczba kart wyjętych z urny
8a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 15.
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 16.
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
...
Liczba głosów za wyborem wariantu...
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Monito r Polski – 4 – Poz. 647 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …...................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 REFEREN WWD Z UZÓÓM RR GMINNE
ZARZĄDZORNEEF ENRAE..N...D...U...M....G...M....I..N...N...E....................... W SPRAWACH................................................................................................ Kod terytorialny gminy Nr obwodu głosowania ZARZĄDZONE NA.....................................................
Siedziba Obwodowej Komisji Kdoo dsp trearwyt oRreiafelnreyn gdmumin y(a dres)
Nr obwodu głosowania
SGimedizniab a Obwodowej Komisji do spraw Referendum (adres)
Powiat Województwo
Gmina
PROT
OKÓŁ Powiat
GŁOSOWANIA W O
BWODZIE Województwo
Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE do godz........... Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA do godz........... Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w części A I. 1 ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA i B spisu osób uprawnionych) w chwili zakończenia głosowania
11a
wLi ctyzmba loicszóbba u opsróabw unpiornawycnhi odnoy cghło dsoow gałonsiao w(wansziay sutkmieie osszocbzoy nuymchie swz cczzoęnśec iw A c szpęśiscui A wi B c shpwisilui ozasókbo ńucpzreanwian igołnoysochw)a wni ac h wili zakończenia głosowania
!w S utymma lliicczzbb za pokstó 1ba ui p1rba mwunsioi bnyyćc hró dwon ag łloicszobwiea zn piak tu 1m. ieszczonych w części B spisu w chwili zakończenia głosowania Komisja otrzymała kart do głosowania
23
KNoiem wisyjka oortzryzsytmanaoła k kaartr td doo g głołossoowwaanniaia
3 4 4 4a 4a 4b Uwaga 4b nie jest
Liczba osób, którym wydano karty do głosowania Nie wykorzystano kart do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie) – w części A i B spisu osób uprawnionych Liczba osób, którym wydano karty do głosowania (wli ctyzbma lpicozdbpai soóswó bo ruamzi aesdzncoztoancyjic „ho wdm czoęwśac ip Aod sppiissuu”, kwtó srpyimsie w) y–d wan coz ękśacrit yA i B sdpoi sguło ossoówba unpiara (wlicnziobnay pcohd pisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części A spisu) w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano karty dwo t ygłmo sloicwzabnai ao s(ólibc zubma ipeoszdcpziosónwyc ohr waz cazdęnśocit aBc jsi p„isoud,m kotówray mpo wdpyidsaun”o w k acrztęyś ci A dspoi sguło) sowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części B spisu) w tym liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym wydano karty ! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być r do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w części B – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 17**). spisu)
ówna li
czbie z
pkt 2; je
śli tak
Uwaga! Suma liczb z pkt 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt 4. Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak 5 na podstawie otrzymanych przez komisję aktów *p*e)łnomocnictwa) – z części A i B
5 6
spisu osób uprawnionych Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych Lnaic pzboda sotasówbi,e kottórrzyymm awnyyscłha nporz peaz kkioemtyi srejęf earketnódwa lpneeł n(zo mczoęcśncii cAtw ia B) –sp zi scuz ęośscóib A i B usppirsauw onsióobn yucphr)a wnionych
76 77a 77ba 77bc 77dc 77de Uwaga 7e
Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne (z części A i B spisu osób Liczba otrzymanych kopert zwrotnych uprawnionych) Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym Liczba otrzymanych kopert zwrotnych oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh noiśew biaydłoc zkeonpiee rntyie n bay kłoa rptęo ddpoi sgałnoeso wania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny do głosowania ! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny
mniejs
za od lic
zby z p
kt 7.
Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:
8
Liczba kart wyjętych z urny
8a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania
Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 18**).
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 19.
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
....
Liczba głosów za wyborem wariantu …
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12.
14
Liczba głosów nieważnych
15
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 14 i 15 musi być równa liczbie z pkt 10.
16a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
16b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt 16a i 16b musi być równa liczbie z pkt 15. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
16a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
16b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
....
Liczba głosów za wyborem wariantu...
Uwaga! Suma liczb z pkt 16a, 16b i... musi być równa liczbie z pkt 15.
....
Liczba głosów nieważnych
....
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt... i... musi być równa liczbie z pkt 10.
...a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
...b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt...a i...b musi być równa liczbie z pkt....
...a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
...b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
....
Liczba głosów za wyborem wariantu...
Uwaga! Suma liczb z pkt...a,...b i... musi być równa liczbie z pkt.... III. UWAGI I ADNOTACJE 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4; a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia***); jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona. ***) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 3 WZÓR Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 REFERENDUM POWIAWW T ZZO ÓÓWRR E*)/WOJEWÓDZKIE*)
RZEAFRERZĄEDNDZOUNME P NOAW.I..A...T...O...W....E.. *..)./.W....O...J..E...W....Ó...D..Z...K...I..E.. *) W SPRAWIE................................................................................................ Kod terytorialny gminy Nr obwodu głosowania ZARZĄDZONE NA.....................................................
Siedziba Obwodowej Komisji Kdoo dsp trearwyt oRreiafelnreyn gdmumin y(a dres)
Nr obwodu głosowania
SGimedizniab a Obwodowej Komisji do spraw Referendum (adres)
Powiat Województwo
Gmina
Powiat
Województwo
Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE do godz........... Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA do godz........... Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie I. 1 ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA
12
Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie Komisja otrzymała kart do głosowania osób uprawnionych) w chwili zakończenia głosowania
23
KNoiem wisyjka oortzryzsytmanaoła k kaartr td doo g głołossoowwaanniaia
34
Liczba osób, którym wydano karty do głosowania Nie wykorzystano kart do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)
Uwaga 4
!L Siucmzbaa l iocszóbb z, pkkttó 3ry im 4 pwoywdinannao bkyaćr tryó wdnoa g lłicozsboiwe za npikat 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną p (liwcz pbkat 1p4o.d pisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)
rzyczyn
ę należy
omówi
ć
Uwa5g a! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną prz yczynę należy omówić na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
5
Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
67
LLiicczzbbaa oostrózby,m katónryycmh kwoypsełartn zow praoktnieytcyh r eferendalne
77a 77ba 77bc 77dc 77de Uwaga 7e II.
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym Liczba otrzymanych kopert zwrotnych oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh oniśew biaydłoc zkeonpiee rntyie n bay kłoa rptęo ddpoi sgałnoeso wania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny do głosowania ! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
mniejs
za od lic
zby z p
kt 7.
Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania: Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja usta8l iłLai cnzab aic kha rpt owdysjęttaywchi ez nuransytę pujące wyniki głosowania:
88a
Lwi ctyzmba lkicazrbt aw kyajęrtt ywchy jzę tuyrcnhy z kopert na kartę do głosowania
Uw8aag a
!w L tiycmzb ali cz zpbkat 8k aprot mwnyiejęjstzyocnha zo kliocpzbeęr tz n pak kt 8arat ęp odwoi ngnłao sboywć arónwian a liczbie z pkt 4. Dodatkow większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pk
o liczba t 15.
z pkt 8
a nie mo
ż e być
Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 15. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 16.
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
...
Liczba głosów za wyborem wariantu …
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6; jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebnepominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 4 WZÓR Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 REFERENDUM POWIATOWE*)/WOJEWÓDZKIE*) WWZZÓÓRR
RZEAFRERZĄEDNDZOUNME P NOAW.I..A...T...O...W....E..*..)./.W....O...J..E...W....Ó...D..Z...K...I..E..*) W SPRAWACH................................................................................................ Kod terytorialny gminy Nr obwodu głosowania ZARZĄDZONE NA.....................................................
Siedziba Obwodowej Komisji Kdoo dsp trearwyt oRreiafelnreyn gdmumin y(a dres)
Nr obwodu głosowania
SGimedizniab a Obwodowej Komisji do spraw Referendum (adres)
Powiat Województwo
Gmina
Powiat
Województwo
Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy do godz........... PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE Głosowanie rozpoczęło się w dniu........................................... o godz.......... i trwało bez przerwy I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA do godz........... Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie I. 1 ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA osób uprawnionych) w chwili zakończenia głosowania
21
Liczba osób uprawnionych do głosowania (wszystkie osoby umieszczone w spisie Komisja otrzymała kart do głosowania osób uprawnionych) w chwili zakończenia głosowania
32
NKioem wisyjka oortzryzsytmanaoła k kaartr td doo g głołossoowwaanniaia
43
Liczba osób, którym wydano karty do głosowania Nie wykorzystano kart do głosowania (liczba podpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)
Uwaga 4
!L Siucmzbaa l iocszóbb z, pkkttó 3ry im 4 pwoywdinannao bkyaćr tryó wdnoa g lłicozsboiwe za npikat 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną p w(li pckzbt a17 p. odpisów oraz adnotacji „odmowa podpisu” w spisie)
rzyczyn
ę należy
omówi
ć
Uwa5g a! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest – przypuszczalną prz yczynę należy omówić na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
5
Liczba osób głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
67
LLiicczzbbaa oostrózby,m katónryycmh kwoypsełartn zow praoktnieytcyh r eferendalne
77a 77ba 77bc 77dc 77de Uwaga 7e II.
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym Liczba otrzymanych kopert zwrotnych oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh oniśew biaydłoc zkeonpiee rntyie n bay kłoa rptęo ddpoi sgałnoeso wania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny do głosowania ! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA
mniejs
za od lic
zby z p
kt 7.
Uwaga! Liczba z pkt 7 nie może być większa od liczby z pkt 6. Suma liczb z pkt 7a–7e nie może być mniejsza od liczby z pkt 7. Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja uIIs.t alUiłaS TnaA iLchE NpoIdEs tWawYieN nIaKsÓtępWuj ąGcŁe OwSyOniWki AgłNosIoAw ania: Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja usta8l iłLai cnzab aic kha rpt owdysjęttaywchi ez nuransytę pujące wyniki głosowania:
88a
Lwi ctyzmba lkicazrbt aw kyajęrtt ywchy jzę tuyrcnhy z kopert na kartę do głosowania
Uwaga 8a
! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkow w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pk
o liczba t 18**).
z pkt 8
a nie mo
że być
Uwaga! Liczba z pkt 8 pomniejszona o liczbę z pkt 8a powinna być równa liczbie z pkt 4. Dodatkowo liczba z pkt 8a nie może być większa od liczby z pkt 6; jeśli tak nie jest – przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 18**). Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
9
Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji do spraw referendum)
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
Uwaga! Suma liczb z pkt 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt 8. Jeśli w pkt 9 liczba jest większa od 0, przyczynę należy omówić w pkt 19.
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt 10.
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a i 13b musi być równa liczbie z pkt 12.
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
....
Liczba głosów za wyborem wariantu...
Uwaga! Suma liczb z pkt 13a, 13b i... musi być równa liczbie z pkt 12.
14
Liczba głosów nieważnych
15
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt 14 i 15 musi być równa liczbie z pkt 10.
16a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
16b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt 16a i 16b musi być równa liczbie z pkt 15.
16a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
16b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
....
Liczba głosów za wyborem wariantu...
Uwaga! Suma liczb z pkt 16a, 16b i... musi być równa liczbie z pkt 15. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
....
Liczba głosów nieważnych
....
Liczba głosów ważnych
Uwaga! Suma liczb z pkt... i... musi być równa liczbie z pkt 10.
...a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
...b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Uwaga! Suma liczb z pkt...a i...b musi być równa liczbie z pkt....
...a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
...b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
....
Liczba głosów za wyborem wariantu...
Uwaga! Suma liczb z pkt...a,...b i... musi być równa liczbie z pkt.... III. UWAGI I ADNOTACJE 17.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 i 4 a liczbą z pkt 2***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 18.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie różnicy pomiędzy liczbą z pkt 8, pomniejszoną o liczbę z pkt 8a, a liczbą z pkt 4, a także o przypuszczalnej przyczynie tego, że liczba z pkt 8a jest większa od liczby z pkt 6***); jeżeli różnica nie występuje – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 19.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt 9); jeżeli liczba w pkt 9 wynosi 0 – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 20.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia***); jeżeli nie wydano – wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 21.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:.................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Monito r Polski – 15 – Poz. 647 22.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 23.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona. ***) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 5 WZÓR Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 REFERENDUMWW ZZW ÓÓORR JEWÓDZKIE
Powiatowa*)/Miejska*) Komisja do spraw Referendum w.........................P...R...O...T..O...K ÓŁ ZBIORCZYCH WYN
Województwo IKÓW GŁOSO
WANIA
NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*) PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja na pNoAds OtawBSieZ pAroRtoZkEo łPóOwW głIoAsoTwUa*n)/iMa oItArzSyTmAa nNyAch P oRd A..W....A...C...H....P. oObWwoIAdoTwUy*c) h komisji do spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie Kpoowmiiastjua*)n/ma ipaosdtas tnaaw pier apwroactohk poołówwia gtuło*)s:o wania otrzymanych od................. obwodowych komisji do spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie powiatu*)/miasta na prawach powiatu*): 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania
12
LLiicczzbbaa okasórtb d uop grałowsnoiwonanyicah odtorz gyłmosaonwycahn ipar zez komisje obwodowe
23
LNiicez wbay kkoarrtz ydsot agnłoos koawrta dnioa gołtorszoywmaanniyac h przez komisje obwodowe
LLiicczzbbaa oostrózby,m katónryycmh kwoypsełartn zow praoktnieytcyh r eferendalne
77a 77ba 77bc 77dc
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba otrzymanych kopert zwrotnych o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane do głosowania LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh znniea jbdyołwo akłoap seiręt yn ineaz akkalretjęo na kdoop gełrotsao nwaa knaiart ę do głosowania
77de 78e 88a 89a 190
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn koperta na kartę do głosowania LLiicczzbbaa kkaorpte wrty njęat kyacrht ęz duorn g ł osowania wrzuconych do urn Lwi ctyzmba lkicazrbt aw kyajęrtt ywchy jzę tuyrcnh z kopert na kartę do głosowania Lwi ctyzmba lkicazrbt an ikeawrta żwnyyjcęhty ch z kopert na kartę do głosowania LLiicczzbbaa kkaarrtt nwiaeżwnayżcnhy (clhic zba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
1110
LLiicczzbbaa gkłaorst ówwa żnnieywcha ż(lniyczcbha osób, które wzięły udział w głosowaniu)
1121
LLiicczzbbaa ggłłoossóóww wniaeżwnayżcnhy ch
12
Liczba głosów ważnych
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
13...
Liczba głosów za wyborem wariantu...
14. Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów**)***); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................... 15. Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów**)***); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:................................................................................................................................................................................................................. 16. Inne uwagi**); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)................................................................................................................................................ (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)................................................................................................................................................ 3)................................................................................................................................................ 4)................................................................................................................................................ 5)................................................................................................................................................ 6)................................................................................................................................................ …................................................................................................................................................ (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 6 WZÓR Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 REFERENDUM WOJEWÓDZKIE WWZZÓÓRR
Powiatowa*)/Miejska*) Komisja do spraw Referendum PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYN w....................................... *)
IKWÓoWjew GóŁdzOtwSOo
WANIA *)
PROTOKÓŁ ZBIORCZYCH WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od................. obwodowych komisji do NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*) spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie Kpoowmiiastjua*)n/ma ipaosdtas tnaaw pier apwroactohk poołówwia gtuło*)s:o wania otrzymanych od................. obwodowych komisji do spraw referendum ustaliła następujące wyniki głosowania w referendum wojewódzkim na terenie po1w iLatiuc*z)b/ma oiassótba unpar apwranwioancyhch p doow giałotuso*)w: ania
12
Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje Liczba osób uprawnionych do głosowania obwodowe
23
Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje Nie wykorzystano kart do głosowania obwodowe
LLiicczzbbaa oostrózby,m katónryycmh kwoypsełartn zow praoktineytcyh r eferendalne
77a 77ba 77bc 77dc
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba otrzymanych kopert zwrotnych o osobistym i tajnym oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh noiśew biaydłoc zoeśnwieia ndicez beynłioa op oodspoibsiasntye m i tajnym oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh noiśew biaydłoc zkeonpiee rntyie n bay kłoa rtę do pgłoodspoiwsaannei a LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh nzniea jbdyołwo akłoap seiręt yn ineaz akkalretjęo dnoa gkłoopseorwtaa nnaia k artę do głosowania
77de 78e 88a 89a 190
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn koperta na kartę do głosowania LLiicczzbbaa kkoarpte wrty njęat kyacrht ęz duorn g ł osowania wrzuconych do urn Lwi ctyzmba lkicazrbt aw kyajęrtt ywchyj zę tuyrcnh z kopert na kartę do głosowania wLi ctyzmba lkicazrbt an ikeawrta żwnyyjcęhty ch z kopert na kartę do głosowania Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział Liczba kart nieważnych w głosowaniu)
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
A. SPRAWA 1.
11
Liczba głosów nieważnych
12 13a*) 13b
Liczba głosów ważnych Liczba głosów pozytywnych „Tak” Liczba głosów negatywnych „Nie”
13a*) 13b 13... B. SPRAWA 2. 14
Liczba głosów za wyborem wariantu 1 Liczba głosów za wyborem wariantu 2 Liczba głosów za wyborem wariantu... Liczba głosów nieważnych
15 16a*) 16b 16a*) 16b 16....... SPRAWA.............a..*)...b Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
Liczba głosów ważnych Liczba głosów pozytywnych „Tak” Liczba głosów negatywnych „Nie” Liczba głosów za wyborem wariantu 1 Liczba głosów za wyborem wariantu 2 Liczba głosów za wyborem wariantu... Liczba głosów nieważnych Liczba głosów ważnych Liczba głosów pozytywnych „Tak” Liczba głosów negatywnych „Nie”
...a.*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
...b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
...
Liczba głosów za wyborem wariantu...
17.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 18.**) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów***)****); jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 19.**) Inne uwagi***); jeżeli nie ma – wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) W przypadku poddania pod referendum trzech lub więcej spraw numeracja punktu musi być odpowiednio zmieniona. ***) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nrP 7o z. 647 WZÓR Załącznik nr 7 REFERENDUM GMINNE Załącznik nr 7 W SPRAWIE ODWOŁANIA......WW...Z.Z..ÓÓ..RR..........................................................
Gmina Powiat Województwo Gminna*)/Miejska*) Komisja do spraw Referendum w.......................................................
Gmina
PROTOKÓŁ US
TALE Powiat
NIA WYNIKU REFER
ENDUM GM Województwo
INNEGO
Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM GMINNEGO Głosowanie przeprowadzono w............... obwodach głosowania. Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji Głosowanie przeprowadzono w............... obwodach głosowania. do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji do s1p raLwic zrbeaf eorsóebn duuprmaw, nKioonmycihs jdao ugsłotasoliwłaa nniaa s tępujące wyniki głosow ania:
1a 1
w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych Lwi cczzbęaśc oi sAób s puipsrua wwn cihownyilcih z dakoo gńłcozseonwiaa ngiłao s owania
1b 1a
w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych w części B spisu w chwili zakończenia głosowania w części A spisu w chwili zakończenia głosowania
2 1b
Lwi ctyzmba lkicazrbt ad oo sgółobs uopwraawninai ootnryzcyhm daon ygcłoh sporwzeazn ikao ummisiejes zocbzwonoydcohw e w części B spisu w chwili zakończenia głosowania
3 2
Nie wykorzystano kart do głosowania Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje obwodowe
4 3
Liczba osób, którym wydano karty do głosowania Nie wykorzystano kart do głosowania
4a 4
w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano Lkaicrtzyb ad oo sgółobs, okwtóarnyima wydano karty do głosowania
4b 4a
w tym liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym wydano w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano karty do głosowania karty do głosowania
5 4b
Lwi ctyzmba loicszóbba g ołosósubj ąucmyicehs zpcrzzoenzy pcehł nwo mczoęcśnciik Ba spisu, którym wydano karty do głosowania
6 5
Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne Liczba osób głosujących przez pełnomocnika
7 6
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne
7a 7
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Lo iocszobbai sottyrzmy mi taanjnyycmh koodpdearnt izuw grłootsnuy ch
7b 7a
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia podpisane o osobistym i tajnym oddaniu głosu
7c 7b
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było do głosowania podpisane
7d 7c
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę koperta na kartę do głosowania do głosowania
7e 7d
LLiicczzbbaa kkooppeerrtt znwa rkoatrntęy cdho, gwł okstoówryacnhi az nwarjzduocwoanłyac shi ęd on iuezrna klejona koperta na kartę do głosowania
7e
Liczba kopert na kartę do gło sowania wrzuconych do urn
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
8
Liczba kart wyjętych z urn
8a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania
9
Liczba kart nieważnych
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
13a
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
14. Komisja ustaliła, co następuje: a)*) w wyborze w dniu.................................. odwoływanego organu liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła........................, zatem 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu wynosi........................, b) liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła........................, c) liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła......................... (frekwencja wyniosła...................%), d) liczba głosów ważnych wyniosła........................, e) liczba głosów za odwołaniem organu (pozytywnych „Tak”) wyniosła......................... 15.*) Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 2/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że: a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu, b) ….......……………………………… został/a odwołany/a*)/nie został/a odwołany/a*), (nazwa odwoływanego organu) **)gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych głosów. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 15.*) ***) Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że: a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania, b) ….......……………………………… został/a odwołany/a*)/nie został/a odwołany/a*), (nazwa odwoływanego organu) **)gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych głosów. 16.****) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:*****)........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.****) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:*****).......................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. ***) Ma zastosowanie wyłącznie w referendum w sprawie organu wykonawczego gminy wybranego przez radę. ****) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. *****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 8 WZÓR Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WWZZÓÓRR REFERENDUM GMINNE
W SPRAWIE...................................................... ZARZĄDZORNEEF ENRAE..N...D...U...M....G...M....I..N...N...E....................... W SPRAWIE...................................................... Gminna*)/MiejskaZ*A) KRoZmĄiDsjZa OdoN sEp NraAw.R...e..f.e..r..e..n..d..u..m.....w....................................................................................
GminGa m inna*)/Miejska*) KomisjPao wdioat sp raw Referendum w....W...o..j.e.w..ó..d..z.t.w...o.................................
Gmina
PROTOKÓŁ US
TPAowLiaEt
N IA WYNIKU REFER
EWNoDjewUóMdz tGwoM
I NNEGO
Wyniki głosoPwRaOniTa Oi wKyÓnŁik UreSfeTrAenLdEumNI uAs tWaloYnNo IwK dUn iRuE..F..E...R...E...N...D...U..M.....G...M....I..N. N20E..G...O. r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosow ania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania
11a 1a 1b
w tym liczba osób uprawnionych do głosowania uLmicizebsaz cozsoónby ucphr waw cnzięośncyi cAh sdpoi sguł owso cwhawniilai z akończenia głosowania w tym liczba osób uprawnionych do głosowania uwm tyiemsz lcizcozbnay cohs ówb cuzpęrśacwi nAi osnpyiscuh wdo c hgłwoisloi wzaaknoiań czenia gułmosieoswzcaznoian y ch w części B spisu w chwili zakończenia
12b 23
głosowania w tym liczba osób uprawnionych do głosowania uLmicizebsaz ckzaornt ydcoh g wło scozwęśacni iBa ostprizsyum wa ncyhcwhi lpi rzzaekzo kńocmzeinsjiea gołbowsoowdoawniea Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje Nie wykorzystano kart do głosowania obwodowe
NLiicez wbay koosórzby, sktatónroy mka rwt yddoa gnłoo skoawrtyan dioa głosowania w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wLiycdzabnao o ksóarbt,y k dtóor gyłmo swowydaanniao karty do głosowania ww ttyymm lliicczzbbaa oossóóbb uummiieesszzcczzoonnyycchh ww cczzęęśśccii BA ssppiissuu,, kkttóórryymm wwyyddaannoo kkaarrttyy ddoo ggłłoossoowwaanniiaa wLi ctyzmba loicszóbba g ołosósubj ąucmyicehs zpcrzzoenzy pcehł nwo mczoęcśnciik Ba spisu, którym wydano karty do głosowania Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne Liczba osób głosujących przez pełnomocnika Liczba otrzymanych kopert zwrotnych Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia oL iocszobbai sottyrzmy mi taanjnyycmh koodpdearnt izuw grłootsnuy ch LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh noiśew biaydłoc zoeśnwiei andicez beynłioa opo odspoibsiasntye m i tajnym oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh noiśew biaydłoc zkeonpiee rntyie n bay kłoa rtę pdood gpłiossaonwe a nia LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh nzniea jbdyołwo akłoap seiręt y na kartę dnioe zgałoksleojwonana ikao perta na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kart wyjętych z urn Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania Liczba kart wyjętych z urn w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
9
Liczba kart nieważnych
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
13...
Liczba głosów za wyborem wariantu …
14. Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*). 15.**) Komisja ustaliła, że większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem... *). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). 16.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:****).............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 17.***) A dnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****).......................................................... 17.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych................................................................................................................................................. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 1)....................................................................................................................................... 3)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. * * *) J e ż e l i t r e ś ć n i e m i e ś c i s i ę n a formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- *) Nnyiemp ontar zwepbinsea nskier eaśdlinćo ltuacbj pi.o minąć przy sporządzaniu formularza protokołu. *****) *) WSk rreaśzliiće lzugbł opsozmeniniaą ću, wjeażge lpi rrzeefezr emnędżuómw j ezsatu nfiaenwiaa żlnueb. członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów ***) nJeażleeżliy t rdeośłćą cnziye ćm dioe śpcroi tsoikęo nłua. formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 9 WZÓR Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 REFERENWWDUZZÓÓMRR GMINNE
W SPRAWACH...................................................... ZARZĄDZORNEEF ENRAE..N...D...U...M....G...M....I..N...N...E....................... W SPRAWACH...................................................... Gminna*)/MiejskaZ*A) KRoZmĄiDsjZa OdoN Esp NraAw..R..e..f..e.r..e..n..d..u...m....w....................................................................................
Gmi G na m inna*)/Miejska*) Komis P ja o w d i o at sp raw Referendum w.... W... o. j. e.. w.. ó.. d.. z. t. w.. o..................................
Gmina
PROTOKÓŁ US
TPAowLiaEt
N IA WYNIKU REFER
EWNoDjewUóMdz tGwoM
I NNEGO
Wyniki głosoPwRaOniTa Oi wKyÓnŁik UreSfeTrAenLdEumNI uAs tWaloYnNo IwK dUn iRuE..F..E...R...E...N...D...U..M.....G...M....I..N. N20E..G...O. r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustaliła następujące wyniki głosow ania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania
11a
w tym liczba osób uprawnionych do głosowania uLmicizebsaz cozsoónby ucphr waw cnzięośncyi cAh sdpoi sguł owso cwhawniilai z akończenia
1a 1b
głosowania w tym liczba osób uprawnionych do głosowania w tym liczba osób uprawnionych do głosowania umieszczonych w części A spisu w chwili zakończenia umieszczonych w części B spisu w chwili zakończenia głosowania
12b
głosowania w tym liczba osób uprawnionych do głosowania Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje umieszczonych w części B spisu w chwili zakończenia obwodowe głosowania
3 2
LNiicez wbay kkoarrtz ydsot agnłoos koawrta dnioa gołtorszoywmaanniyac h przez komisje obwodowe
4 3
Liczba osób, którym wydano karty do głosowania Nie wykorzystano kart do głosowania
44a
w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wLiycdzabnao o ksóarbt,y k dtóor gyłmo swowydaanniao karty do głosowania
4b 4a
w tym liczba osób umieszczonych w części B spisu, którym w tym liczba osób umieszczonych w części A spisu, którym wydano karty do głosowania wydano karty do głosowania
5 4b
wLi ctyzmba loicszóbba g ołosósubj ąucmyicehs zpcrzzoenzy pcehł nwo mczoęcśnciik Ba spisu, którym wydano karty do głosowania
6 5
Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne Liczba osób głosujących przez pełnomocnika
7 6
Liczba otrzymanych kopert zwrotnych Liczba osób, którym wysłano pakiety referendalne
7a 7
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia oL iocszobbai sottyrzmy mi taanjnyycmh koodpdearnt izuw grłootsnuy ch
7b 7a
Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia podpisane o osobistym i tajnym oddaniu głosu
7c 7b
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było do głosowania podpisane
7d 7c
Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę niezaklejona koperta na kartę do głosowania do głosowania
7e 7d
LLiicczzbbaa kkooppeerrtt znwa rkoatrntęy cdho, gwł okstoówryacnhi az nwarjzduocwoanłyac shi ęd o urn niezaklejona koperta na kartę do głosowania
8 7e
Liczba kart wyjętych z urn Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn
8a 8
w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania Liczba kart wyjętych z urn
8a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
9
Liczba kart nieważnych
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
13...
Liczba głosów za wyborem wariantu...
14
Liczba głosów nieważnych
15
Liczba głosów ważnych
16a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
16b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
16a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
16b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
16..
Liczba głosów za wyborem wariantu...
*)
….
Liczba głosów nieważnych
….
Liczba głosów ważnych
…..*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
…..
Liczba głosów negatywnych „Nie”
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
…..*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
…..
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
…..
Liczba głosów za wyborem wariantu...
.... Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 1 większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 1 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 2 większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 2 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie … większość*)/nie mniej niż 2/3*) ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1*)/art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie … rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy....***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów....***) z A a d u n fa o n ta ia c” ja * *o**): w.. n.. i. e.. s. i. e.. n.. i. u..... u.. w... a.. g.... p.. r. z.. e.. z.... m... ę.. ż.. ó.. w..... z.. a.. u.. f. a.. n.. i. a.... z..... w... y.. m... i. e.. n.. i. e. n.. i.. e. m...... k.. o.. n.. k.. r. e.. t. n.. y.. c.. h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów................................................................................................................................................. zaufania” ****):.............................................................................................................................***) A..d..n..o..t..a.c..j.a....o....w...n..i.e..s..i.e.n..i..u....u..w...a.g.....p..r.z..e.z....c..z..ł.o..n..k..ó..w.....K...o..m...i.s..j.i...z....w...y..m...i.e..n..i.e..n..i.e..m.....k..o..n..k..r.e..t.n..y..c..h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):.............................................................***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych................................................................................................................................................. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):......................................................... Przy spor.z.ą..d..z..e..n..i.u...p..r.o..t.o..k..o..ł.u...o..b..e..c..n..i..b..y..l.i..c..z..ł.o..n..k..o..w...i.e...K...o..m...i.s.j.i..:............................................................. 1)....................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 1)....................................................................................................................................... 3)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć Komisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. * * *) J e ż e l i t r e ś ć n i e m i e ś c i s i ę n a f ormularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- *) Nnyiemp ontar zwepbinsea nskier eaśdlinćo ltuacbj pi.o minąć przy sporządzaniu formularza protokołu. *****) *) SWk reraśzliiće luzgbł pooszmeinniaą ću, wjeażgel ip rrezfeezr emndęużmów je szta nuifeawniaaż nlueb. członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów ***) Jneażleeżliy t dreośłćą cnziyeć m doie pścroi tosikęo łnua. formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 10 WZÓR Załącznik nr 10 Załącznik nr 10 REFERENDUM POWIAWWTZZOÓÓWRR E*)/WOJEWÓDZKIE*)
RZEAFRERZĄENDDZOUMNE P NOAW.I..A...T...O...W....E..*..)./.W....O...J..E...W....Ó...D..Z...K...I..E..*) W SPRAWIE ODWOŁANIA...................................................... Powiatowa*)/WojZewAóRdZzĄkaD *) Z KOoNmEis NjaA d.o...s.p..r..a..w....R...e..f.e..r..e.n...d..u..m....w.........................................................
POWIATOWEGO /WOJEWÓDZKIEGO PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji od wszystkich tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych wyniki głosowania: od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące wy1n ikLiic gzbłoa sooswóba unpiraa:w nionych do głosowania
21
LLiicczzbbaa koasórtb d uop grałowsnoiwonanyicah o dtorz gyłmosaonwycahn ipar zez komisje obwodowe
32
NLiicez wbay kkoarrzt ydsot agnłoo skoawrta dnoia gołtorszoywmaanniyac h przez komisje obwodowe
LLiicczzbbaa ootsrózby,m katónryycmh kwoypsełratn zow praoktnieytcyh r eferendalne
77a 77ba 77bc 77dc 77de
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba otrzymanych kopert zwrotnych o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane do głosowania LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh znniea jbdyołwo akłoap seiręt yn ineaz akkalretjęo na kdoop gełrotsao nwaa knaiart ę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn koperta na kartę do głosowania
78e 88a 89a 190
LLiicczzbbaa kkaorpte wrty njęat kyacrht ęz duorn g ł osowania wrzuconych do urn wLi ctyzmba lkicazrbt aw kyajęrtt ywchyj zę tuyrcnh z kopert na kartę do głosowania Lwi ctyzmba lkicazrbt an ikeawrta żwnyyjcęhty ch z kopert na kartę do głosowania LLiicczzbbaa kkaarrtt wniaeżwnayżcnhy (clhic zba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
13a
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
14. Komisja ustaliła, co następuje: a) w wyborze w dniu...................... odwoływanego organu liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła......................, zatem 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu wynosi......................, b) liczba osób uprawnionych do głosowania wyniosła......................, c) liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu (liczba kart ważnych), wyniosła....................... (frekwencja wyniosła.................%), d) liczba głosów ważnych wyniosła......................, e) liczba głosów za odwołaniem organu (pozytywnych „Tak”) wyniosła....................... 15. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 2/i art. 56 ust. 1**) ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że: a) referendum jest ważne*)/nieważne*), gdyż wzięło w nim udział nie mniej*)/mniej*) niż 3/5 liczby biorących udział w wyborze odwoływanego organu, b) ………………………………… został/a odwołany/a*)/ nie został/a odwołany/a*), (nazwa odwoływanego organu) **) gdyż za odwołaniem organu oddano więcej*)/nie więcej*) niż połowę ważnie oddanych głosów. 16.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”:****)............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 17.***) A dnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****)......................................................... 17.***) A..d..n..o..t..a.c..j.a....o....w...n..i.e..s..i.e.n..i..u....u..w...a.g.....p..r.z..e.z....c..z..ł.o..n..k..ó..w.....K...o..m...i.s..j.i...z....w...y..m...i.e..n..i.e..n..i.e..m.....k..o..n..k..r.e..t.n..y..c..h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”:****)......................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji:................................................................................................................................................. 1)....................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 1)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 42)).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 53)).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 64)).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 5…).............................................................................................................................................................................................................................................................................. 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć K omisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. * * *) J e ż e l i t r e ś ć n i e m i e ś c i s i ę n a f o r m u l a r z u, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ***) * *) WNi erpaoziterz zegbłnoes zseknreiaś luićw laugb pprozmezi nmąęćż pórwzy z sapuofarznąiad zlaunbi ucz fłoornmkuówla rKzao mpriostjoi,k sotłaun.o wisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. **) Skreślić lub pominąć, jeżeli referendum jest nieważne. ***) Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 11 WZÓR Załącznik nr 11 Załącznik nr 11 REFERENDUM POWIA WWTZZ OÓÓ W RR E*)/WOJEWÓDZKIE*)
W SPRAWIE...................................................... RZEAFRERZĄENDDZOUMNE P NOAW.I..A...T...O...W....E..*..)./.W....O...J..E...W....Ó...D..Z...K...I..E..*) W SPRAWIE...................................................... Powiatowa*)/WojZewAóRdZzĄkaD*)Z KOoNmEis NjaA d.o...s.p..r..a..w....R...e..f.e..r..e.n...d..u..m....w.........................................................
Powiatowa*)/Wojewódzka*) Komisja do spraw Referendum w.........................................
POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych wyniki głosowania: od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania
12
LLiicczzbbaa okasórtb d uop grałowsnoiwonanyicah odtorz gyłmosaonwycahn ipar zez komisje obwodowe
23
LNiicez wbay kkoarrtz ydsot agnłoos koawrta dnioa gołtorszoywmaanniyac h przez komisje obwodowe
LLiicczzbbaa oostrózby,m katónryycmh kwoypsełartn zow praoktnieytcyh r eferendalne
77a 77ba 77bc 77dc 77de 78e 88a 8a
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba otrzymanych kopert zwrotnych o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane do głosowania LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh znniea jbdyołwo akłoap seiręt yn ineaz akkalretjęo na kdoop gełrotsao nwaa knaiart ę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn koperta na kartę do głosowania LLiicczzbbaa kkaorpte wrty njęat kyacrht ęz duorn g ł osowania wrzuconych do urn Lwi ctyzmba lkicazrbt aw kyajęrtt ywchy jzę tuyrcnh z kopert na kartę do głosowania w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
9
Liczba kart nieważnych
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
13..
Liczba głosów za wyborem wariantu ….
14. Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*). 15.**) Komisja ustaliła, że większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). 16.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania”****):............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy 17.***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych 17.***) z A a d r n zu o t t ó ac w ja; je o ż e w li n n i i e e s i m en a i u – w u p w i a sa g ć p „r b z r e a z k z c a z r ł z o u n t k ó ó w w” **K**o): m. i. s.. j. i... z.... w... y.. m... i. e.. n.. i. e.. n.. i. e.. m..... k.. o.. n.. k.. r. e.. t. n.. y.. c.. h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... 1)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć K omisji) (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. ***)) NSkierepśoltirćz leubbn ep osmkrienśąlićć, ljueżbe plio rmefinerąećn pdruzmy sjpesotr znąiedwzaanżinue.f ormularza protokołu. *****)) SJekżreelśil itćre lśućb n pieo mmiineąśćc,i jseiżęe nlia r feofermreunldaurmzu,j ensat lneżieyw daożłnąec.z yć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ***) Jneyżmel in atr ewśpći snaien ime iaedśncoi tsaicęj in. a formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ****) Wny mra nzaie w zpgiłsoasnzieen aiad nuowtaacgj i.p rzez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów ****) n W al e r ż a y zi e d o z ł g ąc ło z s y z ć e d n o ia p u ro w t a o g k o p łu rz. ez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. M iejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Załącznik nr 12 WZÓR Załącznik nr 12 Załącznik nr 12 REFERENDUM POWIA WWTZZ OÓÓ W RR E*)/WOJEWÓDZKIE*)
W SPRAWACH...................................................... RZEAFRERZĄENDDZOUMNE P NOAW.I..A...T...O...W....E..*..)./.W....O...J..E...W....Ó...D..Z...K...I..E..*) W SPRAWACH...................................................... Powiatowa*)/WojZeAwRódZzĄkaD*Z) KOoNmEi sNjaA d.o...s..p..r..a..w....R...e.f..e.r..e..n..d..u...m....w.......................................................
Powiatowa*)/Wojewódzka*) Komisja do spraw Referendum w........................................
PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) PROTOKÓŁ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) Wyniki głosowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20...... r. WGłyonsoikwi agnłoies opwrzaenpirao iw wadyznoikn ore wfe r..e.n..d..u..m.....u. sotablwonood awch d gnłious.o..w...a..n..i.a.......................... 20...... r. GNłao spoowdastnaiwe iper zperportoowkaodłózwon og łwos.o..w...a.n..i..a...o. torbzywmodanacyhc hg łoosdo wwasnziyas.t k ich, tj.... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych Na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich, tj.... obwodowych komisji od wszystkich tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące do spraw referendum*), zbiorczych wyników głosowania na obszarze powiatu otrzymanych wyniki głosowania: od wszystkich, tj.... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania: 1 Liczba osób uprawnionych do głosowania
12
Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje Liczba osób uprawnionych do głosowania obwodowe
23
Liczba kart do głosowania otrzymanych przez komisje Nie wykorzystano kart do głosowania obwodowe
LLiicczzbbaa oostrózby,m katónryycmh kwoypsełartn zow praoktineytcyh r eferendalne
77a 77ba 77bc 77dc 77de 7e
Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia Liczba otrzymanych kopert zwrotnych o osobistym i tajnym oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh noiśew biaydłoc zoeśnwieia ndicez beynłioa poo odspoibsiasntye m i tajnym oddaniu głosu LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh onśiew biaydłoc zkeonpiee rntyie n bay kłoa rtę pdood gpłiossaonwe a nia LLiicczzbbaa kkooppeerrtt zzwwrroottnnyycchh,, ww kkttóórryycchh z nniaej dboywłoa łkao spieęr ntyie nzaa kklaerjotęn a kdoop gełrotaso nwa aknairat ę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urn
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego a lbo jego kod kreskowy Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy
8
Liczba kart wyjętych z urn
8a
w tym liczba kart wyjętych z kopert na kartę do głosowania
9
Liczba kart nieważnych
10
Liczba kart ważnych (liczba osób, które wzięły udział w głosowaniu)
11
Liczba głosów nieważnych
12
Liczba głosów ważnych
13a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
13b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
13a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
13b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
13..
Liczba głosów za wyborem wariantu...
14
Liczba głosów nieważnych
15
Liczba głosów ważnych
16a*)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
16b
Liczba głosów negatywnych „Nie”
16a*)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
16b
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
16..
Liczba głosów za wyborem wariantu...
Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy *)
….
Liczba głosów nieważnych
….
Liczba głosów ważnych
..... *)
Liczba głosów pozytywnych „Tak”
.....
Liczba głosów negatywnych „Nie”
..... *)
Liczba głosów za wyborem wariantu 1
.....
Liczba głosów za wyborem wariantu 2
.....
Liczba głosów za wyborem wariantu...
.... Komisja ustaliła, że w referendum wzięło udział............................... osób. Uprawnionych do głosowania było............................... osób, w referendum wzięło więc udział mniej*)/nie mniej*) niż 30% uprawnionych do głosowania; frekwencja wyniosła..............%. Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 55 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. z 2016 r. poz. 400) stwierdza, że referendum jest ważne*)/nieważne*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 1 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 1 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....**) Komisja ustaliła, że w sprawie 2 większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie 2 rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*). Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu lub symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy....**) Komisja ustaliła, że w sprawie … większość ważnych głosów oddano za odpowiedzią....**) p K o o z m yt i y sj w a n u ą s*)t / a n l e ił g a a, ty ż w e n w ą *)s, p w ra a w ri i a e n t … em w 1*i)ę /w ks a z r o ia ś n ć t e w m a ż 2 n*)y / c w h a r g ia ło n s te ó m w.. o.*d)d. ano za odpowiedzią pozytywną*)/negatywną*), wariantem 1*)/wariantem 2*)/wariantem...*). Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września Komisja, w związku z powyższym, na podstawie art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 września 2000 r. o referendum lokalnym stwierdza, że wynik referendum jest w sprawie … r 2 o 0 z 0 s 0 tr z r y. ga o j ąc re y f*e)/ r n e i n e d j u e m st r l o o z k s a tr l z n y y g m a ją s c t y w*i)e. rdza, że wynik referendum jest w sprawie … rozstrzygający*)/nie jest rozstrzygający*).....***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych....***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez mężów zaufania z wymienieniem konkretnych zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać odpowiednio „brak zarzutów” lub „brak mężów z z a a u rz f u an tó ia w”;* **j*e)ż: e. l. i.... n.. i. e.... m... a..... –.... w... p.. i. s.. a.. ć.... o.. d.. p.. o.. w... i. e.. d.. n.. i. o.... „.. b.. r. a.. k..... z. a.. r. z.. u.. t. ó.. w...”.... l.. u.. b.... „.. b.. r. a.. k.... m.... ę. ż.. ó.. w.. zaufania”****):................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................***) Adnotacja o wniesieniu uwag przez członków Komisji z wymienieniem konkretnych....***) A za d r n zu o t t ó ac w ja; je o ż e w li n n i i e e s i m en a i u – w u p w i a sa g ć p „r b z r e a z k z c a z r ł z o u n t k ó ó w w” **K**o): m. i. s.. j. i... z.... w... y.. m... i. e.. n.. i. e.. n.. i. e.. m..... k.. o.. n.. k.. r. e.. t. n.. y.. c.. h. zarzutów; jeżeli nie ma – wpisać „brak zarzutów”****):........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1)....................................................................................................................................... 1)........................(n.a.z.w..is.k.o. i. i.m..ię. –..i.m.i.o.n.a.,.fu.n.k.c.j.a. w..K.o.m..i.sj.i)..............................................(.p.o.d.p.is.)....................... 2)....................................................................................................................................... (nazwisko i imię – imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 3)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 4)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 5)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... 6)....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... …....................................................................................................................................... (pieczęć K omisji) (pieczęć Kom isji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć przy sporządzaniu formularza protokołu. * * *)) N Sk ie re p ś o l t i r ć z l e u b b n e p o s m kr i e n ś ą li ć ć, l j u eż b e p li o r m ef in er ą e ć n p d r u z m y s j p es o t r z n ą ie d w za a n ż i n u e. f ormularza protokołu. * * * * *)) S Je k ż r e e l ś i l i t ć re l ś u ć b n p ie o m m i i n e ą ś ć c, i j s e i ż ę e n li a r f e o fe rm re u n l d a u r m zu, j e n s a t l n eż ie y w d a o ż ł n ą e c. z yć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ***) J n e y ż m el i n a tr e w ś p ć i s n a ie n i m e i a e d ś n c o i t s a i c ę j i n. a formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczo- ****) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nym na wpisanie adnotacji. ****) n W al e r ż a y zi e d o z ł g ąc ło z s y z ć e n d i o a p u ro w t a o g k o p łu rz. ez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. M iejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy Miejsce na symbol kontrolny systemu informatycznego albo jego kod kreskowy