Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 22 sierpnia 2001 r. w sprawie wzorów protokołów głosowania i protokołów z wyborów oraz urzędowych zestawień stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

Uchwała wchodzi w życie z dniem podjęcia.

Przewodniczący Państwowej Komisji Wyborczej: FE Rymarz

Nr 29 — 633 — Poz. 494

Załączniki do uchwały Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 22 sierpnia 2001 r. (poz. 494)

Załącznik nr 1

WYBORY DO SEJMU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Numer Obwodu Głosowania Okręgowa Komisja Wyborcza w

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA w obwodzie na okręgowe listy kandydatów na posłów Głosowanie w dniu … 200... r. rozpoczęło się o godz. … i trwało bez przerwy do godz. …

Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone. I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1. | Komisja otrzymała kart do głosowania

Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania EEE Nie wykorzystano kart do głosowania EEEE

Uwaga! Liczba z pkt 1 powinna się równać sumie liczb z pkt 2 i 3. Ewentualną przyczynę różnic należy omówić w pkt 14 „„Inne uwagi”.

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

4 Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakończenia głosowania

Liczba kart nieważnych

Uwaga! - Liczba z pkt 5 powinna równać się liczbie z pkt 2. Ewentualną przyczynę różnic należy omówić w pkt 10.

- Suma liczb z pkt 6 i 7 musi się równać liczbie z pkt 5.

7. |Liczba kart ważnych EEE 8. | iczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania EEEE

o. | iczba głosów ważnych z kart ważnych oddanych łącznie A |

szystkie listy kandydatów

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi się równać liczbie z pkt 7.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu

Nr 29 — 634 — Poz. 494

III. NA POSZCZEGÓLNE LISTY OKRĘGOWE I UMIESZCZONYCH NA NICH KANDYDATÓW ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH Lista nr... — (nazwa komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę: LT LTLJ

—| | M b|-| ©

—| | M| | R] R o|ajo|jo| 8| ©

K| + S5|0

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy okręgowej (wpisana w rubryce „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na listę. Wyjątek od tej zasady dotyczy listy, na którą oddano głos stawiając znak „x” wyłącznie obok nazwiska kandydata z jednej tylko listy, a nazwisko tego kandydata zostało z tej listy skreślone — art. 160 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786).

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu

Nr 29 — 635 — Poz. 494

Lista nr... — (nazwa komitetu wyborczego)

| Liczba głosów ważnych oddanych na listę: LETT]

Na poszczególnych kandydatów z tej listy oddano następuiącą liczbę

....

NN —| —| | | R| R] | M| M] M S|o|o|a|o|a|a|e|n|-|o© = n a|e| pl —

Rza|_|||—

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy okręgowej (wpisana w rubryce „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na listę. Wyjątek od tej zasady dotyczy listy, na którą oddano głos stawiając znak „x” wyłącznie obok nazwiska kandydata z jednej tylko listy, a nazwisko tego kandydata zostało z tej listy skreślone — art. 160 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786).

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu

Nr 29 — 636 — Poz. 494

10.9 Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 a liczbą z pkt 2:

p... 0000 …0..0..0…2.22.20…0.0.0.0..000.000000.0.0.0.0…0...0.0.0.0.0.0.000.0.00.0.0.00000000000000000000000000000000000

12.9 Adnotacja o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych ZACZUŻÓW 2) aaa

p... …00…0...0.0.0…0...0.000.0.0.0..0.0…00000…0.0.0..0.0.0...0.0..00.0.0.00000000.0.00.002000000000000000000000

13.9 Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych ZARZUŁÓW. aaa

p... a nnn RR DOOR ROR ROEE 0000..2…0...0..0..2…0…0..02002000.0.0.000000.0.0.0.0.0.0..0000.0.0.0000000000000000000000000000000

…2…0.0..0…0.000.0…0.0.0.00.0.0.0…0000.00.000.0.0…00000000000.0…0…0.0...0.0.0.000.00000000000000000000000000000500000000

-…0.0…0…0.0.0.0…0.0.0..0.0…0…000.0.000.0.0.0..0.0.0.0.0000.00.0.0.0.0..0.0.00000.0.0.0.0.0.0.000.0.0.00000000000000000000003000000000

z...0.000.0..0.0.0..00..0...0…0..0.0.00…0…0.0.0..0.00000.0.0.0.0..0.0…0000.0…0...00.00…0.0.00.0..0.00000000000000000030000000000000

(pieczęć Komisji)

*. Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

*) W razie zgłoszenia uwag przez mężów zaufania lub członków Komisji, stanowisko Komisji do zarzutów należy dołączyć do protokołu.

Nr 29 — 637 — Poz. 494

Załącznik nr 2

Numer obwodu głosowania Województwo

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA w obwodzie na okręgowe listy kandydatów na posłów sporządzone w dniu …---e:-----20000:0000 200...r.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

1. Komisja otrzymała kart do głosowania DEBEE

| 2. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania | | | 3. Nie wykorzystano kart do głosowania EBM

Uwaga! Liczba z pkt 1 powinna się równać sumie liczb z pkt 2 i 3. Ewentualną przyczynę różnicy należy omówić w pkt 10 „Uwagi”.

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

ęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące wyniki głosowania:

Po.. ch n. buj 4. Liczba wyborców uprawnionych do głosowania w chwili zakoń- EEE czenia głosowania 5. Liczba kart wyjętych z urny EEE

Uwaga! Liczba z pkt 5 powinna się równać liczbie z pkt 2. Ewentualną przyczynę niezgodności należy omówić w ę e y pkt 10 „Uwagi”.

6. Liczba kart nieważnych EEEE

7. Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 6 i 7 musi się równać liczbie z pkt 5.

8. Liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania EEEE 9. Liczba głosów ważnych z kart ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi się równać liczbie z pkt 7.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu zestawienia

Nr 29 — 638 — Poz. 494

III. NA POSZCZEGÓLNE LISTY OKRĘGOWE I UMIESZCZONYCH NA NICH KANDYDATÓW ODDANO NASTĘPUJĄCE LICZBY GŁOSÓW WAŻNYCH Lista nr... — (nazwa komitetu wyborczego)

Liczba głosów ważnych oddanych na listę: LILTTJ

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy okręgowej (wpisana w rubryce „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na listę. Wyjątek od tej zasady dotyczy listy, na którą oddano głos stawiając znak „x” wyłącznie obok nazwiska kandydata z jednej tylko listy, a nazwisko tego kandydata zostało z tej listy skreślone — art. 160 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786).

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu zestawienia

Nr 29 — 639 — Poz. 494

Lista nr... — (nazwa komitetu wyborczego) Liczba głosów ważnych oddanych na listę: | | | | |

U

h © = 2

R | | m | | 2] m] R] R] R m] M o|o| oo| M OO R| >| NI | ©

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów z danej listy okręgowej (wpisana w rubryce „Razem”) równa się liczbie głosów ważnych oddanych na listę. Wyjątek od tej zasady dotyczy listy, na którą oddano głos stawiając znak „x” wyłącznie obok nazwiska kandydata z jednej tylko listy, a nazwisko tego kandydata zostało z tej listy skreślone — art. 160 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786).

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu zestawienia

Nr 29 — 640 — Poz. 494

Nr 29 — 641 — Poz. 494

Załącznik nr 3

bory do Sejmu RP

Okręg wyborczy nr … do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Okręgowa Komisja Wyborcza

(siedziba okręgowej komisji wyborczej)

PROTOKÓŁ wyników głosowania w okręgu wyborczym I 1. Wyniki głosowania w okręgu wyborczym ustalono w dniu … 200… r. 2. Głosowanie przeprowadzono w … dg obwodach głosowania i na podstawie iczba

protokołów głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu wyborczym: a) liczba wyborców uprawnionych do głosowania Leeeeeeaaaaa aaa aaaaaaa b) liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania …-…2.2..11---.. c) liczba kart wyjętych z urny w tym: | 1) liczba kart nieważnych 2) liczba kart ważnych d) liczba głosów nieważnych z ważnych kart do głosowania e) liczba głosów ważnych z kart ważnych oddanych łącznie na wszystkie listy kandydatów f) na poszczególne listy okręgowe i umieszczonych na nich kandydatów oddano następującą liczbę głosów ważnych:*

.-…zoeooceccceoccccecccseoseo.-…zozeceacccccccosecooscscc

.-…secosocozoccocccccecsasoscce

a... nnn nana anna... OOOO DOŁSOCOO

Oddano głosów ważnych na listę

(liczba) Liczba głosów oddanych na poszczególnych kandydatów z listy: | DZE) (nazwisko i imię - imiona) (liczba) PEN

-…zezeczecoooccccccccccccecese

Nr 29 — 642 — Poz. 494

Lista nr … aaa EWS WE Oddano głosów ważnych na listę waza (liczba) Liczba głosów oddanych na poszczególnych kandydatów z listy: | PE EENE) (nazwisko i imię - imiona) (liczba) 2) aaa naana aan iaaawaaaaaanaaaaaa ania atnaaaaziaaaia ORNE II

Komisja stwierdza, iż nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich:**

Obwód nr … Z SIEdZIbĄ …-.-eaasaaaaaaaaasanawaei Obwód nr … Z siedZibą …-e..eeuaaasaaaasa102.

…0.0.0…0..0.0.2.2.0..0..0..0.0.0.0...0...0...0…0.0.0.0..0.0.0.0.0.00.0.0.00.0.00.0.0.0.0.0.0.0.0.0.00.0.0.0.0.0.000.0.0.0.0.0..0.0.00.0.0.0.0.0.00.0...000000000000000000000000000000000000000 …2.02...0..0..0.0..0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0..0.0.0..0..0.0.0..0.0...0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.00.0.0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.00.0.0.0.0.0000000.000000000000000000000000

...2.2.2.2...2..0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0...0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0…0.0.0.0.0.0.0...0.0.0.0.0.0..0..0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.000000.00000000000000000000000000350000000

Zgodnie z art. 164 ust. 2 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, o której mowa w części I pkt 2 niniejszego protokołu.

II

Adnotacja o wniesieniu przez osoby zgłaszające listy okręgowe uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów:

…0..2.0.2.0.0.0.0.2.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0..0.0..0.0.0...0.0.0.0…0.0.0...0.0.0.0.0.0.0.0...0..0.0.0.00.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0…0.0.0.0.0.00..0.0.0.0000000000000000200000000000000000000000 …0…0..0.0..0.0..0.0.0.0.0..0.0..0...0.0.0.0.0...0.0.0.0.0.0..0.0.0..0.0...0.0...0.0.0.0.0.0.00.0.0.0.0.0...0...0…0.0.0.0..0.0..0.0.0.0.000.000000000000000000000000000000000000000

Nr 29 — 643 — Poz. 494 IV

Uwagi Komisji:

…eseccccceoeceee000 …s.aeeacosoccoecece.e …oasaeccooo000s000000 …000000000000050000000 …200000000000000000000 …s.so0a0e..000000000000...222.0000000000000000000

…ca0.0003000000

(pieczęć Komisji)

* W pkt 2f ustala się wyniki głosowania dla wszystkich list kandydatów umieszczonych na karcie do głosowania z zachowaniem kolejności list (numerów) i nazwisk kandydatów. Suma głosów otrzymanych przez wszystkich kandydatów z danej listy równa się liczbie głosów oddanych na listę z zastrzeżeniem art. 160 ust. 4 Ordynacji wyborczej. Suma głosów oddanych na wszystkie listy kandydatów równa się liczbie ważnie oddanych głosów (pkt 2e).

** Niepotrzebne skreślić.

Nr 29 — 644 — Poz. 494

Załącznik nr 4

bory do Sejmu RP

Okręg wyborczy nr … do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej Okręgowa Komisja Wyborcza

(siedziba okręgowej komisji wyborczej)

PROTOKÓŁ z wyborów posłów do Sejmu w okręgu wyborczym Sporządzony dnia … 200... r. przez Okręgową Komisję Wyborczą w … I. W okręgu wyborczym wybierano … posłów Z … "a zarejestrowanych (liczba) (liczba)

okręgowych list kandydatów na posłów:

z... ze | …222…0…0...00.0.0.0.0.0.0000.0.0.0000.0.0.000000.0.0000.0.0.0.000.0.0.000000000.000000000000000000000000000000000

II. Na podstawie zawiadomienia otrzymanego od Państwowej Komisji Wyborczej o listach okręgowych poszczególnych komitetów wyborczych, które spełniają warunki uprawniające do uczestniczenia w podziale mandatów w okręgach wyborczych, Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że następujące listy okręgowe spełniają warunki uczestniczenia w podziale mandatów:

Sg 6 00 JE CE

p... z ||| …2…0…0..0.0.0.0.0.000.0.0.0.0.0.00.0.00000.0.0.0.0.00.0.0..0.0000000000000000000000000000000000000000000

III. Z zawiadomienia, o którym mowa w pkt II, wynika, że następujące listy okręgowe nie spełniają warunków uczestniczenia w podziale mandatów:

SR DOCEUJOEENA

Nr 29 — 645 — Poz. 494

IV. Na podstawie protokołu wyników głosowania w okręgu wyborczym:

A. Komisja ustaliła, co następuje: a) liczba wyborców uprawnionych do głosowania uaeeeeaezzaaaeaaaawaae

b) liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania | uaueezaezaaaaaaaass112 c) liczba kartwyjętychzumy aaanaeć w tym: 1) liczba kartnieważnych. aaa aaaaewaeć 2)liczbakartważnych,aaaaaaaaaaaaaazawena d) głosy nieważne (liczba kart ważnych z głosami nieważnymi) aeaasaaaea e) na poszczególne listy okręgowe oddano następującą liczbę głosów ważnych:

Na liStĘ NT … season aaaaeaac oddano …111.11... głosów, (nazwa komitetu wyborczego) Na liStĘ NY … sez eaaeaaeaaaaaaaaaaaaaaenaeaac oddano …111-… głosów, * EC oddano … głosów, ?

B. Komisja stwierdza, że mandaty przypadają następującym okręgowym listom

kandydatów:

pana mandat(y) liście nr EE (nazwa komitetu wyborczego)

pana mandat(y) liście nr EE

C. Spośród list okręgowych uprawnionych do udziału w podziale mandatów w okręgu wyborczym mandatów nie uzyskały następujące listy okręgowe:

- LISKA NP... iaaaaaaaaaaaaaaaaiaaa taaa riizaaaiazaataaawiiiwae

…0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0...0.0.0.0..0..0.0...0…0…0.00…0..0.0.0..0.0.000…0.00.00.000000000000000000000000000 p... | nnn…0…0..0.0..0.0…0.0…0..0.0000.00.00.00000000.00000000000000000000000000000000000

…0..0..0..0..0..0.0..0..0.0..0.0.0..0..0.0.0..0.0.0.0.0.0…0..0..0.0..0.3.0…0..0..0..0…0…0…0.0..000.00.0000000000000000000000000

Nr 29 — 646 — Poz. 494

D. Na listach okręgowych, którym | przypadają mandaty, kandydaci otrzymali następującą liczbę głosów ważnych:

i OCE TOW (nazwa komitetu wyborczego) PE (nazwisko i imię-imiona) (liczba) O B) oaz aaa W związku z tym, że … kandydatów otrzymało równą liczbę głosów

uprawniającą do uzyskania mandatu, Komisja stwierdza pierwszeństwo do man- (GI

(nazwisko i imię — imiona)

- KtÓry W …uaauuuaau2. obwodach uzyskał większą liczbę od współkandydata(ów); (liczba)

- którego pierwszeństwo do mandatu ustalono w drodze losowania "";

ISU UTT (nazwa komitetu wyborczego) DRZE (nazwisko i imię-imiona) (liczba)

VAE JRC W związku z tym, że … kandydatów otrzymało równą liczbę głosów

uprawniającą do uzyskania mandatu, Komisja stwierdza pierwszeństwo do man- (OG

(nazwisko i imię — imiona)

- który w we” obwodach uzyskał większą liczbę od współkandydata(ów);

7. 7. ***) - _ którego pierwszeństwo do mandatu ustalono w drodze losowania ';

Nr 29 — 647 — Poz. 494

E. Komisja stwierdza, że w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej w dniu

AE 200… r. w okręgu wyborczym nr … wybrani na posłów zostali: >")

| OE (nazwisko i imię - imiona) ECA Z OCE (nazwa komitetu wyborczego)

PE

ALONA ICE CEE

ECA UJ CE

V. Adnotacja o uwagach z wymienieniem konkretnych zarzutów wniesionych przez osoby zgłaszające listy okręgowe:

0000000000 00000000000000500000000000000 …0...00.0…00.0..0…0...0..0.00.0.0.0.00000000000000000000000000000000.0000000000 000000... osecse

-…0.0.0.0…0…0..0.0.0..0.0.0.0.0...000.000000000000000000000000000000000000000000000000000000000000200000000000

-…0.0.0..0.0..0.0.0…0...0...0…0…0..0.0.0.0.0.0..0...0..0.0.00000000000000000000000000000000000000000000000 -…0…0...0..0.0.0.0…0…0…2…0.0.0.0.0.00.0.00.0000000000000000000000000000000000000000000000020000

…0..2…0…0..0..0…0…0…0.0...0.0…0.0.0.0.3.0.0.0.0000000.000000000003002000000000000000000000

a…accccecececeocececce …eeccecaaaeeeeeeese OOOO ZKKK …cczecoccceccceseco …eesacaccccaaacececsese

(pieczęć Komisji)

*) Należy wpisać listy w kolejności numerów list. **) Nazwiska i imiona kandydatów należy wymienić w kolejności umieszczenia ich na liście okręgowej.

***) Niepotrzebne skreślić.

Nr 29 — 648 — Poz. 494

Załącznik nr 5

WYBORY DO SENATU RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ Numer Obwodu Głosowania Okręgowa Komisja Wyborcza w

Siedziba Obwodowej Komisji Wyborczej (adres)

PROTOKÓŁ GŁOSOWANIA w obwodzie na kandydatów na senatorów

Głosowanie w dniu … 200... r. rozpoczęło się o godz. … i trwało bez przerwy do godz. … Komisja stwierdziła, że pieczęcie na urnie pozostały nienaruszone.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA

Komisja otrzymała kart do głosowania DEE p Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania EEEE

Nie wykorzystano kart do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 1 powinna się równać sumie liczb z pkt 2 i 3. Ewentualną przyczynę różnic należy omówić w pkt 14 „„Inne uwagi”.

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Uwaga! - Liczba z pkt 5 powinna równać się liczbie z pkt 2. Ewentualną przyczynę różnic należy omówić w pkt 10. - Suma liczb z pkt 6 i 7 musi się równać liczbie z pkt 5.

p. | iczba kart ważnych mn 8. | iczba kart ważnych z głosami nieważnymi

o. | iczba kart ważnych z głosami ważnymi

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi się równać liczbie z pkt 7.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu

Nr 29 — 649 — Poz. 494

Il. POSZCZEGÓLNI KANDYDACI OTRZYMALI NASTĘPUJĄCĄ LICZBĘ WAŻNYCH GŁOSÓW:

Razem

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (wpisana w rubryce „Razem”) nie może być większa od liczby kart ważnych z głosami ważnymi pomnożonej przez liczbę wybieranych senatorów w okręgu wyborczym. Suma ta nie może być mniejsza od liczby kart ważnych z głosami ważnymi. Liczba głosów uzyskanych przez któregokolwiek z kandydatów

nie może być większa niż liczba kart ważnych z głosami ważnymi z pkt 9.

10.” Uwagi o przypuszczalnej przyczynie ewentualnych różnic pomiędzy liczbą z pkt 5 a liczbą z pkt 2:

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu

Nr 29 — 650 — Poz. 494

11. W trakcie głosowania wydano następujące zarządzenia i decyzje: …-:-42211144411112.

…0.0…0...0.0.0.0.0…0.00.0.0.0.0…0.0.0.0.0.0…0000.00.0..0.0.0...0..0000000.00.0.0.0.0.00.0.00000.0.0.0.0..00.00000000000000000000000000000000000

12.9 Adnotacje o wniesieniu przez mężów zaufania uwag z wymienieniem konkretnych

ZZACZNCO ZAC

…0.0..2..0.0…0.0000000.0.0.0.0.0.0.000000.0.0.0.0.0.0.0.0.00000000.0.0…0.00.000000000.0.0.0.0.0.00000000000.0.0.0.0.000.00.0..0...0.000000000000.00.00.000000000000050000000

p... zoo non nn D R RR ROR OOOO ORO RR ROEE 0000000…0..0000000..0…0.0000000000000000000000000000000000000000000000000

13. Adnotacja o wniesieniu przez członków Komisji uwag z wymienieniem konkretnych

ZZAZ2UC AGU

-…ż…0..0.0…0.0.0.0…0..0..0.0…0…0.00.000.0.0.0.0…0000000.0.0.0.0.0.00000000.0.0.000000000000000000000000000000000000000

ooo. z non 0200.0…0.0..0.0…0.0.0.0.0.0..0.0.0.0…0...0..0000.00.0.0.0.0…000.0.0.0.0..0.0.0.0000000000000000000000000000000000000

-…0.0.0..0…00000.0.0…0.00.0.0..0..0…0..00..000.0…0...0.0.0.0.0..0..0..0..0.0.0..0.0…0..000.0.0.0..0000000.00000000000000000000000000000000000

(pieczęć Komisji)

* Jeżeli treść dotycząca danego punktu protokołu nie mieści się na formularzu, należy dołączyć ją do protokołu, zaznaczając to w odpowiednim punkcie protokołu.

*) W razie zgłoszenia uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów przez mężów zaufania lub zastrzeżeń członków Komisji, stanowisko Komisji do tych zarzutów lub zastrzeżeń należy dołączyć do protokołu.

Nr 29 — 651 — Poz. 494

Załącznik nr 6

Numer obwodu głosowania Województwo

ZESTAWIENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA w obwodzie na kandydatów na senatorów sporządzone w dniu …-.. 200...r.

I. ROZLICZENIE KART DO GŁOSOWANIA 1. Komisja otrzymała kart do głosowania

2. Liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania EEEE

3. Nie wykorzystano kart do głosowania

Uwaga! Liczba z pkt 1 powinna się równać sumie liczb z pkt 2 i 3. Ewentualną przyczynę różnicy należy omówić w pkt 10 „Uwagi”.

II. USTALENIE WYNIKÓW GŁOSOWANIA

Po wyjęciu kart z urny Komisja ustaliła na ich podstawie następujące niki głosowania: |* Liczba wyborców uprawnionych do głosowania

5. Liczba kart wyjętych z urny

Uwaga! Liczba z pkt 5 powinna się równać liczbie z pkt 2. Ewentualną przyczynę niezgodności należy omówić w pkt 10 „Uwagi”.

| 6. Liczba kart nieważnych NANEEM

7. Liczba kart ważnych

Uwaga! Suma liczb z pkt 6 i 7 musi się równać liczbie z pkt 5.

| 8. Liczba kart ważnych z głosami nieważnymi | | | | | | 9. Liczba kart ważnych z głosami ważnymi | | | | |

Uwaga! Suma liczb z pkt 8 i 9 musi się równać liczbie z pkt 7.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu protokołu

Nr 29 — 652 — Poz. 494

Il. POSZCZEGÓLNI KANDYDACI OTRZYMALI NASTĘPUJĄCĄ LICZBĘ WAŻNYCH GŁOSÓW:

Uwaga! Suma głosów oddanych na wszystkich kandydatów (wpisana w rubryce „Razem”) nie może być większa od liczby kart ważnych z głosami ważnymi pomnożonej przez liczbę wybieranych senatorów w okręgu wyborczym. Suma ta nie może być mniejsza od liczby kart ważnych z głosami ważnymi. Liczba głosów uzyskanych przez któregokolwiek z kandydatów

nie może być większa niż liczba kart ważnych z głosami ważnymi z pkt 9.

Miejsce na parafowanie strony przez członków Komisji obecnych przy sporządzaniu zestawienia

Nr 29 — 653 — Poz. 494

Nr 29 — 654 — Poz. 494

Załącznik nr 7

bory do Senatu RP

Okręg wyborczy nr …

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

Okręgowa Komisja Wyborcza

EE aaa (siedziba okręgowej komisji wyborczej)

PROTOKÓŁ wyników głosowania i wyników wyborów senatorów w okręgu wyborczym

I

—

„Wyniki głosowania w okręgu wyborczym ustalono w dniu …--.1… 200… r. 2. Głosowanie przeprowadzono w … Gz” obwodach głosowania i na podstawie 1czDa protokołów głosowania otrzymanych ze wszystkich obwodów Komisja ustaliła następujące wyniki głosowania w okręgu wyborczym: a) liczba wyborców uprawnionych do głosowania uaeaeezawa zaa wnaaei b) liczba wyborców, którym wydano karty do głosowania …-...--s222ss41144111221 c) liczba kart wyjętych zurmnywynosi wanna aa annanać w tym: 1) liczba kart nieważnych 2) liczba kart ważnych d) liczba kart ważnych z głosami nieważnymi e) liczba kart ważnych z głosami ważnymi naa f) poszczególni kandydaci otrzymali następującą liczbę głosów ważnych z kart ważnych:

(nazwisko i imię - imiona) (liczba)

A OSZYWĄ UV ZEE

...2..0...0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.00.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0.0...0..0..0..0.0.0.0.0.0.0.00.0...0.0.0...0..0..0.0..0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0...0.0.0.0.0.0.0.0..0.00.0..0..0..0.0.0.0.0.0.0.0.0.000000300000000000000000000

ONA

…0…0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0.0..0...0.0.0.0.0..02.0.0.0..0.0…0…0.0.0...0.0..0.0...0..0...0..0…0...0.0..0…0.00000000.0000030000000000000

Nr 29 — 655 — Poz. 494 II

1. Wyniki wyborów senatorów ustalono w dniu … 200... r. na podstawie wyników głosowania w okręgu wyborczym.

2. Komisja stwierdza, że:*

(A) następujący kandydaci otrzymali w okręgu wyborczym kolejno najwięcej ważnie oddanych głosów, wobec czego zostali wybrani na senatorów:

(nazwisko i imię - imiona) (liczba)

-…0...0..0…0.0…0…0…0...0…0.0..0.00.0000:00000000500000000000000000000000

AA,

-…0…0.0.0.0.0.0..0…0…0…0…0..0.0...0.0.00.0.00000000000000000000000000000000000000000000000000

… 0... ooo oo oso cccecoccotooe

p... zona n oaz. Roa. o za ooo o on. n nna...2…0…00.00000000000000000000000005000000000000

(B) w związku z tym, iż … dg” kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym

równą liczbę ważnie oddanych głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu,i kandydatów tych jest więcej niż mandatów do uzyskania, senatorem(ami) został(li):

(liczba)

współkandydata(tów),

-… z..a... o... e. …0..0…0...0..00.0.00000.00000000000000000000000000000

(liczba)

współkandydata(tów).

Nr 29 — 656 — Poz. 494

(C) w związku z tym, iż … Gg” kandydatów otrzymało w okręgu wyborczym 1iczDba

równą liczbę ważnie oddanych głosów, uprawniającą do uzyskania mandatu, i kandydatów tych jest więcej niż mandatów do uzyskania, a ponadto liczba obwodów głosowania, w której kandydaci ci uzyskali więcej głosów, jest równa i wynosi … (liczba)

- przeprowadzone zostało losowanie, w wyniku którego senatorem został:

…0…0…0…0.0.0.0.0.0.0.0..0...0.0..0..0.0...0.0.0.0.00.0.0.0.0.0.0.0.0.000.0.0000000000000000000050

-…0…0.0..0...2.0...0..0.0.000.0000.0.000.000000000.00000000000000000009500000005000

III

Komisja stwierdza, iż nie otrzymała w ciągu 24 godzin od zakończenia głosowania wyników głosowania z następujących obwodów głosowania utworzonych za granicą/na polskich statkach morskich:**

Obwód nr … z siedzibą …24:442242411112.

Obwód nr … z siedzibą …-...-..24ass4111120

tj. łącznie Z …122112211121. obwodów głosowania. Przyczyną nieuzyskania wyników (liczba)

OSOZ NY

…0…0…0..0.0.0..0.00.0.0.0.0.0.0.00..0.0.0...0.0.0.00.0.0.0.0.000000000.0000000000000000000800 -…0…0…0..0..0...0..0...0...0…0…000.0.0.0.0.000000000000000000000000000000000000000000

Zgodnie z art. 205 ust. 2 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP głosowanie w tych obwodach uznaje się za niebyłe i w związku z tym obwody te nie zostały wykazane w liczbie obwodów, o której mowa w cz. I pkt 2 niniejszego protokołu.

IV

Adnotacja o wniesieniu uwag z wymienieniem konkretnych zarzutów przez osoby upoważnione do zgłoszenia kandydatów na senatorów:

…0.0..0.0.0..0...0.0..0.0.0...0…0…0..0.0…0...0…0…0..0..0…0…0.0.0.0.0.0..0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0000000000000000000000000000000 …0.0.0...0.0.0.0.0.0.0...0.0…0..0.0…0…0…0.0...0.0…0.0..0..0.0...0.0..0.0.0...0.0..0.0..0.0.0...0.0.0.0..0.0.0.0.0.0.0.0.0000000000000000000000000

Nr 29 — 657 — Poz. 494i 495

495

UCHWA¸A PA¡STWOWEJ KOMISJI WYBORCZEJ

zdnia 22 sierpnia 2001 r.

wsprawie wzorów kart do g∏osowania wwyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej ido Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

Na podstawie art. 157 ust. 4 w zwiàzku z art. 190 Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 iNr 74, ustawy zdnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wybor- poz. 786) Paƒstwowa Komisja Wyborcza uchwala, co cza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu nast´puje: