Rozporządzenie Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 11 marca 2004 r. w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze

Nr 42

Poz. 387 i 388

388 ROZPORZĄDZENIE MINISTRA SPRAW WEWNĘTRZNYCH I ADMINISTRACJI"

z dnia 11 marca 2004 r.

w sprawie rejestru wyborców oraz trybu przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych zawartych w tym rejestrze

Na podstawie art. 16 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, z późn. zm.2)) zarządza się, co następuje:

8 1. 1. Rozporządzenie określa:

1) sposób prowadzenia, w tym aktualizacji i udostępniania, rejestru wyborców;

2) wzór wniosku o wpisanie wyborcy do rejestru wyborców;

1) Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji kieruje dziatem administracji rządowej — administracja publiczna, na podstawie § 1 ust. 2 pkt 1 rozporządzenia Prezesa Rady Ministrów z dnia 14 marca 2002 r. w sprawie szczegółowego zakresu działania Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji (Dz. U. Nr 35, poz. 325 i Nr 58, poz. 533).

2) Zmiany wymienionej ustawy zostaty ogłoszone w Dz. U. z 2001 r. Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14,

, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153,

, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219.

3) wzór pisemnej deklaracji zawierającej informacje niezbędne do dopisania do rejestru wyborców obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi;

4) tryb przekazywania przez Rzeczpospolitą Polską innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych dotyczących:

a) obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej, zamierzających korzystać z praw wyborczych w wyborach na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej,

b) obywateli polskich chcących korzystać z praw wyborczych na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej;

5) sposób przekazywania przez urzędy gmin właściwym organom wyborczym okresowych informacji o liczbie wyborców objętych rejestrem wyborców.

2. Ilekroć w rozporządzeniu jest mowa o:

1) ustawie — należy przez to rozumieć ustawę z dnia 12 kwietnia 2001 r. — Ordynacja wyborcza do Sej-

Nr 42

mu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej;

rejestrze wyborców — należy przez to rozumieć stały rejestr wyborców, o którym mowa w art. 11 ust. 1 ustawy.

2

—

8 2. 1. Rejestr wyborców prowadzi się:

1) na podstawie istniejącej w gminach ewidencji ludności, o której mowa w ustawie z dnia 10 kwietnia 1974 r. o ewidencji ludności i dowodach osobistych (Dz. U. z 2001 r. Nr 87, poz. 960, z późn. zm.3)), z uwzględnieniem decyzji wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) o dopisaniu do rejestru wyborców — dla części A;

2)na podstawie wniosków obywateli państw cztonkowskich Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi o dopisanie do rejestru wyborców w celu wzięcia udziału w głosowaniu w wyborach na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej — dla części B.

2. Część A rejestru wyborców, w stosunku do danych zgromadzonych w ewidencji ludności, jest ograniczona i obejmuje:

1) dla wyborców zameldowanych na obszarze gminy na pobyt stały — nazwisko i imiona, imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL i adres zamieszkania;

2) dla wyborców stale zamieszkałych na obszarze gminy bez zameldowania na pobyt staty — nazwisko i imiona, imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL, adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt staty oraz adres zamieszkania na obszarze gminy, w której wyborca został wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek;

3) dla wyborców nigdzie niezamieszkatych, przebywających stale na obszarze gminy — nazwisko i imiona, imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL, adres zameldowania na pobyt stały lub adres ostatniego zameldowania na pobyt staty oraz adres wskazany przez wyborcę umożliwiający kontakt z nim na obszarze gminy, w której został wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek;

4) dla wyborców stale zamieszkatych na obszarze gminy pod innym adresem aniżeli adres ich zameldowania na pobyt stały w tej gminie — nazwisko i imiona, imię ojca, datę urodzenia, numer ewidencyjny PESEL, adres zameldowania na pobyt stały oraz adres stałego zamieszkania w tej gminie, w której wyborca został wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek.

3. Część B rejestru wyborców obejmuje informacje, o których mowa w art. 11 ust. 7 ustawy.

8 3. 1. Rejestr wyborców jest prowadzony: 1) w systemie informatycznym lub 2) w formie kartoteki — w zależności od sposobu prowadzenia ewidencji ludności w danej gminie.

i Nr 130, poz.1190.

2. Rejestr wyborców prowadzony w formie kartoteki stanowią w części A:

1) zbiór indywidualnych kart osobowych mieszkańców, założonych i prowadzonych na podstawie przepisów o ewidencji ludności, dotyczących mieszkańców, którzy ukończyli 18 lat i są zameldowani na obszarze gminy na pobyt stały;

2) zbiór kart dodatkowych rejestru wyborców w kolorze zielonym, założonych na podstawie decyzji wójta lub burmistrza (prezydenta miasta), wydanej w trybie art. 13 ust. 1 ustawy, o wpisaniu do rejestru wyborców w miejscu stałego zamieszkania osób:

a) stale zamieszkałych na obszarze gminy bez zameldowania na pobyt stały,

b) nigdzie niezamieszkatych, stale przebywających na obszarze gminy,

c) zamieszkałych na obszarze gminy pod innym adresem niż adres ich zameldowania na pobyt stały.

3. Rejestr wyborców prowadzony w formie kartoteki stanowi w części B zbiór kart rejestru wyborców w kolorze niebieskim, założonych na podstawie wniosków, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 2. W przypadku obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi, zameldowanych na obszarze gminy na pobyt stały, karty te dołącza się do indywidualnych kart osobowych mieszkańców.

4. W części A i B rejestru wyborców, odpowiednio do kart osób zameldowanych na pobyt staty w danej gminie:

1) co do których otrzymano zawiadomienie o pozbawieniu prawa wybierania albo informację o pozbawieniu prawa wybierania na podstawie przepisów odpowiedniego państwa członkowskiego Unii Europejskiej,

2) wpisanych do rejestru wyborców w innej gminie,

3) wpisanych do rejestru wyborców w tej samej gminie, ale zamieszkałych pod innym adresem niż adres ich zameldowania na pobyt stały,

dołącza się kartę dodatkową rejestru wyborców w kolorze różowym, założoną po otrzymaniu odpowiednio: zawiadomienia, o którym mowa w art. 13 ust. 2 lub art. 14 ust. 1 ustawy, albo informacji o pozbawieniu prawa wybierania w państwie członkowskim Unii Europejskiej, przekazanej przez właściwy organ tego państwa.

5. Po ustaniu przyczyn uzasadniających założenie kart dodatkowych rejestru wyborców dokumenty stanowiące podstawę ich założenia są opatrywane odpowiednią adnotacją i włączane do odrębnego zbioru przejściowego. Dokumenty te przechowuje się przez okres 1 roku od daty ich wyłączenia.

6. W przypadku gdy rejestr wyborców jest prowadzony w systemie informatycznym, uwzględnia się w nim informacje zawarte na kartach dodatkowych, o których mowa w ust. 2 pkt 2 i ust. 4, ztym że karty te, jak również dokumenty stanowiące podstawę ich założenia, są przechowywane. Przepis ust. 5 stosuje się.

Nr 42

7. Wzór karty dla części B rejestru wyborców stanowi załącznik nr 1 do rozporządzenia.

8. Wzór karty dodatkowej rejestru wyborców stanowi załącznik nr 2 do rozporządzenia.

9. Wzór wniosku o wpisanie wyborcy do rejestru wyborców w części A stanowi zatącznik nr 3 do rozporządzenia.

10. Wzór wniosku o wpisanie wyborcy do rejestru wyborców w części B stanowi załącznik nr 4 do rozporządzenia.

11. Wzór pisemnej deklaracji zawierającej informacje niezbędne do dopisania do rejestru wyborców obywateli państw członkowskich Unii Europejskiej niebędących obywatelami polskimi stanowi załącznik nr 5 do rozporządzenia.

8 4. 1. Rejestr wyborców w gminie mającej status miasta prowadzi się według ulic wymienionych w porządku alfabetycznym, w obrębie ulicy — według kolejnych numerów domów, a w obrębie domów — według kolejnych numerów mieszkań.

2. Rejestr wyborców w gminie innej niż określona w ust. 1 prowadzi się według poszczególnych miejscowości, a w nich — według kolejnych numerów domów; jeżeli w miejscowości są ulice — także według ulic wymienionych w porządku alfabetycznym i kolejnych numerów domów oraz mieszkań.

8 5. 1. O wpisaniu wyborcy, o którym mowa w art. 11 ust. 5 ustawy, na jego wniosek, do rejestru wyborców wójt lub burmistrz (prezydent miasta) niezwłocznie zawiadamia urząd gminy, na której obszarze wyborca jest zameldowany na pobyt staty.

2. Zawiadomienie, o którym mowa w ust. 1, stanowi podstawę dla urzędu gminy, na której obszarze wyborca jest zameldowany na pobyt stały, do założenia karty dodatkowej rejestru wyborców w kolorze różowym. Zawiadomienie przechowuje się w odrębnym zbiorze przejściowym.

3. Jeżeli wyborca wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek zostanie następnie, na skutek zmiany okoliczności, wpisany do rejestru wyborców w innej gminie w trybie określonym w art. 12 ust. 2 ustawy, urząd gminy w miejscu zameldowania wyborcy na pobyt staty zawiadamia o tym urząd gminy, w którym wyborca był poprzednio wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek, w celu wyłączenia karty dodatkowej rejestru wyborców.

4. Wyborca wpisany do rejestru wyborców w innej gminie, który złoży w gminie, w której jest zameldowany na pobyt staty, oświadczenie, iż ponownie stale zamieszkał na jej obszarze pod adresem zameldowania na pobyt stały, wpisywany jest do rejestru wyborców w tej gminie. Wpis polega na wyłączeniu do odrębnego zbioru przejściowego karty dodatkowej rejestru wyborców w kolorze różowym oraz zawiadomieniu o tym urzędu gminy, w której wyborca był wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek.

5. Jeżeli wyborca wpisany do rejestru wyborców w tej samej gminie pod innym adresem niż adres za-

meldowania na pobyt stały złoży w urzędzie gminy oświadczenie, że ponownie zamieszkał w tej gminie pod adresem zameldowania na pobyt stały, założone dla niego karty dodatkowe rejestru wyborców koloru różowego i zielonego wyłącza się do odrębnego zbioru przejściowego.

6. Zameldowanie wyborcy na pobyt stały w gminie, w której był wpisany do rejestru wyborców na swój wniosek, powoduje ujęcie wyborcy w rejestrze wyborców z urzędu. Kartę dodatkową rejestru wyborców w kolorze zielonym, wcześniej założoną, wyłącza się do odrębnego zbioru przejściowego.

7. Karty dodatkowe rejestru wyborców, wyłączone do odrębnego zbioru przejściowego, o którym mowa w ust. 2, 4 i 6, przechowuje się przez okres 1 roku od daty wyłączenia.

8. Wzór zawiadomienia, o którym mowa w ust. 1 i 3, stanowi załącznik nr 6 do rozporządzenia.

8 6. 1. Dane dotyczące osób, o których mowa w art. 11 ust. 7 ustawy, wpisanych na swój wniosek do rejestru wyborców, wójt lub burmistrz (prezydent miasta) wprowadza do systemu informatycznego zorganizowanego przez ministra właściwego do spraw administracji publicznej dla celów przekazywania innym państwom członkowskim Unii Europejskiej danych dotyczących obywateli tych państw, którzy zadeklarowali udział w głosowaniu w wyborach na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej.

2. W przypadku braku warunków technicznych umożliwiających organowi wykonawczemu gminy dostęp do systemu informatycznego, o którym mowa w ust. 1, właściwy wojewoda na wniosek wójta lub burmistrza (prezydenta miasta) umożliwia dostęp do systemu informatycznego w swojej siedzibie.

3. Wójt lub burmistrz (prezydent miasta) nie później niż 5. dnia po upływie terminu określonego w art. 11 ust. 8 ustawy zawiadamia właściwego wojewodę o wprowadzeniu do systemu informatycznego danych osób, o których mowa w art. 11 ust. 7 ustawy.

4. Zbiorcze informacje uzyskane w trybie określonym w ust. 3, wojewoda przesyła ministrowi właściwemu do spraw administracji publicznej, nie później niż w terminie 5 dni od ich otrzymania.

5. Informacje przekazane przez wojewodów minister właściwy do spraw administracji publicznej przesyła właściwym organom innych państw członkowskich Unii Europejskiej nie później niż 30 dni przed dniem wyborów, w formie określonej w załączniku nr 7 do rozporządzenia.

6. Dane dotyczące obywateli polskich zamierzających korzystać z prawa wybierania na terytorium innego państwa członkowskiego Unii Europejskiej minister właściwy do spraw administracji publicznej, w związku z zapytaniem przesłanym przez właściwe organy państw członkowskich Unii Europejskiej, niezwłocznie, za pośrednictwem właściwego wojewody, przekazuje, w formie komputerowego wydruku, wójtowi lub burmistrzowi (prezydentowi miasta) wtaściwemu ze względu na miejsce ostatniego zameldowa-

Nr 42

nia wyborcy na pobyt stały, w celu ustalenia praw wyborczych tych osób.

7. Wójt lub burmistrz (prezydent miasta) niezwłocznie, nie później niż w terminie 5 dni od otrzymania danych osób, o których mowa w ust. 6, przesyła ministrowi właściwemu do spraw administracji publicznej, przy wykorzystaniu systemu informatycznego, o którym mowa w ust. 1, informację o prawach wyborczych tych osób. Przepis ust. 2 stosuje się.

8 7. Urząd gminy, w której wyborca jest zameldowany na pobyt stały lub ostatnio był zameldowany na taki pobyt, w przypadku:

1) zameldowania się wyborcy na pobyt stały na obszarze innej gminy — przesyła do urzędu tej gminy zawiadomienie, według wzoru określonego w załączniku nr 8 do rozporządzenia, zatączając do niego, będące w jego posiadaniu, zawiadomienia otrzymane w trybie określonym w art. 13 ust. 2 lub na podstawie art. 14 ustawy;

2) zmiany danych, o których mowa w art. 11 ust. 5 ustawy, lub zgonu wyborcy, jeżeli wyborca został wpisany do rejestru wyborców w innej gminie — przesyła do urzędu tej gminy zawiadomienie według wzoru określonego w załączniku nr 9 do rozporządzenia; kartę dodatkową rejestru wyborców, dotyczącą zmarłego wyborcy, wyłącza się do odrębnego zbioru przejściowego i przechowuje przez okres 1 roku od daty wyłączenia;

3) otrzymania zawiadomienia, o którym mowa w art. 14 ust. 1 ustawy, że wyborca wpisany do rejestru wyborców w innej gminie utracił prawo wybierania — przesyła kopię tego zawiadomienia do urzędu tej gminy, w celu skreślenia tej osoby z rejestru wyborców, stosując wzór określony w zatączniku nr 10 do rozporządzenia.

8 8. 1. Rejestr wyborców jest aktualizowany poprzez:

1) uwzględnienie zmian dokonanych na podstawie przepisów o aktach stanu cywilnego lub ewidencji ludności;

2) dokonywanie zmian wynikających z decyzji wydanych po rozpatrzeniu reklamacji, o której mowa w art. 15 ustawy;

3) dokonywanie zmian wynikających z zawiadomień, o których mowa w art. 13 ust. 2i art. 14 ust. 1i2 ustawy;

4) dostosowywanie rejestru wyborców do wprowadzonych przez radę gminy zmian w nazwach miejscowości, ulic i oznaczeniu numerów domów;

5) przekazywanie do właściwego urzędu gminy odpowiedniej części rejestru wyborców — w wypadku zmiany granic lub utworzenia nowej gminy;

6) uwzględnienie zmian powstałych w wyniku złożenia wniosków, o których mowa w § 2 ust. 1 pkt 2, oraz w związku z informacją o pozbawieniu prawa wybierania na podstawie przepisów odpowiedniego państwa członkowskiego Unii Europejskiej.

2. Dokumenty stanowiące podstawę do wprowadzenia zmian, o których mowa w ust. 1, przechowuje

się w odrębnym zbiorze przejściowym przez okres 1 roku.

8 9. 1. Rejestr wyborców udostępnia się do wglądu w urzędzie gminy na pisemny wniosek, zawierający dane umożliwiające ustalenie tożsamości wyborcy, w rejestrze.

2. Udostępnienie rejestru wyborców polega na okazaniu indywidualnej karty osobowej mieszkańca, którego dotyczy wniosek, lub karty, o której mowa w § 3 ust. 3, z jednoczesnym zasłonięciem danych osobowych mieszkańców niepodanych we wniosku, lub na okazaniu w ten sam sposób karty dodatkowej rejestru wyborców i udzieleniu informacji w zakresie niezbędnym do wniesienia reklamacji, o której mowa w art. 15 ust. 1 ustawy.

3. Udostępnienie rejestru wyborców prowadzonego w formie elektronicznej polega na okazaniu wydruku danych wyborcy, którego dotyczy wniosek, w zakresie określonym w ust. 2.

4. Wzór wniosku o udostępnienie rejestru wyborców stanowi załącznik nr 11 do rozporządzenia.

8 10. 1. Wójt lub burmistrz (prezydent miasta) przekazuje Państwowej Komisji Wyborczej oraz komisarzowi wyborczemu, za pośrednictwem właściwej delegatury Krajowego Biura Wyborczego, nie później niż do 10. dnia miesiąca następującego po zakończeniu kwartału, okresową informację o liczbie wyborców objętych rejestrem wyborców w gminie, zawierającą:

1) liczbę wyborców objętych rejestrem wyborców z urzędu;

2) liczbę wyborców wpisanych do rejestru wyborców na swój wniosek, z wyodrębnieniem liczby wyborców wpisanych do części B rejestru wyborców;

3) liczbę wyborców, o których mowa w § 3 ust. 4 pkt 1i 2;

4) liczbę mieszkańców.

2. Informację, o której mowa w ust. 1, sporządza się dla gminy z uwzględnieniem liczby mieszkańców i liczby wyborców objętych rejestrem wyborców według statych okręgów wyborczych dla wyboru rady gminy i stałych obwodów głosowania utworzonych na obszarze gminy na podstawie ustawy z dnia 16 lipca 1998 r. — Ordynacja wyborcza do rad gmin, rad powiatów i sejmików województw (Dz. U. z 2003 r. Nr 159, poz. 1547 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219), wykorzystując program informatyczny udostępniony przez Krajowe Biuro Wyborcze.

8 11. Rozporządzenie wchodzi w życie z dniem ogłoszenia”.

Minister Spraw Wewnętrznych i Administracji: J. Oleksy

4) Niniejsze rozporządzenie byto poprzedzone rozporządzeniem Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 16 sierpnia 2001 r. w sprawie rejestru wyborców (Dz. U. Nr 88, poz. 962, z 2002 r. Nr 24, poz. 251 oraz z 2003 r. Nr 74, poz. 673), które utraciło moc z dniem 1 marca 2004 r.

Nr 42 — 2332 — Poz. 388

Załączniki do rozporządzenia Ministra Spraw Wewnętrznych i Administracji z dnia 11 marca 2004 r. (poz. 388)

Załącznik nr 1

WZÓR KARTY DLA CZĘŚCI B REJESTRU WYBORCÓW”

Nr sprawy o wpisanie do rejestru wyborców:

Data wpisania do rejestru wyborców:

Dane osobowe wyborcy

Data urodzenia:

Obywatelstwo państwa członkowskiego UE: Nr paszportu lub rodzaj i numer innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wyborcy:

Adres stałego zamieszkania wyborcy na obszarze gminy, w której został wpisany do rejestru wyborców na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

Adres zameldowania wyborcy na pobyt stały na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej:

Adnotacje:

Nazwa okręgu wyborczego albo miejscowości w państwie członkowskim UE pochodzenia wyborcy, gdzie jest umieszczony w rejestrze wyborców:

*) Karta w kolorze niebieskim.

Nr 42 — 2333 — Poz. 388

Załącznik nr 2

WZÓR KARTY DODATKOWEJ REJESTRU WYBORCÓW”*

Nr decyzji/sprawy** o wpisaniu do rejestru wyborców: Data wpisania do rejestru wyborców: Dane osobowe wyborcy

Nr ewidencyjny PESEL albo nr paszportu lub nazwa i nr innego dokumentu potwierdzającego tożsamość***:;:

KMONOONNNNNNNNNNNNNNNNNNNNMM Imiona: | Imię ojca: Data urodzenia:

Adres stałego zamieszkania (stałego pobytu) wyborcy na obszarze gminy, w której został wpisany do rejestru wyborców

Adres zameldowania wyborcy na pobyt stały:

Nazwa i adres miejscowości i/lub okręg wyborczy w państwie pochodzenia, w którym wyborca umieszczony jest w rejestrze wyborów ****:

Adnotacje:

Dane dotyczące wyborców, o których mowa w § 3 ust. 2 pkt 2 rozporządzenia, zamieszcza się na karcie w kolorze zielonym, natomiast dane osób, o których mowa w § 3 ust. 4 rozporządzenia - na karcie w kolorze różowym.

* * - Niepotrzebne skreślić.

*** Niepotrzebne skreślić, przy czym nr paszportu lub nazwę i nr innego dokumentu stwierdzającego tożsamość wpisuje się tylko w przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim.

**** Niepotrzebne skreślić, przy czym nazwę i adres miejscowości i/lub okręg wyborczy w państwie pochodzenia wpisuje się tylko w przypadku wyborcy posiadającego obywatelstwo Unii Europejskiej niebędącego obywatelem polskim.

Nr 42 — 2334 — Poz. 388

Załącznik nr 3

WZÓR WNIOSKU O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A

(nazwisko i imiona)

Wójt Gminy/Burmistrz/Prezydent Miasta*

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI A

1. Na podstawie art. 12 ust.2 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499,Nr 74,

i Nr 154, poz. 1802, z 2002r. Nr 14, poz. 128, Nr 113,

, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57,

i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców pod adresem stałego zamieszkania na obszarze gminy w: a) MIEJSCOWOŚĆ | nrte nnn nnn nna aaa naci b) ulica LL www ai sai ©) NE domu ranne na aaa naaaa ci d) nr mieszkania Lee erem n nana ana a zana i i NAZWLSKO banana nna ii IMLONA aaa nii: IMIĘ OJCA Learn i Data urodzenia Lutz nnn nen nne a nana iai Nr ewidencyjny PESEL**...r ranna n nnn zaaanacaii Adres zameldowania na pobyt stały***: nazwa gminy (miasta, dzielnicy) ...reararaaaaaaii. MIEJSCOWOŚĆ Lanza nania ULLCA Lanza ai NE dOmu tren nnn anni i

JOU BW N

0 Q.QoO mw

* Niepotrzebne skreślić. ** Wpisuje wnioskodawca lub urząd gminy. **k* W przypadku wyborcy nigdzie niezamieszkałego lub wymeldowanego na podstawie decyzji administracyjnej, należy podać datę ostatniego zameldowania na pobyt stały.

Nr 42 — 2335 — Poz. 388

Załącznik nr 4

WZÓR WNIOSKU O WPISANIE WYBORCY DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI B

o... |...

(nazwisko i imiona)

Wójt Gminy/Burmistrz/Prezydent Miasta*

WNIOSEK O WPISANIE DO REJESTRU WYBORCÓW W CZĘŚCI B

1. Na podstawie art. |11l ust. 8 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74,

i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507i Nr 130,

oraz z 2004r. Nr 25, poz. 219) wnoszę o wpisanie mnie do rejestru wyborców pod adresem stałego zamieszkania na obszarze gminy w:

a) MIEJSCOWOŚĆ Libre n nn naaa a aaan nana ca: b) ulica lanz nnn anna naa naeaai i CC) NE dOmu neon een www nnn wenera ce d) nr mieszkania ...Lrtt tree nnne nna nanaaaaaaaaaci NAZWISKO Lean n nania IMLONA kaae z nnnnnnznnnnnnnenaanian i Imię Ojca LLL rena nna ana nana narta Data urodzenia …r erze enea eaaaanaaiaai i Obywatelstwo państwa członkowskiego Unii Europejskiej... anna aaaanaa aaa eaaaneraiaa: Nr paszportu lub nazwa i nr dokumentu stwierdzającego tożsamość

OWU BB WN

e

8. Adres zameldowania na pobyt stały**: a) miejscowość Lae e en ene ena na ana aa anaaai: b) ulica Lazne nai i C€) NE dOmu LL nna i ae: d) nr mieszkania ...--rt rena naa znana aaaeaaa

Do wniosku załączam: 1) kserokopię ważnego dokumentu potwierdzającego tożsamość: - paszportu Nr LLtttttaaaanaaaaa: *

- dokumentu ... raze e na aazaaaaae * (nazwa i nr dokumentu)

2) pisemną deklarację, o której mowa w art. ll ust. 9 pkt 2 ustawy.

(podpis)

* Niepotrzebne skreślić. ** Podaje się tylko w przypadku, gdy wyborca stale zamieszkuje pod innym adresem niż adres zameldowania na pobyt stały.

Nr 42 — 2336 — Poz. 388

Załącznik nr 5

WZÓR PISEMNEJ DEKLARACJI ZAWIERAJĄCEJ INFORMACJE NIEZBĘDNE DO DOPISANIA DO REJESTRU WYBORCÓW OBYWATELI PAŃSTW CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ NIEBĘDĄCYCH OBYWATELAMI POLSKIMI

Imię (imiona) …uere aaa o1 Nazwisko(nazwiska) ..Lttee rea aaaaa12 Nazwisko rodowe …rreaaaaczatte

Płeć ..Lraeraaaaaaaca

Data i miejsce urodzenia …111u111111.

Na podstawie art. 11 ust. 9 pkt 2 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46,

, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14,

, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) deklaruję, że:

a) posiadam obywatelstwo. liaaa nan n wn n z nz zwana eee ii

ORNETA dnhla rrr znana aaaae

w... w... w... l... l... l... l... l... l... .. . . . . . . o. e o e

w... . w... nn... l... l... l... l... . . .. e e. o

(adres stałego zamieszkania na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej) e) w państwie swojego pochodzenia jestem umieszczony w rejestrze wyborców

|... w... l... o... l... l... l... l. l... … . . . . .. . a e

w... w... l... l... l... l... l... l... . … . . . 3 2. e a.

(nazwa i adres miejscowości i/lub okręg wyborczy)

oraz oświadczam, że zamierzam korzystać z czynnego prawa wyborczego tylko na terytorium Rzeczypospolitej Polskiej i że w państwie swojego pochodzenia nie jestem pozbawiony czynnego prawa wyborczego.

Powyższe przekazuję w celu dołączenia do wniosku o wpisanie do rejestru wyborców w części B.

Nr 42 — 2337 — Poz. 388

Załącznik nr 6

WZÓR ZAWIADOMIENIA O WPISANIU WYBORCY DO REJESTRU WYBORCÓW

… . . . . a.

wójt Gminy/ Burmistrz/Prezydent

Miasta* WEEEEDEEENNNE Wójt Gminy/Burmistrz/Prezydent Miasta* NEKZZZZZNZE WIEKO EE

Na podstawie art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. Nr 46, poz. 499, Nr 74,

i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113,

, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271,z 2003r. Nr 57,

i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) zawiadamiam, że:

Pan/Pani LLL rear nna naa naa ii

Syn/Córka Luna naa aa aaaaa WEJDE

|... w... w... w... w... l... l... l... l... l... … |... . a.

(nr ewidencyjny PESEL)

zameldowany/a na pobyt stały w lub przebywający stale w*

w... l... w... l... l... l... l... w... … . o... e

w... l... l... l... l... w... l... l... l... l... …|.. . e e

został/a wpisany/a na własny wniosek dnia …Luraereananani2: do tutejszego rejestru wyborców pod adresem stałego zamieszkania na obszarze naszej gminy/miasta w

|... w... l... l... w... l... l... l... l... l... l... . .. ...

(pieczęć i podpis)

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 42 — 2338 — Poz. 388

Załącznik nr 7

OPIS FORMY PRZEKAZYWANIA WŁAŚCIWYM ORGANOM PAŃSTW CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ DANYCH O OBYWATELACH INNYCH PAŃSTW CZŁONKOWSKICH UNII EUROPEJSKIEJ ZAMIERZAJĄCYCH KORZYSTAĆ Z PRAW WYBORCZYCH W WYBORACH NA TERYTORIUM RZECZYPOSPOLITEJ POLSKIEJ

Format danych:

— dane zapisuje się w plikach tekstowych w formie tabelarycznej,

— jako separatora pól danych używa się znaku tabulacji,

— _ koniec rekordu oznacza się znakiem nowej linii,

— znaki kodowane są zgodnie z normą ISO 8859-1.

Przykładowe rekordy: Dupont->Jeanne—>Durand—>1-—>FR—>27/02/1965—Lyon—>Nantua>BE Silva Costa—>Manuel->—0—>PT—>04/11/1901->Porto—>Aveiro—>LU

Znak — w przykładach oznacza znak tabulacji. W przypadku braku danych w polu (polach) występują po sobie kolejne znaki tabulacji.

Tabela zawartości pól danych

p | | pe

Płeć 0 = mężczyzna

Obywatelstwo AT = Austria BE = Belgia DE = Niemcy DK = Dania

Nr 42 — 2339 — Poz. 388

ES = Hiszpania

FI = Finlandia

FR = Francja

GB = Wielka Brytania

GR = Grecja

IE = [rlandia

IT = Włochy

LU = Luksemburg

NL = Niderlandy

PT = Portugalia

SE = Szwecja

CZ = Czechy

EE = Estonia

CY =Cypr

LV = Łotwa

LT = Litwa

HU = Węgry

MT = Malta

PL = Polska

SI = Słowenia

SK = Słowacja

[0 |Miejsce wodzenia | sce urodzenia gest |

uzmiE scowość KME e — okręg wyborczy

Nr 42

Państwo zarejestrowania

wyborcy

W przypadku Polski zawsze PL

Nr 42 — 2341 — Poz. 388

Załącznik nr 8

WZÓR ZAWIADOMIENIA PRZEKAZUJĄCEGO ZAWIADOMIENIE O WPISANIU WYBORCY, NA JEGO WNIOSEK, DO REJESTRU WYBORCÓW W GMINIE W MIEJSCU STAŁEGO ZAMIESZKANIA ALBO ZAWIADOMIENIE O UTRACIE PRAW WYBORCZYCH

REREEEEEENNE dnia …1111.. Wójt Gminy/ Burmistrz/Prezydent Miasta* WIEEEERESESZSNNENNE Wójt Gminy/Burmistrz/Prezydent Miasta* NSZZ WIEEEEEEEEEEPENPNETSETEENTE

W związku z zameldowaniem się na pobyt stały na terenie Waszej gminy /miasta pod adresem LL. nne nen nne aaeaaeeaii

Pana/Panl Lena anna a i: (nazwisko i imiona) syna/córki ..Luera enea ena naaaniie WESNOKOOESESENNNNNNT (imię ojca) (data urodzenia) przesyłam: - zawiadomienie nadesłane na podst. art. 13 ust. 2 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu

Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 174, poz. 7186 i Nr 154,

, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57,

i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219) o wpisaniu wyborcy, na jego wniosek, do rejestru wyborców w gminie w miejscu stałego zamieszkania …-..1111-..

(adres stałego zamieszkania)

— zawiadomienie Sądu …1..111.1- z dnia …111:1. o utracie przez ww. praw wyborczych nadesłane w trybie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz.U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 iNr 153, poz. 1271, z 2003r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004 r. Nr 25, poz. 219)*%

Powyższe przekazuję w celu uwzględnienia w rejestrze wyborców.

(pieczęć i podpis)

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 42 — 2342 — Poz. 388

Załącznik nr 9

WZÓR ZAWIADOMIENIA O ZMIANIE DANYCH WYBORCY LUB ZGONIE WYBORCY

EEEE dnia …1111.-. Wójt Gminy/ Burmistrz/Prezydent Miasta* Woraaeaaaach Wójt Gminy/Burmistrz/Prezydent Miasta* NE rrreranenaca: VJEEEKEEEDEEZEENETETPPNPPEP

W związku z art. 11 ust. 1-3 i 5 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. - Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr 127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004r. Nr 25, poz. 219) zawiadamiam, że wpisany/a do rejestru wyborców w Waszej gminie/

mieście na własny wniosek Pan/Pani…rtnn en zwnw nen nnn ee aat (nazwisko i imiona) Syn/CÓrka ...aaaaa aa awaaaaaanawaw a WOSTOK (imię ojca) (data urodzenia) stale zamieszkały/a na terenie Waszej gminy /miasta WIPEEREEEENZNNNNTNNENNNNTKENNNNETNENENEE EPEE

1) zmienił/a*: - Nazwisko na* Lee aaA (nowe nazwisko) - adres stałego zameldowania na* Lureaaz zen n nnn ana (nowy adres) 2) zmarł/a* - akt zgonu nr ... sporządzony przez USC … Powyższe przekazuję w celu uwzględnienia w rejestrze wyborców...

|... l... w... l... l... …|..

(pieczęć i podpis)

* Niepotrzebne skreślić.

Nr 42 — 2343 — Poz. 388

Załącznik nr 10

WZÓR ZAWIADOMIENIA INFORMUJĄCEGO O OTRZYMANIU ZAWIADOMIENIA O UTRACIE PRAW WYBORCZYCH WYBORCY WPISANEGO DO REJESTRU WYBORCÓW W INNEJ GMINIE

OOEEEEEZNNNNE dnia …11111. Wójt Gminy/ Burmistrz/Prezydent Miasta* WNEEEREREREDENNE Wójt Gminy/Burmistrz/Prezydent Miasta* NK otrrrenaaaaaai: WIEEEEREEENSEZTENENETZETEZNTEEE

Zawiadamiam, że w trybie art. 14 ust. 1 ustawy z dnia 12 kwietnia 2001 r. -Ordynacja wyborcza do Sejmu Rzeczypospolitej Polskiej i do Senatu Rzeczypospolitej Polskiej (Dz. U. Nr 46, poz. 499, Nr 74, poz. 786 i Nr 154, poz. 1802, z 2002 r. Nr 14, poz. 128, Nr 113, poz. 984, Nr127, poz. 1089 i Nr 153, poz. 1271, z 2003 r. Nr 57, poz. 507 i Nr 130, poz. 1188 oraz z 2004r. Nr 25, poz. 219) otrzymałem zawiadomienie

(nazwa i siedziba sądu) o utracie praw wyborczych przez wpisanego/ą na własny wniosek do Waszego rejestru wyborców Pana/Panią

w... l... o... l... l... l... l... o e e o. e e et

syna/CÓrkę L.Laaea anna nenanenaie WEZ (imię ojca) (data urodzenia) stale zamieszkałego/ą na obszarze Waszej gminy/miasta

(miejscowość i adres) Powyższe przekazuję w celu uwzględnienia w rejestrze wyborców.

Zał.: kopia zawiadomienia sądu.

… l... . e o e»

(pieczęć i podpis)

* Niepotrzebne skreślić.

Za∏àcznik nr 11 WZÓR WNIOSKU O UDOST¢PNIENIE REJESTRU WYBORCÓW