Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 listopada 2014 r. zmieniająca uchwałę w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast

Treść

Odesłania

UCHWAŁA Obowiązuje

MP 2014 poz. 1053 · ELI MP/2014/1053

Data ogłoszenia: 7 listopada 2014
Data podpisania: 6 listopada 2014
Wejście w życie: 6 listopada 2014
Status: obowiązujący
Organ wydający: PAŃSTWOWA KOMISJA WYBORCZA
Słowa kluczowe: kodeks wyborczykomisje wyborczesamorząd terytorialnysejmiki samorządowewybory

§ 1.

W uchwale Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 1 września 2014 r. w sprawie ustalenia wzorów protokołów sporządzanych przez obwodowe komisje wyborcze w wyborach do rad gmin, rad powiatów, sejmików województw i rad dzielnic m.st. Warszawy oraz wyborach wójtów, burmistrzów i prezydentów miast (M.P. poz. 882) wprowadza się następujące zmiany: 1) załącznik nr 1 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 1 do niniejszej uchwały; 2) załącznik nr 6 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 2 do niniejszej uchwały; 3) załącznik nr 7 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 3 do niniejszej uchwały; 4) załącznik nr 8 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 4 do niniejszej uchwały; 5) załącznik nr 9 do uchwały otrzymuje brzmienie określone w załączniku nr 5 do niniejszej uchwały.

Orzeczenia · brak w bazie

Wersje

Pokaż wersje

§ 2.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia i podlega ogłoszeniu. Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: S.J. Jaworski 1) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2011 r. Nr 26, poz. 134, Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134,, Nr 147, poz. 881, Nr 149, poz. 889, Nr 171, poz. 1016 i Nr 217, poz. 1281, z 2012 r. poz. 849, 951 i 1529 oraz z 2014 r. poz. 179, 180 i 1072. 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2002 r. Nr 127, poz. 1087, z 2006 r. Nr 249, poz. 1826 i 1828, z 2009 r. Nr 95, poz. 787 oraz z 2011 r. Nr 21, poz. 113. Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 listopada 2014 r. (poz. 1053) Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 6 listopada 2014 r. (poz.) Załącznik nr 1 WZÓR Załącznik nr 1

WYBORY DO RADY GMINY/MIEJSKIEJ

Kod terytorialny gminy

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina

Powiat

Województwo

Okręg wyborczy nr

Gminna/ Miejska Komisja Wyborcza w*)

Obejmujący 1 mandat

Dla wyboru Rady …………………………………………………………………….. (nazwa rady i gminy)

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA LISTY KANDYDATÓW NA RADNEGO Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 4a i 4b musi być równa liczbie z pkt. 4. Suma liczb z pkt. 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt. 2, jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 14.

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

Uwaga! Liczba z pkt. 7 nie może być większa od liczby z pkt. 6. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt. 8 pomniejszona o liczbę z pkt. 8a powinna być równa liczbie z pkt. 4. Dodatkowo liczba z pkt. 8a nie może być większa od liczby z pkt. 7e; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy opisać w punkcie 15.

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
12	Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególne listy kandydatów i umieszczonego na nich kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych:

Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy - ….. - III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 2 WZÓR Załącznik nr 2

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta)

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATÓW NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b 11c	w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch lub większej liczby kandydatów w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” wyłącznie obok skreślonego nazwiska kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. – 11c. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lp.	Nazwisko i imię - imiona	Zgłoszony przez Komitet Wyborczy	Liczba głosów ważnych
1.
2.
3.
4.
5.
…

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 3 WZÓR Załącznik nr 3

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) (Art. 482 § 3 Kodeksu wyborczego)

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OBWODZIE NA KANDYDATA NA WÓJTA, BURMISTRZA, PREZYDENTA MIASTA*) Głosowanie rozpoczęło się w dniu..................................... 20......... r. o godz.......... i trwało do godz.......... I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b	w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata. w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. i 11b. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Za wyborem kandydata na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oraz przeciw wyborowi kandydata oddano następujące liczby głosów ważnych: Dane kandydata

Nazwisko i imię – imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
1)	Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2)	Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma głosów oddanych za wyborem kandydata i przeciwko wyborowi kandydata (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 4 WZÓR Załącznik nr 4

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) PONOWNE GŁOSOWANIE

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b	w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” obok nazwiska dwóch kandydatów w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” obok nazwiska żadnego kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. i 11b. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkich kandydatów (z kart ważnych)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 11 i 12 musi być równa liczbie z pkt. 10. 13. Na poszczególnych kandydatów na wójta, burmistrza, prezydenta miasta*) oddano następujące liczby głosów ważnych:

Lp.	Nazwisko i imię - imiona	Zgłoszony przez Komitet Wyborczy	Liczba głosów ważnych
1.

Uwaga! Suma głosów oddanych na kandydatów (rubryka „Razem” i głosów nieważnych (pkt 11) musi być równa liczbie z pkt 10, czyli liczbie kart ważnych. III. UWAGI I ADNOTACJE 14.**)Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt. 3 i 4 a liczbą z pkt. 2; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt. 8 pomniejszoną o liczbę z pkt 8a a liczbą z pkt. 4; jeżeli różnica nie występuje, wpisać „brak uwag”:....................................................................................................................................................................................................................................................... 16.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie wystąpienia kart nieważnych (pkt. 9); jeżeli liczba w pkt. 9 wynosi 0, wpisać „brak uwag”:..................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................... Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy 17.**) W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia; jeżeli nie wydano, wpisać „brak zarządzeń”:........................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................ 18.**) Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów” lub „brak mężów zaufania w obwodzie”:............................................................................................................................................................................................................................................................. 19.**) Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***); jeżeli nie ma, wpisać „brak zarzutów”:............................................................................................................................................................................................................................................................................................................................. 20.**) Inne uwagi; jeżeli nie ma, wpisać „brak uwag”:......................................................................................................................................................................................................................................................................................... Przy sporządzeniu protokołu obecni byli członkowie Komisji: 1).................................................................................................................................................................. (nazwisko i imię — imiona, funkcja w Komisji) (podpis) 2).................................................................................................................................................................. 3).................................................................................................................................................................. 4).................................................................................................................................................................. 5).................................................................................................................................................................. 6).................................................................................................................................................................. 7).................................................................................................................................................................. 8).................................................................................................................................................................. 9).................................................................................................................................................................. (pieczęć Komisji) *) Niepotrzebne skreślić lub pominąć. **) Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. ***) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. Symbol kontrolny systemu informatycznego i jego kod kreskowy Załącznik nr 5 WZÓR Załącznik nr 5

WYBORY WÓJTA/BURMISTRZA/PREZYDENTA MIASTA*) ……………………………… (nazwa gminy, miasta) PONOWNE GŁOSOWANIE (Art. 473 § 4 Kodeksu wyborczego)

Kod terytorialny gminy (dzielnicy w m. st. Warszawie)

Nr obwodu głosowania

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

Gmina/ Dzielnica*)

Powiat

Województwo

1	Liczba wyborców uprawnionych do głosowania (umieszczonych w spisie, z uwzględnieniem dodatkowych formularzy) w chwili zakończenia głosowania
1a 1b	w tym umieszczonych w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym umieszczonych w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

Uwaga! Suma liczb z pkt. 1a i 1b musi być równa liczbie z pkt. 1

2	Komisja otrzymała kart do głosowania
3	Nie wykorzystano kart do głosowania
4	Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania (liczba podpisów w spisie oraz adnotacje „odmowa podpisu”)
4a 4b	w tym w części A spisu wyborców (obywatele polscy) w tym w części B spisu wyborców (obywatele UE niebędący obywatelami polskimi)

5	Liczba wyborców głosujących przez pełnomocnika (liczba kart do głosowania wydanych na podstawie otrzymanych przez komisję aktów pełnomocnictwa)
6	Liczba wyborców, którym wysłano pakiety wyborcze
7	Liczba otrzymanych kopert zwrotnych
7a 7b 7c 7d 7e	Liczba kopert zwrotnych, w których nie było oświadczenia o osobistym i tajnym oddaniu głosu Liczba kopert zwrotnych, w których oświadczenie nie było podpisane przez wyborcę Liczba kopert zwrotnych, w których nie było koperty na kartę do głosowania Liczba kopert zwrotnych, w których znajdowała się niezaklejona koperta na kartę do głosowania Liczba kopert na kartę do głosowania wrzuconych do urny

8	Liczba kart wyjętych z urny
8a	w tym liczba kart wyjętych z kopert na karty do głosowania

9	Liczba kart nieważnych (innych niż urzędowo ustalone lub nieopatrzonych pieczęcią obwodowej komisji wyborczej)
10	Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt. 9 i 10 musi być równa liczbie z pkt. 8. Jeśli w pkt. 9 liczba jest większa niż 0, przyczynę należy opisać w pkt. 16.

11	Liczba głosów nieważnych (z kart ważnych)
11a 11b	w tym liczba głosów nieważnych z powodu postawienia znaku „X” jednocześnie za i przeciw wyborowi kandydata. w tym liczba głosów nieważnych z powodu niepostawienia znaku „X” ani za ani przeciw wyborowi kandydata

Uwaga! Suma liczb z pkt 11a. i 11b. musi być równa lub mniejsza od liczby z pkt 11.

Liczba głosów ważnych oddanych łącznie za wyborem i przeciw wyborowi kandydata (z kart ważnych)

Nazwisko i imię – imiona
Zgłoszony przez Komitet Wyborczy
1)	Liczba głosów ważnych za wyborem kandydata
2)	Liczba głosów ważnych przeciw wyborowi kandydata

Orzeczenia · brak w bazie

Wersje

Pokaż wersje

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez …...………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez ……...……………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..……….…………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez...…………………………………………….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

…………………………………………………………………………………… (nazwisko i imię – imiona) zgłoszony/a przez..……………………………………….…….., Lista nr ……. (skrót nazwy komitetu wyborczego)

Akty zmienione: MP/2014/882

Podstawa prawna: DU/2011/112

Podstawa prawna z art.: DU/2011/112