Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze

Nr 158 — 9300 — Poz. 941 941 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI1) z dnia 27 lipca 2011 r. w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze Na podstawie art. 25 ustawy z dnia 5 stycznia 2) r ejestrze wyborców — należy przez to rozumieć 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, stały rejestr wyborców, o którym mowa w art. 18 z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje: § 1 Kodeksu wyborczego; 3) w ójcie — należy przez to rozumieć także burmi- § 1. 1. Rozporządzenie określa: strza lub prezydenta miasta. 1) sposób prowadzenia rejestru wyborców obejmu- § 2. Rejestr wyborców prowadzi się na podstawie jący: gminnych zbiorów meldunkowych, o których mowa w ustawie z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji luda) wzór rejestru wyborców, ności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2006 r. Nr 139, b) metody aktualizacji rejestru wyborców i sposób poz. 993, z późn. zm.3)), z uwzględnieniem decyzji wójjego udostępniania, ta o wpisaniu do rejestru wyborców. c) wzór wniosku o udostępnienie rejestru wybor- § 3. 1. Rejestr wyborców w gminie mającej status ców, miasta prowadzi się według ulic wymienionych w porządku alfabetycznym, w obrębie ulicy — według kod) wzór wniosku o wpisanie wyborcy do rejestru lejnych numerów domów, a w obrębie domów — wewyborców, dług kolejnych numerów mieszkań. e) wzór zawiadomienia o wpisaniu do rejestru wy- 2. Rejestr wyborców w gminie innej niż określona borców, w ust. 1 prowadzi się według poszczególnych miejscowości, a w nich — według kolejnych numerów dof) wzór wniosku o skreślenie wyborcy z rejestru mów; jeżeli w miejscowości są ulice — także według wyborców, ulic wymienionych w porządku alfabetycznym i kolejg) warunki, które musi spełniać system informa- nych numerów domów oraz mieszkań. tyczny służący prowadzeniu rejestru wyborców; § 4. 1. Rejestr wyborców prowadzi się w systemie informatycznym. 2) sposób przekazywania przez urzędy gmin właściwym organom wyborczym okresowych informacji 2. System informatyczny służący prowadzeniu reo liczbie wyborców objętych rejestrem wyborców; jestru wyborców umożliwia: 3) wzór pisemnej deklaracji załączanej do wniosku 1) przechowywanie danych zawartych w rejestrze o wpisanie do rejestru wyborców; wyborców, w zakresie osób zameldowanych na pobyt stały i ostatnio zameldowanych na pobyt 4) tryb przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską stały; innym państwom członkowskim Unii Europejskiej 2) przechowywanie informacji dodatkowych zawardanych dotyczących obywateli tych państw wpisatych w rejestrze wyborców; nych do rejestru wyborców oraz skreślonych z rejestru wyborców, jak również obywateli polskich 3) udostępnienie informacji w zakresie wniosku wychcących korzystać z praw wyborczych na teryto- borcy, o którym mowa w § 12; rium innego państwa członkowskiego Unii Euro- 4) udostępnienie informacji o liczbie wyborców objępejskiej. tych rejestrem wyborców w gminie, o których mowa w § 13 ust. 1; 2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o: 5) udostępnienie danych w celu sporządzenia spisów 1) Kodeksie wyborczym — należy przez to rozumieć wyborców i spisów osób uprawnionych do udziaustawę z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wybor- łu w referendum; czy; 6) udostępnienie informacji w związku z nadzorem Państwowej Komisji Wyborczej nad prowadze- 1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dzianiem i aktualizowaniem rejestru wyborców. łem administracji rządowej — sprawy wewnętrzne, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 3 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 16 listopada 2007 r. w sprawie szczegóło- 3) Zmiany tekstu jednolitego wymienionej ustawy zostały wego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych ogłoszone w Dz. U. z 2006 r. Nr 144, poz. 1043, z 2007 r. i Administracji (Dz. U. Nr 216, poz. 1604). Nr 21, poz. 125, z 2008 r. Nr 70, poz. 416, Nr 171, poz. 1056, 2) Zmiany wymienionej ustawy zostały ogłoszone w Dz. U. Nr 195, poz. 1198 i Nr 220, poz. 1414, z 2009 r. Nr 22, z 2011 r. Nr 94, poz. 550, Nr 102, poz. 588, Nr 134, poz. 777, poz. 120, Nr 39, poz. 306, Nr 69, poz. 595 i Nr 223, poz. 1777, Nr 147, poz. 881 i Nr 149, poz. 889. z 2010 r. Nr 239, poz. 1593 oraz z 2011 r. Nr 133, poz. 768.

Nr 158 — 9301 — Poz. 941 3. System informatyczny, o którym mowa w ust. 2, 5. Wzór wniosku o wpisanie wyborcy do rejestru zapewnia możliwość prowadzenia odrębnego zbioru wyborców stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia. przejściowego w celu przechowywania informacji dodatkowych. 6. Wzór pisemnej deklaracji zawierającej informacje niezbędne do wpisania do rejestru wyborców sta- § 5. 1. Rejestr wyborców w części A zawiera: nowi załącznik nr 3 do rozporządzenia. 1) dane osobowe obywateli polskich zameldowa- 7. Wzór wniosku o skreślenie z rejestru wyborców nych na obszarze gminy na pobyt stały oraz inforstanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia. macje dodatkowe, o których mowa w § 6 ust. 1 i 2; 2) zbiór informacji dodatkowych obejmujący dane § 7. 1. O wpisaniu wyborcy, na jego wniosek, do osobowe obywateli polskich, o których mowa rejestru wyborców wójt niezwłocznie zawiadamia w art. 19 Kodeksu wyborczego, wpisanych, na urząd gminy, na której obszarze wyborca jest zamelpodstawie decyzji, do rejestru wyborców w miej- dowany na pobyt stały lub ostatnio był zameldowany scu stałego zamieszkania oraz informacje dodat- na pobyt stały. kowe, o których mowa w § 6 ust. 1 i 2. 2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, stano- 2. Rejestr wyborców w części B zawiera zbiór in- wi podstawę dla urzędu gminy, na której obszarze wyformacji dodatkowych obejmujący dane osobowe borca jest zameldowany na pobyt stały lub ostatnio obywateli Unii Europejskiej niebędących obywatela- był zameldowany na pobyt stały, do wprowadzenia mi polskimi stale zamieszkałych na obszarze gminy, informacji dodatkowej do rejestru wyborców. wpisanych do rejestru wyborców na podstawie ich wniosków oraz informacje dodatkowe, o których mo- 3. Jeżeli wyborca wpisany do rejestru wyborców wa w § 6 ust. 1 i 2. na swój wniosek zostanie następnie wpisany do rejestru wyborców w innej gminie, urząd gminy w miej- § 6. 1. W części A i B rejestru wyborców do danych scu zameldowania wyborcy na pobyt stały lub ostatosób zameldowanych lub ostatnio zameldowanych niego miejsca zameldowania na pobyt stały zawiadana obszarze gminy na pobyt stały: mia o tym urząd gminy, w którym wyborca był po- 1) co do których otrzymano zawiadomienie o pozba- przednio wpisany do rejestru wyborców na swój wieniu prawa wybierania albo informację o po- wniosek, w celu usunięcia informacji dodatkowej z rezbawieniu prawa wybierania na podstawie przepi- jestru wyborców. sów odpowiedniego państwa członkowskiego Unii Europejskiej, 4. Jeżeli wyborca wpisany do rejestru wyborców w innej gminie złoży w gminie, w której jest zameldo- 2) wpisanych do rejestru wyborców w innej gminie, wany na pobyt stały, oświadczenie, że ponownie stale 3) wpisanych do rejestru wyborców w tej samej gmi- zamieszkał na jej obszarze pod adresem zameldowanie, ale zamieszkałych pod innym adresem niż nia na pobyt stały, wpisywany jest do rejestru wyboradres ich zameldowania na pobyt stały, ców w tej gminie. Wpis polega na przeniesieniu do odrębnego zbioru przejściowego informacji dodatkoumieszcza się informację dodatkową po otrzymaniu wej oraz zawiadomieniu o tym urzędu gminy, w której zawiadomienia, o którym mowa w art. 20 § 3 lub wyborca był wpisany do rejestru wyborców na swój art. 21 § 1 Kodeksu wyborczego, albo informacji wniosek. o pozbawieniu prawa wybierania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, przekazanej przez właści- 5. Jeżeli wyborca zameldowany dotychczas na powy organ tego państwa. byt stały w jednej gminie i wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek w innej gminie zostanie następ- 2. W części A i B rejestru wyborców do danych nie zameldowany na pobyt stały w kolejnej gminie, osób, o których mowa w art. 19 § 1 i 2 Kodeksu wyurząd gminy nowego miejsca zameldowania wyborcy borczego, co do których otrzymano zawiadomienie na pobyt stały zawiadamia o tym urząd gminy, w któo pozbawieniu prawa wybierania albo informację rym wyborca był poprzednio wpisany do rejestru wyo pozbawieniu prawa wybierania na podstawie przeborców na swój wniosek, w celu usunięcia informacji pisów odpowiedniego państwa członkowskiego Unii dodatkowej z rejestru wyborców. Europejskiej, umieszcza się informację dodatkową po otrzymaniu zawiadomienia, o którym mowa w art. 21 6. Jeżeli wyborca wpisany do rejestru wyborców § 1 Kodeksu wyborczego, albo informacji o pozbawiew tej samej gminie pod innym adresem niż adres zaniu prawa wybierania w państwie członkowskim Unii meldowania na pobyt stały złoży w urzędzie gminy Europejskiej, przekazanej przez właściwy organ tego oświadczenie, że ponownie zamieszkał w tej gminie państwa. pod adresem zameldowania na pobyt stały, dotyczące 3. Po ustaniu przyczyn uzasadniających wprowa- go informacje dodatkowe przenosi się do odrębnego dzenie informacji dodatkowej dokumenty stanowiące zbioru przejściowego. podstawę jej wprowadzenia są opatrywane odpowiednią adnotacją i włączane do odrębnego zbioru 7. Zameldowanie wyborcy na pobyt stały w gmiprzejściowego. Dokumenty te przechowuje się przez nie, w której był wpisany do rejestru wyborców na okres 1 roku od daty ich wyłączenia. swój wniosek, powoduje ujęcie wyborcy w rejestrze wyborców z urzędu. Wprowadzoną wcześniej infor- 4. Wzór rejestru wyborców stanowi załącznik nr 1 mację dodatkową przenosi się do odrębnego zbioru do rozporządzenia. przejściowego.

Nr 158 — 9302 — Poz. 941 8. Informacje dodatkowe przeniesione do odręb- § 9. 1. Wójt zawiadamia, przy wykorzystaniu środnego zbioru przejściowego, o którym mowa w § 4 ków komunikacji elektronicznej, ministra właściwego ust. 3, przechowuje się przez okres 1 roku od daty do spraw wewnętrznych o skreśleniu osoby, o której przeniesienia. mowa w art. 18 § 9 Kodeksu wyborczego, z rejestru wyborców, nie później niż 5. dnia po dokonaniu tej 9. Wzór zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1 czynności. i ust. 3—5, stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia. 2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, stano- 10. Jeżeli wyborca, o którym mowa w art. 18 § 9 wi dla ministra właściwego do spraw wewnętrznych Kodeksu wyborczego, był wpisany do rejestru wybor- podstawę do skreślenia osoby ze zbiorczej informacji, ców w gminie, w której nie jest zameldowany na po- określonej w § 8 ust. 4, o ile informacja ta nie zostabyt stały, i na swój wniosek został z tego rejestru skreś- ła przesłana właściwemu organowi innego państwa lony, wójt zawiadamia o skreśleniu wyborcy z rejestru członkowskiego Unii Europejskiej. wyborców urząd gminy, na której obszarze wyborca jest zameldowany na pobyt stały lub ostatnio był za- 3. Minister właściwy do spraw wewnętrznych meldowany na pobyt stały. przesyła właściwemu organowi państwa członkowskiego Unii Europejskiej informację o skreśleniu z re- § 8. 1. Dane dotyczące osób, o których mowa jestru wyborców osoby, o której mowa w art. 18 § 9 w art. 18 § 9 Kodeksu wyborczego, wójt wprowadza Kodeksu wyborczego, o ile przesłał uprzednio do tego do systemu informatycznego zorganizowanego przez organu informację o wpisaniu osoby do rejestru wyministra właściwego do spraw wewnętrznych służąborców. Informację o skreśleniu z rejestru wyborców cego do przekazywania innym państwom członkowprzesyła się, przy wykorzystaniu środków komunikacji skim Unii Europejskiej danych dotyczących obywateli elektronicznej, w formie określonej w załączniku nr 6 tych państw wpisanych do rejestru wyborców. do rozporządzenia, z zaznaczeniem że dotyczy ona obywatela państwa członkowskiego Unii Europejskiej 2. Jeżeli nie ma warunków technicznych umożliskreślonego z rejestru wyborców. wiających wójtowi dostęp do systemu informatycznego, o którym mowa w ust. 1, właściwy wojewoda na § 10. Urząd gminy, w której wyborca jest zameldowniosek wójta umożliwia dostęp do systemu informawany na pobyt stały lub ostatnio był zameldowany na tycznego w swojej siedzibie. taki pobyt, w przypadku: 3. Wójt zawiadamia właściwego wojewodę 1) zameldowania się wyborcy na pobyt stały na obo wprowadzeniu do systemu informatycznego danych szarze innej gminy — przekazuje, będące w jego osób, o których mowa w art. 18 § 9 Kodeksu wyborposiadaniu, zawiadomienia otrzymane na podstaczego, nie później niż 5. dnia po dokonaniu tej czynnowie art. 21 § 1 Kodeksu wyborczego; ści. 2) zmiany danych, o których mowa w art. 18 § 7 Ko- 4. Zbiorcze informacje uzyskane w trybie określodeksu wyborczego, lub zgonu wyborcy, jeżeli wynym w ust. 3 wojewoda przesyła ministrowi właściborca został wpisany do rejestru wyborców w inwemu do spraw wewnętrznych nie później niż w ternej gminie — zawiadamia urząd tej gminy o zmiaminie 5 dni od dnia ich otrzymania. nie danych wyborcy lub jego zgonie; informację dodatkową dotyczącą zmarłego wyborcy przenosi 5. Informacje przekazane przez wojewodów minisię do odrębnego zbioru przejściowego i przechoster właściwy do spraw wewnętrznych przesyła właśwuje przez okres 1 roku od daty przeniesienia; ciwym organom innych państw członkowskich Unii Europejskiej nie później niż 30 dni przed dniem wybo- 3) otrzymania zawiadomienia, o którym mowa rów, w formie określonej w załączniku nr 6 do rozpow art. 21 § 1 Kodeksu wyborczego, że wyborca rządzenia. wpisany do rejestru wyborców w innej gminie utracił prawo wybierania — przekazuje kopię tego 6. Dane dotyczące obywateli polskich zamierzajązawiadomienia do urzędu tej gminy w celu skreścych korzystać z prawa wybierania na terytorium inlenia osoby z rejestru wyborców. nego państwa członkowskiego Unii Europejskiej minister właściwy do spraw wewnętrznych, w związku § 11. 1. Rejestr wyborców jest aktualizowany z zapytaniem przesłanym przez właściwe organy przez: państw członkowskich Unii Europejskiej, niezwłocznie, za pośrednictwem właściwego wojewody, prze- 1) wprowadzenie zmian dokonanych na podstawie kazuje, w formie komputerowego wydruku sporzą- art. 14 ustawy z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidendzonego przy zastosowaniu technik informatycznych, cji ludności i dowodach osobistych; wójtowi właściwemu ze względu na miejsce ostatnie- 2) dokonywanie zmian wynikających z decyzji wydago zameldowania wyborcy na pobyt stały, w celu nych po rozpatrzeniu reklamacji, o której mowa ustalenia praw wyborczych tych osób. w art. 22 § 1 Kodeksu wyborczego; 7. Wójt niezwłocznie, nie później niż w terminie 3) dokonywanie zmian wynikających z zawiadomień, 5 dni od dnia otrzymania danych osób, o których moo których mowa w art. 20 § 3 i art. 21 § 1 i 2 Kodekwa w ust. 6, przesyła ministrowi właściwemu do su wyborczego; spraw wewnętrznych, przy wykorzystaniu systemu informatycznego, o którym mowa w ust. 1, informację 4) dostosowywanie rejestru wyborców do wprowao prawach wyborczych tych osób. Przepis ust. 2 sto- dzonych przez radę gminy zmian w nazwach miejsuje się odpowiednio. scowości, ulic i oznaczeniu numerów domów;

Nr 158 — 9303 — Poz. 941 5) przekazywanie do właściwego urzędu gminy od- a w przypadku IV kwartału — nie później niż do dnia powiedniej części rejestru wyborców — w wypad- 20 stycznia, okresową informację o liczbie wyborców ku zmiany granic lub utworzenia nowej gminy; objętych rejestrem wyborców w gminie, zawierającą: 1) l iczbę wyborców objętych rejestrem wyborców 6) uwzględnienie zmian powstałych w wyniku złożez urzędu; nia wniosków, o których mowa w art. 18 § 10 Kodeksu wyborczego, oraz w związku z informacją 2) l iczbę wyborców wpisanych do rejestru wyborców o pozbawieniu prawa wybierania na podstawie na swój wniosek, z wyodrębnieniem liczby wyborprzepisów odpowiedniego państwa członkowskie- ców wpisanych do części B rejestru wyborców; go Unii Europejskiej. 3) l iczbę wyborców, o których mowa w § 6 ust. 1 i 2; 2. Dokumenty stanowiące podstawę do wprowa- 4) l iczbę mieszkańców. dzenia zmian, o których mowa w ust. 1, przechowuje się w odrębnym zbiorze przejściowym przez okres 2. Informację, o której mowa w ust. 1, sporządza 1 roku. się dla gminy z uwzględnieniem liczby mieszkańców i liczby wyborców objętych rejestrem wyborców według okręgów wyborczych dla wyboru rady gminy § 12. 1. Rejestr wyborców udostępnia się do wgląi stałych obwodów głosowania utworzonych na obdu w urzędzie gminy na pisemny wniosek. szarze gminy na podstawie Kodeksu wyborczego, wykorzystując program informatyczny udostępniony 2. Udostępnienie rejestru wyborców polega na przez Krajowe Biuro Wyborcze. przedłożeniu wydruku danych wyborcy, którego dotyczy wniosek, i na udzieleniu informacji w zakresie nie- § 14. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem zbędnym do wniesienia reklamacji, o której mowa 1 sierpnia 2011 r.4) w art. 22 § 1 Kodeksu wyborczego. Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: 3. Wydruk danych, o którym mowa w ust. 2, zawie- J. Miller ra także informacje dodatkowe, o ile informacje takie zostały wprowadzone do rejestru wyborców. 4) Niniejsze rozporządzenie było poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 4. Wzór wniosku o udostępnienie rejestru wybor- 11 marca 2004 r. w sprawie rejestru wyborców oraz trybu ców stanowi załącznik nr 7 do rozporządzenia. przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze (Dz. U. Nr 42, poz. 388, z 2008 r. Nr 235, § 13. 1. W celu zapewnienia wykonywania zadań

oraz z 2009 r. Nr 54, poz. 449), które traci moc związanych z nadzorem nad prowadzeniem rejestru z dniem wejścia w życie niniejszego rozporządzenia na wyborców wójt przekazuje Państwowej Komisji Wypodstawie art. 15 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Przeborczej, za pośrednictwem właściwej delegatury Kra- pisy wprowadzające — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, jowego Biura Wyborczego, nie później niż do 10. dnia poz. 113, Nr 102, poz. 588, Nr 147, poz. 881 i Nr 149, miesiąca następującego po zakończeniu kwartału, poz. 889).

Nr 158 — 9304 — Poz. 941 Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 27 lipca 2011 r. (poz. 941) Załącznik nr 1 WZÓR REJESTR WYBORCÓW CZĘŚĆ A

Nr 158 — 9305 — Poz. 941

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 158 — 9306 — Poz. 941 CZĘŚĆ B

Nr 158 — 9307 — Poz. 941 3) wpisanie do innego rejestru wyborców adres zameldowania wyborcy na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej: nazwa gminy (miasta, dzielnicy) miejscowość ulica nr domu nr mieszkania adres stałego zamieszkania wyborcy/adres miejsca przebywania wyborcy na obszarze gminy, w której został wpisany do rejestru wyborców: nazwa gminy (miasta, dzielnicy) miejscowość ulica nr domu nr mieszkania; 4) wniosek o skreślenie z rejestru wyborców * Niepotrzebne skreślić.

Nr 158 — 9308 — Poz. 941 Załącznik nr 2 WZÓR WNIOSEK O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCÓW ...................................................................................... (nazwisko i imiona) Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w …………....................................... WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A/B* 1. W związku z art. 18 § 9/art. 19* ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców. 2. Nazwisko .................................................................................................................................................................... 3. Imię (imiona) .............................................................................................................................................................. 4. Imię ojca ..................................................................................................................................................................... 5. Data urodzenia .......................................................................................................................................................... 6. Nr ewidencyjny PESEL** …....................................................................................................................................... 7. Adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt stały: a) nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ........................................................................................................................, b) miejscowość ........................................................................................................................................................, c) ulica ......................................................................................................................................................................., d) nr domu ................................................................................................................................................................, e) nr mieszkania ...................................................................................................................................................... . Do wniosku załączam: 1) kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość: ……..….................................................................................................................…………………….........................; (nazwa i nr dokumentu) 2) pisemną deklarację, o której mowa w art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy. Data ...................................... …………….……………................ (dd/mm/rrrr) (podpis) * Niepotrzebne skreślić. ** W przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim należy podać numer paszportu lub nazwę i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy.

Nr 158 — 9309 — Poz. 941 Załącznik nr 3 WZÓR PISEMNA DEKLARACJA ZAWIERAJĄCA INFORMACJE NIEZBĘDNE DO WPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW ................................................, dnia ............................................. (miejscowość) (dd/mm/rrrr) Imię (imiona) .................................................................................................................................................................... Nazwisko …………............................................................................................................……........................................ Zgodnie z art. 19 § 1 pkt 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) oświadczam, że: a) posiadam obywatelstwo ..........................................................................................................................................., (nazwa kraju) b) stale zamieszkuję w ................................................................................................................................................... gmina (miasto, dzielnica) ........................................................................................................................................... miejscowość ............................................................................................................................................................... ulica ............................................................................................................................................................................. nr domu ....................................................................................................................................................................... nr mieszkania .............................................................................................................................................................. Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców. …………………................... (podpis)

Nr 158 — 9310 — Poz. 941 Załącznik nr 4 WZÓR WNIOSEK O SKREŚLENIE Z REJESTRU WYBORCÓW ........................................................................... (nazwisko i imiona) Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ..................................................... 1. Na podstawie art. 18 § 10 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) wnoszę o skreślenie mnie z rejestru wyborców: a) miejscowość ........................................................................................................................................................, b) ulica ......................................................................................................................................................................, c) nr domu ................................................................................................................................................................., d) nr mieszkania ...................................................................................................................................................... . 2. Nazwisko .................................................................................................................................................................... 3. Imię (imiona) .............................................................................................................................................................. 4. Imię ojca .................................................................................................................................................................... 5. Data urodzenia .......................................................................................................................................................... 6. Obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej .................................................................................. 7. Nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu potwierdzającego tożsamość ............................................................... 8. Adres zameldowania na pobyt stały**: gmina (miasto, dzielnica) ......................................................................................................................................... miejscowość .............................................................................................................................................................. ulica ............................................................................................................................................................................ nr domu .................................................................................................................................................................... nr mieszkania ............................................................................................................................................................ Do wniosku załączam kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość: .........................................................................................................................................................................................* (nazwa i nr dokumentu) Data ................................ ………………................................. (dd/mm/rrrr) (podpis) * Niepotrzebne skreślić. ** Podaje się tylko w przypadku, gdy wyborca stale zamieszkuje pod innym adresem niż adres zameldowania na pobyt stały.

Nr 158 — 9311 — Poz. 941 Załącznik nr 5 WZÓR ZAWIADOMIENIE O WPISANIU WYBORCY DO REJESTRU WYBORCÓW .................................................................., dnia .................................................................. (miejscowość) (dd/mm/rrrr) Wójt/ Burmistrz/Prezydent Miasta* w ...................................................... Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w ............................................................. Na podstawie art. 20 § 3 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) zawiadamiam, że: Pan/Pani ........................................................................................................................................................................... (nazwisko i imię/imiona) syn/córka ...................................................................................... ur. ............................................................................. (imię ojca) (data urodzenia) .......................................................................................................................................................................................... (nr ewidencyjny PESEL) ostatnio*/zameldowany(-na) na pobyt stały w*: gmina (miasto, dzielnica) ............................................................................................................................................... miejscowość .................................................................................................................................................................... ulica ................................................................................................................................................................................. nr domu ........................................................................................................................................................................... nr mieszkania ................................................................................................................................................................... został(a) wpisany(-na) na swój wniosek dnia .................................................... do rejestru wyborców pod adresem stałego zamieszkania na obszarze gminy/miasta w: gmina (miasto, dzielnica) ............................................................................................................................................... miejscowość .................................................................................................................................................................... ulica ................................................................................................................................................................................. nr domu ........................................................................................................................................................................... nr mieszkania ................................................................................................................................................................... Powyższe przekazuję w celu uwzględnienia w rejestrze wyborców. ............................................................................ (pieczęć i podpis) * Niepotrzebne skreślić.

Nr 158 — 9312 — Poz. 941 Załącznik nr 6 OPIS FORMY PRZEKAZYWANIA WŁAŚCIWYM ORGANOM PAŃSTW CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ DANYCH O OBYWATELACH INNYCH PAŃSTW CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ WPISANYCH DO REJESTRU WYBORCÓW ORAZ SKREŚOLNYCH Z REJESTRU WYBORCÓW Format danych: — dane zapisuje się w plikach tekstowych w formie tabelarycznej, — jako separatora pól danych używa się znaku tabulacji, — koniec rekordu oznacza się znakiem nowej linii, — znaki kodowane są zgodnie z normą UTF-8. Tabela zawartości pól danych

Nr 158 — 9313 — Poz. 941

Nr 158 — 9314 — Poz. 941 Załącznik nr 7 WZÓR WNIOSEK O UDOSTĘPNIENIE REJESTRU WYBORCÓW ..................…………………., dnia ..................…………………. (miejscowość) (dd/mm/rrrr) .................................................................................................. (nazwisko i imiona wnioskodawcy) .................................................................................................. (adres wnioskodawcy — miejscowość) .................................................................................................. (adres wnioskodawcy — ulica, nr domu i nr lokalu) Wójt/Burmistrz/Prezydent Miasta* w .................................................................................... Na podstawie art. 18 § 12 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy (Dz. U. Nr 21, poz. 112, z późn. zm.) proszę o potwierdzenie, czy w rejestrze wyborców figuruje Pani/Pan: 1) nazwisko i imię (imiona) .....................................................................................................................................................................................; 2) adres zamieszkania: gmina (miasto, dzielnica) ……………………………….........................................................................………………. miejscowość …………………………………………………………………..............................................……………..... ulica …………………………………………………………………….................................................…………………….. nr domu ……………………………………………………................................................………………………………… nr mieszkania ……………………………………………..................................................………………………………… ……...................................... (podpis wnioskodawcy) Wyjaśnienie: Każdy może wnieść do wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) reklamację na nieprawidłowości w rejestrze wyborców, a w szczególności w sprawie: pominięcia wyborcy w rejestrze, wpisania do rejestru osoby, która nie ma prawa wybierania, wpisania niewłaściwych danych o osobach wpisanych do rejestru, ujęciu w rejestrze osoby, która nie zamieszkuje stale na obszarze gminy. Reklamację wnosi się pisemnie lub ustnie do protokołu (art. 22 § 1 i 2 ustawy z dnia 5 stycznia 2011 r. — Kodeks wyborczy). * Niepotrzebne skreślić.