Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 29 stycznia 2007 r. w sprawie wzorów urzędowych formularzy protokołów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum

83 UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ z dnia 29 stycznia 2007 r. w sprawie wzorów urz´dowych formularzy protoko∏ów stosowanych w referendum lokalnym przez terytorialne oraz obwodowe komisje do spraw referendum

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej zdnia 29 stycznia 2007 r. (poz. 83) Za∏àcznik nr 1 WZÓR

PROTOKÓ¸ G¸OSOWANIA W OBWODZIE G∏osowanie rozpocz´∏o si´ wdniu ......................................... ogodz. ......... itrwa∏o bez przerwy do godz. ......... . I. ROZLICZENIE KART DO G¸OSOWANIA

Uwaga! Suma liczb zpkt 3a i3b musibyç równa liczbie zpkt 3.

Uwaga!Suma liczb zpkt 3 i4 powinna byç równa liczbie zpk. 2; jeÊli tak nie jest — przypuszczalnà przyczyn´ nale˝y omówiç wpkt 11. II. USTALENIE WYNIKÓW G¸OSOWANIA Komisja stwierdzi∏a, ˝e piecz´cie na urnie pozosta∏y nienaruszone. Po wyj´ciu kart z urny Komisja ustali∏a na ich podstawie nast´pujàce wyniki g∏osowania:

Uwaga!Liczba zpkt 5 powinna byç równa liczbie zpkt 3; jeÊli tak nie jest — przypuszczalnà przyczyn´ nale˝y omówiç wpkt 12.

Uwaga!Suma liczb zpkt 8 i9 musibyç równa liczbie zpkt 7.

Uwaga!Suma liczb zpkt 10a i10b musibyç równa liczbie zpkt 9.

Uwaga!Suma liczb zpkt 10a, 10b i... musibyç równa liczbie zpkt 9. 11.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy sumà liczb z pkt 3 i 4 a liczbà z pkt 2: .................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 12.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy liczbà z pkt 5 a liczbà z pkt 3: .................................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 13.**) W trakcie g∏osowania wydano nast´pujàce zarzàdzenia: ................................................................................ ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 14.**) Adnotacja o wniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***): ............. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 15.**) Adnotacja o wniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***): ........... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 16.**) Inne uwagi: ........................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... ...............................................................................................................................................................................

Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— ***)Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. ***)Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu protoko∏u nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wodpowiednim jego punkcie. ***)Wrazie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nale˝y do- ∏àczyç do protoko∏u.

Za∏àcznik nr 2 WZÓR

PROTOKÓ¸ G¸OSOWANIA W OBWODZIE G∏osowanie rozpocz´∏o si´ wdniu ......................................... ogodz. ......... itrwa∏o bez przerwy do godz. ......... . I. ROZLICZENIE KART DO G¸OSOWANIA

Uwaga!Suma liczb zpkt 1a i1b musibyç równa liczbie zpkt 1.

Uwaga!Suma liczb zpkt 3a i3b musibyç równa liczbie zpkt 3.

Uwaga!Suma liczb zpkt 3 i4 powinna byç równa liczbie zpkt 2; jeÊli tak nie jest — przypuszczalnà przyczyn´ nale˝y omówiç wpkt 14**). II. USTALENIE WYNIKÓW G¸OSOWANIA Komisja stwierdzi∏a, ˝e piecz´cie na urnie pozosta∏y nienaruszone. Po wyj´ciu kart z urny Komisja ustali∏a na ich podstawie nast´pujàce wyniki g∏osowania:

Uwaga!Suma liczb zpkt 6 i7 musibyç równa liczbie zpkt 5. II.A. SPRAWA 1.

Uwaga!Suma liczb zpkt 8 i9 musibyç równa liczbie zpkt 7.

Uwaga!Suma liczb zpkt 10a, 10b i... musi byç równa liczbie zpkt 9. II.B. SPRAWA 2.

Uwaga!Suma liczb zpkt 11 i12 musibyç równa liczbie zpkt 7.

II... . SPRAWA ... .

Uwaga!Suma liczb zpkt ... i... musibyç równa liczbie zpkt 7.

Uwaga!Suma liczb zpkt ...a i...b musibyç równa liczbie zpkt ... .

Uwaga!Suma liczb zpkt ...a, ...b i... musibyç równa liczbie zpkt ... . 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy sumà liczb z pkt 3 i 4 a liczbà z pkt 2***): ............... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy liczbà z pkt 5 a liczbà z pkt 3***): ............................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 16.**) W trakcie g∏osowania wydano nast´pujàce zarzàdzenia***): ........................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 17.**) Adnotacja o wniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***) ****): ...... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 18.**)Adnotacja owniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów***) ****): .... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 19.**) Inne uwagi***): .................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— ****)Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. ****)Wprzypadku poddania pod referendum trzech lub wi´cej spraw numeracja punktu musi byç odpowiednio zmieniona. ****)Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu protoko∏u nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wodpowiednim jego punkcie. ****)Wrazie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nale˝y do- ∏àczyç do protoko∏u.

Za∏àcznik nr 3 WZÓR

Uwaga!Liczba zpkt 5 powinna byç równa liczbie zpkt 3; jeÊli tak nie jest — przypuszczalnà przyczyn´ nale˝y omówiç wpkt 12.

Uwaga!Suma liczb zpkt 6 i7 musibyç równa liczbie zpkt 5.

Uwaga!Suma liczb zpkt 8 i9 musibyç równa liczbie zpkt 7.

Uwaga!Suma liczb zpkt 10a i10b musibyç równa liczbie zpkt 9.

Uwaga!Suma liczb zpkt 10a, 10b i... musibyç równa liczbie zpkt 9. 11.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy sumà liczb z pkt 3 i 4 a liczbà z pkt 2: .................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 12.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy liczbà z pkt 5 a liczbà z pkt 3: ................................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 13.**) W trakcie g∏osowania wydano nast´pujàce zarzàdzenia: ................................................................................ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 14.**) Adnotacja o wniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***): ............ ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 15.**) Adnotacja o wniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów***): ........... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ 16.**) Inne uwagi: ........................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................ Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— ***)Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. ***)Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu protoko∏u nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wodpowiednim jego punkcie. ***)Wrazie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nale˝y do- ∏àczyç do protoko∏u.

Za∏àcznik nr 4 WZÓR

PROTOKÓ¸ G¸OSOWANIA W OBWODZIE G∏osowanie rozpocz´∏o si´ wdniu ........................................... ogodz. ......... itrwa∏o bez przerwy do godz. .......... I. ROZLICZENIE KART DO G¸OSOWANIA

Uwaga!Suma liczb zpkt 3 i4 powinna byç równa liczbie zpkt 2; jeÊli tak nie jest — przypuszczalnà przyczyn´ nale˝y omówiç wpkt 14**). II. USTALENIE WYNIKÓW G¸OSOWANIA Komisja stwierdzi∏a, ˝e piecz´cie na urnie pozosta∏y nienaruszone. Po wyj´ciu kart z urny Komisja ustali∏a na ich podstawie nast´pujàce wyniki g∏osowania:

Uwaga!Liczba zpkt 5 powinna byç równa liczbie zpkt 3; jeÊli tak nie jest — przypuszczalnà przyczyn´ nale˝y omówiç wpkt 15**).

Uwaga!Suma liczb zpkt 6 i7 musibyç równa liczbie zpkt 5. II.A. SPRAWA 1.

Uwaga!Suma liczb zpkt 10a i10b musibyç równa liczbie zpkt 9.

Uwaga!Suma liczb zpkt 10a, 10b i ... musibyç równa liczbie zpkt 9. II.B. SPRAWA 2.

Uwaga!Suma liczb zpkt 11 i12 musibyç równa liczbie zpkt 7.

Uwaga!Suma liczb zpkt 13a i13b musibyç równa liczbie zpkt 12.

Uwaga!Suma liczb zpkt 13a, 13b i ... musibyç równa liczbie zpkt 12. II... . SPRAWA ... .

Uwaga!Suma liczb zpkt ... i ... musibyç równa liczbie zpkt 7.

Uwaga!Suma liczb zpkt ...a i ...b musibyç równa liczbie zpkt ... .

Uwaga!Suma liczb zpkt ...a, ...b i ... musibyç równa liczbie zpkt ... . 14.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy sumà liczb z pkt 3 i 4 a liczbà z pkt 2***): .............. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 15.**) Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ró˝nicy pomi´dzy liczbà z pkt 5 a liczbà z pkt 3***): ............................. ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 16.**) W trakcie g∏osowania wydano nast´pujàce zarzàdzenia***): ............................................................................ ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 17.**)Adnotacja owniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów***) ****): ....... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 18.**)Adnotacja owniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów***) ****): ....... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 19.**)Inne uwagi***): ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *) Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Wprzypadku poddania pod referendum trzech lub wi´cej spraw numeracja punktu musi byç odpowiednio zmieniona. ***) Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu protoko∏u nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wodpowiednim jego punkcie. ****) Wrazie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nale˝y do- ∏àczyç do protoko∏u.

Za∏àcznik nr 5 WZÓR

PROTOKÓ¸ ZBIORCZYCH WYNIKÓW G¸OSOWANIA NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*) Komisja na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od ................ obwodowych komisji do spraw referendum ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania w referendum wojewódzkim na terenie powiatu*)/miasta na prawach powiatu*):

9. Adnotacja o wniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**) ***): .............. ......................................................................................................................................................................................

10. Adnotacja o wniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów**) ***): .......... ..................................................................................................................................................................................... 11. Inne uwagi**): ............................................................................................................................................................ ..................................................................................................................................................................................... Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *)Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu protoko∏u nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wodpowiednim jego punkcie. ***) Wrazie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nale˝y do- ∏àczyç do protoko∏u.

Za∏àcznik nr 6 WZÓR

PROTOKÓ¸ ZBIORCZYCH WYNIKÓW G¸OSOWANIA NA OBSZARZE POWIATU*)/MIASTA NA PRAWACH POWIATU*) Komisja na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od ................ obwodowych komisji do spraw referendum ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania wreferendum wojewódzkim na terenie powiatu*)/miasta na prawach powiatu*):

A. SPRAWA 1.

B. SPRAWA 2.

.... SPRAWA ....

12.**)Adnotacja owniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów***) ****): ...... ................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................

13.**)Adnotacja owniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów***) ****): .... ................................................................................................................................................................................. ................................................................................................................................................................................. 14.**)Inne uwagi***): ....................................................................................................................................................... ................................................................................................................................................................................. Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *) Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Wprzypadku poddania pod referendum trzech lub wi´cej spraw numeracja punktu musi byç odpowiednio zmieniona. ***) Je˝eli treÊç dotyczàca danego punktu protoko∏u nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wodpowiednim jego punkcie. ****) Wrazie zg∏oszenia uwag przez m´˝ów zaufania lub cz∏onków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów nale˝y do- ∏àczyç do protoko∏u.

PROTOKÓ¸ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM GMINNEGO Wyniki g∏osowania i wynik referendum ustalono w dniu .......................................................................... 20 ...... r. G∏osowanie przeprowadzono w .................................................. obwodach g∏osowania. Na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od wszystkich, tj. ...................... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania:

Uwaga!Suma liczb zpkt 1a i1b musibyç równa liczbie zpkt 1.

Uwaga!Suma liczb zpkt 2a i2b musibyç równa liczbie zpkt 2.

8. Komisja ustali∏a, co nast´puje: a) uprawnionych do g∏osowania by∏o ......... osób; b) wreferendum wzi´∏o udzia∏ (liczba kart wa˝nych) .............. osób (frekwencja wynios∏a ............ %), awi´c mniej*) / nie mniej*) ni˝ 3/5 liczby osób bioràcych udzia∏ w wyborze w dniu ........................ odwo∏ywanego organu, która wynios∏a ............. osób; c)**)wreferendum wzi´∏o udzia∏ (liczba kart wa˝nych) ............ osób (frekwencja wynios∏a ........... %), awi´c mniej*) / nie mniej*) ni˝ 30 % uprawnionych do g∏osowania; d) za odwo∏aniem organu (liczba g∏osów pozytywnych „Tak”) oddano ........... g∏osów, tj. mniej*)/wi´cej*) ni˝ po∏ow´ wa˝nie oddanych g∏osów, których oddano ......... . 9. Komisja, wzwiàzku zpowy˝szym, na podstawie art. 55 ust. 1*) / art. 55 ust. 2*)iart. 56 ust. 1 ustawy zdnia 15 wrzeÊnia 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985, z póên. zm.) stwierdza, ˝e: a) referendum jest wa˝ne*)/niewa˝ne*); b) .......................................................... zosta∏(a) odwo∏any(na)*) / nie zosta∏(a) odwo∏any(na)*). (nazwa odwo∏ywanego organu) 10.***)Adnotacja owniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów: .................. ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... 11.**) Adnotacja o wniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: ............... ............................................................................................................................................................................... ............................................................................................................................................................................... Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Wype∏niç tylko w przypadku referendum w sprawie odwo∏ania wójta, burmistrza lub prezydenta miasta wybranego przez rad´ gminy/miasta. ***) Je˝eli treÊç nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wmiejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

Za∏àcznik nr 8 WZÓR

PROTOKÓ¸ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM GMINNEGO Wyniki g∏osowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................. 20.......... r. G∏osowanie przeprowadzono w .............. obwodach g∏osowania. Na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od wszystkich, tj. ................... obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania:

Uwaga!Suma liczb zpkt 1a i1b musibyç równa liczbie zpkt 1.

Uwaga!Suma liczb zpkt 2a i2b musibyç równa liczbie zpkt 2.

8. Komisja stwierdza, ˝e w referendum wzi´∏o udzia∏ ......... osób. Uprawnionych do g∏osowania by∏o ......... osób, w referendum wzi´∏o wi´c udzia∏ mniej*) / nie mniej*) ni˝ 30 % uprawnionych do g∏osowania; frekwencja wynios∏a ......... %. Wzwiàzku zpowy˝szym — na podstawie art. 55 ustawy zdnia 15 wrzeÊnia 2000 r. oreferendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985, z póên. zm.) referendum jest wa˝ne*)/niewa˝ne*). 9.***) Komisja stwierdza, ˝e wi´kszoÊç*)/ nie mniej ni˝ 2/3*)wa˝nych g∏osów oddano za odpowiedzià pozytywnà/negatywnà*) **), wariantem 1 / wariantem 2 / wariantem ...*) **). W zwiàzku z powy˝szym — na podstawie art. 56 ust. 1*) / art. 56 ust. 2*) ustawy z dnia 15 wrzeÊnia 2000 r. o referendum lokalnym wynik referendum jest rozstrzygajàcy**) / nie jest rozstrzygajàcy**). 10. Z uwagi na powy˝sze Komisja stwierdza, ˝e ........................................................................................................ 11.****) Adnotacja o wniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: ................ .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. 12.****) Adnotacja o wniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: ............. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. .............................................................................................................................................................................. Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *) Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Niepotrzebne skreÊliç. ***) SkreÊliç, je˝eli referendum jest niewa˝ne. ****) Je˝eli treÊç nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wmiejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

Za∏àcznik nr 9 WZÓR

PROTOKÓ¸ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM GMINNEGO Wyniki g∏osowania i wynik referendum ustalono w dniu.................................... 20........ r. G∏osowanie przeprowadzono w .............. obwodach g∏osowania. Na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od wszystkich, tj. ............. obwodowych komisji do spraw referendum, Komisja ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania:

Uwaga!Suma liczb zpkt 1a i1b musi byç równa liczbie zpkt 1.

Uwaga!Suma liczb zpkt 2a i2b musibyç równa liczbie zpkt 2.

.... Uprawnionych do g∏osowania by∏o ....... osób, wreferendum wzi´∏o wi´c udzia∏ mniej*) / nie mniej*)ni˝ 30 % uprawnionych do g∏osowania; frekwencja wynios∏a ..........%. W zwiàzku z powy˝szym — na podstawie art. 55 ustawy z dnia 15 wrzeÊnia 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985, z póên. zm.) referendum jest wa˝ne*)/niewa˝ne*). ....***) Komisja stwierdza, ˝e w sprawie 1 wi´kszoÊç*) / nie mniej ni˝ 2/3*) wa˝nych g∏osów oddano za odpowiedzià pozytywnà/negatywnà*) **), wariantem 1 / wariantem 2 / wariantem...*)**). Wzwiàzku zpowy˝szym — na podstawie art. 56 ust. 1*)/ art. 56 ust. 2*)ustawy zdnia 15 wrzeÊnia 2000r. oreferendum lokalnym wynik referendum wsprawie 1 jest rozstrzygajàcy**) / nie jest rozstrzygajàcy**). ....***) Komisja stwierdza, ˝e wsprawie 2 wi´kszoÊç*), nie mniej ni˝ 2/3*)wa˝nych g∏osów oddano za odpowiedzià pozytywnà/negatywnà*)**), wariantem 1 / wariantem 2 / wariantem...*)**). Wzwiàzku zpowy˝szym — na podstawie art. 56 ust. 1*)/ art. 56 ust. 2*)ustawy zdnia 15 wrzeÊnia 2000r. oreferendum lokalnym wynik referendum wsprawie 2 jest rozstrzygajàcy**)/ nie jest rozstrzygajàcy**). ....***) Komisja stwierdza, ˝e w sprawie ... wi´kszoÊç*) / nie mniej ni˝ 2/3*) wa˝nych g∏osów oddano za odpowiedzià pozytywnà/negatywnà*)**), wariantem 1 / wariantem 2 / wariantem...*)**). Wzwiàzku zpowy˝szym — na podstawie art. 56 ust. 1*)/ art. 56 ust. 2*)ustawy zdnia 15 wrzeÊnia 2000r. oreferendum lokalnym wynik referendum wsprawie ... jest rozstrzygajàcy**)/ nie jest rozstrzygajàcy**). .... Z uwagi na powy˝sze Komisja stwierdza, ˝e ................................................................................................... ....****)Adnotacja o wniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: ................ .............................................................................................................................................................................. ....****)Adnotacja o wniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: ............. .............................................................................................................................................................................. Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *) Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Niepotrzebne skreÊliç. ***) SkreÊliç, je˝eli referendum jest niewa˝ne. ****) Je˝eli treÊç nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wmiejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

Za∏àcznik nr 10 WZÓR

PROTOKÓ¸ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) Wyniki g∏osowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r. G∏osowanie przeprowadzono w ................. obwodach g∏osowania. Na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od wszystkich, tj. ........... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników g∏osowania na obszarze powiatu otrzymanych od wszystkich, tj. ........... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania:

8. Komisja ustali∏a, co nast´puje: a) uprawnionych do g∏osowania by∏o ......................... osób; b) w referendum wzi´∏o udzia∏ (liczba kart wa˝nych) .............. osób (frekwencja wynios∏a ........ %), a wi´c mniej*) / nie mniej*)ni˝ 3/5 liczby osób bioràcych udzia∏ wwyborze wdniu ............................. odwo∏ywanego organu, która wynios∏a ............................ osób; c) za odwo∏aniem organu (liczba g∏osów pozytywnych „Tak”) oddano .................. g∏osów, tj. mniej*)/wi´- cej*) ni˝ po∏ow´ wa˝nie oddanych g∏osów, których oddano ............... . 9. Komisja, w zwiàzku z powy˝szym, na podstawie art. 55 ust. 2 i art. 56 ust. 1 ustawy z dnia 15 wrzeÊnia 2000r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985, z póên. zm.) stwierdza, ˝e: a) referendum jest wa˝ne*)/niewa˝ne*); b) ............................................................ zosta∏(a) odwo∏any(na)*) / nie zosta∏(a) odwo∏any(na)*). (nazwa odwo∏ywanego organu) 10.**) Adnotacja o wniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: .................. ................................................................................................................................................................................ ................................................................................................................................................................................

11. Adnotacja owniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów: .................... .................................................................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................... Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *) Niepotrzebne skreÊliç lub pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Je˝eli treÊç nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wmiejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

Za∏àcznik nr 11 WZÓR

PROTOKÓ¸ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) Wyniki g∏osowania i wynik referendum ustalono w dniu .................................... 20...... r. G∏osowanie przeprowadzono w ................... obwodach g∏osowania. Na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od wszystkich, tj. ........... obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników g∏osowania na obszarze powiatu otrzymanych od wszystkich, tj. ........... powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania:

8. Komisja stwierdza, ˝e w referendum wzi´∏o udzia∏ .................. osób. Uprawnionych do g∏osowania by∏o ................... osób, w referendum wzi´∏a wi´c udzia∏ mniej*) / nie mniej*) ni˝ 30 % uprawnionych do g∏osowania; frekwencja wynios∏a ........... %. W zwiàzku z powy˝szym — na podstawie art. 55 ustawy z dnia 15 wrzeÊnia 2000 r. o referendum lokalnym (Dz. U. Nr 88, poz. 985, z póên. zm.) referendum jest wa˝ne*)/niewa˝ne*). 9.***) Komisja stwierdza, ˝e wi´kszoÊç*) / nie mniej ni˝ 2/3*)wa˝nych g∏osów oddano za odpowiedzià pozytywnà/negatywnà*) **), wariantem 1 / wariantem 2 / wariantem ....*) **). Wzwiàzku zpowy˝szym — na podstawie art. 56 ust. 1*)/ art. 56 ust. 2*)ustawy zdnia 15 wrzeÊnia 2000r. o referendum lokalnym wynik referendum jest rozstrzygajàcy**) / nie jest rozstrzygajàcy**).

10. Z uwagi na powy˝sze Komisja stwierdza, ˝e ................................................................................................. 11.****) Adnotacja owniesieniu przez m´˝ów zaufania uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów: ................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. 12.****) Adnotacja owniesieniu przez cz∏onków Komisji uwag zwymienieniem konkretnych zarzutów: ............... ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. ............................................................................................................................................................................. Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *) Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Niepotrzebne skreÊliç. ***) SkreÊliç, je˝eli referendum jest niewa˝ne. ****) Je˝eli treÊç nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wmiejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.

Za∏àcznik nr 12 WZÓR

PROTOKÓ¸ USTALENIA WYNIKU REFERENDUM POWIATOWEGO*)/WOJEWÓDZKIEGO*) Wyniki g∏osowania i wynik referendum ustalono w dniu ............................... 20..... r. G∏osowanie przeprowadzono w ............................... obwodach g∏osowania. Na podstawie protoko∏ów g∏osowania otrzymanych od wszystkich, tj. ............ obwodowych komisji do spraw referendum*), zbiorczych wyników g∏osowania na obszarze powiatu otrzymanych od wszystkich, tj. ............ powiatowych komisji do spraw referendum*), Komisja ustali∏a nast´pujàce wyniki g∏osowania:

Przy sporzàdzeniu protoko∏u obecni byli cz∏onkowie Komisji: 1) ........................................................................................................................ ..................................................... (nazwisko iimi´ — imiona, funkcja wKomisji) (podpis) 2) ........................................................................................................................ ..................................................... 3) ........................................................................................................................ ..................................................... 4) ........................................................................................................................ ..................................................... 5) ........................................................................................................................ ..................................................... 6) ........................................................................................................................ ..................................................... 7) ........................................................................................................................ ..................................................... 8) ........................................................................................................................ ..................................................... 9) ........................................................................................................................ ..................................................... 10) ........................................................................................................................ ..................................................... 11) ........................................................................................................................ ..................................................... 12) ........................................................................................................................ ..................................................... 13) ........................................................................................................................ ..................................................... 14) ........................................................................................................................ ..................................................... 15) ........................................................................................................................ ..................................................... 16) ........................................................................................................................ ..................................................... (piecz´ç Komisji) ——————— *)Niepotrzebne pominàç przy sporzàdzaniu formularza protoko∏u. **) Niepotrzebne skreÊliç. ***) SkreÊliç, je˝eli referendum jest niewa˝ne. ****) Je˝eli treÊç nie mieÊci si´ na formularzu, nale˝y do∏àczyç jà do protoko∏u, zaznaczajàc to wmiejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. 84 ZARZÑDZENIE PREZESA NARODOWEGO BANKU POLSKIEGO z dnia 31 stycznia 2007 r. w sprawie ustalenia wzorów, stopu, próby, masy i wielkoÊci emisji monet nominalnej wartoÊci 2 z∏ i 10 z∏ oraz terminu wprowadzenia ich do obiegu Na podstawie art.33 ust. 1 ustawy zdnia 29 sierp- § 2. Ustala si´ wzór, stop, mas´ i wielkoÊç emisji nia 1997 r. o Narodowym Banku Polskim (Dz. U. monety nominalnej wartoÊci 2 z∏, okreÊlone w za∏àczz 2005 r. Nr 1, poz. 2 i Nr 167, poz. 1398 oraz z 2006 r. niku nr 2 do zarzàdzenia. Nr 157, poz. 1119) zarzàdza si´, co nast´puje: § 3. Monety, októrych mowa w§ 1 i2, wprowadza § 1. Ustala si´ wzory, stop, prób´, mas´ iwielkoÊç si´ do obiegu z dniem 6 lutego 2007 r. emisji monet nominalnej wartoÊci 2 z∏ i 10 z∏, okreÊlone w za∏àczniku nr 1 do zarzàdzenia. § 4. Zarzàdzenie wchodzi w˝ycie zdniem og∏oszenia. Prezes Narodowego Banku Polskiego: S. Skrzypek