Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 kwietnia 2026 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

Rozporządzenie określa: 1) wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”; 2) wzory załączników do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o których mowa w art. 106 ust. 2 i 4–7 ustawy; 3) wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106k ust. 1 ustawy; 4) wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106l ust. 1 ustawy; 5) wzór formularza zgody, o którym mowa w art. 106l ust. 3 ustawy; 6) szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanej do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy; 7) szczegółowe wymogi dotyczące dołączania fotografii do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy składanego w sposób, o którym mowa w art. 106c ust. 1 ustawy; 8) liczbę fotografii dołączanych do wniosków o udzielenie cudzoziemcowi zezwoleń na pobyt czasowy, o których mowa w art. 139a ust. 1 i art. 139o ust. 1 ustawy, oraz zezwoleń, o których mowa w art. 159 ust. 1 lub art. 160 pkt 1, 3, 4 lub 6 ustawy, udzielanych cudzoziemcowi przebywającemu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej; 9) wymogi dotyczące dołączania dokumentów w postaci dokumentów elektronicznych lub odwzorowań cyfrowych dokumentów w postaci papierowej, w tym dokumentów niezbędnych do potwierdzenia danych zawartych we wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i okoliczności uzasadniających ubieganie się o udzielenie tego zezwolenia, dołączanych do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy składanego w sposób, o którym mowa w art. 106c ust. 1 ustawy; 10) sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu; 11) sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu; 12) wzór informacji o pobranych odciskach linii papilarnych cudzoziemca lub ich braku; 13) wzór formularza, na którym cudzoziemiec składa wzór podpisu. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 2 ustawy, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 3. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 4 ustawy, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 4. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 5 ustawy, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia. 5. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 6 ustawy, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 6. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 7 ustawy, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 7. Wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106k ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia. 8. Wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o którym mowa w art. 106l ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 8 do rozporządzenia. 9. Wzór formularza zgody, o którym mowa w art. 106l ust. 3 ustawy, jest określony w załączniku nr 9 do rozporządzenia. 10. Wzór informacji o pobranych odciskach linii papilarnych cudzoziemca lub ich braku jest określony w załączniku nr 10 do rozporządzenia. 11. Wzór formularza, na którym cudzoziemiec składa wzór podpisu, jest określony w załączniku nr 11 do rozporządzenia.

Fotografia dołączana do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy spełnia następujące wymogi: 1) jest nieuszkodzona, kolorowa, o dobrej ostrości; 2) ma wymiary 35 × 45 mm; 3) została wykonana niewcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 4) przedstawia wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowuje naturalny kolor jego skóry; 5) przedstawia wyraźnie oczy cudzoziemca, zwłaszcza źrenice, a linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej krawędzi fotografii.

Do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy składanego w sposób, o którym mowa w art. 106c ust. 1 ustawy, dołącza się plik zawierający fotografię w formacie JPG spełniającą wymogi, o których mowa w § 3, o rozdzielczości co najmniej 684 × 883 piksele (szerokość × wysokość) i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak aby fotografia zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość).

Do wniosków o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, o których mowa w art. 139a ust. 1 i art. 139o ust. 1 oraz zezwoleń, o których mowa w art. 159 ust. 1 i art. 160 pkt 1, 3, 4 lub 6 ustawy, udzielanych cudzoziemcowi przebywającemu poza granicami Rzeczypospolitej Polskiej, dołącza się cztery fotografie cudzoziemca.

Dokumenty dołączane do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy składanego w sposób, o którym mowa w art. 106c ust. 1 ustawy, w postaci dokumentów elektronicznych lub odwzorowań cyfrowych dokumentów w postaci papierowej, w tym dokumenty niezbędne do potwierdzenia danych zawartych we wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i okoliczności uzasadniających ubieganie się o udzielenie tego zezwolenia, dołącza się w postaci pliku o wielkości nieprzekraczającej 10 MB w przypadku pojedynczego pliku a suma wielkości wszystkich plików nie może przekroczyć 50 MB, przy czym odwzorowania cyfrowe dokumentów w postaci papierowej sporządzone z należytą starannością i jakością techniczną umożliwiającą zapoznanie się bez wątpliwości z treścią dokumentu, dołącza się w postaci pliku w formacie PDF.

1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych. 2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków. 3. W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2. 4. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, tych odcisków nie pobiera się.

1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy. 2. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy. 3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy.

Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem określonym w komunikacie wydanym na podstawie art. 17 ustawy z dnia 21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794).2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. C. Mroczek 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 listopada 2025 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy (Dz. U. poz. 1647), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 18 ust. 1 pkt 1 ustawy z dnia 21 listopada 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1794). Załączniki do rozporządzenia Ministra SprawP oz. 553 Wewnętrznych i Administracji z dnia 10Z akłąwczineiktni dioa ro2z0p2or6z ąrd.z e(nDiaz M. iUni.s tprao Szp.r a.w..)W ewnętrznych i Administracji z dnia 10 kwietnia 2026 r. (Dz. U. poz. 553) Załącznik nr 1 Załącznik nr 1 WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY WZÓR FORMULARZA WNIOSKU O UDZIELENIE CU DZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY Informacje do zapoznania się przed złożeniem wniosku / Instructions to read before submitting the application / Instructions à lire avant de déposer la demande / Информация, с которой следует ознакомиться перед подачей заявки 1) Wniosek składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS). The application shall be submitted only in electronic form using the online service via Moduł Obsługi Spraw (MOS). La demande est soumise exclusivement sous forme électronique en utilisant le service en ligne via Moduł Obsługi Spraw (MOS). Заявка подается только в электронной форме с помощью онлайн-сервиса посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS). 2) Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonais. Заявка заполняется на польском языке. 3) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. W przypadku braku danych lub informacji wnioskodawca zaznacza formułę: brak. All required fields should be filled in. In the absence of data or information, the applicant selects the formula: none. Il faut remplir toutes les cases demandées. En l’absence de données ou d’informations, le demandeur indique la mention: néant. Следует заполнить все необходимые поля. При отсутствии данных или информации заявитель выбирает формулу: нет сведений. 4) W części A w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia. In Part A, in the”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the probable year of birth. Dans la partie A, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable. В части A в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения. 5) W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A, in the”Sex” field,”M” should be entered for a male and”K” for a female; in the”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf. В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец. 6) W części C należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca. In Part C, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter the details of another document confirming the foreigner’s identity. Dans la partie C, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n'est pas en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger. В части С следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа и его получение невозможно – данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца. 7) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined. Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande. Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., пoл. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения. 1 8) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy przez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego wypełniony przez podmiot powierzający mu pracę załącznik nr 1. The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications, temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or purchased, or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary, while submitting the application, shall attach the annex No. 1, filled in by an entity entrusting performance of paid activity to the foreigner. L’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail, d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle, d’un permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne ou pour exercer un activité économique, si le but de ce séjour de l’étranger est l’exercice de fonction au sein d'une société à responsabilité limitée ou d’une société anonyme, qu’il a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, ou bien la direction d’une société encommandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualité de mandataire, l’annexe nº1, dûment rempli par l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger, doit être joint à la demande. Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание и работу; разрешения на временное пребывание для выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации; разрешения на временное проживание в целях долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС; а также разрешения на временное пребывание для осуществления хозяйственной деятельности, если целью пребывания иностранца является выполнение работы, которая заключается в выполнении функций в правлении общества с ограниченной ответственностью или акционерного общества, которое он создал, или же принял, либо приобрел взносы или акции, или управление коммандитным товариществом или коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным партнёром, или деятельность на основании доверенности, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №1, заполненное субъектом, поручающим ему выполнение работы. 9) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2. The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder, while submitting the application, shall attach the annex No. 2. L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne, il faut aussi joindre à la demande l’annexe nº2 dûment rempli. Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности требующей, высокой квалификации или разрешения на временное проживание в целях долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №2. 10) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 3. The foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or for a volunteer, while submitting the application, shall attach the annex No. 3. L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire pour un stagiaire ou un permis de séjour temporaire pour un volontaire, il faut joindre à la demande l’annexe nº3 dûment rempli. Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №3. 11) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 4. The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher, while submitting the application, shall attach the annex No. 4. L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur, il faut joindre à la demande l’annexe nº4 dûment rempli. Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя, требующей, высокой квалификации, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №4. 12) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu kształcenia się na studiach, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 5. The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of studies, while submitting the application, shall attach the annex No. 5. L’étranger, qui demande un permis de séjour temporaire aux fins d’études il faut joindre à la demande l’annexe nº5 dûment rempli. Иностранец, ходатайствующий о выдаче разрешения на временное пребывание с целью обучения в высшем учебном заведении, подавая заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, прилагает к ней приложение №5. 13) Załączniki nr 1, nr 2, nr 3, nr 4 i nr 5, o których mowa w pkt 8–12, składa się wyłącznie w postaci elektronicznej z wykorzystaniem usługi online za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS). W przypadku załączników nr 1, nr 3 i nr 5 na wskazany we wniosku adres poczty elektronicznej: podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi, na rzecz którego cudzoziemiec ma wykonywać pracę, organizatora stażu, jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz, albo jednostki prowadzącej studia zostanie wysłana wiadomość zawierająca odnośnik umożliwiający wypełnienie tych załączników za pośrednictwem Modułu Obsługi Spraw (MOS). Annexes No. 1, No. 2, No. 3, No. 4 and No. 5, referred to in points 8–12, shall be submitted exclusively in electronic form using the online service via Moduł Obsługi Spraw (MOS). In the case of Annexes No. 1, No. 3 and No. 5, a message containing a link enabling the completion of these annexes through Moduł Obsługi Spraw (MOS) shall be sent to the e-mail address indicated in the application: of the entity entrusting work to the foreigner for whose benefit the foreigner is to perform work, of the internship organiser, of the organisational unit for which the foreigner is to perform services as a volunteer, or of the institution conducting the studies. Les annexes n°1, n°2, n°3, n°4 et n°5, mentionnées aux points 8 à 12, doivent être soumises exclusivement sous forme électronique au moyen du service en ligne via Moduł Obsługi Spraw (MOS). Pour les annexes n°1, n°3 et n°5, un message contenant un lien permettant de remplir ces annexes via Moduł Obsługi Spraw (MOS) sera envoyé à l’adresse électronique indiquée dans la demande: de l’entité confiant le travail à l’étranger, au profit de laquelle l’étranger effectuera le travail, de l’organisateur du stage, de l’unité organisationnelle pour laquelle l’étranger exercera des services en tant que volontaire, ou de l’établissement d’enseignement supérieur. 2 Приложения №1, №2, №3, №4 и №5, упомянутые в пунктах 8–12, подается только в электронной форме с помощью онлайн-сервиса посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS). В случае Приложений №1, №3 и №5, на указанный в заявке адрес электронной почты: субъекта, поручающего работу иностранцу, в пользу которого иностранец будет выполнять работу, организатора стажировки, организационной единицы, в пользу которой иностранец будет выполнять услуги в качестве волонтера, либо единицы, ведущей обучение, будет отправлено сообщение со ссылкой, позволяющей заполнить эти приложения посредством Moduł Obsługi Spraw (MOS). 14) Do wniosku dołącza się plik zawierający fotografię w formacie JPG, wykonaną niewcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku, o rozdzielczości co najmniej 684 × 883 piksele (szerokość × wysokość) i wielkości nieprzekraczającej 2,5 MB, tak aby fotografia zachowywała proporcje odpowiadające fotografii o wymiarach 35 × 45 mm (szerokość × wysokość) i przedstawiała: a) wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami nieprzesłoniętymi włosami z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowywała naturalny kolor jego skóry, b) wyraźnie oczy, zwłaszcza źrenice, a linia oczu powinna być równoległa do górnej krawędzi fotografii. The application shall be accompanied by a photograph in JPG format, taken no earlier than 6 months prior to the date of submitting the application, with a resolution of at least 684 × 883 pixels (width × height) and a size not exceeding 2,5 MB, so that the photograph retains proportions corresponding to a 35 × 45 mm (width × height) photograph and representing: a) an image of the face of the foreigner from top of the head to the upper part of the shoulders, so that the face occupies 70–80 % of the photograph, against a uniform light background, in a frontal position, looking straight ahead with the eyes open not obscured by hair with a natural expression on the face and the mouth closed, and reproducing the natural colour of his/her skin, b) eyes clearly, especially the pupils, the eye line should be parallel to the top edge of the photograph. La demande doit être accompagnée d’un fichier contenant une photographie au format JPG, prise au plus tôt 6 mois avant la date de soumission de la demande, avec une résolution d’au moins 684 × 883 pixels (largeur × hauteur) et une taille ne dépassant pas 2,5 Mo, de sorte que la photographie conserve des proportions correspondant à une photographie de dimensions 35 × 45 mm (largeur × hauteur) et montre: a) l’image du visage de l’étranger, de la pointe de la tête jusqu’à la partie supérieure des épaules, de sorte que le visage occupe 70–80 % de la photographie, sur un fond clair uniforme, en position frontale, regardant droit devant avec les yeux ouverts sans cheveux couvrant le visage avec une expression naturelle et les lèvres fermées, et reflétant la couleur naturelle de sa peau, b) les yeux clairement visibles, en particulier les pupilles, la ligne des yeux doit être parallèle au bord supérieur de la photographie. К заявке прилагается файл с фотографией в формате JPG, сделанной не ранее чем за 6 месяцев до полачи заявки, с разрешением не менее 684 × 883 пикселей (ширина × высота) и размером не более 2,5 МБ, чтобы фотография сохраняла пропорции, соответствующие фотографии размером 35 × 45 мм (ширина × высота), и на ней было изображено: a) лицо иностранца с верхней части головы до верхней части плеч, так, чтобы лицо занимало 70–80 % фотографии, на однородном светлом фоне, в анфас, смотрящего прямо вперед, с открытыми глазами непокрытыми волосами с естественным выражением лица и закрытым ртом, с естественным цветом его кожи, b) четко видны глаза, особенно зрачки, линия глаз должна быть параллельна верхнему краю фотографии. 15) Dołączana do wniosku fotografia powinna odzwierciedlać w sposób niebudzący uzasadnionych wątpliwości wizerunek twarzy cudzoziemca, przedstawiający ją bez nakrycia głowy i okularów z ciemnymi szkłami. Cudzoziemiec z wrodzonymi lub nabytymi wadami narządu wzroku może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w okularach z ciemnymi szkłami. W takim przypadku cudzoziemiec do wniosku dołącza również dokumenty potwierdzające niepełnosprawność, a w przypadku braku możliwości ich przedstawienia swoje oświadczenie o niepełnosprawności. Cudzoziemiec noszący nakrycie głowy zgodnie z zasadami swojego wyznania może dołączyć do wniosku fotografię przedstawiającą go w nakryciu głowy, o ile wizerunek twarzy jest w pełni widoczny. W takim przypadku do wniosku dołącza swoje oświadczenie o przynależności do wspólnoty wyznaniowej. W uzasadnionych przypadkach cudzoziemiec może dołączyć fotografię przedstawiającą go z zamkniętymi oczami, innym niż naturalny wyrazem twarzy lub z otwartymi ustami. The photograph attached to the application should clearly and reliably reflect the foreigner’s facial image, showing the face without any head covering or dark glasses. The foreigner with a visual disability, either congenital or acquired, may attach to the application a photograph showing them wearing dark glasses. In such a case, the foreigner shall also attach documents confirming their disability, or, if such documents cannot be provided, a personal statement confirming the disability. The foreigner who wears a head covering in accordance with the rules of their religion may attach a photograph showing them wearing the head covering, provided that the face is fully visible. In such a case, the foreigner shall attach a personal statement confirming their affiliation with a religious community. In justified cases, the foreigner may attach a photograph showing them with closed eyes, a facial expression other than a natural one, or with an open mouth. La photographie jointe à la demande doit refléter clairement et fidèlement l’image faciale de l’étranger, montrant le visage sans couvre-chef ni lunettes noires. L’étranger atteint d’un handicap visuel, congénital ou acquis, peut joindre à sa demande une photographie le montrant portant des lunettes noires. Dans ce cas, l’étranger doit également joindre des documents confirmant son handicap ou, si ces documents ne peuvent être fournis, une déclaration personnelle confirmant le handicap. Les étrangers qui portent un couvre-chef conformément aux règles de leur religion peuvent joindre une photographie les montrant portant ce couvre-chef, à condition que leur visage soit entièrement visible. Dans ce cas, les étrangers doivent joindre une déclaration personnelle confirmant leur appartenance à une communauté religieuse. Dans des cas justifiés, les étrangers peuvent joindre une photographie les montrant les yeux fermés, avec une expression faciale autre que naturelle ou la bouche ouverte. Фотография, прилагаемая к заявке, должна отражать, способом не возбуждающим обоснованных сомнений, изображение лица иностранца, без головного убора и без очков с затемненными стеклами. Иностранец с врожденными или приобретенными нарушениями зрения может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в очках с затемненными стеклами. В таком случае иностранец должен также приложить к заявке документы, подтверждающие инвалидность, а в случае если нет возможности представить официальные документы - собственную декларацию об инвалидности. Иностранец, носящий головной убор в соответствии со своими религиозными убеждениями, может приложить к заявке свою фотографию, на которой он в головном уборе при условии, что изображение его лица полностью видно. В таком случае к заявке необходимо приложить собственную декларацию о принадлежности к религиозной общине. В обоснованных случаях иностранец может приложить фотографию, на которой у него закрытые глаза, выражение лица, отличное от естественного, или открытый рот. 16) Do wniosku dołącza się odwzorowanie cyfrowe wszystkich stron ważnego dokumentu podróży lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość, w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania. The application shall be accompanied by a digital copy of all pages of a valid travel document or other document confirming identity, if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one. La demande est accompagnée d’une copie numérique de toutes les pages du document de voyage valide ou d’un autre document prouvant l’identité, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’a pas la possibilité d’en obtenir un. К заявке необходимо приложить цифровое воспроизведение всех страниц действительного проездного документа или иного документа, удостоверяющего личность, в случае если у иностранца нет действительного проездного документа и нет возможности его получить. 17) Wniosek podpisuje cudzoziemiec, którego wniosek dotyczy. W imieniu osoby nieposiadającej zdolności do czynności prawnych lub posiadającej ograniczoną zdolność do czynności prawnych wniosek podpisuje jedno z rodziców, opiekun lub kurator. The application shall be signed by the foreigner to whom the application relates. On behalf of a person without legal capacity or who has limited legal capacity, the application shall be signed by one of the parents, guardian or custodian. 3 La demande doit être signée par l’étranger concerné. Dans le cas d’une personne dépourvue de capacité juridique ou disposant d’une capacité juridique limitée, la demande doit être signée par l’un des parents, un tuteur ou un curateur. Заявку подписывает иностранец, к которому она относится. В случае лица, не обладающего дееспособностью или обладающего ограниченной дееспособностью, заявку подписывает один из родителей, опекун или попечитель. 18) Wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy uznaje się za złożony, w przypadku gdy zostaną spełnione łącznie następujące warunki: a) wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy wraz z załącznikami do tego wniosku został opatrzony kwalifikowanym podpisem elektronicznym, podpisem osobistym lub podpisem zaufanym, b) cudzoziemiec lub osoba, która w imieniu cudzoziemca złożyła wniosek, to jest jedno z rodziców, opiekun lub kurator, otrzyma urzędowe poświadczenie odbioru wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy. An application for a temporary residence permit is considered submitted when the following conditions are met jointly: a) the application for a temporary residence permit, together with its attachments, has been signed with a qualified electronic signature, personal signature, or trusted signature, and b) the foreigner or the person who submitted the application on behalf of the foreigner – i.e. one of the parents, a legal guardian, or a custodian – has received an official confirmation of receipt of the application for a temporary residence permit. La demande de titre de séjour temporaire est considérée comme déposée lorsque les conditions suivantes sont remplies simultanément: a) la demande de titre de séjour temporaire, accompagnée de ses pièces jointes, a été signée par une signature électronique qualifiée, une signature personnelle ou une signature de confiance, et b) l’étranger ou la personne ayant déposé la demande en son nom, c’est-à-dire l’un des parents, le tuteur ou le curateur, reçoit un accusé de réception officiel de la demande de titre de séjour temporaire. Заявку о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза считается поданной, если одновременно выполнены следующие условия: a) заявка о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза подписана квалифицированной электронной подписью, личной подписью или доверенной подписью, b) иностранец или лицо, подавшее заявку от его имени – то есть один из родителей, опекун или попечитель – получил официальное подтверждение получения заявки о предоставлении разрешения на проживание долгосрочного резидента Европейского Союза. 4 / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день (data złożenia wniosku) / (date of submission the application) / (date du dépôt de la demande) / (дата составлени заявки) WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT LA DEMANDE DE PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ Do / to / à / для..................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité auprès de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена): 6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: 7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: 8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de jeune fille de la mère / Девичья фамилия матери: 9. Data urodzenia / Date of birth / Date de / / naissance / Дата рождения: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол: 11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: 12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения: 13. Narodowość / Nationality / Origine / Национальность: 5 14. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: 16. Wykształcenie / Education / Niveau d’études / Образование: 17. Rysopis / Description / Description / Словесный портрет: Wzrost / Height / Taille / Рост: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы: 18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется): 19. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 20. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: B. ADRES CUDZOZIEMCA / FOREIGNER’S ADDRESS / ADRESSE DE L’ÉTRANGER / АДРЕС ИНОСТРАНЦА I. Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране происхождения 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du 8. Numer mieszkania / bâtiment / Номер дома: Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: 6 II. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania / Address in the previous country of residence / Adresse dans le pays de résidence précédente / Адрес в стране предыдущего проживания 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du 8. Numer mieszkania / bâtiment / Номер дома: Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: C. DANE DOTYCZĄCE / DATA CONCERNING / DONNÉES CONCERNANT / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with”X” and fill it in) / (mettre un «X» dans la case adéquate et remplissez-la) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее) dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной документ иностранца Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de délivrance / ważności / Expiry Дата выдачи: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / date / Date de validité / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / месяц day / jour / день с Д р а о т к а а и д с е т й еч ст е в н и и я я: день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: Liczba osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ, подтверждающий личность Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: 7 Data wydania / Date / / Data upływu / / of issue / Date de délivrance / ważności / Expiry Дата выдачи: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / date / Date de rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / месяц day / jour / день validité / Дата день истечения срока действия: Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: D. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L’ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: 2. Powiat / District / District / Повет: 3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 5. Ulica / Street / Rue / Улица: 6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / – Почтовый индекс: E. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ I. Główny cel pobytu uzasadniający udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy / The main purpose of stay / L’objet principal du séjour / Основная цель пребывания: Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. / Attention! Only one purpose of stay in the territory of the Republic of Poland shall be chosen. / Attention! Il faut choisir uniquement un seul objet du séjour sur le territoire de la République de Pologne. / Внимание! Необходимо выбрать только одну цель пребывания на территории Республики Польша. 1) wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / выполнение работы 2) wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigéant de hautes qualités professionnelles / выполнение работы по специальности, требующей высокой квалификации 3) mobilność długoterminowa posiadacza Niebieskiej Karty UE / long-term mobility of the EU Blue Card holder / mobilité de longue durée mobilité à long terme du titulaire de la carte bleue européenne / долгосрочная мобильность обладателя Голубой карты ЕС 4) wykonywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid activity by the foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant étranger délégué par un employeur étranger sur le territoire polonaise / выполнение работы иностранцем, который командирован иностранным работодателем на территорию Республики Польша 5) prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d’activité économique / осуществление хозяйственной деятельности 6) podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master’s degree studies, or doctorate studies / entreprise ou poursuite des études à plein temps: des études supérieures de premier cycle ou de second cycle ou des études de maîtrise uniformes ou des études dans une école doctorale / начало или продолжение очного обучения: бакалавриат или магистратура или специалитет либо обучение в докторантуре 7) prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting research or development / recherche scientifique ou travaux de développement / проведение научных исследований или работ по развитию 8) mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilité de longue durée du chercheur / долгосрочная мобильность исследователя 8 9) odbycie stażu / training / effectuer un stage / прохождение стажировки 10) udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire européen / участие в программе Европейской волонтерской службы 11) pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / séjour avec un citoyen de la République de Pologne / пребывание с гражданином Республики Польша 12) pobyt z cudzoziemcem / stay with the foreigner / séjour avec un ressortissant étranger / пребывание с иностранцем 13) mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca / long-term mobility of a family member of a researcher / mobilité de longue durée d’un membre de la famille d’un chercheur / долгосрочная мобильность члена семьи исследователя 14) okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d’être victime de la traite des êtres humains / обстоятельства, связанные с тем, что иностранец стал жертвой торговли людьми 15) okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay in the territory of the Republic of Poland / circonstances nécessitant un séjour de courte durée sur le territoire de la République de Pologne / обстоятельства, которые требуют кратковременного пребывания на территории Республики Польшa 16) przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową / extension of stay in the territory of the Republic of Poland due to seasonal work / prolongement du séjour sur le territoire de la République de Pologne pour raison de travail saisonnier / продолжение пребывания на территории Республики Польша, учитывая сезонную работу 17) inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (Il faut les préciser) / другие обстоятельства (cледует пояснить ель) ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner’s family living on the territory of the Republic of Poland / Membres de la famille de l’étranger qui habitent sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие на территории Республики Польша:

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreignerʼs stay in the territory of the Republic of Poland / Séjour de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша: a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays in the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of the stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания) 9 _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay in the territory of the Republic of Poland / séjour actuel sur le territoire de la République de Pologne / пребывание в настоящее время на территории Республики Польша: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1. Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша? 2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please / / provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / Вашего последнего въезда на территорию Республики Польша месяц jour / день 3. Na jakiej podstawie przebywa Pan(-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay in the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / На каком основании Вы пребываете в настоящее время на территории Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1) ruchu bezwizowego / visa-free regime / circulation sans visa / безвизового движения 2) wizy / visa / visa / визы 3) zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание 4) dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant l`entrée et le séjour delivré par un État membre de l`espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством Шенгенской зоны IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner’s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages à l’étranger et séjours à l’extérieur du territoire de la République de Pologne au cours des 5 dernières années (pays, période deséjour) / Зарубежные поездки и пребывание иностранца вне территории Республики Польша в течение последних 5 лет (государство, период пребывания): _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ V. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance d’étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 10 VII. Czy jest Pan(-i) zatrzymany(-na) albo umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana(-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan(-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana(-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Êtes-vous détenu(e), placé(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de détention pour les étrangers, êtes-vous soumis(e) à une mesure préventive sous la forme d’une interdiction de quitter le pays, purgez-vous une peine privative de liberté ou étiez-vous placé(e) en détention provisoire? / Являетесь ли Вы задержаными, находитесь ли Вы в охраняемом центре или под стражей для иностранцев, была ли по отношению к Вам применена мера пресечения в виде запрета выезда из страны или отбываете ли Вы наказание в виде лишения свободы, а также применено ли по отношению к Вам временное заключение под стражу? ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________________________________________________________ VIII. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Были ли Вы наказаны в судебном порядке на территории Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tаk / Yes / Oui / Да Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était le verdict? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен? ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nie / No / Non / Нет IX. Czy toczy się przeciwko Panu(-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or minor offence proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous l’objet d’une procedure judiciaire ou d’une procédure pour un délit, sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении Вас уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tаk / Yes / Oui / Да Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие? ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nie / No / Non / Нет X. Czy ciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pèsent-t-ils sur vous des obligations obligations qui pèsent sur vous et qui résultent des arrêtes des tribunaux, des dispositions et des décisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la République de Pologne au à l’étranger? / Обременяют ли Вас обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tаk / Yes / Oui / Да 11 Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие? ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nie / No / Non / Нет F. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ G. OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний. Data / Date / Date / Дата: / / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / mois / месяц jour / день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись 12 Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WWZZÓÓRR Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji, zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy przez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta. Annex No. 1 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for a temporary residence and work permit, a temporary residence permit for the purpose of performing work in an occupation requiring high qualifications, a temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of an EU Blue Card holder, or a temporary residence permit for the purpose of conducting business activity, if the purpose of the foreigner’s stay is a performance of a work by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company which he founded or which shares he took up or purchased or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary. L’annexe nº1 à la demande de permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire et de travail, un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle, un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne ou un permis de séjour temporaire pour exercer un activité économique si le but du séjour de l’étranger est l’exercice de fonction au sein d’une société à responsabilité limitée ou d’une société anonyme, qu’il a créée ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions ou bien la direction d’une société en commandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualité de mandataire. Приложение №1 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание и работу, разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации, временный вид на жительство для долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС, а также разрешении на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности, если целью пребывания иностранца является выполнение функций в правлении общества с ограниченной ответственностью или акционерного общества, которое он создал, или доли или акции которого принял или купил, или управление коммандитным товариществом или коммандитно-акционерным товариществом во главе с генеральным партнёром, или деятельность на основании доверенности. Uwaga! Wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi. Attention! To be filled in by an entity entrusting a work to the foreigner. Attention! À remplir par l’entité qui confie le travail à l’étranger. Внимание! Заполняет субъект, поручающий работу иностранцу. W przypadku podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej załącznik wypełnia osoba działająca w imieniu i na rzecz tego podmiotu. In the case of an entity being a legal person or an organizational unit without legal personality entrusting a work, the Annex shall be completed by the person acting on behalf of and for the benefit of that entity. Dans le cas d’une entité confiant un travail qui est une personne morale ou un organisme n’ayant pas de personnalité morale, l’annexe est complétée par une personne qui agit au nom de cette entité et pour son compte. В случае субъекта, который поручает работу иностранцу и является организационной единицей без правосубъектности, дополнение заполняет лицо, действующее от имени и в интересах этого субъекта. Uwaga! Attention! Attention! Внимание! Część II i IV wypełnia się w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę albo zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli cudzoziemiec jednocześnie wykonuje pracę. W przypadku gdy cudzoziemiec zamierza wykonywać pracę u kilku podmiotów powierzających mu pracę, należy wypełnić część II i IV osobno dla każdego z wyżej wymienionych podmiotów. Part II and IV shall be filled in the case where the foreigner applies for the temporary residence and work permit or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the foreigner performs a paid activity at the same time. In case if the foreigner intends to perform a paid activity for several entities entrusting performance of a paid activity to him, part II and IV shall be filled in separately for each of the above mentioned entities. Les parties II et IV doivent être remplies dans le cas où l’étranger sollicite un permis de séjour temporaire et de travail ou un permis de séjour temporaire pour exercer un activité économique, si cet étranger exerce en même temps du travail. Dans le cas où l’étranger souhaite travailler chez plusieurs entités, il doit remplir la partie II et IV séparément pour chacune des entités mentionnées ci-dessus. Часть II и IV заполняется в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание и работу, а также о разрешении на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности, если иностранец одновременно выполняет работу. В случае, если иностранец планирует выполнять работу у нескольких субъектов, поручающих выполнение работы, нужно заполнить часть II и IV отдельно для каждого вышеупомянутого субъекта. Część III wypełnia się w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę przez agencję pracy tymczasowej. Part III shall be filled in the case where the foreigner applies for the temporary residence and work permit through a temporary employment agency. La partie III doit être remplie par l’étranger qui demande un permis de séjour temporaire et de travail par le biais d’une agence de travail temporaire. Часть III заполняется в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание и работу при посредничестве агентства временной занятости. Część V wypełnia się w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę albo zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej. Pkt 1–6 wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi będący osobą fizyczną, a pkt 7 wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi będący osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej. Part V shall be filled in the case where the foreigner applies for the temporary residence and work permit or the temporary residence permit to conduct a business activity. 1 Items 1–6 shall be filled in by entity being a natural person entrusting the performance of work, whereas item 7 shall be filled in by the entity being a legal entity or an organizational unit without legal personality entrusting a work. La partie V doivent être remplies dans le cas où l’étranger sollicite un permis de séjour temporaire et de travail et un permis de séjour temporaire pour exercer un activité économique. Les points 1–6 sont remplis par l’entité confiant l’exercice du travail qui est une personne physique, tandis que le point 7 est rempli par l’entité confiant l’exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n’ayant pas de personnalité morale. Часть V заполняется в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание и работу, а также о разрешении на временное пребывание с целью осуществления хозяйственной деятельности. П. 1–6 заполняет субъект, который поручает выполнение работы и является физическим лицом, а п. 7 заполняет субъект, который поручает выполнение работы и является юридическим лицом или организационной единицей без правосубъектности. Część VI wypełnia się w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji. Part VI shall be filled in the case where the foreigner applies for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications. La partie VI doit être remplie où l’étranger sollicite un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle. Часть VI заполняется в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации. I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца: 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. 2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена): 4. 3. D na a is t s a a n u c r e o d / z Д e а n т i а a р / о D жд at е e н o и f я: b irth / Date de 4. / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / /d zień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): II. Informacje dotyczące podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting a work to the foreigner / Les informations concernant l’entité qui confie l’exercice du travail à étranger / Информация, касающаяся субъекта, поручающего работу иностранцу: 1. Nazwa/Imię i nazwisko / Name/Name and surname / Nom/Prénom et nom de famille / Название/Имя и фамилия: 2. Adres siedziby/Miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/Place of residence (including the name of the country) / Adresse du siège/Le domicile (y compris le pays) / Адрес место расположения/Место жительства (вместе сo страной): 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activitééconomique (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 2 4. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) / PESEL number (in case of natural persons, if applicable) / Numéro PESEL (concerne les personnes physiques, si attribué) / Номер PESEL (для физических лиц, если таковой имеется): 5. Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON: 6. Numer NIP / Tax Identification Number (NIP) / Numéro d’identification fiscale (NIP) / Идентификационный номер налогоплательщика (NIP): 7. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia / Registration number in the register of employment agencies / Numéro d’enregistrement au registre des agences pour l’emploi / Регистрационный номер в реестре агентств по трудоустройству: 8. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 9. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: III. Informacje dotyczące pracodawcy użytkownika / Information concerning the user employer / Les informations concernant un employeur utilisateur / Информация, касающаяся работодателя – пользователя: 1. Nazwa/Imię i nazwisko / Name/Name and surname / Nom/Prénom et nom de famille / Название/Имя и фамилия: 2. Adres siedziby/Miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/Place of residence (including the name of the country) / Adresse du siège/Le domicile (y compris le pays) / Адрес место расположения/Место жительства (вместе сo страной): 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej – nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not running business activity – name of identity document, series and number / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre), et en cas de personnes physiques qui n’exercent pas d’activité économique: titre d’identité, série et numéro / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр), в случае физических лиц, которые не осуществляют хозяйственную деятельность: название документа, удостоверяющего личность, серия и номер: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 4. Numer PESEL (dotyczy osób fizycznych, jeżeli został nadany) / PESEL number (in case of natural persons, if applicable) / Numéro PESEL (concerne les personnes physiques, si attribué) / Номер PESEL (для физических лиц, если таковой имеется): 5. Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON: 3 6. Numer NIP / Tax Identification Number (NIP) / Numéro d’identification fiscale (NIP) / Идентификационный номер налогоплательщика (NIP): 7. Numer wpisu do rejestru podmiotów prowadzących agencje zatrudnienia / Registration number in the register of employment agencies / Numéro d’enregistrement au registre des agences pour l’emploi / Регистрационный номер в реестре агентств по трудоустройству: 8. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 9. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: IV. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be entrusted with / Informations sur le travail à confier à l’étranger / Информация, касающаяся работы, которая должна быть поручена иностранцу: 1. Stanowisko/rodzaj pracy / Position / type of the paid activity / Fonction / nature du travail / Должность / вид работы: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 2. Zawód zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy / Occupation in accordance with the classification of occupations and specializations for the labor market / Profession conforme à la classification des professions et des spécialités pour le marché du travail / Профессия в соответствии с классификацией профессий и специальностей для нужд рынка труда: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 3. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice du travail / Место выполнения работы: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 4. Podstawa prawna wykonywania pracy (stosunek prawny, który podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi ma zamiar z nim nawiązać) / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends to enter with him) / Base juridique de l’exercice du travail par un étranger (nature du rapport juridique que l’entité qui confie l’exercice du travail a l’intention de nouer avec l’étranger) / Законное основание для выполнения работы (вид правового отношения, которое планирует заключить с иностранцем субъект, поручающий работу): _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps); cela ne concerne pas les personnes employées sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат); не касается лиц, выполняющих работу на основании гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 6. Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in Polish zloty) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zloty polonais) / Предлагаемый размер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых): _____________________________________________________________________________________________________ (słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (прописью) 4 7. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ 8. Okres, na jaki podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi i/lub pracodawca użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user-employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La période pour laquelle l’entité qui confie l’exercice du travail à l’étranger/ou un employeur - utilisateur a l’intention de confier l’exercise du travail à l’étranger / Период, на который субъект, поручающий работу и/или работодатель-пользователь хочет поручить иностранцу выполнение работы: Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / mois / месяц jour / день mois / месяц jour / день 9. Podklasa działalności według Polskiej Klasyfikacji Działalności (PKD), w ramach której praca ma być powierzona cudzoziemcowi / Subclass of activity according to the Polish Classification of Activities (PKD) in which the work is to be assigned to the foreigner / Sous-classe d’activité selon la Classification polonaise des activités (PKD) dans laquelle le travail doit être confié à l’étranger / Подкласс деятельности согласно Польской классификации видов деятельности (PKD), в рамках которой работа должна быть поручена иностранцу: _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________ V. Oświadczenie podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting a work to the foreigner / Déclaration de l’entité qui confie du travail à l’étranger / Заявление субъекта, поручающего работу иностранцу Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź): 1) a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621, z późn. zm.), i w ciągu 2 lat od ukarania nie zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie; b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, i w ciągu 2 lat od ukarania zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie; 2) a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 3) a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221, art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 lub art. 275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383, z późn. zm.); b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221, art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 lub art. 275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny; 4) a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub skazany w innym państwie za przestępstwo, o którym mowa w Protokole o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającym Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, przyjętym przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 15 listopada 2000 r. (Dz. U. z 2005 r. poz. 160); b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny, lub skazany w innym państwie za przestępstwo, o którym mowa w Protokole o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającym Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, przyjętym przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 15 listopada 2000 r.; 5) a. nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1567); b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 6) a. nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 7) a. podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, nie jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 6, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3–5; b. podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 6, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3–5. I hereby declare, that (tick the true answer with”X”): 1) a. I have never been finally punished for an offence referred to in Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland (Journal of Laws, item 621, as amended) and within 2 years from the conviction, I was not convicted again for a similar offence; 5 b. I have been finally punished for an offence referred to in in Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the conditions for the admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland and within 2 years of conviction was again convicted of similar offense; 2) a. I have never been finally punished for an offence referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 2025 on the conditions for the admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland; b. I have been finally punished for an offence referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions for the admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland; 3) a. I have never been convicted of a crime referred to in Art. 218–221, Art. 270, Art. 271, Art. 272, Art. 273 or Art. 275 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383, as amended);

country for a crime referred to in the Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially Women and Children, supplementing the United Nations Convention against Transnational Organized Crime, adopted by the UN General Assembly on 15 November 2000 (Journal of Laws of 2005, item 160); b. I have been convicted by a final judgment for a crime referred to in Art. 189a of the Act of 6 June 1997 – Penal Code, or convicted in another country for a crime referred to in the Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially Women and Children, supplementing the United Nations Convention against Transnational Organized Crime, adopted by the UN General Assembly on 15 November 2000; 5) a. I have not been convicted by a final judgment for a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting the performance of work to foreigners residing unlawfully in the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws of 2025, item 1567); b. I have been convicted by a final judgment for a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting the performance of work to foreigners residing unlawfully in the territory of the Republic of Poland; 6) a. I have not been finally punished for an offence referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting the performance of work to foreigners residing unlawfully in the territory of the Republic of Poland; b. I have been finally punished for an offence referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting the performance of work to foreigners residing unlawfully in the territory of the Republic of Poland; 7) a. The entity entrusting a work to the foreigner, on whose behalf I make this declaration, is not managed or controlled by an entity that has been finally punished for the offences referred to in points 1, 2 and 6, or finally convicted of a crime referred to in points 3–5; b. The entity entrusting a work to the foreigner, on whose behalf I make this declaration, is managed or controlled by an entity that has been finally punished for the offences referred to in points 1, 2 and 6, or finally convicted of a crime referred to in points 3–5. Je déclare que (mettez un «X» à côté de la réponse vraie): 1) a. Je n’ai pas fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 84, paragraphe 1, de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne (Journal officiel, pos. 621, avec des modifications ultérieures) et n’a pas été sanctionnée de nouveau pour une infraction similaire dans un délai de deux ans à compter de la sanction; b. J’ai fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 84, paragraphe 1, de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de licéité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne et au cours de 2 ans à compter de la condamnation j’ai fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire; 2) a. Je n’ai pas fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de licéité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne; b. J’ai fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de licéité de l’emploi des étrangers sur le territoire de la République de Pologne; 3) a. Je n’ai pas fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221, art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 ou art. 275 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, pos. 383, avec des modifications ultérieures); b. J’ai fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221, art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 ou art. 275 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal; 4) a. Je n’ai pas été condamné par un jugement définitif pour une infraction visée à l’art. 189a de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, ni condamné dans un autre pays pour une infraction visée dans le Protocole visant à prévenir, réprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants, complétant la Convention des Nations Unies contre la criminalité transnationale organisée, adopté par l’Assemblée générale des Nations Unies le 15 novembre 2000 (Journal officiel de 2005, pos. 160); b. J’ai été condamné par un jugement définitif pour une infraction visée à l’art. 189a de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal, ou condamné dans un autre pays pour une infraction visée dans le Protocole visant à prévenir, réprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants, complétant la Convention des Nations Unies contre la criminalité transnationale organisée, adopté le 15 novembre 2000; 5) a. Je n’ai pas été condamné par un jugement définitif pour une infraction visée à l’art. 9 ou à l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012 sur les conséquences de l’emploi de ressortissants étrangers séjournant illégalement sur le territoire de la République de Pologne (Journal officiel de 2025, pos. 1567); b. J’ai été condamné par un jugement définitif pour une infraction visée à l’art. 9 ou à l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012 relative aux conséquences de l’emploi d’étrangers séjournant illégalement sur le territoire de la République de Pologne; 6) Je n’ai pas été définitivement sanctionné pour une infraction visée à l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 relative aux conséquences; loi du 15 juin 2012 relative aux conséquences découlant du travail confié aux étrangers résidant illégalement sur le territoire de la République de Pologne; b. J’ai été définitivement sanctionné pour une infraction visée à l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 relative aux conséquences de l’emploi d’étrangers séjournant illégalement sur le territoire de la République de Pologne; 7) a. L’entité confiant un travail à un étranger, au nom de laquelle je fais la présente déclaration, n’est ni dirigée ni contrôlée par une entité ayant été définitivement sanctionnée pour une infraction mentionnée aux points 1, 2 et 6, ni définitivement condamnée pour un crime mentionné aux points 3–5; b. L’entité confiant un travail à un étranger, au nom de laquelle je fais la présente déclaration, est dirigée ou contrôlée par une entité ayant été définitivement sanctionnée pour une infraction mentionnée aux points 1, 2 et 6, ou définitivement condamnée pour un crime mentionné aux points 3–5. 6 Заявляю, что (прошу отметить знаком «X» правильный ответ): 1) a. я не был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 1 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша (Законодательный вестник, поз. 621, с последующими изменениями), и в течение 2 лет после наказания не был повторно наказан за похожее нарушение; б. я был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 1 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша, и в течение 2 лет после наказания был повторно наказан за похожее нарушение; 2) a. я не был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 3–5 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша; б. я был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 3–5 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша; 3) a. я не был осужден вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 218–221, ст. 271, ст. 272, ст. 273 или ст. 275 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., поз. 383, с последующими изменениями); б. я был осужден вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 218–221, ст. 271, ст. 272, ст. 273 или ст. 275 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс; 4) a. я не был осуждён вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 189a Закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс, или осуждён в другом государстве за преступление, предусмотренное Протоколом о предупреждении, пресечении и наказании за торговлю людьми, в частности женщинами и детьми, дополняющим Конвенцию Организации Объединённых Наций против транснациональной организованной преступности, принятым Генеральной Ассамблеей ООН 15 ноября 2000 г. (Законодательный вестник за 2025 г., поз. 160); б. я был осуждён вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 189a Закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс, или осуждён в другом государстве за преступление, предусмотренное Протоколом о предупреждении, пресечении и наказании за торговлю людьми, в частности женщинами и детьми, дополняющим Конвенцию Организации Объединённых Наций против транснациональной организованной преступности, принятым Генеральной Ассамблеей ООН 15 ноября 2000 г.; 5) a. я не был осуждён вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 9 или ст. 10 Закона от 15 июня 2012 г. О последствиях поручения выполнения работы иностранцам, находящимся с нарушением закона на территории Республики Польша (Законодательный вестник за 2025 г., поз. 1567); б. я был осуждён вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 9 или ст. 10 Закона от 15 июня 2012 г. О последствиях поручения выполнения работы иностранцам, находящимся с нарушением закона на территории Республики Польша; 6) a. я не был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст 11 Закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения выполнения работы иностранцам, пребывающим с нарушением закона на территории Республики Польша; б. я был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст 11 Закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения выполнения работы иностранцам, пребывающим с нарушением закона на территории Республики Польша; 7) a. субъект, поручающий работу иностранцу, от имени которого я подаю настоящее заявление, не управляется и не контролируется субъектом, который был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, указанное в пунктах 1, 2 и 6, либо окончательно осуждён за преступление, указанное в пунктах 3–5; б. субъект, поручающий работу иностранцу, от имени которого я подаю настоящее заявление, управляется или контролируется субъектом, который был окончательно привлечён к ответственности за правонарушение, указанное в пунктах 1, 2 и 6, либо окончательно осуждён за преступление, указанное в пунктах 3–5. VI. Oświadczenie podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting a work to the foreigner / Déclaration de l’entité qui confie du travail à l’étranger / Заявление субъекта, поручающего работу иностранцу Oświadczam, że podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną, która (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź): 1) a. nie została prawomocnie ukarana za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i w ciągu 2 lat od ukarania nie została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; b. została prawomocnie ukarana za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, i w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; 2) a. nie została prawomocnie ukarana za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. została prawomocnie ukarana za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. została skazana prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 5) a. nie została prawomocnie ukarana za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. została prawomocnie ukarana za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej. I hereby declare, that the entity entrusting a work to the foreigner, on whose behalf I am submitting this declaration, is managed or controlled by a natural person who (tick the true answer with”X”): 1) a. has not been finally punished for an offence referred to in Art. 84(1) of the Act of 20 March 2025 on the conditions for the admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland and within 2 years from the date of punishment has not been punished again for a similar offence; b. has been finally punished for an offence referred to in Art. 84(1) of the Act of 20 March 2025 on the conditions for the admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland, and within 2 years from the date of punishment has been punished again for a similar offence; 7 2) a. has not been finally punished for an offence referred to in Art. 84 (3–5) of the Act of 20 March 2025 on the conditions for the admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland; b. has been finally punished for an offence referred to in Art. 84 (3–5) of the Act of 20 March 2025 on the conditions for the admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland;

work to foreigners staying illegally in the territory of the Republic of Poland; b. has been convicted by a final judgment of a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting work to foreigners staying illegally in the territory of the Republic of Poland; 5) a. has not been finally punished for an offence referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting work to foreigners staying illegally in the territory of the Republic of Poland; b. has been finally punished for an offence referred to in Art. 11 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting work to foreigners staying illegally in the territory of the Republic of Poland. Je déclare que l’entité qui confie le travail à l’étranger, au nom de laquelle je fais la présente déclaration, est dirigée ou contrôlée par une personne physique qui (mettez un «X» à côté de): 1) a. n’a pas fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 84, paragraphe 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne, et n’a pas été sanctionnée de nouveau pour une infraction similaire dans un délai de deux ans à compter de la sanction; b. a fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 84, paragraphe 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne, et a été sanctionnée de nouveau pour une infraction similaire dans un délai de deux ans à compter de la sanction; 2) a. n’a pas fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 84, paragraphes 3 à 5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne; b. a fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 84, paragraphes 3 à 5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne;

découlant du travail confié aux étrangers résidant illégalement sur le territoire de la République de Pologne; b. a été condamnée par un jugement définitif pour un délit visé à l’art. 9 ou à l’art. 10 de la loi du 15 juin 2012 relative aux conséquences découlant du travail confié aux étrangers résidant illégalement sur le territoire de la République de Pologne; 5) a. n’a pas fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 relative aux conséquences découlant du travail confié aux étrangers résidant illégalement sur le territoire de la République de Pologne; b. a fait l’objet d’une sanction définitive pour une infraction visée à l’art. 11 de la loi du 15 juin 2012 relative aux conséquences découlant du travail confié aux étrangers résidant illégalement sur le territoire de la République de Pologne. Заявляю, что субъект, поручающий работу иностранцу, от имени которого я подаю настоящее заявление, управляется или контролируется физическим лицом, которое (прошу отметить знаком «X» правильный ответ): 1) a. не было окончательно привлечено к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 1 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша, и в течение 2 лет после наказания не был повторно наказан за похожее нарушение; б. было окончательно привлечено к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 1 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша, и в течение 2 лет после наказания был повторно наказан за похожее нарушение; 2) a. не было окончательно привлечено к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 3–5 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша; б. было окончательно привлечено к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 84 абз. 3–5 Закона от 20 марта 2025 г. об условиях допустимости поручения работы иностранцам на территории Республики Польша; 3) a. не было осуждено вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 218–221 Закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс; б. было осуждено вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 218–221 Закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс; 4) a. не было осуждено вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 9 или ст. 10 Закона от 15 июня 2012 г. О последствиях поручения выполнения работы иностранцам, находящимся с нарушением закона на территории Республики Польша; б. было осуждено вступившим в законную силу приговором за преступление, предусмотренное ст. 9 или ст.10 Закона от 15 июня 2012 г. О последствиях поручения выполнения работы иностранцам, находящимся с нарушением закона на территории Республики Польша; 5) a. не было окончательно привлечено к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 11 Закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения выполнения работы иностранцам, находящимся с нарушением закона на территории Республики Польша; б. было окончательно привлечено к ответственности за правонарушение, предусмотренное ст. 11 Закона от 15 июня 2012 г. о последствиях поручения выполнения работы иностранцам, находящимся с нарушением закона на территории Республики Польша. 8 Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний. Data / Date / Date / Дата: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour /день podpis podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi lub osoby działającej w imieniu i na rzecz takiego podmiotu / signature of the entity entrusting a work to the foreigner or of a person acting on behalf of and for such an entity / signature de l’entité confiant un travail à l’étranger ou d’une personne agissant au nom et pour le compte de cette entité/ подпись субъекта, поручающего работу иностранцу или лица, действующего от имени и в интересах такого субъекта 9 Załącznik nr 3 Załącznik nr 3 WZÓR WZÓR Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE. Annex No. 2 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder. L’annexe nº 2 à la demande de permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou un permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne. Приложение №2 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой квалификации или временный вид на жительство с целью долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС. Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo o zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE. Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder. Attention! À remplir par l’étranger qui demande d’un permis de séjour temporaire pour l’exercer du travail hautement qualifiée professionnelle ou d’un permis de séjour temporaire aux fins de mobilité de longue durée du titulaire de la carte bleue européenne. Внимание! Заполняет иностранец, ходатайствующий о разрешении на временное пребывание с целью выполнения работы по специальности, требующей высокой профессиональной квалификации или для получения временного вида на жительство с целью долгосрочной мобильности владельца Голубой карты ЕС. I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца: 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. 2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена): 4. 3. D na a is t s a a n u c r e o d / z Д e а n т i а a р / о D жд at е e н o и f я: b irth / Date de 4. / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / /d zień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): II. Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie niebędącym zawodem regulowanym (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications, held by the foreigner, necessary to perform work if he/she intends to perform work in a profession which is not a regulated profession (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications professionnelles supérieures de l’étranger nécessaires à l’exercice d’un travail s’il entend exercer une profession non réglementée (type de qualification, type de document attestant de sa possession) / Высшая профессиональная квалификация, которой обладает иностранец, необходимая для выполнения работы, если иностранец намерен выполнять работу по профессии, не являющейся регламентированной профессией (вид квалификации, вид документа, подтверждающего ее наличие): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ III. Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym w rozumieniu art. 5 pkt 4 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2026 r. poz. 166) (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Formal qualifications held by the foreigner and fulfilment of other conditions 1 which are required, in case of intention to perform work in a regulated profession within the meaning of Article 5(4) of the Act of 22 December 2015 on the principles of recognition of professional qualifications acquired in the Member States of the European Union (Journal of Laws of 2026, item 166) (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications formelles détenues par l’étranger et respect des autres conditions requises, en cas d’intention d’exercer une profession réglementée au sens de l’article 5, paragraphe 4, de la loi du 22 décembre 2015 relative aux principes de reconnaissance des qualifications professionnelles acquises dans les États membres de l’Union européenne (Journal officiel de 2026, pos. 166) (type de qualifications, type de document attestant de leur possession) / Формальная квалификация, которой обладает иностранец, и выполнение других условий, которые необходимы в случае намерения выполнять работу по регламентированной профессии в понимании ст. 5 п. 4 Закона от 22 декабря 2015 года «О принципах признания профессиональных квалификаций, приобретенных в членских государствах Европейского Союза» (Собрание актов законодательства от 2026 г., поз. 166) (вид квалификации, вид документа, подтверждающего ее наличие): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________

Państwo / State / Pays / Государство: 3. 4. Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / 5. dni / days/ jours / день Период пребывания: 6. Seria / Series / Numer / Number / 7. Série / Cерия: Numéro / Номер: 8. Data wydania / Date / 9. / Data upływu ważności / / / в o d ы é f l i д i s v а s r ч u a e и n: c / e D / a Д te а d та e rok / year / année / год miesiąc / м m е o ся n ц th / mois / d j z o i u e r ń / / д d е a н y ь / E Д де x а й p т с а ir т y и в с и d т я a е: t ч e е / н D ия at с e р d о e к а v alidité / rok / year / année / год miesiąc / м m е o ся n ц th / mois / d j z o i u e r ń / / д d е a н y ь / Organ wydający / Issuing authority / Autorité de 10. délivrance / Выдан органом: 11.

Państwo / State / Pays / Государство: 1. 2. Okres pobytu / Period of stay / Période de séjour / 3. dni / days/ jours / день Период пребывания: 4. Seria / Series / Numer / Number / 5. Série / Cерия: Numéro / Номер: 6. 2 Data wydania / Date / 7. / Data upływu ważności / / / в d o ы é f l i д i s v а s r ч u a e и n: c / e D / a Д te а d та e rok / year / année / год miesiąc / м m е o ся n ц th / mois / d jo zi u e r ń / / д d е a н y ь / E Д де x а й p т с а ir т y и в с и d т я a е: t ч e е / н D ия at с e р d о e к v а alidité / rok / year / année / год miesiąc / м m е o ся n ц th / mois / d j z o i u e r ń / / д d е a н y ь / Organ wydający / Issuing authority / Autorité de 8. délivrance / Выдан органом: 9. Data / Date / Date / Дата: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись 3 Załącznik nr 4 Załącznik nr 4 WWZZÓÓRR Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza (w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego). Annex No. 3 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer (for the purpose of participation in the European Voluntary Service program). L’annexe nº 3 à la demande de permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire pour stagiaire ou un permis de residence temporaire pour volontaire (afin de participer à un programme du Service volontaire européen). Приложение №3 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание для стажера или разрешения на временное пребывание для волонтера (для участия в программе Европейской волонтерской службы). Uwaga! Wypełnia organizator stażu – w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty – albo jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz – w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza. Note! To be completed by the entity organizing traineeship if the foreigner is applying for a temporary residence permit for a trainee, or by the organizational unit for which the foreigner is to perform the voluntary services – if the foreigner is applying for a temporary residence permit for a volunteer. Note! À remplir par l’organisateur du stage – dans le cas où un étranger demande un permis de séjour temporaire en tant que stagiaire – ou par l’unité organisationnelle pour laquelle un étranger doit effectuer des services bénévoles – dans le cas où un étranger demande un permis de séjour temporaire pour volontaire. Внимание! Заполняется организатором стажировки – в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание для стажера или организационная единица, для которой иностранец должен осуществлять услуги в качестве волонтера – в случае ходатайствования иностранцем о разрешении на временное пребывание для волонтера. I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца: 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. 2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена): 4. 3. D na a is t s a a n u c r e o d / z Д e а n т i а a р / о D жд at е e н o и f я: b irth / Date de 4. / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / /d zień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): II. Informacje dotyczące organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / Information concerning the entity organizing training or the organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / Informations sur l’organisateur de stage ou l’unité organisationnelle pour lequel l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / Информация об организаторе стажировки или организационной единице, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) organizator stażu / entity organizing training / l’organisateur de stage / организатор стажировки jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / une entité organisationnelle pour laquelle l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / организационная единица, для которой иностранец должен выполнять услуги в качестве волонтера 1. Nazwa / Name / Nom / Название: 2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения: 1 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 4. Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON: 5. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 6. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: Data / Date / Date / Дата: / / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / mois / месяц jour / день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany osoby uprawnionej do reprezentowania organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature of the person authorized to represent the entity organizing the traineeship or the organizational unit for which the foreigner is to perform voluntary services / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance de la personne autorisée à représenter l’organisateur du stage ou l’entité pour laquelle l’étranger doit effectuer les services en tant que volontaire / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись лица, уполномоченного действовать от имени организатора стажировки или организационной единицы, для которой иностранец должен осуществлять услуги в качестве волонтера 2 Załącznik nr 5 Załącznik nr 5 WWZZÓÓRR Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca. Annex No. 4 to the application for the temporary residence permit attached by the foreigner who is applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher. L’annexe nº 4 à la demande d’un permis de séjour temporaire annexée à la demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur. Приложение №4 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае ходатайствования иностранцемо разрешении на временное пребывание с целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя. Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub o zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca. Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher. Attention! À remplir par l’étranger qui demande d’un permis de séjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de séjour temporaire pour la mobilité de longue durée d’un chercheur. Внимание! Заполняет иностранец, который подает заявление на получение разрешения на временное пребывание целью проведения исследования или разрешения на временное пребывание с целью долгосрочной мобильности исследователя. I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца: 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. 2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена): 4. 3. D na a is t s a a n u c r e o d / z Д e а n т i а a р / о D жд at е e н o и f я: b irth / Date de 4. / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / /d zień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): II. Informacje dotyczące jednostki naukowej mającej siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about a research organization based in the territory of the Republic of Poland / Informations sur une unité scientifique située sur le territoire de la République de Pologne / Информация о научном подразделении, который находится на территории Республики Польша: 1. Nazwa / Name / Nom / Название: 2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège /Адрес месторасположения: 3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de l’activité (nom et numéro du registre) / Законное основание деятельности (название реестра и номер внесения запииси в реестр): ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 1 ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 4. Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON: II I. Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną? / Is the foreigner covered by an EU program or multilateral program that comprises mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility? / L’étranger est-il relèvent d’un programme de l’UE ou un programme multilatéral couvrant des mesures de mobilité ou par un convention entre au moins deux établissements d’enseignement supérieur prévoyant une mobilité intra-UE? / Охвачен ли иностранец программой ЕС или многосторонней программой, которая включает в себя средство для мобильности, или соглашением между по крайней мере двумя высшими учебными заведениями, предусматривающим мобильность внутри ЕС? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de la convention / Название программы или соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms et adresses des établissements d’enseignement supérieur couverts par la convention / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ Data / Date / Date / Дата: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour /день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись 2 Załącznik nr 6 Załącznik nr 6 WWZZÓÓRR Załącznik nr 5 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu kształcenia się na studiach. Annex No. 5 to the application for granting a temporary residence permit to the foreigner, attached in case the foreigner is applying for a temporary residence permit for the purpose of studying at a university. Annexe n°5 à la demande de permis de séjour temporaire pour un étranger, jointe dans le cas où l’étranger sollicite un permis de séjour temporaire à des fins d’études universitaires. Приложение № 5 к заявке на предоставление иностранцу разрешения на временное пребывание, прилагаемое в случае подачи иностранцем заявления на временное пребывание с целью обучения в вузе. Uwaga! Wypełnia jednostka prowadząca studia. Attention! To be filled in by the institution conducting the studies. Attention! À remplir par l’établissement dispensant les études. Внимание! Заполняется учебным заведением, осуществляющим обучение. I. Dane osobowe cudzoziemca / Personal data of the foreigner / Données à caracter personnel de l’étranger / Личные данные иностранца: 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. 2. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom 3. (prénoms) / Имя (имена): 4. 3. D na a is t s a a n u c r e o d / z Д e а n т i а a р / о D жд at е e н o и f я: b irth / Date de 4. / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / /d zień / day / jour / месяц день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): II. Informacje dotyczące jednostki prowadzącej studia / Information about the institution conducting the studies / Informations concernant l’établissement dispensant les études / Информация об учебном заведении, осуществляющем обучение: 1. Nazwa / Name / Nom / Название: 2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения: 3. Numer REGON / REGON number / Numéro REGON / Номер REGON: 4. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 5. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: 1 6. Data rozpoczęcia i data zakończenia kształcenia na studiach / Date of commencement and date of completion of studies / Date de début et date de fin des études / Дата начала и дата окончания обучения в высшем учебном заведении: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 7. Kierunek studiów, a w przypadku szkoły doktorskiej – dyscypliny naukowe albo artystyczne / Field of study, and in the case of a doctoral school – scientific or artistic disciplines / Domaine d’études, et dans le cas d’une école doctorale – disciplines scientifiques ou artistiques / Направление учебы, а в случае докторской школы – научные или художественные дисциплины: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 8. Określenie poziomu studiów i informacja o ich odpłatności / Specification of the level of studies and information about their fees / Spécification du niveau d’études et informations sur leurs frais / Определение уровня обучения и информация о его платности: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 9. Informacja, w jakim języku odbywają się studia, oraz o poziomie biegłości językowej wymaganym do ich odbycia / Information on the language of instruction and the required level of language proficiency to undertake the studies / Informations sur la langue d’enseignement et sur le niveau de compétence linguistique requis pour suivre les études / Информация о языке обучения и уровне языковой подготовки, требуемом для прохождения обучения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ 10. Informacja, czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną, oraz nazwa programu lub porozumienia i nazwa oraz adres jednostek prowadzących studia objętych tym porozumieniem / Information on whether the foreigner is participating in a European Union program or a multilateral program involving mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility, including the name of the program or agreement, and the name and address of the institutions offering the studies covered by the agreement / Informations sur le fait que l’étudiant étranger participe à un programme de l’Union européenne ou à un programme multilatéral impliquant des mesures de mobilité ou à un accord entre au moins deux établissements d’enseignement supérieur prévoyant la mobilité intra-européenne, ainsi que le nom du programme ou de l’accord, et le nom et l’adresse des établissements proposant les études couvertes par l’accord / Информация о том, участвует ли иностранец в программе Европейского Союза или многосторонней программе, включающей меры мобильности, или в соглашении между как минимум двумя учреждениями высшего образования, предусматривающем мобильность внутри ЕС, а также название программы или соглашения, а также название и адрес учебных заведений, охваченных данным соглашением: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with “X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de la convention / Название программы или соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms et adresses des établissements d’enseignement supérieur couverts par la convention / Наименования и адреса высших учебных заведений, на которые распространяется действие соглашения: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 2 11. Informacja dotycząca dotychczasowej realizacji toku studiów i zaliczenia przez cudzoziemca wymaganych programem studiów zajęć lub grupy zajęć – jeżeli wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dotyczy kontynuacji studiów / Information regarding the previous completion of the study program and the successful completion of required courses or groups of courses by the applicant – if the application for a temporary residence permit concerns the continuation of studies / Informations concernant la réalisation précédente du programme d’études et la validation des cours ou groupes de cours requis par le programme – si la demande de permis de séjour temporaire concerne la poursuite des études / Информация о предыдущем выполнении учебной программы и успешном завершении обязательных курсов или групп курсов, предусмотренных программой – если заявление на временное разрешение на проживание касается продолжения учебы: ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________ Data / Date / Date / Дата: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois dzień / day / / месяц jour /день kwalifikowany podpis elektroniczny, podpis osobisty, podpis zaufany osoby uprawnionej do reprezentowania jednostki prowadzącej studia / qualified electronic signature, personal signature or trusted signature of a person authorised to represent the institution conducting the studies / signature électronique qualifiée, signature personnelle ou signature de confiance de la personne autorisée à représenter l’établissement dispensant les études / квалифицированная электронная подпись, личная подпись или доверенная подпись лица, уполномоченного действовать от имени учебного заведением, осуществляющего обучение 3 Załącznik nr 7 Załącznik nr 7 WZÓR WZÓR................................................................................................................................................................. / / (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / (stamp of the authority accepting the application) / месяц day / jour / (cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / (печать органа день принимающего заявку) (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата ссоставления заявки) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 17 i 18. Fotografia / Prior to filling the application form in, please read the instruction on pages 17 and 18. Photo / Photo / Фото Avant de remplir la demande, consultez l’instruction aux pages 17 et 18. (35 × 45 mm) Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на страницах 17 и 18. WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT LA DEMANDE DE PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) W CELU WYKONYWANIA PRACY W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF WORK IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR EXERCER LE TRAVAIL DANS LE CADRE D’UN TRANSFERT TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ВЫПОЛНЕНИЯ РАБОТЫ В РАМКАХ ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ВНУТРИ ПРЕДПРИЯТИЯ W CELU MOBILNOŚCI DŁUGOTERMINOWEJ PRACOWNIKA KADRY KIEROWNICZEJ, SPECJALISTY LUB PRACOWNIKA ODBYWAJĄCEGO STAŻ, W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF LONG-TERM MOBILITY OF MANAGER, EXPERT OR TRAINEE EMPLOYEE IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR LA MOBILITÉ DE LONGUE DURÉE DE CADRE, EXPERT OU EMPLOYE STAGIAIRE DU TRANSFER TEMPORAIRE INTRAGROUPE / ДЛЯ ДОЛГОСРОЧНОЙ МОБИЛЬНОСТИ РАБОТНИКA РУКОВОДЯЩИХ КАДРОВ, СПЕЦИАЛИСТА ИЛИ РАБОТНИКA, КОТОРЫЙ ПРОХОДИТ СТАЖИРОВКУ, В РАМКАХ ВНУТРИКОРПОРАТИВНОГО ПЕРЕВОДА Do / to / à / для................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка) A. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 1 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена): 6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: 7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: 8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: 9. Data urodzenia / Date of birth / Date / / de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол: 11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: 12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения: 13. Narodowość / Nationality / Origine / Национальность: 14. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: 16. Wykształcenie / Education / Niveau d’études / Образование: 17. Zawód wykonywany / Practised profession / Profession exercée / Выполняемая профессия: 18. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет: Wzrost / Height / Taille / Рост: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы: 19. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется): 20. Numer telefonu / Phone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 21. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: 2 B. ADRES CUDZOZIEMCA / FOREIGNER’S ADDRESS / ADRESSE DE L’ÉTRANGER / АДРЕС ИНОСТРАНЦА I. Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране происхождения: 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: II. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania / Address in the previous country of residence / Adresse dans le pays de résidence précédente / Адрес в стране предыдущего проживания: 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: 3 C. DANE DOTYCZĄCE / DATA CONCERNING / DONNÉES CONCERNANT / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with”X” and fill it in) / (mettre un «X» dans la case adéquate et remplissez-la) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее) dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной документ иностранца Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de Expiry date / Date de délivrance / Дата rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / validité / Дата истечения rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / выдачи: месяц day / jour / срока действия: месяц day / jour / день день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: Liczba osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ, подтверждающий личность Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de Expiry date / Date de délivrance / Дата rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / validité / Дата истечения rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / выдачи: месяц day / jour / срока действия: месяц day / jour / день день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: D. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L’ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА I. Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca / Place of the current residence / Domicile actuesur / Место пребывания в настоящее время: 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 4 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Место планируемого пребывания иностранца на территории Республики Польша: 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: 2. Powiat / District / District / Повет: 3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 5. Ulica / Street / Rue / Улица: 6. Numer domu / House Number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / – Почтовый индекс: E. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ I. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący lub zamierzający zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Family members of the foreigner residing or intending to reside in the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille de l’étranger qui résident ou envisagent de résider sur le territoire de la République de Pologne / Члены семьи иностранца, проживающие или имеющие намерение поселиться на территории Республики Польша:

5

II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / The stay of the foreigner in the territory of the Republic of Poland and in the territory of other member states of the European Union / Séjour de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne et sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / Пребывание иностранца на территории Республики Польша, а также на территории других государств – членов Европейского Союза: 1) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays in the territory of the Republic of Poland / séjours prècedents sur le territoire de la République de Pologne / предыдущие пребывания на территории Республики Польша: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (périodes et base legale de séjour) / (периоды и основание пребывания) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ 2) poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / previous stays in the territory of other member states of the European Union / séjours précédents sur le territoire d’autres pays membres de l’Union européenne / предыдущие пребывания на территории других государств – членов Европейского Союза: (okresy pobytu) / (periods of stay) / (périodes de séjour) / (периоды пребывания) _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ III. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца: _________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ F. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA / EMPLOYEE INFORMATION / INFORMATIONS CONCERNANT L’EMPLOYÉ / ИНФОРМАЦИЯ О СОТРУДНИКЕ I. Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenie niezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony – w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty / In the case of a managerial or specialist position, professional qualifications and experience of the foreigner – adequate to the scope of activity of the host entity – necessary in the host entity to which he/she will be transferred / Qualifications professionnelles et expérience de l’étranger adéquates au type d’activité de l’entité hôte, nécessaires dans l’entité à laquelle il va être transféré, s’il s’agit d’un cadre ou d’un specialist / Имеющаяся у иностранца профессиональная квалификация, соответствующая предмету деятельности принимающей единицы, а также опыт, необходимый для единицы, в которую он должен быть внесен – в случае должности работника руководящих кадров или специалиста: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 6 II. Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane – w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym / Formal qualifications of the foreigner and fulfilment of other conditions that are required by the foreigner in the case of the intention to perform work in a regulated profession / Qualifications formelles de l’étranger et conformité aux autres conditions exigées, s’il s’agit d’une intention de travailler dans une profession réglementée / Имеющаяся у иностранца формальная квалификация, а также соответствие другим требуемым условиям – в случае намерения выполнять работу по регулируемой профессии: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ III. Dyplom ukończenia studiów wyższych – w przypadku pracownika odbywającego staż / Graduate Diploma – in the case of a trainee employee / Diplôme de l’enseignement supérieur – s’il s’agit d’un employé stagiaire / Диплом об окончании высшего учебного заведения – в случае работника, который проходит стажировку: 1. Państwo wydania / Issuing country / Pays de délivrance / Выдавшая страна: 2. Nazwa jednostki edukacyjnej / Name of the educational unit / Nom de l’organisme d’éducation / Название учебного заведения: 3. Kierunek studiów / Field of study / Programme d’études / Факультет: 4. Specjalizacja / Specialization / Spécialisation / Специализация: 5. Numer dokumentu / Number of the document / Numéro du document / Номер документа: 6. Data wydania dyplomu / Date of issue of a / / diploma / Date de délivrance du diplôme / Дата выдачи диплома: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день 7. Data rozpoczęcia i ukończenia studiów / Starting date and graduation date of higher education studies / Date de début et de conclusion des études / Дата начала и окончания учебы: Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / месяц day / jour / день день IV. Inne informacje dotyczące cudzoziemca / Other information concerning the foreigner / Autres informations sur l’étranger / Другая информация об иностранце: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1. Czy cudzoziemiec jest pracownikiem przedsiębiorstwa mającego siedzibę w innym Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет państwie członkowskim Unii Europejskiej i jest czasowo oddelegowany przez pracodawcę w celu świadczenia usług na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Is the foreigner an employee of an undertaking established in another Member State of the European Union and is temporarily posted by an employer for the purpose of providing services in the territory of the Republic of Poland? / L’étranger est-il un employé d’une entreprise ayant son siège dans un autre pays membre de l’Union européenne et est-il délégué temporairement par l’employeur pour effectuer une prestation de services sur le territoire de la République de Pologne? / Является ли иностранец работником предприятия, которое находится в другом государстве – члене Европейского Союза, и временно командирован работодателем для предоставления услуг на территории Республики Польша? 2. Czy cudzoziemiec prowadzi działalność gospodarczą? / Is the foreigner conducting Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет a business activity? / L’étranger exerce-t-il une activité économique? / Осуществляет ли иностранец хозяйственную деятельность? 3. Czy cudzoziemiec jest zatrudniony przez agencję pracy tymczasowej lub inne Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет przedsiębiorstwo zajmujące się udostępnianiem pracowników do pracy pod nadzorem i kierownictwem innego przedsiębiorstwa, lub jest przenoszony wewnątrz przedsiębiorstwa przy udziale podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług pośrednictwa pracy? / Is the foreigner employed by a temporary employment agency or another enterprise dealing with provision of employees for employment under the supervision and management of another undertaking or is transferred within the undertaking with the participation of an entity conducting business in a form job centre? / L’étranger est-il employé par une agence de travail par intérim ou une autre entreprise fournissant 7 du personnel, qui travaille sous la supervision et la direction d’une autre entreprise, ou fait-il l’objet d’un transfert temporaire intragroupe avec participation d’une entité exerçant une activité économique relative à la prestation de services de placement? / Трудоустроен ли иностранец через агентство временной работы или другое предприятие, которое занимается предоставлением работников для работы под надзором и руководством другого предприятия, либо перемещен внутри предприятия при участии субъекта, осуществляющего хозяйственную деятельность в сфере предоставления услуг по трудоустройству? V. Dokument pobytowy z adnotacją,,ICT”, wydany przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence permit with "ICT" remark, issued by another member state of the European Union (country and document data) / Titre de séjour muni d’annotation «ICT» délivré par un autre pays membre de l’Union européenne (pays et caractéristique du titre) / Документ пребывания с аннотацией «ICT», выданный другим государством – членом Европейского Союза (государство, а также данные, касающиеся документа): Państwo / State / Pays / Государство: Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de Expiry date / Date de délivrance / Дата rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / validité / Дата истечения rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / выдачи: месяц day / jour / срока действия: месяц day / jour / день день Organ wydający / Issuing authority / Autorité de délivrance / Выдан органом: G. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ORAZ PRACODAWCY MACIERZYSTEGO / INFORMATION ABOUT THE HOST ENTITY AND THE PARENT EMPLOYER / CARACTERISTIQUE DE L’ENTITE HÔTE ET DE L’EMPLOYEUR D’ORIGINE / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ И ПЕРВИЧНОГО РАБОТОДАТЕЛЯ I. Informacje dotyczące jednostki przyjmującej / Information about the host entity / Caracteristique de l’entite hôte/ Информация, касающаяся принимающей единицы: 1. Nazwa / Name / Nom / Название: 2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения: 3. Podstawa prawna działalności oraz nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze / The legal basis for business activity, name of the register and number / Base juridique de l’activité, nom et numéro du registre / Законное основание деятельности, название реестра и номер внесения запииси в реестр: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 4. Numer REGON (jeżeli został nadany) / REGON number (if applicable) / Numéro REGON (si attribué) / Номер REGON (если таковой имеется): II. Informacje dotyczące pracodawcy macierzystego / Information about the parent employer / Caracteristique de l’employeur d’origine / Информация, касающаяся первичного работодателя: 1. Nazwa / Name / Nom / Название: 8 2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siège / Адрес месторасположения: 3. Forma prawna działalności / Legal form of business activity / Forme juridique de l’activité / Юридическая форма деятельности: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ III. Informacje o powiązaniach między pracodawcą macierzystym a jednostką przyjmującą, w tym powiązania w ramach grupy przedsiębiorstw / Information on relationship between the parent employer and the host entity including relationship within the group of undertakings / Caractéristique des liens entre l’employeur d’origine et l’entité hôte, y compris les liens dans le cadre d’un groupe d’entreprises / Информация о связях между первичным работодателем и принимающей единицей, в том числе о связях в рамках группы предприятий: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ H. INFORMACJE NA TEMAT PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI / INFORMATION ABOUT THE PAID ACTIVITY THAT THE FOREIGNER IS TO BE ENTRUSTED WITH / RENSEIGNEMENTS RELATIFS À L’ACTIVITÉ À CONFIER À L’ÉTRANGER / ИНФОРМАЦИЯ, КАСАЮЩАЯСЯ РАБОТЫ, КОТОРАЯ ДОЛЖНА БЫТЬ ПОРУЧЕНА ИНОСТРАНЦУ 1. Rodzaj stanowiska / Type of position / Type de fonction / Вид должности: 1) pracownik kadry kierowniczej / manager / cadre / работник руководящих кадров 2) specjalista / specialist / expert / специалист 3) pracownik odbywający staż / trainee employee / employé stagiaire / работник, проходящий стажировку 2. Nazwa stanowiska / Name of position / Nom de fonction / Название должности: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d’exercice du travail / Место выполнения работы: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 9 4. Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner / Base juridique de l’exercice du travail par l’étranger / Законное основание для выполнения работы иностранцем: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps du travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employées sous le contrat de droit civil/nombre d’heures de travail par semaine / Продолжительность рабочего времени (штат) не касается лиц, выполняющих работу на основании гражданско-правовых договоров/количество рабочих часов в неделю: _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ 6. Wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in Polish zloty) / Montant de la rémunération mensuelle ou annuelle brute proposé ou montant horaire brut (exprimés en zloty polonais) / Pазмер месячной или годовой заработной платы брутто или почасовой ставки брутто (выраженные в польских злотых): _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ _____________________________________________________________________________________________________________________________ (słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (прописью) 7. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Étendue des responsabilités principaux rélatives au poste de travail / Основные обязанности на рабочей должности: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 8. Okres, w jakim cudzoziemiec będzie wykonywał pracę w jednostce przyjmującej / The period during which the foreigner will perform work in host entity / La période pendant laquelle l’étranger travaillera dans l’entité hôte / Период, в котором иностранец будет выполнять работу в принимающей единице: Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour /день I. DOTYCHCZASOWA PRACA I PRZENIESIENIA CUDZOZIEMCA / PREVIOUS WORK AND TRANSFERS OF THE FOREIGNER / TRAVAIL ET TRANSFERTS DE L’ETRANGER JUSQU’A PRESENT / ПРЕЖНЯЯ РАБОТА И ПЕРЕМЕЩЕНИЯ ИНОСТРАНЦА I. Dotychczasowe zatrudnienie cudzoziemca przed przeniesieniem wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiebiorstw / Previous employment of the foreigner before transfer within the undertaking under the same undertaking or same group of undertakings / Activité professionnelle de l’étranger jusqu’à présent avant le transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises / Прежнее трудоустройство иностранца до перемещения внутри предприятия в рамках того же предприятия или той же группы предприятий: 1) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour /день 10 2) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour /день 3) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siège, type de lien / Предприятие (название) и адрес местопребывания, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour /день II. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / Intra-corporate transfer in the individual member states of the European Union / Transferts temporaires intragroupe dans les pays membres individuels de l’Union européenne / Перемещения внутри предприятия в отдельных государствах – членах Европейского Союза: 1. Planowany czas trwania przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / The planned duration of intra-corporate transfer under the same undertaking or group of undertakings in the individual Member States of the European Union / Durée envisagée du transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises dans les pays membres individuels de l’Union européenne / Планируемое время продолжительности перемещения внутри предприятия в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в отдельных государствах – членах Европейского Союза: 1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour /день 2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour /день 11 3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 2. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na terytorium Unii Europejskiej w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w okresie ostatnich 3 lat / Intra-corporate transfers within the European Union within the same undertaking or same group of undertakings over the past 3 years / Transferts temporaires intragroupe sur le territoire de l’Union européenne dans le cadre de la même entreprise ou du même groupe d’entreprises au cours de 3 dernières années / Перемещения внутри предприятия на территории Европейского Союза в рамках того же предприятия или той же группы предприятий в период последних 3 лет: 1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 12 2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siège de l’entité hôte, type de lien / Страна, название и адрес местопребывания принимающей единицы, вид связи: ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________________________________________ Od / From / Du / С: / / Do / To / Au / До: / / rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / месяц jour / день mois / месяц jour / день 13 J. OŚWIADCZENIA JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ / DECLARATIONS OF THE HOST ENTITY / DECLARATIONS DE L’ENTITÉ HÔTE / ЗАЯВЛЕНИЯ ПРИНИМАЮЩЕЙ ЕДИНИЦЫ I. Oświadczam, że cudzoziemiec po zakończeniu okresu przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa będzie mógł przenieść się z powrotem do pracodawcy macierzystego lub innego przedsiębiorstwa należącego do tej samej grupy przedsiębiorstw, mającego siedzibę poza terytorium Unii Europejskiej. / I hereby declare that the foreigner after the end of the intra-corporate transfer period will be able to transfer himself/herself back to his or her parent employer or other undertaking belonging to the same group of undertakings, with its seat located outside the European Union. / Je déclare qu’après la fin de la période du transfert temporaire intragroupe, l’étranger pourra retourner à l’employeur d’origine ou à une autre entreprise appartenant au même groupe d’entreprises ayant son siège en dehors du territoire de l’Union européenne. / Я заявляю, что иностранец после окончания периода перемещения внутри предприятия сможет переместиться назад к первичному работодателю или на другое предприятие, принадлежащее той же группе предприятий, с местопребыванием вне территории Европейского Союза. II. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź): 1) a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621, z późn. zm.), która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie; 2) a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3–5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej; 3) a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą dopełnia obowiązek opłacania składek na ubezpieczenia społeczne; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne; 4) a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu; 5) a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383, z późn. zm.); b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218–221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. – Kodeks karny; 6) a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą prowadzi działalność gospodarczą i nie została ogłoszona jego upadłość; b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie prowadzi działalności gospodarczej albo została ogłoszona jego upadłość. I hereby declare, that (tick the true answer with „X”): 1) a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland (Journal of Laws, item 621, as amended) and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense; b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland, and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense; 2) a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 3–5 of the Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland; b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person punished of an offence referred to in Art. 84 paragraph 3– 5 of the Art. 84 paragraph 1 Act of 20 March 2025 on the Conditions for the Lawfulness of Employing Foreigners in the Territory of the Republic of Poland; 3) a. the entity being a parent employer, and the host entity fulfil the obligation to pay social security contributions; b. the entity being a parent employer or the host entity does not fulfil the obligation to pay social security contributions; 4) a. the entity being parent employer and the host entity are not in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority; b. the entity being parent employer or the host entity is in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority; 5) a. the entity being parent employer and the host entity are not managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383, as amended); b. the entity being parent employer or the host entity is managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218–221 of the Act of 6 June 1997 – Penal Code; 6) a. the entity being parent employee and the host entity are conducting business activity and have not been declared bankrupt; b. the entity being parent employee or the host entity is not conducting business activity or has been declared bankrupt. 14 Je déclare que (mettez un «X» à côté de la réponse vraie): 1) a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84, paragraphe 1, de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne (Journal officiel, pos. 621, avec des modifications ultérieures) et qui, au cours de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84, paragraphe 1, de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne et qui, au cours de 2 ans à compter de la condamnation, a fait l’objet d’une nouvelle condamnation pour une infraction similaire; 2) a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour l’infraction mentionnée à l’art. 84 alinéa 3–5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions d’admissibilité de confier le travail à un étranger sur le territoire de la République de Pologne; 3) a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte s’acquittent de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’acquitte pas de l’obligation de payer les cotisations de sécurité sociale; 4) a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte se sont acquittées des impôts, sauf si elles se sont vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par la loi; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte ne s’est pas acquittée d’impôts, sauf si elle s’est vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arriérés par fractions ou suspension de l’exécution complète d’une décision d’un organe compétent prévus par la loi; 5) a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte ne sont pas gérées ou contrôlées par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal (Journal officiel de 2025, pos. 383, avec des modifications ultérieures); b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte est gérée ou contrôlée par une personne physique qui a fait l’objet d’une condamnation prononcée par un jugement ayant autorité de chose jugée pour le crime mentionné à l’art. 218–221 de la loi du 6 juin 1997 – Code pénal; 6) a. l’entité étant l’employeur d’origine et l’entité étant l’entité hôte exercent une activité économique et leur faillite n’a pas été prononcée; b. l’entité étant l’employeur d’origine ou l’entité étant l’entité hôte n’exerce pas d’activité économique ou sa faillite a été prononcée. Заявляю, что (прошу отметить знаком «X» правильный ответ): 1) a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 84 Закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша (Законодательный вестник, поз. 621, с последующими изменениями), которое в течение 2 лет от наказания было снова наказано за похожее нарушение; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 1 84 Закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша, которое в течение 2 лет от наказания было снова наказано за похожее нарушение; 2) a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется физическим лицом, правомочно наказанным за нарушение, о котором идёт речь в ст. 84 абз. 3–5 закона от 20 марта 2025 года об условиях допустимости привлечения иностранных граждан к труду на территории Республики Польша; 3) a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, выполняет обязанность по уплате взносов на социальное обеспечение; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не выполняет обязанность по уплате взносов на социальное обеспечение; 4) a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не опаздывает с уплатой налогов, за исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное прекращение выполнения решения соответствующего органа; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, опаздывает с уплатой налогов, за исключением случаев, когда он получил предусмотренные правом освобождение, отсрочку, рассрочку просроченных платежей или полное прекращение выполнения решения соответствующего органа; 5) a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, не управляется и не контролируется физическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс (Законодательный вестник 2025 г., поз. 383, с последующими изменениями); b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, управляется или контролируется nфизическим лицом, осужденным правомочным приговором за преступление, о котором идёт речь в ст. 218–221 закона от 6 июня 1997 г. – Уголовный кодекс; 6) a. cубъект, являющийся первичным работодателем, и субъект, являющийся принимающей единицей, осуществляет хозяйственную деятельность и не было объявлено об его банкротстве; b. cубъект, являющийся первичным работодателем, или субъект, являющийся принимающей единицей, не осуществляет хозяйственную деятельность или было объявлено об его банкротстве. 15 Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний. Data i podpis (imię i nazwisko) osoby składającej wniosek w imieniu i na rzecz jednostki / / przyjmującej / Date and signature (name and surname) of the person making the request on behalf of and for the benefit of the host entity / Date et signature (prénom et nom) de la personne déposant la demande au nom de et pour rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / l’entité hôte / Дата и подпись (имя и фамилия) лица, составляющего заявку от имени и в интересах день принимающей единицы: (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель) 1. _____________________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________________ 6. _____________________________________________________________________________________________ 7. _____________________________________________________________________________________________ 8. _____________________________________________________________________________________________ 9. _____________________________________________________________________________________________ 10. _____________________________________________________________________________________________ 11. _____________________________________________________________________________________________ 12. _____________________________________________________________________________________________ 13. _____________________________________________________________________________________________ 14. _____________________________________________________________________________________________ 15. _____________________________________________________________________________________________ 16 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ 1) Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonais. Заявка заполняется на польском языке. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed legibly, in printed letters written into the appropriate boxes. La demande doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки. 3) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. All required fields should be filled in. Il faut remplir toutes les cases demandées. Следует заполнить все требуемые поля. 4) W części A w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia. In Part A, in the”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the probable year of birth. Dans la partie A, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable. В части A в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения. 5) W części A w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A, in the”Sex” field,”M” should be entered for a male and”K” for a female; in the”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf. В части А в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец. 6) W części C należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania, dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca. In Part C, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter the details of another document confirming the foreigner’s identity. Dans la partie C, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’est pas en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger. В части С следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа и его получение невозможно – данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца. 7) W części F punkt I i II wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik kadry kierowniczej lub specjalista. Item I and II in Part F is to be filled if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a manager or specialist. Dans la partie F, les points I et II sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un cadre ou spécialiste. В части F пункт I и II заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник руководящихкадров или специалист. 8) W części F punkt III i IV wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik odbywający staż. Item III and IV in Part F is to be filled if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a trainee employee. Dans la partie F, les points III et IV sont remplis si l’étranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu’un employé stagiaire. В части F пункт III и IV заполняется, если иностранец должен выполнять работу в рамках перемещения внутри предприятия как работник, проходящий стажировку. 9) W części F punkt V wypełnia się w przypadku wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż, w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa. Item V in Part F is to be filled in the case of an application for a temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of manager, expert or trainee employee in the framework of an intra-corporate transfer. Dans la partie F, le point V est rempli dans le cas d’une demande pour permis de séjour temporaire pour la mobilite de longue durée de cadre, expert ou employe stagiaire du transfer temporaire intragroupe. В части F пункт V заполняется в случае заявки на предоставление разрешения на временное пребывание для долгосрочной мобильности работникa руководящих кадров, специалиста или работникa, который проходит стажировку, в рамках внутрикорпоративного перевода. 10) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less 17 than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined. Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande. Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (Законодательный вестник за 2025 г., поз. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения. 11) Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki lub rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik. If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appropriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment. Si dans une case du formulaire, il n’y a pas suffisamment d’espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l’indication de la case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l’annexe de la demande. Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы/граф, которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение. 18 ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’autorité qui instruit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, / / surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку: rok / year / année / miesiąc / month / mois / dzień / год месяц day / jour / день __________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего заявку: ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Okazano kopię ważnego dokumentu podróży cudzoziemca (seria, numer) / A copy of a valid travel document of the foreigner was presented (series, number) / Une copie du document de voyage valide de l’étranger a été présenté (série, numéro) / Была предъявлена копия действующего проездного документа иностранца (серия, номер): ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / Date et / / signature de la personne qui reçoit la demande / Дата и подпись лица, принимающего заявку: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jou r / день _______________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit Place pour certifier la redevance à permis de sejour temporaire Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание 19

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, / / position and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de décision / Вид решения: Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / / / Date de délivrance de la décision / Дата выдачи решения: rok / year / année / miesiąc / month / dzień / day / jour / год mois / месяц день Numer decyzji / Decision number / Numéro de la decision / Номер решения: Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the / / permit / Autorisation valable jusqu’au / Срок действия разрешения: rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / jour / mois / месяц день Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / / / Date et signature de la personne qui a reçu la décision / Дата и подпись лица, принимающего решение: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день ____________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 20 Załącznik nr 8 Załącznik nr 8 WZÓR WZÓR.......................................................................................................................................................................... (pieczęć organu przyjmującego wniosek) / (stamp of the authority accepting the application) / (cachet de l’autorité qui reçoit la demande) / / / (печать органа, принимающего заявку) rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / mois / месяц jour / день (miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dépôt de la demande) / (место и дата составления заявки) Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 12. Fotografia / Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 12. Photo / Photo / Фото Avant de remplir la demande, consultez l’instruction sur la page 12. (35 × 45 mm) Перед заполнением заявки прошу ознакомиться с инструкцией на странице 12. WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI PRZEBYWAJĄCEMU POZA GRANICAMI RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO THE FOREIGNER RESIDING OUTSIDE THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND LA DEMANDE DE PERMIS DE SÉJOUR TEMPORAIRE À UN RESSORTISSANT ÉTRANGER RÉSIDANT HORS DU TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE ЗАЯВКА НА ПРЕДОСТАВЛЕНИЕ ИНОСТРАНЦУ, НАХОДЯЩЕМУСЯ ЗА ПРЕДЕЛАМИ ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША, РАЗРЕШЕНИЯ НА ВРЕМЕННОЕ ПРЕБЫВАНИЕ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appro priate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) W CELU POŁĄCZENIA SIĘ Z RODZINĄ / FOR THE PURPOSE OF FAMILY REUNIFICATION / AUX FINS DE REGROUPEMENT FAMILIAL / В ЦЕЛЯХ ВОССОЕДИНЕНИЯ С СЕМЬЁЙ O KTÓRYM MOWA W ART. 160 PKT 1, 3, 4 LUB 6 USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH / AS REFERRED TO IN ARTICLE 160 POINTS 1, 3, 4 OR 6 OF THE ACT OF 12 DECEMBER 2013 ON FOREIGNERS / CONFORMEMENT A L’ARTICLE 160, POINTS 1, 3, 4 OU 6 DE LA LOI DU 12 DECEMBRE 2013 RELATIVE AUX ÉTRANGERS / В СООТВЕТСТВИИ СО СТАТЬЁЙ 160, ПУНКТАМИ 1, 3, 4 ИЛИ 6 ЗАКОНА ОТ 12 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА «О ИНОСТРАНЦАХ» Do / to / à / для................................................................................................................................................................................... (nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dénomination de l’autorité aupres de laquelle demande est déposée) / (название органа для которого составляется заявка) A. DANE OSOBOWE CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ / PERSONAL DATA OF A SEPARATED FAMILY MEMBER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL D’UN MEMBRE DE FAMILLE SÉPARÉE / ПЕРСОНАЛЬНЫЕ ДАННЫЕ ЧЛЕНА РАЗЛУЧЁННОЙ СЕМЬИ 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 1 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена): 6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: 7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: 8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: 9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / / / Дата рождения: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол: 11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: 12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения: 13. Narodowość / Nationality / Origine / Национальность: 14. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: 16. Wykształcenie / Education / Niveau d’études / Образование: 17. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется): 18. Numer telefonu / Phone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 19. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: B. MIEJSCE AKTUALNEGO POBYTU CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ / CURRENT LOCATION OF A SEPARATED FAMILY MEMBER / LIEU DE SÉJOUR ACTUEL D’UN MEMBRE DE FAMILLE SÉPARÉE / МЕСТОНАХОЖДЕНИЕ ЧЛЕНА РАЗЛУЧЁННОЙ СЕМЬИ В НАСТОЯЩЕЕ ВРЕМЯ 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: 2. Powiat / District / District / Повет: 3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 5. Ulica / Street / Rue / Улица: 2 6. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / – Почтовый индекс: C. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ / ADDITIONAL INFORMATION CONCERNING A SEPARATED FAMILY MEMBER / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT UN MEMBRE DE FAMILLE SÉPARÉE / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ О ЧЛЕНЕ РАЗЛУЧЁННОЙ СЕМЬИ I. Informacja o podstawie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej członka rodziny rozdzielonej / Information on the legal basis for the stay of a separated family member in the territory of the Republic of Poland / Information sur le fondement du séjour d’un membre de famille séparée sur le territoire de la République de Pologne / Информация об основании пребывания члена разлучённой семьи на территории Республики Польша: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1. Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying in the territory Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет of the Republic of Poland? / Est-ce que séjournez-vous actuellement sur le territoire de la République de Pologne? / Пребываете ли Вы на территории Республики Польша? 2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please / / provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de la dernière entrée sur le territoire de la République de Pologne / Прошу обозначить дату Вашего последнего въезда rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / на территорию Республики Польша: месяц jour / день 3. W jakim celu? / What is the purpose of your stay? / Dans quel but? / С какой целью? 4. Na jakiej podstawie? / What are the grounds of your stay? / Sur quelle base? / На каком основании? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) 1) ruchu bezwizowego / visa-free regime / circulation sans visa / безвизового движения 2) wizy / visa / visa / визы Typ wizy / Type of visa / Type de visa / Тип визы: Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date / / Data upływu ważności / / / of issue / Date de Expiry date / Date de délivrance / Дата rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / validité / Дата истечения rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / выдачи: месяц day / jour / срока действия: месяц jour / день день Okres pobytu / Period of stay / Période de résidence / Период пребывания: dni / days / jours / дни Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: 3) zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de séjour temporaire / разрешения на временное пребывание 4) statusu uchodźcy, ochrony uzupełniającej, zgody na pobyt ze względów humanitarnych / the refugee status, the subsidiary protection, the permit for stay for humanitarian reasons / statut de réfugié, protection subsidiaire, permis de séjour pour des raisons humanitaires / статуса беженца, дополнительной защиты, согласия на пребывание по гуманитарным причинам 3 5) zgody na pobyt tolerowany / the permit for tolerated stay / permis de séjour toléré / согласия на толерантное пребывание 6) azylu / asylum / asile / убежища 7) dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo obszaru Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant 1’entrée et le séjour délivré par un État membre de l’espace Schengen / документа, разрешающего въезд и пребывание, выданного другим государством шенгенской зоны Decyzja wydana przez / The decision issued by / La décision délivrée par / Решение выдано: (nazwa organu) / (name of the authority) / (dénomination de l’autorité) / (название органа) Data wydania / Date / / of issue / Date de délivrance / Дата rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / выдачи: месяц jour / день Karta pobytu lub dokument uprawniający do wjazdu i pobytu / Residence card or document entitling to entry and stay / Carte de séjour ou document authorisant l’entrée et le séjour / Вид на жительство или документ, разрешающий въезд и пребывание: Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date / / Data upływu ważności / / / of issue / Date de Expiry date / Date de validité / délivrance / Дата rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / Дата истечения срока rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / выдачи: месяц jour / день действия: месяц jour / день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: II. Czy ciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z zobowiązań alimentacyjnych na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any obligations arising from alimony (maintenance) duties within the territory of the Republic of Poland or outside of it?/ Avez-vous des obligations résultant d’obligations alimentaires sur le territoire de la République de Pologne ou en dehors de ce territoire ?/ Имеются ли у Вас обязательства, вытекающие из алиментных обязательств на территории Республики Польша или за её пределами? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tak / Yes / Oui / Да Nie / No / Non / Нет D. CZŁONKOWIE RODZINY CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ ZAMIESZKUJĄCY LUB ZAMIERZAJĄCY ZAMIESZKAĆ NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ / FAMILY MEMBERS OF THE SEPARATED FAMILY MEMBER, RESIDING OR INTENDING TO RESIDE IN THE TERRITORY OF THE REPUBLIC OF POLAND / LES MEMBRES DE LA FAMILLE D’UN MEMBRE DE FAMILLE SÉPARÉE, QUI RÉSIDENT OU ENVISAGENT DE RÉSIDER SUR LE TERRITOIRE DE LA RÉPUBLIQUE DE POLOGNE / ЧЛЕНЫ СЕМЬИ ЧЛЕНА СЕМЬИ РАЗДЕЛЕННОЙ, ПРОЖИВАЮЩИЕ ИЛИ ИМЕЮЩИЕ НАМЕРЕНИЕ ПОСЕЛИТЬСЯ НА ТЕРРИТОРИИ РЕСПУБЛИКИ ПОЛЬША

4

E. DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии: 3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / Родовая фамилия: 4. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 5. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена): 6. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: 7. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: 8. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: 9. Data urodzenia / Date of birth / Date de naissance / / / Дата рождения: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день 10. Płeć / Sex / Sexe / Пол: 11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / Место рождения: 12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения: 13. Narodowość / Nationality / Origine / Национальность: 14. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 5 15. Stan cywilny / Marital status / État civil / Семейное положение: 16. Wykształcenie / Education / Niveau d’études / Образование: 17. Rysopis / Description / Signalement / Словесный портрет: Wzrost / Height / Taille / Рост: cm Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / Цвет глаз: Znaki szczególne / Special marks / Signes particuliers / Особые приметы: 18. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if granted) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется): F. ADRES CUDZOZIEMCA / FOREIGNER’S ADDRESS / ADRESSE DE L’ÉTRANGER / АДРЕС ИНОСТРАНЦА I. Adres w kraju pochodzenia / Address in the country of origin / Adresse dans le pays d’origine / Адрес в стране происхождения: 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: II. Adres w kraju poprzedniego zamieszkania / Address in the previous country of residence / Adresse dans le pays de résidence précédente / Адрес в стране предыдущего проживания: 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / 6 Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: G. DANE DOTYCZĄCE / DATA CONCERNING / DONNÉES CONCERNANT / ДАННЫЕ, КАСАЮЩИЕСЯ: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę i wypełnić ją) / (tick the appropriate box with”X” and fill it in) / (mettre un «X» dans la case adéquate et remplissez-la) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу и заполните ее) dokumentu podróży cudzoziemca / foreigner’s travel document / document de voyage du ressortissant étranger / проездной документ иностранца Seria / Series / Numer / Number / Série / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance / Expiry date / Date de Дата выдачи: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / validité / Дата истечения rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / срока действия: месяц day / jour / день день N azwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: Liczba osób wpisanych do dokumentu podróży / Number of other persons entered in the travel document / Nombre d’autres personnes inscrites dans le document de voyage / Количество других лиц, вписанных в проездной документ: dokumentu tożsamości lub innego dokumentu potwierdzającego tożsamość / identity document or other document confirming identity / document d’identité ou autre document attestant de l’identité / удостоверение личности или другой документ, подтверждающий личность Seria / Series / Série / Numer / Number / Серия: Numéro / Номер: Data wydania / Date of / / Data upływu ważności / / / issue / Date de délivrance / Expiry date / Date de Дата выдачи: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / validité / Дата истечения rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / срока действия: месяц day / jour / день день Nazwa i kraj organu wydającego / Name and country of the issuing authority / Nom et pays de l’autorité de délivrance / Название и страна выдавшего органа: H. MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SÉJOUR DE L’ÉTRANGER / МЕСТО ПРЕБЫВАНИЯ ИНОСТРАНЦА I. Miejsce pobytu cudzoziemca / Place of residence of the foreigner / Lieu de séjour de l’étranger / Место пребывания иностранца: 7 1. Kraj / Country / Pays / Страна: 2. Województwo / Obwód / Prowincja / Stan / Voivodeship / District / Province / State / Voïvodie / District / Province / État / Boеводство / Область / Провинция / Штат: 3. Powiat / Region / Dystrykt / Hrabstwo / County / Region / District / Borough / Comté / Région / District / Arrondissement / Повят / Регион / Район / Округ: 4. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 5. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 6. Ulica / Street / Rue / Улица: 7. Numer domu / House number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 8. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 9. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / Почтовый индекс: II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland / Lieu de séjour envisagé de l’étranger sur le territoire de la République de Pologne / Место планируемого пребывания иностранца на территории Республики Польша: 1. Województwo / Voivodship / Voïvodie / Воеводство: 2. Powiat / District / District / Повет: 3. Gmina / Municipality / Commune / Гмина: 4. Miejscowość / City / Localité / Населенный пункт: 5. Ulica / Street / Rue / Улица: 6. Numer domu / House Number / Numéro du bâtiment / Номер дома: 7. Numer mieszkania / Apartment number / Numéro d’appartement / Номер квартиры: 8. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / – Почтовый индекс: I. DODATKOWE INFORMACJE DOTYCZĄCE CUDZOZIEMCA / ADDITIONAL INFORMATION CONCERNING THE FOREIGNER / INFORMATIONS COMPLÉMENTAIRES CONCERNANT L’ÉTRANGER / ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ ОБ ИНОСТРАНЦЕ 1. Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner’s means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance de l’étranger / Информация о финансовых средствах для покрытия расходов на содержание иностранца: 8 ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 2. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner’s medical insurance / Informations sur l’assurance médicale de l’étranger / Информация о медицинской страховке имеющейся у иностранца: ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ 3. Czy cudzoziemiec był karany sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Has the foreigner been sentenced by a court on the territory of the Republic of Poland? / Le ressortissant étranger a-t-il été condamné(e) par un tribunal sur le territoire de la République de Pologne? / Был ли иностранец наказан в судебном порядке на территории Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tаk / Yes / Oui / Да Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel était leverdict? A-t-il été exécuté? / Когда, за какой проступок, какой был приговор и был ли он исполнен? ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________________________________________________________ Nie / No / Non / Нет 4. Czy toczy się przeciwko cudzoziemcowi postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Is the foreigner subject to any criminal or minor offence proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Le ressortissant étranger fait-il l’objet de procédures pénales ou de procédures pour contraventions sur le territoire de la République de Pologne? / Ведется ли в отношении иностранца уголовное производство или производство по делам о правонарушениях на территории Республики Польша? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tаk / Yes / Oui / Да Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие? ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nie / No / Non / Нет 5. Czy ciążą na cudzoziemcu zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Does the foreigner have any liabilities arising from court verdicts, rulings, or administrative decisions, including alimony, within the territory of the Republic of Poland or abroad? / Le ressortissant étranger a-t-il des obligations découlant de jugements, arrêtés ou décisions administratives, y compris des obligations alimentaires, sur le territoire de la République de Pologne ou à l’étranger? / Обременяют ли иностранца обязательства, возникающие из судебных решений, постановлений, административных решений, в том числе, алиментные обязательства, на территории Республики Польша или за пределами этой территории? (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) Tаk / Yes / Oui / Да 9 Jakie? / What? / Lesquelles? / Какие? ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ ____________________________________________________________________________________________________________________________ Nie / No / Non / Нет J. UZASADNIENIE WNIOSKU / JUSTIFICATION OF THE APPLICATION / JUSTIFICATION DE LA DEMANDE / ОБОСНОВАНИЕ ЗАЯВКИ K. OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / ЗАЯВЛЕНИE Oświadczam, że dane zawarte we wniosku są prawdziwe. / I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Je déclare que les informations contenues dans la demande sont exacts. / Заявляю, что данные и свeдeния, содержащиеся в заявке являются достоверными. Jestem świadomy odpowiedzialności karnej za złożenie fałszywego oświadczenia. / I am aware of the criminal liability for making a false statement. / Je suis conscient de la responsabilité pénale en cas de fausse déclaration. / Мне известно об уголовной ответственности за дачу ложных показаний. D ata i podpis (imię i nazwisko) osoby składającej wniosek / Date and signature (name and surname) of the person / / making the application / Date et signature (prénom et nom) de la personne déposant la demande / Дата и подпись (имя и фамилия) лица, составляющего заявку: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 10 Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes à la demande / Приложения к заявке: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (à joindre par le demandeur) / (добавляет заявитель) 1. _____________________________________________________________________________________________ 2. _____________________________________________________________________________________________ 3. _____________________________________________________________________________________________ 4. _____________________________________________________________________________________________ 5. _____________________________________________________________________________________________ 6. _____________________________________________________________________________________________ 7. _____________________________________________________________________________________________ 8. _____________________________________________________________________________________________ 9. _____________________________________________________________________________________________ 10. _____________________________________________________________________________________________ 11. _____________________________________________________________________________________________ 12. _____________________________________________________________________________________________ 13. _____________________________________________________________________________________________ 14. _____________________________________________________________________________________________ 15. _____________________________________________________________________________________________ 11 POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / ИНСТРУКЦИЯ 1) Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in Polish. La demande doit être remplie en polonais. Заявка заполняется на польском языке. 2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed legibly, in printed letters written into the appropriate boxes. La demande doit être rempli lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. Заявкy нужно заполнить читаемыми печатными буквами, вписывая их в соответствующие клетки. 3) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. All required fields should be filled in. Il faut remplir toutes les cases demandées. Следует заполнить все требуемые поля. 4) W części A i E w rubryce „Data urodzenia” należy wpisać rok, miesiąc i dzień, a w razie braku dokumentu potwierdzającego datę urodzenia należy wpisać prawdopodobny rok urodzenia. In Part A and E, in the”Date of birth” field, you must enter the year, month, and day; if there is no document confirming the date of birth, you should enter the probable year of birth. Dans la partie A et E, à la rubrique «Date de naissance», il convient d’indiquer l’année, le mois et le jour. En l’absence de document attestant la date de naissance, il convient d’indiquer l’année de naissance probable. В части A и E, в графе «Дата рождения» необходимо указать год, месяц и день. При отсутствии документа, подтверждающего дату рождения, следует указать предполагаемый год рождения. 5) W części A i E w rubryce „Płeć” należy wpisać „M” – w przypadku mężczyzny, „K” – w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A and E, in the”Sex” field,”M” should be entered for a male and”K” for a female; in the”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A et E, rubrique «Sexe» – inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «État civil» – utilisez une des formulations suivantes: célibataire, marié, mariée, divorcée, divorcé, veuve, veuf. В части А и E, в графе «Пол» вписать «М» – для мужчины, «К» – для женщины; в графе: «Семейное положение» нужно использовать формулировки: незамужняя, хoлocт, замужeм, женат, разведена, разведен, вдова, вдовец. 6) W części G należy wpisać dane dotyczące dokumentu podróży, a w przypadku, gdy cudzoziemiec nie posiada ważnego dokumentu podróży i nie ma możliwości jego uzyskania, dane dotyczące innego dokumentu potwierdzającego tożsamość cudzoziemca. In Part G, the details of the travel document shall be entered, and if the foreigner does not have a valid travel document and is unable to obtain one, shall enter the details of another document confirming the foreigner’s identity. Dans la partie G, il convient d’inscrire les données relatives au document de voyage et, si l’étranger ne possède pas de document de voyage valide et n’est pas en mesure d’en obtenir un, les données relatives à un autre document confirmant l’identité de l’étranger. В части G следует вписать данные, касающгееся проездного документа, а в случае, если у иностранца нет действительного проездного документа и его получение невозможно – данные, касающееся иного документа, удостоверяющего личность иностранца. 7) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. – Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2025 r. poz. 1691), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, niekrótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 – Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2025, item 1691), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined. Conformément à l’art. 64 de la loi du 14 juin 1960 – du Code de procédure administrative (Journal officiel de 2025, pos. 1691), si la demande n’indique pas l’adresse du demandeur et qu’il est impossible de déterminer l’adresse sur la base des données disponibles, la demande ne sera pas examinée. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences prévues par la loi, il faut appeler le demandeur à compléter la demande dans le délai imparti d’au moins sept jours, en l’avertissant que le défaut de compléter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande. Согласно ст. 64 закона от 14 июня 1960 г. – Административного-процессуальный кодекс (З. В. от 2025 г., пoл. 1691), если в заявке не указан адрес заявителя и отсутствует возможность установлить этот адрес на основании имеющихся данных, то заявка будет оставлена без рассмотрения. Если заявление не соответствует другим требованиям, которые установлены положениями закона, следует вызвать подающего заявление для устранения недостатков в определенный срок, не меньше семи дней, с объяснением того, что при не устранении этих недостатков заявление будет оставлено без рассмотрения. 8) Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki lub rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik. If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appropriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment. Si dans une case du formulaire, il n’y a pas suffisamment d’espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complémentaires, avec l’indication de la case/des cases clairement identifiée(s), sur une feuille séparée au format A4 qui doit être jointe à l’annexe de la demande. Если в какой-либо графе бланка есть слишком мало места для вписания требуемой информации, дальнейшую информацию, вместе с указанием графы/граф, которых касается, следует подать на отдельном листе формата А4 и приложить к заявке как приложение. 12 ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L’OFFICE / СЛУЖЕБНЫЕ АННОТАЦИИ (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (à remplir par l’autorité qui instruit la demande) / (заполняет орган, рассматривающий заявку) Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, / / surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prénom, fonction et signature de la personne qui reçoit la demande / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, принимающего заявку: rok / year / année / miesiąc / month / mois / dzień / год месяц day / jour / день __________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui reçoit la demande / Аннотации лица, принимающего заявку: ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Okazano kopię ważnego dokumentu podróży cudzoziemca (seria, numer) / A copy of a valid travel document of the foreigner was presented (series, number) / Une copie du document de voyage valide de l’étranger a été présenté (série, numéro) / Была предъявлена копия действующего проездного документа иностранца (серия, номер): ______________________________________________________________________________________________________________________________ ______________________________________________________________________________________________________________________________ Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / Date et / / signature de la personne qui reçoit la demande / Дата и подпись лица, принимающего заявку: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jou r / день _______________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit Place pour certifier la redevance à permis de sejour temporaire Место для подтверждения гербового сбора за предоставление разрешения на временное пребывание 13

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, / / position and signature of the person examining the case / Date, nom, prénom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le dossier / Дата, имя, фамилия, должность и подпись лица, ведущего дело: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de décision / Вид решения: Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / / / Date de délivrance de la décision / Дата выдачи решения: rok / year / année / miesiąc / month / dzień / day / jour / год mois / месяц день Numer decyzji / Decision number / Numéro de la decision / Номер решения: Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the / / permit / Autorisation valable jusqu’au / Срок действия разрешения: rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / jour / mois / месяц день Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / / / Date et signature de la personne qui a reçue la décision / Дата и подпись лица, принимающего решение: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / day / месяц jour / день ____________________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) 14 Załącznik nr 9 Załącznik nr 9 WZÓR FORMULARZ ZGODY NA ZŁOŻENIE PWRZZÓERZ CZŁONKA RODZINY ROZDZIELONEJ WNIOSKUF OOR UMDUZLIEALREZN ZIEG ZOEDZYW NOAL EZNŁIOAŻ NENA IPEO PBRYZTE ZC ZCAZSŁOOWNKYA W R COEDLZUIN PYO ŁRĄOCZZDEZNIEIAL OSNIĘE ZJ RODZINĄ WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY W CELU POŁĄCZENIA SIĘ Z RODZINĄ LUB ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY, O KTÓRYM MOWA W ART. 160 PKT 1, 3, 4 LUB 6 LUB ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY, O KTÓRYM MOWA W ART. 160 PKT 1, 3, 4 LUB 6 USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNÉES À CARACTER PERSONNEL DE L’ÉTRANGER / ЛИЧНЫЕ ДАННЫЕ ИНОСТРАНЦА 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 4. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена): 5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: 6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: 7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: 8. Data urodzenia / Date of birth / Date / / de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день 9. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения: 10. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 11. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется): Wyrażam zgodę na złożenie w moim imieniu przez Pana(-ią): / I consent to the submission on my behalf by Mr. (Ms.): / Je consens à la soumission en mon nom par M. (Mme): / Я даю согласие на подачу от моего имени Господином (Госпожой): 1. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 2. Nazwiska poprzednie / Previous surnames / Noms précédents / Предыдущиeе фамилии: 3. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 4. Imię (imiona) poprzednie / Previous name (names) / Prénom (prénoms) précédents / Предыдущиeе имя (имена): 5. Imię ojca / Father’s name / Prénom du père / Имя отца: 6. Imię matki / Mother’s name / Prénom de la mère / Имя матери: 7. Nazwisko rodowe matki / Mother’s maiden name / Nom de famille de la mère / Девичья фамилия матери: 8. Data urodzenia / Date of birth / Date / / de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jour / день 9. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / Страна рождения: 10. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): 11. Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numéro PESEL (si attribué) / Номер PESEL (если таковой имеется): 12. Numer telefonu / Telephone number / Numéro de téléphone / Номер телефона: 13. Adres poczty elektronicznej / E-mail address / Adresse email / Адрес электронной почты: (zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with”X”) / (mettre un «X» dans la case adéquate) / (обозначить знаком «X» соответствующую графу) WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY W CELU POŁĄCZENIA SIĘ Z RODZINĄ / APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENCE PERMIT FOR THE PURPOSE OF FAMILY REUNIFICATION / DEMANDE DE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE POUR LE REGROUPEMENT FAMILIAL / ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ С ЦЕЛЬЮ ВОССОЕДИНЕНИЯ С СЕМЬЁЙ WNIOSKU O UDZIELENIE ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY, O KTÓRYM MOWA W ART. 160 PKT 1, 3, 4 LUB 6 USTAWY Z DNIA 12 GRUDNIA 2013 R. O CUDZOZIEMCACH / APPLICATION FOR A TEMPORARY RESIDENCE PERMIT REFERRED TO IN ARTICLE 160 POINTS 1, 3, 4 OR 6 OF THE ACT OF 12 DECEMBER 2013 ON FOREIGNERS / DEMANDE DE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE MENTIONNE A L’ARTICLE 160, POINTS 1, 3, 4 OU 6 DE LA LOI DU 12 DECEMBRE 2013 RELATIVE AUX ETRANGERS / ЗАЯВЛЕНИЕ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ ВРЕМЕННОГО РАЗРЕШЕНИЯ НА ПРЕБЫВАНИЕ, О КОТОРОМ ИДЕТ РЕЧЬ В СТАТЬЕ 160 ПУНКТЫ 1, 3, 4 ИЛИ 6 ОТ 12 ДЕКАБРЯ 2013 ГОДА «О ИНОСТРАНЦАХ» Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et / / signature (prénom et nom) de l'étranger / Дата и подпись (имя и фамилия) иностранца: rok / year / année / год miesiąc / month / mois / dzień / месяц day / jou r / день _______________________________________ (podpis) / (signature) / (signature) / (подпись) Załącznik nr 10 Załącznik nr 10 WZÓR WZÓR INFORMACJA O POBRANYCH ODCISKACH LINII PAPILARNYCH CUDZOZIEMCA LUB ICH BRAKU INFORMACJA O POBRANYCH ODCISKACH LINII PAPILARNYCH CUDZOZIEMCA LUB ICH BRAKU Uwaga! Wypełnia osoba pobierająca odciski linii papilarnych cudzoziemca. Pouczenie: Nie pobiera się odcisków linii papilarnych od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy: (1) który do dnia złożenia wniosku o udzielenie zezwolenia nie ukończył 6. roku życia; (2) od którego pobranie odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe; (3) który z powodu choroby lub niepełnosprawności, potwierdzonych zaświadczeniem lekarskim wystawionym niewcześniej niż na 3 miesiące przed złożeniem wniosku przez właściwego lekarza specjalistę mającego prawo wykonywania zawodu lekarza w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2026 r. poz. 37, z późn. zm.), nie może stawić się osobiście na wezwanie wojewody. 1) Imię (imiona) cudzoziemca: 2) Nazwisko cudzoziemca: 3) Data urodzenia cudzoziemca: / / rok miesiąc dzień 4) Obywatelstwo (obywatelstwa) cudzoziemca: Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu: / / rok miesiąc dzień pobrano odciski palców nie pobrano odcisków palców

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby pobierającej odciski linii / / papilarnych cudzoziemca: rok miesiąc dzień podpis ZałącZzanłąikc znnri k1 1n r 11 WZWÓZRÓ R FFOORRMMUULLAARRZZ,, NNAA K KTTÓÓRRYYMM C UCDUZDOZZOIEZMIEIMECIE SCK ŁSAKDŁAA DWAZ ÓWRZ PÓORD PPIOSDUPISU Pouczenie: Wzór podpisu nie jest pobierany od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, który: (1) do dnia złożenia wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy nie ukończył 13. roku życia; (2) z powodu choroby lub niepełnosprawności, potwierdzonych zaświadczeniem lekarskim wystawionym niewcześniej niż na 3 miesiące przed złożeniem wniosku przez właściwego lekarza specjalistę mającego prawo wykonywania zawodu lekarza w rozumieniu ustawy z dnia 5 grudnia 1996 r. o zawodach lekarza i lekarza dentysty (Dz. U. z 2026 r. poz. 37, z późn. zm.), nie może złożyć podpisu samodzielnie. Instruction: A specimen signature is not collected from a foreigner applying for the temporary residence permit who: (1) as of the date of submitting the application for the temporary residence permit, has not reached the age of 13; (2) due to illness or disability, confirmed by a medical certificate issued no earlier than 3 months prior to the submission of the application by a competent medical specialist authorized to practice the medical profession within the meaning of the Act of 5 December 1996 on the professions of physician and dentist (Journal of Laws of 2026, item 37, as amended), is unable to sign independently. Instruction: Le spécimen de signature n’est pas recueilli auprès de l’étranger qui sollicite la délivrance d’un titre de séjour temporaire et qui: (1) à la date du dépôt de la demande de titre de séjour temporaire, n’a pas atteint l’âge de 13 ans; (2) en raison d’une maladie ou d’un handicap, confirmé par un certificat médical délivré au plus tôt trois mois avant le dépôt de la demande par un médecin spécialiste compétent, habilité à exercer la profession médicale au sens de la loi du 5 décembre 1996 relative aux professions de médecin et de médecin-dentiste (Journal officiel de 2026, pos. 37, avec des modifications ultérieures), n’est pas en mesure de signer de manière lui-même. Инструкция: Образеть подписи не взимается с иностранца, подающего заявку на предоставление разрешения на временное пребывание, который: (1) до дня подачи заявки на предоставление разрешения на временное пребывание достиг возраста 13. лет; (2) из-за болезни или инвалидности, подтвержденной медицинской сравкой, выданной не ранее чем за 3 месяча до подачи заявки, компетентым врачем- специалистом, имеющим право заниматься профессиональной медицинской деятельностью, в соответствии с Законом от 5 декабря 1996 г. «о профессиях врача и врача-стоматолога» (Законодательный вестник за 2025 г., поз. 37, с последующими изменениями), не может составить подписи самостоятельно. 1. Imię (imiona) / Name (names) / Prénom (prénoms) / Имя (имена): 2. Nazwisko / Surname / Nom / Фамилия: 3. Data urodzenia / Date of birth / Date / / de naissance / Дата рождения: rok / year / année / год miesiąc / month / dzień / day / mois / месяц jour / день 4. Obywatelstwo (obywatelstwa) / Citizenship (citizenships) / Nationalité (nationalités) / Гражданство (гражданства): WZÓR PODPISU SIGNATURE SPECIMEN MODÈLE DE LA SIGNATURE ОБРАЗЕЦ ПОДПИСИ (podpis nie może wychodzić poza ramki) (the signature may not exceed the box) (la signature ne doit pas dépasser l’encadrement) (подпись не должна выходить за границы рамки)