Uchwała Państwowej Komisji Wyborczej z dnia 26 lipca 2001 r. w sprawie wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia okręgowej listy kandydatów na posłów i protokołu rejestracji okręgowej listy kandydatów na posłów oraz wzorów potwierdzenia przyjęcia zgłoszenia kandydata na senatora i protokołu rejestracji kandydata na senatora, stosowanych w wyborach do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

Nr 25 — 479 — Poz. 425

Przewodniczàcy Paƒstwowej Komisji Wyborczej: F. Rymarz

Za∏àczniki do uchwa∏y Paƒstwowej Komisji Wyborczej z dnia 26 lipca 2001 r. (poz. 425)

Za∏àcznik nr 1

Okr´gowa Komisja Wyborcza

w ........................................................

Okr´g wyborczy nr ...........................

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

POTWIERDZENIE PRZYJ¢CIA ZG¸OSZENIA OKR¢GOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POS¸ÓW

Okr´gowa Komisja Wyborcza potwierdza przyj´cie zg∏oszenia okr´gowej listy kandydatów na pos∏ów ...............

........................................................................................................................................................................................... (nazwa komitetu wyborczego)

w okr´gu wyborczym nr ............ do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokona∏ pe∏nomocnik wyborczy — osoba upowa˝niona przez pe∏nomocnika wyborczego*):

........................................................................................, zamieszka∏y ............................................................................ (imi´ i nazwisko)

........................................................................................................................................................................................... (adres zamieszkania)

Nr 25 — 480 — Poz. 425

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

— zgłoszona lista obejmuje … kandydatów i zawiera nazwisko, imię (imiona), zawód i miejsce zamieszkania każdego kandydata,

— kandydaci są oznaczeni nazwą partii politycznej, której są członkami, oraz przy nazwiskach kandydatów nienależących do partii umieszczona jest o tym informacja,

— złożono wniosek o oznaczenie … kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,

— w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, którym należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania. )

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

— dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała O . . * osoba upoważniona przez petnomocnika”,

— oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę”), — wykaz podpisów wyborców popierających listę, obejmujący … arkuszy”),

— zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej”,

— pisemne zgody kandydatów na kandydowanie z danej listy okręgowej,

— oświadczenia, o których mowa w art. 6 ust. 1 ustawy z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944—1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)”, lub

— informacje o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany byt obowiązek złożenia oświadczenia”).

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęta złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających listę okręgową, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że sprawdzenie wykazu podpisów wyborców

rozpocznie się w dniu”)... eesti any ata a nyzta nia O godz. -auuaauaauaauaauasaasaasaa2 w siedzibie Co] EJ EE (podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko osób listę okręgową) przyjmujących zgłoszenie

listy okręgowej)

(pieczęć komisji)

*| Niepotrzebne skreślić. **) Należy podać przewidywaną datę.

Nr 25 — 481 — Poz. 425

Załącznik nr 2

Okręgowa Komisja Wyborcza

Okręg wyborczy Nr …---s-euaaaaessnaaas2

do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej

PROTOKÓŁ REJESTRACJI OKRĘGOWEJ LISTY KANDYDATÓW NA POSŁÓW

I Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu …--------ssssee aaaaaaaaaezanaaaaaccwa r. w składzie: Przewodniczący aaa aaaaeeeeeeeaaaaa (imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: aaaaaaaaaaaa "a rozpatrzyła zgłoszenie okręgowej listy kandydatów na postów w okręgu wyborczym Nr bueeezzzzzzaaaaaaaaaazazzzzaa obejmującej …---.------------224411222- kandydatów, dokonane w dniu …----------eeeeeeeaa aacceca r.

(liczba)

przez pełnomocnika wyborczego — osobę upoważnioną przez pełnomocnika wyborczego ):

|=) ej GzyZzTę 40 | - [Ye (OP

yACJ cie va] or A EE (doktadny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu listy zgłaszający wskazał skrót — nie wskazał skrótu”) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć zarejestrowaną listę na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania — w brzmieniu:

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem list pełnomocnik wnioskował — nie wnioskował”) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej, w ramach listy poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej danego kandydata.

Nr 25 — 482 — Poz. 425 Il

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika wyborczego dla osoby zgłaszającej okręgową listę kandydatów na postów. )

2. A. Oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających listę wraz z wykazem podpisów wyborców popierających okręgową listę kandydatów na postów. )

B. Zaświadczenie Państwowej Komisji Wyborczej, o którym mowa w art. 142 ust. 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej.

3. Wniosek o oznaczenie … kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierających tych kandydatów. )

4. Pisemne potwierdzenie właściwych organów statutowych partii politycznych o poparciu poszczególnych kandydatów, którzy nie należą do partii politycznej. )

5. Oświadczenie każdego kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie z tej listy.

6. Oświadczenie każdego kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944—1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43,

i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

| PE

(ewentualne inne zatączniki — wymienić)

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że okręgową listę kandydatów na postów zgłoszono zgodnie z przepisami art. 139—144 Ordynacji wyborczej, i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy rejestruje w okręgu

wyborczym nr …-1111.2422222-- okręgową listę kandydatów …-------eeeaee eeceeca

na której zostali zgłoszeni:

[cya (o11-] ORA (nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

[efej oj ELE) o] -v ZONA (nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata, który nie należy do partii politycznej)

EEEE

(nazwisko, imię — imiona, zawód, miejsce zamieszkania)

[cya (o11-] ORA (nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

[efej oj ELE) o] -v ZONA (nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata, który nie należy do partii politycznej)

Nr 25 — 483 — Poz. 425

KENA (nazwisko, imię — imiona, zawód, miejsce zamieszkania) [cya (o11-] ORA (nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej) [ofe EICETANA or 2-v Z RAE (nazwa lub skrót nazwy partii popierającej kandydata, który nie należy do partii politycznej) | ENEA EN

Przewodniczący aaaaeeeeeeeaaaaa

Zastępcy Przewodniczącego: aaaaaaaaaaaa

Członkowie:

(pieczęć komisji)

*) Niepotrzebne skreślić. **:) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii politycznej, należy wpisać „nie należy do partii politycznej”. ***) Wypetnić w razie zgłoszenia przez petnomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej; nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.

Nr 25 — 484 — Poz. 425

Załącznik nr 3

Okręgowa Komisja Wyborcza

Okręg wyborczy Nr …---s-euaaaaessnaaas2

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

POTWIERDZENIE PRZYJĘCIA ZGŁOSZENIA KANDYDATA NA SENATORA

Okręgowa Komisja Wyborcza potwierdza przyjęcie zgłoszenia kandydata na senatora:

EEE o rZYZE (nazwisko i imiona kandydata)

aaa waza waza azaa awa aaaaaaaa za aaaaazazaazaazazaozzz ic | wa koka RBC TT e

w okręgu wyborczym nr …12---- do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej, którego dokonat petnomocnik

wyborczy — osoba upoważniona przez pełnomocnika wyborczego:

(adres zamieszkania)

1. Okręgowa Komisja Wyborcza, działając na podstawie art. 146 ust. 1 w związku z art. 144, art. 190, art. 195— 196 i art. 198 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786), stwierdziła, w obecności zgłaszającego, że:

— zgłoszenie zawiera nazwisko, imiona, zawód i miejsce zamieszkania kandydata,

— kandydat jest oznaczony nazwą partii politycznej, której jest członkiem, oraz przy nazwisku kandydata nienależącego do partii umieszczona jest o tym informacja, ”

— złożono wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata oraz dołączono pisemne potwierdzenie poparcia wydane przez właściwy statutowy organ partii,

— w zgłoszeniu wskazano skrót nazwy Komitetu Wyborczego, który należy podać na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania. )

2. Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza ponadto, że do zgłoszenia dołączono:

— dokument stwierdzający udzielenie upoważnienia i zakres upoważnienia, albowiem zgłoszenia dokonała d . . * osoba upoważniona przez pełnomocnika”,

— oświadczenie o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata, ) — wykaz podpisów wyborców popierających kandydata, obejmujący … arkuszy, )

— pisemną zgodę kandydata na kandydowanie na podstawie zgłoszenia dokonanego przez Komitet Wyborczy,

— oświadczenie, o którym mowa w art. 6 ust. 1 ustawy dnia z 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944—1990 osób pełniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, ze zmianami)”, lub

— informację o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną, z którym związany byt obowiązek złożenia oświadczenia”).

Nr 25 — 485 — Poz. 425

3. Okręgowa Komisja Wyborcza przyjęta złożone arkusze wykazu podpisów wyborców popierających kandydata na senatora, które ponumerowała, i opatrzyła każdy arkusz swoją pieczęcią.

Okręgowa Komisja Wyborcza poinformowała osobę zgłaszającą, że sprawdzenie wykazu podpisów wyborców

. . . **) rozpocznie się w dniu *…ee-o aaeeeeeeaaaaaaae (ofo(ofe ANNA MEJ Cey2l s1(-H Ce] s 41 CJ IE (podpis osoby zgłaszającej (imię i nazwisko, stanowisko osób kandydata) przyjmujących zgłoszenie kandydata)

(pieczęć komisji)

*) Niepotrzebne skreślić. **) Należy podać przewidywaną datę.

Nr 25 — 486 — Poz. 425

Załącznik nr 4 Okręgowa Komisja Wyborcza

Okręg wyborczy Nr …---s-euaaaaessnaaas2

do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej

PROTOKÓŁ REJESTRACJI KANDYDATA NA SENATORA

I

Okręgowa Komisja Wyborcza na posiedzeniu w dniu …--------ssssee aaaaaaaaaezanaaaaaccwa r. w składzie:

Przewodniczący aaa aaaaeeeeeeeaaaaa

(imię i nazwisko)

Zastępcy Przewodniczącego: aaaaaaaaaaaa

Głonkowe 00000000777777777777%%%%%%e%e%%eeee0 rozpatrzyła zgłoszenie kandydata na senatora w okręgu wyborczym nr …----.---------11122- , dokonane w dniu …---.---saaaaaaaaaaaaaananaeaezczecccce r. przez pełnomocnika wyborczego — osobę upoważnioną przez petnomocnika wyborczego ": eee any any nyz zaawan nta za zyza

(imię i nazwisko) |=) ej GzyZzTę 40 |< [Ye (OP (nazwa komitetu wyborczego)

yz) (cio p2| oV- AV (O

(doktadny adres siedziby komitetu wyborczego)

W zgłoszeniu zgłaszający wskazał skrót — nie wskazał skrótu”) nazwy, którym zgodnie z art. 144 ust. 4 w związku zart. 190 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499 i Nr 74, poz. 786) należy oznaczyć zgłoszonego kandydata na urzędowych obwieszczeniach oraz na karcie do głosowania — w brzmieniu:

(skrót nazwy)

Wraz ze zgłoszeniem petnomocnik wnioskował — nie wnioskował”) o oznaczenie, na podstawie art. 144 ust. 3 w związku z art. 190 Ordynacji wyborczej, kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii popierającej kandydata.

Do zgłoszenia zostały dołączone następujące dokumenty:

1. Upoważnienie wydane przez pełnomocnika Komitetu Wyborczego dla osoby zgłaszającej kandydata na senatora”).

2. Oświadczenie zgłaszającego o liczbie podpisów wyborców popierających kandydata wraz z wykazem podpisów wyborców popierających kandydata na senatora.

Nr 25 — 487 — Poz. 425

3. Wniosek o oznaczenie kandydata, który nie należy do partii politycznej, nazwą lub skrótem nazwy partii politycznej popierającej kandydata. 4. Pisemne potwierdzenie właściwego organu statutowego partii politycznej o poparciu kandydata, który nie

7.

należy do partii politycznej.

. Oświadczenie kandydata o wyrażeniu zgody na kandydowanie na senatora na podstawie zgłoszenia

Komitetu Wyborczego.

. Oświadczenie kandydata przewidziane w art. 144 ust. 5 pkt 3 Ordynacji wyborczej do Sejmu RP i do Senatu

RP, w brzmieniu ustalonym ustawą z dnia 11 kwietnia 1997 r. o ujawnieniu pracy lub służby w organach bezpieczeństwa państwa lub współpracy z nimi w latach 1944—1990 osób petniących funkcje publiczne (Dz. U. z 1999 r. Nr 42, poz. 428, Nr 57, poz. 618, Nr 62, poz. 681 i Nr 63, poz. 701 oraz z 2000 r. Nr 43, poz. 488 i Nr 50, poz. 600) lub informację kandydata o uprzednim złożeniu takiego oświadczenia w związku z kandydowaniem na funkcję publiczną.

(ewentualne inne zatączniki — wymienić)

Okręgowa Komisja Wyborcza stwierdza, że kandydata na senatora zgłoszono zgodnie z przepisami art. 144

w związku z art. 190 oraz art. 194—196 i art. 198 Ordynacji wyborczej, i na podstawie art. 147 ust. 1 tej ustawy

rejestruje w okręgu wyborczym nr …----e-eeeeeeeaaaaa aaa aoc aeeeea kandydata na senatora:

członka” ”)

(nazwa partii, której jest członkiem, lub stwierdzenie, że nie należy do partii politycznej)

[efej sj EET AZV< (of o] ZY ZR

Przewodniczący

Zastępcy Przewodniczącego: aaaaaaaaaaaa

Członkowie:

(pieczęć komisji)

*) Niepotrzebne skreślić. **:) W odniesieniu do kandydata, który nie należy do partii politycznej, należy wpisać „nie należy do partii politycznej”. ***) Wypetnić w razie zgłoszenia przez petnomocnika wniosku, o którym mowa w art. 144 ust. 3 Ordynacji wyborczej; nazwa lub skrót nazwy nie może przekraczać 40 znaków drukarskich.