Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem następującym po dniu ogłoszenia.3) Minister Zdrowia: wz. W. Konieczny 1) Minister Zdrowia kieruje działem administracji rządowej – zdrowie, na podstawie § 1 ust. 2 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 18 grudnia 2023 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Zdrowia (Dz. U. poz. 2704). 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. z 2020 r. poz. 1493, 2112, 2345 i 2401, z 2021 r. poz. 2232 i 2459, z 2022 r. oraz z 2024 r. poz. 1897. 3) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Zdrowa z dnia 22 marca 2023 r. w sprawie określenia wzoru dokumentu „Karta stażu podyplomowego lekarza” oraz wzoru dokumentu „Karta stażu podyplomowego lekarza dentysty” (Dz. U.), które traci moc z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia zgodnie z art. 40 ustawy z dnia 27 listopada 2024 r. o zmianie ustawy o Centrum Medycznym Kształcenia Podyplomowego oraz niektórych innych ustaw (Dz. U. poz. 1897). Załączniki do rozporządzenia Ministra Zdrowia z dnia 3 stZyacłązcznniikai d2o0 r2oz5po rrz. ą(dpzeoniza. M …inis)t ra Zdrowia z dnia 3 stycznia 2025 r. (Dz. U. poz. 25) Załącznik nZrał ą1c znik nr 1 WZÓWRZÓ R KARTA STAŻU PODYPLOMOWEGO LEKARZA
| | | | | | | | Nr | | | | |
| | | Imię i nazwisko lekarza stażysty | | | | | | | | | |
| | | Data urodzenia - - | | | | Numer prawa wykonywania zawodu | | | | | |
| | | numer rejestru Członek Okręgowej Izby Lekarskiej / - - Wojskowej Izby Lekarskiej w ………………………………………………………………………………………………………………….. | | | | | | | | | |
| | | Data | | Podpis i pieczęć Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej Rady Lekarskiej | | | | | | | |
| | | Pieczątka podmiotu uprawnionego | | | | Numer wpisu na listę marszałka województwa | | | | | |
| | | Nazwa podmiotu uprawnionego | | | | | | | | | |
| | | Adres | | | | | | | | | |
| | | Okres zatrudnienia od - - do - - | | | | | | | | | |
| | | Data | | | Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego | | | | | | |
numer rejestru
w ………………………………………………………………………………………………………………….. Data Podpis i pieczęć Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej Rady Lekarskiej Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa Nazwa podmiotu uprawnionego Adres
| Okres zatrudnienia | od | | | - | | | - | | | | | do | | | - | | | - | | | | |
Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego PRZEDŁUŻENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO
| | | Staż został przedłużony od | | - - - - do | | | | | |
| | | z powodu | | | | | | | |
| | | Staż został przedłużony od | | - - - - do | | | | | |
| | | z powodu | | | | | | | |
| | | Staż został przedłużony od | | - - - - do | | | | | |
| | | z powodu | | | | | | | |
| | | Pieczątka podmiotu uprawnionego | | | Numer wpisu na listę marszałka województwa | | | | |
| | | Nazwa podmiotu uprawnionego | | | | | | | |
| | | Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego | | | | | | | |
| | | w okresie od - - do - - | | | | | | | |
| | | Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego | | | | | | | |
| Staż został przedłużony |
| od |
z powodu
| Staż został przedłużony |
| od |
z powodu
| Staż został przedłużony |
| od |
z powodu Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa Nazwa podmiotu uprawnionego Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego
Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego KOORDYNATOR STAŻU PODYPLOMOWEGO
| | | IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA | | | | | | |
| | | Data | | Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHORÓB WEWNĘTRZNYCH
| | | Termin stażu cząstkowego | | | | | | |
| | | w dziedzinie | | | | | | |
| | | chorób wewnętrznych | | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | | | |
| | Odbył szkolenie z transfuzjologii klinicznej w terminie: od……………… do………………….. | | | Pieczątka regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie | | | | |
| | Złożył sprawdzian z transfuzjologii klinicznej | | | Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian | | | | |
| | | Odbył szkolenie z bezpieczeństwa | | Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie | | | | |
| | | pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, | | | | | | |
| | | w szczególności HIV, diagnostyki | | | | | | |
| | | i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia | | | | | | |
| | | HCV w terminie: | | | | | | |
| | | od………………… do………………….. | | | | | | |
| | | Złożył sprawdzian z bezpieczeństwa | | Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian | | | | |
| | | pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, | | | | | | |
| | | w szczególności HIV, diagnostyki | | | | | | |
| | | i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia | | | | | | |
| | | HCV | | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka regionalnego centrum krwiodawstwa i krwiolecznictwa
| Odbył szkolenie z transfuzjologii |
| klinicznej w terminie: |
| od……………… do………………….. |
Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian
| Złożył sprawdzian z transfuzjologii |
| klinicznej |
Odbył szkolenie z bezpieczeństwa Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV w terminie: od………………… do………………….. Złożył sprawdzian z bezpieczeństwa Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV
| Odbył wymaganą |
| w programie |
| liczbę dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHORÓB WEWNĘTRZNYCH UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Wkłucie dożylne i dotętnicze w celu podania leku lub pobrania krwi do badań, kaniulacji żył | | | | | | |
| | | Dożylne przetaczanie krwi i innych płynów | | | | | | |
| | | Badanie EKG | | | | | | |
| | | Nakłucie opłucnej i otrzewnej | | | | | | |
| | | Cewnikowanie pęcherza moczowego | | | | | | |
| | | Pobranie materiału do badań mikrobiologicznych | | | | | | |
| | | Płukanie żołądka | | | | | | |
| | | Pomiar i interpretacja wyników pomiaru ciśnienia tętniczego krwi, w tym pomiar ciśnienia na kostce | | | | | | |
| | | Pomiar glikemii | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII
| | Termin stażu cząstkowego od do z zakresu pediatrii | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Termin stażu cząstkowego od do z zakresu neonatologii | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | |
| Termin stażu cząstkowego |
| z zakresu pediatrii |
Imię i nazwisko opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie liczbę |
| dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
| Termin stażu cząstkowego |
| z zakresu neonatologii |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie liczbę |
| dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PEDIATRII UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Ocena stanu ogólnego niemowlęcia i dziecka starszego z uwzględnieniem badania otoskopowego i pomiaru ciśnienia krwi | | | | | | |
| | | Pielęgnacja i karmienie niemowlęcia | | | | | | |
| | | Zbieranie wywiadu od rodziny dziecka | | | | | | |
| | | Prowadzenie resuscytacji i udzielanie pierwszej pomocy w stanach zagrożenia życia u dzieci | | | | | | |
| | | Ocena rozwoju psychoruchowego i psychicznego niemowlęcia i dziecka starszego | | | | | | |
| | | Ocena rozwoju fizycznego i na siatkach centylowych niemowlęcia i dziecka starszego | | | | | | |
| | | Ocena dojrzałości płciowej | | | | | | |
| | | Badanie neurologiczne niemowlęcia i dziecka starszego | | | | | | |
| | | Wykonanie wkłucia dożylnego i pobrania krwi do badań u niemowlęcia i dziecka starszego | | | | | | |
| | | Pobranie płynu mózgowo-rdzeniowego do badania przy podejrzeniu zapalenia opon mózgowo-rdzeniowych | | | | | | |
| | | Pobranie materiałów do badań mikrobiologicznych | | | | | | |
| | | Założenie zgłębnika do żołądka lub odbytnicy i cewnika do pęcherza moczowego | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | Postępowanie z noworodkiem bezpośrednio po porodzie: 1) ocena noworodka na podstawie skali wg Apgar; 2) ocena dojrzałości noworodka; 3) resuscytacja noworodka. | | | | | | |
| | | Wykonywanie testów przesiewowych u noworodka | | | | | | |
| | | Rozpoznawanie wad wrodzonych u noworodka i postępowanie w przypadku ich stwierdzenia | | | | | | |
| | | Pielęgnacja i karmienie noworodka | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ
| | Termin stażu cząstkowego od do z zakresu chirurgii ogólnej | | | | | | | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | | | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | | | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | | | |
| | Pieczątka i podpis opiekuna Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | | | | | | | | | | | |
| | | Termin stażu cząstkowego | | od | | | | do | | | | |
| | | z zakresu chirurgii urazowej | | | | | | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | | | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | | | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | | | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | | | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | | | | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | | | |
| Termin stażu cząstkowego |
| z zakresu chirurgii ogólnej |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie liczbę |
| dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Termin stażu cząstkowego od do z zakresu chirurgii urazowej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie liczbę |
| dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII OGÓLNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Mycie chirurgiczne rąk i pola operacyjnego | | | | | | |
| | | Chirurgiczne opracowanie i zeszycie niewielkich ran | | | | | | |
| | | Znieczulenie miejscowe | | | | | | |
| | | Postępowanie w krwotoku zewnętrznym | | | | | | |
| | | Założenie zgłębnika nosowo-żołądkowego | | | | | | |
| | | Dożylne przetaczanie krwi i płynów infuzyjnych | | | | | | |
| | | Postępowanie przy oparzeniach | | | | | | |
| | | Badanie per rectum i ocena gruczołu krokowego | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | Założenie podstawowych opatrunków gipsowych i unieruchamiających | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ
| | | Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | | | |
| | | z zakresu intensywnej | | | | | | | | do | | | | | | |
| | | terapii | | o d | | | | | | | | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | | | | | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | | | | | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | | | | | |
| | | Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | | | |
| | | | | | od | | | | | | do | | | | | |
| | | z zakresu medycyny | | | | | | | | | | | | | | |
| | | ratunkowej | | | | | | | | | | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | | | | | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | | | | | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | | | | | | | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | | | | | | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | | | | | |
| Odbył wymaganą |
| w programie liczbę |
| dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Termin stażu cząstkowego z zakresu medycyny od do ratunkowej Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie liczbę |
| dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Z zakresu resuscytacji krążeniowo-oddechowej: 1) udrożnienie dróg oddechowych metodami bezprzyrządowymi; 2) intubacja dotchawicza; 3) udrożnienie dróg oddechowych technikami alternatywnymi (np. maski krtaniowe, maski żelowe, rurki krtaniowe itp.); 4) udrożnienie dróg oddechowych technikami chirurgicznymi, w tym konikotomii i tracheotomii; 5) wspomaganie oddechu i sztucznej wentylacji zastępczej; 6) defibrylacja elektryczna i kardiowersja; 7) pośredni masaż serca; 8) wykonanie centralnego dostępu dożylnego; 9) resuscytacja płynowa; 10) odbarczenie odmy opłucnowej, w szczególności odmy prężnej. | | | | | | |
| | | Z zakresu czynności ratunkowych w warunkach przedszpitalnych: 1) zabezpieczanie rannego pacjenta w czasie wyjmowania z uszkodzonego pojazdu; 2) podtrzymywanie funkcji życiowych na miejscu zdarzenia lub wypadku i w czasie transportu; 3) unieruchamianie kręgosłupa szyjnego i piersiowo-lędźwiowego; 4) unieruchamianie złamań na miejscu zdarzenia lub wypadku; 5) tamowanie krwotoków. | | | | | | |
| | | Monitorowanie podstawowych funkcji życiowych w czasie transportu oraz w szpitalnym oddziale ratunkowym | | | | | | |
| | | Zaopatrywanie ran powierzchownych | | | | | | |
| | | Zasady znieczuleń przewodowych i analgosedacji w szpitalnych procedurach ratunkowych | | | | | | |
| | | Zasady postępowania w porodzie nagłym | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE INTENSYWNEJ TERAPII ORAZ W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ
| | | KURS PODSTAWOWE I ZAAWANSOWANE CZYNNOŚCI RATUNKOWE ALS/BLS w ……………………………………………………………………………………..…………....……………….. Termin kursu …..…………………………….….…………………..…………………………………..………… Imię i nazwisko wykładowcy …………………………………………………………………………………..………. Odbył kurs określony programem i wykazał się znajomością podstawowych i zaawansowanych czynności ratunkowych ALS/BLS. | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY RODZINNEJ
| | Termin stażu cząstkowego od do w dziedzinie medycyny rodzinnej | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | |
| | Zapoznał się z organizacją i metodami praktyki lekarza rodzinnego | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | |
| | Pieczątka poradni/zakładu leczniczego | | Pieczątka i podpis kierownika poradni/zakładu leczniczego | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| w dziedzinie | | od | | | | | | do | | | | |
| medycyny rodzinnej | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Zapoznał się z organizacją i metodami |
| praktyki lekarza rodzinnego |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka poradni/zakładu leczniczego Pieczątka i podpis kierownika poradni/zakładu leczniczego STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE MEDYCYNY RODZINNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Badanie niemowlęcia i małego dziecka | | | | | | |
| | | Wykonanie badania bilansowego dzieci w różnym wieku | | | | | | |
| | | Kwalifikacja do szczepień dzieci i dorosłych | | | | | | |
| | | Przeprowadzenie porady laktacyjnej | | | | | | |
| | | Przeprowadzenie całościowej oceny geriatrycznej | | | | | | |
| | | Przeprowadzenie porady profilaktycznej u pacjenta dorosłego | | | | | | |
| | | Przeprowadzenie porady edukacyjnej | | | | | | |
| | | Ocena kliniczna bólu z zastosowaniem standaryzowanych narzędzi | | | | | | |
| | | Badanie stanu psychicznego z wykorzystaniem wystandaryzowanych skal i kwestionariuszy, mających zastosowanie w podstawowej opiece zdrowotnej | | | | | | |
| | | Podstawowe badanie neurologiczne (badanie nerwów czaszkowych, badanie odruchów, badanie układu ruchu, objawy oponowe, badanie czucia) | | | | | | |
| | | Badanie otoskopowe | | | | | | |
| | | Wziernikowanie nosa (rynoskopia przednia) | | | | | | |
| | | Orientacyjne badanie ostrości wzroku | | | | | | |
| | | Orientacyjne badanie pola widzenia | | | | | | |
| | | Badanie per rectum, w tym ocena gruczołu krokowego | | | | | | |
| | | Usuwanie szwów i drenów | | | | | | |
| | | Usuwanie woskowiny z ucha | | | | | | |
| | | Cewnikowanie pęcherza moczowego | | | | | | |
| | | Zakładanie opatrunków | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (1) ……………………………………………………………………………………… (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)
| | Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do ………………………………………………………………………………………………………………………………. | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| w dziedzinie | | od | | | | | | do | | | | |
| ………………………………………………………………………………………………………………………………. | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie |
| liczbę dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (1) …………………………………………………………………………………………. UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)
| | | (Wpisać umiejętności i czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie) | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (2) ……………………………………………………………………………………… (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)
| | Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do ………………………………………………………………………………………………………………………………. | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| w dziedzinie | | od | | | | | | do | | | | |
| ………………………………………………………………………………………………………………………………. | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie |
| liczbę dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (2) …………………………………………………………………………………………. UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)
| | | (Wpisać umiejętności i czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie) | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (3) ……………………………………………………………………………………… (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)
| | Termin stażu cząstkowego w dziedzinie od do ………………………………………………………………………………………………………………………………. | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | |
| | Odbył wymaganą w programie liczbę dyżurów | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| w dziedzinie | | od | | | | | | do | | | | |
| ………………………………………………………………………………………………………………………………. | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył wymaganą |
| w programie |
| liczbę dyżurów |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE (3) …………………………………………………………………………………………. UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE (Część personalizowana stażu podyplomowego – należy wypełnić osobno dla każdej wybranej dziedziny medycyny)
| | | (Wpisać umiejętności lub czynności, które stażysta opanował w stopniu umożliwiającym ich samodzielne wykonywanie) | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI ONKOLOGICZNEJ
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki onkologicznej | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu profilaktyki onkologicznej |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU LECZENIA BÓLU
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu leczenia bólu | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu leczenia bólu |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu orzecznictwa lekarskiego | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu orzecznictwa lekarskiego |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRAWA MEDYCZNEGO
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu prawa medycznego | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu prawa medycznego |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU BIOETYKI
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu bioetyki | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu bioetyki |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu zdrowia publicznego | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu zdrowia publicznego |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI DOTYCZĄCEJ SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU KOMUNIKACJI Z PACJENTEM I ZESPOŁEM TERAPEUTYCZNYM
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA WYPALENIU ZAWODOWEMU
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu |
Data Pieczątka i podpis OPINIA ZAWODOWA DOTYCZĄCA LEKARZA
| | | Imię i nazwisko lekarza stażysty | | | | | | | | | |
| | | ZALICZENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO | | | | | | | | | |
| | | Imię i nazwisko lekarza stażysty | | | | | | | | | |
| | | | Odbył przewidziany programem staż podyplomowy lekarza | | | | | | | | |
| | | w okresie od do | w okresie od | | | do | | | | | |
| | | | oraz złożył wymagane kolokwia i sprawdziany | | | | | | | | |
| | | Data | | | Podpis i pieczątka koordynatora stażu | | | | | | |
Załącznik nr 2 Załącznik nr 2 WZÓR WZÓR KARTA STAŻU PODYPLOMOWEGO LEKARZA DENTYSTY
| (cid:3) | | | | | | | | | | | | |
| (cid:3) | | | | | | | | | Nr | | (cid:3) | | |
| | | Imię i nazwisko lekarza dentysty stażysty | | | | | | | | | | |
| | | Data urodzenia - - | | | | Numer prawa wykonywania zawodu | | | | | | |
| | | numer rejestru Członek Okręgowej Izby Lekarskiej / - - Wojskowej Izby Lekarskiej w ………………………………………………………………………………………………………………….. | | | | | | | | | | |
| | | (cid:3) Data w ……………………………… | | (cid:3) Podpis i pieczęć ………………………………………………………………………………….. Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej Rady Lekarskiej | | | | | | | | |
| (cid:3) (cid:3) | (cid:3) (cid:3) | | (cid:3) Pieczątka podmiotu uprawnionego(cid:3) | | | | Numer wpisu na listę marszałka województwa(cid:3) | | | | (cid:3) (cid:3) | (cid:3) (cid:3) | |
| | | Nazwa podmiotu uprawnionego(cid:3) | | | | | | | | | | |
| | | Adres | | | | | | | | | | |
| | | (cid:3) Okres zatrudnienia (cid:3) od(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) do (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:882)(cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) | | | | | | | | | | |
| | | (cid:3) Data(cid:3) | | | (cid:3) Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego(cid:3) | | | | | | | |
| (cid:3) | | | | | | | | | | | | |
numer rejestru
w ………………………………………………………………………………………………………………….. (cid:3) (cid:3) Data Podpis i pieczęć w ………………………………………………………………………………………………………………….. Prezesa Okręgowej Rady Lekarskiej / Wojskowej Rady Lekarskiej (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) (cid:3) Pieczątka podmiotu uprawnionego(cid:3) Numer wpisu na listę marszałka województwa(cid:3) Nazwa podmiotu uprawnionego(cid:3) Adres (cid:3)
| Okres zatrudnienia (cid:3) | od(cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | (cid:882)(cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | (cid:882)(cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | do | (cid:3) | (cid:3) | (cid:882)(cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | (cid:882)(cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | (cid:3) | (cid:3) |
(cid:3) (cid:3) Data(cid:3) Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego(cid:3) (cid:3) PRZEDŁUŻENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO
| | | Staż został przedłużony od | | - - - - do | | | | | |
| | | z powodu | | | | | | | |
| | | Staż został przedłużony od | | - - - - do | | | | | |
| | | z powodu | | | | | | | |
| | | Staż został przedłużony od | | - - - - do | | | | | |
| | | z powodu | | | | | | | |
| | | Pieczątka podmiotu uprawnionego | | | Numer wpisu na listę marszałka województwa | | | | |
| | | Nazwa podmiotu uprawnionego | | | | | | | |
| | | Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego | | | | | | | |
| | | w okresie od - - do - - | | | | | | | |
| | | Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego | | | | | | | |
| Staż został przedłużony |
| od |
z powodu
| Staż został przedłużony |
| od |
z powodu
| Staż został przedłużony |
| od |
z powodu Pieczątka podmiotu uprawnionego Numer wpisu na listę marszałka województwa Nazwa podmiotu uprawnionego Został ponownie zatrudniony w celu odbycia stażu podyplomowego
Data Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego KOORDYNATOR STAŻU PODYPLOMOWEGO
| | | IMIĘ I NAZWISKO KOORDYNATORA | | | | | | |
| | | Data | | Podpis i pieczątka kierownika podmiotu uprawnionego | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII ZACHOWAWCZEJ Z ENDODONCJĄ
| | Termin stażu cząstkowego z zakresu stomatologii od do zachowawczej z endodoncją | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | | |
| | UWAGI: | | | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | |
| z zakresu stomatologii | od | | do | |
| zachowawczej | | | | |
| z endodoncją | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII ZACHOWAWCZEJ Z ENDODONCJĄ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Diagnozowanie i ocena aktywności zmian próchnicowych w zębach stałych, zlokalizowanych na różnych powierzchniach z uwzględnieniem użycia nowoczesnych metod detekcji | | | | | | |
| | | Planowanie postępowania profilaktyczno-leczniczego próchnicy z uwzględnieniem indywidualnych czynników ryzyka choroby | | | | | | |
| | | Postępowanie diagnostyczne w przypadku bólu zębów o niejasnej lokalizacji | | | | | | |
| | | Nieinwazyjne i inwazyjne leczenie zmian próchnicowych z uwzględnieniem użycia metod oszczędzających twarde tkanki zęba i odpowiednich materiałów stomatologicznych | | | | | | |
| | | Postępowanie profilaktyczne i lecznicze ubytków niepróchnicowego pochodzenia zmineralizowanych tkanek zęba (nadżerki nietypowe, ubytki typu abrazyjnego, erozje) | | | | | | |
| | | Postępowanie diagnostyczne i lecznicze w przypadku chorób miazgi i tkanek okołowierzchołkowych (ekstyrpacja miazgi w znieczuleniu, biomechaniczne opracowanie kanałów korzeniowych, wypełnienie kanałów korzeniowych ćwiekami gutaperkowymi z użyciem różnych metod kondensacji, leczenie endodontyczne zębów z nieprawidłowościami anatomicznymi dotyczącymi liczby i przebiegu kanałów korzeniowych) | | | | | | |
| | | Diagnostyka i postępowanie lecznicze w przypadku pourazowych uszkodzeń zębów stałych | | | | | | |
| | | Stosowanie diagnostyki radiologicznej wewnątrzustnej i zewnątrzustnej oraz innych metod obrazowania | | | | | | |
| | | Diagnozowanie i usuwanie przebarwień zębów | | | | | | |
| | | Prowadzenie instruktażu higieny jamy ustnej i motywacji chorego oraz ocena uzyskanych efektów | | | | | | |
| | | Stosowanie profesjonalnych metod profilaktyki próchnicy i zapaleń dziąseł (profesjonalne usuwanie kamienia nazębnego, mechaniczne usuwanie płytki nazębnej, stosowanie lakierów i żeli fluorkowych, stosowanie lakierów chlorheksydynowych i uszczelniaczy bruzd) | | | | | | |
| | | Planowanie i ocena efektów edukacji prozdrowotnej w różnych grupach populacji | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII DZIECIĘCEJ
| | Termin stażu cząstkowego z zakresu stomatologii od do dziecięcej | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | |
| | UWAGI: | | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| z zakresu stomatologii | | od | | | | | | do | | | | |
| dziecięcej | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE STOMATOLOGII DZIECIĘCEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Ocena wieku zębowego | | | | | | |
| | | Diagnozowanie zaburzeń oraz wad rozwojowych w uzębieniu mlecznym i stałym | | | | | | |
| | | Diagnozowanie próchnicy w zębach mlecznych i w zębach stałych wraz z oceną aktywności oraz indywidualnych czynników ryzyka choroby próchnicowej | | | | | | |
| | | Planowanie i wykonywanie profesjonalnych zabiegów profilaktycznych w zębach mlecznych i w zębach stałych | | | | | | |
| | | Leczenie próchnicy w zębach mlecznych i w zębach stałych wraz z oszczędzającymi metodami opracowania ubytków oraz zastosowaniem właściwych materiałów do wypełnień | | | | | | |
| | | Postępowanie lecznicze w chorobach miazgi zębów mlecznych | | | | | | |
| | | Leczenie chorób miazgi w zębach stałych z niezakończonym oraz zakończonym rozwojem korzenia | | | | | | |
| | | Postępowanie w pourazowych uszkodzeniach zębów stałych z niezakończonym oraz zakończonym rozwojem korzeni | | | | | | |
| | | Wykonywanie zabiegów endodontycznych | | | | | | |
| | | Zastosowanie oraz interpretacja badań radiologicznych wewnątrzustnych i zewnątrzustnych | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ
| | Termin stażu cząstkowego z zakresu chirurgii od do stomatologicznej | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | |
| | UWAGI: | | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| z zakresu chirurgii | | od | | | | | | do | | | | |
| stomatologicznej | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE CHIRURGII STOMATOLOGICZNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Zastosowanie badań radiologicznych i ultrasonograficznych w chirurgii stomatologicznej | | | | | | |
| | | Znieczulenie nasiękowe i przewodowe wewnątrzustne i zewnątrzustne w zakresie części twarzowej czaszki | | | | | | |
| | | Wykonanie ekstrakcji zębów jednokorzeniowych i wielokorzeniowych | | | | | | |
| | | Wykonanie zabiegu chirurgicznego zaopatrzenia zębodołu po ekstrakcji zębów | | | | | | |
| | | Wykonanie nacięcia powierzchniowych ropni zębopochodnych wewnątrzustnych | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ
| | Termin stażu cząstkowego z zakresu protetyki od do stomatologicznej | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | |
| | UWAGI: | | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| z zakresu protetyki | | od | | | | | | do | | | | |
| stomatologicznej | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PROTETYKI STOMATOLOGICZNEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Opanowanie umiejętności i czynności klinicznych niezbędnych podczas zastosowania klinicznego wkładów koronowych i koronowo-korzeniowych, koron lanych oraz płytowych protez częściowych i całkowitych, jak również naprawy wyżej wymienionych protez | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PERIODONTOLOGII I CHORÓB BŁONY ŚLUZOWEJ
| | Termin stażu cząstkowego z zakresu periodontologii i od do chorób błony śluzowej | | | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | | | |
| | | Odbył szkolenia z zakresu | | Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie | | | |
| | | bezpieczeństwa pacjenta, w tym | | | | | |
| | | profilaktyki zakażeń, w szczególności | | | | | |
| | | HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, | | | | | |
| | | diagnostyki i leczenia HCV w terminie: | | | | | |
| | | od…………………. do ……………….. | | | | | |
| | Złożył sprawdzian z zakresu bezpieczeństwa pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV | | | Pieczątka i podpis lekarza przeprowadzającego sprawdzian | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | |
| | UWAGI: | | | | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| z zakresu periodontologii i | | od | | | | | | do | | | | |
| chorób błony śluzowej | | | | | | | | | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Odbył szkolenia z zakresu Pieczątka i podpis prowadzącego szkolenie bezpieczeństwa pacjenta, w tym profilaktyki zakażeń, w szczególności HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, diagnostyki i leczenia HCV w terminie: od…………………. do ………………..
| Złożył sprawdzian z zakresu |
| bezpieczeństwa pacjenta, w tym |
| profilaktyki zakażeń, w szczególności |
| HIV, diagnostyki i leczenia AIDS, |
| diagnostyki i leczenia HCV |
Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE PERIODONTOLOGII I CHORÓB BŁONY ŚLUZOWEJ UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Ocena stanu klinicznego i radiologicznego przyzębia (głębokość kieszonek, stopień rozchwiania zębów, zaawansowanie choroby w okolicy międzykorzeniowej zębów, krwawienie z kieszonki dziąsłowej, obecność płytki bakteryjnej, interpretacja obrazów radiologicznych przyzębia) | | | | | | |
| | | Opanowanie metod motywacji i instruktażu higieny u osób z zaawansowanym zapaleniem przyzębia | | | | | | |
| | | Wykonanie skalingu naddziąsłowego i poddziąsłowego u osób z zapaleniem przyzębia o umiarkowanym zaawansowaniu | | | | | | |
| | | Korekta innych miejscowych czynników etiologicznych zapaleń dziąseł i przyzębia | | | | | | |
| | | Interpretacja wyników badań laboratoryjnych | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE ORTODONCJI
| | Termin stażu cząstkowego z zakresu ortodoncji od do | | | | |
| | Imię i nazwisko opiekuna | | | | |
| | Odbył staż cząstkowy zgodnie z programem | Pieczątka i podpis opiekuna | | | |
| | Złożył kolokwium końcowe Data | | | | |
| | Pieczątka oddziału | | Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) | | |
| | UWAGI: | | | | |
| Termin stażu cząstkowego | | | | | | | | | | | | |
| z zakresu ortodoncji | | od | | | | | | do | | | | |
Imię i nazwisko opiekuna Pieczątka i podpis opiekuna
| Odbył staż cząstkowy |
| zgodnie z programem |
Pieczątka oddziału Pieczątka i podpis ordynatora (lekarza kierującego oddziałem) UWAGI: STAŻ CZĄSTKOWY W DZIEDZINIE ORTODONCJI UMIEJĘTNOŚCI I CZYNNOŚCI, KTÓRE STAŻYSTA OPANOWAŁ W STOPNIU UMOŻLIWIAJĄCYM ICH SAMODZIELNE WYKONYWANIE
| | | Postępowanie diagnostyczne w nabytych wadach zgryzu: 1) badanie kliniczne z oceną czynności narządów jamy ustnej; 2) wskazania do zlecenia badań dodatkowych, w tym rentgenogramów. | | | | | | |
| | | Wykonanie modeli diagnostycznych, ustalenie wzorca zgryzu nawykowego, pośrednia ocena zgryzu na podstawie modeli | | | | | | |
| | | Analiza rentgenogramów: ortopantomograficznych i odległościowych bocznych głowy | | | | | | |
| | | Leczenie w okresie uzębienia mlecznego i mieszanego z użyciem standardowych aparatów lub protez ortodontycznych | | | | | | |
| | | Asystowanie podczas leczenia wad zgryzu | | | | | | |
| | | Wykonanie procedur niezbędnych do naprawy zdejmowanego aparatu ortodontycznego w przypadku uszkodzenia | | | | | | |
| | | Zdjęcie elementów stałego aparatu ortodontycznego w przypadku jego uszkodzenia | | | | | | |
| | | Data | | Pieczątka i podpis opiekuna | | | | |
| | | UWAGI: | | | | | | |
SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI ONKOLOGICZNEJ
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki onkologicznej | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu profilaktyki onkologicznej |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU LECZENIA BÓLU
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu leczenia bólu | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu leczenia bólu |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ORZECZNICTWA LEKARSKIEGO
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu orzecznictwa lekarskiego | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu orzecznictwa lekarskiego |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRAWA MEDYCZNEGO
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu prawa medycznego | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu prawa medycznego |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU BIOETYKI
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu bioetyki | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu bioetyki |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU ZDROWIA PUBLICZNEGO
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu zdrowia publicznego | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu zdrowia publicznego |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PROFILAKTYKI DOTYCZĄCEJ SZCZEPIEŃ OCHRONNYCH
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu profilaktyki dotyczącej szczepień ochronnych |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU KOMUNIKACJI Z PACJENTEM I ZESPOŁEM TERAPEUTYCZNYM
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu komunikacji z pacjentem i zespołem terapeutycznym |
Data Pieczątka i podpis SZKOLENIE Z ZAKRESU PRZECIWDZIAŁANIA WYPALENIU ZAWODOWEMU
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył szkolenie określone programem i wykazał się wiedzą |
| z zakresu przeciwdziałania wypaleniu zawodowemu |
Data Pieczątka i podpis KURS W DZIEDZINIE MEDYCYNY RATUNKOWEJ
| | Organizator | | | | | |
| | Termin szkolenia | | | | | |
| | Imię i nazwisko wykładowcy | | | | | |
| | Odbył kurs określony programem i wykazał się wiedzą w dziedzinie medycyny ratunkowej | | | | | |
| | Data | | Pieczątka i podpis | | | |
| Odbył kurs określony programem i wykazał się wiedzą |
| w dziedzinie medycyny ratunkowej |
Data Pieczątka i podpis OPINIA ZAWODOWA DOTYCZĄCA LEKARZA DENTYSTY
| | | Imię i nazwisko lekarzadentystystażysty | | | | | | | | | |
| | | ZALICZENIE STAŻU PODYPLOMOWEGO | | | | | | | | | |
| | | Imię i nazwisko lekarza dentysty stażysty | | | | | | | | | |
| | | | Odbył przewidziany programem staż podyplomowy lekarza dentysty | | | | | | | | |
| | | w okresie od do | w okresie od | | | do | | | | | |
| | | | oraz złożył wymagane sprawdziany i kolokwia | | | | | | | | |
| | | Data | | | Podpis i pieczątka koordynatora stażu | | | | | | |