Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Ustala się dla wyborów do rad gmin niebędących miastem na prawach powiatu wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 1 do uchwały.

Ustala się dla wyborów do rad miast na prawach powiatu wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 2 do uchwały.

Ustala się dla wyborów do rad dzielnic miasta stołecznego Warszawy wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 3 do uchwały.

Ustala się dla wyborów do rad powiatów wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 4 do uchwały.

Ustala się dla wyborów do sejmików województw wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 5 do uchwały.

Ustala się dla wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 6 do uchwały.

Ustala się dla wyborów wójta (burmistrza, prezydenta miasta) przeprowadzanych w sytuacji, o której mowa w art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego, wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 7 do uchwały.

Ustala się dla ponownego głosowania w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta) wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 8 do uchwały.

Ustala się dla ponownego głosowania w wyborach wójta (burmistrza, prezydenta miasta) przeprowadzanych w sytuacji, o której mowa w art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego, wzór protokołu głosowania w obwodzie, stanowiący załącznik nr 9 do uchwały.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072. 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r. Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113. Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. (poz. 882) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji WyborczejZ za łącznik nr 1 WZÓR dnia 1 września 2014 r. (poz.)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: 1. ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr …… (skrót nazwy komitetu wyborczego) 2. ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr …… (skrót nazwy komitetu wyborczego) 3. ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr …… (skrót nazwy komitetu wyborczego) 4. ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr …… (skrót nazwy komitetu wyborczego) 5. ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr …… (skrót nazwy komitetu wyborczego) …. ………………………………………………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……………………………………………………………………………………, - Lista nr …… (skrót nazwy komitetu wyborczego) Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNYCH Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA Uwaga! Komisja wpisuje dane dotyczące liczby wyborców wyłącznie umieszczonych w części A spisu

Uwaga! Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Lista nr............—................................................................................................................................................... (nr listy) (oznaczenie listy skrótem nazwy komitetu wyborczego)

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.*)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 17.*)W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.*)Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.*)Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.*)Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:.............................................................................................................................................................................................................................................................................................. Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. **) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: Dane kandydata

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Uwaga! Suma głosów oddanych na kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WZÓR

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: Dane kandydata

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy