Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 13 czerwca 2005 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów wyborów stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

Ustala si´ wzory: za∏àcznik nr 5 do uchwa∏y. 1) protoko∏u g∏osowania wobwodzie wwyborach do

Traci moc uchwa∏a Paƒstwowej Komisji Wy- Sejmu, stanowiàcy za∏àcznik nr 1 do uchwa∏y; borczej z dnia 22 sierpnia 2001 r. w sprawie wzorów 2) protoko∏u wyników g∏osowania w okr´gu wybor- protoko∏ów g∏osowania i protoko∏ów z wyborów oraz czym wwyborach do Sejmu, stanowiàcy za∏àcznik urz´dowych zestawieƒ stosowanych w wyborach do nr 2 do uchwa∏y; Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczy- pospolitej Polskiej (M. P. Nr 29, poz. 494). ——————— 1)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U.

Uchwa∏a wchodzi w ˝ycie z dniem podj´cia z2001 r. Nr 74, poz. 786 iNr 154, poz.1802, z2002 r. Nr 14, i podlega og∏oszeniu. poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz.1271, z2003 r. Nr 57, poz.507 iNr 130, poz. 1188 oraz Przewodniczàcy Paƒstwowej Komisji Wyborczej: z2004 r. Nr 25, poz.219. F. Rymarz</td></tr><tr><td>——————— 1)Zmiany wymienionej ustawy zosta∏y og∏oszone w Dz. U. z2001 r. Nr 74, poz. 786 iNr 154, poz.1802, z2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz.1271, z2003 r. Nr 57, poz.507 iNr 130, poz. 1188 oraz z2004 r. Nr 25, poz.219.</td></tr></tbody></table></div>

Nr 36 — 1335 — Poz. 503 R o - III |N|N|INWINWININININININ | | |— | | | || |- | R|e|6|=|S|ojo|"|s|0|E|"|Vi=|Sjojo|"|a|oja|o|o|j=|9 z|o|jo|a Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1336 — Poz. 503 III. UWAGI I ADNOTACJE 11.” Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 IW I(40 W) <NE 12.” Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 5a liczbą z pkt 3: …e.ee e eeeeee awa awe aaaca 13.” W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia:...-..-.-e-e-eeeeea 14.” Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych PZW CO) ZE 15.” Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych zat (O GROZA (pieczęć Komisji) 9. Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. se Nr 36 — 1337 — Poz. 503 Załącznik nr 2 WZÓR WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Okręg wyborczy nr Okręgowa Komisja Wyborcza w PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA W OKRĘGU WYBORCZYM Wyniki głosowania ustalono w dniu …------------------------- 20… r. Głosowanie przeprowadzono w … obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich obwodowych komisji wyborczych Okręgowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu: 1. | Liczba wyborców uprawnionych do głosowania Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje 2. wyborcze kart do głosowania 3 Liczba wyborców, "| którym wydano karty do głosowania Liczba niewykorzystanych kart do głosowania REREEEE 5. | Liczba kart wyjętych z urny. | Liczba kart nieważnych 7. | Liczba kart ważnych s. Liczba głosów nieważnych o Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy okręgowe IL. 10. Na poszczególne listy okręgowe i umieszczonych na nich kandydatów oddano następujące liczby głosów ważnych: Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1338 — Poz. 503 | e[| || ||] KIZZZZZEZEEEENENNNA W GA HZ GE MZ KA MM KIKZZZEZZZNENNNNNNA UM U KM GE KZ KA MM KIKZZKENENZNNNNNNA WM GM KM GE KZ M MM KIEZZZENEZNENNNNNNNNA WM U KM SZ HZ A MM EK EE WA A WA WA A L|ILIWIGIGIWIWIIJN|N|INW|IN|ININD|INININDIN | | | | | | | | | | R 0©|G|Js|oja|»o|N|=|9|9|»|3|S|5|2|9Pi=|9ojo|jo|u|o|o|ja|>|vl=|jo|ojo|v 38 Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy (rubryka „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na tę listę. Wyjątek od tej zasady może dotyczyć listy, na której znajduje się nazwisko kandydata skreślonego z listy. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1339 — III. 11.” Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania 12. 1).. wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich: Obwód nr … AJ Covalo: PO Obwód nr … Ay Coral: O, tj. łącznie Z … obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było: Zgodnie z art. 164 ust. 2 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające listy uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: …----eee-se awe iaewa aaa (pieczęć Komisji) 5 Niepotrzebne skreślić.” Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji. Nr 36 — 1340 — Poz. 503 Załącznik nr 3 WZÓR WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Okręg wyborczy nr Okręgowa Komisja Wyborcza w PROTOKÓŁ WYBORÓW POSŁÓW W OKRĘGU WYBORCZYM sporządzony w dniu …----------0-------eeeee222- 20… r. I. W okręgu wyborczym wybierano … posłów Z … zarejestrowanych okręgowych (liczba) (liczba) list kandydatów na posłów: | UCIEzE tt ORC (nazwa komitetu wyborczego) JUC1rz0 11 OCR (nazwa komitetu wyborczego). * lista nr …) II. Na podstawie zawiadomienia otrzymanego od Państwowej Komisji Wyborczej o listach okręgowych poszczególnych komitetów wyborczych, które spełniają warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgach wyborczych, Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że następujące listy okręgowe spełniają warunki uczestniczenia w podziale mandatów: OE (nazwa komitetu wyborczego) WOS (nazwa komitetu wyborczego). * lista nr … j III. Z zawiadomienia, o którym mowa w pkt II, wynika, że następujące listy okręgowe nie spełniają warunków uczestniczenia w podziale mandatów: SZW 1 W (nazwa komitetu wyborczego) OE (nazwa komitetu wyborczego). * lista nr …) Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1341 — Poz. 503 IV. Na podstawie protokołu głosowania w okręgu: A. Komisja ustaliła, co następuje: Liczba wyborców uprawnionych do głosowania 5 5 5 5 5 5 5 Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje 2. wyborcze kart do głosowania 3 Liczba wyborców, "| którym wydano karty do głosowania Liczba niewykorzystanych kart do głosowania 5 5 5 5 5 5 5 Liczba głosów ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy okręgowe B. Na poszczególne listy okręgowe oddano następujące liczby głosów ważnych: NA lIStĘ NY … eee oddano …-… głosów Spośród list okręgowych uprawnionych do udziału w podziale mandatów w okręgu wyborczym mandatów nie uzyskały następujące listy okręgowe: JECZW 1 OPEEEEEEE JESZW TONERA 5 D. Na listach okręgowych, którym przypadają mandaty, kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych”: Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1342 — Poz. 503 a)” W związku z tym, Że … kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu, poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie obwodów głosowania: (nazwisko i imię — imiona) b)”” W związku z tym, że … kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest równa i wynosi — … —- przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma: a)” W związku z tym, Że … kandydatów otrzymało równą liczbę głosów uprawniającą do uzyskania mandatu, poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie obwodów głosowania: (nazwisko i imię — imiona) b)”” W związku z tym, że … kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest równa i wynosi — … — - przeprowadzono losowanie, w wyniku którego Komisja stwierdza, że pierwszeństwo do uzyskania mandatu ma: (nazwisko i imię — imiona) Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1343 — Poz. 503 E. Komisja stwierdza, że w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej w dniu A 20… r. w okręgu wyborczym nr … wybrani na posłów zostali: | EA (nazwisko i imię — imiona) AJ UCZ UOR (nazwa komitetu wyborczego) PRE (nazwisko i imię — imiona) A ICAZ NIE (nazwa komitetu wyborczego) EEC (nazwisko i imię — imiona) „ZJ UCAZ U UNE (nazwa komitetu wyborczego) V. Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające listy okręgowe uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: …----------eeeesaa wawa aaw waza ac Da aaa (pieczęć Komisji) 9. Należy wpisać listy w kolejności numerów list. > Nazwiska i imiona kandydatów należy wymienić w kolejności umieszczenia ich na liście okręgowej.” Niepotrzebne skreślić. Nr 36 — 1344 — Poz. 503 Załącznik nr 4 WZÓR WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Kod terytorialny gminy EEEEER Nr obwodu głosowania KEBE Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres) CR [© KA [A Okręg wyborczy nr EE Okręgowa Komisja Wyborcza w DEE PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA W OBWODZIE na kandydatów na senatorów Głosowanie rozpoczęło się w dniu …---------------2211-- 20… r. o godz. … 1 trwało bez przerwy do godz. …. I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA Liczba wyborców uprawnionych do głosowania "| (umieszczonych w spisie) w chwili zakończenia głosowania Komisja otrzymała kart do głosowania EEEE Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania EEE "| (liczba podpisów w spisie) Nie wykorzystano kart do głosowania EEEE Uwaga! Suma liczb z pkt 3 i 4 powinna być równa liczbie z pkt 2; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 11. II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania: KASE ELE Uwaga! Liczba z pkt 5 powinna być równa liczbie z pkt 3; jeśli tak nie jest — przypuszczalną przyczynę należy omówić w pkt 12. 6. Liczba kart nieważnych EEE KISTSE EEE Uwaga! Suma liczb z pkt 6 i 7 musi być równa liczbie z pkt 5. | 8. Liczba głosów nieważnych EEEE | o. Liczba głosów ważnych EEEE Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi być równa liczbie z pkt 7. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1345 — Poz. 503 10. Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych: Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (rubryka „Razem”) nie może być większa od liczby z pkt 9 pomnożonej przez liczbę senatorów wybieranych w okręgu wyborczym. Suma ta nie może być mniejsza od liczby z pkt 9. Liczba głosów uzyskanych przez któregokolwiek z kandydatów nie może być większa niż liczba z pkt 9. Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1346 — Poz. 503 III. UWAGI I ADNOTACJE 11.” Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy sumą liczb z pkt 3 IE ESA: VA) <WZE 12.” Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnej różnicy pomiędzy liczbą z pkt 5 a liczbą z pkt 3: … waza ae wear a ac 13.” W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia: …-.--e--eeeeeeeeeea aananaa *......... 14.” Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych ZACZUŁÓW VI aaa zina iiaa *..... |...... 15.” Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych 7 sk) PZYZCO ZNA |CSE UCZIOZT: ONE (pieczęć Komisji) 9. Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu. W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji wobec zarzutów należy dołączyć do protokołu. sk ke Nr 36 — 1347 — Poz. 503 Załącznik nr 5 WZÓR WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Okręg wyborczy nr | Okręgowa Komisja Wyborcza w EEE PROTOKÓŁ WYNIKÓW GŁOSOWANIA I WYNIKÓW WYBORÓW SENATORÓW W OKRĘGU WYBORCZYM Wyniki głosowania i wyniki wyborów senatorów w okręgu wyborczym ustalono w dniu A 20… T. L Głosowanie przeprowadzono w … obwodach głosowania i na podstawie protokołów głosowania otrzymanych od wszystkich obwodowych komisji wyborczych Okręgowa Komisja Wyborcza ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu: Liczba wyborców uprawnionych do głosowania KERERER Liczba otrzymanych przez obwodowe komisje 2. wyborcze kart do głosowania Liczba wyborców, 3. | którym wydano karty do głosowania a Liczba niewykorzystanych kart do głosowania KERERER Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1348 — Poz. 503 10. Poszczególni kandydaci otrzymali następujące liczby głosów ważnych: Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1349 — Poz. 503 IL 11.” Komisja stwierdza, że: a) następujący kandydaci otrzymali w okręgu wyborczym kolejno najwięcej oddanych głosów ważnych, wobec czego zostali wybrani na senatorów: DNA PORTE Gi zgłoszony prZEZ …-----u awiaee (nazwa komitetu wyborczego) PANA zgłoszony prZEZ …----2. awiaee b) w związku z tym, że … kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą (liczba) liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, i kandydatów tych jest więcej niż mandatów do obsadzenia, poszczególni zaś kandydaci uzyskali więcej głosów od współkandydata/współkandydatów w następującej liczbie obwodów głosowania: De naa (nazwisko i imię — imiona) (liczba obwodów) zgłoszony | PYAZZRNN OOOO CA KENA zgłoszony | VAZ OOOO na senatora/senatorów został/zostali wybrany/wybrani: | DN (nazwisko i imię — imiona) zgłoszony prZEZ …-..-u eee aeiawe PAN zgłoszony prZEZ …-..-u- aeiaee c) w związku z tym, że … kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym równą (liczba) liczbę głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, a ponadto liczba obwodów głosowania, w których kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest równa i wynosi AE — przeprowadzono losowanie, w wyniku którego senatorem/senatorami (liczba) został/zostali: PY (nazwisko i imię — imiona) zgłoszony prZEZ …-..2- awa awiaee Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzeniu protokołu Nr 36 — 1350 — Poz. 503 III. 12.” Komisja stwierdza, że nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich: Obwód nr … ESC Woly:, Obwód nr … ESC Way: OE, tj. łącznie z … obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników głosowania było: Zgodnie z art. 205 ust. 2 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, w których przeprowadzono głosowanie. Iv. Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające kandydatów uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów: …-ee---eeeese wena weaaa **) 13. ONE (pieczęć Komisji) "__ Niepotrzebne skreślić.” Jeżeli treść nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w miejscu przeznaczonym na wpisanie adnotacji.