ROZPORZĄDZENIE

Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 listopada 2025 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

DU 2025 poz. 1647 · ELI DU/2025/1647

Data ogłoszenia: 28 listopada 2025
Data podpisania: 25 listopada 2025
Wejście w życie: 1 grudnia 2025
Status: uznany za uchylony
Organ wydający: MIN. SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI
Słowa kluczowe: cudzoziemcyzezwolenia

Treść

Podziału tego aktu na przepisy nie udało się wiarygodnie ustalić — tekst pokazujemy w całości.

ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 25 listopada 2025 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy Na podstawie art. 107 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach (Dz. U. z 2025 r. poz. 1079) zarządza się, co następuje: § 1. Rozporządzenie określa: 1) wzór formularza wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, zwanego dalej „wnioskiem”, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach, zwanej dalej „ustawą”; 2) wzór załączników do wniosku, o których mowa w art. 106 ust. 1a i 1c–1e ustawy; 3) wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy; 4) liczbę fotografii dołączanych do wniosku; 5) szczegółowe wymogi techniczne dotyczące fotografii dołączanych do wniosku; 6) wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku; 7) sposób pobierania odcisków linii papilarnych w celu wydania karty pobytu; 8) sposób utrwalania danych umieszczanych w karcie pobytu i przekazywania ich do spersonalizowania karty pobytu. § 2. 1. Wzór formularza wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 1 do rozporządzenia. 2. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1a ustawy, jest określony w załączniku nr 2 do rozporządzenia. 3. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1c ustawy, jest określony w załączniku nr 3 do rozporządzenia. 4. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1d ustawy, jest określony w załączniku nr 4 do rozporządzenia. 5. Wzór załącznika do wniosku, o którym mowa w art. 106 ust. 1e ustawy, jest określony w załączniku nr 5 do rozporządzenia. 6. Wzór formularza wniosków, o których mowa w art. 139a ust. 1 oraz art. 139o ust. 1 ustawy, jest określony w załączniku nr 6 do rozporządzenia. 7. Wzór stempla potwierdzającego złożenie wniosku jest określony w załączniku nr 7 do rozporządzenia. 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje działem administracji rządowej – sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 25 lipca 2025 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. poz. 999).

§ 3. 1. Do wniosku dołącza się dwie fotografie cudzoziemca. 2. Fotografie dołączane do wniosku spełniają następujące wymogi: 1) są nieuszkodzone, kolorowe, o dobrej ostrości; 2) mają wymiary 35 mm × 45 mm; 3) zostały wykonane nie wcześniej niż w ciągu 6 miesięcy przed dniem złożenia wniosku; 4) przedstawiają wizerunek twarzy cudzoziemca od wierzchołka głowy do górnej części barków, tak aby twarz zajmowała 70–80 % fotografii, na jednolitym jasnym tle, w pozycji frontalnej, patrzącego na wprost z otwartymi oczami, nieprzesłoniętymi włosami, z naturalnym wyrazem twarzy i zamkniętymi ustami, a także odwzorowują naturalny kolor jego skóry; 5) przedstawiają wyraźnie oczy cudzoziemca, a zwłaszcza źrenice, a linia oczu cudzoziemca jest równoległa do górnej krawędzi fotografii. § 4. 1. Od cudzoziemca ubiegającego się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy pobiera się odciski linii papilarnych palców wskazujących obu dłoni za pomocą urządzenia do elektronicznego pobierania odcisków linii papilarnych. 2. W przypadku gdy linie papilarne na palcach wskazujących są nieczytelne lub brak jest jednego z tych palców, odciski linii papilarnych pobiera się kolejno z pary palców środkowych, serdecznych albo pary kciuków. 3. W przypadku gdy cudzoziemiec ma tylko jedną dłoń lub nie ma pary palców odpowiadających sobie w obu dłoniach, pobiera się odcisk linii papilarnych palca wskazującego jednej dłoni. W przypadku gdy linie papilarne na palcu wskazującym są nieczytelne lub brak jest tego palca, odcisk linii papilarnych pobiera się w kolejności, o której mowa w ust. 2. 4. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych jest fizycznie niemożliwe, tych odcisków nie pobiera się. § 5. 1. Dane, które są umieszczane w karcie pobytu, utrwala się w postaci elektronicznej w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy. 2. W przypadku gdy pobranie od cudzoziemca odcisków linii papilarnych było fizycznie niemożliwe, informację o braku odcisków linii papilarnych z podaniem przyczyny braku możliwości pobrania odcisków linii papilarnych utrwala się w systemie teleinformatycznym, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy. 3. Przekazanie danych i informacji, o których mowa w ust. 1 i 2, do spersonalizowania karty pobytu następuje za pośrednictwem systemu teleinformatycznego, o którym mowa w art. 449 ust. 1 ustawy. § 6. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem 1 grudnia 2025 r.2) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: wz. M. Duszczyk 2) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 kwietnia 2019 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy (Dz. U. poz. 779), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 22 ustawy z dnia 24 kwietnia 2025 r. o zmianie ustawy o cudzoziemcach oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 619) oraz art. 113 pkt 6 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621).

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 25 listopada 2025 r. (Dz. U. poz. 1647)

Załącznik nr 1

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / annće / ron miesiąc / month / mois / dzień / (stamp of the authority accepting the application) / MECaLl day / jour / (cachet de I”autoritć qui regoit la demande) / (rreuaTb opraHa, HEHE

IpHHHMAIOLIETO 3AABKYy)

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission the application) / (lieu et date du depót de la demande) / (MecTo u 7aTa cocTaBJIeHH 3a4BKH)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronach 9 i 10

Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 9 and 10 fotografia /

photo / photo / hoTo (35 mm x 45 mm)

Avant de remplir la demande, consultez 1 instruction sur la page 9 et 10 Ilepeq 3aroJrHeHHeM 3a4BKH IIpoly O3HaKOMHTECA € AHCTpykHień Ha crpaHune 9 u 10

WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER LA DEMANDE POUR ACCORDS A UN ETRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE 3AABKA HA IIPEJJOCTABJIEHHE AHOCTPAHIIY PAZPELIEHMA HA BPEMEHHOE IIPE5BIBAHME

OWACZE UD. UT CC

(nazwa organu, do którego jest składany wniosek) / (name of the authority the application is submitted to) / (dćnomination de 1”autoritć aupres de laquelle demande est dćposće) / (Ha3BaHne OpraHa JIA KOTOPOTO COCTABJIAETCA 3AABKA)

A. _ DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNEES A CARACTER PERSONNEL DE L'ETRANGER / JJHMUHBIE /[AHHBIE HHOCTPAHIIA

—

. Nazwisko / Surname / Nom / DaMunna:

. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) prócćdent(s) / IIperbirymaa pamanna (cpamurmn):

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PoroBaa pamurma:

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom (prónoms) / HMa (uMeHa):

. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prćnom (prónoms) prócćdent(s) / Iiperbinyriee uMa (AMeHa):

. Imię ojca / Father's name / Prenom du pere / Ma oTrna:

20. Email / Email / Courriel / DirekrpoHHaa noura:

11.

12.

13.

14.

15.

16.

17.

18.

19.

. Imię matki / Mother's name / Prćnom de la

mere / HMa MaTepn:

. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden

name / Nom de jeune fille de la mere / JjeBuuba pamunma MaTepu:

. Data urodzenia / Date of birth / Date de

naissance / JlaTa poxx1eHHa:

.. Płeć / Sex / Sexe / Ilon:

Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTo pox/1eHHa:

Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / CTpaHa poxx/1eHHA:

Narodowość / Nationality / Nationalitć d'origin / Har MoHaJBHOCTB:

Obywatelstwo / Citizenship / Citoyennetć / T'pa?K/jaHCTBO:

Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CeMmeiiHoe IoJloxkeHHe:

Wykształcenie / Education / Education / O6pa3oBaHne:

Rysopis / Description / Description / CJIoBecHBli nopTpeT:

Wzrost / Height / Taille / PocT:

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / I[BeT rra3:

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / OcoOble IrpuMeTBl:

Numer PESEL (jeżeli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numćro PESEL (si attribuć) / Homep PESEL (ecrn TaKOBOŃ HMeeTCa):

Numer telefonu / Telephone number / Numćro de tćlćphone / HoMep TejrepoHa:

rok /

year / annće / roJ1

miesiąc / month / mois /

MeCall

dzień / day / jour / neHb

MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SEJOUR

DE L'ETRANGER / MECTO IIPEEbIBAHHA AHOCTPAHIIA

Miejsce aktualnego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of the current residence on the territory of the Republic of Poland /

Domicile actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / Mecro npeóbiBaHna Ha TeppHTOpHi PecnyÓJnku IIoIbia B HacToaiiee BpeMa:

W przypadku ubiegania się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu połączenia z rodziną cudzoziemiec wypełnia tę część jako miejsce zamierzonego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, jeżeli członek rodziny przebywa poza tym terytorium*. / In case of applying for the temporary residence permit for the purpose of family reunification a foreigner fills this part in with a place of intended stay on the territory of the Republic of Poland if a family member remains outside the territory of the Republic of Poland*. / En cas de demande d'un sćjour temporaire moitvće par le regroupement familial ćtranger remplit cette partie comme le lieu de sćjour envisagć sur le territoire de la Rćpublique de Pologne si un membre de famille rćside en dehors de ce territoire*. / B cjryuae XOJaTańcTBOBaHHA O pazpelieHHH Ha BDEMEHHO€ IpeÓBIBAHNE C IEJIBIO BOCCOEJMHCHHA C CEMBEŃ HHOCTPAHEL 3ANOJHAET 3Ty HACTb, KAK MECTO

IIIaHHpyeMOTO IIpeObIBaHHA Ha TeppHTOpHH PecHyOJnki IIoJIblia eCJIH UJIeH CEMBH IIpeOBIBaeT 3a IperejlaMH 3Toii TeppuTOpHH*.

[1 *Proszę zaznaczyć znakiem „X”, jeżeli członek rodziny przebywa poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / *Tick the box with ”X” ifa family member remains outside the territory of the Republic of Poland / * Mettez un «X» dans la case si un membre de famille rćside en dehors de ce territoire / * IIpomry o603HauuTk

3HaKOM «X» €CJIH UJIEH CEMBH rpeObiBaeT 3a IIpe1eJlaMH 3Toń TeppHTOpHH

1. Województwo / Voivodship / Voivodie / BoeBOJCTBO:

2. Miejscowość / Town (city) / Localite / HaceJleHHblń INyHKT:

3. Ulica / Street / Rue / Ynuna:

4. Numer domu / House number / Numćro du batiment / HomMep roma:

5. Numer mieszkania / Apartment number / Numćro d'appartement / HoMep kBapTHpBl:

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / IIouTOBBIń HHjeKC:

C. INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES / AOIIOJIHHTEJPHAA HHOOPMAIHA

I. « Główny cel pobytu / The main purpose of stay / L'objet principal du sćjour / OcHoBHaa NeJIb NpeÓbIBAH NA:

Uwaga! Należy wybrać tylko jeden cel pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Attention! Only one purpose of stay on the territory of the Republic of Poland shall be chosen / Attention! II faut choisir uniquement un seul objet du sćjour sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / BunMmanHne! Heo6x01UMO0 BbIÓpATb TOJIBKO OJHY NEJIb HpeÓBIBAHHA HA TEppPHTODPHH PecryÓJnnki IIoxbiia

5 [I wykonywanie pracy / performance of a paid activity / exercise du travail / BbimoJlHeHne pa60TBl

2) CJ wykonywanie pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji / performance of a paid activity in a field requiring high qualifications / exercice du travail exigćant de hautes qualitćs professionnelles / BsimojrHeHne pa60TBl No CIeLMaJIBHOCTK, Tpeyrolieji BbIcokOfi KBaJlHPHKauH

3) mobilność długoterminowa posiadacza Niebieskiej Karty UE / long-term mobility of the EU Blue Card holder / mobilitć de longue durće du titulaire de la carte bleue

europćenne / OJIPTocpo4HaA MOÓWJIBHOCTP OÓJlaNaTeJla I ory60ii kapTki EC

4) konywanie pracy przez cudzoziemca delegowanego przez pracodawcę zagranicznego na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / performance of a paid wykonywi: pracy pi 5 g0 p P ę zag Ą zyposp: J J.P P:

activity by a foreigner delegated by a foreign employer to the territory of the Republic of Poland / exercice du travail par un ressortissant ćtranger dćlćeguć par un employeur

<tranger sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / BbirojrHeHne pa60TBl HHOcTpaH1HeM, KOTOpBIi KOMAHJIHpOBaH HHOCTPAHHBIM paO6OTOJaTeJlIeM Ha TeppHTOpHIo PecIryóJlMkH

Ilonbma

5 prowadzenie działalności gospodarczej / conducting a business activity / exercise d'activitć ćconomique / ocynmiecTBJieHHe XO34ŃCTBEHHOŃ NEATEJIBHOCTH

9 podjęcie lub kontynuacja stacjonarnych: studiów pierwszego stopnia, studiów drugiego stopnia lub jednolitych studiów magisterskich albo kształcenie się

w szkole doktorskiej / undertaking or continuation of full-time first or second degree studies or full-time uniform master's degree studies, or doctorate studies / entreprise ou poursuite des ćtudes a plein temps: des ćtudes supćrieures de premier cycle ou de second cycle ou des ćtudes de maitrise uniformes ou des ćtudes dans une ćcole doctorale / Ha4aJlO HJIM IIpo1OJDKEHHE OHHOTO OÓyHeHHA: OaKaJlaBpHAT HJIM MaTHCTpaTypa HJIM CHEHKAJHTET JIAÓO OÓy4eHHE B NOKTOpaHType

5 prowadzenie badań naukowych lub prac rozwojowych / conducting scientific research or development work / recherche scientifique ou travaux de dćveloppement /

IIpOBE|CHH€ HayHHbIX HACCJIENOBAHH HIM pa6oT 110 pa3BHTHIO

8) mobilność długoterminowa naukowca / long-term mobility of a researcher / mobilitć de longue durće du chercheur / 1ojrrocpouHaa MOÓWJIBHOCTB HCCJIEJJOBATEJIA

) odbycie stażu / training / effectuer un stage / nrpoxox/leHHe CTaxHpoBkH

10) udział w programie wolontariatu europejskiego / participation in the European Voluntary Service program / participation au programme de service volontaire europćen /

YUaCTHe B IIporpaMMe EBpolreńckofi BOJIOHTepckOf CJIy>KÓBI

11) pobyt z obywatelem Rzeczypospolitej Polskiej / stay with a citizen of the Republic of Poland / sćjour avec un citoyen de la REpublique de Pologne / npeObiBaine

€ TpasXNaHHHOM PecIryÓJIMku Ilorbina

12) pobyt z cudzoziemcem / stay with a foreigner / sćjour avec un ressortissant ćtranger / peÓbIBaHHe C HHOCTpAH1ieM

13) mobilność długoterminowa członka rodziny naukowca / long-term mobility of a family member of a researcher / mobilitć de longue durće d'un membre de la famille d'un

chercheur / NOJITOCDOHHAA MOOWJIBHOCTB UIEHa CEMBH HCCJIEJJOBATEJIA

14) okoliczności związane z byciem ofiarą handlu ludźmi / circumstances associated with being a victim of human trafficking / circonstances concernant le fait d'Etre victime de la

traite des €tres humains / o6cToaTeJIbcTBa, CBAZAHHBIe C TEM, HTO AHOCTDAH€H CTAJI %epTBOf TOpToBJIM JIIOĄBMA

15) okoliczności wymagające krótkotrwałego pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / circumstances requiring a short-term stay on the territory of the Republic of Poland /

circonstances nócessitant un sćjour de courte durće sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / oócTosTeJIbcTBa, koTopkie TpeóyłoT kpaTKOBpeMEHHOTO IIpeÓBIBAHHA Ha TeppuTopni PecIryOJnki IIolbina

0OEODGUCZUZUUU NL LL CI

przedłużenie pobytu na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej ze względu na pracę sezonową / extension of stay on the territory of the Republic of Poland due to seasonal work / Prolongement du sćjour sur le territoire de la Republique de Pologne pour raison de travail saisonnier / nrponojnkeHne rpeObIBaHuA Ha TeppuTopni PeciyOJnku IloJba, YHHTBIBaA Ce30HHylo paGoTy

inne okoliczności (należy określić jakie) / other circumstances (please specify) / autres circonstances (il faut les próciser) / „pyrue oócToaTeJIbcTBa (cJieryeT IOACHHTb NEJIB)

II. Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Members of foreigner"s family living on the territory

of the Republic of Poland / Membres de la famille de Ićtranger qui habitent sur le territoire de la Rópublique de Pologne / UsreHbi ceMbH HHOCTpAHIa,

NpoxHBAIOINHe HA TEeppHTODHN PeCNyÓJnki Ilorbua:

Czy ubiega się o udzielenie

zezwolenia na pobyt utrzymaniu Stopień czasowy? / cudzoziemca? pokrewieństwa / Miej Is he/she applying for (tak/nie) / Is he/she NE - Płeć / | Data urodzenia / Degree Obywatelstwo / AKON a temporary residence a dependent of the Imię i nazwisko / Name and . EE 2 - zamieszkania / . - Ą Sex / Date of birth / of kinship / Citizenship / - permit? / foreigner? (yes/no) / surname / Nom et prónom / HMa - - - ń Place of residence / e Sexe / | Date de naissance / Niveau Citoyennetć / NE Est-ce qu'il (elle) demande Est-ce que la personne u pamuma Ą Domicile / Mecro : e Ą p Ilon Jlara posxqeHnua de parentć / Tpa:XTaHCTBO un permis de sćjour depend financićrement C TIpoXHBAHHA 2.9 +4 9 TelleHb temporaire? / de I'ćtranger? poNCTBa XonaraiicTByeTca JIM (oui/non) / OcraeTca

rIpe/lOCTaBJIEHHH pa3pelIeHHA Ha BpeMeHHoe IIpeOBIBaHHie?

Czy pozostaje na

Ha coJrepXaHHH MHOCTpaHlia? (1a/HeT)

III. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Foreigner"s stay on the territory of the Republic of Poland / Sćjour de I'6tranger sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / IIpeóbiBańne uHocTpaHnua Ha TeppHTOpun Pecnyónnki IIonbia:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / sćjours prtcedents sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / npeqbirymne npeóbiBAHHA Ha TeppHTOpnui PecnyÓJnki Ilorbima: (okresy i podstawa prawna pobytu) / (periods and legal basis of the stay) / (póriodes et base legale de sćjour) / (rrepuo/Ibl u npaBoBaa ocHOBa)

b) aktualny pobyt na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / current stay on the territory of the Republic of Poland / sćjour actuel sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / npeóbiBaHne B HacToainee BpeMA Ha TeppHTOpHH PecnyÓJku Ilorbua:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”*X”) / (mettre un «X» dans la case adćquate) / (0603Ha4HTB 3HaKOM «X» COOTBETCTBYPOLILYIO rpady)

1. Czy przebywa Pan(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you staying on the nie / no / non / Her territory of the Republic of Poland? / Est-ce que sćjournez-vous actuellement sur le territoire de la

Rćpublique de Pologne? / IIpeObrBaeTe jra Bl Ha TeppuTopnn PecryóJmku Ilonbia?

tak / yes / oui / ra

2. Proszę podać datę ostatniego wjazdu Pana(-i) na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Please | / / | provide the date of your last entry into the territory of the Republic of Poland / Indiquez la date de — J - la derniere entrće sur le territoire de la REpublique de Pologne / IIponry o603HaunTb Aary rok / year / annóe / rozy miesiąc / month / mois / dzień / day / MeCal jour / neHb

BanieTo IocJIe[HeTo Bbe3)a Ha TeppHTopuio Pecny6Jnki IloJbia

3. Na jakiej podstawie przebywa Pan(-i) aktualnie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / What is the legal basis for your current stay on the territory of the Republic of Poland? / En vertu de quoi sćjournez-vous actuellement sur le territoire de la Rćpublique de Pologne? / Ha kakoM ocHoBaHun Bbi npeObiBaeTe B HacToaliee BpeMA Ha TeppHTOpHH PecrryOnnku Ilojrbina?

(zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case adćquate) / (0603HauHTb 3HaKOM 40» COOTBETCTBYPOLNYIO Tpaby)

1) [J ruchu bezwizowego / visafree regime / circulation sans visa / 6e3B430B0T0 NBH>KEHNA

2) [J wizy / visa / visa / BH3bl 3) [J zezwolenia na pobyt czasowy / temporary residence permit / permis de sćjour temporaire / pasperneHna Ha BpeMeHHoe IIpeÓBIBaHHe

4) [1 dokumentu uprawniającego do wjazdu i pobytu wydanego przez inne państwo członkowskie strefy Schengen / document entitling to entry and stay issued by other Schengen Member State / le document authorisant I'entrće et le sćjour delivrć par un autre Etat membre de l'espace Schengen / nokyMeHTa, paspemaroliero Bbe3)] A HpeOBIBaHKE, BBIJAHHOTO JIpyTHM TOCYyJlapcTBOM ILlleHreHckOf 30HBl

IV. Podróże i pobyty zagraniczne cudzoziemca poza terytorium Rzeczypospolitej Polskiej w okresie ostatnich 5 lat (państwo, okres pobytu) / Foreigner"s travels and stays outside the territory of the Republic of Poland within the last 5 years (country, period of stay) / Voyages et sćjours de I'ćtranger en dehors du territoire de la Rćpublique de Pologne au cours des 5 dernitres annćes (pays, pćriode de sćjour) / 3apyOexxHbie noe34KU H MpeÓbIBAHHE HHOCTDAHNA BHe TeppHTODHH PeCnyÓ.JJHki Ionrbima B Te4eHHE NOCJIEĄHHX 5 JIeT (TOCYNApCTBO, NepHOĄ HpeÓbIBAHHA):

V. - Informacja o środkach finansowych na pokrycie kosztów utrzymania cudzoziemca / Information about foreigner's means of subsistence / Informations sur les moyens de subsistance de Ićtranger / HapopManua 0 QHHaHCOBBIX CPEXCTBAX JIA NOKDBITHA PACXOJ|OB HA COJJEP%KAHHE HHOCTDAHNA:

VI. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner*s medical insurance / Informations sur Passurance mćdicale de Pćtranger / HupopManua 0 MeqUNUHCKOIi CTPAXOBKE HMEIOINECA y HHOCTDAHNA:

VII. Czy jest Pan(-i) zatrzymany(-na) albo umieszczony(-na) w strzeżonym ośrodku lub w areszcie dla cudzoziemców, czy został wobec Pana(-i) zastosowany środek zapobiegawczy w postaci zakazu opuszczania kraju, czy odbywa Pan(-i) karę pozbawienia wolności lub czy zastosowano wobec Pana(-i) tymczasowe aresztowanie? / Are you currently detained or placed in a guarded centre or detention centre for foreigners, has any preventive measure been applied against you in the form of a ban on leaving the country, are you currently serving a sentence of imprisonment or are you temporarily arrested? / Etes-vous dćtenu(e), placć(e) dans un centre de surveillence ou dans un centre de dćtention pour les ćtrangers, etes-vous soumis(e) 4 une mesure próventive sous la forme d'une interdiction de quitter le pays, purgez-v0us une peine privative de libertć ou ćtiez-vous placć(e) en dćtention provisoire? / ABnaerecb „u Bbl 3aqep:KaHbIMH, HAXOJTHTEC nm Bbl B 0XpaHA€EMOM NEHTDE HJIH NOJ CTpAxKEIH JIA HHOCTDAHNEB, ÓBLIA JIA NO OTHOLIEHHIO K BAM NpHMeHeEHa Mepa NpeceHeHHA B BHJe 3ANDETA BbIEZĄA H3 CTDAHBI HJIH OTÓBIBA€TE JIH Bbl HAKAZAHHE B BHJE JIHLIEHHA CBOÓOJBI, A TAK?KE IDHMEHEHO JIM IO OTHOLIEHHIO K BAM BpeMEHHO€ 3AKJIIOACHHE NOJ CTPARY?

VIII. Czy był(-a) Pan(-i) karany(-na) sądownie na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Have you been sentenced by the court on the territory of the Republic of Poland? / Avez-vous ćtć condamnć(e) par un tribunal sur le territoire de la Rćpublique de Pologne? / bbiuru m Bbr HaKa3AHbI B CY1EÓHOM NOpAJIKE Ha TeppUTOPHH Pecnyónnku Ilorbima?

(zaznaczyć znakiem „,X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (0603HauHTb 3HakOM «X» COOTBETCTBYIOLNYFO rpady)

tak / yes / oui / ra

Kiedy, za jaki czyn, jaki zapadł wyrok i czy został wykonany? / When, for what act, what sentence was passed and was it executed? / Quand? Pour quel acte? Quel Gtait le verdict? A-t-il ćtć exćcutć? / Korma, 3a kakoli ipocTyrok, kakoń ÓBLI HpHToBOp H ÓBIJI JIA OH KCIIOJIHCH?

nie / no / non / HeT

IX. Czytoczy się przeciwko Panu(-i) postępowanie karne lub postępowanie w sprawach o wykroczenia na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Are you a subject of any criminal or contravention proceedings pending on the territory of the Republic of Poland? / Actuellement, faites-vous Pobjet d'une procćdure pćnale ou d'une procćdure relative aux infractions sur le territoire de la Rćpublique de Pologne? / BeqeTrca Jm B oTHomieHun Bac yTOJIOBH0€ NpOH3BOĄCTBO HJIH HPOH3BOĄCTBO IO JJEJIAM 0 IpABOHADYLICHHAX HA TEDpHTODNH PecnyÓJnku Ilonbma?

(zaznaczyć znakiem „„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (0603HauHTb 3HaKOM «X» COOTBETCTBYIOLNYIO rpady)

tak / yes / oui / ra

Jakie? / What? / Lesquelles? / Kakne?

nie / no / non / Her

X. Czyciążą na Panu(-i) zobowiązania wynikające z orzeczeń sądowych, postanowień i decyzji administracyjnych, w tym zobowiązania alimentacyjne, na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej lub poza tym terytorium? / Do you have any liabilities resulting from verdicts of courts, resolutions or administrative decisions, including alimony, in the territory of the Republic of Poland or abroad? / Pesent-t-ils sur vous des obligations qui pesent sur vous et qui rćsultent des arrćtes des tribunaux, des dispositions et des dćcisions administratives, y comprise pension alimentaire, sur le territoire de la Rćpublique de Pologne ou A Pćtranger? / OópeMeHaroT Jm Bac oÓa3aTEJILCTBA, BO3HHKAIOLIKE H3 CYĄEÓHBIX peLIeHHIi, NOCTAHOBJIEHNI, AHMHHHCTPATHBHbIX peLIEHHii, B TOM UMCJIE, AJIAMEHTHBIE OÓA3ZATEJbCTBA, HA TeppHTOpHH PecnyÓjnku Ilosbina un 3a npeqejlaMi 3T0ii TeppuTopun?

(zaznaczyć znakiem ,„„X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with *X”) / (mettre un «X» dans la case correspondante) / (0603HauHTb 3HakOM «X» COOTBETCTBYFOLIYTO rpady)

tak / yes / oui / na

Jakie? / What? / Lesquelles? / Kakne?

nie / no / non / HeT

D. WZÓR PODPISU / SIGNATURE SPECIMEN / MODELE DE LA SIGNATURE / OEPA3EI| HNOJJIUCH

(podpis cudzoziemca) / (signature of the foreigner) / (signature de 1”ćtranger) / (rorrmcb aHocTpaHna) Podpis nie może wychodzić poza ramki /

The signature may not exceed the box / La signature ne doit pas dćpasser |*encadrement / Ilo nncb He 1oJDKHa BBIXOJTHTB 3a TPAHHHBI paAMKH

E. OŚWIADCZENIE / DECLARATION / DECLARATION / 3ZAABJIEHHE

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383) oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383), I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Conscient de la responsabilitć criminelle en vertu de I'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal (Journal officiel de 2025, article 383), je dćclare que les donnćes et informations contenues dans la demande sont vraies. / Oco3AaBaa yro.1OBHy10 OTBETCTBEHHOCTE IO CT. 233 3AKOHA OT 6 HIOHA 1997 r. — YTOJIOBHBlii koqekc (3. B. or 2025 r., no3. 383), 3aABJIAKO, TO NAHHbIE H CBEĄCHHA, COJEPKALIHECA B 3AABKE ABJIAIOTCA ĄAOCTOBEDpHBIMH.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy spowoduje odmowę udzielenia zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information, concealing the truth, forging or altering a document in order to use it as authentic, or using such a document as authentic, as well as making false statements during the procedure for granting a temporary residence permit, shall result in the refusal or withdrawal of the permit.

Je dćclare Etre conscient(e) que le dćpót d'une demande ou I"ajout de documents contenant de fausses donnćes personnelles ou de fausses informations, la dissimulation des faits, la falsification ou la modification d'un document dans le but de Putiliser comme authentique, ou Putilisation d'un tel document comme authentique, ainsi que toute fausse dćclaration dans la procćdure de dćlivrance d”un permis de sćjour temporaire entrainera le refus ou le retrait du permis.

A OCOZHAKO, UTO NOĄAUA ZAABKH HIM NpHJIOKEHHE AOKYMEHTOB, KOTODBIE COJED:KAT JIO%KHbIE JIHAHBIE JAHHBIE HJIH JIOKHyIO HHpOpMANNHIO, COKDBITHE NpABJĄBI, NOJIEJIKA, H3M€EHEHHE J|OKYMEHTA C NEJIbIO HCNOJIB3OBAHHA €TO KAK AYTEHTHAHOTO HJIH HCNOJIG3OBAHHE TAKOTO JOKYMEHTA KAK AYTEHTHUHOTO, A TAK:KE XAUA NOKAJAHNI COJEPZKIOLĄNX NO%Hbie CBEICHHA B HpoH3BOĄCTBE NO NpEĄOCTABJIEHHIO pA3pELIEHHA HA BpEMEHH0E NDpeÓbIBAHKE, BJIEHET 3A COÓOCIA OTKA3 B NpeĄOCTABJIEHHH pA3ZDELIEHHA HJIH Ero AHHYyJIHpOBAHhNE.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny”.

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code”. Je certifie que je connais le contenu de Hart. 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pónaP.

JadBJIAIO, 4T0 MHe H3BECTHO CO1EP%KAHHE CTATbH 233 3AKOHA OT 6 MiOHa 1997 r. — YrOJIOBHblii koqekc”.

V Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny:

„Art. 233. § 1. Kto, składając zeznanie mające służyć za dowód w postępowaniu sądowym lub w innym postępowaniu prowadzonym na podstawie ustawy, zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę, podlega karze pozbawienia wolności od 6 miesięcy do lat 8.

$ la. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 1 zeznaje nieprawdę lub zataja prawdę z obawy przed odpowiedzialnością karną grożącą jemu samemu lub jego najbliższym, podlega karze pozbawienia wolności od 3 miesięcy do lat 5.

§ 2. Warunkiem odpowiedzialności jest, aby przyjmujący zeznanie, działając w zakresie swoich uprawnień, uprzedził zeznającego o odpowiedzialności karnej za fałszywe zeznanie lub odebrał od niego przyrzeczenie.

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w $ la, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w § 1, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

§ 6. Przepisy § 1-3 oraz 5 stosuje się odpowiednio do osoby, która składa fałszywe oświadczenie, jeżeli przepis ustawy przewiduje możliwość odebrania oświadczenia pod rygorem odpowiedzialności karnej.”

2 Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code:

"Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

$ la. Ifthe perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 2. The prerequisite to this liability is that the person obtaining the testimony, acting within his competence, shall have warned the person testifying of the penal liability for false testimony or obtained a relevant pledge from the later.

§ 3. Whoever, being unaware of the right to refuse testimony or answer to questions, gives false testimony because of fear of penal liability threatening himself or his next of kin, shall not be liable to the penalty.

§ 4. Whoever, acting as an expert, expert witness or translator, provides a false opinion or translation to be used as in proceedings specified in § 1 shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 1 and 10 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

§ 6. The provisions of § 1-3 and 5 shall be applied accordingly to a person providing a false statement if a provision of a law provides for the possibility of obtaining a statement under the threat of penal liability."

% L'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal:

«Art. 233. § 1. Celui qui, en dćposant un tćmoignage destinć 4 servir de preuve dans une procćdure judiciaire ou une autre procóćdure menće sur la base d'une loi, donne un faux tćmoignage ou cache la vćritć, est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu”a 8 ans.

$ la. Lorsque l'auteur de l'acte visć au $ l donne un faux tómoignage ou cache la vćritć par crainte de la responsabilitć pćnale menacant lui-m6me ou ses proches, il est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu”a 5 ans.

§ 2. La condition prćalable a cette responsabilitć: la personne qui recueille le tćmoignage, agissant dans le cadre de ses compćtences, doit avertir la personne qui tćmoigne de la responsabilitć pćnale pour faux tćmoignage ou doit obtenir une dćclaration sous serment de sa part.

§ 3. N'est pas punissable pour I'acte visć au § 1 celui qui donne un faux tćmoignage ignorant son droit de refuser de tćmoigner ou de rćpondre 4 des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu'expert, expert judiciaire ou interprete, prósente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinće A servir de preuve dans la procćdure visće au § 1 est punissable d'un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque 1'auteur de 1'acte visć au § 4 agit non intentionnellement en exposant I'intćret gćnćral au dommage important, il est punissable d'un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procćdure extraordinaire de clćmence, voire renoncer a 1 imposition de la peine, si:

1) le faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se rćfere A des circonstances sans incidence sur le rćsultat de 1'affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigć tout faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant meme le rćsultat non dćfinitif de I'affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s' appliquent mutatis mutandis 4 une personne qui a fait une fausse dćclaration si une disposition de la loi próvoit la possibilitć de recevoir une dćclaration sous peine de responsabilitć pćnale. »

*% CraTba 233 3akoHa OT 6 utoHa 1997 r. — YTOJIOBHBIŃ kojekc:

«CT. 233. § 1. KTo, 1aBaa noKazaHHA, KOTOpBIE MOFYT HCIOJIŁ30OBATECA KAK AOKAJATEJIBCTBA B CYNOIDPOH3BOJĄCTBE HJIH B HHOM HpOoH3BOĄCTBE, KOTOp0e HpoBOJHTCA HA OCHOBAHHH 3AKOHA, COOÓLNAET JIO:KHBIE CBEHEHHA HJIH CKDBIBAET HPABNY, NOJUIEKHT HAKAZAHHKO JIHIIEHHEM CBOÓOJBI HA CpOK OT 6 MeCALEB „10 8 JIET.

$ la. Ecnu BHHOBHHK IOCTYrKA, OIPENEJEHHOTO B $ l, COOÓLNKT JIOXKHble CBEHCHHA HJIM CKDOET IIpaBjy H3 OIACeHHA rep yTOJIOBHOŃ OTBETCTBEHHOCTBIO, yTpołKalolień eMy CaMOMy HJIH Ero GnmxańninM, TO OH NOJUIEXKHT HaKa3AHHIO JIHIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CpoK OT 3 MECALEB O 5 JIeT.

§ 2. YejloBHeM OTBETCTBEHHOCTH ABJIACTCA, UTOÓBI JIMIO, BEJTYLNEE /OIIpOC, NECTBYA B npeieJlaX CBOHX NOJIHOMOWNA, IpeRYNPEJMJIO JIUNO, NaIOINCE ITOKAZAHKHA, OÓ YTOJIOBHOJi OTBETCTBEHHOCTH 3a JIOXKHBIE IIOKAZAHHA MJIH B3AJIO y HETO OÓCIIAHKE O /a1E IIpaB/[UBBIX IIOKA3AHKAi.

§ 3. He nojuIexHT HaKa3aHMIO 34 IOCTYIIOK, OIIPEJIEJIEHHBIA B $ la, HMNO, /aroliee JIOKHOE IIOKA3AHHE, He 3Ha4 O IIpaBe OTKA3A OT IIOKA3aHHŃ HJIH OT OTBETA Ha BOIIPOCHI.

§ 4. KTo B kauecTBe 2KcriepTa, CIIEMAJIHCTA HJIM IIEpEBOJTUHKA HpEHCTABJIACT JIO?KHOE ZAKJIIO1CHHE, JKCIIEDTH3y HJIH IEpEBOJI, KOTODBIE MOTYT HCIIOJIbZOBATBCA KAK JIOKA3ATEJIBCTBO B IPoH3BOJICTBE, yKa3aHHOM B $ |, IOJJIEKHT HaKa3aAHHP JIHIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CpoK OT | rona zo 10 neT.

§ 4a. ECM BAHOBHHK NOCTYlIKa, OIIpEJEJIEHHOTO B § 4, NecTByeT HeyMBIIIEHHO, IIO[BEpraA CylNeCTBEHHOMYy BpeJly OÓLNECTBEHHBIA HHTEpeC, TO OH IIOJJIEKHT HaKaZAHHIO JIHIICHHEM CBOÓOJIBI Ha CDOK „0 3 JieT.

§ 5. Cyn MO%€T IIpuMEHHTb Upe3BBIHańiHoe CMATACHHE HaKA3AHHA H Ja?KE OTKAJATECA OT EPO Ha3Ha1EHHA, ECJIH:

1) no:xHoe roKa3aHHE, 3AKJIFO1EHHE, JKCIIEpTH3A HJIH IIEpEBOJI KACAIOTCA OÓCTOATEJIBCTB, KOTODBIE He MOTYT IOBJIHATb Ha pelIEHHE „EJIA,

2) BAHOBHBIŃ J106pOBOJIBHO HCIIpaBJIAET JIOKHO© IIOKA3AHHE, 3AKJIFOHCHHE, JKCIIEpTH3Y HJIH IIEpeBOJ] IIpEXKJIE, HEM BBIHECEHO XOTA OBI H H€IIpaBOMOHHOE€ peLIIEHKE IIO „EJly.

§ 6. Iloroxeana § 1-3, a Takske 5 upuMeHxAIoTCA COOTBETCTBEHHO K JIHNY, KOTODOE NAET JIO%KHBIE HOKAZAHHA, €CJIH NPERINACAHHE 3AKOHA NperYCMATDHBAET BO3MOKHOCTB NOJIYMCHHA NOKa3AHHii NOĄ yTpO3OIi YroJIOBHOIi OTBETCTBEHHOCTH.»

Data i podpis (imię i nazwisko) cudzoziemca / Date and signature (name and surname) of the foreigner / Date et signature / / (prćnom et nom) de I'ćtranger / JaTa u nornncb (uMa u haMHJIMA) AHOCTpaH1a:

rok / year / annće / ro1 miesiąc / month /mois/ dzień / day / Meczi jour / neHk

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prónom et nom) / (none — uma u dpamnuria)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes A la demande / IIpu.ioxeHna K 3aaBke: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) / (1o6aBiraeT 3aaBHTeJlb)

—

— W

bój

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / HHCTPYKIIMHA

1) Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in the Polish language. La demande doit €tre remplie en langue polonaise. 3aaBKa 3ANOJIHA€TCA HA IIOJIBCKOM 4A3BIKE.

2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be filled in legibly, in capital letters entered into the appropriate boxes. La demande doit tre remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 3aaBKy Hy>KHO 3AIIOJIHHTB UUTA€MBIMH IIE4aTHBIMH ÓyKBAMA, BIIACHIBAA HX B COOTBETCTBYPOLIKE KJIETKH.

3) Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki. AII required fields should be filled in. II faut remplir toutes les cases demandćes. CienyeT 3aIoJlHHTB Bce TpeOyeMBIE IIOJIA.

4) Wczęści A w rubryce „Płeć” wpisać „M” — w przypadku mężczyzny, „K” — w przypadku kobiety; w rubryce: „Stan cywilny” należy użyć sformułowań: panna, kawaler, mężatka, żonaty, rozwiedziona, rozwiedziony, wdowa, wdowiec. In Part A in the *Sex” field ”M” should be entered for a male and ”K” for a female; in the ”Marital status” field the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower. Dans la partie A, rubrique «Sexe» — inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «Etat civil» — utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, marić, mariće, divorcće, divorcć, veuve, veuf. B uacTu A B rpadye «Ilo» BrmcaTb «M» — JIA My>KUHHBI, KK» — JUIA KHINHHBI; B Tpadye: «CeMeiiHOe IIOJIOKEHH©)> Hy>KHO HCIIOJIE30OBATB (POpMYyJIHpOBKH: He3AMYKH4A, XOJIOCT, 3AMy:KEM, ?KEHaT, pa3BEJIEHA, pa3BEJICH, BOBA, BJIOBEH.

5) Wczęści D podpis nie może wychodzić poza ramki. In part D the signature may not exceed the box. Dans la partie D la signature ne doit pas dćpasser 1” encadrement. B uacru D nojqnucE He NOJEKHA BEIXOJTATB 3a TPAHHIIBI pAMKA.

6) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, z późn. zm.), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania. Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 — Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572, with later amendments), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.

Conformćment a l'art. 64 de la loi du 14 juin 1960 — du Code de procćdure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572, avec des modifications ultćrieures), si la demande n'indique pas I” adresse du demandeur et qu'il est impossible de dćterminer 1'adresse sur la base des donnćes disponibles, la demande ne sera pas examinće. Si la demande ne satisfait pas aux autres xigences próvues par la loi, il faut appeler le demandeur a complćter la demande dans le dólai imparti d'au moins sept jours, en Pavertissant que le dćfaut de complśter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CorJlacHo cT. 64 3akoHa OT 14 uroHa 1960 r. — AHAMUHHCTpaTHBHOTO-IpOoLIECCYAJIBHBIi kojekc (3. B. or 2024 r., ros. 572, © NOCJI. H3M.), €CJIM B 3aABKe He YKA3AH ajipec 3AABHTEJIA A OTCYTCTBYET BO3MO/XHOCTB YCTAHOBJIHTB TOT AJ|pec Ha OCHOBAHHH HMEIOLIHXCA JAHHBIX, TO 3A4BKA Óyj|ET OCTaBJIEHa 0€3 paccMOTpeHHA. ECJIM 3aaBJIEHHe He COOTBETCTBYET JIpyTHM TpeOOBaHHAM, KOTOpBIe yCTAHOBJIEHBI IIOJIO?KEHHAMH 3AKOHA, CJIEJTYET BEI3BATB IOJAIOLIETo 3AABJIEHHE JJIA YCTpAHCHHA HEJOCTATKOB B OIIpEJIEJIEHHBIIA CpoK, He MEHBIIIE CeMH J1Heji, OÓBACHEHHEM TOTO, UTO IIpH He YCTpAaHeHHH JTHX HEJOCTATKOB 3AABJIEHHE ÓyjleT OCTABJIEHO Ó€3 paccMOTpeHH4.

7) Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik. If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment. Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complćmentaires, avec I'indication de la case/des cases clairement identifiće(s), sur une feuille sćparće au format A4 qui doit €tre jointe a I'annexe de la demande. Ecjm B kakońi-nm60 rpadye OJlaHKa €CTb CJIHIIIKOM MAaJIO M€CTA JIA BIHCaHHA TpeóyeMońi UHQOpMANKN, NAJIBHeŃIYyFO UHhOpPMALNMFO, BMECTE C YKa3AHHEM Tpad)Bi/Tpaq), KOTOPBIX KacaeTCA, CJIEJTYET IIOJTATB Ha OTJIEJIBHOM JIHCTE (QopMaTa A4 IIpHJIOKHTB K 3a4BKe KAK IIDHJIOXKCHHE.

8) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo-akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego wypełniony przez podmiot powierzający mu pracę załącznik nr 1.

The foreigner applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner's stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company, which he founded, or which shares he took up or purchased, or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary, while submitting the application, shall attach the annex I, filled in by an entity entrusting performance of paid activity to the foreigner.

L'ćtranger qui demande un permis de sćjour temporaire et de travail, d'un permis de sćjour temporaire pour l'exercer du travail hautement qualifiće professionnelle ou pour exercer un activitć śconomique, si le but de ce sćjour de I”ćtranger est l'exercice de fonction au sein d'une socićtć A responsabilitć limitće ou d'une socićtć anonyme, qu'il a crćće ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions, ou bien la direction d'une socićtć encommandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualitć de mandataire, I annexe nl, dfiment rempli par l'entitć qui confie l'exercice du travail A cet ćtranger, doit €tre joint a la demande.

HHocTpaHen, XOJaTańcTByrommi O BbINade pazpelIeHHA Ha BpeMEHHO€ IIpeÓBIBaHHe H pa6OTy; pa3pellieHHA Ha BpeM€HHO€ IIpeÓBIBAHHE JUIA BBINIOJIHCHHA paÓOTEI IIO CIIEHAJIBHOCTK, TpeOyFoLiej BBICOKOŃ KBANHQHKANMK; A TAKKE paZPELIIEHHA Ha BpeMEHHO€ IIpeÓBIBAHHE JIA OCYINECTBJIEHHA XO3AŃCTBEHHOŃ NEATEJIBHOCTM, CJI IEJIBIO IIpeÓBIBaHHA HUHOCTPAHHA ABJIACTCA BEIIOJIHCHHE pAÓOTBI, KOTOPAA 3AKJIEOYA€TCA B BBIIOJIHCHHH QyHKIMA B IIpaBJIEHHH OÓLIECTBA © OTDAHHUCHHOJ OTBETCTBEHHOCTBIO HJIM AKIIAOHEpHOTO OÓLIECTBA, KOTOPOe OH CO3JIAJI, HJIA KE IIDHHAJI, JIAÓO IpHOOpeJl B3HOCHI HJIM AKIMHM, HJIA yIIpaBJIEHHe KOMMAHJIATHBIM TOBApHINECTBOM HJIH KOMMAHJIHTHO-aKIHOHEpHBIM TOBApHIIECTBOM BO TJIaBe € TEH€paJIBHBIM IIapTHEPOoM, HJIH JeATEJIBHOCTB Ha OCHOBAHHH J|OBEpEHHOCTY, IIOJ[aBa4 3A4BKy Ha IIpeJIOCTABJIEHHE pa3peleHHaA Ha BpeMeHHO0€ IIpeOBIBaHHE, IIpHJIaraeT k Heń IpHJIoxeHHe Nel, 3alloJlHeHHOe CyOBEKTOM, IIOpyYaIoliHM My BBIIOJIHCHH€ paOOTBI.

9) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 2. The foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder, while submitting the application, shall attach the annex 2. L'ćtranger, qui demande un permis de sćjour temporaire pour l'exercer du travail hautement qualifiće professionnelle ou permis de sćjour temporaire aux fins de mobilitć de longue durće du titulaire de la carte bleue europćenne, il faut aussi joindre a la demande I'annexe n*2 dńment rempli. MHocTpaHen, XojraTańcTByrommi O BbINade pa3pelieHHA Ha BpeMeHHoe IIpeOBIBAHHe C IEJIBIO BBIIOJIHCHHA paÓOTBI IIO CIIEHHAJIBHOCTH TpeOyronień, BBICOKOŃ KBAJMQHKANIH HIM pa3pELIEHHE Ha BDEMEHHO© IIpo?KHBAHHE B IEJIAX NTOJITOCDOHHOŃ MOÓWIIBHOCTH BJIAJIEJIBIA I OJryó0ji kapTBl EC, Io1aBaa 3aaBKy Ha IIpeIOCTABJIEHHE pa3pelneHHA Ha BpeMEHHO0€ IIpeOBIBaHHE, IIpHJIaraeT k Heń HpHJIoxkeHHe No2.

10) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 3. The foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer, while submitting the application, shall attach the annex 3. L'ćtranger, qui demande un permis de sćjour temporaire pour un stagiaire ou un permis de sćjour temporaire pour un volontaire, il faut joindre A la demande I'annexe n”3 dfiment rempli. HuocTpaHen, XOJaTańcTByromuiń © Bbijjaue pazpelieHHA Ha BpeMeHHoe NpeÓBIBaHhe JIA CTa:Kepa HJIM pazpelieHHA Ha BpeMEHHOE IIpeÓBIBAHKE JUIA BOJIOHTEpA, IIOJaBad 3AaBKy Ha rpexocTaBJIeHHe pa3peleHHA Ha BpeMCHHOe IIpeOBIBaHNe, HpHJIaraeT k Heń npujoxxeHne Ne.

11) Cudzoziemiec ubiegający się o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca, składając wniosek o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy, dołącza do niego załącznik nr 4. The foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher, while submitting the application, shall attach the annex 4. L'ćtranger, qui demande un permis de sćjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de sćjour temporaire pour la mobilitć de longue durće d'un chercheur, il faut joindre A la demande I” annexe n*4 diiment rempli. HuocTpaHen, XOJlaTańcTByroniuń O Bbijlade pa3pelieHHA Ha BpeMeHHoe IIpeÓBIBAHHe C IEJIBIO IPOBEJ|EHHA HCCJIETOBAHHA HJIH pa3pEINeHHA Ha BDEMCHHOE IIpeÓBIBAHHE C INEJIBIO NONTocpo4HOŃ MOÓWIJIBHOCTH HCCJIEJOBATEJIA, IIOTaBaA 3A4BKy Ha IIpeHOCTABJIEHHe pa3pelieHHA Ha BDeMEHHOE IIpeÓBIBaHNe, MpHJaraeT K Heli npAJloxxeHne No4.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / CJIYKEBHBIE AHHOTAI[AH

(wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (a remplir par I organe qui instruit la demande) / (3aroJiHaeT opraH, paccMaTpHBaIoniuii 3adBky)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, surname, position / / and signature of the person accepting the application / Date, nom, prónom, fonction et signature de la personne qui regoit la

demande / Jara, nMa, paMHJIMA, NOJDKHOCTB H IIOJNIACH JIMLA, IIpHHHMAIOLIETO 3AABKy:

rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois / dzień / MECAII day / jour / NEHB

(podpis) / (signature) / (signature) / (rnormncb)

Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui regoit la demande / AHHoTalun „MNA, NpUHHMAIOLIETO 3AABKY:

Okazano dokument podróży: seria, numer / A travel document was presented: series, number / Le document de voyage a ćtć prósentć: sćrie, numćro / IIpe/IbaBJIeH Ipoez1HOŃ NOKYMEHT: cepna HoMep:

Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / La date et la signature de la personne qui regoit la demande / Jfara u noch NMHA, NPAHUMAIOLIETO 3A4BKy:

Data złożenia odcisków linii papilarnych przez cudzoziemca w celu wydania karty pobytu / Date of taking the fingerprints from the foreigner for the purpose of issuing a residence card / La date du relevć des empreintes digitales de I'ćtranger dans le but de dćlivrer une carte de sćjour / JlaTa cocTaBJIeHHA OTIeHaTKOB HAaMKJUIApHBIX JIAHHA HHOCTPAHHA C LEJIBIO IIpe1OCTaBJIEHHA BH/(A Ha >XHTEJIBCTBO:

LLL

rok / year / annće / ro miesiąc / month / dzień / mois / Mecan day / jour / NEHB

Informacja o palcach, których odciski zostały umieszczone w karcie pobytu (zaznaczyć krzyżykiem), lub przyczyna braku możliwości pobrania odcisków palców / Information about fingers, the prints of which were placed on a residence card (tick as appropriate), or the reason of impossibility of taking fingerprints / L' information sur les doigts dont on a relevć les empreintes digitales, enregistrćes sur la carte de sćjour (cochez la case), ou la cause de I" impossibilitć de relever les empreintes digitales / HHpQopMarma o rambnax, oTrie4aTkH KOTOpBIX OBUIM IOM€INeHBI B BA|e Ha ?KHTEJIBCTBO (OTMETHTb KpECTHKOM), HJIM IIDHAHHA OTCYTCTBHA BO3MO?XHOCTH B3ATHA OTIIEHATKOB NAJIBIEB

IZA CJ,

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy / Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit / Place pour certifier la redevance a permis de sćjour temporaire / MecTo JUIA IIO|TBEp>K)|EHHA TEpÓOBOrO cÓopa 3a IIpeOCTaBJIeHHe pa3pELIeHHA Ha BpeMEHHOE IIpeÓBIBAHHe

Numer systemowy osoby / System number of the person / Numćro de la personne dans le systeme / CHcTeMHblń HoMep JIMna:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme / CHcTeMHBlii HOMep 3aABKH:

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, position / /

and signature of the person examining the case / Date, nom, prćnom, fonction et signature du fonctionnaire qui instruit le

dossier / JaTa, uMa, haMHIMA, NOJDKHOCTB H HOJNKC JIMNA, BETYINETO ZIEJIO: rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / MEC3LI jour / neHk

(podpis) / (signature) / (signature) / (rnormncb)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de dćcision / Bun pelneHna: Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / Date / / de dćlivrance de la dćcision / J[aTa Bbiqaun perieHna: rok / year / annće / ro miesiąc / month / _ dzień / day / jour / mois / Mecz, EHb Numer decyzji / Decision number / Numćro de la decision / HoMep perreHna: Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the permit / | / | / | | | Permis valable jusqu'au / Cpok neficTBua paspemeHna: rok / year / annće / ro miesiąc / month/ _ dzień / day / jour / mois / Mecan NEHB Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / Date et signature de / / la personne qui a recue la dćcision / JaTa u nonnncb NANa, HpAHAMAPOLIETO pelIeHHe: rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECALI jour / 1eHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (ronrnnucb)

Miejsce na potwierdzenie wniesienia opłaty za wydanie karty pobytu / Place for the fee payment receipt for the residence card / Place pour le regu de la redevance a titre de la dćlivrance de la carte de sćjour / MecTo „NIA IIOJITBEp?K/IEHHA ONJIATBI 3a IIpeOCTABJIEHHE BANA Ha 2KATEJIBCTBO

Wydana karta pobytu / The residence card issued / Carte de sćjour dćlivrće / BsuraH BH Ha HTEJIBCTBO:

Seria / Series / Sćrie / Numer / Number / Cepna: Numćro / HoMep:

Potwierdzam zgodność danych zawartych na karcie pobytu z danymi zawartymi we wniosku / I hereby confirm the conformity of the data in the residence card with the data provided in the application / Je confirme que les donnćes contenues dans la carte de sćjour sont conformes aux donnćes fournies dans la demande / IlorTBepxxNaro TOUHOCTB HaHHBIX B BH Ha ?KHTEJIBCTBO C 3AABJIEHHBIMH NAHHBIMH

Data i podpis osoby odbierającej kartę pobytu / Date and signature of the person collecting the residence card / Date / / et signature de la personne qui regoit la carte de sćjour / JaTa u nojynncb JmMna, NoJrydaroliero BHJ| Ha XATEJIBCTBO: rok /year/annće /ron _ miesiąc / month /mois/ dzień / day / MeCaII jour / neHk

(podpis) / (signature) / (signature) / (rroyr1ncb)

Załącznik nr 2

WZÓR

Załącznik nr 1 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy i pracę, zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli celem pobytu cudzoziemca jest wykonywanie pracy poprzez pełnienie funkcji w zarządzie spółki z ograniczoną odpowiedzialnością lub spółki akcyjnej, którą utworzył lub której udziały lub akcje objął lub nabył, lub prowadzenie spraw spółki komandytowej lub komandytowo- -akcyjnej przez komplementariusza, lub działanie w charakterze prokurenta.

Annex 1 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence and work permit, the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the purpose of the foreigner's stay is a performance of a paid activity by acting as a member of the board of directors of a private limited liability or a joint stock company which he founded or which shares he took up or purchased or conducting affairs of a limited partnership or joint stock limited partnership company by a general partner, or acting as a plenipotentiary.

L'annexe n* 1 a la demande d'un permis de sćjour temporaire annexće a la demande d'un permis de sćjour temporaire et de travail, d'un permis de sćjour temporaire pour l'exercer du travail hautement qualifiće professionnelle ou un permis de sćjour temporaire pour exercer un activitć ćconomique si le but du sćjour de I'ćtranger est l'exercice de fonction au sein d'une socićtć a responsabilitć limitće ou d'une socićtć anonyme, qu'il a cróće ou bien, dans laquelle il a pris ou acquis des parts ou des actions ou bien la direction d'une socićtć en commandite ou en commandite par actions par le commanditaire, ou bien agir en qualitć de mandataire.

IIpunoxeHie Neol k 3a4BKe Ha IIpeJIOCTABJIEHHe HHOCTpAHiy pa3peliieHHA Ha BpeMeHHoe€ IIpeOBIBaHKe, IIpHJlaraeMOe B cJrydae XOJaTańcTBOBaHHA HUHOCTpaHieM o pazpenieHuH Ha BpeMeHHO© IIpeÓBIBAHKe H pa6OTy, pa3peLIIeHHH Ha BpeMEHHOE IIpeÓBIBAHKE C LEJIBIO BBIIIOJIHCHHA paÓOTBI IO CIIELMAJIBHOCTM, TpeOyIolieh BBICOKOŃ KBAJIHÓQHKALMN, a Tak>Ke pa3pELIIeHHH Ha BDeMEHHOE IIpeÓBIBAHHE C LEJIBIO OCYIIIECTBJIEHHA XO3AŃCTBEHHOŃ JeATEJIBHOCTK, ECJIH LEJIBIO IIDeÓBIBAHHA HHOCTPAHNA ABJIAETCA BBINOJIHEHHE (byHKLMŃ B HpaBJIeHHH OÓLIECTBA © OTDAHHUCHHOŃ OTBETCTBEHHOCTBIO HJIH aKIMOHEPHOFO OÓLIECTBA, KOTOPOE OH CO3JIAJI, HJIM NOJIM KJIM aKLMM KOTOPOTo IIPHHAJI HJIM KylIMJI, KJIM YIIpaBJIeHHe KOMMAHJIHTHBIM TOBADHIIECTBOM HJIH KOMMAHJIHTHO-aKIMOHepHBIM TOBADHINECTBOM BO TJIaBe C TeHepaJIBHBIM rapTHEpoM, HJIM JIeATEJIBHOCTb Ha OCHOBAHHH JOBEpEHHOCTH.

Uwaga! Wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi.

Attention! To be filled in by an entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner. Attention! A remplir par I'entitć qui confie I'exercice du travail a un śtranger.

BHnMaHie! 3anoJIHAeT CyÓBEKT, IIOpyHaIOlHA BBINIOJIHEHHe paGOTBI HHOCTPAHIIy.

W przypadku podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi będącego osobą prawną albo jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej załącznik wypełnia osoba działająca w imieniu i na rzecz tego podmiotu.

In the case of an entity being of a legal person or an organizational unit without legal personality entrusting the work, the Annex shall be completed by the person acting on behalf of and for the benefit of that entity.

Dans le cas d'une entitć confiant I'exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n'ayant pas de personnalitć morale, I" annexe est complćtć par une personne qui agit au nom de et pour cette entitć.

B cnyuae cyObekTa, KOTOpBIŃ NopyuaeT BBIIOJIHCHHe paÓOTBI M ABJI4ETCA OpraHH3a1HOHHOA ejuHHNeń 63 IpaBocyOBEKTHOCTK, JIOIIOJIHCHHE 3ANOJIHAET JUNO, NEŃCTBYIOlNee OT HMEHH M B UHTepecaX 3TOTO CyÓBeKTa.

Uwaga! Attention! Attention! BHmmaHne!

Część Ii III wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę albo zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia działalności gospodarczej, jeżeli cudzoziemiec jednocześnie wykonuje pracę. W przypadku gdy cudzoziemiec zamierza wykonywać pracę u kilku podmiotów powierzających mu pracę, należy wypełnić część I i III osobno dla każdego z wyżej wymienionych podmiotów.

Part I and III shall be filled in the case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit or the temporary residence permit to conduct a business activity, if the foreigner performs a paid activity at the same time. In case if the foreigner intends to perform a paid activity for several entities entrusting performance of a paid activity to him, part I and III shall be filled in separately for each of the above mentioned entities.

Les parties I et III doivent €tre remplies dans le cas d'un ćtranger qui demande un permis de sćjour temporaire et de travail et un permis de sćjour temporaire pour exercer un activitć ćconomique, si cet ćtranger exerce en meme temps du travail. Dans le cas ou 1'ćtranger souhaite travailler chez plusieurs entitćs, il doit remplir la partie I et III separćment pour chacune des entitćs mentionnćes ci-dessus.

UacTk I m III 3anonHseTca B cjrydae HHOCTpaHia, XOJTaTańcTBYIolNero o pazpelieHHH Ha BpeMeHHoe IIpeÓBIBaHHe H pa6OTy, a Takxke O paspelieHHH Ha BpeMeHHO€ IIpeÓBIBaHKe C HEJIBIO OCYINECTBJIEHHA XO3AŃCTBEHHOŃ NeATEJIBHOCTH, €CJIH HUHOCTPAHEL OJJHOBpEMEHHO BBINOJIHAeT paóoTy. B cjryuae, €CJIM HHOCTpAHeH INIAHHpyeT BBINOJIHATb paGOTy y HeCKOJIBKHAX CyGbeKTOB, IOpyYaroLHX BBIIOJIHCHH€ paÓOTBI, HyKHO 3ANOJIHHTb HaCTb I M III OTNEJBHO JUIA KAXXNOTO BBIIIEyTIOMAHyTOTO CYOBEKTA.

Część II wypełnia się w przypadku cudzoziemca ubiegającego się o zezwolenie na pobyt czasowy i pracę przez agencję pracy tymczasowej.

Part II shall be filled in the case of a foreigner applying for the temporary residence and work permit through a temporary employment agency.

La partie II doit €tre remplie dans le cas d'un ćtranger qui demande un permis de sćjour temporaire et de travail par le biais d'une agence de travail temporaire.

UacTb II 3anonHxaeTca B cjry4ae HHOCTpaH1a, XOJaTańcTByroLiero o pazpelieHuM Ha BpeMeHHoe IIpeÓBIBaHHe H paGOTy HpH NoCpeJHH1ECTBE aTEHTCTBA BDeM€HHOIi 3AHATOCTH.

W części III, przy oświadczeniach w przedmiocie niekaralności, pkt 1-6 wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi będący osobą fizyczną, a pkt 7 wypełnia podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi będący osobą prawną lub jednostką organizacyjną nieposiadającą osobowości prawnej.

In section III next to criminal record statements, items 1-6 shall be filled in by entity being a natural person entrusting the performance of work, whereas item 7 shall be filled in by the entity being a legal entity or an organizational unit without legal personality entrusting the performance of work.

Dans la partie III, en ce qui concerne les dćclarations de non-condamnation, les points 1-6 sont remplis par l'entitć confiant l'exercice du travail qui est une personne physique, tandis que le point 7 est rempli par I'entitć confiant I'exercice du travail qui est une personne morale ou un organisme n'ayant pas de personnalitć morale.

B uacTn III, rpu 3aaBJIeHHM B NpeHMeTe Cy1MMOCTM, II. 1-6 3ar"oJIHAeT CyOBeKT, KOTOpBIŃ IIOpyHaeT BBIIIOJIHCHH€ paÓOTBI H ABJIAeTCA QPH3HHECKHM JIMLOM, a II. 7 3aloJIHAeT CYOBEKT, KOTOpBIńi NopyuaeT BBIIOJIHCHHe paÓ0TBI M ABJIAETCA IODHNAHECKHM JIHNOM HIM OpraHH3A1MHOHHOŃ e1MHHNEŃ 6€3 npaBocyObeKTHOCTH.

I. - Informacje dotyczące podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Information concerning the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Les informations concernant Pentitć qui confie Pexercice du travail A un ćtranger / HafopMmanna, Kacaroinaaca CYGbEKTA, NOpPyYAFINEro BbINOJIHeHHe pa60Tbi HHOCTDAaHuy:

1. — Nazwa/imię i nazwisko / Name/name and surname / Nom/prćnom et nom de famille / Ha3BaHne/uMa H (haMiJIMa:

2. - Adres siedziby / miejsce zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/place of residence (including the name of the country) / Adresse du siege/le domicile (y compris le pays) / Arpec MecTOpacIoJloxeHHA/MeCTO ?KHTEJIBCTBA (BMecTe co CTpaHoii):

3. _ Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej — nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of natural persons not conducting business activity — name of identity document, series and number / Base juridique de I'activitć śconomique (nom et numćro du registre), et en cas de personnes physiques qui n'exercent pas d'activitć ćconomique: titre d identitć, sćrie et numćro / 3akoHHoe OCHOBaHNe JIeATEJIBHOCTH (Ha3BaHHe peecTpa H HOMep BHeceHHA 3AIHHCH B peecTp), B cJrydae PH3AHECKAX JIMI, KOTODBIE He OCYINECTBJIAIOT XO3AŃCTBEHHyIo NATEJIBHOCTB: HA3ZBAHHE JJOKYMEHTA, YJIOCTOBEpAIOLNETO JIAAHOCTB, CEpHA H HOMep:

4. - Inne formy identyfikacji podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Other forms of identification of the entity entrusting performance of paid activity to the foreigner / Autres formes d'identification de I'entitć qui confie l'exercice du travail a un ćtranger / JIpyrne hopMBl u1eHTupukanni cyObekTa, IIOpyYaloIiero BBINOJIHeHHe pa60TBl uHocTpaHny:

PESEL number (in case of natural

persons, if applicable) / Numćro PESEL

(concerne les personnes physiques,

si attribuć) / Homep PESEL (wia

busudecknX JIMI, ECJIH TAKOBOJŃ

nAMeeTca):

(if applicable) / Numćro REGON

(si attribuć) / Homep REGON

(ecJira TakoBoń nMeeTca):

II. Informacje dotyczące pracodawcy — użytkownika / Information concerning the user — employer / Les informations concernant I'employeur — utilisateur / HapopManna, kacaromaaca pa6oToNaTeJIA — NOJIb3OBATEJIA:

1. Nazwa/imię i nazwisko / Name/name and surname / Nom/prćnom et nom de famille / Ha3BaHne uMa H (paMuJIna:

2. - Adressiedziby / miejsca zamieszkania (łącznie z krajem) / Address of the office (headquarters)/place of residence (including the name of the country) / Adresse du siege le domicile (y compris le pays) / Anpec MeCTOpacIIoJIoxeHHA/MecTa KHTEJIBCTBA (BMecTe co cTpaHofi):

3. _ Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze), a w przypadku osób fizycznych nieprowadzących działalności gospodarczej — nazwa dokumentu tożsamości, seria i numer / The legal basis for business activity (name of the register and number), and in case of a natural person not conducting business activity — name of identity document, series and number / Base juridique de I'activitć ćconomique (nom et numćro du registre), et en cas de personnes physiques qui n'exercent pas d'activitć ćconomique: titre d'identitć, sćrie et numćro / 3akoHH0€ OCHOBAHHe 1eATEJIBHOCTH ( Ha3BaHHe peecTpa H HOMep BHeCeHH4 3AIIHCH B peecTp), B cJryuae <pu3uuecKHX JH, KOTOpBIe He OCYINECTBJIAIOT XO3AŃCTBEHHYTO JIEATEJIBHOCTP: HA3BAHHE JJOKYMEHTA, YNOCTOBEDPAIOLIETO JIHAHOCTb, CEDHA H HOMep:

4. _ Inne formy identyfikacji pracodawcy — użytkownika / Other forms of identification of the user — employer / Autres formes d'identification de Iemployeur — utilisateur / Jjpyrue QopMBl u1eAHTupukanui pa6oTONaTeJlA — NOJIb3OBATEJIA:

PESEL number (in case of natural

persons, if applicable) / Numćro PESEL

(concerne les personnes physiques,

si attribuć) / Homep PESEL (mia

qasnuecknX JIM, eCJIH TaKOBOŃ

HMeeTC4):

(if applicable) / Numćro REGON

(si attribuć) / Homep REGON

(cji TakoBoOlń uMeeTca):

III. Informacje na temat pracy, która ma być powierzona cudzoziemcowi / Information about the paid activity that the foreigner is to be entrusted with / Renseignements relatifs au travail A confier A un ćtranger / HapopManna, kacaroiqaaca pa60Tbl, KOTOPAA AOJDKHA OBITE NOPyH4EHA HHOCTPAHNY:

Stanowisko/rodzaj pracy / Position/type of the paid activity / Fonction/nature du travail / J[opkHOCTB/BH1 paÓ0TBl:

Zawód, zgodny z klasyfikacją zawodów i specjalności na potrzeby rynku pracy / Occupation, in accordance with the classification of occupations and specialties for labor market needs / Profession, conformóment a la classification des professions et des spócialitćs pour les besoins du marchć du travail / IIpodpeccha, cooTBeTeTByromaa KJIaccHfHKaLiH IpodeccHń M CIeLNMaJbHOCTEŃ JIA HyXK1 pBIHKa Tpya:

Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d'exercice du travail / MecTo BBioJIHeHnA paG0Tkl:

Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca (stosunek prawny, który podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi ma zamiar z nim nawiązać) / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner (the legal relationship which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner intends to enter with him) / Base juridique de l'exercice du travail par un ćtranger (nature du rapport juridique que I'entitć qui confie I'exercice du travail a I intention de nouer avec un <tranger / 3aKOHHOe OCHOBAHHE JUJI4 BBIIIOJIHEHHA paÓOTBI HHOCTpAHHeM (BHJI IpaBOBOTO OTHOLIEHHA, KOTOPOE IUIaHHpyeT 3AKJIIO4HTE € HHOCTPAHIEM CyÓBEKT, Nopyuaromuń BBIIIOJIHCHHe paÓOTBI):

Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych / liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps de travail (plein temps); cela ne concerne pas les personnes employees sous le contrat de droit civil/nombre d'heures de travail par semaine / IIpo/toJDKHTEJIBHOCTB pa60Uero BpeMeHH (UITaT); He KacaeTCA JIH, BBIIIOJIHAFOLIAX pa6OTy Ha OCHOBAHHH TpasK/1aHCKO-IIpABOBBIX [OTOBODOB/KOJIMHECTBO pa604HX HACOB B HeJIEJIEO:

Proponowana wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Proposed amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zlotys) / Montant de la rćmunćration mensuelle ou annuelle brute proposć ou montant horaire brut (exprimćs en zloty polonais) / IIpejyraraeMBrń pazmep Meca4H0Ń WJIM TON1OBO 3apaGOTHOŃ NIIaTBl OpyTTO HJIM IOHaCOBOŃ CTaBKH OpyTTO (BbIpaxKeHHBIE B IOJIBCKHX 3JIOTBIX):

(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (upormcbio)

Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Etendue des responsabilitćs principaux rólatives au poste de travail / OcHoBnkie O6a3aHHOCcTH Ha paóoueń NOJDKHOCTH:

Okres, na jaki podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi i/lub pracodawca — użytkownik chce powierzyć cudzoziemcowi wykonywanie pracy / Period for which the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner and/or the user — employer intends to entrust a paid activity to the foreigner / La pćriode pour laquelle Fentitć qui confie I'exercice du travail a un ćtranger et/ou un employeur — utilisateur a lintention de confier l'exercise du travail a un ćtranger / Ilepuo/1, Ha koTopbiii cyObekT, NOpyuaIoluń BbIIoOJIHeHHe paGOTBI H/AJIH paGOTOJ(aTEJIb — IIOJIE3OBATEJIb XOU€T IODYHKTb HHOCTPAHNy BBIIOJIHCHHE paÓOTBI:

Od / From / Du/C: | / | | / | | | Do / To / Au/ Jlo: | | / | / | | | rok / year / annće / ro miesiąc / month / dzień / day / rok / year / annće / ro miesiąc / month / _ dzień / day / mois / Mecan jour / neHb mois / Mecan jour / neHb

Oświadczenie podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi / Declaration of the entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner / Dćclaration de Pentitć qui confie Iexercice du travail A un ćtranger / 3aaB.1eHne cyóbekTa, Nopy4aIOINero BbINO.IHEHHE pAÓOTEI HHOCTDAHIY

Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź):

1) ©Ma.nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. | ustawy z dnia 20) marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621), ani w ciągu 2 lat od ukarania nie zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie;

D b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20) marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, i w ciągu 2 lat od ukarania zostałem ponownie ukarany za podobne wykroczenie;

2) [©a.nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3-5 ustawy z dnia 20) marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

D b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

3) Danie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r. poz. 383), lub

skazany w innym państwie za przestępstwo, o którym mowa w Protokole o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającym Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, przyjętym przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 15 listopada 2000 r. (Dz. U. z 2005 r. poz. 160); D b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 189a ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny, lub skazany w innym państwie za przestępstwo, o którym mowa w Protokole o zapobieganiu, zwalczaniu oraz karaniu za handel ludźmi, w szczególności kobietami i dziećmi, uzupełniającym Konwencję Narodów Zjednoczonych przeciwko międzynarodowej przestępczości zorganizowanej, przyjętym przez Zgromadzenie Ogólne Narodów Zjednoczonych dnia 15 listopada 2000 r.;

4) [©a.nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny;

D b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny;

5) ©a.nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 lub art. 275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny;

D b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 lub art. 275 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny;

6) Da.nie zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. z 2025 r. poz. 1567);

D b. zostałem skazany prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 9 lub art. 10 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

7) Da.nie zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

D b. zostałem prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w art. 11 ustawy z dnia 15 czerwca 2012 r. o skutkach powierzania wykonywania pracy cudzoziemcom przebywającym wbrew przepisom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

8) [Da.podmiotpowierzający pracę cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, nie jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 7, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3-6;

D b. podmiot powierzający pracę cudzoziemcowi, w imieniu którego składam niniejsze oświadczenie, jest zarządzany lub kontrolowany przez podmiot, który został prawomocnie ukarany za wykroczenie, o którym mowa w pkt 1, 2 i 7, lub prawomocnie skazany za przestępstwo, o którym mowa w pkt 3—6.

I hereby declare, that (tick the true answer with "X"):

1) DMa.lI have never been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws of 2025, item 621) and within 2 years from the conviction, I was not convicted again for a similar offense;

D b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 ofthe Act of20 April 2004 on employment promotion and labour market institutions, and within 2 years of conviction was again convicted of similar offense;

2) [©a.lhave never been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3-5 ofthe Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland;

D b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3-5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland;

3) [Da.l have never been convicted of a crime referred to in Art. 189a of the Act of 6 June 1997 — Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383) or convicted in another country of

a crime referred to in the Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially Women and Children, supplementing the United Nations Convention against Transnational Organized Crime, adopted by the United Nations General Assembly on 15 November 2000 (Journal of Laws of 2005, item 160); D b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 189a ofthe Act of 6 June 1997 — Penal Code or convicted in another country of a crime referred to in the Protocol to Prevent, Suppress and Punish Trafficking in Persons, Especially Women and Children, supplementing the United Nations Convention against Transnational Organized Crime, adopted by the United Nations General Assembly on 15 November 2000;

4) [©a.l have never been convicted of a crime referred to in Art. 218-221 ofthe Act of 6 June 1997 — Penal Code;

D b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 218-221 ofthe Act of 6 June 1997 — Penal Code; 5) [Da.lhave never been convicted of a crime referred to in Art. 270, Art. 271, Art. 272, Art. 273 or Art. 275 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code; D b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 270, Art. 271, Art. 272, Art. 273 or Art. 275 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code;

6) [a.lI have never been convicted ofa crime referred to in Art. 9 or Art. 10 ofthe Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law (Journal of Laws of 2025, item 1567);

D b. I have been convicted of a crime referred to in Art. 9 or Art. 10 of the Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law;

7) Ma.lhave never been convicted of an offense referred to in Art. 11 ofthe Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law;

D b. I have been convicted of an offense referred to in Art. 11 ofthe Act of 15 June 2012 on the consequences of entrusting performance of work to foreigners residing on the territory of the Republic of Poland in violation of law;

8) [©a.The entity entrusting the performance of work to a foreigner on behalf of whom I file this statement is not managed or controlled by an entity that has been convicted of an offense referred to in paragraphs 1, 2 and 7 or has been convicted of a crime referred to in paragraphs 3-6;

D b. The entity entrusting the performance of work to a foreigner on behalf of whom I file this statement is managed or controlled by an entity that has been convicted of an offense referred to in paragraphs 1, 2 and 7 or has been convicted of a crime referred to in paragraphs 3-6.

Je dćclare que (mettez un «X» 4 cótć de la rćponse vraie):

1) ©Ma.Jen'ai pas fait Iobjet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour I'infraction mentionnće a | *art 84 alinća 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilitć de I"'emploi des ćtrangers sur le territoire de la Rćpublique de Pologne (Journal officiel de 2025, pos. 621) et au cours de 2 ans 4 compter de la condamnation je n'ai pas fait I'objet d'une nouvelle condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour une infraction similaire;

D b. J'ai fait Iobjet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour Iinfraction mentionnće 4 I'art. 84 alinća 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilitć de I"emploi des ćtrangers sur le territoire de la Rćpublique de Pologne et au cours de 2 ans A compter de la condamnation j'ai fait I objet d'une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

2) [©a.Jen'ai pas fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugóe pour I'infraction mentionnće a I'art. 84 alinća 3-5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilitć de I'emploi des ćtrangers sur le territoire de la Rćepublique de Pologne;

D b. J'ai fait 'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour I'infraction mentionnće 4 Part. 84 alinća 3-5 de la loi du 20 avril 2004 sur la promotion de I"emploi et des institutions du marchć du travail;

3) Da.Jen'ai pas fait I'objet d'une condamnation dófinitive pour Iinfraction visće 4 I'article 189a de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal (Journal officiel de 2025, pos. 383), ni d'une condamnation dans un autre pays pour une infraction visće dans le Protocole visant a próvenir, rćprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants, additionnel 4 la Convention des Nations Unies contre la criminalitć transnationale organisće, adoptć par I” Assemblóe gćnćrale des Nations Unies le 15 novembre 2000 (Journal officiel de 2005, pos. 160);

D b. J'ai fait I objet d'une condamnation dćfinitive pour I'infraction visće a article 189a de la loi du 6 juin 1997 — Code pónal, ou d'une condamnation dans un autre pays pour une infraction visće dans le Protocole visant a próvenir, rćprimer et punir la traite des personnes, en particulier des femmes et des enfants, additionnel 4 la Convention des Nations Unies contre la criminalitć transnationale organisće, adoptć par I” Assemblće gćnćrale des Nations Unies le 15 novembre 2000;

4) [©Ma.Jen'ai pas fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć a I'art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 — Code pónal;

D b. J'ai fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć a Part. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 — Code pónal;

5) Da.Jen'ai pas fait Iobjet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugóe pour le crime mentionnć a Part. 270, art. 271, art. 272, art. 273 ou art 275 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal;

D b. J'ai fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć a I'art. 270, art. 271, art. 272, art. 273 ouart. 275 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal;

6) DMa.Jen'ai pas fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć a art. 9 ou Fart. 10 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les ćtrangers, sćjournant sur le territoire de la Rćpublique de Pologne contrairement aux dispositions lógales, de I'exćcution du travail (Journal officiel de 2025 pos. 1567);

D b. J'ai fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć a I'art. 9 ou art. 10 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les ćtrangers, sćjournant sur le territoire de la REpublique de Pologne contrairement aux dispositions lćgales, de I'exćcution du travail;

7) Da.Jen'aipas fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour I'infraction mentionnće a I'art. 11 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les ćtrangers, sćjournant sur le territoire de la REpublique de Pologne contrairement aux dispositions lćgales, de I"exćcution du travail;

D b. J'ai fait !objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour infraction mentionnće a I'art. 11 de la loi du 15 juin 2012 sur les effets de charger les ćtrangers, sćjournant sur le territoire de la Republique de Pologne contrairement aux dispositions lćgales, de I"exćcution du travail;

8) DMa.L'entitć confiant I'exercice du travail a Ićtranger au nom de laquelle je prósente cette dóclaration n'est pas gćrće ou contrólće par une personne qui a fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour Iinfraction mentionnće aux points 1, 2 et 7, ou a fait I"objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć aux points 3-6;

D b. L'entitć confiant I'exercice du travail a I” ćtranger au nom de laquelle je prósente cette dćclaration est gćrće ou contrólće par une personne qui a fait I objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour I'infraction mentionnće aux points 1, 2 et 7, ou a fait I"objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć aux points 3-6.

3aaBiA1o, 4To (ipoliy OTMETHTE 3HAKOM CX» NpaBH.IbHBlii OTBET):

1) Ma.ane6bui npaBoMO4HO Haka3aH 3a HapylieHHe, O KOTODOM HA1GT peUb B CT. 84 a63. | 3akOHa oT 20 Mapra 2025 roza 06 ycJIoBHxX NOIIYCTHMOCTH IIOpyUCHHA paÓOTBI HHOCTPAHNAM Ha TeppuTopnu Pecryójnnku Ilosrbia (3.B. or 2025 r. non. 621); D 6. a 6bu1 rrpaBOMO1HO HaKa3AH 3a HapylieHHe, O KOTOPOM H/1ĆT pe1b B CT. 84 aÓ3. | 3aKOHa OT OT 20 Mapra 2025 roza 06 yCJIOBHAX NOIIYCTHMOCTH IIOpy1CHHA paGOTBI HHOCTPAHNAM Ha TeppuTopun PecnyGnnku IIonblia, H B TeHeHie 2 JIeT NOCJIe HaKAZAHHA ÓBII IIOBTOPHO HaKa3AH 3a IIOXO>Kee HapyllieHHe;

2) [Ma.a se Óbni npaBOMO1HO Haka3aH 3a HapylieHHe, O KOTODOM HJIŚT peb B CT. 84 aÓ3. 3-5 3akoHa or 20 Mapra 2025 rona 06 ycJIoBHAX JOITyCTHMOCTM IIOpyUCHHA paÓOTBI HHOCTpAHIaM Ha TeppHTOpHH PecIryÓJInki IIoJrbuia; D 6. a 6bni npaBOMOUHO Haka3AH 3a HapylIeHHe, O KOTODOM HJIĆT pe4b B CT. 84 a63. 3-5 3akoHa oT 20) MapTa 2025 roqa 06 ycJIOBHAX NOIIYCTHMOCTH IIOpyUeHHA paÓOTBI HHOCTPAHIAM Ha TeppHTopHi PecnyÓJnki IIobuia;

3) DMa.aneó6bur ocy:x;1eH IpaBOMOUHBIM IIpHToBOpOM 3A IIpeCTyIuIeHHe, O KOTOPOM HJIŚT peub B CT. 189a 3aKOHa OT 6 utoHa 1997 T. — YTOJIOBHBIii koqekc (3.B. or 2025 r., nom. 383) MJM OCYXeH B /1pyroń cTpaHe 3a rpecTyrieHhe, rperycMOTpeHHoe IIpoToKOJlOM o rperynpex1eHHH M HpeceHeHHH TOpTOBJIM JIIOJJSMH, OCOÓGHHO >KEHINMHaMH MH J[ETBMH, M Haka3aHHH 3a Hee, NOIOJIHAIOLNHM KOHBeHIHIo OpraHH3a1uH OObeuHeHHBIX Hanuń HpoTUB TpaHCcHaNHOHaJIbHOi OpraHH30BaHHOŃ IpeCTYylIHOCTK, IIpHHATBIM I eHepaJIbHOŃ AccaMórreeń OpraHnzanrmu OOberuHeHHBIX Hannń 15 Hoa6pa 2000 r. (3.B. or 2005 r., rrozr. 160); D 6. a 6bni ocy»x)1EH IIpaBOMOHBIM IIpHTOBODOM 3A IpeCTyIuIeHHe, O KOTOPOM HJIŚT pe4b B CT. 189a 3aKOHa OT 6 HIoHa 1997 r. — YTOJIOBHBIA KOJIEKC HJIH OCYXCH B J1pyToii cTpaHe 3a IIpecTyruIeHhe, IperycMOTpeHHoe IIpoToKOJIOM O npeyrpex1eHHH H IpeceHeHHH TOPToBJIH JIIOJNBMH, OCOÓCHHO ?XCHINHHAMH H JETBMH, HM HaKaZaHHH 34 Hee, OIOJIHAIOLIAM KoHBeHiuio OpraHhzanquH OOweuHcHHbix Hanuń NpoTHB TpaHCHaNMOHaJbHOi OpraHH30BaHHoii IpeCTylIHOCTH, IpHHATBIM IeHepajlbHoń AccaMójeeń OpraHnzanui O6benuHeHHBIX Hannii 15 Hoaópa 2000 r.;

4) ["Ma.anue6bul ocy:x;1eH IIpaBOMOUHBIM IIDHTOBODOM 3A IpeCTyIuIeHHe, O KOTODOM H1GT pe4b B CT. 218-221 3a KOHa OT 6 MioHa 1997 r. — YTOJIOBHBIŃ KOJIEKC; D 6. a Óbni OCy:KJIEH IIpaBOMOUHBIM IIDHTOBOPOM 3a IIpeCTyIUIeHHe, O KOTODOM H1GT pe4b B cT. 218-221 3aKOHa OT 6 uroHa 1997 r. — YTOJIOBHBII KONEKC;

5) Da.ane6burocyx1eH IpaBOMOHHBIM IpHTOBOPOM 3a IpeCTyIuIeHHe, O KOTODOM HJIŚT pe4b B CT. 270, cT. 271, cr. 272, cr. 273 min cT. 275 3aKOHa OT 6 AroHa 1997 r. — YTOJIOBHBII KOJEKC; D 6. a sni ocy:xJIeH IIpaBOMOJHBIM IpHTOBOPOM 3A IpeCTyIuIeHHe, O KOTOPOM H/1GT peub B cT. 270, cT. 271, cr. 272, cT. 273 mim cT. 275 3akoHa OT 6 utoHa 1997 r. — YTOJIOBHBliń KOJEKC;

6) DMa.ase Obu ocy:x1€H IpaBOMOUHBIM IIpATOBOPOM 3A IIpECTYTUIEHHE, O KOTODOM HJT peub B CT. 9 MJIM CT. 10 3akoHa OT 15 mroHa 2012 r. O IoCJIeĄCTBHAX IOpyUeHHA paÓOTBI HHOCTpaH1aM, HaXOJAINAMCA BOIIPEKH IIOJIO?XCHHAM Ha TeppuTopuu Pecryójnku Ilonbuma (3.B. or 2025 r., rroxr. 1567); D 6. a Obu! ocyXeH IpaBOMOUHBIM IIDHTOBODOM 3A IIpeCTYIUIeHHe, O KOTOPOM HJIŚT pe4b B CT. 9 HIM CT. 10) 3akoHa OT 15 urona 2012 r. O NOCJIEĄCTBHAX IIOpy4CHHA paÓOTEI HHOCTpaHaM, HaXOJAIINHAMCA BOIIDEKH NOJIO?KXEHHAM Ha TeppuTOpHH PecrryÓJmku IIomrba;

17) Da. aHe Óbi! npaBOMO1HO Haka3AH 3a HapylieHHe, O KOTODOM HA1GT peub B CT. 11 3akOHa OT 15 mrona 2012 r. O IocJIe4CTBHAX IOpyHEHHA paÓOTBI HHOCTPAHINAM, HAXOJALUMCA BOIIDeKH IIOJIO>XHHAM Ha TeppuTOpuH PecnyÓNukA Ilonbuia; D 6. a sui rpaBOMO1HO Haka3AH 3a HapylieHHe, O KOTODOM HJIET peub B CT. 11 3akOHa OT 15 uroHa 2012 r. O IOCJIEJĄCTBHAX HOpyHeHHA paGOTBI HHOCTPAHNAM, HaXOJAINAMCA BOIIDEKH IIOJIO>XHHM Ha TeppuTOpuH PecnyÓNukA Ilonbuia;

8) Da.cyózekr, nopytaromuń BBIIoJIHeHHe paÓOTEI HHOCTPAHIIy, OT HMCHH KOTODOTO A COCTABJISIO JNAHHOE 3AABJIEHHE, He yIIPABJIAETCA H He KOHTPOJIHPyETCA CYÓBEKTOM, KOTODBII ÓBUI IIpaBOMO1HO HaKa3AH 3a HapylieHHe, O KOTODOM H1GT peub B ITYHKTE 1, 2 H 7, JIAÓ0 IpaBOMOUHO OCY?XJEH 3a IpecTyluieHHe, O KOTODOM H1ĆT pe4b B IL. 3-6; D 6. cyówekT, nopy4aromuń BbINOJIHeHHe paGOTBI HHOCTPAHNy, OT HMEHH KOTOPOTO 4 COCTABJIAIO NAHHOE 3AABJIEHKE, YIIpaBJIAeTCA HJIH KOHTPOJIMPYETCA CYOBEKTOM, KOTODBIŃ ÓBIJI IIpaBOMOUHO HaKa3AH 3a HapylieHHe, O KOTODOM HA1GT pe4b B ITYHKTE |, 2 M 7, JIMÓ0 IIpaBOMOUHO OCY?K1CH 3A IpecTyIuIeHHe, O KOTODOM HGT pe4b B Il. 3-6.

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny oświadczam, że dane i informacje zawarte w załączniku do wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code, I hereby declare that the data and information I provided in the annex to the application are truthful. / Conscient de la responsabilitć criminelle en vertu de I'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal, je dćclare que les donnćes et informations contenues dans I'annexe de la demande sont vraies. / Oco3HaBaa yToJIOBHYIO OTBETCTBEHHOCTE IIO CT. 233 3AKOHA OT 6 HIOHA 1997 r. — Y To.1OBHBIii KOĄEKC, ZAABJIAŁO, TO AAHHble H CBEJEHHA, CO1EPKALNHECA B HDHJIOKEHHH K 3AABKE ABJIAIOTCA J|OCTOBEDHBIMH.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny”.

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code”. Je certifie que je connais le contenu de Fart. 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnabP.. 3aABJAAIO, TO MHE H3BECTHO CO1ep%KAHHE CTATEH 233 3AKOHA OT 6 HIOHA 1997 r. — YTOJIOBHBlii Koqekc”.

Data i podpis podmiotu powierzającego pracę cudzoziemcowi (imię i nazwisko) / Date and signature / / of the „entity entrusting performance of a paid activity to the foreigner (name and surname) / Date et signature rok year / annóe / ron miesiąc / month / mois / dzień / day / Pentitć qui confie I'exercice du travail A un ćtranger (prónom et nom) / Jara i NoqNHcE cyÓwekTa, Iopydaromiero MECH jour / nem

BBIIIOJJHCHHE pa60TBl HHOCTpaHny:

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prónom et nom) / (NojuIHc — uMa U QaMHJIMx)

V Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny:

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w $ la, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4. Kto, jako biegły, rzeczoznawca lub tłumacz, przedstawia fałszywą opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie mające służyć za dowód w postępowaniu określonym w $ I, podlega karze pozbawienia wolności od roku do lat 10.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny, podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

9 Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code:

$ la. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

») L'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal:

«Art. 233. § 1. Celui qui, en dćposant un tćmoignage destinć A servir de preuve dans une procćdure judiciaire ou une autre procćdure menće sur la base d'une loi, donne un faux tómoignage ou cache la vćritć, est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu”a 8 ans.

$ la. Lorsque I”auteur de l'acte visć au § 1 donne un faux tćmoignage ou cache la vćritć par crainte de la responsabilitć pćnale menacant lui-mćme ou ses proches, il est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu”a 5 ans.

§ 2. La condition prćalable 4 cette responsabilitć: la personne qui recueille le tćmoignage, agissant dans le cadre de ses compćtences, doit avertir la personne qui tćmoigne de la responsabilitć pćnale pour faux tćmoignage ou doit obtenir une dćclaration sous serment de sa part.

§ 3. N'est pas punissable pour I'acte visć au § 1 celui qui donne un faux tćmoignage ignorant son droit de refuser de tćmoigner ou de rćpondre 4 des questions.

§ 4a. Lorsque 1'auteur de I'acte visć au § 4 agit non intentionnellement en exposant I'intćret gćnćral au dommage important, il est punissable d'un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procćdure extraordinaire de clćmence, voire renoncer a 1 imposition de la peine, si:

1) le faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se rćfere a des circonstances sans incidence sur le rćsultat de 1'affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigć tout faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant meme le rćsultat non dćfinitif de 1'affaire.

9 CraTrba 233 3akoHa 0T 6 nioHa 1997 r. — YroJ10BHblii KO1eKC: «Cr. 233. § 1. KTo, XaBaa noka3aHHA, KOTOpbie MOTYT HCNO.Ib3OBATECA KAK AOKAZATEJbCTBA B CYNONDOH3BOĄCTBE HJIH B HHOM HpoH3BOĄCTBE, KOTODpOe HpOBONHTCA HA OCHOBAHHH 3AKOHA, COOÓLNAET JIOKHbIE CBEJIEHHXA HJIH CKDBIBAET HPABNY, NOJJIEKHT HAKAZAHHIO JIHIIEHHEM CBOÓOJĄbI HA CDOK OT 6 MECHANEB 10 8 JIET. $ la. Ecjim BAHOBHHK NOCTYTIKA, OIpEJEJIEHHOTO B § 1, COOÓLIMT JIOKHBIE CBEJIEHHA HJIH CKDOET IIpaB/ly H3 OIIACEHHA IIEpEJ| YTOJIOBHOJ OTBETCTBEHHOCTBEO, YTpoXaPOLiEi eMy CAMOMY HJIM ETO Gnmu»KańinuM, TO OH IIOJUIEKHT HaKAZAHHPO JIMIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CpoK OT 3 MECALIEB „0 5 JIeT. § 2. YeiloBHeM OTBETCTBEHHOCTH 3ABJIAETCA, HTOÓBI JIMNO, BEJIylNee NOIIPOC, NECTBYA B IpeJIeJIaX CBOHX IIOJIHOMOUNŃ, NpeRYNpEJHAJIO IMHO, NAIOLNICE IOKA3AHHXA, O6 YTOJIOBHOJ OTBETCTBEHHOCTH 3a JIO?KHBIE ITOKAZAHHA HJIH B3AJIO y Hero OÓelaHKe O [aUe IIpaB-1ABBIX IIOKa3aHHA. § 3. He nojyIexxHT HaKa3aHHIO 3A IIOCTYTIOK, OTIDpEJIEJIEHHBIA B $ la, IMHO, HaFOLIEE JIOXKHO€ IIOKA3AHHE, He 3Ha4 O IIpaBe OTKA3A OT IIOKAZAHHŃ HJIM OT OTBETA Ha BOIIDOCHI. § 4. KTO B kadecTBe 3KCIIEpTa, CIIENMHAJIKCTA HJIM IIEDEBOJTUHKA IpEACTABJIACT JIOXKHOE 3AKJIIOHCHKE, JKCIIEPTH3Y HJIH IIEDEBOJI, KOTOPBIE MOTYT HCIIOJIB3OBATBCA KAK NOKAZATEJIBCTBO B IIpoH3BOJCTBE, YKa3aHHOM B § 1, IOJJIEXHT HaKa3AHHPO JIAIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CpOK OT | rozra zo 10 eT. § 4a. Ecnm BHUHOBHHK IOCTyliKa, OHDPEIEJEHHOTO B § 4, NeńcTByeT H€yMBIINJIEHHO, IOJBepTaA CylNieCTBEHHOMy BpeJly OÓLIECTBEHHBI HHTepeCc, TO OH IIOJJIEKHT HaKa3AHHIO JIMIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha Cpok „0 3 JIeT. § 5. Cy1 Mo:x€T IIpAMEHHTb 4pe3BBI4AiiHOe CMATUCHH€ HaKA3AHHA H [AXE OTKAZATKCA OT €TO Ha3HaHEHHA, ECJIH: 1) 10:xHoe IIoKa3aHHE, 3AKJIIOHEHHE, JKCIIEPTH3A HJIH IIEpeBOJ| KACAFOTCA OÓCTOATEJIKCTB, KOTOPBIE He MOTYT IIOBJIHATB Ha pelIEHNE JIEJIA, 2) BAHOBHBIA J|O6poBOJIBHO HCIIPaBJIAET JIOKHO€ IIOKA3AHHE, 3AKJIIOHCHHE, JKCIIEPTH3Y HJIH IIEpeBOJ] IIpe'KJIE, 4€M BBIHECEHO XOTA OBI H H€IIpaBOMOUHO€ peLIIEHHE IIO IEJly. § 6. TlosroxxeHna § 1-3, a Takske 5 npuMeHsAIoTCA COOTBETCTBEHHO K JIHIY, KOTODOE JAET JIOZKHBIE INOKAZAHHA, ECJIH HDEJNIHCAHHE 3AKOHA INpeIYCMATPHBAET BO3MO;KHOCTE NOJIYHeHHA NOKa3aHNii NO4 yrpo30ii Yro.1OBHOfi OTBETCTBEHHOCTH. »

Załącznik nr 3

WZÓR

Załącznik nr 2 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE.

Annex 2 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder.

L'annexe n” 2 a la demande d'un permis de sćjour temporaire annexće A la demande d'un permis de sćjour temporaire pour l'exercer du travail hautement qualifiće professionnelle ou un permis de sćjour temporaire pour la mobilitć de longue durće du titulaire de la carte bleue europćenne.

TipunoxxeHne No2 k 3a4BKe Ha IIpPEOCTABJIEHHe HHOCTPAHIIy pa3peLIeHHA Ha BpeMeHH0€ IIpeÓBIBAHHE, IpHJlaraeMOe B CJrydae XOJaTańcTBOBaHHA HHOCTpAHIEM o pa3pelieHHH Ha BpeMeHHoe IpeOBIBaHHE C LEJIBIO BBIIOJIHCHHA pAÓOTBI IO CIIELHAJIBHOCTK, TpeOylolnień BBICOKOŃ KBAJM(HKALKH UJIM pa3pelIeHHH Ha BDEMEHHOE IIpeOBIBaHHe C€ IEJIBIO NOJITOCDOUHOŃ MOÓWJIBHOCTA BJIAeJIbHa I ojryó0ń kapTbl EC.

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się © zezwolenie na pobyt czasowy w celu wykonywania pracy w zawodzie wymagającym wysokich kwalifikacji albo o zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE.

Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit to perform a paid activity in a field requiring high qualifications or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of the EU Blue Card holder.

Attention! A remplir par I'ćtranger qui demande d'un permis de sćjour temporaire pour l*exercer du travail hautement qualifiće professionnelle ou d'un permis de sćjour temporaire pour la mobilitć de longue durće du titulaire de la carte bleue europćenne.

BHnMaHne! 3aroJIHAeT HHOCTpaHel, XONaTańcTByloliuń o pa3pelieHHH Ha BpeMeHHoe IpeÓBIBAHHe C EJIBIO BBIIIOJIHCHHA paOOTBI IO CIIELMAJIBHOCTK, Tpeóyromień Bblcokońi npodyeccHoHaJjIbHoń KBaJlMQHKANMH KIM pa3pelIeHHH Ha BpeMeHHO€ IpeÓBIBAHHe C LEJIBIO NOJITOCPOUHOŃ MOÓWJIBHOCTH BJIANEJBLNA Tory60ń kapTBi EC.

1) Imię (imiona) cudzoziemca / Name (names) / Prćnom (prónoms) / HiMa (aMeHa):

2) - Nazwisko cudzoziemca / Surname / Nom / QaMpJIua:

3) . Data urodzenia cudzoziemca / Date of / / birth / Date de naissance / Jlara poKIEHHA: rok / year / annće / roq miesiąc / month / dzień / day / mois / MeCal jour / neHb

4) Obywatelstwo / Citizenship / Citoyennetć / I'pasxaHCTBO:

I. Posiadane przez cudzoziemca wyższe kwalifikacje zawodowe niezbędne do wykonywania pracy w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie niebędącym zawodem regulowanym w rozumieniu art. 5 pkt 4 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (Dz. U. z 2023 r. poz. 334, z późn. zm.) (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Higher professional qualifications, held by the foreigner, necessary to perform work if he/she intends to perform work in a profession which is not a regulated profession within the meaning of Article 5(4) of the Act of 22 December 2015 on the principles of recognition of professional qualifications acquired in the Member States of the European Union (Journal of Laws of 2023, item 334, with later amendments) (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications professionnelles supćrieures de I'ćtranger nócessaires a I'exercice d'un travail s'il entend exercer une profession non róglementće au sens de I'article 5, paragraphe 4, de la loi du 22 dćcembre 2015 relative aux principes de reconnaissance des qualifications professionnelles acquises dans les Ktats membres de I"Union europćenne (Journal officiel de 2023, pos. 334, avec des modifications ultćrieures) (type de qualification, type de document attestant de sa possession) / Bbremaa npodeccHoHaJlbHaA KBAJHQHKANUA, KOTOPOIi OÓJAĄ.AET HHOCTDAHEN, HEOÓXONUMAA JIA BbINOJHCHHA pPAÓOTbI, CJIH HHOCTDAHEH HAMepeH BBINOJIHATb paÓOTY NO NpoQECCHK, He ABJIAIOLICJHCA perJJaMeHTUpoBAHH0ii npodpeccneji B NOHMMAHNH CT. 5 I. 4 3AKOHA OT 22 qeka6pa 2015 roqa «O npHHIHNaX HpHZHAHHA HpOQECCHOHAJIBHbIX KBAIHQHKALNNA, IPHOÓpETEHHBIX B HJIEHCKHX TOCy4apCTBAX EBponeiickoro Coro3a» (J[3EHHHK yCTaB (ŻaKOHONATEJIbHBIIA BECTHHK) OT 2023 r., 1103. 334, € NOCJI. H3M.) (BH KBAJIMQHKALNKH, BAJ |OKYMEHTA, HOJTBEpRANAIOINEFO Ce HAJIHUKE):

II. Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym w rozumieniu art. 5 pkt 4 ustawy z dnia 22 grudnia 2015 r. o zasadach uznawania kwalifikacji zawodowych nabytych w państwach członkowskich Unii Europejskiej (rodzaj kwalifikacji, rodzaj dokumentu poświadczającego ich posiadanie) / Formal qualifications held by the foreigner and fulfilment of other conditions which are required, in case of intention to perform work in a regulated profession within the meaning of Article 5(4) of the Act of 22 December 2015 on the principles of recognition of professional qualifications acquired in the Member States of the European Union (type of qualification, type of document certifying its possession) / Qualifications formelles dćtenues par I'ćtranger et respect des autres conditions requises, en cas d'intention d'exercer une profession rćglementće au sens de I'article 5, paragraphe 4, de la loi du 22 dćcembre 2015 relative aux principes de reconnaissance des qualifications professionnelles acquises dans les Ktats membres de I"Union europćenne (type de qualifications, type de document attestant de leur possession) / ©opMalbHaa kBAIMQHKANNHA, KOTOpońi OÓJIANAET HHOCTPAHEH, H BbINOJIHCHHE ApyrHx ycJioBni, KOTOpbie HEOÓXOJJHMBI B CJIYMAe HAMEPEHHA BbINOJIHATŁ pAÓOTY IO per.JaMEHTHpOBAHH0fi NpoQeccHH B NOHAMAHNH CT. 5 In. 4 3akoHa or 22 qeka6pa 2015 roqa «O npuHnunax upHZHAHHA upoQeccHOHAJIbHbIX KBAJHÓQHKANKIA, MPHOÓDETEHHBIX B UJIEHCKHX TOCYJADCTBAX EBponeiickoro Cor03a» (BHĄ KBAJIHQHKALNKK, BHĄ JOKYMEHTA, NOXTBEPARĄAIOINETO €e HAJIMYHE):

III. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 12 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union for a period of at least 12 months on the basis of a residence document issued by that State with the *<EU Blue Card” annotation (state, period of stay, specific information concerning that document) / Sćjour dans un autre pays membre de I'Union Europćenne pendant une póriode d”au moins 12 mois sur la base d'un titre de sćjour ćmis par ce pays muni d'annotation «Carte bleue UE» (pays, durće du sćjour et caractćristique du titre) / I[poxuBaHne B ApyroM U.IeHCKOM rocyjlapcTBe EBponeijickoro Coro3a B nepuoq He Mehee 12 MeCHNeB HA OCHOBAHHH BbINAHHOTO 3THM TOCYNADCTBOM JOKYMEHTA NpeÓBIBAHHA C AHHoOTALNNHeń «Uory6aa Kapra EC» (rocynapcTBo, nepH04 NpeóbIBAHHA, A TAKKE JAHHBIE, KACAIOINNECA /|OKYMEHTA):

Okres pobytu / Period of stay / Pćriode de sćjour / dni / days / jours / 1eHb Ilepnox npeóbiBaHna:

Seria / Series / Numer / Number / | | Sćrie / Cepna: Numćro / HoMep:

Data wydania / Date of | | | / / | | Data upływu | | | | | / / |

issue / Date de dćlivrance / ważności / Expiry

Jlara Bbiqaun: rok / year / annće / ro4 miesiąc / month / mois / dzień /day/ date / Date de validitć / rok / year / annće /roj, _ miesiąc / month / mois / dzień / day / jour / MEC3LI jour / neHb MEC3Ill NEHb

Jlara ncTeueHna cpoka qeńicTBHA:

Organ wydający / Issuing authority / Autoritć de dćlivrance / BbiqaH opraHoM:

IV. Zamieszkiwanie w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej co najmniej przez okres 6 miesięcy na podstawie wydanego przez to państwo dokumentu pobytowego z adnotacją „Niebieska Karta UE” w związku z korzystaniem z mobilności długoterminowej posiadacza Niebieskiej Karty UE (państwo, okres pobytu oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence in another Member State of the European Union / for a period of at least 6 months on the basis of a residence document issued by that State with the <EU Blue Card” annotation (state, period of stay, specific information concerning that document) / Sćjour dans un autre pays membre de I'Union Europćenne pendant une pćriode d”au moins 6 mois sur la base d'un titre de sćjour ćmis par ce pays muni d'annotation «Carte bleue UE» (pays, durće du sćjour et caractćristique du titre) / IipoxuBaHne B ApyroM UJIeHCKOM TOCY4ApCTBe EBponeiickoro Coro3a B nepuoj He MeHee 6 MECANEB HA OCHOBAHHH BbIIAHHOTO 3THM TocyjJapcTBOM J0KYMeHTA IpeÓbIBAHHA € AHHOTALNNei «U oryGaa Kapra EC» (rocyqapcTBo, nepHo4 NpeóbiBAHHA, A TAK?KE NAHHBIE, KACAIOLNMECA JOKYMEHTA):

dni / days / jours / THM

Okres pobytu / Period of stay / Pćriode de | | sćjour / Ilepio71 npeóbiBaHna:

Seria / Series / Numer / Number / Sćrie / Cepna: Numćro / HoMep:

Data wydania / Date | / | | / Data uPY I Expi | | / | | I | | | of issue / Date de rok / year / annće / ro; miesiąc / month / mois / dzień / day / WAŻNOŚCI NE: 7 rok / year / annće / roj1 miesiąc / dzień / day / dćlivrance / J[ara NOC jour / neAb date / Date de validitć month / mois / jour / neHb

Jlara ucreueHna MECALI

BBIJIaHH: M Ccpoka J|eHCTBHA:

Organ wydający / Issuing authority / Autoritć de dólivrance / Bbi1aH OpraHoM:

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and foreigner's signature (name and surname) / Date et / /

signature de I'ćtranger (prónom et nom) / J[aTa u NoqNAcb AHOCTpaHna (AMA M (QaMNJIMA) miesiąc / month / mois/ _ dzień / day /

rok / year / annće / ro MeCcal jour / qeHb

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prćnom et nom) / (NojrnHch — uM4 M (QaMHJIua)

Załącznik nr 4

WZÓR

Załącznik nr 3 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy dla stażysty lub zezwolenia na pobyt czasowy dla wolontariusza (w celu udziału w programie wolontariatu europejskiego).

Annex 3 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer (for the purpose of participation in the European Voluntary Service program).

L'annexe nn" 3 4 la demande d'un permis de sćjour temporaire annexće 4 la demande d'un permis de sćjour temporaire pour stagiaire ou un permis de residence temporaire pour volontaire (afin de participer a un programme du Service volontaire europćen).

IIpunoxxeHne Ne3 K 3a4BKe Ha IIpeOCTABJIEHHe HUHOCTPAHIiy pazpeIeHHA Ha BpeMeHHoE IIpeOBIBAHKE, IIpHJIaraeMOe B CJrydae XOJaTaŃcTBOBaHHA HHOCTpAHIEMO pa3peuieHuH Ha BpeMeHHoe IIpeOBIBaHNe JJIA CTa>KepA HJIH pa3pELIEHHA Ha BpeMeHHoe IpeOBIBaHKe JIIA BOJIOHTEpa (MIA yHacTHA B IporpaMMe EBporeńckoń BOJIOHTepcKOń CJIy>KÓBI).

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy dla stażysty lub o zezwolenie na pobyt czasowy dla wolontariusza.

Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for a trainee or the temporary residence permit for a volunteer.

Attention! A remplir par I'ćtranger qui demande d'un permis de sćjour temporaire pour stagiaire ou un permis de sćjour temporaire pour volontaire.

BunMaHne! 3aroJIHAeT AHOCTpaHel, KOTODPBIA IIOJaeT 3AABJIEHHe Ha IOJIydeHHe pa3pelieHHA Ha BpeMEHHoe IIpeObIBAHHe MIA CTa>kepa HJIH pa3peLIEHHA Ha BpeMeHHoe IIpeÓBIBaHNe IIA BOJIOHTEpa.

Informacje dotyczące organizatora stażu albo jednostki organizacyjnej, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz (Proszę zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / Information concerning the entity organizing training or the organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer (Please tick the appropriate box with the "X" sign) / Informations sur I'organisateur de stage ou I'unitć organisationnelle pour lequel I'ćtranger doit effectuer les services en tant que volontaire (Cochez la case appropriće avec le signe «X») / Hugopmanna 06 OpraHu3aTope CTAKHpoBKH HIM OpTAHHZALNMOHHOŃ ©ĄMHHLE, JUIA KOTODOŃ HHOCTPAHEH AOJEKCH BbINOJIHATb YCJIYTH B KAMECTBE BOJIOHTepa (IloxxajryiicTa, OTMeTbTe € 4X» COOTBETCTBYIOLIEE NOJIE):

[l organizator stażu / entity organizing training / l'organisateur de stage / opraHMzaTop cTa»xApoBKH

[] jednostka organizacyjna, na rzecz której cudzoziemiec ma wykonywać świadczenia jako wolontariusz / organizational unit for which the foreigner is to perform the services as a volunteer / une entitć organisationnelle pour laquelle I'ćtranger doit effectuer les services en tant que volontaire / OpTaHH3alMOHHaA €NHHKHA, IIA KOTODOŃ AHOCTpaHEHi JOJDKEH BBIIIOJIHATb YCJIYTH B KAHECTBE BOJIOHTEpa

1. _ Nazwa / Name / Nom / HasBanne:

2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siege / Anpec MeCTOpacIIoJloxeHH4:

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de Factivitć śconomique (nom et numćro du registre) / 3akoHH0e OCHOBAHNE J|eATEJIBHOCTH (Ha3BAHHe peecTpa A HOMep BHeCeHHA 3AIIHACH B peecTp):

4. - Inna forma identyfikacji / Other form of identification / Une autre forme d'identification / J[pyraa bopMa nqeHrudukannn:

REGON (si attribuć) / Homep REGON (eczm

TaKOBOŃ HuMeeTC4):

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / / /

Date et signature de I'śtranger (prćnom et nom) / J[aTa u noqnicb UHocTpaHna (AMA H (hQaMUJIna): rok /ycar / annóe / Ton miesiąc / month / mois / dzień / day /

MeCcal jour / neHb

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prćnom et nom) / (nojqnnck — uMa u QaMnnx)

Załącznik nr 5

WZÓR

Załącznik nr 4 do wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy, dołączany w przypadku ubiegania się przez cudzoziemca o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.

Annex 4 to the application for the temporary residence permit attached by a foreigner who is applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.

L'annexe n” 4 a la demande d'un permis de sćjour temporaire annexće a la demande d'un permis de sćjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de sćjour temporaire pour la mobilitć de longue durće d'un chercheur.

IIpuoxeHie Ne4 k 3a4BK Ha IIPEJIOCTABJIEHHe HHOCTPaHIly pa3pelIeHHA Ha BpeMEHHOE IIpeÓBIBAHKE, IpHJIaraeMOe B CJIyHae XOJJaTaŃCTBOBAaHHA HHOCTPAHLEMO paspeieHHH Ha BpeMeHH0€ IIpeOBIBaHNe C LIEJIBIO IIpOBEJIEHHA HCCJIEJJOBAHKA HJIH pa3peLIIEHHA Ha BpeMEHHOE IpeÓBIBAHHE C EJIBIO JIOJIFOCDOHHOŃ MOÓNJIBHOCTH HCCJIENOBATEJIA.

Uwaga! Wypełnia cudzoziemiec ubiegający się o zezwolenie na pobyt czasowy w celu prowadzenia badań naukowych lub zezwolenie na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej naukowca.

Attention! To be filled in by the foreigner applying for the temporary residence permit for the purpose of conducting scientific research or for the temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of a researcher.

Attention! A remplir par I'ćtranger qui demande d'un permis de sćjour temporaire aux fins de recherche ou un permis de sćjour temporaire pour la mobilitć de longue durće d'un chercheur.

BHnMaHne! JaloJHAeT HHOCTpaHel, KOTOPBIŃ IOJNaeT 3aABJIEHHE Ha IIOJTYHEHHE pa3peLIEHHA Ha BDEMEHHOE IIpeÓBIBAHKE IEJIBIO IIDOBE1CHHA HCCJIEJJOBAHHA HJIM pa3penieHHA Ha BpeMeHHO© IpeÓBIBAHAHE C IEJIBIO JOJITOCPOHUHOŃ MOÓHIJIBHOCTH HCCJIEJJOBATEJIA.

1. - Informacje dotyczące jednostki naukowej mającej siedzibę na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Information about a research organization based in the territory of the Republic of Poland / Informations sur une unitć scientifique situće sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / Hnfpopmanna 0 HayuHOM NOĄ4paA3ZNEJIEHHK, KOTODBIIA HAXOĄHTCA HA TeppHTOpHH PecnyÓJnku IIorbua:

1. Nazwa / Name / Nom / HasBaHne:

2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siege / Anrpec MeCTOpacIIoJloxeHH4:

3. Podstawa prawna działalności (nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze) / The legal basis for business activity (name of the register and number) / Base juridique de Factivitć (nom et numćro du registre) / 3akOHHoe OCHOBAHHe NeATEJIGHOCTH (Ha3BaHHe peecTpa A HOMep BHeCeHH4 3alIHHCH B peecTp):

4. Inna forma identyfikacji / Other form of identification / Une autre forme d'identification / Jipyraa bopma uqeHrupnkannu:

REGON (si attribuć) / Homep REGON (eczm

TakOBOŃ HuMeeTca):

Il. Czy cudzoziemiec jest objęty programem unijnym lub programem wielostronnym obejmującym środki w zakresie mobilności lub porozumieniem między przynajmniej dwiema instytucjami szkolnictwa wyższego przewidującym mobilność wewnątrzunijną (Proszę zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę)? Is the foreign national covered by an EU program or multilateral program that comprises mobility measures or an agreement between at least two higher education institutions providing for intra-EU mobility (Please tick the appropriate box with the "X" sign)? L'ćtranger est-il relevent d'un programme de I'UE ou un programme multilatćral couvrant des mesures de mobilitć ou par un convention entre au moins deux ćtablissements d'enseignement supćrieur próvoyant une mobilitć intra-UE (Cochez la case appropriće avec le signe «X»)? OxBaqeH JIM uHocTpaHen IporpaMMOń EC WuIu MHOTOcTopoHHeńi nporpaMMOii, KOTOpaa BKJIIO4A€T B ceÓ4 CpeĄCTBO JIA MOÓHJIBHOCTAM, HJIH COTJIalieHHeM Me>Xjly Ilo Kpajiiei Mepe NByMA BBICIIAMH yYHUCÓHBIMA 3ABeHCHHAMH, IIpeJIyCMATpHBAIOINAM MOÓHJIEHOCTE BHyTpu EC (IlosxaryiicTa, OTMeTbTe c «X» COOTBETCTBYPOLlEe IIoJle)?

[] tak/yes/oui / na

[] nie/no/no/uer

Nazwa programu lub porozumienia / Name of the program or agreement / Nom du programme ou de I'accord / HazBaHne nporpaMMBil HIM COTJIALIEHHA:

Nazwy oraz adresy instytucji szkolnictwa wyższego, objętych porozumieniem / Names and addresses of higher education institutions covered by the agreement / Noms et adresses des ćtablissements d'enseignement supćrieur couverts par Paccord / HauMeHOBaHHA H AApECA BLICINHX yUeÓHBIX 3ABEICHHIi, HA KOTODBIE pacnpocTrpaHaeTca NeiicTBHE COT.IALIEHHA:

Data i podpis cudzoziemca (imię i nazwisko) / Date and signature of the foreigner (name and surname) / | | | Date et signature de I'śtranger (prćnom et nom) / J[aTa u nornncb uHocTpaHia (AM4 H (QaMiJIKa):

KASZSZYZSASA

rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois / dzień / day / MEC3I jour / neHk

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature —prónom et nom) / (nornncb — uMa u paMuna)

Załącznik nr 6

WZÓR

(pieczęć organu przyjmującego wniosek) / rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois / dzień / (stamp of the authority accepting the application) / MECJILI day / jour / (cachet de I'autoritć qui regoit la demande) / MEHB

(re4aT6 opraHa, NpHHHMAIONIETO 3a4BKy )

(miejsce i data złożenia wniosku) / (place and date of submission of the application) / (lieu et date du dópót de la demande) / (MecTo u MaTa ccocTaBJIeHHA 3a4BKH)

Przed wypełnieniem wniosku proszę zapoznać się z pouczeniem zamieszczonym na stronie 16

Prior to filling the application form in, please read the instruction on page 16 Fotografia /

Photo / Photo / Doro (35 mm x 45 mm)

Avant de remplir la demande, consultez | instruction sur la page 16 Ilepeq 3aroJIHeHHeM 3aABKH IIpoliry O3HaKOMHTBCA € HHCTpyknueń Ha cTpaHune 16

WNIOSEK

O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY / APPLICATION FOR GRANTING THE TEMPORARY RESIDENCE PERMIT TO A FOREIGNER / LA DEMANDE POUR ACCORDS A UN ETRANGER LE PERMIS DE SEJOUR TEMPORAIRE / 3AABKA HA IIPETOCTABJIEHHE HHOCTPAHINY PA3PEIIEHHA HA BPEMEHHOE IIPEbBBIBAHHNE:

£] W CELU WYKONYWANIA PRACY W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF WORK IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR EXERCER LE TRAVAIL DANS LE CADRE D'UN TRANSFERT TEMPORAIRE INTRAGROUPE / JNJIA BbIIIOJHEHHH PABOTbBI B PAMKAX |IIEPEMEIINEHHA BHYTPA NPEJIPHATHA

[] W CELU MOBILNOŚCI DŁUGOTERMINOWEJ PRACOWNIKA KADRY KIEROWNICZEJ, SPECJALISTY LUB PRACOWNIKA ODBYWAJĄCEGO STAŻ, W RAMACH PRZENIESIENIA WEWNĄTRZ PRZEDSIĘBIORSTWA / FOR THE PURPOSE OF LONG-TERM MOBILITY OF MANAGER, EXPERT OR TRAINEE EMPLOYEE IN THE FRAMEWORK OF AN INTRA-CORPORATE TRANSFER / POUR LA MOBILITE DE LONGUE DUREE DE CADRE, EXPERT OU EMPLOYE STAGIAIRE DU TRANSFER TEMPORAIRE INTRAGROUPE / JI[JIA JJOJITOCPOUHOJŃ MOBUJIBHOCTH PABOTHHKA PYKOBOJAIIIAX KAJIPOB, CIIEIIMAJJACTA MJIA PABOTHUKA, KOTOPBEIA HIPOXOJIUT CTAXHPOBKY, B PAMKAX BHYTPHKOPIIOPATABHOTO IIEPEBOJIA

Do /to/a/ aa …

A. _ DANE OSOBOWE CUDZOZIEMCA / PERSONAL DATA OF THE FOREIGNER / DONNEES A CARACTER PERSONNEL DE L ETRANGER / JJMUHDIE J[AHHbIE AHOCTPAHIIA

1. Nazwisko / Surname / Nom / Damnmna:

2. Nazwisko (nazwiska) poprzednie / Previously used surname (surnames) / Nom (noms) prócćdent(S) / IIpertbirylaa bamarna (hamunmn):

3. Nazwisko rodowe / Family name / Nom de famille / PorroBaa cpamujma:

4. Imię (imiona) / Name (names) / Prónom (prćnoms) / Ma (uMeHa):

5. Imię (imiona) poprzednie / Previously used name (names) / Prćnom (prćnoms) prócedćnt(S) / IIpenbrrymiee uMa (AaMeHa):

6. Imię ojca / Father's name / Prćnom du pere / Ma orna:

7. Imię matki / Mothers name / Prónom de la mere / iMa MaTepn:

8. Nazwisko rodowe matki / Mother's maiden name / Nom de jeune fille de la mćre / JjeBuuba <bammma MaTepn:

9. Data urodzenia / Date of birth / Date de / naissance / J[aTa pox1eHna:

rok / year / annće / ro miesiąc / month /mois/ _ dzień / day / MeCal jour / qeHb

10. Płeć / Sex / Sexe / Ilou:

11. Miejsce urodzenia / Place of birth / Lieu de naissance / MecTo poxx1eHH4:

12. Państwo urodzenia / Country of birth / Pays de naissance / CTpaHa pox/1eHHa:

13. Narodowość / Nationality / Nationalitć d'origin / HanMoHaJBHOCTB:

14. Obywatelstwo / Citizenship / Citoyennetć / T'pasx1aHCTBO:

15. Stan cywilny / Marital status / Etat civil / CemeiiHoe IIoJIo:keHne:

16. Wykształcenie / Education / Education / O6pa3oBaHhe:

17. Rysopis / Description / Description / CnoBecHblii I1opTpeT:

Wzrost / Height / Taille / Pocr: cm

Kolor oczu / Colour of eyes / Couleur des yeux / I[BeT raz:

Znaki szczególne / Special marks / Marques personelles / OcoOble IpuMeTkl:

18. Numer PESEL (jeśli został nadany) / PESEL number (if applicable) / Numćro PESEL (si attribuć) / Homep PESEL (ecim TaKOBOŃ HMeeTCa):

19. Numer telefonu / Telephone number / Numćro de tćlćphone / HoMep TejrepoHa:

20. Email / Email / Courriel / Oirekrposaa noura:

—

. Województwo / Voivodship / Voivodie /

. Miejscowość / Town (city) / Localitć /

„ Ulica / Street / Rue / Yrmna:

. Numer domu / House number / Numćro

. Numer mieszkania / Apartment

. Kod pocztowy / Postal code / Code

MIEJSCE POBYTU CUDZOZIEMCA / PLACE OF RESIDENCE OF THE FOREIGNER / LIEU DE SEJOUR DE L'ETRANGER / MECTO IIPE5bIBAHHA AHOCTPAHIIA

I. Miejsce aktualnego pobytu cudzoziemca / Place of the current residence / Domicile actuel / Mecro npeObiBaHia B HacToaiiee BpeMA:

1. Państwo / Country / Pays / FocynapcTBo:

2. Miejscowość / Town (city) / Localitć / HaceJleHHBlif ITyHKT:

3. Ulica / Street / Rue / Ynana:

4. Numer domu / House number / Numćro du batiment / HomMep nroMa:

5. Numer mieszkania / Apartment number /

Numćro d appartement / HoMep KBapTupBl:

6. Kod pocztowy / Postal code / Code postal / IIouToBbiń uHekc:

II. Miejsce zamierzonego pobytu cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Place of intended stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland / Lieu de sćjour envisagć de I'ćtranger sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / MecTo n.iadupyeMOTro npeóbiBaHHA

HHOCTpAHNa Ha TeppUTOpHM PecnyÓ.Jnku IIorbua:

BoeBOJCTBO:

HacejreHHBlń IyHKT:

du batiment / Homep 1oMa:

number / Numćro d'appartement / HoMep KBapTUpBI:

postal / IIouToBbiń uHekc:

AOIIOJIHHTEJBHAA HHOOPMAIIHA

INFORMACJE DODATKOWE / ADDITIONAL INFORMATION / INFORMATIONS COMPLEMENTAIRES /

Członkowie rodziny cudzoziemca zamieszkujący lub zamierzający zamieszkać na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / Family members of the foreigner residing or intending to reside in the territory of the Republic of Poland / Les membres de la famille de I"ćtranger qui rćsident ou envisagent de rósider sur le territoire de la Rćepublique de Pologne / UsreHbi ceMbH HHOCTPAHIA, HPORHBAIOLIKE HJIH HMEIOINHE HAMEpEHHE NOCEJHTECA HA TeppHTODHM PecrnyÓJukH

Ilorbma:

Imię i nazwisko / Name and Płeć / Data urodzenia / t 2 Sex / Date of birth / surname / Nom et prónom / - Sexe / Date de naissance / Ha u hamummna Ilon Jlara poxneHna

Stopień pokrewieństwa / Degree of kinship / Niveau de parentć / CTerieHb poj4CTBa

Obywatelstwo / Citizenship / Citoyennetć / FpaxnaHcTBo

Miejsce zamieszkania / Place of residence / Domicile / MecTo IIpoxHBaHHA

Czy pozostaje na utrzymaniu cudzoziemca? (tak/nie) / Is he/she a dependent on the foreigner? (yes/no) /

Est-ce que la personne dćpend financierement de |” ćtranger? (oui/non) / OcTaeTca Ha cojlep:KaHHH uHocTpaHna? (a/HeT)

—3]1- Poz. 1647

II. Pobyt cudzoziemca na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej oraz na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / The stay of the foreigner on the territory of the Republic of Poland and on the territory of other member states of the European Union / Sćjour de I'ćtranger sur le territoire de la Rćpublique de Pologne et sur le territoire d'autres pays membres de PUnion europćenne / IIpeóbiBaHne HHOCTpAHINA HA TeppHTOpHH PecnyÓJuku Ilonrbua, a Take Ha TEppHTODHH ApyTHX TocyĄ4apcTB — 4J1eH0B EBponeiickoro Cor03a:

a) poprzednie pobyty na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej / previous stays on the territory of the Republic of Poland / sćjours precedents sur le territoire de la Rćpublique de Pologne / nperbirymne nupeóbiBaHH4 Ha TeppuTopui Pecnyónnuku IIorbia: (okresy i podstawa pobytu) / (periods and grounds of stay) / (póriodes et base legale de sćjour) / (repuoqBbl u ocHoBaHne IrpeÓbIBaHHA)

b) poprzednie pobyty na terytorium innych państw członkowskich Unii Europejskiej / previous stays on the territory of other member states of the European Union / sćjours prćcćdents sur le territoire d'autres pays membres de I Union europćenne / npeabinyliie HpeÓbIBAHHA HA TEppHTOPHH ADyTHX TOCYJADCTB — UJIEHOB EBponeiickoro Cor03a:

(okresy pobytu) / (periods of stay) / (póriodes de sćjour) / (rrepHo/1bl rpeObiBaAna)

III. Informacja o posiadanym przez cudzoziemca ubezpieczeniu zdrowotnym / Information about foreigner's medical insurance / Informations sur Passurance mćdicale de Pćtranger / HApopManna 0 MEHHNHHCKOJ CTPAXOBKE HMEIOLIEIiCA y HAOCTDAHNA:

D. INFORMACJE DOTYCZĄCE PRACOWNIKA

I. Posiadane przez cudzoziemca adekwatne do przedmiotu działalności jednostki przyjmującej kwalifikacje zawodowe i doświadczenie niezbędne w jednostce, do której ma zostać przeniesiony, w przypadku stanowiska pracownika kadry kierowniczej lub specjalisty / In the case of a managerial or specialist position, professional qualifications and experience of the foreigner — adequate to the scope of activity of the host entity — necessary in the host entity to which he/she will be transferred / Qualifications professionnelles et expćrience de I'ćtranger adćquates au type d'activitć de Pentitć hóte, nćcessaires dans I'entitć A laquelle il va Etre transfćrć, s'il s'agit d'un cadre ou d'un specialist / AMeromqaaca y uHocTpaHnua npodeccHoHaJlbHAA KBAJIHQHKANKA, COOTBETCTBYPOLNAA IIDEIMETY 1EATEJJLHOCTH npuHnMmaronmeji €IUHHIIbI, A TAK?KE ONIbIT, He06X01HMBlii AJIA €AHHHLNBI, B KOTODYŁO 0H NOJDKEH ÓbITb BHECEH — B cjryuae NOJDKHOCTH pa6orHnka pPYyKOBOĄALNHX KAHDOB HJIH CIIENHAJIACTA:

Ii. Posiadane przez cudzoziemca formalne kwalifikacje i spełnianie innych warunków, które są wymagane, w przypadku zamiaru wykonywania pracy w zawodzie regulowanym / Formal qualifications of a foreigner and fulfilment of other conditions that are required by the foreigner in the case of the intention to perform work in a regulated profession / Qualifications formelles de Pćtranger et conformitć aux autres conditions exigćes, s'il s'agit d'une intention de travailler dans une profession rćglementće / HMeromaaca y HHOCTpAHIA QOPMAJILHAA KBAIMÓQHKANKA, A TAK?KE COOTBETCTBHE J|pyTHM TpeÓyEMBIM YyCJIOBHAM — B CJIY4Ae HAMEDpEHHA BBIIO.IHATE pa6OTy no pery.lupyeMOii npoheccHi:

III. Dyplom ukończenia studiów wyższych — w przypadku pracownika odbywającego staż / Graduate Diploma — in the case of a trainee employee / Diplóme de Fenseignement supćrieur — s'il s'agit d'un employć stagiaire / Jjun1oM 06 OKOHYAHHH BbICIIETo yHCÓHOTO 3ABEIEHHA — B CJIYMAE PAÓOTHHKA, KOTOpBLii NpoXO1UT CTAXHDPOBKY:

1. Państwo wydania / Issuing country / Pays de dćlivrance / BbiqaBuiaa cTpaHa:

2. Nazwa jednostki edukacyjnej / Name ofthe educational unit / Nom de I'organisme d'ćducation / Ha3BaHue yueOHOTO 3aBe/TeHHA:

3. Kierunek studiów / Field of study / Programme d'ćtudes / QakyJlbTeT:

4. Specjalizacja / Specialization / Spócialisation / CnennajM3zanua:

5. Seria i numer dokumentu / Series and number of | | | | | | | | | | | | | | | the document / Sćrie et numćro du document / Cepna A HoMep NTOKYMEHTA:

6. Data wydania dyplomu / Date of issue of a | / | | / | | diploma / Date de dćlivrance du diplóme / JlaTa Bbiraun qunnioMma: rok / year / annće / ro miesiąc / month / dzień / day / jour / mois / Mecz, NEHb

7. Data rozpoczęcia i ukończenia studiów / Starting date and graduation date of higher education studies / Date de dćbut et de conclusion des ćtudes / JJara Hadajra m OkoH4aHNA yUeÓBI: AEAMME

rok / year / annće / ron miesiąc / month / dzień / day / jour / rok / year / annće / ro miesiąc / month / dzień / day / mois / Mecan NEHb mois / Mecan jour / neHk

Od / From / Du/C:

|| poreaee| | | EEEE]

IV. Inne informacje dotyczące cudzoziemca / Other information concerning the foreigner / Autres informations sur Pćtranger / J[pyraa uapopManua 06

HHOCTDAHie:

(zaznaczyć znakiem „X” odpowiednią rubrykę) / (tick the appropriate box with ”*X”) / (mettre un «X» dans la case adćquate) / (o603Ha1HTP 3HaKOM XX» COOTBETCTBYIOIYIO rpady)

Czy cudzoziemiec jest pracownikiem przedsiębiorstwa mającego siedzibę w innym państwie członkowskim Unii Europejskiej i jest czasowo oddelegowany przez pracodawcę w celu świadczenia usług na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej? / Is the foreigner an employee of an undertaking established in another member state of the European Union and is temporarily posted by an employer for the purpose of providing services in the territory of the Republic of Poland? / L'ćtranger est-il un employć d'une entreprise ayant son siege dans un autre pays membre de I'Union europćenne et est-il dćlćguć temporairement par I'employeur pour effectuer une prestation de services sur le territoire de la Rópublique de Pologne? / HBnseTca IM AHocTpaHe paÓ0THHKOM IpeIPHATHA, KOTODOC HAXOJIHTCA B JJpYTOM rocyJapcTBe — ujeHe EBporeiickoro Coro3a, A BpeMEHHO KOMAHJHPOBAH pa6OTOJATEJIEM JUIA IIpe1OCTaBJIEHHA YCJIYT Ha TeppuTopnu PecnyÓJnku Ilonbuia?

Czy cudzoziemiec prowadzi działalność gospodarczą? / Is the foreigner conducting a business activity? / L'ćtranger exerce-t-il une activitć ćconomique? / OcyinecTBJIAeT JIM HHOCTpaHe1 XO34ŃCTBEHHYTO JIeATEJIBHOCTB?

Czy cudzoziemiec jest zatrudniony przez agencję pracy tymczasowej lub inne przedsiębiorstwo zajmujące się udostępnianiem pracowników do pracy pod nadzorem i kierownictwem innego przedsiębiorstwa, lub jest przenoszony wewnątrz przedsiębiorstwa przy udziale podmiotu prowadzącego działalność gospodarczą w zakresie świadczenia usług pośrednictwa pracy? / Is the foreigner employed by a temporary employment agency or another enterprise dealing with provision of employees for employment under the supervision and management of another undertaking or is transferred within the undertaking with the participation of an entity conducting business in a form of job centre? / L'ćtranger est-il employć par une agence de travail par intćrim ou une autre entreprise fournissant du personnel, qui travaille sous la supervision et la direction d'une autre entreprise, ou fait-il Fobjet d'un transfert temporaire intragroupe avec participation d'une entitć exercant une activitć ćconomique relative A la prestation de services de placement? / Tpy/oycTpoeH JIM AHocTpaHel depe3 aTeHTCTBO BpeMeHHoń paÓoTki miu nNpyroe npenipuaThe, KOTopoe 3aHHMaeTca HpeNOcTaBJIeHHeM paGOTHHKOB JUIA paGOTBI IIO1 Ha130po0M H pyKOBOĄCTBOM MIpyToro npexnpuaTua, Jaóo repeMerieH BHyTph npeAnpHaTua npu yuacTha cyObekTa, OCyIqeCTBJIAIOLIETO XO3AHCTBEHHyło MNeATEJIBHOCTŁ B cdepe rmpeiocTaBJIeHHA ycHyr No TpynoycTpońcTBy?

CJ tak / yes / oui / ra nie / no / non / HeT

[]

CJ tak / yes / oui / ra nie / no / non / HeT

L] LI

[J tak / yes / oui / ra nie / no / non / HeT

V. Dokument pobytowy z adnotacją „ICT”, wydany przez inne państwo członkowskie Unii Europejskiej (państwo oraz dane dotyczące dokumentu) / Residence permit with "ICT" note, issued by another member state of the European Union (country and document data) / Titre de sćjour muni d'”annotation «ICT» dćlivrć par un autre pays membre de I Union europćenne (pays et caractćristique du titre) / JjokyMeHT npeóbiBAHNA € AHHOTaNNeii «ICT», BbiNaHHblii ADYTHM TOCyĄ4apCTBOM — 4J1eHOM EBponeiickoro Coro3a (rocy1apcTBO, a TAK:KE JAHHBIE, KACAIOINKECA J|OKYMEHTA):

Państwo / State / Pays / TocynapcTBo:

Data wydania / Date of | | issue / Date de dćlivrance /

Seria / Series /

Sćrie / Cepna: Numćro / HoMep:

Numer / Number /

KAMZEZKA

Jlara Bbrqasn: rok / year / annće / ro

Organ wydający / Issuing authority / Autoritć de dćlivrance / BbiqaH opraHoM:

miesiąc / month / mois / NOC

dzień / day / jour / neHk

Data upływu | ważności / Expiry date / Date de validitć / Jlara ncTeueHna

cpoka JreńcTBHA:

KAMAEZKA SM

miesiąc / month / mois / dzień / day / MEC3LI jour / neHk

rok / year / annće / ron

E. INFORMACJE DOTYCZĄCE JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ ORAZ PRACODAWCY MACIERZYSTEGO l INFORMATION ABOUT THE HOST ENTITY AND THE PARENT EMPLOYER / CARACTERISTIQUE DE L'ENTIIE HÓTE ET DE L'EMPLOYEUR D'ORIGINE / HH©OPMAIIHA, KACAIOLNAACA IIPAHAMAIOLIEŃ ETAHHNBI A MEPBAUHOTO

PABOTOJATEJA

npuHnuMmaroneji €ĄUHHIIbI

1. Nazwa / Name / Nom / HasBanne:

Informacje dotyczące jednostki przyjmującej / Information about the host entity / Caracteristique de Ientitć hóte / HHpopmanna, kacaromaaca

IL.

III.

2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siege / Ajrpec MeCTOpacIoJloxeHH4:

3. Podstawa prawna działalności oraz nazwa rejestru i numer wpisu w rejestrze / The legal basis for business activity, name of the register and number / Base juridique de Factivitć śconomique, nom et numćro du registre / 3akoHH0e OCHOBAHHe JeATEJIBHOCTH, Ha3BaHHe peecTpa H HOMep BHeceHHA 3AaIIHHCH B peecTp:

4. Inne formy identyfikacji / Other forms of identification / Autres formes d'identification / J[pyrne popMsi u1eHrupnkanun:

REGON (si attribuć) / Homep REGON (eczm

TaKOBOŃ HuMeeTC4):

Informacje dotyczące pracodawcy macierzystego / Information about the parent employer / Caracteristique de Pemployeur d”origine / HupopManna, KACAIOLIAACA NEPBHUHOTO PAÓOTOTATEJA:

1. Nazwa / Name / Nom / HasBanne:

2. Adres siedziby / Address of the office (headquarters) / Adresse du siege / Ajrpec MeCTOpacIoJloxeHH4:

3. Prawna forma działalności / Legal form of business activity / Forme juridique de Iactivitć ćconomique / FOpnjueckaa QopMa „EATeJIBHOCTH:

Informacje o powiązaniach pomiędzy pracodawcą macierzystym a jednostką przyjmującą, w tym powiązania w ramach grupy przedsiębiorstw / Information on relationship between the parent employer and the host entity including relationship within the group of undertakings / Caractćristique des liens entre I'employeur d'origine et I'entitć hóte, y compris les liens dans le cadre d'un groupe d”entreprises / AApopManna 0 CBa34X MeHy nepBHHHbBIM paóoronaTeJ1eM u NpHHnuMaPoINieii ennHulieji, B TOM UHCJIE 0 CBA3AX B DAMKaX TDYNIIBI npeaxnpHaTuii:

F. INFORMACJE NA TEMAT PRACY, KTÓRA MA BYĆ POWIERZONA CUDZOZIEMCOWI / INFORMATION ABOUT THE PAID ACTIVITY THAT THE FOREIGNER IS TO BE ENTRUSTED WITH / RENSEIGNEMENTS RELATIFS AU TRAVAIL A CONFIER A UN ETRANGER / HHWQOPMAIIHA, KACAIOLINAACA PABOTBI, KOTOPAA J[OJDKHA BbITb IIOPYUEHA HHOCTPAHUY:

1. - Rodzaj stanowiska / Type of position / Type de fonction / Bax NojrzkHocTu:

a) [| pracownik kadry kierowniczej / manager / cadre / paGoTHnk pyKOBOJALIUX KAJ1pOB

b) [| specjalista / specialist / expert / crenmajmcT

9) [| pracownik odbywający staż / trainee employee / employć stagiaire / paGoTHnk, npoxoqanmuii cra:kupoBky

2. - Nazwastanowiska / Name of position / Nom de fonction / Ha3BaHne 1oJDKHOCTH:

3. _ Miejsce wykonywania pracy / Place of the paid activity / Lieu d'exercice du travail / MecTo BbinorieHua paG0Tki:

4. _ Podstawa prawna wykonywania pracy przez cudzoziemca / The legal basis for the performance of the paid activity by the foreigner / Base juridique de I'exercice du travail par un ćtranger / 3aKOHHO€ OCHOBAHHE „JIA BEIIOJIHCHHA paÓOTBI HHOCTDAHIEM:

5. Wymiar czasu pracy (etat); nie dotyczy osób zatrudnionych na podstawie umów cywilnoprawnych/liczba godzin pracy w tygodniu / Working time (full-time job equivalent); it does not apply to persons employed under civil law contracts/number of working hours per week / Le temps de travail (plein temps) Cela ne concerne pas les personnes employćes sous le contrat de droit civil/nombre d'heures de travail par semaine / IIpoNoJDKHTeJIBHOCTE pa6ouero BpeMeHH (IITaT) He KacaeTCA JIA, BBIIOJIHAIOLIAX pa6OTy Ha OCHOBAHHH Tpa:XJlaHCKO-TIpaBOBBIX NOTOBOPOB/KOJIMHECTBO pa60UHX UACOB B HEJIEJIIO:

6. Wysokość miesięcznego lub rocznego wynagrodzenia brutto lub stawki godzinowej brutto (wyrażona w złotych polskich) / Amount of monthly or annual remuneration (gross) or hourly rate (gross) (in polish zlotys) / Montant de la rćmunćration mensuelle ou annuelle brute proposć ou montant horaire brut (exprimćs en zloty polonais) / PazMep Meca4HOii HJIH TO[OBOŃ 3apaGOTHOA NNIaTBl OpyTTO HJIH IIOHACOBOŃ CTaBKH OpyTTO (BbIpa?KeHHBIE B IIOJIBCKHX 3JIOTBIX):

(słownie) / (in words) / (en toutes lettres) / (rpormcbro)

7. Zakres podstawowych obowiązków na stanowisku pracy / The main duties for the position / Etendue des responsabilitćs principaux rólatives au poste de travail / OcHoBnbie O6a3aHHOCTH Ha paGoueń /OJDKHOCTH:

8. Okres, w jakim cudzoziemiec będzie wykonywał pracę w jednostce przyjmującej / The period during which the foreigner will perform work in host entity / La póriode pendant laquelle I'ćtranger travaillera dans I'entitć hóte / Ilepaon, B koTopoM uHocTpakHel Óy/1eT BBIIOJIHATb pa6OTy B IIpHHHMAPOLNEcj NMHHNE: MAME

Od / From / Du/C: | | | | / | / | | | | /

rok / year /annće /ron _ miesiąc / month /mois/ _ dzień / rok / year / annće / ron miesiąc / month / mois / dzień / day / MECAII day / jour / MEC3II jour / neHk EH

| Do / To / Au/ Jlo:

G. DOTYCHCZASOWA PRACA I PRZENIESIENIA CUDZOZIEMCA / PREVIOUS WORK AND TRANSFERS OF THE FOREIGNER / TRAVAIL ET TRANSFERTS DE LETRANGER JUSQU'A PRESENT / IIPEKHAH PABOTA

HA IIEPEMELIEHHA HHOCTPAHIIA

I. Dotychczasowe zatrudnienie cudzoziemca przed przeniesieniem wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw / Previous employment of a foreigner before transfer within the undertaking under the same undertaking or same group of undertakings / Activitć professionnelle de Pćtranger jusqu”a prósent avant le transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la mćme entreprise ou du mćme groupe d'entreprises / IIpexnee TpyAoycTpoiicTBo HHOCTpAHiA 10 NepeMeINEHHA BHyYTPH NpeXHPHATHA B pAMKAX TOTO Ke NPeANPHATHA HI TOIi Ke TPynnbi npeanpuaTni:

1) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siege, type de lien / IIpexnpnaTne (Ha3BaHHe) H a1pec MecTorpeÓBIBaHHA, BAJ CBA3H:

|| |pereamwe| || | FEI]

rok / year / annće /ron _ miesiąc / month / mois / dzień / day / jour / neHb

Od / From / Du/C: | | | | | /

rok / year / annće /roq miesiąc / month / mois/ dzień / day / MeCcal jour / neHk MEC3I1l

2) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siege, type de lien / IipernpnaTne (Ha3BaHie) M a1pec MecTorpeÓBIBaHHA, BHJ| CBA3H:

/ / Do / To/ / / Au/ Jlo: rok / year / annće / ro miesiąc / month /mois/ dzień / day / rok / year / annće / rox miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECAII jour / neHk MEC3ILI jour / qeHb

0d/ From Duc:

3) Przedsiębiorstwo (nazwa) i adres siedziby, rodzaj powiązania / Undertaking (name) and seat address, type of relationship / Entreprise (nom) et adresse du siege, type de lien / IIpexnpuaTne (Ha3BaHne) HM a1pec MecTorpeOBIBaHHA, BUJ CBA3H:

||| kie LLLFELEL Au/ Jlo:

rok / year / annće / ron miesiąc / month / mois/ dzień / day / rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois / dzień / day /

MeCcal jour / neHb MEC3I1l jour / neHk

II. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / Intra-corporate transfer in the individual member states of the European Union / Transferts temporaires intragroupe dans les pays membres individuels de IUnion europćenne / TlepeMeireHHA BHyTpH NpeIHPHATHA B OTĄEJIbLHBIX TOCYJADCTBAX — UJIEHAX EBponeiickoro Cor03a:

1. Planowany czas trwania przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w poszczególnych państwach członkowskich Unii Europejskiej / The planned duration of intra-corporate transfer under the same undertaking or group of undertakings in the individual member states of the European Union / Durće envisagće du transfert temporaire intragroupe dans le cadre de la mćme entreprise ou du meme groupe d'entreprises dans les pays membres individuels de I Union europćenne / IlraanpyeM0e BpeMa Npo1OJEKHTEJILHOCTH IepeMELIEHHA BHYTDH IHpeRIPHATHA B paMKaX TOTO :Xe NpeANDPHATHA HIM TOii ke TDYNNBI NpeĄNPHATHA B OTĄEJbHBIX TOCYJADCTBAX — UJIeHAX EBponeiickoro Cor03a:

1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I”entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anpec MecTorpeÓBIBaHKA IIpHHHMaAPOLIE €TUHHHBI, BAI CBA3M:

Od / From / Du/C: |

/ / Do / To/ / / Au/ Jlo: rok / year / annće / rox _ miesiąc / month / mois/ dzień / day / rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois / dzień / day / MECAII jour / neHb MEC3I1l jour / neHk

2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anpec MecTorrpeÓbIBaHKA IpHHHMAPOLIeŃ ©1MHHHBI, BAI CBA3H:

Od / From / Du/C: |

/ / Do / To/ / / Au/ Jlo: rok / year / annće / rox _ miesiąc / month / mois/ dzień / day / rok / year / annće / ror miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECAII jour / neHb MEC3I1l jour / neHk

3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anpec MecTorrpeÓbIBaHKA IpHHHMAPOLIeŃ ©1MHHHBI, BAI CBA3H:

Od / From / Du/C: |

LIE Fil se LI LLELIETI I Au / Jlo:

rok / year / annće / rox _ miesiąc / month / mois/ dzień / day / rok / year / annće / ror miesiąc / month / mois/ dzień / day /

MECAII jour / neHb MEC3I1l jour / neHk

4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anpec MecTorpeÓBIBaHiA IpHHUMaIOLiecii ©TUHKHLBI, BAJ] CBA3ZH:

Od / From / Du/C: |

LLL] am LI EIEELELI I

rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / rok / year / annće / ror miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECAII jour / neHk MEC3I1l jour / neHk

5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the hostentity, type of relationship / Pays, nom.et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, HazBaHne u aqpec MecTolrpeObiBaHHA HpHHHMAIOLIeH €HUHHHBI, BHJI CBA3H:

Od / From / Du/C: |

/ / Do / To/ / / Au / Jlo: rok / year / annće / rox _ miesiąc / month / mois/ dzień / day / rok / year / annće / ror miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECAII jour / neHb MEC3I1l jour / neHk

2. Przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa na terytorium Unii Europejskiej w ramach tego samego przedsiębiorstwa lub tej samej grupy przedsiębiorstw w okresie ostatnich 3 lat / Intra-corporate transfers within the European Union within the same undertaking or same group of undertakings over the past 3 years / Transferts temporaires intragroupe sur le territoire de PUnion europćenne dans le cadre de la mćme entreprise ou du meme groupe d'entreprises au cours de 3 dernitres annćes / IlepememeHua BHYTDH IHpeNIDHATHA Ha TEDDHTODHH EBponeiickoro Coro3a B paMkaX TOTO %«e IIpENIDHATHA HJIH Toii »ke TpyNNbI npeanpuaTruii B IIepHOĄ NOCJIENHHX 3 neT:

1) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, HazBaHne u arpec MecTorrpeObIBaHHA IpHHHMAPOLIeŃ ©1MHHHBI, BAI CBA3H:

/ Do / To / / / Au/ Jlo: rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / MeCal jour / neHb

Od / From / Du/C: | | /

rok / year / annće / ror _ miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECAII jour / qeHb

2) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anipec MecTolIpeÓBIBaHHA IpHHHMAIOLIEH €MHHLBI, BAJ] CBA3H:

LIE Au/ Jlo:

dzień / day / rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / MeCal jour / neHb

Od / From / Du/C: | | /

rok / year / annće / roqy _ miesiąc / month / mois / MECAII jour / qeHb

| | | Do / To /

3) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anipec MecTolIpeÓBIBaHHA IpHHHMAIOLIEH €MHHLBI, BAJ] CBA3H:

rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / MeCal jour / neHb

Od / From / Du/C: Au/ Jlo:

rok / year / annće / ror _ miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECAII jour / qeHb

| | | Do / To /

4) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I'entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anipec MecTolIpeÓBIBaHHA IpHHHMAIOLIEH €MHHLBI, BAJ] CBA3H:

rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / MeCal jour / neHb

Od / From / Du/C: Au/ Jlo:

rok / year / annće / ror _ miesiąc / month / mois/ dzień / day / MECAII jour / qeHb

| | | Do / To /

5) Państwo, nazwa i adres siedziby jednostki przyjmującej, rodzaj powiązania / Country, name and address of the seat of the host entity, type of relationship / Pays, nom et adresse du siege de I”entitć hóte, type de lien / CTpaHa, Ha3BaHne u anpec MecTorpeÓBIBaHHA IIpHHUMAPOLNEŃ ©MTMHHHBI, BH CBA3H:

/ Do / To / / / Au/ Jlo: rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day / MeCal jour / neHb

Od / From / Du/ C: |

rok / year / annće / roqą miesiąc / month /mois/ dzień / day / MECAII jour / qeHk

H. OŚWIADCZENIA JEDNOSTKI PRZYJMUJĄCEJ / DECLARATIONS OF THE HOST ENTITY / DECLARATIONS DE L'ENTITE HÓTE / 3AABJIEHHA IIPAHAMATOINEM EJ[AHHIIbI

I. Oświadczam, że cudzoziemiec po zakończeniu okresu przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa będzie mógł przenieść się z powrotem do pracodawcy macierzystego lub innego przedsiębiorstwa należącego do tej samej grupy przedsiębiorstw, mającego siedzibę poza terytorium Unii Europejskiej / I hereby declare that a foreigner after the end of the intra-corporate transfer period will be able to transfer himself/herself back to his or her parent employer or other undertaking belonging to the same group of undertakings, with its seat located outside the European Union / Je dćclare qu'apres la fin de la pćriode du transfert temporaire intragroupe, I ćtranger pourra retourner A Pemployeur d'origine ou A une autre entreprise appartenant au meme groupe d'entreprises ayant son siege en dehors du territoire de IUnion europćenne / A 3aaBJIAIO, TO HHOCTPAHEH NOCJIE OKOHHAHHA IepHOJA IepeMeLNeHHA BHYTDH IHpENIDHATHA CMORET IIEDEMECTHTECH Ha3ajl K IepBHHHOMy paóoronaTe.o HJIH Ha Apyroe IpeNIDHATHE, IIDHHA]NIEKALNeE Toli %e rpynne npeanpuaTnii, c MeCTONpPEÓBIBAHHEM BHe TeppHTOpHH EBponeiickoro Coro3a.

II. Oświadczam, że (proszę zaznaczyć znakiem „X” prawdziwą odpowiedź):

1) D a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. I ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. poz. 621), która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie;

E b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 1 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej, która w ciągu 2 lat od ukarania została ponownie ukarana za podobne wykroczenie;

2) D a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

D b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną prawomocnie ukaraną za wykroczenie, o którym mowa w art. 84 ust. 3-5 ustawy z dnia 20 marca 2025 r. o warunkach dopuszczalności powierzania pracy cudzoziemcom na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej;

3) D a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne;

D b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie dopełnia obowiązku opłacania składek na ubezpieczenia społeczne;

4) D a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

E b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą zalega z uiszczeniem podatków, z wyjątkiem przypadków gdy uzyskał przewidziane prawem zwolnienie, odroczenie, rozłożenie na raty zaległych płatności lub wstrzymanie w całości wykonania decyzji właściwego organu;

5) D a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą nie jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny (Dz. U. z 2025 r.

);

D b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą jest zarządzany lub kontrolowany przez osobę fizyczną skazaną prawomocnym wyrokiem za przestępstwo, o którym mowa w art. 218-221 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny;

6) D a. podmiot będący pracodawcą macierzystym i podmiot będący jednostką przyjmującą prowadzi działalność gospodarczą i nie została ogłoszona jego upadłość;

D b. podmiot będący pracodawcą macierzystym lub podmiot będący jednostką przyjmującą nie prowadzi działalności gospodarczej albo została ogłoszona jego upadłość.

I hereby declare, that (tick the true answer with "X"):

1) D a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland (Journal of Laws of 2025, item 621) and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense;

D b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 1 ofthe Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland, and who within 2 years of conviction was again convicted of similar offense;

2) D a. the entity being a parent employer, and the host entity are not managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3-5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland; D b. the entity being a parent employer or the host entity is managed or controlled by a natural person convicted of an offense referred to in Art. 84 paragraph 3-5 of the Act of 20 March 2025 on the conditions of admissibility of entrusting work to foreigners in the territory of the Republic of Poland;

3) D a. the entity being a parent employer, and the host entity fulfil the obligation to pay social security contributions;

D b. the entity being a parent employer or the host entity does not fulfil the obligation to pay social security contributions;

4) D a. the entity being parent employer and the host entity are not in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority;

D b. the entity being parent employer or the host entity is in arrears with the payment of taxes except in cases where they have obtained the exemption provided for by law, postponement, distribution into installments of outstanding payments or suspension in full of implementation of the decision of the competent authority;

5) D a. the entity being parent employer and the host entity are not managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218-221 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code (Journal of Laws of 2025, item 383);

D b. the entity being parent employer or the host entity is managed or controlled by natural person convicted of a crime referred to in Art. 218-221 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code;

6) D a. the entity being parent employee and the host entity are conducting business activity and have not been declared bankrupt;

D b. the entity being parent employee or the host entity is not conducting business activity or has been declared bankrupt.

—40) — Poz. 1647

Je dćclare que (mettez un «X» a cótć de la róponse vraie):

2) D a. Fentitć ćtant I employeur d'origine et I'entitć ćtant I'entitć hóte ne sont pas gćrćes ou contrólćes par une personne physique qui a fait I objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour I'infraction mentionnće a I'art. 84 alinća 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilitć de 1" emploi des ćtrangers sur le territoire de la Rćpublique de Pologne (Journal officiel de 2025, pos. 621) et qui, au cours de 2 ans a compter de la condamnation, a fait I objet d'une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

3) mb.Pentitć ćtant I employeur d'origine ou Fentitć ćtant I'entitć hóte est górće ou contrólće par une personne physique qui a fait | objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour l'infraction mentionnće a art. 84 alinća 1 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilitć de 1" emploi des ćtrangers sur le territoire de la Rćpublique de Pologne et qui, au cours de 2 ans A compter de la condamnation, a fait 'objet d'une nouvelle condamnation pour une infraction similaire;

4) D a. Fentitć ćtant I employeur d'origine et I'entitć ćtant I'entitć hóte ne sont pas gćrćes ou contrólćes par une personne physique qui a fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour I'infraction mentionnće a Part. 84 alinća 3-5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilitć de 1" emploi des ćtrangers sur le territoire de la Rćpublique de Pologne;

5) Db.Pentitć ćtant I employeur d'origine ou Fentitć ćtant I'entitć hóte est górće ou contrólće par une personne physique qui a fait 1 objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour 'infraction mentionnće a I'art. 84 alinća 3-5 de la loi du 20 mars 2025 relative aux conditions de recevabilitć de 1 emploi des ćtrangers sur le territoire de la Rćpublique de Pologne;

6) D a. Pentitć ćtant I'employeur d'origine et I”entitć ćtant I'entitć hóte s'acquittent de I”obligation de payer les cotisations de sćcuritć sociale;

Db. Fentitć ćtant I'employeur d'origine ou Pentitć ćtant I'entitć hóte ne s'acquitte pas de I'obligation de payer les cotisations de sćcuritć sociale;

D a. Tentitć ćtant I" employeur d'”origine et Tentitć ćtant I'entitć hóte se sont acquittćes des impóts, sauf si elles se sont vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du palement des arrićrćs par fractions ou suspension de I'exćcution complete d'une dćcision d'un organe compćtent próvus par la loi;

D b. F'entitć ćtant I" employeur d'origine ou I'entitć ćtant I'entitć hóte ne s'est pas acquittće d'impóts, sauf si elle s'est vu accorder une exemption, ajournement, autorisation du paiement des arrićrćs par fractions ou suspension de l'exćcution complete d'une dócision d'un organe compćtent próvus par la loi;

D a. Fentitć ćtant I employeur d'origine et I'entitć ćtant I'entitć hóte ne sont pas gćrćes ou contrólćes par une personne physique qui a fait I'objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć a l'art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 — Code pónal (Journal officiel de 2025, pos. 383);

nm b.Fentitć ćtant I employeur d'origine ou Fentitć ćtant I'entitć hóte est górće ou contrólće par une personne physique qui a fait 1 objet d'une condamnation prononcće par un jugement ayant autoritć de chose jugće pour le crime mentionnć a l'art. 218-221 de la loi du 6 juin 1997 — Code pónal;

D a. Ientitć ćtant I employeur d'origine et l'entitć ćtant l'entitć hóte exercent une activitć ćconomique et leur faillite n'a pas ćtć prononcće;

Db. Fentitć ćtant I'employeur d'origine ou Pentitć ćtant I'entitć hóte n'exerce pas d'activitć ćconomique ou sa faillite a ćtć prononcće.

3aABJIAKO, UTO (IIpoLIY OTMETHTB 3HaKOM <ÓĆ» IpaBHJIbHBIA OTBET):

2) D a. cyObekT, ABJIAIONNHIiCA IIEDBHHHBIM paÓOTOJATEJIEM, H CyOBEKT, ABJIAIOMIUŃCA HpHHuMarolieh eqUHHNeh, He YHpaBJIAeTCA A He KOHTPOJIHPYETCA qu3uieckHM JIHNOM, IIpaBOMOUHO HaKa3AHHBIM 3a HapylieHHe, O KOTODOM HHŚT peub B CT. 84 a63. | 3akoHa or 20 Mapra 2025 rona o6 ycJIoBHxAX HOILYCTAMOCTM IOpyUCHHA paOOTBI HHOCTPaH1aM Ha TeppHTOpHN PeciryÓJrki Ilorbria (3.B. or 2025 r. rroji. 621), koTopoe B TedeHne 2 JIeT OT Haka3aHHA GBIIO CHOBa HaKa3AHO 3a IIOXO>Kee HapylieHHe;

4) D b. cyObekT, ABJIAKOLNMŃCA IEpBAHHBIM pa6OTOJATEJIEM, HJIH CYOBEKT, ABJIAIOLIHŃCA IpUHHMaIOLEŃ erUHANehń, yrpaBJIAeTCA HJIH KOHTPOJIMpyeTCA pu3udeckHM JIMINOM, IIpaBOMOHHO HaKa3AHHbIM 34 HapylieHHe, O KOTOPOM H1GT peub B CT. 84 a63. | 3akoHa or 20 MapTa 2025 roja 06 ycJioBHax HNOIYCTHMOCTH IOpyAeHHA pa6OTBI HHOCTpaHiaM Ha TeppuTopnH PecIryOJmku IIoJIblia, KOTOpoe B Te4eHHe 2 JIeT OT HaKaZAHHA OBUIO CHOBA HaKa3AHO 3a IIOXO>Kee HapylIeHHe;

5) D a. cyObekT, ABJIAIOLNHIiCA IIEDBHAHBIM paÓOTOJATEJIEM, H CyOBEKT, ABJIAIONIUŃCA HpHHUMarolich eHUHHNeŃ, He YHpaBJIACTCA A He KOHTPOJIHPYETCA qHU3uUeckHM JIHHOM, IIpaBOMOUHO HaKa3AHHbIM 3a HapylieHHe, O KOTODOM HJIGT peub B cr. 84 a63. 3-5 3akoHa or 20 Mapra 2025 roxa 06 ycjIoBHuax HOILYCTAMOCTM IIOpyHcHHA paGOTBI HHOCTpaH1aM Ha TeppHTOpHH PeciryÓJrMki IloJbiia;

D b. cyObekT, ABJIAKOLNMŃCA IEpBAHHBIM pa6OTOJATEJIEM, HJIH CYOBEKT, ABJIAIOLIHŃCA IpUHHMaIOLIeEŃ erUHANień, yrpaBJIAeTcA HJIH KOHTPOJIMpyeTCA pu3udecKHM JIHIOM, IIpaBOMOUHO HaKa3AHHBIM 3a HapylieHHe, O KOTOpOM HJT peUb B CT. 84 a63. 3-5 3akoHa or 20 Mapra 2025 rona 06 ycJjroBHax HNOIYCTHMOCTH IIOpyAcHHA paOOTbI HHOCTpAHNaM Ha TeppHTOpHH PecIryÓJIAkH IIoJbina;

D a. cyObekT, ABJIAIoLNUńcA IlepBHAHBIM paGOTONaTEJIEM, H CYOBEKT, ABJIOLNIUŃCA HpAHnMaronieii eNUHHNecH, BBINOJIHACT OOA3ZAHHOCTE IIO yruIaTe B3HOCOB Ha CONHAJIbHOC OÓECIIEHCHHE;

D b. cyGbekT, ABJIAKOLIHŃCA IepBHHHBIM paGOTOJlaTEJIeM, HIIH CYÓBEKT, ABJIAIOMIUŃCA IpUHuMaroLeń equHMiehi, He BBIIOJIHAeT OOA3AHHOCTB Ilo yruIaTe B3HOCOB Ha COLIMAJIBHOC OÓECIIEHCHHE;

D a. cyObekT, ABJIAIONIHIiCA IIEpBHAHBIM paÓOTOJATEJIEM, H CyOBEKT, ABJIAIOLIHŃCA HpAHuMarOLiehń eHMHHNEH, He OIA3ĄBIBA€T C yruJIaTOj HaJIOTOB, 3a HCKJIIOACHHEM CJTYUA€B, KOTJTA OH HOJIYUWIJI IIpEJIYCMOTpeHHBIE IIpaBOM OCBOOOXJICHHe, OTCpOUKY, paccpouKy IIpocpoueHHBIX IUlaTexeh HIIH IOJIHOe IpekpalieHHe BbINOJHCHHA peLIEHHA COOTBETCTBYFOLNETO OpTAHa;

D b. cyObekT, aBJIAIOLNHiicA IlepBAAHBIM pa6OTOJATEJIEM, HJIH CYOBEKT, ABJIAIOLNKIiCA IPHHHMaIOLIEŃH CNUHHNEH, OrA3JBIBAET © yruIaTOŃ HaJloroB, 3a HCKJIIOUCHHEM CJTYAEB, KOTJTA OH IOJIYUWJI IIpEJIYCMOTpeHHBIe IIpaBOM OCBOÓO%XEHHe, OTCpoUKy, paccpodky IpocpoueHHBIX IuIaTexkeh HJIH IOJIHoe IipekpalieHHe BBINIOJIHCHHA peIIEHHA COOTBETCTBYIOLINETO OpTaHa;

D a. cyObekT, ABJIAIONIHIiCA IIEDBHAHBIM paÓOTOJATEJIEM, H CyOBEKT, ABJIAIOMIUŃcA HpAHuMarolieh eHUHHNeŃ, He YHpaBJIAeTCA A He KOHTPOJIHPYETCA qu3uueckHM JIHIOM, OCY?XJCHHBIM IIpaBOMOUHBIM IIDHTOBOPOM 3A IpeCTYyTrUuIeHHe, O KOTODOM HJIGT peub B cr. 218-221 3akoHa OT 6 uroHa 1997 r. — YTOJIOBHBIA KojeKC (3. B. or 2025 r., nosa. 383);

D b. cyObekT, ABJIAIOLNMŃCA IEpBAHHBIM pa6OTOJATEJIEM, HJIH CYOBEKT, ABJIAIOLIHŃCA IpHUHHMaIOLeEŃ erUHANeń, yrpaBJIAeTcA HJIM KOHTPOJIMpyeTCA ndH3HUeCKHM JIHIOM, OCYK/IEHHBIM IpaBOMOHHBIM IIpHTOBOPOM 34 IIpecTyluIeHHe, o KOTOpoM HHŚT peub B cr. 218-221 3akoHa oT 6 HuroHa 1997 r. — YTOJIOBHBIA KOJIEKC;

D a. cyObekT, aBJiarolqniica IepBHUHBIM pa6oTojaTeJleM, A cyObekT, aBJiatoniniica upuHaMarolmień e1uHHNehi, OCylIeCTBJIACT XO3AIHCTBEHHyIo EATEJIBHOCTB H He OBIUIO OÓbABJIEHO 06 ero ÓaHKpoTCTBe;

D b. cyObekT, ABJIAIOLIUŃCA IIepBHAHBIM paOOTONATEJIEM, HIM CYÓBEKT, ABJIAIOLIHŃCA IpUHUMaIOLIEŃH HUHHNEH, He OCYINECTBJIACT XO3AJŃCTBEHHYTO EATEJIBHOCTE HJIH OBUIO OOBABJIEHO 06 ero 6aHKpoTCTBe.

—4] — Poz. 1647

Świadomy odpowiedzialności karnej wynikającej z art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny oświadczam, że dane i informacje zawarte we wniosku są prawdziwe. / Being aware of criminal liability under Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code, I hereby declare that the data and information I provided in the application are truthful. / Conscient de la responsabilitć criminelle en vertu de I'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pćnal, je dćclare que les donnćes et informations contenues dans la demande sont vraies. / Oco3HaBaa yTOJIOBHYIO OTBETCTBEHHOCTE IIO CT. 233 3AKOHA OT 6 HIOHA 1997 r. — YTrOJIOBHBIi KOJNEKC, ZAABJIAŁO, AUTO AHHPBIE H CBEIEHHA, COJEDKALNHECA B 3ZAABKE ABJIAIOTCA JOCTOBEDHBIMH.

Jestem świadomy, że złożenie wniosku lub dołączenie dokumentów zawierających nieprawdziwe dane osobowe lub fałszywe informacje, zatajenie prawdy, podrobienie, przerobienie dokumentu w celu użycia go jako autentycznego lub używanie takiego dokumentu jako autentycznego, a także zeznanie nieprawdy w postępowaniu o udzielenie tego zezwolenia na pobyt czasowy spowoduje odmowę udzielenia

zezwolenia lub jego cofnięcie.

I am aware that the submission of the application or attachment of documents containing incorrect personal data or false information as well as making false statements, concealing the truth, forging, altering document for the purpose of using it as an authentic one or using such document as an authentic one in the proceedings concerning the temporary residence permit shall result in the refusal or cancellation of the permit.

Je dćclare €tre conscient(e) que le dćpót d'une demande ou des documents en annexe contenant des coordonnćes ou informations fausses, ainsi qu'une fausse dćclaration lors de la procćdure de la dćlivrance du permis de sćjour temporaire, la dissimulation des faits, la falsification ou la rectification d'un document dans le but de Putiliser comme authentique ou Putilisation d'un tel document comme authentique causera le refus ou Pannulation du permis de sćjour temporaire. A OCO3HAFO, HTO IIOTAHA 3AABKH HJIH IDHJIO?KEHHE |OKYMEHTOB, KOTODbIEe COJ|EDXKAT JIOKHbIE JIAUHbIE [AHHbIE HJIH JIOXHYIO HAHQopMANHFO, a Take eCJIH IIOKa3AHHA B IIDOH3BOJ|CTBE IIO IIDEĄOCTABJIEHHIO pa3pELIEHHA Ha BDEMEHHOE npeóbiBaHie coqepxaT JIOXHbIe CBEJEHHA, CKDBIBAFOT IDAaBNY, ECJIH INOJUIEJIAH, H3MEH€H JJOKYMEHT C NEJIŁIO HCIIOJJEĘ3OBAHHA €[TO KAK AayTEHTHHHOTO HJIH Takońi ĄAOKyMEeHT HCIIOJJIB3OBAH KakK ayTeHTHUHBblii, BJIe4ET 3A COÓOIA OTKA3 B IIpe4OCTABJIEHHH paZpDELIEHHA HJIH FO aHHyJIHDOBaHHe.

Oświadczam, że znana jest mi treść art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny”.

V Art. 233 ustawy z dnia 6 czerwca 1997 r. — Kodeks karny:

§ 3. Nie podlega karze za czyn określony w $ la, kto składa fałszywe zeznanie, nie wiedząc o prawie odmowy zeznania lub odpowiedzi na pytania.

§ 4a. Jeżeli sprawca czynu określonego w § 4 działa nieumyślnie, narażając na istotną szkodę interes publiczny,

podlega karze pozbawienia wolności do lat 3.

§ 5. Sąd może zastosować nadzwyczajne złagodzenie kary, a nawet odstąpić od jej wymierzenia, jeżeli:

1) fałszywe zeznanie, opinia, ekspertyza lub tłumaczenie dotyczy okoliczności niemogących mieć wpływu na rozstrzygnięcie sprawy,

2) sprawca dobrowolnie sprostuje fałszywe zeznanie, opinię, ekspertyzę lub tłumaczenie, zanim nastąpi, chociażby nieprawomocne, rozstrzygnięcie sprawy.

2 Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code:

»Art. 233. § 1. Whoever, in giving testimony which is to serve as evidence in court proceedings or other proceedings conducted on the basis of a law, gives false testimony or conceals the truth shall be subject to the penalty of deprivation of liberty between 6 months and 8 years.

$ la. If the perpetrator of the offense referred to in § 1 gives false testimony or is concealing the truth for fear of criminal responsibility to himself or his immediate family he shall be liable to imprisonment for a term of between 3 months and 5 years.

§ 4a. If the perpetrator of the act referred to in § 4 acts unintentionally exposing public interest to substantial harm he shall be subject to the penalty of deprivation of liberty for up to 3 years. § 5. The court may apply an extraordinary mitigation of the penalty, or even waive its imposition if:

1) the false testimony, opinion or translation concerns circumstances which cannot affect the outcome of the case,

2) the perpetrator voluntarily corrects the false testimony, opinion or translation before even a decision which is not final and valid has been rendered in the case.

* L'article 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pónal:

«Art. 233. § 1. Celui qui, en dćposant un tćmoignage destinć 4 servir de preuve dans une procćdure judiciaire ou une autre procćdure menće sur la base d'une loi, donne un faux tómoignage ou cache la vćritć, est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 6 mois jusqu”4 8 ans.

$ la. Lorsque I'auteur de I'acte visć au § 1 donne un faux tćmoignage ou cache la vćritć par crainte de la responsabilitć pónale menacant lui-meme ou ses proches, il est passible d'une peine d'emprisonnement pouvant aller de 3 mois jusqu”a 5 ans.

§ 3. N'est pas punissable pour I'acte visć au § 1 celui qui donne un faux tćmoignage ignorant son droit de refuser de tćmoigner ou de rćpondre 4 des questions.

§ 4. Celui qui, en tant qu'expert, expert judiciaire ou interprete, prósente une fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction destinće a servir de preuve dans la procćdure visće au § 1 est punissable d'un emprisonnement maximal de 10 ans.

§ 4a. Lorsque 1”auteur de I'acte visć au § 4 agit non intentionnellement en exposant I'intćret gćnćral au dommage important, il est punissable d'un emprisonnement maximal de 3 ans.

§ 5. Le tribunal peut appliquer une procćdure extraordinaire de clćmence, voire renoncer a 1 imposition de la peine, si :

1) le faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction se rćfere A des circonstances sans incidence sur le rćsultat de I'affaire,

2) le contrevenant a volontairement corrigć tout faux tćmoignage, fausse opinion, fausse expertise ou fausse traduction avant meme le rćsultat non dćfinitif de I'affaire.

§ 6. Les dispositions du § 1-3 et 5 s' appliquent mutatis mutandis A une personne qui a fait une fausse dćclaration si une disposition de la loi próvoit la possibilitć de recevoir une dćclaration sous peine de responsabilitć pćnale.»

4 CTaTba 233 3akOHa OT 6 utoHa 1997 r. — YTOJIOBHBI KOJTEKC:

«Cr. 233. § 1. KTo, qaBaa NoKaZAHHA, KOTODBIE MOTYT HCNOJIb3OBATECA KAK AOKAZATEJBCTBA B CYĄONDPOH3BOĄCTBE HJIH B HHOM NpOH3BOJĄCTBE, KOTOD0e HNDOBOJHTCA HA OCHOBAHHH 3AKOHA, COOÓLNAET JIO:KHBIE CBEJEHHA HJIH CKPBIBAET NPABJIY, NOJIEKHT HAKA3AHHIO JIHLIEHHEM CBOÓOJIBI HA CDOK OT 6 MECALEB 10 8 JIET.

$ la. Eciim BHHOBHHK IIOCTYIIKA, OIDpEJEJIEHHOTO B § 1, COOÓLNHT JIOKHBle CBEJEHHA HJIH CKpOET IIpaBjly M3 OIACEHHA IIEpEJI YTOJIOBHOŃ OTBETCTBEHHOCTBIO, YTpo:KAPOLIEi €My CAMOMY HJIH ero OmMsKaiilluM, TO OH IIOJJIE>XHT HaKaZAHKIO JIMIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CDOK OT 3 MECHNEB „O 5 JIeT.

§ 2. YcjoBheM OTBETCTBEHHOCTH ABJIACTCA, UTOÓBI JIHNO, Bejyliee NOIpoc, eHcTBya B npeiejlaX CBOHX IOJIHOMOWNIi, NpeynperuIo HAN, Jałoliee IoKa3aHHXA, OÓ yTOJOBHOIi OTBETCTBEHHOCTH 34 JIO/KHBIE IIOKAZAHHA HJIH B3AJIO Y HETO OÓEINAHKE O JaHE IIpaBJ|UBBIX IIOKA3AHNA.

§ 3. He nojyie;xHT HaKa3AHHIO 3A HOCTYTOK, OIIPEJEJIEHHBIIA B $ la, IMHO, Jaroliee JIOKHOE IIOKA3AHHE, He 3Haa O HpaBe OTKA3A OT NOKA3AaHHH HJIH OT OTBETA Ha BOIIPOCHI.

§ 4. KTo B kauecTBe SKcIiepTa, CIIeHMAJIHCTA HJIH IepeBOJHHKA IIpEJCTABJIAET JIO?KHO€ 3AKJIIOUCHHE, JKCIIEPTHZy HJIH IIEpeBOJI, KOTOPBIE MOTYT HCHOJIPZOBATECAH KAK NOKAZATEJICTBO B IIpoH3BOJICTBE, yKA3aHHOM B Ś 1, IIOJUIEKHT HaKa3AHHPO JIMIIEHHEM CBOÓOJBI Ha Cpok OT 1 ronra ro 10 zer.

§ 4a. Ecjim BHHOBHHK IIOCTYIIKA, OIIpEJEJIEHHOTO B § 4, NEJiCTByeT HeyMBIIIUIEHHO, IIOJBEpTad CylieCTBEHHOMy BpeJIy OÓINECTBEHHBIŃ HHTEpeC, TO OH IIOJUIEXHT HaKA3ZAHHFO JIMIIEHHEM CBOÓOJIBI Ha CpoK Z10 3 JIeT.

§ 5. Cyn MO:X€T IpuMeHHTb Upe3BBIHAiHOe CMATUCHHE HaKAZAHHA H JaK OTKAJATBCA OT ETO Ha3HaUCHHX, ECJIH:

1) no:xHoe noka3aHhe, 3aKJIIOUEHHE, JKCIIEpTH3A HJIH IEpEBOJ| KACAIOTCA OÓCTOATEJIBCTB, KOTODBIE He MOTYT IIOBJIHATb Ha pelIeHNE JEJIa,

2) BUHOBHBIIi „OODOBOJIBHO HCIIPABJIAET JIO?KXHOE IOKA3AHKE, 3AKJIIOHCHKE, JKCIIEDTH3Y HJIM IlepeBOJ1 IpeKJIE, UEM BBIHECEHO XOTA ÓBI H HelIpaBOMOUHO€ pelieHhe Io „eJry.

§ 6. IlosroxeHna § 1-3, a Takske 5 npuMeHsAIoTCA COOTBETCTBEHHO K JIHIy, KOTODOE JAET JIO:KHBIE IIOKAZAHHA, €CJIH HDERNHCAHHE 3AKOHA INpEIYCMATpHBAET BO3MOKHOCTb NOJIYHEHHA NOKAZAHKIA NOĄ YrPo30Ii YrOJIOBHOJi OTBETCTBEHHOCTH.»

I hereby declare that I am familiar with the content of Article 233 of the Act of 6 June 1997 — Penal Code”. Je certifie que je connais le contenu de Fart. 233 de la loi du 6 juin 1997 — Code pónabP.. 3aaBNAIO, UTO MHE H3BECTHO COJ|EDXKAHHE CTATEH 233 3AKOHA OT 6 HIOHA 1997 r. — YTOJIOBHBI Kojekc?.

Data i podpis (imię i nazwisko) osoby składającej wniosek w imieniu i na rzecz jednostki przyjmującej /

Date and signature (name and surname) of the person making the request on behalf of and for the benefit of the host entity / / / Date et signature (prónom et nom) de la personne dćposant la demande au nom de et pour I'entitć hóte / J[ara u noxnuch rok /ycar/amnćc/ron _ miesiąc/month/mois/ _ dzień/day/ (uMa u paMuJIMa) MNA, COCTABJIAIOLIETO 3AABKY OT UMEHH H B UHTepecaX IIpuHHMarolnień EAMHHHBI: MECAII jour / nesb

(podpis — imię i nazwisko) / (signature — name and surname) / (signature — prónom et nom) / (none — uMa u dpamruria)

Załączniki do wniosku / Attachments to the application / Annexes A la demande / IIpuroxeHHa k 3a4BKe: (załącza wnioskodawca) / (attached by the applicant) / (a joindre par le demandeur) / (1o06aBJiaeT 3aaBHTeJlb)

—

— W

bój

POUCZENIE / INSTRUCTION / INSTRUCTION / HHCTPYKIIHA

1) Wniosek wypełnia się w języku polskim. The application should be filled in the Polish language. La demande doit 6tre remplie en langue polonaise. 3aaBKa 3ANOJHA€TCA HA IIOJIBCKOM 43BIKE.

2) Wniosek należy wypełnić czytelnie, drukowanymi literami wpisywanymi w odpowiednie kratki. The application should be completed legibly, in capital letters entered into the appropriate boxes.

La demande doit tre remplie lisiblement, en majuscules inscrites dans les cases correspondantes. 3aaBKy Hy>KHO 3AIIOJIHHTB UHTA€MBIMH IIe4aTHBIMH ÓyKBAMH, BIHCHIBAA HX B COOTBETCTBYPOLIKE KJIETKH.

3) . Należy wypełnić wszystkie wymagane rubryki.

AII required fields should be filled in. II faut remplir toutes les cases demandćes. CrenyeT 3aI1oJIHHTB Bce TpeOyeMBIE IIOJIA.

In Part A in the ”Sex” field ”M” should be written for a male and ”K” for a female; in the field ”Marital status” the following terms should be used: unmarried, married, divorced, widow, widower.

Dans la partie A, rubrique «Sexe» — inscrire: «M» pour un homme, «K» pour une femme; rubrique «Etat civil» — utilisez une des formulations suivantes: cćlibataire, marić, mariće, divorcće, divorcć, veuve, veuf.

B uacTu A B rpafe «Ilom» BnacaTk «M» — JIA MyKUHHBI, KK» — JIA >KeHIIHHBI; B Tpape: «CeMeńHoe IIOJIOKeHHE»> Hy/KHO HCIIOJIE30BATB QOpMYJIHpoBKH: He3aMy>KH3A, XOJIOCT, 3AMYJKEM, ?KXCHaT, pa3BEJIEHa, pa3BEJIEH, BJIOBA, BJIOBEL.

5) Wczęści D punkt l i II wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa jako pracownik kadry

kierowniczej lub specjalista.

Item I and II in part D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a manager or specialist.

Dans la partie D, les points I et II sont remplis si I'ćtranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu'un cadre ou spścialiste.

B uacTu D IuyHKT I u II 3anoJIHxeTca, eCJIA HHOCTPAHEHI JOJDKCH BBIIIOJIHATE paOOTy B paMKaX IlepeM€LIEHHA BHyTPH IIpeJIIpHATHA KaK paGOTHHK PyKOBOJSALNAX KAJIDOB HJIH CIIELMAJIMCT.

6) Wczęści D punkt II i III wypełnia się, jeżeli cudzoziemiec ma wykonywać pracę w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa, jako pracownik

odbywający staż.

Item II and III in part D is to be filled, if the foreigner is to perform work under intra-corporate transfer as a trainee employee.

Dans la partie D, les points II et III sont remplis si l'ćtranger travaillera dans le cadre du transfert temporaire intragroupe en tant qu'un employć stagiaire.

B uacTu D nyHKT II u III 3aronHaeTca, eCJIM HHOCTPAH€H NOJDKEH BBIIOJIHATB pa6OTy B paMKaX IlepeM€lIeHHA BHYTPH HIpeIpHATHA KaK pAaÓOTHHK, IIpoXOJALUŃ CTa:KHpOBKY.

7) Wczęści D punkt V wypełnia się w przypadku wniosku o udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy w celu mobilności długoterminowej pracownika kadry kierowniczej, specjalisty lub pracownika odbywającego staż, w ramach przeniesienia wewnątrz przedsiębiorstwa.

Item V in part D is to be filled in the case of an application for a temporary residence permit for the purpose of long-term mobility of manager, expert or trainee employee in the framework of an intra-corporate transfer.

Dans la partie D, le point V est rempli dans le cas d'une demande pour permis de sćjour temporaire pour la mobilite de longue duróe de cadre, expert ou employe stagiaire du transfer temporaire intragroupe.

B uacru D nyHkT V 3aNoJlH4eTcA B CJlydae 3a4BKH Ha IIpeJIOCTABJIEHHE pa3pELIIeHHA Ha BpeM€HHO€ IIpeÓBIBAHHE JIA NOJITOCPOHHOŃ MOÓHJIBHOCTH paGOTHHKA pyKOBOJALIUX KAJIDOB, CIIELHAJIACTA HJIM paGOTHHKA, KOTOPBIŃ IIpOXOJIHT CTAXHPOBKY, B paMKAX BHyTPHKOPIIOpaTHBHOTO IIepeBOJlA.

8) Zgodnie z art. 64 ustawy z dnia 14 czerwca 1960 r. — Kodeks postępowania administracyjnego (Dz. U. z 2024 r. poz. 572, z późn. zm.), jeżeli we wniosku nie wskazano adresu wnioskodawcy i nie ma możności ustalenia tego adresu na podstawie posiadanych danych, wniosek pozostawia się bez rozpoznania. Jeżeli podanie nie spełnia innych wymagań ustalonych w przepisach prawa, należy wezwać wnoszącego do usunięcia braków w wyznaczonym terminie, nie krótszym niż siedem dni, z pouczeniem, że nieusunięcie tych braków spowoduje pozostawienie podania bez rozpoznania.

Pursuant to Art. 64 of the Act of 14 June 1960 — Code of Administrative Procedure (Journal of Laws from 2024, item 572, with later amendments), if the application does not indicate the address of the applicant and it is impossible to determine the address on the basis of available data, the application will not be examined. If the application does not meet the other requirements set by law the applicant should be called to remedy the deficiencies within the time limit of not less than seven days stating that failure to remove these deficiencies will result in leaving the application unexamined.

Conformćment a l'art. 64 de la loi du 14 juin 1960 — du Code de procćdure administrative (Journal officiel de 2024, pos. 572, avec des modifications ultćrieures), si la demande n 'indique pas I” adresse du demandeur et qu'il est impossible de dćterminer 1” adresse sur la base des donnćes disponibles, la demande ne sera pas examinće. Si la demande ne satisfait pas aux autres exigences próvues par la loi, il faut appeler le demandeur a complcter la demande dans le dćlai imparti d' au moins sept jours, en I'avertissant que le dćfaut de complśter la demande constitue un motif pour ne pas examiner la demande.

CorilacHo cT. 64 3akOHa OT 14 utoHa 1960 r. — ANMUHHCTpaTHBHOTO-IIpOLECCYAJIBHBIA koqekc (3. B. or 2024 r., no. 572, € ITOCJI. H3M.), eCJIM B 3a4BKe He YKA3AH anpec 3a4BHTEJIA H OTCYTCTBYET BO3MO:XHOCTB YCTAHOBJIHTB TOT A1pec Ha OCHOBAHHH HMEFOHIHXCA J[aHHBIX, TO 3A4BKa OyJIeT OCTaBJIeHa Ó€3 paccMOTpeHHA. EcJIH 3AABJIEHHE He COOTBETCTBYET JIDYTHM Tpe6OBaHHAM, KOTOpBIE YCTAHOBJIEHBI IIOJIO?KEHHAMH 3AKOHA, CJIEJYET BBI3BATB IOJaFIOlNeTO 3AABJIEHHE JIA YCTpPAHCHHA HEJOCTATKOB B OIIPEJIEJIEHHBIA CpoK, He MEHBLIIE CeMH JIHeń, € OÓBACHEHHEM TOTO, HTO IIpH He YCTpAHeHHH JTHX HEHOCTATKOB 3AABJIEHHE OyJIeT OCTABJIEHO Ó€3 paccMoTpeHn4.

9) Jeżeli w jakiejkolwiek rubryce formularza jest zbyt mało miejsca na wpisanie wymaganych informacji, dalsze informacje, wraz ze wskazaniem rubryki/rubryk, których dotyczą, należy podać na osobnym arkuszu formatu A4 i dołączyć do wniosku jako załącznik.

If there is not enough space to fill in any section of the application form, you can continue on a separate sheet of A4 paper. The additional information should contain an indication of the appriopriate section/sections concerned and should be enclosed with the application as an attachment.

Si dans une case du formulaire, il n'y a pas suffisamment d'espace pour entrer les informations requises, joignez ces informations complćmentaires, avec I'indication de la case/des cases clairement identifiće(S), sur une feuille sćparće au format A4 qui doit €tre jointe a I'annexe de la demande.

Ecjm B kakoii-mm60 rpape OJraHKa eCcTb CJIAIIIKOM MaJlO MeCTA JIJIA BIIACaHHA TpeóyeM0i uHOpMarNAK, NaJIbHeŃnyto AHpOopMAarMIo, BMeCTE © yKa3AHHEM Tpaf)BI/rpaq), KOTOPBIX KACa€TCA, CJIEJTYET IOJaTB Ha OTJEJIBHOM JIACTe (QopMaTa A4 H IIpHJIOKHTB K 3A4BK© KAK IIPHJIOXKEHHE.

ADNOTACJE URZĘDOWE / OFFICIAL NOTES / ANNOTATIONS DE L'OFFICE / CJIYKEBHBIE AHHOTAIM (wypełnia organ rozpatrujący wniosek) / (to be filled in by the authority examining the application) / (a remplir par I"organe qui instruit la demande) / (3anoJIHaeT opraH, paccMaTpHBaroniMń 3aaBKy)

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date, name, / surname, position and signature of the person accepting the application / Date, nom, prónom, fonction et signature

de la personne qui regoit la demande / J[aTa, uMa, (haMuJIMAa, NOJDKHOCTB H IOJIKCH JIM, IPHHAMAFOLIETO 3A4BKy: rok / year / annóc / TON miesiąc / month / mois / dzień / MECAII day / jour / JEHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (ronrnncb)

Adnotacje osoby przyjmującej wniosek / Notes of the person accepting the application / Annotations de la personne qui regoit la demande / AHHoTarMn JIMa, IIpHHHMAIOLNETO 3AABKY:

Okazano kopię dokumentu podróży cudzoziemca: seria, numer / A copy of travel document of the foreigner was presented: series, number / Une copie du document de voyage de I'śtranger a ćtć prósentć: sćrie, numćro / Bbula Iroka3aHa KOIIHA Ipoe3JIHOTO JJOKYMEHTA HHOCTpaH1a cepHA HOMep:

Data i podpis osoby przyjmującej wniosek / Date and signature of the person accepting the application / Date et / / signature de la personne qui regoit la demande / J[aTa u nonnnc JIMNa, IpHHHMAFOLIETO 3AABKY:

rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień /

MECAII day / jour / EH

(podpis) / (signature) / (signature) / (ronnnucb)

Miejsce na potwierdzenie opłaty skarbowej za udzielenie zezwolenia na pobyt czasowy / Place for the fee payment receipt for the temporary residence permit / Place pour certifier la redevance a permis de sejour temporaire / MecTo JUIA IIOJTBEpxXIeHHA TEpÓOBOTO cÓopa 3a IpeiOCTaBJIeHHe pazpelieHHA Ha BpeMEHHoe IIpeÓbIBaHHe

Numer systemowy osoby / System number of the person / Numćro de la personne dans le systeme / CHcTeMHblii HOMep JIMIa:

Numer systemowy wniosku / System number of the application / Numćro de la demande dans le systeme / CHcTeMHblii

Data, imię, nazwisko, stanowisko służbowe i podpis osoby prowadzącej sprawę / Date, name, surname, / /

position and signature of the person examining the case / Date, nom, prónom, fonction et signature du fonctionnaire

qui instruit le dossier / JlaTa, uMa, (haMiJMA, NOJDKHOCTB H NOJNIKCE JIMNA, BETYLNETO IEJIO: rok / year / annće / ro; miesiąc / month / mois / dzień / day / MeCaII jour / neHk

(podpis) / (signature) / (signature) / (rnormnacb)

Rodzaj decyzji / Type of the decision / Nature de dćcision / Buq pemreHna:

Data wydania decyzji / Date of issue of the decision / / /

Date de dćlivrance de la dćcision / JlaTa Bbinaun

penieHna: rok / year / annće / miesiąc / month / dzień / day / jour / ro mois / Mecan NEHb

Numer decyzji / Decision number / Numćro de la decision / HoMep pereHna:

Termin ważności zezwolenia / Expiry date of the / | / | | permit / Permis valable jusqu'au / Cpok nelicTBna paspeneHna: rok / year / annće / rox miesiąc / month / dzień / day / jour / mois / Mecz, EHb

Data i podpis osoby odbierającej decyzję / Date and signature of the person collecting the decision / / Date et signature de la personne qui a recue la dócision / JlaTa u mojqrmcb nuna, MpUHHMaroLiero pelneHie:

rok / year / annće / ro miesiąc / month / mois/ dzień / day /

MeCcal jour / neHb

(podpis) / (signature) / (signature) / (rnormncb)

Załącznik nr 7

Załącznik nr 7 WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENIE WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY WZÓR STEMPLA POTWIERDZAJĄCEGO ZŁOŻENI E WNIOSKU O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY WNIOSEK O UDZIELENIE CUDZOZIEMCOWI ZEZWOLENIA NA POBYT CZASOWY ZOSTAŁ ZŁOŻONY W DNIU ............................................................................. DO ..................................................................................... ............................................................................................ (nazwa organu) ............................................................................................. (podpis osoby upoważnionej) Tekst w ramce o wymiarach: szerokość około 7,5 cm, wysokość około 9 cm

Tekst wyciągnięty automatycznie z oryginału PDF - może zawierać drobne błędy formatowania.

Odesłania

Akty uznane za uchylone: Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 17 kwietnia 2019 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy

Podstawa prawna: Ustawa z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

Podstawa prawna z art.: Ustawa z dnia 12 grudnia 2013 r. o cudzoziemcach

Uchylenia wynikające z: Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 10 kwietnia 2026 r. w sprawie wniosku o udzielenie cudzoziemcowi zezwolenia na pobyt czasowy